Investigación y Auxilios en Accidentes

Investigacin
y Anlisis de
Accidentes
TEMARIO
1. Los accidentes de trabajo
1.1.Cmo podemos defnir qu es un accidente de trabajo?
1.2. Lo estable y lo fable
1.3. Objetivos de la investigacin de Accidentes
1.4. Qu accidentes se deben investigar?
1.5. Cmo investigar accidentes?
1.6. Lectura Complementaria La Causa y el Culpable.
Por Dr. Carlos Rodrguez, Mdico del trabajo.
2. El Mtodo de rbol de Causas
2.1. Por qu es importante su empleo?
2.2 Qu tenemos que tener en cuenta para aplicar este mtodo?
2.3. Etapas de ejecucin del mtodo
2.4. Prioridades para elegir medidas correctivas y preventivas
2.5 Control y seguimiento de las medidas preventivas
Unidad 3
Salud y seguridad en el trabajo
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INTRODUCCIN
Frente al simplismo para explicar las causas de los accidentes de trabajo y enfer-
medades profesionales, se impone la visin que reconoce la existencia de varios
factores de riesgo en el origen de cada dao a la vida y a la salud de los traba-
jadores, y que acta de manera sinrgica y combinada. De all la pertinencia de
encontrar una metodologa como la propuesta por el INRS (Institut National de
Recherche en Scurit) denominada rbol de Causas, que busca las causas e
identifca los hechos que expliquen el origen de los accidentes, y hagan posible
la prevencin.
Los accidentes de trabajo siempre son debido a una causalidad, y no como parte
del azar ni tampoco puede ser explicado como una infraccin a las normas de
seguridad.
Podemos decir que los accidentes de trabajo son una consecuencia no deseada
del funcionamiento del sistema que est vinculada con la integridad corporal del
elemento humano.
Bajo este concepto, la investigacin de accidente debe recaer sobre los mecanis-
mos que lo han producido, orientndose hacia la bsqueda e identifcacin de
distintos disfuncionamientos, no tratando de buscar culpables, sino orientando
el trabajo a buscar las causas reales para corregirlas y evitar nuevos accidentes.
Una buena investigacin de accidentes, an siendo un procedimiento reactivo,
debe llevar a mejorar la prevencin. Si el mtodo utilizado es incorrecto esta
oportunidad se pierde.

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Unidad 3 : Investigacin y Anlisis de Accidentes
OBJETIVOS ESPECFICOS
Brindar al participante un mtodo sistemtico de investigacin de accidentes.
Al concluir el Mdulo, los participantes habrn conseguido:
Conocer y desarrollar un mtodo sistemtico para la investigacin de acci-
dentes.
Buscar y reconocer, con la utilizacin del mtodo, las mltiples causas que
originan los accidentes.
Elaborar medidas correctivas y preventivas con miras a mejorar la preven-
cin.
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1. LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
1.1. Cmo podemos defnir que es un accidente de trabajo?
El concepto de accidente de trabajo ha ido variando a medida que se producen
los cambios tecnolgicos.
Heinrich, defne accidente de trabajo como un evento no planeado ni controlado,
en el cual la accin, o reaccin de un objeto sustancia, persona o radiacin, resulta
en lesin o probabilidad de lesin.
Blake, menciona que Es una secuencia no planeada ni buscada, que interfere o
interrumpe la actividad laboral. Separando concepto de accidente del de lesin.
Johnson lo defne como Una transferencia indeseada de energa o una interferen-
cia a una transferencia deseada, debido a la falta de barreras o controles que produ-
cen lesiones, prdidas de bienes o interferen en procesos, precedidos de secuencias
de errores de planeamiento y operacin los cuales o, no se adaptan a cambios en
factores fsicos o humanos, o producen condiciones y/ o actos inseguros, provenien-
tes del riesgo de la actividad, que interrumpen o degradan la misma.
Nuestra legislacin menciona se llama accidente de trabajo a todo acontecimien-
to sbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasin del trabajo y agrega, ref-
riendo a los accidentes in itinere en el trayecto entre el domicilio del trabajador
y el lugar del trabajo, siempre y cuando el damnifcado no hubiere interrumpido o
alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.
Entonces, Cmo defnimos accidente de trabajo?
Con estos distintos conceptos tenemos s que tener en cuenta, que los acciden-
tes tienen mltiples causas y estn representando la disfuncin del sistema que
articula las relaciones entre las personas, las mquinas o equipos de trabajo y la
organizacin del trabajo.
Un accidente laboral en realidad suele ser el resultado de un encadenamiento de
factores mltiples. Es un suceso que ha producido daos a personas, instalacio-
nes o productos, y que adems no estaba previsto ni era deseado.
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Consideremos un sistema hombre mquina, por ejemplo cuando un sistema
est formado por varios hombres que trabajan y varias mquinas, donde tene-
mos en cuenta las interacciones que se producen, ya que ni el hombre ni la m-
quina trabajan solos.
Una empresa constituye un equipo de trabajo formado por varios puestos de
trabajo, interactuando adems varios trabajadores con otros trabajadores, inter
hombres, inter mquinas, e inter hombres mquinas para lograr el objetivo
que es la produccin de bienes o servicios.
Una empresa, est constituida por elementos que ella organiza con vistas a al-
canzar ciertos objetivos (producir bienes y servicios) dentro de un marco defni-
do. Los elementos que la componen existen en una importante red de relacio-
nes interdependientes.
ADMINISTRACIN
RECURSOS
HUMANOS
VENTAS
PRODUCCIN
DEPSITO
SISTEMA EMPRESA
Ahora, si consideramos un trabajador y su entorno, hablamos del sistema hom-
bre mquina, por ejemplo una telefonista en el conmutador, un operario reali-
zando un trabajo en lnea de produccin minucioso y repetitivo, una cocinera de
restaurante incorporando ingredientes a la batidora, un albail paleando en la
hormigonera, donde el ser humano y una mquina conforman un sistema.
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Ambiente de Trabajo
HOMBRE
MQUINA
Proceso de datos
Control Sensacin
Indicadores Controles
Operaciones
Temperatura
Humedad
Forma y grado de
comunicacin
Contaminantes
Ruido
Contenido del
Trabajo
Organizacin del
trabajo
Carga mental
Carga fsica
Estructura y tipo de
mando
Posibilidad de
iniciativa
Formas y grado de
colaboracin
Al incorporar este concepto, consideramos el sistema hombre - mquina como
una organizacin dentro de la cual los elementos que la componen son hombres
y mquinas que trabajan juntos para alcanzar un objetivo comn y que se en-
cuentran ligados entre ellos, mediante una red de comunicaciones (J.Kennedy;
1962)
De esta manera nos introducimos en el concepto de investigar accidentes sobre
los mecanismos que han producido el accidente orientndonos a la bsqueda e
identifcacin de los distintos disfuncionamientos, considerando a las personas
en su relacin con el entorno y, analizando las interacciones existentes, podemos
consolidar la idea que el accidente tiene muchas causas, ni meramente tcnicas
ni meramente humanas.
