Supravietuire Ameliorarea ratei de supravieuire : 1969 vrsta medie 14,3 ani 1978 vrsta medie 21 ani 1986 vrsta medie 26 ani 1993 vrsta medie 29 ani 2000 nn actuali > 40 ani Nu poate fi estimata In Europa de vest i SUA nr. copiilor cu FC va egala nr. adulilor bolnavi 88% din pacienii din unele centre din lume pot spera s ating vrsta de 40 de ani Anumite mutatii permit supravietuirea pe perioada indelungata (Registru European de FC - 2011): Slovacia media de varsta 18.9 ani 9 cazuri cu varsta peste 60 de ani; Croatia media 14, 5 ani (cel mai batran 28 ani); Moldova media 9,67 ani; Macedonia media 10.9 ani (cel mai batran 26 ani); Rusia media 13.2 ani (varsta maxima 35.7 ani) Increased survival Fev1 %
Increasing age -0.7 0.7 Female gender -6 6 Acute pulmonary exacerbation -12 12 CF-related diabetes mellitus 13 Burkholderia cepacia infection 48 *Difference in FEV 1 (% predicted) required for equivalent effect on survival
FIBROZA CHISTICA (FC) SAU MUCOVISCIDOZA (MV) cea mai frecventa boala genetica letala la rasa alba transmitere autozomal-recesiva caracterizata clinic prin triada diagnostica: boala pulmonara cronica insuficienta pancreatica exocrina cresterea concentratiei de clor si sodiu in sudoare frecventa 1/2000 nou-nascuti vii, incidenta heterozigotilor: 2-5% FC -- consecinta unor mutatii la nivelul unei gene localizate pe bratul lung al Cr VII, in pozitia 7q31, ce codifica sinteza unei proteine formata din 1480 aa, ce functioneaza ca un reglator al canalelor de clor (CFTR), ce apartine familiei de proteine numite Traffic ATP-aze. CFTR este localizata la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale de la nivelul: -- pancreasului, criptelor intestinale, cailor biliare,glandelor salivare si sudoripare, cailor respiratorii, vaselor deferente, epididimului. Mutatii cunoscute > 1500 (deletii, substitutii), responsabile de sinteza unei proteine CFTR diferita de cea fiziologica, cu consecinte asupra transportului clorului la nivelul celulelor epiteliale cu cresterea vascozitatii secretiilor mucoase Consecinte fiziopatologice si clinice: PANCREAS 1. scderea enzimelor lipolitice (lipaza,colipaza,fosfolipaza) ----- maldigestia lipidelor insuficienta pancreatica exocrina(85-90%) clinic: diaree cronica + steatoree + meteorism,varsaturi ,colici sindrom carential diabet zaharat prolaps rectal ( 22% ) 2. scderea enzimelor proteolitice creatoree 3. autodigestia pancreasului pancreatita ac. recurenta HEPATO-BILIAR 1. creste vascozitatea bilei si concentratia de colesterol 2. creste rolul hepatotoxic al ac. biliari 3. creste deficitul de ac. grasi esentiali clinic: litiaza colesterolica ( 12% ) ciroza biliara ( 4-14% ) icter colestatic al noului nascut
INTESTINAL 1. mucus vascos, meconiu bogat in fosfolipide si glicoproteine 2. malabsorbtia si maldigestia dizaharidelor;( deficite de lactaza, zaharaza ) clinic: ileus meconial ( 10-15% ) SOIJ PULMONAR -- vascozitate crescuta a secretiilor bronsice obstructie bronsica dilatare -- staza infectie cu flora selectionata ( staf. aureu, heamophilus, pseudomonas, aspergillus ) Infectia cronica cu Aspergillus este asociat cu un declin rapid al functiilor pulmonare (Chronic Aspergillus fumigatus colonisation of the CF airway is common and may be associated with a more rapid decline in lung function: R.Saunders et al) ABPA : Creste in fiecare in an 1995:6.18% la 2005:13.4% Procentul creste la adultii aflati sub tratament inhalator cu TOBI pe o perioada de 6-12 luni (New bacteria invaders: Should we be worried? M.Denton UK) Stafilococ MRSA este asociat cu o incidenta mai crescuta al insuficientei pancreatice, bronsiectaziei si asocierii cu infectia cu Pseudomonas Aeruginosa, FEV1 scazut la prezentare (Acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) by patients with CF: risk factors and impact on outcomes : L.De Meirleir Burkholderia Cenocepacia Sindromul Cepacia (L>25.000/mm3 sau PCR>100mg/dl, infiltrate noi pulmonare pe radiografia toracica, hemoculturi pozitive) determina: alterarea functiei pulmonare, alterarea statusului nutritional, hiper IgG si frecventa mai crescuta a insuficientei pancreatice (Cepacia syndromev caused by Burkholderia cenocepacia ST-32 strain: risk factors: L. Fila et al) clinic: tuse cronica , wheezing recurent bronsite, pneumonii recidivante bronsiectazie BPOC -- cord pulmonar cr. GLANDELE SUDORIPARE -- creste concentratia de clor si sodiul in sudoare GONODUCTELE MASCULINE -- absenta congenitala bilaterala a vaselor deferente -- 99% - sterilitate OSOS modificari de densitate osoasa prin mutatia canalelor CFTR de la acest nivel independent de starea de nutritie sau de gradul de afectare pulmonara scade nivelul de Osteoproteregina (inhiba osteoclastogeneza) si creste nivelul de Prostaglandina E2 (resorbtie osoasa prin mecanism inflamator)
ANOMALIA GENETICA CFTR PERTURBAREA TRANSPORTULUI ionic
Factori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10, IL1B, IL1, TGFB1 (factor detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis de anumite gene Mutatii in diferite arii geografice date 2011 ECFS Mutatii genetice: F508 - cea mai frecventa - deletie fenilalanina, pozitia 508, variabila in diferite populatii W1282X - frecventa 48% in populatia Ashkenazi, oprirea codarii la Triptofan pozitia 1282, 2183AA-G - frecventa in nordul Italiei Corelatie genotip-fenotip: F508 - homozigot - forma severa de boala G542X - evolueaza frecvent cu ileus meconial G91R - suficienta pancreatica ( PS ) R117H - suficienta pancreatica F508/W1282X - forma severa de boala, care evolueaza cu ileus meconial S-a evidentiat asocierea formelor cu evolutie severa cu haplotipul ancestral HA8.1 (Ancestral lhaplotyp 8.1 and lung disease severity in eurepean CF patients:Corvol H et all) CLASIFICAREA MUTAIILOR N FUNCIE DE SEVERITATEA FENOTIPULUI ( Kerem 1996 ) ALTERAREA MUCUSULUI BRONSIC
OBSTRUAREA BRONSIILOR
ADN ADN EXTRACELULAR EXTRACELULAR
INFLAMATIA cronica INFECTIA
POLINUCLEARE NEUTROFILE
MEDIATORI AI INFLAMATIEI IL-8
DEGRADAREA PULMONARA Factori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10, IL1B, IL1, TGFB1 (factor detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis de anumite gene SEVER BLND VARIABIL 1078 del T W1282X R117H G85E F508 N1303K A455E R334W 1717 Ig-A 1811+1,6KbA-G 3849+10Kbc-T 5T G542X 1677del TA R334W R347P G551D R347P R347H R553X R352Q 621+1G-A 2789+5G-A
