Ekg

SEMINARIO 1 [BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG]
SEM. FISIOLOGIA USMP

USMP-FN
CICLO-V
BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG

NOMBRE:
CHANTA CHUNGA LUIS EDUARDO
CHIMOY LUDENA DICK ROBINSON
PALACIOS NAMUCHE MANUEL OMAR
ROMAN VARGAS HRISTO AARON
RUIZ PINGO DIANA CAROLINA
QUESQUEN MINCHOLA GERALDINE MARILYN

CURSO:
Seminario de Fisiologa



INTRODUCCION
Cuando el impulso cardiaco atraviesa el corazn, la corriente elctrica tambin se
propaga desde el corazn hacia los tejidos adyacentes que lo rodean. Una pequea
parte de la corriente se propaga hacia la superficie corporal. Si se colocan electrodos
en la piel en lados opuestos del corazn se pueden registrar los potenciales elctricos
que se generan por la corriente; el registro se conoce como electrocardiograma.
El electrocardiograma normal esta formado por la onda P, un complejo QRS y una
onda T. Con frecuencia el complejo QRS esta formado por tres ondas separadas:
onda Q, onda R y onda S.
El electrocardiograma (ECG/EKG) es la representacin grfica de la actividad elctrica
del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo en forma de cinta continua. Es
el instrumento principal de la electrofisiologa cardaca y tiene una funcin relevante en
el cribado y diagnstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones
metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardaca. Tambin es til para
saber la duracin del ciclo cardaco.
El EKG tiene varios usos, los ms comunes son:
Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (p. ej.:
latidos extra o saltos arritmia cardiaca).
Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque
cardaco).
Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolticas de potasio,
sodio, calcio, magnesio u otros.
Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-
ventricular, bloqueo de rama).
Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo.
Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p.
ej.: hipertrofia ventricular izquierda)
Indica la actividad elctrica del musculo estriado cardaco.



1. Cmo se generan las ondas positivas y negativas en el EKG?
Para entender como se generan las ondas positivas y negativas en un
electrocardiograma es importante saber lo que es la despolarizacin y la
repolarizacin.
Despolarizacin: el potencial negativo normal del interior de la fibra se invierte y
se hace ligeramente positivo en el interior y negativo en el exterior.
Repolarizacin: es la vuelta ordenada de cada clula al estado de reposo,
clula a clula hasta que todas estn de nuevo polarizadas.
La polaridad de las ondas del electrocardiograma depende de la posicin relativa del
electrodo explorador respecto a la direccin del frente de activacin, o sea depende de
donde se coloque el electrodo positivo y el electrodo negativo.
Esto onda es positiva cuando la onda elctrica, o sea la despolarizacin, se acerca al
electrodo explorador (positivo) y negativa cuando se aleja, existe una onda difsica
cuando la onda elctrica es perpendicular o pasa en medio del electrodo (acercndose
y alejndose) al electrodo explorador.



2. Cmo se determina el eje elctrico del corazn y cual es su
importancia?
La agrupacin de todos los vectores de cada derivacin dar lugar al eje elctrico del
corazn.
Lnea recta, primitivamente definida como uniendo los dos puntos del corazn entre
los cuales es ms acusada la diferencia de potencial comprobada por
la electrocardiografa; estos dos puntos estn situados aproximadamente en la
base y en la punta. En la prctica, se determina este eje construyendo, en el tringulo
de Einthoven (concepto relacionado), el vector de la onda QRS en el momento de su
amplitud mxima.
Una forma de calcular el eje elctrico de forma imprecisa pero rpida consiste en
valorar dos derivaciones perpendiculares entre s, tales como I y aVF, y considerar la
positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje
cartesiano permitir calcular en qu cuadrante se encuentra el eje elctrico. Lo normal
es que el eje elctrico se encuentre entre 30 y 90; otros autores consideran -30 y
110; considerndose como desviado a la izquierda si est entre 30 y 90 y
desviado a la derecha si est entre 90 y 180. Se considerar como indeterminado si
est entre 90 y 180.



