Radiculopata lumbosacra secundaria a aneurisma de aorta abdominal.

Caso clnico y revisin de la literatura

Ma.A. Martnez Rodrigo y L. Sanjuanbenito Aguirre.
Servicio de Neurociruga. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Resumen
Este artculo muestra la asociacin entre ciatalgia y
radiculopata o plexopata lumbosacra compresiva de-
bida a causas extraespinales.
Presentamos un varn de 75 aos con ciatalgia agu-
da y alteraciones motoras y sensitivas en su extremi-
dad inferior derecha. Un gran aneurisma de aorta ab-
dominal causa la radiculopata. Tras tratamiento qui-
rrgico del aneurisma se objetiva recuperacin neuro-
lgica.
Se discuten las relaciones entre aneurismas de arte-
rias abdmino-plvicas y los sntomas.
Las causas extraespinales de radiculopata son
raras, pero deben ser consideradas en el diagnstico
diferencial. Los estudios iconogrficos raqudeos, ab-
dominales y plvicos son necesarios para el correcto
diagnstico.
PALABRAS CLAVE: Aneurisma aorta abdominal. Radi-
culopata lumbosacra.
Lumbosacral radiculopathy secondary to abdo-
minal aortic aneurysm. Case report and review of
the literature
Summary
This case is reported to remark the association bet-
ween sciatic pain and lumbosacral root or plexus com-
pression due to extraspinal causes.
We present a 75 years old male suffering from acu-
te sciatica with motor and sensory disturbances on the
right lego A large abdominal aortic aneurysm was
found to be causing lumbosacral radiculopathy. The
patient had a neurological recovery after surgical tre-
atment of the aneurysm.
Neurociruga 1998; 9: 241-250.
The relationship between the abdomino-pelvic ar-
tery aneurysm and clnical symptoms is discussed.
Extraspinal causes of radiculopathy are rare, but
they should be considered in the differential diagnosis.
Imaging studies of the spinal canal, abdomen and pel-
vis are helpful in determining the corred diagnosis.
KEY WRDS: Abdominal aortic aneurysm. Lumbosacral
radiculopathy.
Introduccin
La radiculopata de la extremidad inferior es una pato-
loga de elevada incidencia y prevalencia.
Con respecto a su etiologa diferenciamos dos tipos de
causas: Causas intraespinales que son las ms frecuentes.
Entre ellas destacan las hernias discales, espondiloartrosis,
espondilolistesis ... etc. y causas extraespinales que son
menos frecuentes. Entre ellas estn los tumores retroperi-
toneales, aneurismas de arterias abdomino-plvicas... etc.
Presentamos el caso de un varn con ciatalgia debida a
la compresin radicular producida por un aneurisma de
aorta abdominal.
Caso clnico
Paciente varn de 75 aos que consulta por dolor en la
mitad inferior de la cara anterior del muslo y cara interna
de pantorrilla derecha de un mes de evolucin con mono-
paresia inferior derecha de predominio proximal. Entre los
antecedentes personales destacaba historia de cervicalgias
y lumbalgias previas e hipertrofia benigna de prstata.
En la exploracin fsica del paciente se objetiv la
existencia de disminucin de fuerza para la extensin de
la rodilla derecha, parestesias en cara anterior de muslo