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Accidente de trabajo.
Es una consecuencia no deseada del disfuncionamiento
del sistema que tiene incidencia sobre la integridad del
componente humano del sistema
No es posible controlar los factores humanos (todos tenemos distracciones,
cansancio durante la jornada), es por eso que las medidas de control deben en-
focarse en los factores tcnicos y los factores de la organizacin del trabajo.
Muchas fallas ocultas pueden permanecer por largos perodos de tiempo sin
que se expresen, es decir estar latentes y bajo ciertas circunstancias, manifes-
tarse de diferentes formas que van desde un accidente de trabajo, errores en la
produccin o estados de fatiga.
Adems recordemos que existen otros sntomas del mal funcionamiento del sis-
tema que no genera daos a la salud, como son los incidentes, que debemos
considerarlos como indicadores de la inseguridad del sistema (daos materiales,
piezas defectuosas, errores en la produccin) son indicadores de inseguridad
del sistema y tambin sus causas pudieron estar latentes durante largos pero-
dos de tiempo.
1.2. Lo estable y lo fable
Pensemos en una situacin inicial, tras un incidente - por ejemplo el des-
plome de mercadera sin haber ningn trabajador lesionado - se producen
una serie de variaciones, y luego de un tiempo se vuelve a la normalidad.
En estos casos existe todo un proceso en el cual la persona que trabajaba
dej de hacer lo que estaba haciendo para recuperar el estado inicial. Es
as que una serie de incidentes y sus recuperaciones (variaciones) pueden
llegar a producir un accidente.
Los sistemas tienen dos propiedades importantes que son la estabilidad y la fa-
bilidad.
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Cuando cumple con los objetivos asignados, se dice que un sistema es estable.
Es decir logra estabilizarse a pesar de las distintas variaciones, para no perder su
estabilidad.
Se dice que un sistema es fable, cuando tiene una alta probabilidad de asegurar
sus funciones sin fallos ni defectos durante un tiempo y condiciones dados. Es
capaz de funcionar sin errores.
Esta idea nos permite reforzar lo siguiente: Los incidentes y los accidentes pue-
den ser interpretados como fallos del sistema y la prevencin puede ser consi-
derada como un mecanismo para mejorar la fabilidad del sistema (y no solo la
seguridad).
La seguridad de un sistema es la capacidad del mismo para funcionar sin que se
produzcan accidentes, as pues un sistema puede ser perfectamente fable y mi-
nimizar los riesgos de accidentes, pero un sistema sin accidentes no tiene porque
ser totalmente fable ya que existen incidentes que son recuperados antes de
convertirse en accidentes.
Recordar:
El accidente de trabajo
- No es casualidad, sino que tiene causalidad
- Es multicausal
- No existen errores meramente humanos ni meramente tcnicos
1.3. Objetivos de la investigacin de Accidentes
La investigacin de accidentes tiene como objetivo principal el estudio en pro-
fundidad de las causas que lo originaron, a travs del previo conocimiento de los
hechos acaecidos.
Todo accidente es una leccin. Se debe obtener la mejor y mayor informacin, no
slo para eliminar las causas, sino para elaborar las principales medidas a tener
en cuenta para evitar la repeticin del suceso y determinar factores que pueden
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estar presentes en el desencadenamiento de futuros accidentes, permitiendo,
de esta manera una mejora sustancial de la prevencin.
1.4. Qu accidentes se deben investigar?
Si la empresa persigue mejorar prevencin, la investigacin debe extenderse a
todos los accidentes e incidentes. Su investigacin permitir identifcar situacio-
nes de riesgo desconocidas o infravaloradas y adoptar medidas preventivas sin
esperar a la aparicin de consecuencias lesivas.
1.5. Cmo investigar accidentes?
La investigacin y anlisis de accidentes, entonces, representa una actividad de
cierta complejidad (causas mltiples, mbitos diferentes,..) y por ello conviene
disponer de un mtodo que defna que pasos hay que realizar y en qu orden.
En este mdulo desarrollaremos el Mtodo rbol de Causas, que es una tc-
nica para la investigacin e accidentes basadas en el anlisis retrospectivo de las
causas. A partir del accidente ya sucedido, el rbol de causas representa de for-
ma grfca la secuencia de causas que han determinado que ste se produzca. El
anlisis de cada una de las causas identifcadas en el rbol nos permitir poner
en marcha las medidas de prevencin mas adecuadas.
Su empleo es importante ya que permite el estudio en profundidad de los acci-
dentes ofreciendo una visin completa del mismo. Est diseado para ser ela-
borado en equipo, con la participacin efectiva del personal en las diferentes
etapas del anlisis del accidente.
1.6. Lectura Complementaria
La Causa y el Culpable
1
, Por Dr. Carlos Rodrguez, Mdico del trabajo.
En los primeros tiempos del trabajo, tal vez a la vera de la idea de que el
trabajo deba estar impregnado de esfuerzos y pena (ganars el pan con el
sudor de tu frente) la causa de los accidentes fue encontrada en la fatali-
dad, en la mala suerte.
1 Dr. Carlos Rodrguez, Mdico del trabajo. Mtodo rbol de causas. Descarga de aplicacin interactiva http://
www.srt.gov.ar/publicaciones/fchas/MetodoArboldeCausas.htm
96
Cuando se piensa que la fatalidad es la causante de los accidentes lo nico que
pareca quedar era encomendarse a los santos. As aparecen los santos patronos
de los gremios, por ejemplo San Isidro el Labrador para los agricultores, San An-
tonio de Padua para los albailes, Santa Brbara para los artilleros pero tambin
para los mineros, San Cristbal para los astilleros, San Eduardo Neri para los edu-
cadores y San Jos, esposo de la Virgen Mara para los obreros en general.
Hay noticias de que en el 1700 en Colombia tambin se adoptaron patronos por
ofcio aunque no siempre guardaron relacin con los europeos. As los plateros
veneraban a San Eloy, los albailes a San Macario, los carpinteros a los santos
Paulino y Cicero, los sastres a San Homobono, los talabarteros a San Bartolom,
los herreros Santa Apolonia, los barberos a los santos Cosme y Damin y, fnal-
mente, los zapateros estaban bajo la proteccin de Crispn y Crispiniano.
Los exvotos, algunos de los cuales ilustran este artculo son una muestra de la
consagracin a la religin de estos asuntos terrenos.
