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Este documento trata sobre lesiones premalignas y malignas del cérvix. Se divide en 4 partes principales: 1) anatomía general del cérvix, 2) epidemiología del cáncer cervical y factores de riesgo como la edad, promiscuidad y VPH, 3) biología del VPH y sus diferentes tipos, y 4) definición y evolución natural de las lesiones premalignas como la neoplasia intraepitelial cervical, cuyo diagnóstico se realiza mediante el Papanicolaou.
Este documento trata sobre lesiones premalignas y malignas del cérvix. Se divide en 4 partes principales: 1) anatomía general del cérvix, 2) epidemiología del cáncer cervical y factores de riesgo como la edad, promiscuidad y VPH, 3) biología del VPH y sus diferentes tipos, y 4) definición y evolución natural de las lesiones premalignas como la neoplasia intraepitelial cervical, cuyo diagnóstico se realiza mediante el Papanicolaou.
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Este documento trata sobre lesiones premalignas y malignas del cérvix. Se divide en 4 partes principales: 1) anatomía general del cérvix, 2) epidemiología del cáncer cervical y factores de riesgo como la edad, promiscuidad y VPH, 3) biología del VPH y sus diferentes tipos, y 4) definición y evolución natural de las lesiones premalignas como la neoplasia intraepitelial cervical, cuyo diagnóstico se realiza mediante el Papanicolaou.
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El cérvix o cuello es la porción inferior del útero, se diferencia del cuerpo en diversas formas tales como: 1. Diferencia en proporciones de músculo liso: El cuerpo del útero tiene 90% de músculo liso y 10% de colágena, el cérvix al contrario posee 90% de colágena y 10% de músculo liso 2. Diferencia epitelial: El cuerpo está cubierto por un epitelio glandular denominado endometrio, el cérvix por el contrario está cubierto por dos epitelio en su parte supravaginal por un epitelio glandular con cripras productoras de moco y en su parte vaginal por un epitelio plano estratificado no queratinizado continuación del epitelio vaginal. La unión escamo-columnar es la zona de diferencia evidente entre el endocérvix y el exocérvix la importancia de esta zona radica en que generalmente hay dos una original y otra actual la distancia entre ambos es la zona de transformación. El cuello está soportado por dos ligamentos: los cardinales o de Mackenrodt que se extienden del cérvix a las paredes laterales de la pelvis y los ligamentos uterosacrales. Las relaciones anatómicas del cérvix incluyen anteriormente el espacio retrovesical, posteriormente los espacios entre el cuello y el recto y lateralmente los ligamentos cardinales La irrigación del cérvix está dada principalmente por la arteria Cerviño-vaginal rama de la arteria uterina, rama de la ilíaca interna, rama de la ilíaca común, rama de la aorta abdominal. El drenaje linfático está dado en el orden: Ilíacos externos, Mesentéricos Inferiores y Sacrales. Parte 2. Epidemiología del Cáncer y las Lesiones Premalignas de Cérvix Para hablar de la epidemiología se debería hablar de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de patología neoplásica cervical: 1. Edad de Presentación: El cáncer cervical se presenta en paciente con una edad promedio de 51.4 con división de grupos etéreos entre los 30 y los 39 años y los 60 a los 69 años. 2. La edad de la primera relación sexual: Se sabe que el riesgo de cáncer cervical aumenta 26 veces en las mujeres que iniciaron vida sexual en el primer año posterior a la menarca ya que la exposición a los mutágenos se sabe que es más fácil que desvíen hacia la vía neoplásica las células si éstas se encuentran en una metaplasia activa. 3. Promiscuidad: Defínase promiscuidad como la presencia de 4 o más compañeros sexuales para una mujer y de más de 20 compañeras para un hombre. 4. Bajo estatus socioeconómico: Ya que estas pacientes están más propensas a la promiscuidad, relaciones sexuales tempranas y abusos lo que incrementa el riesgo de patología cervical neoplásica. 