derecho y abolicin de reflejo rotuliano homolateral, no
exista signo de Babinski y los pulsos arteriales estaban
conservados en ambos miembros inferiores. EMG y los
estudios de conduccin nerviosa eran compatibles con ra-
diculopata compresiva lumbosacra a nivel L4 y L5 dere-
cho.
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Fig. 1.- TAe abdmino-plvico que muestra aneurisma
de aorta infrarrenal con erosin de cuerpo vertebral lA.
Como primera posibilidad diagnstica se sospech pa-
tologa espinal y se solicit RM lumbosacra. En dicha
prueba no se encontr patologa raqudea, pero s se hall
un voluminoso aneurisma de aorta abdominal que erosio-
naba el cuerpo de la cuarta vrtebra lumbar.
Posteriormente se complet el estudio con ecografa
abdominal y TAC toraco-abdmino-plvico hallndose un
aneurisma de aorta infrarrenal fusiforme de 9 cm de longi-
tud y 7 cm de dimetro transversal parcialmente trombo-
sado que erosionaba el cuerpo vertebral de L4 en su por-
cin anterolateral derecha (figura 1). Dichos hallazgos se
confirmaron con arteriografa.
Con el diagnstico de aneurisma de aorta infrarrenal se
intervino quirrgicamente al paciente a travs de laparoto-
ma media y abordaje transperitoneal encontrndose que
el aneurisma presentaba una rotura en su cara posterior
con hematoma retroperitoneal en msculo psoas derecho y
erosin en el cuerpo de la vrtebra L4. Se realiz resec-
cin del aneurisma y restablecimiento de la continuidad
anatmica con prtesis recta aorto-artica trmino-termi-
nal. Tras la ciruga se objetiv mejora clnica con desapa-
ricin del dolor citico y progresiva normalizacin de los
dficits neurolgicos.
Discusin
Nachemsom encuentra que el 4.8% de los hombres y
el 2.5% de las mujeres por encima de 35 aos experimen-
tarn en algn momento de su vida ciatalgia". Dicha cia-
talgia habitualmente est producida por patologa espinal
que causa radiculopata.
La radiculopata de origen extraespinal se caracteriza
por dolor, alteracin sensitiva y debilidad motora causada
por lesiones localizadas fuera del canal raqudeo
I
l.
Dichas lesiones producen alteraciones neurolgicas al
comprimir las raices nerviosas, plexos o nervios perifri-
cos ocasionando de este modo radiculopatas, plexopatas
242
o neuropatas segn su localizacin y el tracto nervioso
afectado.
Kleiner y cols. estudiaron las causas extraespinales de
radiculopata lumbosacra. En una serie de 12.125 pacien-
tes con lumbociatalgia slo hallaron un origen extraespi-
na1 en doce de los casos (0.1 %). En nueve de ellos encon-
traron tumores retroperitonea1es malignos, en un caso un
hematoma gluteo, en otro un aneurisma de arteria obtura-
triz y en otro un neurinoma citico. En los casos con tu-
mores retroperitoneales malignos (primarios o metastsi-
cos) la edad media de los pacientes fue de sesenta y cinco
aos y el sntoma inicial dolor de distribucin radicular
siendo la tercera y la cuarta raices lumbares las ms fre-
cuentemente afectadas. En todos los pacientes que refer-
an intenso dolor nocturno se hall tumor maligno
ll