Su importancia radica en que se puede saber la direccin del corazn y se puede
diagnosticar desviaciones si se presentan patologas cardiacas.
Desviacin a la derecha:
Hipertrofia ventricular derecha.
Sobrecarga de volumen de ventrculo derecho.
Desviacin a la izquierda:
IAM inferior.
Hipertrofia del ventrculo izquierdo.

3. Qu representa la onda P, y cules son sus caractersticas?

La onda P representa la despolarizacin auricular. El inicio de la despolarizacin
auricular es en la parte alta de la aurcula derecha y la ltima zona en despolarizarse
es la parte distal de la aurcula izquierda (que ocurre a los 60 miliseg (0,06 seg) del
inicio de la activacin auricular, por lo que la duracin aproximada de la onda P es de
0,06 seg.). La amplitud de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades.

Mayormente es positiva en el eje DII, pero tambin puede ser negativa en aVR o
bifsica, en funcin del eje. Si no hay una onda P quiere decir que hay un caso de
fibrilacin auricular u otro tipo de arritmia que no permite que la onda P se registre. Su
interpretacin mayormente sirve para ver la actividad del ndulo sinusal y casos de
arritmia.

Mide normalmente de 0.06 segundos a 0.10 segundos en anchra y de 0.5 mm a 2.5
mm de altura.

Mayormente es positiva en el eje DII, pero tambin puede ser negativa en aVR o
bifsica, en funcin del eje. Si no hay una onda P quiere decir que hay un caso de
fibrilacin auricular u otro tipo de arritmia que no permite que la onda P se registre. Su
interpretacin mayormente sirve para ver la actividad del ndulo sinusal y casos de
arritmia.



4. Qu representa el segmento PR y cul es la diferencia del intervalo
PR?
Segmento electrocardiogrfico: La lnea (normalmente isoelctrica) que une
una onda con otra sin incluir ninguna de ellas.
Intervalo electrocardiogrfico: La porcin del EKG que incluye un segmento y
una o ms ondas
Segmento PR o PQ: se mide desde el final de la onda P, hasta el comienzo de la
onda Q. En l se incluye la repolarizacin auricular, normalmente no visible.
Cuando la onda de despolarizacin auricular entra en el Ndulo AV, la
despolarizacin se retrasa, produciendo una breve pausa o retraso, ante que la
despolarizacin sea conducida a los ventriculos, permitiendo as tiempo para que
la sangre en las aurculas pase por las vlvulas AV y entre a los ventrculos (esta
pausa necesaria produce un corto trazo de lnea basal despus de cada onda P
en el ECG). La conduccin lenta por el Ndulo AV es llevada a cabo por los iones
de calcio.
Su duracin promedio es de 0,08 seg (0,04-011 seg); es isoelctrico, si presenta
desnivel no debe sobrepasar 0,5 mm y tiene tendencia a inscribirse en sentido
inverso al de la onda P precedente, se observa a medida que aumenta la
frecuencia cardaca, con taquicardia se observa un desnivelamiento de
concavidad superior principalmente en DII, V5 y V6.



Intervalo PR: desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.
Suele medir de 0.12 a 0.20 segundos (3 a 5 cuadraditos). Se relaciona con la
frecuencia cardiaca (FC) ya que a mayor frecuencia menor intervalo PR. Mide el
tiempo de conduccin auriculoventricular (AV) e incluye el tiempo de despolarizacin
ventricular, el paso del estmulo por el Ndulo AV (el retardo normal de la conduccin
en el Ndulo AV de cerca de 0.07 s) y el poso del impulso por el Haz de His y sus dos
ramas, hasta el comienzo de la despolarizacin ventricular.
Un intervalo PR normal indica que el impulso elctrico se ha transmitido del modo
esperado y sin retraso a travs del nodo AV y el Haz de His hasta el miocardio
ventricular.
Un intervalo PR acortado (menor de 0.12 s) suele darse en dos situaciones, bien por
un impulso elctrico originado en un marcapasos aurcula ectpico cerca del nodo AV
o en un marcapasos ectpico o de escape en la unin AV (en ambos casos suele
acompaarse de onda P negativa en II, III, aVF por activacin retrograda auricular de
abajo-arriba) o bien por la presencia de vas accesorias de forma que aunque el
impulso elctrico se origin en el nodo SA o aurculas la conduccin avanza por vas
de conduccin anmalas salndose el nodo AV y el intervalo PR se acorta. Estas vas
accesorias puede ser aurculoventriculares (preexitacin de Wolf-Parkinson-White por
presencia de un haz anmalo, haz de Kent, que conecta aurcula con tejido muscular
ventricular y la conduccin a su vez es ms rpida que por el nodo AV, por lo que
existe un PR corto seguido de un empastamiento u onda delta al inicio de un complejo
QRS ancho dado que activa directamente al miocardio de gorma ms lenta de lo
habitual) o aurculofasiculares (haz de James que conecta aurculas directamente con
el Haz de His por lo que existe un PR corto seguido de un complejo QRS normal).
Un intervalo PR alargado (mayor de 0.20 s) se debe a retraso en la conduccin a
travs del nodo AV, Haz de his o sus ramas por la presencia de un bloqueo AV.



