Norma Tratamiento TBC

MINISTERIO DE SALUD
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Visto el Expediente No 10-020719-001 que contiene el Informe No 0013-2010-
ESNPCT-DGSPINIINSA y la Nota Informativa No 950-2010-DGSPIIMINSA de la
Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Resolucin Miriisterial No 383-2006lMINSA del 20 de abril de
2006, se aprob la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1: "Norma Tcnica de Salud para el
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Control de la Tuberculosis";
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Que, mediante el documento del visto la Direccin General de Salud de las
ha elaborado la modificacin del sub numeral 7 Tratamiento de la
uberculosis de la "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el
tiene como finalidad fortalecer el manejo programtico de la Tuberculosis en el
M. Arca R
Per incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de
'resistencia a antibiticos y las estrategias teraputicas necesarias para su control;
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;
Con el visado del Director General de-la Direccin General-de Salud de las
Personas, del Director General de la Oficina General de Asesora Jurdica y del
Viceministro de Salud;
C. AWSTAS.
De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artculo 8O de la Ley No
27657, Ley del Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
W. Olivera A. Artculo lo.- Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS No 041-
NIINSNDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis",
aprobada por Resolucin Ministerial No 383-20061MINSA, y que en documento adjunto
Artculo 2O.- E., :argar a la Direccin General de Salud de las Personas, a
travs de la Estrategia, ianitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis,
la difusin, supervisi: , monitoreo y evaluacin del cumplimiento de la presente
modificatoria, as como a asistencia tcnica para su implementacin.
Artculo 3O.- L: ts Direccion d de Lima y las Direcciones Regionales
e Salud- o las que hagan sus veces en el mbito regional, se encargarn de la
plementacin y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolucin ministerial.
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!ZZE!csIc* GnL- Encargar a iz Yi:rccirr: Yeneral de Salud de las Personas a
travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis,
la apuah<acion integral de l a NTS No 041-MINSAIDGSP-v.01 "Norma Tcnica de
Sal ud para' el control de la ~ubd~~ul osi s" , en u'n plazo mximo de noventa 90 das
I ( )
Artculo 5O. - Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin
de la presente Resolucin Ministerial en el Portal de lnternet del Ministerio de Salud,
en la direccin: http://www.minsa.gob.pe/tr'ansparencia/dge normas.asp.
Regstrese, comunquese y publiquese.
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Ministro de Salud
D. Lekin Ch.
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la
transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica.
7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOL~GI CO
El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz
en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos:
a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia
que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de
tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo
porcentaje de recadas.
c. Reacciones adversas mnimas
d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el
personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y
con ello el cumplimiento de la terapia.
7.2. MEDICAMENTOS ANTlTUBERCULOSlS
7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULQSIC DE PRIMERA L ~ NE A
Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.
Cuadro No 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea - Caractersticas
clnico farmacolgicas
ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA
-~CNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-2006lMINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de l a NTS No
041-MINSAlGSP-V.O1 "Norma Tcnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis" aprobada por R.M. No 383-2006/MlNSA, y da las pautas para
la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la
Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a l as drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para
reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida
(logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y
evitar as l as recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes.
Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
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D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la
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, . supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin
deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisin.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
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DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MlNSA
7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
o Procurar asegurar una nutricin adecuada del paciente con la finalidad de lograr
un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en protenas de alto valor
biolgico. En pacientes crnicos con tendencia a retener Coi, deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el ndice de masa corporal en forma
peridica.
o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluacin del
nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para
evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes,
pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohlicos,
adultos mayores de ms de 65 aos).
o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que
as lo requieran (embarazo, pediatra, insuficiencia renal o heptica, desnutricin,
sndromes carenciales)
o Para el tratamiento de la neuropata la dosis de Piridoxina es 150 mglda.
o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de
Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina.
o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia
Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable.
o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200
mg al da.
o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.
o Vitamina D: 600 000 UI va oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis
mensual durante el tratamiento
Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDRIXDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
mltiples frmacos de primera y segunda lnea y en casos de pacientes con TB XDR.
C. CORTICOIDES
Esta indicado en TE miliar y TE con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y10
peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKglda de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambien est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./da
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sera
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conveniente incluir corticoides en la terapia.
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D. REPOSO FIS~CO
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tratamiento. Esta indicacin corresponde al mdico tratante.
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DE LA NTS No 041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso mdico deberia ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesin pulmonar importante.
E. TERAPIA PSICOLGICA Y SOCIAL
La terapia psicolgica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes
presentan depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un
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., .,, tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
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discriminatorias. Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender
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las circunstancias de vida del enfermo.
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Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de
salud.
DE LA NTS No 041-MINSAIOGSP.V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
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* Siglas oficiales d e los medicamentos en el PER y recomendadas por l a OMS.
A. RIFAMPICINPZ (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos
veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su
concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico
reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISOniiAClDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.
Se espera una concentracin pico de 3-5 uglml despus de una dosis diaria y 9-15 uglrnl
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
dias, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mgld).
C. PIRAZlMAMlDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para
evitar rash cutneo.
Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriosttico a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 uglml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el nico agente de uso parenteral de la lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
IKgldia y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.
ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAiDGSP-V.O1 '.NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Interfiere con la sntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos
determinando as su mala lectura del cdigo gentico.
Su excrecin es por va renal (50 a 60%) y una pequea cantidad por la bilis. Por este
motivo debe ajustarse la dosis en relacin a la funcin renal, debiendo tener
precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad.
Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar
potencialmente Neuritis ptica; tambin en casos con demostrada sensibilidad al
medicamento.
E. PREPARACIONES COMBINADAS
La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP
para evitar la prdida de una de las dos drogas que constituyen el NCLEO BASICO del
Tratamiento de la TB SENSIBLE.
7.2.2. MEDICAMENTOS ANT!TUBERCULOSIS DE SEGUNDA L ~R~EA
Los medicamentos de segunda lnea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente
a antibiticos. Estos frmacos suelen tener efectos ms txicos, y su accin teraputica
requiere de uso prolongado para alcanzar la curacin. En el caso de
Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.
CLASIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS
Grupo 1: Algunos Frmacos orales de primera lnea, como Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo
resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y10
Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados
que los medicamentos de segunda linea.
Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamiciria, Amikacina, Estreptomicina,
Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera
opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es Kanamicina. Si la cepa
es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es
Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y
Capreomicina se decidir en el CERl y CERN el uso ya sea de Amikacina o
Capreomicina.
La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la
UT-TE MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de segunda linea orales
y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de tratamiento para MDR.
\=/ El Moxifloxa~ino es de uso restrinoido. autorizado UNICAMENTE por la UT-Ti3 MDR,
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Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que
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los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema
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ImipenemlCilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.
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Cuadro No 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Lnea para el manejo
Tuberculosis Resistente a Drogas
Caractersticas clnico farmacolgicas.
Parenteral
Distribucin amplia
en tejidos y lquidos Renal
corporales
Amikacina
Capreomicina
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Parenteral
Parenteral
Estreptomicina (S)
k
Parenteral
Levofloxacino (Lfx) a
Administrar 2 horas despues Renal Renal
en caso de haber ingerido
alimentos Icteos, anticidos,
u otra medicacin conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didanosido, sucralfato.
Su absorcin es casi total tras
la administracin oral y no se
ve afectada por la ingesta de
Moxifloxacino Altamente
Bactericida
Heptico Bilis y Renal
alimentos incluidos Icteos.
Efecto de alimentos en Bactericida
biodisponibilidad es rninimo.
Sin embargo su absorcin se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lcteos) y otros
iones.
Dbilmente Absorcin enteral
60-65% absorcin oral
Heptico
bactericida
Bacteriosttica Aci do paramino
salicilico (PAS)
Cicloserina
Clofazimine (Cf) a
Heptico
Bacteriosttica
Renal
Oral.
45 al 62% de la dosis oral
I
MUY buena
penetracin en el
Sistema Nervioso
Bacteriosttico
Renal
Central
Heptico
clavulnico
Renal
Bactericida in
vitro
Gstrica y enteral
Probable
bacteriosttico
efecto de
sinergia con E
Bacteriosttico,p
robable
bactericida a
Gstrica, leve alteracin con
los alimentos
Etambutol (E) * Gstrica no afectado por
alimentos
Heptico Renal
Isoniacida (a dosis
dosis altas
Bactericida in Parenteral
vitro
Bactericida
1
Gstrico y enteral
Heptico
potente en
cepas sensibles
Bactericida en
Renal
Linezolid (LZD) a
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Enteral y parenteral casi
completa
Parenteral completa
Heptico
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Heptico y
renal cepas
MDRlXDR
Bactericida in Meropenem (Mp)
I renal
Heptico
renal
ser usados en el manejo de TB MDR.
sin embargo la ESN PCT puede
tiaentes.
vitro
Bactericida
intracelular
I Lnea pero si la P
'etitorio Nacional 1
la autorizacin pal
Enteral y gstrico
No se encuentra en el
indica que son sensibles pueder
i i co de Medicamentos Esencialec
la adquisicin segun las normas
ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
7.3. MODALIDAD DE LA ADWIIIN~STWACIQN DE MEDtCAMENTOS
a) El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios
generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).
b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles
locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del
tratamiento supervisado.
c) Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.
d) La administracin del tratamiento ser supervisada en el 100% de los casos, siendo
responsabilidad del personal de enfermera de la Estrategia de TB.
e) Los medicamentos de primera Inea debern administrarse todos juntos en una sola toma
(de preferencia en ayunas).
f) La administracin de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de salud
supervisado por el personal de enfermeria
g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente):
cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal
de enfermeria.
cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales
para garantizar la supervisin.
h) Los medicamentos de segunda Inea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben
ser fraccionadas para optimizar su tolerancia.
i) En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente
supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente est hospitalizado.
j) Al alta de la hospitalizacin el paciente continuara ambulatoriamente en el tratamiento en el
establecimiento de salud de la jurisdiccin de su domicilio, por lo que deber darse el
trmite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia Sanitaria de TB del
Hospital.
7.4. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA)
DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de
primera Inea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones
especficas correspondientes a "Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones
Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1
"Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. No 383-
2006lMINSA).
Los Medicamentos de segunda lnea tienen por caracterstica ser potencialmente ms
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txicos, desarrollando ms frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso
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requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro No 3).
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tengan con adecuado monitoreo (Cuadro No 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales
complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Cuadro No 3: Manejo de RAFAs ms frecuentes
Gastritis
Nauseas y
Vmitos*
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida.
Ethionamida,
PAS.
l
Urticaria*
Rifampicina,
Etambutol,
Pirazinamida,
Ciprofioxacino,
Ethionamida,
PAS.
Dexametasona
I
( Al menos 6
Omeprazol
Cualquiera.
Depresin
Metoclopramida
Dimenhidrinato
4-8 mg VO c112 h.
meses y segn
Cicloserina,
Ethionamida.
evaluacin
Mirtazapina
meses y segun
evaluacin
psiquiatrica
20 mg VO cl24 h
Clorfenamina o
Loratadina
Prednisona o
Severos o con
Angioedema
Psicosis
Ansiedad
Al menos 3
meses y segn
evaluacin
psiquiatrica
Al menos 20
das
10 mg VO c18 h.
50 mg VO c16 h.
Al menos 7
das.
4mg VO cl6-8 h
10 mg VO c112-24 h.
20-50 VO c124 h
Cicloserina.
Cicloserina,
Quinolonas.
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* Debe valorarse suspensin transitoria o definitiva del medicamento causante,
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Mientras duren
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El uso de
corticoide se
limita a casos
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Risperidona
Clonazepan
1-2 mg VO c112h
2 mg VO c112 h
l
i: .
. ' S
. . .
Isoniazida,
Cicloserina,
Gabapentina o
i . .
,.... ...,:. ,. Neuropata
.-: .. -
m ~ ',. ....
1
300 mg VO c112 h.