5. Tabaquismo: Se ha encontrado un riesgo elevado de padecer de LIEAG en pacientes fumadoras activas o pasivas, ya que el humo del cigarrillo contiene mutágenos tales como la nicotina, el alquitrán y la cotinina que predisponen a una transformación neoplásica de las células cervicales normales. Además de que el consumo de cigarrillos se encuentra relacionado con un disminución de las células de Langerhans que son las células presentadoras de antígeno. 6. Gestágenos Orales y Multiparidad: Se ha demostrado que el NIC y el cáncer cervical se encuentran más a menudo en mujeres multíparas asimismo se encuentra casi el doble de riesgo si la paciente toma gestágenos orales por más de cinco años. La disminución de folatos y la disminución del metabolismo de los mutágenos parece ser parte importante en la elevación del riesgo. 7. Infección con otros microorganismos: La alteración epitelial y la metaplasia reparable vinculada con la cervicitis aguda causada por Clamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Virus Herpes Simple Tipo 2 o Tricomonas vaginalis pueden aumentar la susceptibilidad a la infección genital con Virus de Papiloma Humano, agente causal más comúnmente relacionado con cáncer cervical. 8. Inmunosupresión: La misma causada por distintos factores tales como el VIH, la pacientes con trasplantes renales, las pacientes con enfermedad de Hodgkin y leucemia aumentan cerca de 16 veces su riesgo para padecer cáncer de cérvix Parte 3 Virus del Papiloma Humano A. Taxonomía y Biología: El virus del papiloma humano es un virus de ADN de cadena doble, pequeño y no desarrollado, encapsulado en una estructura de 72 lados. Su ADN es circular y posee cerca 7900 pares de bases nucleotídicas. Se unen al genoma de la célula huésped en una forma aleatoria, no obstante es muy específico en cuanto a genoma viral se refiere ya que los genes E1 y E2 son los responsables de la regulación de la expresión genética viral, L1 y L2 elaboran la cápside y E6 y E7 participan de forma activa en la transformación de la célula huésped si hay un encogen activo, uniéndose a la proteína supresora tumoral p53, lo que ocasiona que el p53 se degrada y se elimine la regulación de los ciclos dependientes de p53 todo lo anterior descrito responsabilidad de E6. E7 lo que hace es producir una fosfoproteína que se una al gen del Retinoblastoma pRb el cual un gen tumoral supresor importante en el control negativo del crecimiento celular.E5 lo que hace es producir un proteína la cual actúa sinérgicamente con los factores epidermoides para permitir el crecimiento epitelial. B. Tipos de Virus del Papiloma Humano y su patrón de enfermdad específica: 4 tipos virales de consideran de la alto riesgo (16, 18, 45 Y 46) 11 tipos se consideran de riesgo intermedio (31,33,35,39,51,52,55,58,59,66 y 68) y 8 tipos se consideran de bajo riesgo (6,11,26,42,44,54,70 y 73). Las lesiones producidas por los tipos de bajo riesgo en especial los 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados, infección subclínica y los NIC 1. Las lesiones por el tipo 16 se encuentra en la LIEAG y los cánceres invasivos relacionándose con un 50% de los epidermoides y con un 30% de los adenocarcinomas, 80% se presentan en las LIEAG, 25% en las LIEBG, 40% de las infecciones subclínicas y en un 10% de los condilomas acuminados recalcitrantes. El tipo 18 se encuentra en las lesiones rápidamente progresivas. C. Virus de Papiloma Humano y cáncer de cérvix relación causal o casual: No se sabe la prevalencia del VPH no obstante es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo con exposición de más del 60% de las mujeres en edad reproductiva. Normalmente el VPH afecta la zona escamo-columnar actual y comienza por una LIEBG. Un gran porcentaje de las lesiones suele regresar a la normalidad en los siguientes dos años. Sólo aquellas infecciones persistentes se relacionan a cáncer de cérvix. Las lesiones NIC 3 son las genuinas precursoras del cáncer cervical y toma de 12-18 meses hasta varias décadas para evolucionar. Ver figura de Modelo de Semilla, Terreno y Nutrición para la carcinogénesis cervical #1. D. Sintomatología del VPH: En el hombres muchas veces es asintomático pero en la mujer encontramos los condilomas acuminados se debe hacer la salvedad de que no toda mujer con VPH hará displasia pero toda mujer con displasia tiene VPH E. Tratamiento: Cabe destacar que el VPH no se cura, no obstante la meta es controlar la enfermedad pudiendo usarse distintos mecanismos tales con la