5. Cuntos son los vectores de la despolarizacin ventricular?
DESPOLARIZACIN VENTRICULAR
El estmulo es conducido por el nodo AV al Haz de His, sus Ramas derecha e
izquierda y por las fibras de Purkinje, despolarizando los ventrculos en forma
perpendicular, de Endocardio a Epicardio. La Despolarizacin ventricular produce el
complejo QRS.
La activacin ventricular se sintetiza en 4 (cuatro) vectores:
Primer Vector o septal: La primera porcin ventricular en despolarizarse es el
Septum Interventricular con un vector que se dirige hacia la derecha y adelante
orientndose hacia arriba o hacia abajo segn la rotacin del corazn.
Segundo Vector o Vector Paraseptal: La segunda porcin en despolarizarse es la
regin de las masas Paraseptales que corresponde a la inmediata vecindad con el
septum interventricular a nivel del pex o punta del corazn. Se dirige hacia abajo y
adelante.
Tercer Vector o de las Paredes libres: La tercera regin en despolarizarse es la ms
importante porcin de los ventrculos y lo realiza como si fuera un abanico
desplegndose de endocardio a epicardio y de punta o pex a direccin de las bases.
Est vector es el que le da la direccin al eje elctrico en un corazn sano.
Las fuerzas del ventrculo izquierdo y las del ventrculo derecho en el contexto del
espacio se contraponen dando como resultado un vector final dirigido a la izquierda,
atrs y hacia arriba en direccin horizontal al corazn y hacia atrs en direccin
vertical al corazn.
La fuerza elctrica del tercer vector es grande debido a la magnitud del ventrculo
izquierdo superponindose sobre el vector del ventrculo derecho.
Cuarto Vector o Basal: Se dirige hacia atrs, arriba y a la derecha o a la izquierda
dependiendo de la posicin del corazn. Refleja la despolarizacin de las partes ms
alta de los ventrculos y del septum interventricular.



6. Qu representa el Segmento ST?

El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarizacin y la re
polarizacin del ventrculo izquierdo
Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe
tomar en cuenta su relacin con la lnea de base y as puede estar supra desnivelado,
infra desnivelado o ser isoelctrico.
Desplazamientos positivos superiores a 2 mm inferiores a 1 mm en relacin a la
lnea isoelctrica, suelen estar provocados por trastornos isqumicos miocrdicos.
El punto J, (del ingls: juntion = unin) corresponde a la unin entre el fin de la onda S
y el inicio del segmento ST.
Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST
suele ser isoelctrico en los electrocardiogramas normales.