La idea de la fatalidad como causa de los acci-
dentes, si bien no se ha extinguido, tiene hoy
pocos cultores entre aquellos que se dedican al
tema de la salud y seguridad en el trabajo.
Sin embargo el rechazo de una teora errnea
no signifca necesariamente que la que se adop-
te en su reemplazo sea la cientfcamente ms
correcta. As la postergacin de la idea de la fa-
talidad en la gnesis de los accidentes dio paso
a la teora del acto inseguro. En esta teora el trabajador accidentado era quien
provocaba su accidente, la ms de las veces invocndose la distraccin.
Esta teora nace con Heinrich (1930). Heinrich fue una de las personas importan-
tes para la prevencin en los ambientes de trabajo, desde una perspectiva em-
presaria. l fue el primero en concebir que la Seguridad pueda ser gestionada
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como otras reas del negocio. El tambin abog por el enfoque multidiscipli-
nario de la prevencin, estableci las proporciones que haba entre accidentes
mortales, graves y leves, hablo por primera vez de los costos para las empresas
que no cubren los seguros (costos indirectos). Tambin estableci los elemen-
tos que deben integrar un programa de seguridad:
Supervisin; normas de seguridad; educacin del trabajador por la formacin;
utilizacin de pelculas, psters; identifcacin de peligros y de accidentes; revi-
sin e inspeccin; anlisis de las tareas; establecimiento de comits de seguri-
dad; procesos aprobados para nuevas instalaciones; nuevos equipos y cambios
en los procesos y procedimientos etc.
Heinrich tambin plante que el 98% Accidentes pueden ser prevenidos y que el
88% se deba actos inseguros mientras que slo el 10% a condiciones inseguras. A
partir de esta teora sostena que el control del comportamiento de los trabaja-
dores es la clave para evitar los accidentes
Una psicloga de la poca Flore Dumbars sostuvo, en un trabajo coetneo, que
el 80% de quienes han sufrido un accidente grave tienden a sufrir otros y poseen
una personalidad particular. El 20% restante es ms o menos normal y tiende a
no sufrir mas accidentes. Tambin sostena que quienes han sufrido numerosos
accidentes sin importancia, tienen mas probabilidad de sufrir uno grave; que los
individuos propensos a los accidentes tienen excelentes precedentes de salud y
son especialmente inmunes a los catarros e indigestiones; que no son torpes ni
lerdos, sino que suelen ser activos y no refexivos. Expresaba tambin que los in-
dividuos propensos a los accidentes a menudo son impulsivos, concentrados en
los placeres cotidianos y con frecuencia se hallan resentidos hacia la autoridad.
Finalmente comparaba la personalidad del accidentable con la del delincuen-
te juvenil.
Autores como Freud, Adler, Le Shan vieron los accidentes como forma de au-
topunicin, de huir del trabajo, de salir de problemas personales. Es necesario
conocer que todos estos estudios se hicieron sobre accidentes de trfco. Al res-
pecto, tempranamente el ergnomo Francs Cazamian deca El automvil, ob-
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jeto erotizado, posedo por el conductor, es susceptible de depsitos afectivos
que no son sugeridos jams por la mquina
Pese a que la teora del acto inseguro fue rebatida desde distintos ngulos, resul-
t tan funcional y cmoda que ha llegado hasta nuestros das. De esta forma la
cultura dominante, aun entre trabajadores y especialistas es que los actos inse-
guros son la causa de los accidentes, es decir los trabajadores son los culpables
de sus propios accidentes.
Junto a la nocin de acto inseguro aparece la distraccin como causa inmedia-
ta invocada. Sostener que la distraccin es la causa de los accidentes responde a
ignorar algunos conceptos de neurofsiologa y psicologa bsica: la atencin es
una funcin psquica superior por defnicin fatigable. Para que haya atencin
debe haber periodos de distraccin. Si se quisiera un trabajador que no se dis-
trajese se estara pidiendo a los hombres lo que es propio de las mquinas. Por
otra parte, es bien conocido que buena parte de las sustancias que se utilizan
en muchos ambientes de trabajo son neurotxicas, una de las funciones que se
explora en los trabajadores expuestos a ellas para ver su estado, es justamente
la atencin (dado que se deteriora por esas sustancias).
El machismo es otro de los elementos causales de accidentes. Dejours, en su
libro Psicopatologa del Trabajo da cuenta de las investigaciones que realiz al
respecto entre los trabajadores de la construccin. Explica entonces que el ma-
chismo es una fachada, expresin de una estructura de defensa para conti-
nuar trabajando en condiciones de riesgo, que los trabajadores han visto a travs
del tiempo como invariables. Es decir, ignorar el riesgo tiene la equivalencia a do-
minarlo, con lo cual se salvaguarda la salud mental aun a costa del riesgo de vida.
El incumplimiento de las normas por parte de los trabajadores suele tambin ser
indicado como causa de los accidentes. Nuevas investigaciones han mostrado
que el incumplimiento de normas tiene su correlato con el desacuerdo con ellas
y en el hecho de que los trabajadores muestran mayor confanza en sus propias
estrategias. En este sentido es apropiado recordar que es muy difcil internalizar
una norma sobre el trabajo propio cuando el trabajador no ha colaborado en su
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defnicin. Cuando la norma se traza a espaldas del trabajador, en la ofcina de
mtodos, est siendo pensada para el trabajo prescripto y todos conocemos las
diferencias entre trabajo prescripto y trabajo real.
Para avanzar en el terreno de la prevencin resulta necesario tener en cuenta
algunos elementos centrales:
Los trabajadores no son los causantes de los accidentes, son sus vctimas.
La investigacin de los accidentes debe ir dirigida a conocer sus causas, no a
la caza del o de los culpables
Los accidentes no tienen una sola causa
La mejor posibilidad para la prevencin est al momento de disear las m-
quinas, los lugares de trabajo y la organizacin del trabajo, la peor es dejar
todo librado a la conducta del trabajador (Sundstrm -Frosk, 1991).
Los mtodos sistmicos de investigacin de accidentes, el del rbol de causas
por ejemplo, permiten alcanzar la red causal de cada accidente a ser defnido
colectivamente lo que facilita el diseo de medidas preventivas no limitndose
a las causas directas de la lesin pero adems ofrecen a los participantes una
representacin mental ms completa y realista del fenmeno del accidente
que permite una integracin global de las situaciones de trabajo.
Una buena investigacin de accidentes, an siendo
un procedimiento reactivo, debe llevar a mejorar la
prevencin.
Si el mtodo utilizado es incorrecto esta oportunidad se
pierde.
La oportunidad perdida se traduce en vidas perdidas y esto
no es tcnica ni ticamente aceptable.