criocirugía, Isoprinosine, Efudix, todo esto será abordado en la parte correspondiente a lesiones premalignas y su tratamiento. F. Vacuna contra el VPH: En Setiembre de 2006 la FDA aprobó una vacuna contra el virus de papiloma humano. La vacuna no contiene virus atenuado como otras vacunas sino que contiene una parte de las proteínas del virus. La Merck tiene su presentación llamada Gardasil y la GlaxoSmith Kline tiene su versión llamada Cervarix la cual sigue en módulo de prueba. Gardasil contiene partes del virus 6 y 11 los que causan más del 90% de las lesiones genitales por papilomavirus y también tiene partes del 16 y 18, siendo por tanto una vacuna quadrivalente. Se debe usar un juego de tres aplicaciones en un período de 6 meses y la vacuna no funciona si ya hay una infección por el mismo serotipo de cualquiera de los 4 incluídos en la vacuna. La CDC recomienda que se aplique a toda niña entre 11 y 12 años y también en mujeres de 13-26, en esta edad se debe aplicar sólo si la infección anterior fue por un serotipo distinto. La vacuna es muy cara pues las tres aplicaciones cuestan $360 dólares. Parte 4 Lesiones Premalignas A) Definición: Toda lesión que dañe el epitelio cervical con predisposición a la malignidad y la displasia. Dentro de estas la genuina que progresará a cáncer de cérvix es la Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 B) Evolución natural de la enfermedad: Normalmente se inicia con un contacto permanente al virus del papiloma humano de serotipos altos lo que producirá, junto con la presencia de cofactores una lesión de bajo grado posteriormente evolucionando a una lesión de alto grado, cáncer in situ y cáncer invasor puede tomar mucho tiempo entre 12-18 meses e incluso décadas. C) Papanicolau: Es el método de tamizaje de elección para la detección de las lesiones premalignas cervicales. La técnica de recolección de muestra del papanicolau será: 1. 48 horas previas a la citología la paciente no debe haber tenido relaciones coitales, no haber usado medicamentos intravaginales, ni duchas vaginales ni tampones. De preferencia, para no perder el tiempo, que la paciente venga sin menstruación. 2. Se introduce el espéculo sin gel para no contaminar la muestra 3. Se usa la espátula de Ayre en el cérvix rotándola 360 grados 4. Se usa el citobrush en el canal cervical y se rota 180 grados 5. Ambos productos se deben fijar en una laminilla. La sensibilidad de un papanicolau ronda el 50%, ya que un 2- 5% serán falsos positivos, una 15-30% falsos negativos para lesiones NIC 2 y NIC3 y un 50% de falsos negativos para cáncer invasor. Se recomienda que el Papanicolau se inicie a los 3 años de haber iniciado las relaciones sexuales o a los 21 años si la mujer es núbil, esto último creando controversias. Se debe realizar uno cada año por tres años hasta que esté normal. Después se pude distanciar a cada 2 años. Clasificación de Bethesda 2001 1. Calidad de la Muestra Satisfactoria para la evaluación Presencia o Ausencia de componentes endocervicales o de la zona de transformación u otros indicadores de calidad como sangra o inflamación que oscurezcan de alguna manera la muestra. Insatisfactoria 2. Clasificación General Negativa para LIE o cáncer cervical Anormalidad celular epitelial Otros 3. Interpretación y resultados Negativos para LIE o cáncer cervical Microorganismos: Tricomonas vaginalies, hongos con morfología de Cándida, cambios en la flora que suigiere vaginosis, Actynomicetes, Otros hallazgos inespecíficos tales como cambios celulares reactivos (inflamación, radiación, DIU) estado de células glandulares posterior a una histerectomía o atrofia. Anormalidades de Células Escamosas • ASC • ASCUS • ASC que no puede descartar lesión intraepitelial escamosa de alto grado • LIEBG la que comprende VPH, displasia leve y NIC 1 • LIEAG que incluye displasia moderada y severa, NIC2 NIC3 y carcinoma in situ • Carcinoma Epidermoide Anormalidades de Células Glandulares • AG se debe especificar tales como endocervical, endometrial, • AG que favorecen a neoplasia • Adenocarcinoma cervical in situ • Adenocarcinoma Otras Células endometriales en una mujer de 40 años o más 3. Revisión Automática y prueba auxiliar 4. Notas educativas y sugerencias
Tratamiento según resultado del papanicolau.