Ethionamida,
Quinolonas.
menos 3
Amitriptilina o
Piridoxina
25 mg VO d24 h
25-50 mg VO cI24 h
y segn
evaluacin
ne~rolgica
ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
CUADRO No 4. Monitoreo Clnico y con Exmenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con
drogas de Segunda Lnea, que no tienen Comorbilidad.
MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN
- Cuadros sombreados indican la frecuencia de exmenes que puede ser variada en funci n del cri teri o del mdi co
consultor.
* ~ n caso de pacientes diabeticos el control de glucosa es mensual.
7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITLIBERCLILOSIS
7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta
lo siguiente:
a. Condicin bacteriologica inicial por baciloscopia o cultivo.
b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de
- - . . # ,
._-*.
-
sensibilidad anteriores.
c. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.
d. Presencia de factores de riesgo para TE MDR: Cuadro N" 9
e. Gravedad y pronstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa.
ACTUALI ZACI ~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N" 383-20061MINSA
h. Resultados de Laboratorio y10 Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar)
i. Asegurar el envio y recepcin de muestras para pruebas de sensibilidad
j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro No 5 se detalla cmo interpretar los
esquemas de tratamiento a travs de abreviaturas.
las siglas indican los nmero de veces por
meses que durar el semana que recibir el
tratamiento con esos
La lnea oblicua (1) nos indica cambio de fase.
Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos.
Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el
tratamiento con esos farmacos.
El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su
ausencia indica que el tratamiento es diario.
7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RH2E14H2R2
Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de Primera Linea.
A. COMPOSICIN DEL ESQUEMA UNO.
El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes frmacos:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del
tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida;
todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en
cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular.
En el cuadro No 6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Linea.
\ YWl / Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas de farmacos anti TB de Primera Lnea
lsoniacida H 5mgl k g 300 mg ldia Tabl et as d e 100 mg
__--.....
, - ,
.-' %,
. , \,, Rifampicina R 10 mg Ikg 600 mg
Cpsul as x 300 mg.
',
Jarabe x 100 mg% 5 mL
/ I v ' 11 .. Etambutol E 20 1 kg 1200 mg Tabl et as x 400 mg.
Pirazinamida Z 25 1 kg 1500 rng Tabl et as x 500 mg.
'C . r
. ... Estreptomicina S 15 mg 1 Kg
1 g
Ampol l as x 5 gr
Ampol l as x 1 gr
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6
meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):
o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE).
o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).
Cuadro No 7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA LINO: 2RHZEI4R2H2
POSOLOG~A DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN Ira. FASE
H x 100 mg 438 tab.
POSOLOG~A DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE
2da.
1 Dosis
10 mglkg. 15 mglkg.
De preferencia brindar en ayunas.
La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la
dosis de la medicacin se administra en relacin con el peso del paciente, segn la
posologa adjunta.
En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de
producir Neuritis optica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.
04 meses
(32 dosis)
a: OMS recomienda menor dosis 10 mgld, pero 3 veces por semana,
basado en juicio de expertos.
b: Dosis mxima: 900 mg por vez.
Dosis Mxima
Dos veces por
semana
600 mglda
Etambutol x 400 mg :
3 tabletas
Rifampicina x300 mg 2
cpsulas
Isoniacida x 100 mg 9
tabletas
900 mg al da
Z x 500 mg 150 tab.
E x 400 mg 150 tab.
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M, No 383-20061MINSA
Dosi s de INH en segunda fase del Esquema I segn peso del paciente:
6 Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
9 50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /da, 2 veces por semana).
+ 55 Kg o ms 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana).
B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMIM~STRACIM DEL ESQUEMA
UNO:
a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante
completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el
Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas
dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta
alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32
dosis en la segunda fase).
b. No se recomienda prolonqar ni primera ni sequnda fase cuando no se
dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento
del fracaso de tratamiento en curso.
c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de
sensibilidad (P.S.) convencional Pan - sensible o P.S. rpida que es sensible
a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario
estandarizado con resultados negativos) es posi bl e prol ongar la fase del
Esquema Uno, por indicacin exclusiva del consultor regional (experto en
enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones:
c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar
equivalente a ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa
actualizada (al final de la primera fase).
c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm segn radiografa actual
(al final de la primera fase).
c.3 Persistencia de baciloscopia positiva al final de la primera fase y con
evolucin radiogrfica y clinica favorable. En estos casos solicitar cultivo al
final de la la fase y si es positivo prolongar 2a fase.
El esquema recomendado, en los casos sealados en el item c. es: 2HRZEl
7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sbado, seguido de una
segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total
de medicamentos por paciente:
J R (2 cap. x 50 dosis=I 00 cap./ la fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2a
fase) = 21 2 cap.
./ H (3 tab x 50 dosis=150 tab / la fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab 1 2a fase) =
369 tab
J Z (3 tab x 50 dosis=l50 tab 1 la fase) = 150 tab
J E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ la fase) = 150 tab
El anlisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de
tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte".
C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO.
1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar
y10 extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIHtSIDA.
ACTUALLZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disefiar y propondr al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia
(ver cuadro No 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin
oportuna de sus resultados.
D. CONDUCTA EN PAClENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:
l. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes.
2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si
se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el
consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se
efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor.
3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado
para PS.
4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor
regional del CERI.
E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (REGAIDA, ABANDONO
RECUPERADO) QUE NO DlSPONEN RE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:
, ",?
,,,, > -, . . . ... . ...
a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente
-.
.$f,,. < , , . ' ! a . . . , , ; ,
< . . .. ' , . . . ~ %
(Cuadro No 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita
... ,
" , , : . . , , ..,
,- .
, . inmediata con el consultor regional del CERl
b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea
enviado para PS.
'\', ...
..\ .... . .
. .
. .,.f.
:; "' .. ...
;..+.< , ..,,. :;,:' ';.;,..'
c. Continuar con Esquema Uno.
.... ..
, .% --.. .S;. .-
. .... -..-.*-
d. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo
con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto
se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.
e. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de
\
APROBADA POR R.M. No 383.20061MINSA
TB solicitar la PS (rpida y10 convencional segn la disponibilidad de la
DlSAiDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes
Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del
mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.