Severitatea fenotipului a fost stabilit n funcie de manifestrile clinice, titrul clorurilor n sudoare i evoluie. Nivelul clorului este n legtur cu funcia enzimatic. Tipul sever, numai 5 10 % din pacieni au PS, n fenotipul mijlociu i blnd, 70 80% din pacieni au PS. Tipul variabil, tabloul clinic este diferit de la pacient la pacient. Mutatia D1152H este asociat cu test de sudoratie negativ cu afectare pulmonara initiala usoara cu evolutie spre boala pulmonara severa in timp. Mutatii in diferite arii geografice date 2011 ECFS Grecia F508 homozigoti 23.1% F508 heterozigoti 43.5% Alte mutatii severe 33.3% Brazilia (Rio de Janeiro) F508 homozigot F508 heterozigoti /40% (Expression of CF at diagnosis in a refference Center in Rio de Janeiro: P.J Schwan et al) Portugalia(partea nordica) F508 homozigoti 85.1% R334W 8.6% A561E 7.6% (CF genotype in northern Portugal: T.D.F. Barbosa et al.) Italia F508 42.6% Franta F508 64.6% R553X 5.2%
MANIFESTARI CLINICE LA SUGAR Ileus meconial Icter prelungit - obstructiv Detresa respiratorie Antecedente familiale de ocluzii recidivante si peritonita Wheezing recurent Bronsite si bronsiolite recidivante Bronhopneumonii recidivante Atelectazii Diaree cronica sau recidivanta cu evolutie trenanta Edeme hipoproteinemice Ocluzii si invaginatii Falimentul cresterii Soc la caldura CLINICA N FUNCIE DE VRSTA CARE FACE DISCUTABIL EFECTUAREA TESTULUI SUDORII NOU NSCUT Manifestri de : - ileus meconial - icter prelungit obstructiv - detres respiratorie Antecedente familiale de: - ocluzii recidivante - peritonit SUGAR Bronite recidivante Bronhopneumonii recidivante Atelectazie Stafilococie pulmonar Sindrom celiac Episoade de diaree recidivant, trenant Edeme hipoproteinemice Ocluzii Invaginaii oc la cldur
COPIL ADULT TNR Bronite cronice Bronite cronice Broniectazii Emfizem Astm Sterilitate(la barbati) Sinuzite cronice Hipocratism digital Polipoz nazal recidivant Sinuzite recidivante Malabsorbie Fibroz pulmonar Diaree recidivant Osteoartropatia hipertrofiant Ocluzii Rectocolit hemoragic Prolaps rectal Ciroz Diabet Hipotrofie oc caloric Hipocratism digital Clinical Features At the Time of CF Diagnosis 13
Feature Percent (not mutually exclusive) Respiratory symptoms 44.5 Failure to thrive/malnutrition 26.6 Steatorrhea or abnormal stools 19.3 Meconium ileus/intestinal obstruction 12.7 Family history 15.6 Neonatal screening 11.3 Genotype 9.2 Nasal polyps/sinus disease 6.1 Prenatal diagnosis 5.0 Rectal prolapse 2.2 Electrolyte imbalance 1.9 Liver problems 1.2 Other or unknown 6.7
MV la adult Diagnostic din copilarie cu evolutie favorabila controlat clinic si terapeutic Diagnostic la adult cu simptomatologie atipica, fenotip bland sau cu simptomatologie unica genotip heterozigot cu o mutatie blanda Diagnosticat tardiv prin eroare diagnostica Criteriile diagnostice sunt aceleasi ca la copil - manifestari clinice, testul sudorii pozitiv >90%, +/- test genetic ( mai ales la cei cu testul sudorii la valori normale sau de limita ) Manifestari fenotipice: Boli cronice sinopulmonare: Bronsiectazie Hiperinflatie Polipoza nazala recidivanta Hipocratism digital Boli gastrointestinale: Ocluzie intestinala Pancreatita recurenta Ciroza biliara sau multilobulara Hipoproteinemie Azoospermie obstructiva Malnutritie - Boli osteoarticulare ( 3877% ) - DZ ( 35 % dintre pacientii peste 35 ani ) - Sterilitate masculina ( 98-99% ) - Functie reproductiva pastrata la femei ( tract genital normal ) - Stare de nutritie modificata - Afectari izolate ale unui organ cum ar fi: sterilitate masculina, pancreatita