Ver las hojas con los dibujos. Colposcopía Es el examen de los epitelios cervicales, vaginales y de la región anogenital mediante luz magnificada tras la aplicación de distintas soluciones Indicaciones 1. Resultado anormal del papanicolau 2. Áreas sospechosas a simple vista 3. Antecedentes de uso intrauterino de Dietilestilbestrol 4. Neoplasia Intraepitelial Vulvar y Vaginal 5. Condilomas Acuminados Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas sólo relativas: 1. Menstruación 2. Cervicitis Mucopurulenta Aguda 3. Embarazo 4. Sexo en las 48 horas antes del procedimiento 5. Uso de productos intravaginales 48 horas previas. Técnica 1. Examen Físico 2. Paciente en Litotomía 3. Especuloscopía 4. Aplicar solución salina lo que ayudará a eliminar el moco, los detritos celulares y ayuda a observar los dos parámetros anormales la Leucoplaquia y los vasos atípicos. 5. Aplicar ácido acético del 3-5% con una torunda montada para revelar los epitelios acetatoblancos y el patrón vascular ya sea mosaicismo o puntilleo 6. Aplicar el Lugol para realizar la prueba de Schiller la cual se basa en el glucógeno presente en la célula normal, teniendo así dos resultados Lugol +, Schiller Negativo en caso de ser normal y Lugol negativo Schiller + en caso de neoplasia, epitelio columnar y epitelio metaplásico escamoso maduro. Los colores son café oscuro para la prueba negativo y amarillo mostaza para la prueba positiva. 7. Tomar biopsia 8. Hacer un examen bimanual y un examen rectovaginal. Modalidades Terapéuticas El tratamiento se va a basar en muchas variables que incluyen la edad de la paciente, el deseo de paridad de la misma, el reporte de la Biopsia, la existencia de enfermedades médicas de fondo. En cualquiera de estos procedimientos el tiempo de recuperación no debe ser mayor a los 3 meses por lo que no deben de hacerse controles citológicos antes de los tres meses. 1. Crioterapia Es el más sencillo pero no tiene testigo histológico, se usa más para los NIC 1 y los condilomas. Se basa en el hecho de la necrosis por frío. La técnica es. a. Exponer el cérvix con espéculo y realizar la colposcopía adecuada b. Elegir la punta a usar siendo los parámetros adecuados de 19mm a 25mm aplicándole gel en la punta c. Colocar la sonda en el cérvix cubriendo la lesión d. Se congela por 3 minutos, descongela por 2 y recongela por 3 Se deben hacer 2 procedimientos con un intervalo de 6-8 semanas entre ellos. La ventaja es que es barato, sencillo, poco doloroso, de consultorio. Las desventajas incluyen el flujo vaginal fétido acuoso por 15 días, no tener relaciones por 1 mes, no puede usar tampax, ni meterse a piscinas ríos o playas y puede presentar una descarga vasovaga: cefalea, rush. 2. LEEP También conocido con Procedimiento Excisional por Asa Electroquirúrgica tiene una efectividad de cerca del 95-97%. Técnica: a. Hacer especuloscopía con un espéculo de Nylon. b. Anestesiar con lidocaína más epinefrina al 1% de 4-6ml en jeringa dental y aguja 27 en la zona de las 3-6-9-12. c. Colocar el parche a tierra en el muslo de la paciente d. Cortar piezas histológicas de Labio anterior, labio posterior y endocérvix. e. Usando el coagulador hacer hemostasia Tiene alto riesgo de hemorragias, lesiones de incontinencia y estenosis. 3. Laser No es más efectivo que el LEEP requiere personal altamente entrenado y asimismo es muy caro pero logra controlar la profundidad. Tiene testigo histológico 4. Coagulador Frío No se usa 5. Electrocoagulación No se usa por el riesgo de quemadura 6. Cono Técnica: a. Se practica colposcopía b. Se colocan suturas laterales en las 3 y las 9 c. Se infiltra el cérvix con un elemento vasoconstrictor d. Se sondea el conducto endocervical e. Se corta la muestra con bisturí hoja 11 de preferencia de geometría cilíndrica f. La pieza obtenida se marca en la posición de las 12 g. Se realiza un curejate fraccionado h. Al completar se puede cauterizar la base del procedimiento 7. Histerectomía Radical es el último recurso suele ser muy complejo y doloroso con alto tiempo de recuperación y no excluye a la paciente del control Cáncer de Cérvix Definición: Alteración anaplásica celular que produce disrupción de la membrana basal y se pone en contacto con vías de diseminación mestastásica especialmente las vías