3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3"
episodio (2" recada o ms, y 2 O abandono o ms) de Tuberculosis.
a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para
una PS. (rpida y convencional).
b. Si el l t i mo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta
la PS.
c. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento
Estandarizado para TE MDR, hasta tener la PS.
d. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de
TE solicitar la PS (rpida y10 convencional segun la DlSAlDlRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes
tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la
evaluacin oportuna de sus resultados.
7.5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESiSTEMTE
(TBMDR)
El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DlSAlDlRESA
previamente calificadas por la ESN PCT.
La mejor opcin de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado
en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los
pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento
de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos
intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empirico de retratamiento.
En el cuadro No 8 se describe la dosificacin de los medicamentos de Primera y
Segunda Lnea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.
DELA NTSNo 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DESALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA PORR.M. No 383-20061MINSA
apreomicina
Clofazimina 1 Cf 1 100-200 mg 1 200 mg 1 Cpsula de 100 mg
Ci profl oxaci na
Cicloserina
Claritromicina
Et ambut ol 1 E 1 20 - 25 mg 1 kg 1 1 6 0 0 1 Tabletas x 400 mg.
1 1 1 1
Estreptomi ci na 1 S 1 15 mg 1 Kg 1 1 gr 1 Ampollas x 5 gr.
CPX
Cs
Clr
25 mg 1 kg
15 mg1Kg
7.5 mg1Kg c112h
Eti onami da
Kanamicina 1 Km 1 15mgl Kg 1 I g r 1 Ampollas x 1 gr
lmipenem/cilastinab
Isoni aci da altas
dosi s
1500 mg
1 gr
1 gr
Eto
Comprimidos x 500 mg.
Tabletas x 250 mg.
Tableta x 500 mg
ImpICln
H
Levofl oxaci no a
Li nezol i d a
15mgl kg
500 a 1000 rna EV
Meropenem
d6Hs o 1 g r a r n Gl 2 H
(30 mgIKgldia - 2 dosis)
15 mg 1 kgldia
Lfx
Lzd
Moxi fl oxaci no '
Pirazinamida
1 gr
r m I I
M P
I I I I
Tabletas x 250 mg.
2000 mg.
900 mg
10a15mgl Kg
10 a 30 mglKg
Mfx
Z
Rifabutina a
Thiocetazona a
Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente.
Ampollas x 500 mg
Tabletas x 100 mg.
20-40 mg/Kg cI8h
Thioridazina a 1 Tio
Estos productos no estn considerados en el PNUME y su adquisicin se podr gestionar siguiendo las
disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud.
d
Considerar en el manejo de pacientes con co-infeccin TE-VIH, en quienes debe usarse antivirales que
interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobacin de CERN).
750a1000mg
1200 mg
10 mglKg
25 - 30 mg 1 kg
Thz
A. RECOMENDACllONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA L~MEA
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 750 mg
Tabletas x 600 mg
Ampollas x 600 mg
2000 mg
Cp. De 150 mg Rb
a No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.
20 mg1Kg
a. Etionamida (Eto)
Ampollas x 500 mg
400 mg.
2000 mg
150 mg
- La administracin de Eto debe iniciarse con 250 mgldia va oral en una sola
toma durante 6 das.
Tabletas x 400 mg.
Tabletas x 500 mg.
5mglWdosis
Tableta con 150 mg de Th y
300mg de INH
800 mg
300 mg
Tabletas x 100 mg
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS1
- Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la
dosis proqramada Dara el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se
deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver
siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas
de Etionamida en una sola toma por la maana
MODO DE ADMINISTRACI~N DE ETIONAMIDA
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
ms frecuentes.
- Dosificacin prctica segn el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/dia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Ms de 70 Kg. Peso = 1000 mgldia
b. Cicloseriiia (Cs)
- La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mglda va oral en una sola
toma durante 6 dias.
- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis
proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber
fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).
MODO DE ADMINISTRACIN DE ClCLOSERlNA
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
mas frecuentes.
ACTUALIZACI~N DEL SLlB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
- Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de cicloserina en
una sola toma por la maana
- Dosificacin prctica segn el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mgldia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Ms de 70 Kg. Peso = 1000 mglda
- Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de
Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.
c. cido Para Amino Salclico (PAS)
El cido aminosaliclico, es ms comnmente conocido como cido para
aminosalicilico (PAS). Desde 1992 existe una formulacin mejorada en forma
de PAS grnulos, la cual tiene ventajas (cubierta entrica cido-resistente que
mejora la tolerancia gstrica, previniendo as la produccin del metabolito
txico meta-aminofenol, el que causa la mayora de la toxicidad gastrointestinal
asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger est
cubierta entrica del grnulo con alimentos acdicos como yogurt, compota de
manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS grnulo no usa la sal
sdica del cido aminosaliclico, por tanto los grnulos no exacerban la
sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal.
El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada
en una semana o dos.
DOSIFICACIN DEL PAS granulado
,...- . - . , .
-,.. + ,.,.-. .- .. , .
....>,,-
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y : . ; . : r & j;,..,
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ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383.2006iMINSA
RECOMENDAClONES PARA EL USO DEL PAS sachet.
Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificacin del PAS sachet.
150 mg 1 Kg de Peso por da, dividido
PESO DEL
PACIENTE (Kg)
en 2 dosis (preparado galnico).
8 gr por da (2 sachets) :
- 1 sachet maanas
- 1 sachet noches
Presentacin en PAS - Sachet
8 gr por da (2 sachets):
1 sachet maanas
1 sachet noches
l. El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado.
2. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de
fresa).
3. Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mglKg x da,
dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de
Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.
Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la informacin al Consultor y al CERl para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
NlDR debern ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo
menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser
, a
presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificacin.
No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa
solicitud al CERl y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.
ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL7. TRATAMIENTO DELA TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA ELCONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
C. RETRATAMIENTO lNDlViDUALiZAD0 PARA TB MDR
Esquema aprobado por el CERl en base a los resultados de la prueba de
sensibilidad del paciente.
Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERl y puesto a
consideracin del CERl para su decisin. No iniciar tratamiento sin ~r evi a
aprobacin del CERI.
a. Indi cado en:
Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para
frmacos antituberculosis de primera y segunda linea del INS o de
laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una
antigedad mayor de 6 meses.
En la elaboracin de los esquemas individualizados debe considerarse la
eleccin de los frmacos en el siguiente orden:
o Armar el Ncleo bsico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino,
Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina,
Estreptomicina.
o Agregar al menos 1 droga de segunda lnea oral (Medicamentos del
Grupo 4, item 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS.
o Agregar drogas orales de primera Inea a las cuales se haya demostrado
su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida.
Agregar 2 ms de las drogas de segunda lnea (Medicamentos del Grupo
5, tem 7.2.2) segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un
esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas
bactericidas):
o Amoxicilina/cido clavulnico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid,
Imipenemlcilastina, Meropenem, Thioridazina, lsoniacida a altas dosis.
o Estas ltimas drogas solo sern aprobadas por decisin del CERN en
pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3
meses de antigedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado
de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado.
b. El esquema de retratamiento individualizado:
Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con
poder bactericida.
El ncleo bsico de retratamiento es una fluoroquinolona ms un inyectable.
Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia
extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (tem 7.2.2).
No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables
simultneamente.
c. Duracin deil Tratamiento:
.%. - * L .
. .
.. . . a ..
18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (menos de 50% del
a , . . . .
~. . ,
;\ ii L/{ . .. ..::. , ,
nico pulmn comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento
S , ; >: " .:: . , previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
i.:,,:,., "; ,,;,;:...:~,? , ; ' r
r;, <
, .
. . , A
\.". .,
. , . ,
, . ,,
sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TE MDR, con
3 . ,
\: .:! : *,., ,;, ., . ,,,.
-.. . . .. . . -1'
resistencia nicamente a RMP e INH, con conversin bacteriolgica a
). .._.. ..
cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
19 a 24 meses: para el resto de pacientes.
d. Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATCNICA DE SALUDPARAEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
aprobacin previa del Comit Evaluador de Retratamiento lntermedio (CERI) y
simultneamente del Comit Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De
no haberse realizado el trmite con anticipacin, se suspender dicho
tratamiento.
En los casos sometidos a ciruga complementaria el tiempo de tratamiento se
definir en el CERN.
e. Los expedieii'ies de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern
ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR.
f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus
del 6' mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.
D. RETRATAMIENTO EMPIRICO TRANSiTORiO PARA T 5 MDR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente
del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas).
El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a
sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su
Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado.
b. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a
consideracin del CERl y10 CERN para su decisin final.
c. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB
MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor lntermedio del
CERl quien remitir el caso al CERl de la jurisdiccin correspondiente.
Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de
Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente, cuando este se encuentra en condicin clnica moderada o
severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalizacin por
tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo.
e. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:
El antecedente de frmacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso ndice TB MDR documentado.
El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de
egreso, si lo hubiera.
El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.
f. Indicado en:
Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto
intradomiciliario frecuente de caso ndice TE3 MDR objetivamente
documentado por prueba de sensibilidad (del caso ndice).
Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una
PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H.
g. El esquema de retratamiento emprico debe ser modificado al recibirse el
resultado de la P.C. del paciente, con lo que se disear un esquema
individualizado, previa aprobacin del CERl y a la UT-TB NIDR.
h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que
indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERl y UT-TB MDR. Si la
prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas
de primera lnea.
DE LA NTS Na 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS''
i. Duracin: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad. De no contar con ella la duracin del tratamiento ser
determinado por el CERI:
18 'meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima, no cavitada, sin
antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente,
regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por
TB MDR, caso ndice muestra resistencia nicamente a R-H, con conversin
bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.
E. ESQUEIMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MRR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente
recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear
un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un
cultivo positivo y una PS en proceso.
b. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MDR
debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien
remitir el caso al CERI de la DlSA correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo
al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del
CERI.
c. Composicin
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida +
Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.
ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR
1
2-4 Km Cxa Z E Eto CS/ Kmi.JCxa Z E Eto Csl Cx Eto Cs Z E
a: Ciprofloxacino se ira remplazado progresivamente por levofloxacino.
Los pacientes que inician Retratamiento utilizaran Levofloxacino (en vez de
Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con
Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento.
Los lnyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por via
INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y
luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tenir
por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos
=,......- . . .
,.... . . .. _ ._
no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico.
/:. , . : Y.-
.. ,
.. . ,
.. ' , ..
,. .
.,. . \ d. Indicaciones
? ! ' , ' .
. . , . Paciente que fracas al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al
4 O . mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso
.,.. , . . , . ? al momento de decidir la terapia.
J., , ', , , e
Y \ ,.
,. :,.
y,.,
> 4 : > : . ; : . ,,..,>f.'
--m ...:= A-..*.
- Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de
Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.
Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (segn cuestionario
estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo documentado de
fallecimiento (por tanto: est hospitalizado) y contar con la auditoria del caso
por parte del CERl quien autorizar el inicio de tratamiento. Requisito previo:
solicitar dos cultivos en proceso.
e. Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad, ella durar:
o 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar
mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin
,_--
antecedente de tratamiento previo de ningn tipo.
6- 1
sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por
i
TB MDR. con conversin bacteriolgica a cultivo
i--'
negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento. 1
o 24 meses: para el resto de pacientes.
Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio,
debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad
y disear un esquema de retratamiento individualizado.
Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de
Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un
esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene
el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deber ser reevaluado por el
CERl y la WT-TB MDR.
Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS)
que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERl
y UT-TB MDR. De verificarse su condicin de pansensible, debe retirarse
del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera lnea.
Cuadro No 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
lnea.
1
' b. Inmuno-compromiso asociado a exposicin intrahospitalaria:
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la
salud y promotores de salud que trabajan en TB.
1
f. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de
TB MDR.
Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crnico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresin
c. Recada en menos de seis meses de egresar como "curado" de Esquema
Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos).
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
g. Poblacin privada de libertad o con antecedentes de privacin de la
libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios'de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular ylo auto
administrado mayor de 30 das.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m.Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o
emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los
ltimos dos aos.
n. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos
Antituberculosis (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub ptimas y10
suprimir algn medicamento.
o. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis.
F. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2
cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre
uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparicin de 2
cultivos positivos (1+ o ms) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego
de la negativizacin.
Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o ms. En
presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos
seriados y valorar el estado clnico y la evolucin radiogrfica. Tambin se
considerar fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al
menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolucin o resolucin.
Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y
reevaluarse con resultados.
De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el
mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego
suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30
das (las muestras debern ser tomadas en el mismo establecimiento de salud).
Con los resultados de estas dos ltimas PS el Consultor del CERl evaluar si es
posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas
sensibles.
De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante
deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para
la evaluacin pertinente, y de corresponder, la ratificacin final del fracaso en cada
una de esas instancias.
No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el
riesgo de transmisin de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia
debern continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindar examen peridico
gratuito a la familia.
DE LA NTS NQ 041-MINSAIDGSP-V,01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. No 383.20061MINSA
G. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE T B RESISTENTE NO MDR
Dado que en el pas los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de
Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones
de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de
universalizacin de Pruebas de Sensibilidad rpida es necesario dar pautas del
manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias ms
frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos
menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses).
G.l RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A lSOMlAZlDA
CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPlDAS
En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de
pruebas rpidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que
permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad
convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:
1. Resiiltado de resistencia a H obtenido al 1' MES DE TRATAMIENTO
.. ~.
can Esquema Uno:
- 9 REZ diario
- Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesin pulmonar extensa
ylo cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad
Tcnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2O, 4 O mes y al
momento del alta).
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos
resultados.
2. Resultado de resistencia a H obtenido al 2" MES DE TRATAMIENTO
con Esquema Uno:
- 8 REZ diario.
-
Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos
resultados.
- Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2O , 4O - ;-.
mes y al momento del alta) ' S r
S - ; 1 - -\,
- Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o '
'\
Levofloxacino segn la disponibilidad) en casos de lesin
pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) ylo cavitada
1 , %- 7
~ - - j
mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad
'----"-.'
Tcnica.
3. Resultado de resistencia a Ea obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3 O Y 6 ' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cttrsa con
BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriaigica:
- Suspender H
- Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es
necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea
de la DlSA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese.
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
- R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con
evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.
4. Resultado de resistencia a M obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3" Y 6' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con
MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriologica:
- Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencia1 e Instituto Nacional
de Salud.
- Solicitar nueva PS.
- Suspender el tratamiento.
- Caso debe ser presentado al CERl para su discusin habiendo verificado
que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).
G.2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O
POLlRRESlSTEMCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD
COMVENClQNAL ("Primera" o "Primera y Segunda linea")
Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a
otras drogas diferentes de la resistencia simultnea a Isoniacida y Rifampicina).
En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no
requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR.
Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que
tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de l o lnea.
En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria.
A continuacin se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias
NO MDR, que cuenta con PS convencional.
Cuadro No 10. Manejo de Recistei~cia No MDE
1 RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACIN
. ..
.- . ,.# :,
. , : ; . S
-..&: '!,,
. ~. .'. .-
L. , : , : . : ! ?; ; . , : m
/ > .
.,.,;l.-c
Adaptado de:
(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE
H + E + Z ( 2 )
z
E
SRCx*Et o
18 meses. Mantener inyectable hasta
2RHE 1 7 RH (bi IC'
2RHZ / 4 RH (b'
obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
9 m
6 m
ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS
2008. WHOIHTMTTB/2008.4020.
(b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Marzo 2006. http:ilquidance.nice.orq.uklCG331Guidanceipdf/Enqlish
(c): Ministry of Health 2002. Guiaelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http:llwww.moh.qovt.nz
* Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofloxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recin al terminar la l a fase o en el transcurso de 2' fase solicitar
evaluacin urgente al CERN y UT TB MDR.
H. TRATAMIENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O Tia
ULTRA RESISTENTE).
Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia
simultnea a los dos ncleos principales para el tratamiento de la TB:
Ncleo del tratamiento de la TE sensible: R-H
Ncleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2a Inea
(Kanamicina, Capreomicina o Amikacina).
TB XDR ser por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa
de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultneamente a: H + R +
una fluoroquinolona + un inyectable de 2Vnea.
Son raros los casos XDR que tienen resistencia nicamente a 2 drogas de
segunda lnea.
El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas
teraputicas con las drogas que actualmente utilizamos en el pas en el manejo de
la TB y TB MDR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a
estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curacin y contener su
transmisin y expansin.
Principios del Tratamiento de TB XDR
a. El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS.
b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que
sean detectados con patrn de resistencia XDR debe solicitarse
inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificacin de la
Mycobacteria.
c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos
principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las
cuales al menos 2 deben ser bactericidas.
d. Debe incluirse una Quinolona de ltima generacin, en el pas se cuenta con
Moxifloxacino.
e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible segn la prueba de
sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el
inyectable al que menos se ha expuesto.
f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun
Tuberculosis an fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el
paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro No 2. Medicamentos
de 2a lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Caractersticas
clnico farmacolgicas)
g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado.
h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales ser de 24 meses.
i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo
AcTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
experto en TB MDR.
j. Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la ciruga de trax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobacin
de la Unidad Tcnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, as como
la direccin domiciliaria previamente documentada.