Otra de las causas de radiculopata extraespinal descri-

ta en la literatura son los aneurismas de arterias abdmi-
no-plvicas. En la tabla 1 se pueden encontrar todos los
casos de radiculopata lumbosacra debida a aneurismas ar-
teriales hallados en la literatura.
As Levy-Valensi y Delvaille publcan en 1927 el pri-
mer caso de compresin radicular lumbosacra debida a la
existencia de un aneurisma de arteria ilaca comn
'8
.
Savage y Gallagher en 1960 describen dos casos de
aneurismas articos y otro de iliaca comn que presentan
dolor lumbar irradiado a miembro inferior de tipo
citico"'. Chapman y cols. en 1964 muestran tres casos de
ciatalgia causada por aneurismas de arterias plvicas que
producen compresin de los troncos nerviosos lumbosa-
cros4. Levy en 1977 describe un caso de ciatalgia causada
por un aneurisma de aorta abdominal y de ambas arterias
iliacas comunes
l7
Werner y Gaitzsch en 1978 describen el
caso de un varn con ciatalgia y clnica de radiculopata
sensitiva y motora desde L3 a S3 en el que se halla un
aneurisma de arteria iliaca interna como etiologa
30
Dang y cols. en 1987 publcan un caso de ciatalgia
causado por un aneurisma de arteria iliaca comn roto con
hematoma en msculo psoas. EMG y estudios de conduc-
cin nerviosa eran sugestivos de radiculopata compresiva
lumbosacra
6
Kleiner y Thome en 1989 describen una neu-
ropata obturadora debida a la compresin producida por
un aneurisma de arteria ilaca interna sobre el nervio obtu-
rador
12
Mickley y cols. en 1991 publican un caso clnico
de radiculopata a nivel L3 y L4 debida a la comprsin
producida por un aneurisma de aorta infranenal roto"o.
Los aneurismas de aorta abdominal son frecuentes en-
contrndose en el 5% de la poblacin mayor de sesenta
aos. Los aneurismas de arterias ilacas comunes son me-
nos frecuentes y suelen ir asociados a aneurismas de aorta
abdominal en el 70% de los casos.
Los aneurismas de iliaca interna son muy raros y los
de iliaca externa son casi inexistentes. Silver en una serie
de 671 aneurismas abdominales halla 46 aneurismas de
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TABLA 1
Casos de radiculopata lumbosacra debida a aneurismas de arterias abdomino-plvicas descritos en la literatura.
Autor y fecha
Levy-Valensi y Delvaille (1927)
Savage y Gallagher (1960)
Chapman el al. (1964)
Short (1966)
Razzuk et al. (1967)
Kuback (1971)
Bolton y Blumgart (1972)
Waldman y Braun (1977)
Levy (1977)
Werner y Gaitzsch (1978)
Soimakallio y Oksala (1982)
Lodder et al. (1982)
Clarke y Mc Collum (1983)
Mohan y Grimley (1987)
Dang (1987)
Gutman (1987)
Kleiner y Thorne (1989)
Mickey (1991)
Ashleigh y Marcuson (1993)
Larsson et al. (1993)
Sexo y edad
Varn, 48
Varn, 65
Varn, 80
Varn, 74
Varn, 60
Varn, 58
Mujer, 79
Varn, 72
Varn, 63
Varn, 68
Varn, 67
Varn, 68
Varn, 56.
Varn, 55.
Varn, 68
Varn, 66
Varn, 63
Clnica
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Neuropata femoral
Neuropata femoral
Paraplegia
Neuropatia peroneal
Neuropata femoral
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Neuropata obturador
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Lumbociatalgia
Localizacion del aneurisma
A. Ilaca comn.
Aorta abdominal (2 casos).
A. Ilaca comn.
A. Ilaca comn.
A. Ilaca interna (2 casos).
A. Ilaca interna.
Aorta abdominal (2 casos).
Aorta abdominal.
Hematoma en iliopsoas espontaneo.
Aorta abdominal y de ambas A.
Ilacas comunes.
Aorta abdominal.
A. Ilaca comn bilateral.
Aorta abdominal y de ambas A.
Ilacas comunes.
A. Ilaca interna.
A. Ilaca interna.
Aorta abdominal.
Aorta abdominal y de A. Ilaca comn.
A. Ilaca.
A. Ilaca comn.
A. Ilaca comn.
Aorta abdominal.
A. Ilaca interna.
Aorta abdominal.
Aorta abdominal.
Aorta abdominal.
arterias iliacas comunes y slo 3 de iliaca interna
27

La edad de aparicin de los aneurismas de arterias ab-

dmino-plvicas est en torno a los 60-70 aos y la etiolo-
ga en el 90% de los casos es la arterioesclerosis. Otras
causas son las infecciones bacterianas o micticas, sfilis,
traumatismos, sndrome de Marfan...
Suelen ser asintomticos diagnosticndose a veces de
forma casual durante el estudio de otras patologas. Con
estudios radiolgicos simples de abdomen se pueden apre-
ciar calcificaciones en forma de cscara de huevo de la
pared aneurismtica. Con ecografa, TAC o RM abdrni-
no-plvica se visualiza el aneurisma y posteriormente se
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confirma con arteriografa.
Desde que en 1951 Dubost y cols. resecan el primer
aneurisma de aorta abdominal y lo reemplazan con un in-
jerto homlogo con xito el tratamiento de los aneurismas
abdominales es quirrgico consistiendo en la reseccin del
aneurisma y restauracin de la continuidad arterial con in-
jerto protsic0
7