linfáticas. Epidemiología El 25% de los cánceres se presentan 10-15 años posteriores a la displasia y normalmente después de los 65 años pero un 65% de la mortalidad por el mismo es debido al paso de los años en los cuales la mujer se descuida del control En mujeres jóvenes es especialmente agresivo. Se presenta en dos picos de los 35-45 años donde la mortalidad alcanza hasta el 40% y después de los 65 años. Cuadro Clínico Se puede presentar un flujo vaginal sanguinopurulento con sinusorragia el cual es sangrado postcoital cuando el cáncer se ha infectado. Las causas de sangrado postcoital suelen ser: cáncer, cervicitis, ectropión, pólipos endocervicales y laceraciones. La presentación macroscópica incluye la ulceración (no deben existir úlceras en cérvix), la lesión exofítica la cual produce el flujo sanguinolento, y la lesión infiltrativa que es de detección tardía y asociado más a los adenocarcinomas que a los escamosos da una imagen de cérvix en barril. Vías de Diseminación Por continuidad: Hacia la mucosa Hacia Miometrio Hacia estructuras adyacentes como: parametrios, vejiga, recto. Hacia los ganglios linfáticos Cabe destacar que la diseminación hematológica es sumamente rara. El porcentaje linfático en porcentaje de posibilidad de los ganglios linfáticos el Estadio 1: 15-20%, Estadio 2: 40%, Estadio 3: 50% En los dos niveles: I parametriales, ureterales, obturadores, hipogástrico, ilíaco externa, sacra. II: Ilíaca Común, inguinales, periaórticos Estirpes Histopatológicos más frecuentes: A. Epitelial (el más frecuente con cerca 90% de los cánceres de cérvix) 1. Células Grandes No Queratinizadas 2. Células Grandes Querstinizadas 3. Células Pequeñas B. Glandular C. Adenoescamoso D. De células Madre E. Tejido mesenquimatoso: Sarcomas, Tumor de Gardner. F. Otros: Melanoma, Linfoma, Metástasis y Carcinoide Protocolo de Estudio para la pacientes: 1. HC 2. Examen Físico Completo 3. PAP, Colposcopía, Biopsia 4. Hemoleucograma 5. Bioquímica Completa 6. Rx Tórax 7. US de Abdomen 8. Rectosigmoidoscopia 9. Cistoscopia 10. PIV 11. TAC de abdomen 12. TAC de Pelvis 13. Linfagrafía ´Pélvica Estadiaje de FIGO Ver dibujo adjunto Tratamiento Según Estadío IA1 sin invasión linfovascular: Histerectomía o Cono IA1 con invasión linfovascular: Histerectomía Radical III + Linfadenectomía Pélvica Bilateral; en la Histerectomía Radical III se diseca los ganglios pélvicos, se reseca la arteria uterina desde su origen, se deja hasta el tercio superior de la vagina, se eliminan los ligamentos uterosacros y de Mackenrodt en su totalidad y por supuesto el útero. IA2 y IB1 Histerectomía Radical III + LPB IB2 se debe hacer Quimioterapia Neoadyuvante y luego la histerectomía radical o radioterapia IIA Depende del Tamaño IIB hasta el IVA se da radioterapia + quimioterapia concomitante, la radioterapia puede ser teleterapia o terapia con cobalto o puede ser braquiterapia o terapia con cesio y radio mediante técnica de Manchester. Los adenocarcinomas IA al IIA se da radioterapia preoperatorio y luego se da histerectomía simple Los adenoescamoso se da quimioterapia, luego radioterapia y termina con histerectomía simple. Seguimiento Se le da cita cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 5 años para concluir con citas cada año por diez años, en cada visita se debe hacer: HC, EF, PAP, Bioquímica completa y las imágenes. Buscaremos recaída si tiene lesión antes del año, persistencia en el primer año, recurrencia entre los años 1-10 y nuevo tumor después de los diez años. Las Recurrencias 85% de los tumores recurren en los primeros diez años, es un hecho que 35% de las pacientes tratadas van a recurrir e incluso 20% de las pacientes tratadas quirúrgicamente recurren. Los síntomas de recurrencia son edema, pérdida de peso, sangrado y dolor. La mayoría de las recurrencias son locales, si la paciente se operó va a recurrir en el lugar donde estaba el cuello y si la paciente recibió radioterapia recurre en los parametrios. Cuando se recibió radioterapia hasta un 10% sobrevivirán en 1 año. El tratamiento es paliativo. Los sitios más frecuente de metástasis son los ganglios linfáticos, hígado en un 16%, pulmón 14%, vértebras 9% y cerebro menos del 1%. La sobrevida a 5 años Según estadio IA1 99% IA2 97% I 85% II 66% III 40% IV 14%