l. A continuacin se hace la descripcin de medicamentos que podran utilizarse
en TB XDR, los mismos que estn incluidos en el cuadro No 2:
Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas
investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RNlP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg cI12h o Iglda (en presentacin de liberacin sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debera usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antituberculous drugs against rnultidrug-resistant mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents And
Chernotherapy, July 1995, p. 1542-1545
Es un antibitico sinttico del grupo de las oxazolidinonas. Es bactericida
frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o
XDR. Slo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativizacin sostenida del esputo o
hasta la aparicin de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. La dosis
podra ser de 300 mg una vez al da luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni heptica. Reacciones adversas: mielosupresin, diarrea, nausea,
neuropata ptica y perifrica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHOIHTMBi2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiologicos, bacteriolgicos, teraputicos y evolutivos. Revista Argentina de
Medicina Respiratoria 2007 N01:19-25
3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable muitidrug-resistant and
extensively drug-resistant tuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjorn Brubakk. EKcacy and safety of linezolid in multidrug
resistant tuberculosis (mdr-tb) -a repori of ten cases. Journal of lnfection (2006)52,92-96
Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg va oral. Se ha usado
anteriormente en Per en TB MDR. RAFA ms frecuente: coloracin rosado
salmn de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L4 TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado
actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con lmipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al da utilizando la mayor concentracin
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. lrnipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Ju1;49(7):2816-21
5. MEROPEMEM
Puede considerarse una mejor opcin que el lmipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibiticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenern-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.
Es un antipsictico con potente accin bactericida frente al Mycobacterium
tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquitricas originalmente. Se
concentra varias veces ms en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluacin cardiolgica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatra.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen. J.E. "Non-Antibiotics": Alternative Therapy for the
Managernent of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibiotic-
resistant micobacterium tuberculosis: a review supporting furiher studies that may elucidate the
potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chernotherapy. 2001,
47, 505-51 1.
H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 645, 566-
74.2007.
7.5.4. INDICACIONES TERAP~OJ' TI CAC ESPECLALES
A. TUBERCULOSiS l NFANTl L
Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la
excepcin de ser manejados segn dosis por peso.
En menores de 7 aos de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y
Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por
kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado
reacciones adversas a estas drogas.
-* .
Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos
adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de
(@/-
C'
referencia, experto en TE.
Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para
.
. \ ' S '
, . . . , . . , ?
TB MDR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERl para la decisin
.. ,
. ,
' 5% ., . .:,< :. i - .
. , . , . .:
teraputica.
B. TUBERCULOSIS EX"TRAQULM0NAR
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno.
DE LA NTS N" 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extra-
pulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis
pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA
Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis.
Si la disfuncin heptica previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia
tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser
considerados como causantes de la disfuncin hepatica.
La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin normal del hgado; y se puede
clasificar tal disfuncin de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro No 11). Esta
clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a
pacientes con Cirrosis Heptica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin
hepatica an no diagnosticado de c i r r o~i s ~~" ~.
Cuadro No 11
Parrnetro para l a cl asi fi caci n Chi l d-Pugh
Parmetros\Puntaje
1. Ascitis
2. Albmina
3. Bilirrubina
4. Encefalopata
5. Tiempo de Protrombina
(alteracin)
Cl asi fi caci n Child-Puah
1
No
>3.5
<2
No
l I l I
%: 250
Tiempo: 1" - 3"
INR: <1.7
1 Sumatoria de puntaje
2
Leve
2.8 - 3.5
2 - 3
Grado I - II
Clase
A
3
Severo
< 2.8
> 3
Grado III - IV
40 - 50%
4" - 6"
1.8 - 2.3
5
~ 4 0 %
>6"
>2.3
Sumatoria
de
Puntaje
5 - 6
1 O 15
Sobrevida a 1 ao (%)
1 O0
Sobrevida a 2 aos (%)
85
Cuadro No 12. Uso de Drogas Anti TB segn Severi dad de la Di sfunci n Heptica
1 CHlLD-PUGH 1 ClaseA 1 Clase B
I
Clase C
I
1 1 1
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolonas
1 Usar con precaucin 1 Evitar su uso
1
Uso con seguridad
I l
1 Evitar su uso
Uso con seguridad
Usar con precaucin
Uso con seguridad
Evitar su uso
Usar con precaucin: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorizacin periodica de la funcin
hepatica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la poblacin en general.
Otros
Esquemas Sugeri dos:
Chi l d-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guas de
MDR o de TB pansensible.
Evaluar el caso
individualmente
Chi l d-Pugh B: lnyectable - Quinolona - Cs - E - Eth - Pas
lnyectable y quinolonas: Cualquiera de los frmacos
Evaluar el caso
individualmente
Cs- E: Usar con seguridad
Evaluar el caso
individualmente
Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta segn peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP)
Monitorizacin heptica
Child-Pugh C: lnyectable - Quinolona - E - Cs
lnyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los frmacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
segn FCDP). La introduccin de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 das.
Calculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kglcm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Lnea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los frmacos de segunda lnea (quinolonas y
aminoglucsidos), se recomienda la frmula de Devine: Dosis diaria segn
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
correccin de dosis segn peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=O.45 y
para el resto de frmacos de segunda Inea: 0.3.
Monitorizacin heptica frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteracin de la funcin hepatica basal
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
retirar las drogas hepatotxicas: primero suspender Z, luego Q-Pas y luego
Eth.
Los pacientes con insuficiencia heptica con diagnstico previo a la
enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de funcin heptica antes
del inicio del tratamiento.
D. HEPATITIS IUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la
citolisis heptica que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad
heptica.
E. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON lNSUFlClENCiA RENAL CRNICA
La disfuncin renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se
metabolizan o excretan a travs de los riones. Los pacientes con lnsuficiencia Renal
Crnica Terminal (IRCT), tienen un riesgo de 10 a 25 veces ms de desarrollar
tuberculosis que la poblacin general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos
no es el mejor mtodo de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad,
las concetraciones sricas son demasiado bajas para alzanzar efecto teraputico y se
corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la recomendacin es
incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis
Para el clculo del grado de severidad de la Insuficiencia Renal Crnica se utiliza la
frmula de Cockroft-Gault que requiere conocer el valor de la creatinina srica y del
Peso Corporal ldeal (PCI):
CUADRO N" 13. Clc~ilo de Dep~~r aci on de Creati ni ~xi .