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2. EL MTODO DE RBOL DE CAUSAS
El Mtodo del rbol de causas parte del concepto de que el accidente de tra-
bajo es un sntoma o indicador del disfuncionamiento del sistema socio tcnico
que articula las relaciones que se establecen entre las personas, las mquinas o
equipos y la organizacin del trabajo en toda la unidad productora, sea sta una
fbrica, un taller, un comercio, una ofcina, un equipo, un puesto de trabajo.
En este marco delimitado por el concepto sistmico del accidente laboral, la in-
vestigacin retrospectiva de los mismos pretende explorar hasta sus orgenes la
secuencia de disfunciones que se han ido sucediendo hasta llegar al accidente, la
red de antecedentes del suceso no deseado. Por lo mismo, la validez del mtodo
va a depender de la exhaustiva recogida de las causas, proceso en el que resulta
de vital importancia la participacin de los trabajadores.
Elaborado por el Institut de Recherche en Scurit (INRS), su amplsima difusin
y utilizacin internacionales lo han convertido en uno de los instrumentos de tra-
bajo para la prevencin de los accidentes laborales ms conocidos y efcaces.
Aqu vamos a mostrar los fundamentos tericos del mtodo as como introduc-
cin de la metodologa para su uso. El uso racional del mtodo es de gran utilidad
tanto para los profesionales de la prevencin, como para todos y cada uno de los
integrantes de la empresa.
2.1. Por qu es importante su empleo?
El mtodo del rbol de causas es una herramienta til para el estudio en profun-
didad de los accidentes ya que nos ofrece una visin completa del mismo. Est
diseado para ser elaborado en equipo con la participacin efectiva del personal
en las diferentes etapas del anlisis del accidente convirtindose con ello tam-
bin en un medio de comunicacin entre los diferentes actores que intervienen
en el proceso, empezando por el trabajador accidentado y pasando por los de-
legados de prevencin, trabajadores designados, mandos intermedios, tcnicos
de los servicios de prevencin e inspectores de trabajo.
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El mtodo del rbol de causas permite por una parte recopilar toda la informa-
cin en torno a un suceso y presentarla de forma clara, y por otra, mediante el
anlisis de la informacin obtenida, se identifcan las principales medidas a tener
en cuenta para evitar la repeticin del suceso.
El estudio de los incidentes ocurridos en una empresa mediante la tcnica del
mtodo del rbol de causas permitir tambin determinar los factores estre-
chamente relacionados con la produccin de este incidente y que pueden estar
presentes en el desencadenamiento de un futuro accidente de mayor gravedad.
Interviniendo sobre estos factores con medidas oportunas estaremos evitando
la aparicin de accidentes.
En defnitiva, la utilizacin del mtodo del rbol de causas para el estudio y an-
lisis de los incidentes o accidentes de trabajo nos permite profundizar de ma-
nera sistemtica y sencilla en el anlisis de las causas hasta llegar al verdadero
origen que desencadena el accidente, permitindonos establecer una actuacin
preventiva orientada y dirigida a la no reproduccin del accidente y otros que
pudieran producirse en similares condiciones.
2.2 Qu tenemos que tener en cuenta para aplicar este mtodo?
Para mantener la aplicacin sistemtica del mtodo del rbol de causas depen-
de de la capacidad en la empresa para integrar esta accin en una poltica de
prevencin, como un elemento ms en la gestin de la empresa.
Para garantizar resultados efectivos en la investigacin de todo accidente, se
debern dar simultneamente cuatro condiciones:
Compromiso por parte de la direccin de la empresa, capaz de garantizar
la aplicacin sistemtica de los procedimientos oportunamente, tanto en el
anlisis como en la puesta en marcha de medidas de prevencin que de este
anlisis se desprendan.
Formacin continuada y adaptada a las condiciones de la empresa, por par-
te de los que vayan a investigar y poner en prctica el mtodo del rbol de
causas.
102
La direccin, los supervisores y los trabajadores deben estar perfectamente
informados de los objetivos de la investigacin, de los principios que lo sus-
tenta y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde
su funcin y/o rol que desempea en la investigacin.
Obtencin de mejoras reales en las condiciones de seguridad. Esto motivar
a los participantes en futuras investigaciones.
Recordar:
El Mtodo rbol de Causas permite realizar un anlisis
retrospectivo de las causas a partir del accidente ya
sucedido y elaborar medidas preventivas para evitar la
repeticin del accidente u otros de similares caractersticas.
2.3. Etapas de ejecucin del mtodo
A modo de resumen, las etapas del mtodo, que desarrollaremos son:
2.3.1. PRIMERA ETAPA: RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Recolectar informacin es el punto de partida. Si la informacin no es buena, se
perder la posibilidad de cumplir el objetivo real que se persigue en la investiga-
cin.
103
A travs de la recoleccin de informacin, podemos reconstruir las circunstan-
cias que se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente. Para
ello, debemos seguir una metodologa de recoleccin de informacin:
2.3.1.1. Metodologa de recoleccin e informacin
Cundo investigar? Lo ms rpido posible despus del accidente, de esta for-
ma los testigos o el mismo trabajador accidentado no olvidarn detalles y no
habrn reconstruido la realidad razonando sobre los hechos ocurridos. Si bien
este proceder torna ms delicada la investigacin por el sensibilidad y estrs
producido por el accidente, es una forma de garantizar una imagen ms fel de
lo que ocurri.
Dnde investigar? Para recabar informacin sobre la disposicin del lugar y la
organizacin del trabajo, debemos reconstruir el accidente en el lugar donde
ocurrieron los hechos. Es tambin recomendable realizar un croquis del lugar,
para facilitar una mejor comprensin.
Quin debe investigar? La persona que tenga buen conocimiento del trabajo
y la forma habitual de realizarlo. La idea es captar que fue lo que ocurri fuera
de lo habitual. Si bien en la prctica quien realiza la investigacin es el profesio-
nal de seguridad e higiene, es importante resaltar que para que sea realmente
efectiva, habr que tener en cuenta la opinin de las personas involucradas que
conocen como se hace ese trabajo.
Cmo investigar? La forma que emplea este mtodo es evitando la bsqueda
de culpables, se buscan causas y no responsables.
Se tiene que manejar la informacin recolectada de manera de slo quedarnos
con los hechos concretos, probados y objetivos, evitando las interpretaciones y
los juicios de valor. Recabando tambin que hechos son permanentes e invaria-
bles que participaron en la generacin del accidente. Entrevistando a todas las
personas que puedan aportar datos.
