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Rvolution
mdicale
C
onscient et veill, mais totalement
paralys : cest la situation dramatique
vcue par le journaliste franais Jean-
Dominique Bauby suite un accident
vasculaire crbral qui la plong dans
le coma, et dont il est sorti atteint du locked-in
syndrome, ou syndrome denfermement. Une
situation dont il a tmoign dans son livre Le
Scaphandre et le papillon, dict grce au seul
moyen de communiquer sa disposition : le
clignement des yeux. Une fois sortis du coma, les
patients peuvent en effet se trouver dans diffrents
tats de conscience : ltat vgtatif, ltat de
conscience minimal ou encore, comme dcrit
prcdemment, le syndrome denfermement.
Ltat vgtatif concerne les personnes veilles,
capables douvrir spontanment les yeux, mais
sans signe extrieur prouvant la prsence dune
conscience de soi ou de son environnement. Seuls
Pour les neuroscientifiques qui sattachent
tudier et comprendre la conscience, lun des
principaux enjeux concerne le corps mdical :
estimer le degr de conscience des personnes
incapables de sexprimer, et ainsi contribuer au
diagnostic. Une nouvelle mthode dveloppe
par une quipe de chercheurs franais se
rvle prometteuse.
PAR JULIE PAYSANT
Rvolution
mdicale
PERSONNES
NON COMMUNICANTES
valuer le niveau
de conscience
JEAN-RMI KING
est doctorant en
neurosciences
cognitives
lUnicog Lab du
NeuroSpin et
lInstitut du cerveau
et de la moelle
pinire, France.
des mouvements rflexes du corps sont observs.
Ltat de conscience minimale est synonyme,
quant lui, dveil et dune conscience qui fonc-
tionne souvent par intermittence. Comme si
certaines zones crbrales taient encore actives,
mais de manire discontinue. Comment valuer le
niveau de conscience de ces patients, et ainsi
prciser le diagnostic ? La rponse passe par la
mise en place de mthodes innovantes.
UN ORDINATEUR ET UN LECTROENC-
PHALOGRAMME. Jean-Rmi King et Jacobo Sitt,
tous deux chercheurs aux laboratoires de neuro-
imagerie du NeuroSpin et de lInstitut du cerveau
et de la moelle pinire, ont labor une nouvelle
mthode dimagerie crbrale permettant de mieux
valuer ltat de conscience de patients non
communicants. Directement applicable au chevet
du patient, cette mthode ne ncessite quun ordi- F
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LE MONDE DE LINTELLIGENCE N 34 JANVIER/FVRIER 2014 / 53
Entretien avec Steven
Laureys, directeur de
Coma Science Group
(universit de Lige) et
directeur de recherche
au FNRS (Fond de la
Recherche Scientifique)
de Belgique.
En quoi consiste lchelle thorique dvaluation
du niveau de conscience que vous dveloppez
actuellement ?
Cette chelle est base sur les travaux du
neuroscientifique et psychiatre Giulio Tononi, qui a
particip cette tude dailleurs. Cette mthode
couple une stimulation magntique transcranienne
et des enregistrements de lactivit lectrique du
cerveau par lectroencphalogramme (EEG). Nous
avons dabord observ le degr dactivation crbrale
des patients, lorsquils sont endormis naturellement
ou sous leffet de sdatifs. Puis nous avons quantifi
cette rponse avec un algorithme mathmatique. Un
indice chiffr compris entre 0 et 0,7 est ainsi obtenu.
Les personnes sous anesthsie ou en tat vgtatif
ont des index infrieurs 0,3. Des scores entre 0,3
et 0,5 correspondent un tat de conscience
partielle. Au-del de 0,5, la personne est videmment
consciente. Les avantages de cette technique sont
multiples : elle est transportable au chevet du patient
et plus nuance que les observations cliniques.
Quelles sont les tapes ncessaires
avant dutiliser cette technique mdicale ?
Jusqu aujourdhui, elle est utilise dans notre
tablissement de Lige et par une autre quipe
indpendante. Mme si notre tude porte sur plus
de 200 enregistrements issus dune cinquantaine de
patients, lapplication clinique de cette mthode nest
pas si simple. La manipulation ncessite du personnel
qualifi et le matriel est encore trop onreux.
Lchelle dvaluation du niveau de
conscience (Coma Science Group de luniversit de Lige)
Des efforts de miniaturisation des quipements
sont galement ncessaires.
Que pensez-vous du nouvel outil de diagnostic SMI
(mesure du partage dinformations) mis au point par
Jean-Rmi King et ses collgues ?
Cest une approche lgante de la mesure du niveau
de conscience, qui se focalise sur les changes entre
les diffrentes aires crbrales. mon avis, il est
ncessaire que nous combinions les avantages de
nos mthodes.
Comment ces techniques peuvent-elles
amliorer la prise en charge du patient ?
Le premier intrt concerne la douleur du patient.