recurenta, ciroza biliara MANIFESTRI CLINICE RARE Calcificri mucoase intrabronice Pericardit Artropatii Osteoartropatia hipertrofic Pancreatita recurent Hemoragie cerebral prin hipovitaminoz K AVC cu hemiplegie Parotidit Calcificri pancreatice Pneumatoz intestinal Amiloidoz Torsiune testicular Steatoz hepatic masiv Anosmie Rectocolit hemoragi DIAGNOSTIC ----- PRINCIPII Varsta dg. Precoce ( primul an de viata ) Test screening---TIR Corelarea tabloului clinic cu modificari ( radiologice, bilant steatoreic , ORL etc. ) Cresterea NaCl in sudoare Analiza ADN Dg. anatomopatologic DIAGNOSTIC ANTENATAL 1.DG. prin depistarea activitatii enzimatice in lichidul amniotic in sapt.17-19 de sarcina. Enzimele: gamaGTsi fosfatazele alcaline totale In FC .FA intestinale sunt si inhibate de fenilalanina 2.DGprin studii geneticeprelevarea vilozitatiilor coriale ( in sapt.10-12 de sarcina ) si cultura din celulele lichidului amniotic ( in sapt. 15-18 de sarcina ) si analiza ADN-lui Metoda de depistare a heterozigotilor, mari implicatii medicale, sociale si economice. DIAGNOSTIC NEONATAL 1 BM.test meconial multe rezultate fals pozitive 2 Dozarea tripsinei imunoreactive ( TIR )..val.>750ng/l ( In a 3-a zi de viata si apoi la 20 zile interval in test + ) TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant DIAGNOSTICUL POSTNATAL TIR EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREASULUI EXOCRIN EXPLORAREA SUFERINTEI HEPATOBILIARE EXPLORAREA SUFERINTEI INTESTINALE EXPLORAREA SUFERINTEI PULMONARE EVALUAREA SINDROMULUI CARENTIAL TESTUL SUDORATIEI Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitiva: NaCl > 80 mmol/l valoare diagnostica certa ANALIZA ADN - stabilirea tipului mutatiei TESTUL SUDORAIEI are o specificitate i fiabilitate mare; Metoda Gibson-Cooke este o practic rapid i simpl, dar prezint numeroase rezultate fals pozitive CLOR - sugar: >50 mEq/l - copii: >60 mEq/l - adulti: >70 mEq/l ; Metoda Wescor analiza conductivitii aparat Nanoduct NaCl >80 mmoli/l ; intre 60-80 mmoli/l repetarea analizei ; Diagnostic pozitiv = cel puin dou determinri ; Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare Condiii ( diferite de FC ) asociate cu valori crescute ale Cl n sudoare: - diabet insipid nefrogen - nefroz - mucopolizaharidoze - hipotiroidism netratat - glicogenoze - S. Klinefelter - malnutriie sever - S. Mauriac - boal celiac - dermatita atopic sever => valori normale ale Cl n sudoare.....fenotip blnd diagnostic la vrste mai mari de 10 ani mutaii: A455E ; F508/R553Q ; R117H ; R352Q ; DIAGNOSTIC IMAGISTIC Radiografia toracic Cliee din diferite incidene, ce vor varia cu vrsta pacientului i stadiul de severitate al afeciunii pulmonare. std. iniial emfizem local sau generalizat cu aspect de torace n butoi. std. avansat opaciti segmentare sau diseminate. nn atelectazii cu caracter fugace. sugar atelectazie de lob superior drept. Bronhogram mucoid infiltrate cronice de diferite mrimi, imagini buloase, broniectazii. Mozaicism radiologic in stadiile avansate ale bolii. 4 STADII EVOLUTIVE, dup Hennequet: Stadiul I - clieu normal sau emfizem pulmonar minor, atelectazii ce regreseaz n 2-3 sptmni; Stadiul II ectazii bronice sau atelectazie cronic; Stadiul III ectazii bronice diseminate, imagini buloase; Stadiul IV imagini complexe n stadii avansate.