Recabando informacin de las condiciones materiales de trabajo, las condicio-
nes de organizacin del trabajo, de las tareas y de los comportamiento de los
104
trabajadores. Para facilitar la recoleccin de informacin, y no olvidar nada, con-
viene utilizar una Gua de Observacin (ver anexo), que permita descomponer
la situacin de trabajo en ocho elementos: Lugar de trabajo, momento, tarea,
mquina y equipos, individuo, mbito fsico y organizacin. Es de suma importan-
cia recolectar las variaciones (que es lo que ocurri en el momento del acciden-
te que no era habitual) QA es decir que haca efectivamente el trabajador,
como lo haca antes y en el momento del accidente. No nos interesa como deca
la norma de cmo deba hacerlo, para no incurrir en el trabajo prescripto, sino en
el desarrollo del trabajo habitual.
Se comienza la investigacin con el ltimo hecho que es la lesin, y se remonta
hacia atrs, lo mas lejos posible, para incorporar mayor cantidad de hechos que
puede afectar otros puestos, situaciones de trabajo o servicios.
Siempre se debe buscar los hechos ms lejanos, con respecto a la produccin de
la lesin, interesarse por proseguir la investigacin y lograr el mximo posible de
datos retrospectivamente.
2.3.1.2. Calidad de la Informacin
La calidad de la informacin, es imperiosa para descubrir las causas reales que
han generado el accidente o incidentes. El anlisis debe ser riguroso, sin dejar
espacio a interpretaciones ni juicios de valor. Si la calidad de la informacin no es
buena, se pierde una oportunidad, ya que todo lo que se construya atrs, no nos
servirn para el objetivo que perseguimos.
Hecho, Interpretacin o Juicio de Valor?
Analicemos las siguientes expresiones, para determinar cual es un hecho, cual
una interpretacin y cual un juicio de valor.
Un mismo tema de tres maneras distintas:
Segn las estadsticas de accidentabilidad de la SRT en el ao 2004 murieron
108 trabajadores en la actividad agraria.
La tasa anual de accidentes mortales disminuy.
La tasa de accidentes mortales es injusta.
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En este caso, cada formulacin tiene un contenido distinto. En realidad se trata
que la primera es un hecho, la segunda una interpretacin, y la tercera un juicio
de valor.
Entonces, qu es un hecho, una interpretacin y un juicio de valor?
Hechos: son afrmaciones, son una unidad de informacin, se encargan de des-
cribir o medir algo concreto, real y defnido. Son datos objetivos, nadie las puede
discutir, porque son reales.
Interpretaciones: son una evaluacin de un hecho o un dato a partir de conoci-
mientos jurdicos, legislativos o cientfcos, pero no corroboradas.
En el ejemplo se est interpretando que hay un antecedente, pero no est expl-
cito. Si una interpretacin se argumenta solidamente, se puede convertir en un
hecho, en el ejemplo, sera verifcar sobre que parmetro se dice que disminuy
la tasa de accidentes mortales.
Juicios de Valor: son una evaluacin, pero con califcativo, quien emite el juicio
de valor lo hace desde su opinin personal y subjetiva de la situacin, se consti-
tuye a si mismo como norma o ley. El juicio es lo subjetivo.
Para la construccin del rbol, slo hechos.
Entrevistas: en la toma de datos, al entrevistar a los testigos, lo importante a
tener en cuenta es hacerlo de forma independiente y luego, analizar la informa-
cin de forma conjunta para aclarar posibles contradicciones que hayan surgido.
Conviene adems no tomar nota delante del entrevistado, para asegurar psico-
lgicamente su tranquilidad, evitando que piense en posibles repercusiones de
sus respuestas y conlleve a ocultar informacin. Hay que evitar preguntas que
fuercen la respuesta, impliquen cumplimiento a la normativa, induzcan a la jus-
tifcacin.
Al recolectar los hechos, se debe procurar que la unidad de informacin no sea
grande para no redactar hechos que tengan mucha informacin junta. Es pre-
106
ferible tener hechos cortos ante la misma situacin, que uno solo, permitiendo
encadenar mejor y lgicamente el rbol.
Al fnalizar la etapa de recoleccin de informacin, conformaremos una lista de
hechos con la informacin necesaria para el anlisis completo del accidente. La
lista la dejaremos abierta, ya que pueden aparecer hechos cuya relacin con
el accidente no se puede confrmar inicialmente, as como hechos dudosos. A lo
largo de la construccin del rbol, se llega a determinar si estos hechos estaban
relacionados o no con la ocurrencia del accidente.
2.3.2. SEGUNDA ETAPA: CONSTRUCCIN DEL RBOL
En esta etapa, se grafcan las relaciones entre hechos que han contribuido a la
produccin del accidente, ponindolos en evidencia. Para ello es necesario rela-
cionar de manera lgica todos los hechos que tenemos en la lista, de forma que
su encadenamiento, a partir del ltimo suceso, nos vaya dejando la secuencia de
cmo han ocurrido los hechos.
El rbol se confecciona siempre de izquierda a derecha, y al fnalizar el rbol nos
permite leer de forma cronolgica.
En la construccin del rbol, se utiliza un cdigo grafco:
Hecho o variacin
Hecho Permanente
Vinculacin
Vinculacin aparente
Cdigo Grfico
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Y a partir del ltimo suceso, se va sistemticamente remontando, hacia atrs,
hecho tras hecho mediante la formulacin indefectible de las siguientes pregun-
tas:
Preguntas
1.- Cul es el ltimo hecho?
2.- Qu fue necesario para que ste ltimo hecho se produzca?
3.- Fu necesario tambin algn otro hecho?
NOTA: al trabajar con hechos reales recabados, se reemplaza la palabra hecho por el suceso
real que se est analizando
La respuesta adecuada a cada una de las preguntas determinar una relacin
lgica de encadenamiento, conjuncin o disyuncin.
Relaciones entre hechos
CADENA
Para que se produzca el hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacin es
tal que sin (B), el hecho (A) no se hubiera producido.
Qu fue necesario para que se produzca el hecho (A)?
Cadena
Para que se produzca el hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacin es tal
que sin (B), el hecho (A) no se hubiera producido.
Ejemplo:
Lluvia Suelo Mojado
Conjuncin
Un hecho (A) tiene dos o ms causas (B) y (C). Cada uno de estos hechos es
necesario para que se produzca (A), pero ninguno es por si solo suficiente
para causarlo, solo la presencia conjunta de ambos genera (A).
Fu necesaria otra cosa?
Ejemplo:
Pierde estabilidad
Falta Baranda
B
C
A
A B
Cae al vaco
108
CONJUNCIN
necesario para que se produzca (A), pero ninguno es por si solo sufciente para
causarlo, solo la presencia conjunta de ambos genera (A).
Cadena
Para que se produzca el hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacin es tal
que sin (B), el hecho (A) no se hubiera producido.
Ejemplo:
Lluvia Suelo Mojado
Conjuncin
necesario para que se produzca (A), pero ninguno es por si solo suficiente
para causarlo, solo la presencia conjunta de ambos genera (A).