7. Por qu es positiva la Onda T en un EKG normal?
La onda T, junto con el segmento S-T integra los elementos del proceso de
recuperacin o repolarizacin ventricular.
Representa el mismo recorrido que hizo la onda formada por el complejo ventricular
QRS, pero se diferencia de esta de dos elementos: Tiene una anchura de 0.10 a 0.25
s, QRS tienen 0.06 0.08 s. mientras QRS presenta una onda de curso rpido, T
representa una onda de Origen ms lento.
La onda T, es el resultado de un proceso
cuya orientacin espacial es inversa con
respecto al complejo ventricular, es por lo
general ms prominente en las
derivaciones precordiales. La onda T es
normalmente positiva en:
D1 y D2
VL y VF
V2. V3, V4, V5 y V6.
En D3 tambin es normalmente positiva,
pero puede ser negativo. En estos casos
se trata de corazones muy horizontales, en
los cuales el complejo ventricular QRS tiene una orientacin negativa.
La onda T es normalmente negativa en la derivacin VR (recordemos que en esta
derivacin todas las ondas normalmente son negativas).
En los primeros das de nacimiento y los primeros aos de vida la persistencia de
dicha negatividad desde V1 a V3. Pero si esta persiste hasta edad adulta se llama
persistencia del patrn infantil.
Cuando el corazn es muy vertical, la onda T puede aplanarse y hasta invertirse
ligeramente en VL.
La electrogenia de la onda T y en particular de su orientacin positiva, su explicacin
en parte est: el miocardio se excita de endocardio a epicardio pero la onda de
recuperacin se dirige de epicardio a endocardio, por lo que la recuperacin no
comienza por donde empez la excitacin sino por donde esta termina.



8. Qu representa el punto J y cul es su importancia?
El punto J denota el final de la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin
ventricular, normalmente se inscribe a nivel de la lnea isoelctrica pero existen
variantes fisiolgicas que pueden originar un desnivel positivo o negativo. La
desviacin del punto J respecto a la lnea isoelctrica depende de la edad, gnero.
El punto J es importante porque es el potencial de referencia cero para analizar la
corriente de lesin:
Para el anlisis del eje elctrico del potencial de lesin que produce una corriente de
potencial de lesin que produce una corriente de lesin, se traza una lnea horizontal
en todas las derivaciones del electrocardiograma en el nivel del punto J. esta lnea
horizontal es entonces el nivel de potencial cero del ECG a partir del cual se deben
medir todos los potenciales que producen las corrientes de lesin.
Por ejemplo en este grfico se muestra que se ha trazado la lnea horizontal, en la que
observamos que para la Derivacin I el voltaje del potencial de lesin est encima del
nivel potencial cero, por lo tanto es positivo.
En la D III el potencial de lesin est por debajo del nivel de voltaje cero, por lo tanto
es negativo. En el vector resultante se extiende desde el lado derecho de los
ventrculos hacia la izquierda y ligeramente hacia arriba, con un eje aproximadamente
-30 C.
Cuando se coloca este vector del potencial de lesin directamente sobre los
ventrculos, el extremo negativo del vector seala hacia la zona despolarizada de
manera permanente lesionada de los ventrculos.



9. Que representa el Intervalo QT y cmo se determina el QT corregido?
El intervalo QT es la medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de
la onda T en el electrocardiograma. Si se encuentra anormalmente prolongado puede
generar arritmias ventriculares. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia
cardaca ( a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha
frecuencia para su interpretacin.
La correccin estndar usa la frmula de Bazett,
1
calculando el intervalo Qt
corregido QTc.

La frmula es :

,

Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el
comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido
en segundos. Sin embargo, esta frmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a
frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

10. Correlacione el Potencial de Accin con el EKG
Los miocitos cardiacos son clulas excitables que en respuesta a un estmulo generan
un potencial de accin (PA) asociado a una respuesta contrctil. Un PA es un cambio
reversible en el potencial de membrana producido por la activacin secuencial de
diversas corrientes inicas generadas por la difusin de iones a travs de la
membrana a favor de su gradiente electroqumico. As, durante la despolarizacin el
interior celular pasa de estar cargado negativamente a estarlo positivamente
(alcanzando +20 +30 mV) para luego repolarizarse hasta recuperar de nuevo los -85
mV
Las clulas auriculares, ventriculares y del sistema de conduccin His-Purkinje,
cuando estn en reposo, presentan un potencial de membrana negativo (~-85 mV).
Cuando la clula es excitada la membrana se despolariza y si esta despolarizacin
supera el potencial umbral (~-65 mV) se genera un PA.
La primera fase de rpida despolarizacin o fase 0 del PA es consecuencia de la
entrada masiva de iones Na
+
a travs de los canales de Na
+
voltaje-dependientes que
generan la corriente rpida de Na
+
(I
Na
). Estos canales se activan-abren con la
despolarizacin, permiten el paso de Na
+
durante 1 2 ms y despus pasan al estado
inactivo (estado cerrado no conductor).
En la repolarizacin cardiaca distinguimos 3 fases. La fase 1 rpida repolarizacin
es debida a la activacin de una corrriente de rpida activacin e inactivacin, la
corriente transitoria (I
to
). No todas las clulas cardacas presentan esta corriente de
K
+
; slo aquellos tejidos en los que estn presentes (p. ej. His-Purkinje y epicardio


