INSTITUCIN Hospital General Gaudencio Gonzlez Garza, Centro Mdico Nacional La Raza. / Hospital de traumatologa y ortopedia Lomas Verdes IMSS. Departamento de Radiologa e Imagen.
HISTORIA CLNICA Masculino de 55 aos con dolor constante en rodilla derecha, de aproximadamente 1 mes de evolucin, con exacerbacin hace 1 semana, lo refiere despus de haberse agachado para levantar cosas pesadas, adems lo refiere que aumenta al subir o bajar escaleras. Como nico antecedente, diagnostico de DM2 hace 10 aos. Cocinero de profesion.
HALLAZGOS POR IMAGEN La Resonancia magntica muestra incremento en la intensidad en T2FS, asi como en PDFS, a nivel del cndilo medial, en la epfisis, adyacente al cartlago, con bordes mal definidos . (Fig. 1) Asi como tambin se observa una imagen hiperintensa vertical, en T2FS y en PD FS, que contacta las dos superficies condrales tanto la superior como la inferior, localizada en el cuerno posterior del menisco medial. (Fig. 2).
DISCUSIN Existen dos criterios de RM para el diagnstico de una rotura meniscal: la presencia de una seal intrameniscal que claramente contacta con la superficie articular del menisco y una morfologa
meniscal anmala.1, 2. Una hiperseal intrameniscal que no contacta claramente con la superficie articular probablemente no representa una rotura, 3. En pacientes mayores, la presencia de reas de hiperseal confinadas dentro del menisco corresponden histolgicamente a degeneracin mucoide y mucinosa, pero no existe evidencia de que las hiperseales intrameniscales en pacientes jvenes progresan hacia roturas.En pacientes mayores, incluso las reas que contactan con la superficie meniscal pueden simplemente representar degeneracin severa.4 La frecuencia de roturas asintomticas tambin se incrementa con la edad. Las roturas meniscales pueden ser diagnosticadas con fiabilidad cuando los criterios de seal estn presentes. De Smet y cols. Han demostrado que cuando la hiperseal contacta con la superficie meniscal en dos o ms imgenes, el menisco est roto en artroscopia en ms del 90% de los casos. Si la hiperseal nicamente contacta con la superficie articular en una imagen,slo en el 55% de los casos para el menisco interno y en el 40% para el menisco externo estn rotos. La visualizacin de la rotura en los planos coronal y sagital tambin incrementa la probabilidad de rotura. La morfologa meniscal anmala es igualmente importante, aunque a menudo es un hallazgo stil de rotura meniscal.1 Con dos excepciones, cualquier defecto en el contorno o fragmentacin en un menisco sin ciruga previa es anormal y sugiere rotura. En las imgenes axiales, las roturas meniscales se orientan horizontal o verticalmente.1.Las roturas horizontales tambin se llaman en boca de pez y ocurren tpicamente en pacientes mayores, frecuentemente asociadas a condrosis de las superficies articulares.1, 2 Las roturas verticales se propagan paralelas (roturas longitudinales) o perpendiculares (roturas radiales) al eje principal del menisco. Unarotura oblicua o en pico de loro tiene una orientacin radial en el borde libre meniscal y un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifricamente. Las roturas con componentes verticales y horizontales, incluyendo aquellas con morfologa estrellada en las imgenes axiales se llaman a menudo complejas.1,3. El desplazamiento del fragmento interno de una rotura meniscal da lugar a la rotura en asa de cubo. Las fracturas osteocondrales son lesiones postraumticas de la superficie articular consistentes en un defecto o fractura del cartlago y fractura o impactacin del hueso subcondral.3 Las fracturas osteocondrales del fmur distal son consecuencia de impactacin (con mayor frecuencia asociadas a roturas del ligamento cruzado anterior) o de una lesin por cizallamiento. En el adulto las fuerzas de cizallamiento originan generalmente lesiones aisladas del cartlago articular. Sin embargo, en los nios y adolescentes, dnde el cartlago es ms resistente que el hueso subcondral, las fuerzas de cizallamiento condicionan fracturas osteocondrales. Las fracturas osteocondrales tibiales son resultado de impacto directo. Las fracturas osteocondrales ms frecuentes son resultado de impacto de las superficies articulares como consecuencia de la rotura del LCA, se localizan en la superficie central de apoyo del cndilo femoral externo (aumento de la profundidad de la ranura cndilo-troclear) y en la zona posterior del platillo tibial externo. Otras fracturas osteocondrales frecuentes ocurren en la superficie de carga de las mesetas tibiales como consecuencia de lesiones con carga axial. Afectan con mayor frecuencia a la meseta tibial externa. Las fracturas con una depresin de 5 mm o mayor desarrollan generalmente artrosis secundaria precoz, por lo que se reducen quirrgicamente.5 La RM permite detectar estas lesiones con frecuencia ocultas radiogrficamente, determinar extensin y desplazamiento de la fractura y las posibles lesiones meniscales o ligamentosas asociadas facilitando la eleccin de un tratamiento adecuado.
Las fracturas osteocondrales aparecen en RM como fisuras o defectos focales en el cartlago articular con hiperseal lquida en secuencias T2. En secuencias T1 se observa en el hueso subcondral una lnea de hiposeal rodeada de una zona de hiposeal mal definida en relacin con edema. En secuencias T2, la fractura muestra reas de hiperseal lquida y reas de hiposeal por impactacin trabecular. Las secuencias T2 con supresin grasa y STIR son especialmente sensibles para detectar el edema en la mdula sea adyacente. En pacientes con fracturas osteocondrales la RM puede mostrar la existencia de lipohemartros, observndose tres niveles lquidos de diferente seal en el lquido articular (grasa, suero y elementos formes sanguneos respectivamente).
DIAGNSTICO FINAL Desgarro longitudinal de Menisco Medio / Lesin Osteocondral tipo 3. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Desgarro en flap de Menisco Medio, contusin sea.
IMGENES
FIG.1. Imagen de RM de rodilla derecha ponderada en T2FS (derecha) y en PDFS (izquierda), es plano coronal donde se observa el aumento de la intensidad de la medula osea del cndilo medial (flecha roja) asi como la disminucin del cartlago articular que casi contacta con hueso subcondral (flecha azul)
FIG. 2. Imgenes de RM de rodilla derecha ponderada en T2FS (derecha) y en PDFS (izquireda), en plano sagital donde se observa el aumento de la intensidad de la medula osea del cndilo medial (flecha roja) asi como la disminucin del cartlago articular que casi contacta con hueso subcondral (flecha azul).
FIG 3.imgenes de RM de rodilla derecha ponderada en T2FS (derecha) y en PDFS (izquireda), en plano sagital donde se observa una lnea vertival hiperintensa, que contacta ambas caras articulares, localizada dentro del cuerno posterior del menisco medial.
REFERENCIAS. 1. Rubin DA. MR imaging of the knee menisci. Radiol Clin North Am 1 9 9 7; 35: 21-44 2. Rubin DA, Paletta GA Jr. Current concepts and controversies in meniscal imaging. Magn Reson Imaging Clin North Am 2000; 8: 243-270 3- De Smet AA, Norris MA, Yandow DR et al. MR diagnosis of meniscal tears of the knee: Importance of high signal that extends to the surface. A J R 1993; 161:101-107 4. Barrow BA, Fajman WA, Parker LM, Albert MJ, Drvaric DM, Hudson TM. Tibial plateau fractures: evaluation with MR imaging. R a d i o g r a p h i c s 1994;14:553-559 5. RM del sistema musculoesqueletico, SERAM, Editorial MARBAN, 2004.