Bronhografia rar la copil; CT toracic dilatare bronic de tip cilindric, sacular sau chistic; Radiografia abdominal fr sau cu substan de contrast Ecografia pancreatic i hepatobiliar pancreas hiperecogen de talie normal sau redus; Scintigrafie hepatosplenic n definirea cirozei biliare; CT i RMN pancreas i ficat. MORFOPATOLOGIE La nastere -- n.n are plaman indemn Pancreas --- mic, aspect chistic, canalicule obstruate, microchiste, fibroza intra si interlobulara, atrofie acinara si fibroza extinsa Plaman -- hipertrofia si hiperplazia gl. bronsice; fibroza peribronsica abces pl., emfizem disecant Ficat --- zone de fibroza si pericolangita, steatoza hepatica, ciroza biliara focala Aparatul genito urinar--- atrofie corticala testiculara si epididimala Arborele biliar--- colangita scleroasa, atrofia canalului cistic, fibroza colecistului, litiaza biliara Intestin---- celule caliciforme dilatate Gl. Submandibulare,sublinguale -- acini dilatati TRATAMENTUL FC Un tratament centralizat n cadrul unui centru de FC Colaborare : neonatologi, pediatri, geneticieni, dieteticieni, fizioterapeui, psihologi, asisteni sociali, radiologi, chirurgi, ORL-iti, ginecologi.... Este standardizat n funcie de statusul clinico-evolutiv PRINCIPII: 1) ameliorarea clearanceului secreiilor fizioterapie, mucolitice 2) controlul infeciei: antibioterapie, imunoterapie, antiinflamatoare
3) meninerea strii de nutriie optime: tratament substitutiv cu fermeni pancreatici diet hipercaloric, suplimente vitaminice 4) tratamentul complicaiilor 5) susinere psihologic a bolnavului i familiei 6) dispensarizare + sfat genetic. EXERCIIILE FIZICE
Efectuate n asociere cu terapia de mobilizare a mucusului Asociere de exerciii de for, rezisten i mobilitate pt. coloan, torace, gt, umeri. Exercitii de expansiune toracica. Adaptate vrstei, efectuate de cel puin 3ori /spt., ca o joac pt. copii. Sarituri cu coarda, sarituri la trambulina, pe salteaua elastica, mers pe bicicleta. SPORT: inot, volei, baschet, tenis de masa. Atenie pericol de bronhospasm. TERAPIA INHALATORIE
Particule de dimensiuni <de 5 microni pt. O penetrare bun n plmn, cele mai > de 10 microni rmn . Poziie seznd. Inspir profund.....reinerea respiraiei 5-10 sec. 1)BRONHODILATATOARE beta 2 agoniti + /- mucolitice 2)SOLUTIE SALINA HIPERTONA 5,85%
3)ANTIBIOTICE unic sau n asociere fie continuu sau n perioadele de exacerbare a infeciei - alegerea AB trebuie fcut n conformitate cu susceptibilitatea germenului din sput - Colistin, Tobramicina, Gentamicina ( profilactic pt. inf. cu Pseudomonas aeruginosa ) - soluiile de AB nu trebuie s fie hipertone - se vor folosi aparate cu filtru. 4)STEROIZII inhalatori, pt. scderea inflamaiei i congestiei mucoasei PULMOZYME...dornaz alfa obinut prin inginerie genetic, ce conine dezoxiribonucleaz I, protein uman recombinant fosforilat i glicozilat, reduce semnificativ vscozitatea sputei...1f 2,5ml /zi Antibiotice Azitromicina 5mg/kg/zi sau 15mg/kg/zi o luna pana la 18 luni la pacientii cu colonizare cu Pseudomonas Ae.; nu se remarca ameliorarea simptomatologiei, sterilizarea tractului respirator sau reducerea exacerbarilor studii contradictorii (Long-term daily high and low doses of Azythromicin in childen with CF: A randomized controlled trial S.K.Kabra et al.) Tobramicina TOBI s.f aerosoli sau TIP (pulbere inhalatorie) reduc densitatea colonizarii pulmonare cu Pseudomonas si imbunatatesc functia pulmonara (3 cicluri de cate o luna, cu un interval de o luna pauza) (Microbiological and