ventricular) generan PA con una fase 1 muy marcada. En las clulas auriculares
tambin contribuye a la fase 1 la activacin del componente ultrarrpido de la corriente
rectificadora tarda I
Kur
; sin embargo, esta corriente no est presente en el ventrculo.
La fase 2 o de meseta representa un equilibrio entre:
a) dos corrientes de entrada: una de Na
+
, a travs de la pequea fraccin de canales
que no se han inactivado completamente al final de la fase 0, lo que genera la
corriente lenta de Na
+
(I
NaL
) y la de Ca
2+
a travs de canales tipo-L que genera la
corriente I
Ca
, y b) tres corrientes rectificadoras tardas de salida de K
+
de activacin
ultrarrpida-I
Kur
, rpida-I
Ks
y lenta-I
Ks
. La entrada de Ca
2+
a travs de la I
Ca
dispara la
contraccin de la clula cardaca. De hecho, esta entrada de Ca
2+
estimula los
receptores de rianodina localizados en la superficie del retculo sarcoplsmico (RyR2)
y dispara la liberacin del Ca
2+
almacenado en esta organela. El Ca
2+
liberado al
citosol se une a la troponina C e inicia el proceso contrctil, uniendo la excitacin
elctrica y la respuesta contrctil (acoplamiento electromecnico). Por otro lado, la
liberacin de Ca
2+
desde el retculo sarcoplsmico inactiva el canal Ca
2+
, lo que
previene una entrada excesiva de Ca
2+
a la clula.
Durante la fase 3, la repolarizacin se acelera debido a la inactivacin de las
corrientes de entrada de Na
+
y Ca
2+
y el consiguiente predominio de las corrientes
repolarizantes de K
+
activadas durante la fase 2. Al final de la fase 3 se activan otras
tres corrientes de K
+
: a) la que presenta rectificacin interna (I
K1
), que determina la
fase final de la repolarizacin y el nivel del potencial de membrana (Em) durante la
distole o fase 4. La rectificacin interna implica que a potenciales ligeramente ms
positivos del potencial de reposo la I
K1
es una corriente de salida de K
+
que repolariza
la clula hasta el potencial de reposo que exista antes de excitar la clula, mientras
que a potenciales ligeramente ms negativos que el potencial de reposo se convierte
en una corriente de entrada de K
+
despolariza la clula hasta el valor de reposo. La
densidad de la I
K1
es mayor en los miocitos ventriculares que en los auriculares, pero
no hay diferencias en su densidad entre las clulas epicrdicas, endocrdicas y M
ventriculares. b) La generada por canales activados cuando disminuyen los niveles
celulares de ATP (I
KATP
), por lo que representa un mecanismo de acoplamiento entre la
actividad elctrica y metablica de los cardiomiocitos. c) La generada por canales
acoplados a protenas G inhibitorias y activados por acetilcolina (I
KACh
) o adenosina
(I
KAdo
) tras la activacin, respectivamente, de sus receptores M2 y A1; la activacin de
esta corriente en las clulas auriculares hiperpolariza el Em y acorta marcadamente la
DPA.
Una vez repolarizada la clula, el Em permanece estable hasta que la clula es
despolarizada de nuevo. A esta fase entre dos PA se le denomina fase 4 y se
corresponde con la distole. En clulas musculares auriculares y ventriculares, que no
son automticas, esta fase es isoelctrica y durante la misma se restituyen las
concentraciones inicas a ambos lados de la membrana gracias a la activacin de: a)
la ATPasa dependiente de Na
+
/K
+
(salida de 3Na
+
, entrada de 2K
+
) que participa en la
fase 3 de repolarizacin y en el mantenimiento del potencial de reposo. b) E l
intercambiador Na
+
-Ca
2+
(NCX1: 3Na
+
:1Ca
2+
). La direccin del movimiento de estos
iones (hacia adentro o hacia afuera) depende del potencial de membrana y el
gradienteinico. Cuando el potencial de membrana es negativo (p.ej., durante las
fases 3 y 4 del AP), el NCX1 transporta Ca
2+
hacia fuera y facilita la entrada de Na + al
interior celular, mientras que cuando la clula se despolariza (fases 0, 1 y 2 de la AP),