Los aneurismas de arterias abdmino-plvicas pueden

producir lesin neurolgica por compresin radicular,
bien directa o bien a travs de rotura aneurismtica y for-
macin de hematomas retroperitoneales. Este mecanismo
lesivo se basa en las relaciones anatmicas existentes en-
tre el plexo lumbosacro y los vasos arteriales abdmino-
plvicos.
El plexo lumbar est formado por las ramas ventrales
de las siguientes raices nerviosas: parte inferior de T12,
Ll, L2, L3 Yparte superior de L4. Se sita anteriormente
a las apfisis transversas de las vrtebras lumbares en el
ngulo vrtebro-costiforme formado por los cuerpos ver-
tebrales y dichas apfisis. Est contenido en el interior
del msculo psoas. En su parte ms interna dicho mscu-
lo se divide en dos planos quedando delimitado entre
ellos un espacio celuloso por donde caminan los troncos
nerviosos del plexo lumbar junto con las arterias y venas
lumbares.
Sobre el plano vertebral anterior desciende la aorta ab-
dominal que finaliza a nivel de L4 dando las arterias ilia-
cas comunes. La vena cava inferior desciende a la derecha
del plano medio.
El plexo sacro est formado por las ramas ventrales de
las siguientes raices nerviosas: parte inferior de L4 y L5,
las cuales se unen en un tronco comn lumbosacro, SI,
S2, S3 y parte de S4. El plexo sacro se relaciona posterior-
mente con el sacro y msculo piriforme, anteriormente
con la arteria iliaca interna y sus ramas.
Adems de la compresin radicular los aneurismas de
arterias abdmino-plvicas pueden producir lesin neuro-
lgica debida a mecanismo isqumico por trombosis del
aneurisma y de las ramas arteriales de l originadas ya que
la irrigacin de los segmentos proximales del plexo lum-
bosacro depende de la aorta abdominal a travs de las ar-
terias lumbares y la irrigacin de los segmentos distales
depende de ramas de la arteria iliaca interna como la arte-
ria glutea inferior y la arteria pudenda interna)o.
La mayora de los casos de sndrome lumbocitico t-
pico caracterizado por dolor, alteraciones sensitivas y mo-
toras estn descritos en aneurismas de arterias iliaca co-
mn o de iliaca interna. Slo hay seis casos descritos en la
literatura de lumbociatalgia debidos a aneurisma de aorta
abdominal.
En los casos revisados no se halla clara diferenciacin
clnica entre las lumbociatalgias debidas a radiculopata o
las debidas a plexopata. Slo se destacan como grupo in-
244
dependiente las neuropatas perifricas femoral, obturado-
ra o peroneal.
En la radiculopata las alteraciones clnicas estn refe-
ridas a los dermatomas cutneos y a los grupos muscula-
res o miotomas que dependen de la raz. El dolor de ori-
gen radicular se incrementa con las maniobras que aumen-
tan la presin intraespinal (tos, estornudo... ) o que causan
estiramiento radicular.
En la plexopata suelen aparecer conjuntamente snto-
mas, debidos a la afectacin de raices individuales y otros
debidos a la afectacin de nervios perifricos.
En las neuropatas se encuentran alteraciones clnicas
referidas al territorio de distribucin tpico del nervio peri-
frico afecto.
Los estudios de neuroimagen limitados al canal raqu-
deo como TAC, RM o mielografa lumbosacra no son su-
ficientes para el correcto diagnstico, ya que pueden reve-
lar lesiones asintomticas coexistentes que induzcan al
error diagnstico 11.
As Wiesel y cols. encuentran que el TAC lumbosacro
muestra anormalidades en el 50% de los sujetos sanos
asintomticos mayores de 40 aos. En el 27% de ellos
muestra adems hernias discales
31

Boden y cols. encuentran con RM lumbosacra hernias

discales en el 36% de sujetos sanos mayores de 59 aos
2

Larsson y cols. en 1993 describen cinco casos con sos-

pecha clnica de patologa raqudea en los cuales la RM
lumbosacra revela inesperada patologa artica que expli-
ca los sntomas, sin encontrarse patologa intraespinal:
aneurisma artico roto con hematoma paravertebral en un
caso, aneurismas articos que producen isquemia medular
con sintomatologa similar a la compresin medular en
tres casos y una oclusin artica con isquemia en miem-
bros inferiores que semeja ciatalgia en otro
l6

En todos los casos descritos en la literatura la clnica

neurolgica mejora tras la ciruga resectiva del aneurisma,
lo cual demuestra de forma indirecta que dicho aneurisma
fue la causa de la radiculopata.
Conclusin
Las causas extraespinales de radiculopata lumbosacra
son raras, pero deben ser tenidas en cuenta a la hora de re-
alizar el diagnstico diferencial de lumbociatalgias sobre
todo en pacientes ancianos.
El 5% de la poblacin mayor de sesenta aos es sus-
ceptible de padecer aneurismas de arterias abdmino-pl-
vicas. En estos pacientes los estudios iconogrficos limita-
dos al canal raqudeo no son suficientes para el diagnsti-
co ya que pueden revelar lesiones asintomticas coexis-
tentes que induzcan al error.
En estos casos si el TAC o la RM raqudea no aportan
una explicacin suficiente se debe completar el estudio
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Radiculopata lumbosacra secundaria a aneurisma de aorta abdominal. Caso clnico y revisin de la literatura Neurociruga
con TAC o RM de abdomen y pelvis donde las causas ex-
traespinales de radiculopata se puedan detectar.
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