Ejemplo:
Pierde estabilidad
Falta Baranda
B
C
A
A B
Cae al vaco
DISYUNCIN
Dos o ms hechos tienen una misma causa (C). Es decir que (C) es necesario y
sufciente para que se produzca (A) y (B). Su relacin es tal que ni (A) ni (B), ocu-
rriran si previamente no se produjera el hecho (C).
(A) y (B) son hechos independientes, no estn directamente relacionados ente s.
Para que se produzca (A) no es necesario que se produzca (B) y viceversa.
109
Qu fue necesario para que se produzca este hecho?
Disyuncin
suficiente para que se produzca (A) y (B). Su relacin es tal que ni (A) ni (B), ocurriran
si previamente no se produjera el hecho (C).
(A) y (B) son hechos independientes, no estn directamente relacionados ente s. Para
que se produzca (A) no es necesario que se produzca (B) y viceversa.
Ejemplo:
Hechos Independientes
No existe ninguna relacin ente dos hechos, es decir que los mismos son
independientes.
Ejemplo:
Pierde estabilidad
Falta Baranda
X
Y
Los frenos no responden
El camin atropella al pen
El camin vuelca
A
B
C
HECHOS INDEPENDIENTES
No existe ninguna relacin ente dos hechos, es decir que los mismos son inde-
pendientes.
Disyuncin
suficiente para que se produzca (A) y (B). Su relacin es tal que ni (A) ni (B), ocurriran
si previamente no se produjera el hecho (C).
(A) y (B) son hechos independientes, no estn directamente relacionados ente s. Para
que se produzca (A) no es necesario que se produzca (B) y viceversa.
Ejemplo:
Hechos Independientes
No existe ninguna relacin ente dos hechos, es decir que los mismos son
independientes.
Ejemplo:
Pierde estabilidad
Falta Baranda
X
Y
Los frenos no responden
El camin atropella al pen
El camin vuelca
A
B
C
En resumen, las posibles relaciones de hechos implicados en un accidente:
110
2.3.3. TERCERA ETAPA: ADMINISTRACIN DE LA INFORMACIN
Una vez recolectada la informacin, y construido el rbol de causas, se procede
a explotar los datos obtenidos.
Los datos obtenidos se pueden aprovechar interviniendo en dos niveles: Elabo-
rando medidas correctivas y elaborando medidas preventivas.
Las medidas correctivas son aquellas que buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el accidente, es decir son las que recomen-
damos de forma inmediata despus del accidente.

I resumen En resumen, las posibles relaciones de hechos implicados en un
accidente:

Encadenamiento Conjuncin Disyuncin Independencia
Definicin
Unnicoantecedente
(A)tieneunnico
origendirecto(B).
Unantecedente
(A)tienevarios
orgenesdirectos
(B,C).
Dosovarios
antecedentes
(B,C)tienenun
nicoorigen
directoidntico
(A)
AyBsondos
Hechos
independientes.
Norelacionados.
Representacin
(B)(A)
(B)
](A)
(C)
(C)
(A)[
(B)
(A)
(B)
Caractersticas
Bessuficientey
necesariopara
queseproduzca
(A)
Cadaunodelos
antecedentes(B)
y
(C)eran
necesarios
paraquese
produjera(A),
pero
ningunodelos
doseranecesario
ensmismo:
juntos
constituyenuna
causasuficiente.
(A)era
necesariopara
quese
produjera(C)y
(B).
(B)puede
producirsesinque
seproduzca(A)y
viceversa.
Tomado y modificado de OIT 2000.

2.3.3. Tercera Etapa: Administracin de la informacin
Una vez recolectada la informacin, y construido el rbol de causas, se procede a
explotar los datos obtenidos.
Los datos obtenidos se pueden aprovechar interviniendo en dos niveles: Elaborando
medidas correctivas y elaborando medidas preventivas.
Las medidas correctivas son aquellas que buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el accidente, es decir son las que
recomendamos de forma inmediata despus del accidente.
I ejemplos Veamos un ejemplo:
111
Veamos un ejemplo:
Si una persona est trabajando en una obra en construccin en el bor-
de de una losa que no tiene baranda, pierde el equilibrio y se cae, inde-
pendientemente de todas las causas, hay una que es obvia, que es la
falta de baranda, con lo que se tendr que corregir de forma inmedia-
ta colocando una baranda perimetral.
Cada hecho, que se establece en el rbol, es necesario para que ocurra
el accidente, luego, cada hecho se puede considerar como objetivo de
prevencin posible para impedir ese accidente.
Estas medidas correctivas, inmediatas, se van a aplicar a los hechos
que estn refejados lo mas alejados posibles de la lesin, es decir a
aquellos que estn en los extremos fnales de las ramas del rbol. As
no solo logramos prevenir el accidente sino que prevenimos sobre to-
das la rama y por lo tanto sobre otros accidentes.
5
6
4
3
2 1
Aplicar medidas correctivas en los hechos mas alejados de la lesin
En el esquema de rbol de causas precedente, para los factores de accidente 5,
6 y 3 le corresponder una o varias medidas correctivas inmediatas y con ello
impediremos que ese y otro accidentes similar ocurran, En caso de no poder
indicar medidas a los factores de accidentes, se buscar el otro hecho ms prxi-
mo. Por ejemplo si no se puede aplicar una medida correctiva para el factor de
accidente 6, seguramente se podr elaborar medidas para el 5 y el 4.
112
Las medidas preventivas generalizadas, son un conjunto de medidas que se ela-
boran para aplicar en todas las situaciones de trabajo de la empresa.
El rbol nos revela que otros factores, en otras situaciones diferentes al acciden-
te que estamos investigando, pueden estar presentes. Poder determinar estos
otros factores es uno de los objetivos, con el fn de evitar no solo que se produz-
ca el mismo accidente, sino otros accidentes en otras situaciones.
Estos factores, llamados Factores potenciales de accidentes (FPA) son hechos que
an habiendo causado el accidente que estamos investigando, tambin podran
producir accidentes en otros puestos o situaciones de trabajo de la empresa.
Veamos un ejemplo:
Si un accidente, entre otras causas, se produce porque fallan los frenos
del autoelevador en un depsito de supermercado, la medida correc-
tiva inmediata ser reparar los frenos del autoelevador, y el FPA sera
falta de mantenimiento en los vehculos de elevacin y transporte de
cargas en la empresa, lo que me llevara a recomendar una medida pre-
ventiva, revisar y realizar mantenimiento preventivo de los medios de
elevacin de cargas.
Estos FPA ayudan a observar aquellos hechos causantes, ms all del
accidente investigado, amplindolo a la totalidad de la empresa.