el intercambiador funciona en la direccin opuesta (es decir, el Na
+
sale de la clula y
el Ca
2+
entra en la clula). Es decir, que el NCX1 tambin contribuye a la entrada de
Ca
2+
durante la fase de meseta de la AP.

Las fases del potencial de accin cardiaco se corresponden con las del
electrocardiograma (ECG). La onda P refleja la despolarizacin (fase 0) auricular, el
complejo QRS la despolarizacin ventricular, el intervalo PR refleja la velocidad de
conduccin a travs del ndulo AV, el complejo QRS la velocidad de conduccin
intraventricular y el intervalo QT la duracin del potencial de accin ventricular. La
elevacin del segmento ST refleja el gradiente transmural de voltaje durante la fase de
meseta del PA.





Conclusiones:
La polaridad de las ondas del electrocardiograma depende de la posicin
relativa del electrodo explorador respecto a la direccin del frente de activacin,
o sea depende de donde se coloque el electrodo positivo y el electrodo
negativo.
Una forma de calcular el eje elctrico de forma imprecisa pero rpida consiste
en valorar dos derivaciones perpendiculares entre s, tales como I y aVF, y
considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de
manera que a modo de eje cartesiano permitir calcular en qu cuadrante se
encuentra el eje elctrico.
La onda P representa la despolarizacin auricular. El inicio de la
despolarizacin auricular es en la parte alta de la aurcula derecha y la ltima
zona en despolarizarse es la parte distal de la aurcula izquierda (que ocurre a
los 60 miliseg (0,06 seg) del inicio de la activacin auricular, por lo que la
duracin aproximada de la onda P es de 0,06 seg.). La amplitud de la onda P
es < 2,5 mm en todas las edades.
La onda T, junto con el segmento S-T integra los elementos del proceso de
recuperacin o repolarizacin ventricular.
El punto J denota el final de la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin
ventricular, normalmente se inscribe a nivel de la lnea isoelctrica pero existen
variantes fisiolgicas que pueden originar un desnivel positivo o negativo.
Cuando la onda de despolarizacin auricular entra en el Ndulo AV, la
despolarizacin se retrasa, produciendo una breve pausa o retraso, ante que la
despolarizacin sea conducida a los ventriculos, permitiendo as tiempo para
que la sangre en las aurculas pase por las vlvulas AV y entre a los
ventrculos (esta pausa necesaria produce un corto trazo de lnea basal
despus de cada onda P en el ECG). La conduccin lenta por el Ndulo AV es
llevada a cabo por los iones de calcio.
Bibliografa:
Guyton C.Arthur, Hall John E. Tratado de Fisiologa Mdica: Vol. 2. 12da ed.
Madrid: Elsevier; 2011.
Barret Kim E, Boitano Scott, Barman Susan M, Brooks Heddwen L. Ganong:
Fisiologia medica. 23a ed. China: McGraw-Hill; 2010.
Dvorkin Mario A, Cardinali Daniel P, Iermoli Roberto H. Best & Taylor: Bases
Fisiologicas de la Practica Medica. 14a ed. Bogota: ed. Medica Panamericana;
2003.

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