Avaliao por imagem de ressonncia magntica (em cachorro)

Foram obtidas imagens por meio de ressonncia magntica1 (Figura 5) dos ombros de sete ces
(Tabela 1). Os animais foram anestesiados e posicionados em decbito lateral, com o ombro a
ser avaliado para cima. Uma bobina circular desenvolvida para pequenas regies anatmicas do
corpo humano foi utilizada ao redor do ombro a ser avaliado. Trs planos (sagital, transversal e
dorsal), em cada srie de pulsos, foram usados no delineamento da sequncia das imagens
desejadas, tomando por referncia anatmica a articulao do ombro propriamente dita e o
tubrculo maior. A largura estabelecida para cada plano de corte (SW) foi de 3,0 mm, intervaladas
por espao de 0,3 mm (Gap). As imagens T1 foram obtidas utilizando-se tempo de durao do
eco (TE) de 15 ms, repetidos (TR) de 650 a 1700 ms e num ngulo de 90 graus (FA). As imagens
T2 foram obtidas com TE de 100 ms, TR com variao de 2500 a 5300 ms, FA de 90 graus.
Adicionalmente, para confirmao da suspeita de edema intratendneo sugerido na sequncia T2,
imagens com supresso de gordura (STIR) foram obtidas no plano sagital, aplicando-se TE de 50
ms, TR de 2500 ms e FA de 90 graus.


Figura 5: Imagem fotogrfica do aparelho de ressonncia magntica utilizado no exame dos ces includos neste estudo.
Clnica Cirrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.

Na realizao da IRM buscou-se verificar a possibilidade de deteco da calcificao no tendo
do m. supra-espinhoso nas diferentes sequncias de imagens (T1 e T2), bem como a descrio
de sua aparncia em cada sequncia e a determinao da existncia de edema intratendneo e
de contato da calcificao com a bainha do tendo do m. bceps braquial. Procurou-se avaliar
metodologia empregada avaliando-se as prprias imagens obtidas neste estudo.

Achados ressonncia magntica
Oito ombros foram submetidos ao exame de IRM, unilateralmente em seis ces e bilateralmente
no caso 5 (Tabela 1). Este exame teve, em mdia, 150 minutos de durao em cada ombro.
Foi possvel a identificao do tendo do m. supra-espinhoso no plano sagital em todos os
ombros e em todas as sequncias realizadas (Figuras 17 e 18); por este motivo, as alteraes
observadas nas sequncias T1, T2 e supresso de gordura (STIR) foram descritas nas imagens
obtidas neste plano (Tabela 6). Tambm no plano sagital, foram possveis a diferenciao e
mensurao da calcificao em todos os casos, com exceo dos ces nmero 6, no qual
nenhuma alterao foi observada, e nmero 7, no qual apenas exostoses no sulco intertubercular
foram notadas.

Em relao s sequncias aplicadas, a calcificao presente no tendo supra espinhoso foi
visibilizada com maior facilidade na sequncia T1, na qual a mineralizao se caracterizou por
estrutura de intensidade de sinal mdia hipointensa, comumente bem definida (Figura 17).
Apenas nos ces nmero 6 e 7, no foi possvel observar alterao no tendo do m. supra
espinhoso; foram notadas apenas exostoses no sulco intertubercular no co nmero 7.
Na sequncia T2, as mineralizaes foram caracterizadas como hipointensas nos ces 2, 3, 5
bilateral. A sequncia T2 revelou hiperintensidade de sinal no tendo dos casos 3, 4 e 8 (Figura
18A), sugestivo de edema intra-tendneo, confirmado pela realizao da sequncia STIR (Figura
18B). As mineralizaes no foram diferenciveis do tendo em todos os ces nas imagens
produzidas em T2.



No plano dorsal, o tendo do m. supra-espinhoso no foi diferenciado com clareza de outros
tecidos moles nas sequncias T1 e T2. Tal qual, no foi possvel a ntida diferenciao entre
mineralizao e artefato de tcnica.
No plano transversal, embora o tendo do m. supra-espinhoso tenha sido observado nas
sequncias T1 e T2 em todos os ombros, a calcificao nele presente foi visibilizada apenas nos
ces nmero 3 (em T2), nmero 5 ombro esquerdo (em T1 e T2) e ombro direito (apenas em T1)
e nmero 8 (em T1). Hiperintensidade de sinal do tendo do m. supra-espinhoso em T2, no plano
transversal, foi observada apenas no co nmero 4. O plano transversal foi especialmente til na
avaliao do tendo do m. bceps braquial e constatao de contato entre a calcificao presente
no tendo do m. supra-espinhoso e a bainha bicipital, como observado no ombro direito do co
nmero 5 (Figura 19) e no co nmero 8.