Lo importante, cuando se determinan FPA es no generalizar demasia-
do para no generar la aplicacin de medidas preventivas muy abarca-
tivas corriendo el riesgo que se pierda en la intencin, siguiendo con el
ejemplo anterior, si defno el FPA como falta de mantenimiento en los
equipos de trabajo, esto da por supuesto demasiados equipos de tra-
bajo a mantener, perdindose la oportunidad de concretarlo.
El FPA debe ser lo sufcientemente amplio como para no abarcar solo
el accidente investigado, pero lo sufcientemente concreto como no
abarcar a la generalidad de puestos de trabajo.
113
Recordar:
Administracin de la informacin - Medidas correctivas /
Medidas preventivas
Factores de Accidente: son los hechos de cada una de las
ramas del rbol sobre los que debemos actuar. Se extraen
del anlisis del accidente.
Medidas correctivas: Son las medidas que se deben
aplicar inmediatamente despus de ocurrido el accidente,
directamente sobre sus causas del propio accidente.
Factores Potenciales de Accidente (FPA): hechos que
potencialmente puede causar accidente en varios puestos
o situaciones de trabajo de la empresa, formulados a partir
de los factores de accidente del que estamos investigando.
Medidas Preventivas: Son las medidas que se deben aplicar
sobre los FPA, elaborando medidas generalizadas en la
empresa
2.4. Prioridades para elegir medidas correctivas y preventivas
A la hora de elegir las medidas correctivas y preventivas, hay principios a tener
en cuanta para que sean realmente aplicadas. Algunos dicen que la difusin del
accidente, para que la mayor cantidad de personas que pueden estar afectados,
estn alertas. Otros preferen actuar sobre aquellos riesgos que realmente im-
pliquen serias consecuencias. Tambin puede aplicarse el criterio de facilidad,
actuar sobre lo que es fcil.
Con esto vemos que no es tan complejo y hay que apuntar a todo ello. Pero
adems hay que apuntar a soluciones sencillas y de bajo costo, ya que las nece-
114
sidades son ilimitadas y los recursos son siempre limitados, entonces ver la mejor
forma de manejarse recordando que nunca o casi nunca existe una sola forma de
solucionar un problema, siempre hay ms de una.
Las medidas correctivas y preventivas tienen que:
Tener efecto sobre las causas, imposibilitando que el mismo accidente se re-
pita, evitando que sucedan accidentes comparables con el investigado.
Ser perdurables y estables en el tiempo, es decir que no deben perder la
efcacia.
Estar integradas a la seguridad del proceso y actividad en general.
Contemplar la ausencia de un riesgo aadido, no produciendo efectos nefas-
tos en otros puestos
Ser aplicable, en cuanto a la formulacin de la misma
Haber sido considerado el tiempo necesario para adoptarla
No agregar una carga extra al trabajador, es decir no debe introducir una
operacin suplementaria.
Determinacin de los factores del accidente, las Medidas Correctivas y la de-
terminacin de los Factores Potenciales de Accidentes intervinientes.
PLANILLA N 1
ACCIDENTE N LUGAR FECHA
N FACTORES DE ACCIDENTE MEDIDAS CORRECTIVAS FACTORES POTECIAL DE
ACCIDENTE (FPA)
- Delantal de proteccin
de soldador pesado y
caluroso
- Poner a disposicin
delantales ms
confortables.
- Consultar al trabajador
previo a la compra.
- Capacitar para su uso
- EPP inadecuados /
incmodos
Completando, por cada factor de accidente, las medidas correctivas y los correspon-
dientes FPA, a partir del accidente ocurrido, tenemos que elaborar las medidas pre-
ventivas, a ms largo plazo se aplicarn en cada uno de las situaciones de trabajo.
115
PLANILLA N 2
FPA:
PUESTOS / EQUIPOS / SECTOR MEDIDA PREVENTIVA
- Mantenimiento elctrico
- Comprobar que los EPP sean cmodos y
usables
- Revisar peridicamente el estado de los EPP
- Designar un responsable de la revisin de los
EPP-
Veamos un ejemplo:
Un trabajador de un taller, sufre una descarga elctrica al utilizar una
agujereadota, cuyo cable de conexin est en mal estado y no aislado.
ACCIDENTE N 3 LUGAR: Mantenimiento FECHA 23/03/10
N FACTORES DE ACCIDENTE MEDIDAS CORRECTIVAS FACTORES POTECIAL DE
ACCIDENTE (FPA)
- Cable de conexin en
mal estado
- Reparar el cable
de conexin de la
agujereadota.
- Revisar previo al uso de la
agujereadora el estado del
cable y conexin
- Capacitar para su uso
- Falta de mantenimiento de
las herramientas elctricas
FPA: Falta de mantenimiento de las herramientas elctricas
PUESTOS / EQUIPOS / SECTOR MEDIDA PREVENTIVA
- Operario de Taller
- Operario de Mantenimiento
general
- Revisar peridicamente todas las herramientas elctricas.
- Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin
de las herramientas daadas
- Designar un responsable de cada sector para la revisin de
las herramientas
- Disponer de reemplazo de las herramientas elctricas de uso
peridico y continuo.
116
Como vemos, si slo nos abocamos a la medida correctiva, se conseguir que la
agujereadora que usaba el trabajador accidentado tenga su cable en condicio-
nes. Sin embargo, al considerar los FPA, podemos ampliar el horizonte de la pre-
vencin, elaborando medidas preventivas para todas las herramientas, en una
lista de otros puestos de trabajo de la empresa, donde puede aparecer el FPA, en
este ejemplo, en el taller y en el sector de mantenimiento general.
Posteriormente, una vez que tenemos la informacin: factores de accidente, me-
didas correctivas, FPA y puestos de la empresa donde se pueden dar esos FPA,
adems del puesto donde ocurri el accidente, elaboramos otras dos planillas
que clasifcara los distintos PFA que hay en cada puesto de trabajo.
PLANILLA N 3
PUESTO / EQUIPO /SECTOR: Mantenimiento general
FPA MEDIDA PREVENTIVA
- falta de mantenimiento de las
herramientas elctricas
- Revisar peridicamente todas las
herramientas elctricas.
- Establecer mecanismos de informacin
y rpida reparacin de las herramientas
daadas
- Designar un responsable de cada sector para
la revisin de las herramientas
- Disponer de reemplazo de las herramientas
elctricas de uso peridico y continuo.
- Ausencia de sealizacin de riesgo
elctrico
Colocar sealizacin de riesgo elctrico
Proveer de tarjetas de aviso de trabajo
La elaboracin de estas fchas, tienen dos objetivos:

Poder registrar los FPA por puesto de trabajo y saber por cada puesto o si-
tuacin de trabajo cuales son los FPA que los afecta.
