Debemos utilizar corticoides sistmicos de forma precoz en nios con Prpura de Henoch-Schnlein para disminuir el riesgo de desarrollo de enfermedad renal persistente? Juan Pablo Chalco Orrego. Pediatra libre. Correo electrnico: jpcho33@yahoo.com Carlos Alfonso Bada Mancilla. Servicio de Urgencias. Hospital de Emergencias Peditricas. Lima. (Per). Correo electrnico: ifocar@yahoo.com Ral Alberto Rojas Galarza. Unidad de Emergencia. Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima. (Per). Correo electrnico: ralroga@yahoo.es Fecha de envo: 3 de Febrero 2008 Fecha de aceptacin:18 de Febrero de 2008 Evid Pediatr. 2008; 4: 14 doi: vol4/2008_numero_1/2008_vol4_numero1.14.htm Trminos clave en ingls: purpura, Schoenlein-Henoch; steroids; meta-analysis; child Trminos clave en espaol: prpura de Schoenlein-Henoch; esteroides; metanlisis; nio Este artculo est disponible en:http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_1/2008_vol4_numero1.14.htm EVIDENCIAS EN PEDIATRIA es la revista oficial del Grupo de Pediatra Basada en la Evidencia de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. 2005-08. Todos los derechos reservados. ISSN : 1885-7388 Pgina 1 de 3 Cmo citar este artculo Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA, Rojas Galarza RA. Debemos utilizar corticoides sistmicos de forma precoz en nios con Prpura de Henoch-Schnlein para disminuir el riesgo de desarrollo de enfermedad renal persistente? Evid Pediatr. 2008; 4: 14 Fecha de publicacin: 1 de marzo de 2008 Para recibir Evidencias en Pediatra en su correo electrnico debe darse de alta en nuestro boletn por medio del ETOC http://www.aepap.org/EvidPediatr/etoc.htm (Nmero de pgina de este artculo, no vlido para citacin) Resumen estructurado: Objetivo: revisar los estudios observacionales y experimentales que han evaluado la eficacia de los corticoides en pacientes con Prpura de Henoch- Schnlein (PHS) respecto a los signos clnicos de inters (la disminucin de la duracin de sntomas abdominales y del riesgo de: intervenciones quirrgicas, recurrencia de la enfermedad, enfermedad renal o de desarrollar enfermedad renal persistente). Fuentes de datos: Cochrane Controlled Trials Register y la base de datos Medline (desde 1956 a enero de 2007). Se incluyeron artculos en todos los idiomas. Se usaron los descriptores steroids, methylprednisolone, dexamethasone y purpura, Schoenlein-Henoch y la palabra clave Henoch. El nico limite de bsqueda fue all children: 018 years. Tambin se realiz una bsqueda secundaria manual de las referencias de los artculos incluidos, adems de preguntar a sus autores sobre investigaciones no publicadas. Seleccin de estudios: artculos que examinaron el efecto de los corticoides en PHS, ya fueran observacionales o ensayos aleatorizados. Criterios de exclusin: revisiones o series de casos con menos de cinco pacientes, que incluan principalmente pacientes >18 aos, que no incluan el tratamiento con corticoides o que estudiaban otra droga, pacientes con nefritis al comienzo del estudio, sin evaluacin de resultados predefinidos o que no estudiaban la PHS. Dos de los autores tamizaron independientemente la lista de los artculos potenciales a ser incluidos y un tercero medi la discusin en caso de discordancias. Se detectaron 201 artculos en 14 idiomas y 15 artculos fueron incluidos en la revisin fnal. Extraccin de datos: poblacin de estudio, existencia de grupo control, limitaciones del estudio e informacin relacionada a la resolucin del dolor abdominal, cirugas, recurrencia e incidencia de secuela renal. Se calcularon odds ratio (OR), utilizando modelos de efectos fjos, slo para las medidas que no mostraron heterogeneidad. Adems se buscaron sesgos de publicacin con el test de Egger* Resultados principales: de los 15 artculos incluidos tres fueron ensayos aleatorizados controlados con placebo (prospectivos; n= 379) y 12 retrospectivos (n= 930). El anlisis de los resultados para cada variable se subdividi por grupos de artculos prospectivos y retrospectivos. En el grupo de artculos prospectivos, el uso de corticoides mostr un OR global de recurrencia de PHS de 0,32 (intervalo de confanza del 95% [IC 95%]: 0,07-1,49) y un OR de desarrollo de enfermedad renal persistente de 0,43 (IC 95%: 0,19-0,96). Se realiz un estudio de sensibilidad buscando un efecto dosis-respuesta que incluy 13 de los 15 artculos, que mostr una tendencia no estadsticamente signifcativa. Conclusin: el uso temprano de corticoides reduce el riesgo de enfermedad renal persistente y, posiblemente, reduce la recurrencia en nios con PHS. Conficto de intereses: no consta. Fuente de financiacin: Pamela Weiss recibe una financiacin