Concluso
A indicao de ressonncia magntica (IRM) para avaliao de estruturas do sistema musculo
esqueltico, particularmente ombro, aumentou consideravelmente nos ltimos anos. Contraste
excelente de tecidos moles e aquisio multiplanar promovem acesso timo aos msculos,
tendes, cartilagem hialina e fibrosa, cpsula articular, gordura, bursa e medula ssea
(VAHLENSIECK, 2000; BURBANK et al., 2008). Embora a difuso do mtodo para avaliao do
ombro seja consistente na espcie humana, em ces as escassas publicaes relacionadas
visaram a descrio de leses osteocondrais (BREE et al., 1993; BREE et al., 1995) e apenas um
estudo visando a descrio anatmica RMI das estruturas do manguito rotador no co foi
encontrado na literatura veterinria. Este estudo foi realizado em ambos os ombros de trs
cadveres de ces, os quais no apresentavam alteraes no ombro (SCHAEFER & FORREST,
2006).
Segundo a tcnica utilizada na avaliao do tendo do m. supra-espinhoso humano, deve-se
obter, no mnimo, imagens em dois planos (paralelo e perpendicular ao curso do tendo) por meio
de sequncias T1 e T2 com supresso de gordura (SCHRDER et al., 2003; KAINBERGER &
WEIDEKAMM, 2005; ZLATKIN, 2006).
Assim, estruturas mais profundas podem ser investigadas e h possibilidade de identificao
detalhada de anormalidades estruturais e edema intra-tendneo (KAINBERGER & WEIDEKAMM,
2005).
No presente trabalho, foram realizadas imagens obtidas em trs diferentes planos (dorsal, sagital
e transversal) em relao ao curso do tendo do m. supra-espinhoso, em ambas sequncias T1 e
T2. Contrariando Zlatkin (2006), o tendo no foi bem visibilizado em imagens nos planos dorsais,
mas sim no plano sagital. O autor refere que as imagens seriadas geradas em plano dorsal,
porm oblquo, so bastante teis para avaliao de tendes do ombro humano, entretanto no
foi possvel a diferenciao precisa do tendo supra-espinhoso nos ces avaliados neste plano de
corte. De acordo com Schaefer & Forrest (2006), entretanto, o plano dorsal mais importante no
exame dos ligamentos glenoumerais lateral e medial nos ces. O plano sagital foi capaz de gerar
imagens mais ntidas e com maior contraste, permitindo a diferenciao das estruturas
anatmicas de interesse no trabalho atual. Os resultados concordam com as observaes de
Schaefer & Forrest (2006) que descreveram o plano sagital como o mais til para avaliao dos
tendes do mm. supra-espinhoso, infra-espinhoso e bceps braquial em ces.
Trs possveis motivos podem ter influenciado tais observaes. Primeiramente, a diferena entre
a anatomia do ombro canino e do ser humano; no co, o tendo do m. supra-espinhoso corre
praticamente paralelo ao eixo escpula-tubrculo maior, enquanto no humano, embora o tendo
tambm se insira no tubrculo maior, ele corre paralelo clavcula (a qual se localiza
perpendicular ao tubrculo maior), curvando-se ventralmente medida que se aproxima de sua
insero (ZLATKIN, 2006). Outra razo pode ser relacionada bobina utilizada, pois em humanos
existe bobina especialmente desenvolvida para avaliao do ombro (SAHIN-AKYAR et al., 1998;
KIJOWSKI et al., 2005). No entanto, ainda no est disponvel no mercado bobina
apropriadamente desenvolvida para avaliao do ombro canino e, assim, houve a necessidade de
adaptao de bobina circular, indicada para avaliao de pequenas regies anatmicas de seres
humanos, para realizao deste estudo. Sabidamente, uma bobina desenvolvida especificamente
para a parte a ser avaliada resulta em imagens de maior detalhamento (PETERSON et al., 1999;
SCHAEFER & FORREST, 2006). Alm disso, o desenvolvimento e aprendizado da tcnica de
obteno das imagens foram considerados difceis. Os ces estudados foram os primeiros nos
quais se realizou a ressonncia de ombro na instituio onde se desenvolveu o trabalho, de modo
que a inexperincia para com a tcnica deve ser considerada. As imagens obtidas no plano
transversal permitiram a visibilizao da mineralizao apenas em quatro dos ombros avaliados e
apenas no nmero 5, lado esquerdo, em ambas as sequncias T1 e T2. Em dois casos, no
entanto, (nmero 5 lado direito e 8), as imagens sugeriram contato da mineralizao com a
