PATOLOGÌA QUIRÙRGICA HEPÀTICA

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Clasificación
EPITELIALES
Hepatocelulares Transformación nodular/ Hiperplasia nodular focal/ Adenoma hepatocelular
Colangiocelulares Adenoma de los conductos/Cistadenoma biliar
MESENQUIMALES
Adiposos
MuscularesVasculares Hemangioendotelioma infantil/ Hemangioma cavernoso
MIXTOS Hamartoma
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clínica
Pequeños: Asintomáticos
Grandes:Masa asintomática/Masa compresiva/Ictericia obstructiva Cistadenoma,/hemangioendotelioma infantil (HE
infantil)/Hipertensión portal (Transformación nodular)/Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)
Crisis abdominal aguda Hemoperitoneo por rotura/Infarto tumoral/Acumulación de líquido/Torsión del pedículo
Etiología: Congénitos Anticonceptivos (Adenoma)
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Diagnóstico: US,TC,RM,arterio
Tratamiento:
Hallazgo: Biopsia excisional
Rotura: Control de la hemorragia
Grandes: Resección programada
Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TAC
HE Infantil: A veces regresa sólo (tto. conservador + corticoides)
Transformación nodular: Derivación porto-sistémica
TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
Hepatocarcinoma/Hepatoma
Muy frecuente en Africa/Asia
Relación con la Aflatoxina (micotoxina Aspergillus)
Frecuente coexistencia con cirrosis
Relación con los virus de las hepatitis B y
CLÍNICA: Dolor, masa, plenitud, malestar general, anorexia, adelgazamiento, fiebre, ictericia. empeoramiento cirrosis
resistente tto
DIAGNÓSTICO: US,TAC, RM, arteriografía.
TRATAMIENTO:
Resección quirúrgica: HEPATECTOMIAS
Radioterapia (baja resistencia tejido normal)
Quimioterapia
Embolización
Trasplante
TRASPLANTE HEPÁTICO
Indicaciones
Enfermedades hepáticas:
de evolución fatal,
expectativa de vida < 1 año
sin mejoría posible con tto. médico ni quirúrgico
Tumores malignos no resecables (10 %)
Procesos benignos
TERMINALES (60 %)
Cirrosis idiopática (44 % del total)
Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc
CONGENITOS/METABOLICOS (5 %)
Atresia vía biliar
Enfermedades enzimáticas
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %)
RETRASPLANTE (15 %)
Contraindicaciones
Extensión tumoral regional o metastásica
Enfermedad muy avanzada: HDA, sdre. Hepatorrenal, encefalopatía, etc
Sepsis no biliar, alcoholismo activo
HBsAg +, HBeAg +
Adicción activa a drogas
Enfermedad cardiopulmonar grave
SIDA
Seguimiento
Es necesaria la inmunosupresión
Aumento de infecciones, cánceres, linfomas, HTA, toxicidad renal
Complicaciones inmediatas
Hemorragia, edema pulmón, necrosis hepática
Complicaciones posteriores
Rechazo
Fallo renal: ciclosporina, antibióticos, hipoxia
Biliares: estenosis, fístulas, colangitis
Vasculares: trombosis
Sépticas
QUISTES Y ABSCESOS HEPÁTICOS
Periquística
Cutícula
Capa germinativa (prolígera)
Líquido hidatídico (escólex ± vs. hijas)
QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO
Clínica quiste no complicado
Asintomático
Síndrome tumoral
Efecto masa
Compresión:Dolor (distensión Glisson)/Dispepsia/Cólico biliar
Hipersensibilidad: prurito, urticaria, edemas
QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO
Clínica quiste complicado
Infección
Fiebre, dolor, r. pleural / peritoneal
Rotura
Vía biliar: cólicos, colangitis, ictericia
Peritoneo: anafilaxia, siembra
Vísceras y vasos: embolias, metástasis
Frenotorácica: migración
Compresión
Pedículo hepático, suprahepáticas, cava
Diagnóstico morfológico
Rx. simple y contrastada
Arteriografía
Gammagrafía
TC / RM abdomen
Ecografía:
Ia: Quiste univesicular
Ib: Quiste multivesicular
Ic: Quiste calcificado
IIa: Despegamiento membranas
Iib: Contenido heterogéneo
Exámenes de laboratorio
Eosinofilia
Intradermoreacción de Casoni
Fijación de complemento (Weinberg)
Tests de inmunoprecipitación
IgE total y específica
Anticuerpos anti-E (Elisa, RIA)
Test de degranulación de basófilos
Tratamiento
Médico: Mebendazol, Albendazol
Quirúrgico:
Técnicas abiertas: Marsupialización y Quistoperiquistectomía parcial / total
Técnicas cerradas: Quistoperiquistectomía total y Resecciones hepáticas
IDENTIFICACION DEL QUISTE
Se realiza buscando la periquistica ( color nacarado) en el hígado o buscando una zona renitente.
TRATAMIENTO DEL PARASITO
En la zona nacarada o renitente se realiza la punción con una jeringa de 50 cc y se extrae el líquido hidatídico y se
reemplaza con una solución de cloruro de sodio hipertónico ( al 20 % o hipersodio en ampollas) dejándolo por 5 minutos
para destruir los escolex.Luego se aspira el resto de liquido hidatídico.
QUISTECTOMIA
Colapsado el quiste se procede a la sección de la periquística y se extrae la membrana germinativa ( Quistectomia o
Parasitectomia).
Luego, se reseca la periquística redundante ( Periquistectomia ) y se finaliza con la limpieza de la cavidad.
TECNICAS QUIRURGICAS
CAPITONAJE: Luego de retirar el quiste ( Quistectomia),se cierra la cavidad periquistica con puntos que aproximan sus
paredes.
OMENTOPLASTIA Otra alternativa que consiste en introducir el epiplon en la cavidad periquistica.
MARSUPIALIZACION DIRECTA Que consiste en suturar los bordes del quiste a la pared abdominal. Esta técnica ya no
se usa porque crea fístulas.
MARSUPIALIZACION INDIRECTA (DRENAJE TUBULAR) Que consiste en cerrar
la cavidad periquistica y colocar un dren tubular que sale por contravertura hacia la pared abdominal y que
posteriormente se retira a la 1,2,3, o 4 semana cuando la secreción biliar sea mínima.
CAPSULORRAFÍA La cavidad residual o cavidad periquistica se llena con solución salina estéril y se cierra la adventicia
sin drenaje.
ABSCESOS HEPÁTICOS
BACTERIANOS
Origen
Biliar
Portal
Arterial
Contigüidad
Gérmenes: Coli, flora mixta, anaerobios
AMEBIANOS
Investigar antecedentes
Recordar la fisiopatología, secundaria a infestación intestinal
CLINICA
Síndr. Infeccioso: Fiebre, dolor, mal estado gral
Síndr. Hepático: Hepatomegalia, Ictericia, Dolor / defensa en HD
DIAGNÓSTICO
Ecografía
TC abdominal
Gammagrafía
Analítica
TRATAMIENTO
BACTERIANOS
Tto. antibiótico Amplio espectro, según cultivo
Drenaje percutáneo
Cirugía Evacuación y drenaje, intra o extraperitoneal
AMEBIANOS
Tto. antibiótico Metronidazol
Drenaje percutáneo / Cirugía Sólo en raras ocasiones de fallo del tratamiento médico