parcial en farmacoepidemiologa del Instituto Nacional de Salud. Comentario crtico: Justificacin: la PHS es la vasculitis ms comn en pediatra con una incidencia anual de 10,45/100.000 nios 1 . A pesar del conocimiento de la epidemiologa, la clnica y el pronstico, existen pocos trabajos prospectivos en relacin al tratamiento temprano ms efectivo 2 . Esta revisin sistemtica busca encontrar y resumir los estudios de efectividad y descripcin del uso temprano de los corticoides en la resolucin y pronstico de las manifestaciones de la PHS en nios sin compromiso renal inicial. Validez o rigor cientfico: la bsqueda, inclusin y extraccin de datos, as como el anlisis de heterogeneidad, las pruebas de sensibilidad y sesgo de publicacin parecen haber sido adecuados. No hubo una evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos, prospectivos o retrospectivos, ni se realizaron anlisis limitados a estudios aleatorizados. Para responder una pregunta de efectividad clnica en una revisin sistemtica o metanlisis se utilizan generalmente ensayos aleatorizados. El metanlisis de estudios observacionales generalmente se reserva para asociaciones etiolgicas o bsqueda de eventos adversos; as, su uso para medir efectividad clnica se limita ante la ausencia de ensayos aleatorizados que puedan responder la pregunta en el mismo escenario clnico 3 . Inters o pertinencia clnica: el efecto protector del corticoide con un OR de 0,43 para el desarrollo de enfermedad renal persistente con unos estimados de Evid Pediatr. 2008; 4: 14 http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_1/pdf/2008_vol4_numero1.14.pdf Pgina 2 de 3 (Nmero de pgina de este artculo, no vlido para citacin) Debemos utilizar corticoides sistmicos de forma precoz en nios con Prpura de He- noch-Schnlein para disminuir el riesgo de desarrollo de enfermedad renal persistente? Juan Pablo Chalco Orrego. Pediatra libre. Correo electrnico: jpcho33@yahoo.com Carlos Alfonso Bada Mancilla. Servicio de Urgencias. Hospital de Emergencias Peditricas. Lima. (Per). Correo electrnico: ifocar@yahoo.com Ral Alberto Rojas Galarza. Unidad de Emergencia. Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima. (Per). Correo electrnico: ralroga@yahoo.es Referencia bibliogrfca: Weiss PF, Feinstein JA, Luan X, Burnham JM, Feudtner C. Efects of Corticosteroid on Henoch- Schnlein Purpura: A Systematic Review. Pediatrics. 2007; 120; 1079-87 TRATAMIENTO/PREVENCIN Pgina 3 de 3 (Nmero de pgina de este artculo, no vlido para citacin) Evid Pediatr. 2008; 4: 14 http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_1/pdf/2008_vol4_numero1.14. NNT** de 8 (IC 95%: 5-123) al asumir un riesgo basal de 28% a los 6 meses o un NNT de 16 (IC 95%: 11-243) al asumir un riesgo basal de 10,5% al ao, ya no parecen ser tan signifcativos 4 . Adems, no conocemos la dosis ni la duracin adecuada del tratamiento, frente a una enfermedad renal persistente, que generalmente se autolimita y que raramente llega a enfermedad renal terminal 2 . El corticoide mas estudiado en esta revisin fue la prednisona. Solo encontramos un artculo ms publicado, despus de la elaboracin de esta revisin, un estudio retrospectivo con 157 pacientes que evala la prevencin con prednisona del desarrollo de nefritis debida a PHS y que no observa evidencia de efectividad del corticoide 5 . Aplicabilidad en la prctica clnica: an es aventurado recomendar el uso temprano de prednisona en nios con PHS, reservndolo principalmente para su uso nico o combinado en las nefritis por PHS 2 . Quedan por realizar estudios ms grande o multicntricos, con mejores diseos, defniciones unifcadas y, sobre todo, dosis y duraciones de tratamiento equivalentes, para evaluar la efectividad clnica, pronstico y coste de los corticoides en pacientes con PHS. * Prueba estad sti ca para i denti fi car sesgo de publicacin. ** NNT de metanlisis calculado a partir del OR del estudio y los artculos primarios. Bibliografa: 1.- Calvio MC, Llorca J, Garca-Porra C, Fernndez-Iglesias JL, Rodriguez-Ledo P,Gonzlez-Gay MA. Henoch-Schnlein purpura in children from northwestern Spain: a 20-year epidemiologic and clinical study. Medicine (Baltimore). 2001: 80; 279-90 2.- Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schnlein purpura. Lancet. 2007: 369:976-8 3.- Egger M, Schneider M, Davey Smith G. Spurious precision? Meta-analysis of observational studies. BMJ. 1998:316;140-4 4.- http://www.nntonline.net/ebm/visualrx/try.asp. [consultado: 31-I-2008] 5.- Bayrakci US, Topaloglu R, Soylemezoglu O, Kalyoncu M, Ozen S, Besbas N,et al. Efect of early corticosteroid therapy on development of Henoch-Schnlein nephritis. J Nephrol. 2007:20;406-9