bainha do tendo bceps braquial. Segundo Schaefer & Forrest (2006), o plano transversal o
mais indicado para avaliar a relao entre os tendes dos mm. supra-espinhoso e bceps braquial
no co, mas no o melhor para avaliar cada tendo individualmente.
Sabe-se que o sinal observado em tendes humanos reduzido em todas as sequncias, ou
seja, tendo normal apresenta-se hipointenso RMI (VAHLENSIECK, 2000; HURT & BAKER,
2003; KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005). Nos ces estudados, o tendo supra-espinhoso
apresentou-se hipointenso em T1 em todos os casos. A mineralizao, diferencivel em todos os
ces ao plano sagital, exceo dos nmero 6 e 7, apresentou intensidade de sinal menor que o
tendo propriamene dito sequncia T1, corroborando as afirmaes de Loew et al. (1996), Hurt
& Baker (2003) e Zlatkin (2006). Os autores descreveram ser a calcificao presente no tendo
do m. supra-espinhoso, mais hipointensa que o tendo sequncia T1 e, de acordo com Loew et
al. (1996), a sequncia T1 capaz de reproduzir os depsitos minerais
presentes no tendo supra-espinhoso com 95% de sensibilidade. Rupp et al (2000) e Zlatkin
(2006) afirmaram, porm, que depsitos minerais podem ser de difcil diferenciao da estrutura
tendnea, uma vez que ambos apresentam baixo sinal RMI, sobretudo se os depsitos forem
pequenos, devido falta de contraste entre as duas estruturas. Este fato justifica a no
visibilizao das alteraes presentes nos tendes dos ces nmero 6 e 7, ambas discretas e
previamente classificadas como de grau 1 avaliao radiogrfica.
Os tendes foram tambm avaliados sequncia T2, pois, de acordo com Loew et al. (1996),
Rupp et al. (2000), Vahlensieck (2000) e Schrder et al. (2003), a realizao das sequncias T1 e
T2 necessria, visto que a acomparao do contraste entre elas importante no
estabelecimento do diagnstico. Os tendes apresentaram-se novamente hipointensos, bem
como as calcificaes neles presentes, em quatro dos sete ombros examinados (Tabela 6).
Nestes ces, as mineralizaes foram passveis de diferenciao, embora com limites imprecisos
no caso nmero 2.
Em trs ombros (nmero 3, 4 e 8), no entanto, notou-se hiperintensidade de sinal nos tendes
dos mm. supra-espinhosos e nestes casos, a visibilizao da mineralizao ficou prejudicada (co
3) ou impossibilitada (ces 4 e 8). Aumento de sinal da estrutura tendnea sequncia T2
sugestiva de acmulo de lqido e ocorre na presena de alterao da substncia tendnea (LIOU
et al., 1993; LOEW et al., 1996; SPIELMANN et al., 1999; MAIER et al., 2000; RUPP et al., 2000;
HURT & BAKER, 2003; SCHRDER et al., 2003; CAHIR & SAIFUDDIN, 2005; ZLATKIN; 2006).
O aumento da intensidade de sinal do tendo em T2 pode decorrer de edema, hemorragia ativa
ou acmulo de gordura (VAHLENSIECK, 2000; CAHIR & SAIFUDDIN, 2005; ZLATKIN; 2006).
Por esta razo, sequncias que suprimem a hiperintensidade do sinal da gordura, como o caso
da STIR, so comumente adicionadas ao exame. A sequncia STIR apresenta a vantagem de
aumentar a intensidade relativa de sinal de fluidos e eliminar o sinal proveniente de tecidos
gordurosos, mas h a desvantagem da formao de imagens com pouco contraste (SAHIN-
AKYAR et al., 1998; KIJOWSKI et al., 2005). A sequncia STIR foi realizada nos trs ombros que
apresentaram hiperintensidade de sinal no tendo do m. supra-espinhoso com o intuito de
diferenciar se hiperintensidade de sinal decorrera da presena de lqido ou do acmulo de
gordura na regio. As imagens revelaram, STIR, aumento da intensidade de sinal no tendo,
confirmando tratar-se de acmulo de lqido, interpretado como edema intra-tendneo.
Adicionalmente, no co nmero 2, observou-se duas reas com aumento de sinal localizadas no
msculo serrtil ventral, tambm interpretadas como edema, de origem indeterminada.
A tcnica de IRM de ombro mostrou-se de padronizao, aprendizado e realizao complexos. A
durao do exame foi, em mdia, de 150 minutos, dificultando a incluso de ces no estudo,
devido necessidade de anestesia geral prolongada, no autorizada por muitos proprietrios.
Entretanto, a avaliao RM forneceu informaes concernentes substncia intra-tendnea,
caracterizada pelo diagnstico de edema, no acessadas pelos outros mtodos de imagem
utilizados no estudo.