Depuracin de Creatinina
=Peso Corporal Ideal X ( I 4 O - Edad en aos)
mLlrnin (x 0.85 si es mujer)
o Tasa de Filtrado Glomerular
72 X Creatinina Serica
Grados de severidad de la insuficiencia renal crnica segn depuracin de creatinina:
Leve 60 - 120 mL 1 rnin
Insuficiencia Renal Moderada : 30 -59 mL / min
Insuficiencia Renal Avanzada : 10 - 29 mL / min
Insuficiencia Rena Terminal : menos de 10 mL / min"
.', . .
Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o
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, , . I .
. . . depuradas por el rin en pacientes con grado avanzado o terminal (depuracin de
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creatinina menor de 30 mllmin) o que reciben hemodilisis se realiza de la misma
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manera, incrementando el intervalo de administracin y no su concentracin por Kg
. .
de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.
Cuadro No 14. Frmacos Anti tuberci i l osi s en Insuficiencia Renal Avanzada,
Terminal o Hemodialisis
Por lo tanto, el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal
avanzada, terminal o en dilisis es: Cm3 - Mfx (Lfx - Cpx) - E3 - Z3 - Eto - Cs3 -
PAS Sachet. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal
(depuracin de creatinina mayor a 30 mllminuto) los esquemas pueden incluir los
otros inyectables y fluoroquinolonas
Droga
Ethambutol
Pirazinamida
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cicloserina
Ethionamida
PAS SAchet
Q-PAS
Estreptomicina
Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
El manejo debe hacerse en conjunto con el mdico nefrlogo que tenga
conocimientos sobre el uso de frmacos antituberculosos. El conjunto con el
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L.. .
nefrlogo se determinaria cual es la mejor opcin de dilisis del paciente, ya sea la
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hemodilisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodilisis son
comunes y que el paciente podra pasar ms de 3 horas en un ambiente cerrado con
exposicin de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes.
F. TUBERCULOSIS Y DIABE-TES MELLITUS.
a. Per tiene una elevada prevalencia de Diabetes Mellitus en poblacin adulta
Cambio en
Frecuencia
S requiere
S requiere
S requiere
Si requiere
Si requiere
IVo requiere
Si requiere
No requiere
No requiere
Si requiere
Si requiere
S requiere
Si requiere
S requiere
Dosis recomendada y frecuencia cuando l a
Depuracin de Creatinina es Menor o i gual a 30
mLl mi nuto o cuando el paciente se encuentra en
hemodi l i si s o di l i si s peritoneal
20 - 25 mgIKg 3 veces por semana: Si se encuentra
en IRCT o si recibe hemodilisis 3 veces por semana.
45 mg1Kg 2 veces por semana: Si recibe hemodilisis
2 veces por semana. 90 mgIKg 1 vez por semana: Si
recibe hemodilisis una vez por semana.
El Etambutol No debe administrarse diario. Debe
administrarse luego de 4 a 6 horas de la dilisis
25 - 30 mgIKg. 3 veces por semana. No diario
1000 - 1500 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
diario
diario
400 mg diario
--
250 mglda o 500 mg 3 veces por semana (se
recomienda esta ltima dosificacin)
Dosis Habitual
4 g cada 12 horas
"1 50 mg1Kg 3 veces por semana. No diario
12 - 15 mglKg. 3 veces por semana. No diario
12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario
DE LANTSNo 041.MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATCNICA DE SALUD PARA EL CONTROLDE LA TUBERCULOSIS"
urbana. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la
enfermedad por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes.
b. Se recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 40
aos.
c. Debe ser evaluado peridicamente por el experto regional en Diabetes o
Endocrinlogo.
d. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de:
- Antecedentes familiares de Diabetes
- Obesidad
- Poliuria, polifagia, polidipsia.
- Antecedente de episodio de Hiperglicemia mayor de 120 mgldl por lo menos
una vez.
e. A todo paciente Diabtico a quien se le diagnostica TB:
- Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento.
-
Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.
- Control mensual de Glicemia.
- Evaluacin mensual por los mdicos tratantes,
- Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al
Consultor y al CERl
- Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Hacer
interconsulta con Servicio Social en caso que el paciente no pueda acceder
a tratamiento anti-diabtico.
- Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabticos orales (ADO)
debido a su interaccin con la Rifampicina.
- Se recomienda lnsulina si el control metablico no se consigue con ADO
- Es posible el control de la glicemia con ADO durante el uso de frmacos de
segunda lnea
- Pedir Bk y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.
- Se puede brindar quimio-profilaxis auto administrada con INH por seis
meses post trmino del tratamiento con Esquema Uno.
- Se recomienda controles radiogrficos (incidencia P-A) al inicio del
tratamiento, al finalizar la 1 a fase y al final del tratamiento).
G. TUBERCULOSIS Y GESTACIQN
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta acreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto teraputico no est
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografa no esta contraindicada como mtodo de ayuda diagnostica, toda vez
que la radiacin emitida es nfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de proteccin abdomino-plvica como el
mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los
aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La lsoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son teraputicas para el Recin nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendacin de proteccin respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.
H. TRATAMlERITO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.
El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Segn los Lineamientos para la
Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos,
publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona
que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg lm2 se considera que tiene sobrepeso y ms de
30 es obesidad.
Cuadro No 15. Clculo de ndice de Masa Corporal.
ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (en K) 1 Talla (en cm)
Cuadro No 16. Clasificacin del indice de Masa Corporal.
e20
Muy delgado
1 z 1 Calcular sobre peso corporal magro 1 1
Cuadro M" 17.
Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
20-25
Normal
MEDICAMENTO
R
H
S- --
+ <
25-30
Sobrepeso
DOSIS
10 mgld
En 2a. fase: 15 mg1Wd
>30
Obesidad
DOSIS MAXIMA
600 mg
900 mg
-
E
Kn, Amk, S, Cm
* ; e''\;
producir concentraciones supra-teraputicas.
-
Calcular sobre peso corporal magro
En personas marcadamente obesas (lMC140)
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las
dosis basadas en el peso actual pueden
del exceso de peso.
El peso ajustado
sugerido es el Peso
Corporal Ideal ms 40%
, $
?. /'
3 3
z 9
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