Nous savons dsormais que les personnes dans
un tat de conscience minimale peroivent la douleur
et nous ajustons notre posologie en fonction de cela.
Ensuite, lvaluation de ce niveau de conscience
rsiduelle va nous permettre dadapter notre
programme de rducation. Aprs une priode de
coma, il est trs difficile dvaluer les chances de
rcupration du patient. Ce nest ni noir ni blanc.
Il est impossible de simplifier notre rponse et nous
rflchissons en termes de probabilits. Tout ce que
nous savons, cest quune dcision juste sera une
dcision informe.
Comment votre champ de recherche a-t-il volu
ces dernires annes ?
Il y a quinze ans, nous tions seulement deux groupes
de spcialistes en Europe travailler sur lapproche
clinique et exprimentale de la conscience. Depuis,
llectrophysiologie et les techniques dimagerie
mdicale nous permettent de mieux prendre en
compte la complexit de la ralit de la conscience.
Les annes 1970 ont t le tmoin de la premire
rvolution dans ce milieu. Nous sommes aujourdhui
dans la deuxime rvolution.
RFRENCE
nG.C. Adenauer et coll., A theoretically based index of
consciousness independent of sensory processing and
behavior, Science Translational Medicine, aot 2013.
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Rvolution
mdicale
nateur coupl dun lectroencphalogramme
(EEG). En effet, lEEG permet de mesurer lactivit
lectrique de diffrentes zones corticales suite
une stimulation sonore. Un algorithme mathma-
tique est ensuite utilis pour estimer, partir de
ces donnes lectrophysiologiques, la quantit
dinformations changes entre les diffrentes
rgions crbrales. Et donc, le degr de leur niveau
de conscience. Comme le souligne Jean-Rmi
King, chez les personnes dans un tat vgtatif,
on observe moins dinformations mutuelles entre
diffrentes rgions du cortex que chez les patients
en tat de conscience minimale . Des rsultats
qui vont dans le sens de la thorie de lespace de
travail conscient, dveloppe par Stanislas
Dehaene, Lionel Naccache et Jean-Pierre Changeux
la fin des annes 1990. Daprs cette thorie, la
prise de conscience dune information sappuie sur
des systmes neuraux permettant sa diffusion
lensemble des modules corticaux. Lexprience a
pour linstant t mene sur un chantillon de
114 patients. Nous sommes toujours dans la phase
Chez les personnes
dans un tat vgtatif, on
observe moins dinformations
mutuelles entre diffrentes
rgions du cortex
de recherche, prcise Jean-Rmi King. terme,
nous esprons amliorer le potentiel de cette tech-
nique et l'utiliser en clinique. La justesse du
diagnostic constitue aujourdhui un vritable enjeu
mdical et thique puisquelle conditionne direc-
tement la prise en charge du patient.
VITER LES ERREURS DE DIAGNOSTIC.
Daprs de prcdentes tudes, dans 37 43 % des
cas, la personne est considre comme tant dans
un tat vgtatif alors quelle est en ralit dans un
tat de conscience minimale. Afin de remdier
ce problme, une nouvelle chelle clinique de rcu-
pration du coma a t mise au point en 2008 par
le neurophysiologiste amricain Joseph Giacino,
du Spaulding Rehabilitation Hospital aux tats-
Unis. Il sagit de la CRS-R ou Coma Recovery
Scale-Revised , qui remplace lchelle de Glasgow
labore dans les annes 1970. Lutilisation syst-
matique dune chelle dvaluation neurologique
permet de limiter les incertitudes du diagnostic.
Cependant, dans les cas o celui-ci est plus difficile
confirmer, les cliniciens doivent faire appel des
outils complmentaires. Parce quune absence de
rponse une consigne comme serrez-moi la
main ou clignez des yeux ne veut pas forc-
ment dire que le patient est inconscient, les prati-
ciens doivent considrer dautres causes limitant
les rponses du patient aux sollicitations : une
incapacit motrice ou encore une incomprhension
de linstruction. Dvelopps dans des centres de
recherche comme le CHU de Lige ou lInstitut de
Neurosciences Translationnelles de la Piti Salp-
trire Paris, ces outils simposent de plus en plus
comme une ncessit.
RFRENCES
n J.-R. King et coll.,
Information sharing in
the brain indexes
consciousness in non
communicative patients,
Current Biology, octobre
2013.
n C. Schnakers et coll.,
Diagnostic accuracy of
the vegetative and
minimally conscious
state : clinical
consensus versus
standardized
neurobehavioral
assessment, BMC
Neurology, juillet 2009.
Intensit des changes
dinformations mutuelles
dans le cerveau.
Les informations mutuelles
sont reprsentes par
des arcs dont la hauteur
est proportionnelle
la distance qui spare
les zones dchanges.
La couleur indique la
quantit dinformation
mutuelle : en bleu, la
quantit est minimale et
en rouge, maximale.
tat vgtatif Normal tat de conscience
minimale
Patient conscient avec
des altrations mineures
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