117
Ante la presencia de un a FPA en cualquier puesto o situacin de trabajo,
estableciendo las medidas preventivas apropiadas, podemos evitar un acci-
dente, anteponindonos al mismo.
2.5. Control y seguimiento de las medidas preventivas
Al haber registrado todos los FPA y sus correspondientes medidas preventivas,
debemos realizar un control y seguimiento de las mismas con el fn de que con
el transcurso del tiempo, sigan ejerciendo la prevencin.
REGISTRO Y ALAMACENAMIENTO SEGUIMIENTO Y CONTROL
Medidas
Previamente
adoptadas
Medidas
propuestas
Puesto /
equipo
Plazos
para la
realizacin
Responsable
de la
realizacin
Fecha Aplicacin
SI / NO
Razones de la
no aplicacin
Por ejemplo, puede ocurrir que con el tiempo se modifquen las
condiciones de trabajo y por lo tanto las medidas Preventivas imple-
mentadas tras un accidentes ya no sirvan, o bien porque las medi-
das preventivas propuestas tengan un plazo de ejecucin que no se
haya cumplido, o porque se incorpor y renovaron equipamientos
e instalaciones, lo cierto es que es necesario registrar globalmente,
para toda la empresa, el control y seguimiento de las medidas pre-
ventivas.
Tambin permite confrontar las medidas que se elaboraron tras el accidente,
con aquellas que se haban determinado con anterioridad, por ejemplo en una
evaluacin de riesgos. Tambin se extrae informacin para controlar si los pla-
zos previstos fueron respetados y cual es la razn de su no aplicacin.
118
Para recordar:
Los trabajadores no son los causantes de los accidentes, son
sus vctimas.
La investigacin de los accidentes debe ir dirigida a conocer
sus causas, no a
la caza del o de los culpables.
Los accidentes no tienen una sola causa.
Prevencin en el diseo de mquinas, los lugares de trabajo
y la organizacin del trabajo.
Actividad de Auto Aprendizaje
1.- Defna accidente de Trabajo segn el Mtodo rbol de Causas
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________
2.- Responda el siguiente cuestionario
a) Cules son los objetivos de la Investigacin de accidentes?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________________
119
b)Cules son las etapas del Mtodo rbol de Causas? Describa cada una
de ellas
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
c) Qu es un hecho, una interpretacin y un juicio de valor? Cules se
utilizan para la construccin del rbol?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
d)Cules son las relaciones entre hechos para grafcar el rbol de causas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
e)Cuales son las preguntas que se deben siempre formular?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
120
f)Qu son las medidas correctivas, preventivas? Defna factor de acciden-
te y factor potencial de accidente.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________
g) Cmo administra la informacin obtenida?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________
3.- Resuelva los siguientes ejercicios
Ejercicio N 1: Hecho, juicio o interpretacin?
Diferencie en la siguiente lista los hechos, las interpretaciones, y los
juicios de valor.
1. Omisin peligrosa
2. Operador deba estar del otro lado
3. Insufciencia en la organizacin del trabajo
4. Defectos en cuanto la instruccin sobre los mtodos de trabajo
5. Desfallecimiento fsico
6. Proceder sin sufcientes precauciones
7. Consigna de trabajo no aplicada
8. Actuar sin prevenir
9. Negligencia para utilizar equipos de proteccin
10. Trabaja en una posicin poco segura
11. Formacin profesional insufciente
121
12. Acto peligroso
13. Neutraliza un dispositivo de seguridad
14. No utilizacin de los equipos de proteccin individual puestos a su dis-
posicin
Ejercicio N 2.
Identifque en el texto del siguiente Informe de accidente las formulacio-
nes que tengan las caractersticas de juicios de valor y de interpretaciones.
Informe del accidente:
Vctima Apellido: Carvallo
Edad: 56 aos
Califcacin: Chofer de camin
Lesiones: Fractura de vrtebras cervicales (invalidez).
Empleador Vigex. Empresa dedicada a la fabricacin de elementos de ce-
mento pretensados.
Accidente Fecha: 08/07/92
Hora: 9.00 AM
Lugar: Playa de carga.
Relato del accidente:
El seor Carvallo, que tena que entregar una carga de viguetas, se dirigi
a la playa de carga en busca del material. Para cargar el camin, otro em-
pleado trae las viguetas con el autoelevador cargadas sobre una paleta,
que es colocada sobre la caja del vehculo. El seor Carvallo se encontraba
arriba del camin para ayudar en la maniobra. Se observa que la tarea
es particularmente peligrosa, pues las viguetas tienen varillas expuestas
para el ensamble en obra y la vctima se desplazaba sobre ellas.
La vctima estaba acostumbrada a este trabajo, pero el da del accidente
la temperatura ambiente era cercana a 0 C. El seor Carvallo no estaba
convenientemente abrigado, por lo tanto sus miembros podran estar
122
adormecidos por el fro, lo que explica que haya tenido difcultades en
mantener el equilibrio. Adems, podemos pensar que la edad de la vctima
pudo haber infuido en el accidente, ya que este trabajo requiere agilidad
y fexibilidad. El accidente se produce cuando el seor Carvallo pierde el
equilibrio trastabillando torpemente sobre una vigueta. Cay boca arriba
desde una altura de 1,80 metros, siendo su cabeza lo primero en golpear
el suelo.
Ejercicio N 3: Seleccione el rbol correspondiente
1. Recibe una llamada telefnica
2. No apaga el horno
3. El interlocutor es charlatn
4. La carne en el horno se quema
123
Ejercicio N 4: Realice pequeos rboles a partir de las siguientes listas de
hechos
124
Dibuje el rbol de causas: Ejercicio N 5: Construir el rbol a partir del siguiente relato
Fuertes lluvias cayeron durante 48 horas. El derrumbamiento se produjo
momentos despus que pas una mquina topadora por el borde de la
excavacin que aun no haba sido apuntalada.
Lista de hechos:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
125
Dibuje el rbol de causas:
126
Ejercicio N 6:
Ingrese al siguiente link http://www.srt.gov.ar/publicaciones/casos/caso10/
main.htm y analice el caso presentado.
Qu opina de las medidas recomendadas?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ingrese al siguiente link http://www.srt.gov.ar/publicaciones/casos/caso8/
main.htm y analice el caso presentado.
Qu opina de las medidas recomendadas?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________________
Ejercicio N 7
Para obtener mayor ejercitacin, se recomienda utilizar la aplicacin inte-
ractiva disponible en la pgina de la Superintendencia de Riesgos del Tra-
bajo:
http://www.srt.gov.ar/publicaciones/fchas/MetodoArboldeCausas.htm
127
Anexo
MODELO DE GUIA DE OBSERVACIN PARA LA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
128
129
130

Investigación y Auxilios en Accidentes

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La elaboracin de estas fchas, tienen dos objetivos:

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