clinical response to tobramycin inhalation powder (TIP) in CF patients with chronic Pseudomonas Aeruginosa infection: D. E. Geller et al.) TIP - Pulmosphere (pulbere inhalatorie) creste aderenta la tratament fata de forma in aerosoli (Pulmosphere DPI tehnology reduces time in burden in CF: the lesson of tobramycin inhalation powder: D.E Geller Aztreonam FIZIOTERAPIE AZLI aztreonam sub forma de solutie de nebulizare intr-un studiu efectuat pe o perioada de 6 luni 3 cicluri cu o durata de cate 28 de zile versus Tobramicina ameliorarea FEV1 fata de tratamentul cu Tobramicina (Lung function improvement with Aztreonam 75mg powder and solvent for nebuliser solution (AZLI) in a single-arm extension of randomized trial of inhaled antipseudomonal antibiotics in patients with CF and Pseudomonas Aeruginosa: B.M Assael et al) Levofloxacina MP-376: Aeroquin pe cale inhalatorie Pentru eradicarea infectiei cronice cu Pseudomonas Aeruginosa si Stafilococ Aureu La pacienti peste 16 ani, cu infectie cronica cu P.A., FEV1 25-85%, peste 3 antibiotice utilizate in ultimele 12 luni Studiile preliminare au evidentiat imbunatatirea functiei pulmonare statistic si clinic (Effects of inhaled MP-376 (aeroquin Levofloxacin inhalation solution) on CF with both Staphyllococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa lung infection: P.A.Flume et al.) Antimicotic Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica (ABPA) sau Bronsita cu Aspergillus) Aspergillus infectia fungica cea mai comuna Prevalenta crescuta (12% - UK, Great North Childrens Hospital Newcastle) Evoluaza frecvent cu nivele crescute ale IgE Voriconazol po. asociat cu Prednisolon po. (Aspergillus bronhitis and ABPA in CF, a spectrum of disease responding to antifungal therapy: N. Verma et al) Posaconazol in infectiile cu Aspergillus Durata tratamentului este mai scurta, efectele adverse si recaderile sunt mai rare, pret mai redus fata de tratamentul cu Voriconazol (Comparison between Voriconazol and Posaconazol in treatment of Aspergillus infection in CF patients : P.Neglen et al) TERAPIA CU PULMOZYME Pulomzyme actioneaza ca niste foarfece, taind AND-ul lasat de neutrofile. In laboratoare, cercetatorii au demonstrat ca aceasta subtiaza mucusul.
Pseudomonas Aeruginosa nou izolat
TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICE Conferinta asupra Consensului Fibrozei chistice UK Tratament substitutiv cu lipaz 10 000 U amilaz 8 000 U KREON 10 000 U proteaz 600 U (25 000 U)
minimicrosfere: ce conin150mg pancreatin 300-500 minimicrosfere/caps dimensiuni <1,2mm se desfac la pH >5,5 eliberarea enzimelor n > 90% n duoden copiii sub 4 ani -- doza se va stabili n funcie de greutate iniial 1000 U-2000U lipaz/120 ml aliment la sugar (1/4-1/3din capsula de 10000U) . sau 1000U lipaz/kg/mas NU SE VA DEPI 10 000U lipaz/kg/zi Minimicrosferele se adm. cu o cantitate mic de lapte, pireu de fructe, se dau cu linguria, nainte de mas. Se va ajusta doza n funcie de greutate i de simptomatologie i de ingestia de grsimi. Copiii peste 4 ani 10 000 U lipaz-20 000U/masiniial Enzimele se vor adm. cu toate alimentele ce conin grsimi ... 1/2 caps. 1/2 din doz la nceputul mesei i 1/2 din doz la mijlocul mesei n post se adm. profilactic enzime pt a preveni blocajul intestinal n formele grave se vor adm. prin gastrostom sau sonda nazogastrica DOZELE MARI .......stricturi ileocecale, colon dilatat, colita dureri abdominale, grea, vom, constipaie, colonopatie fibrozant
Terapie asociata Suplimente vitaminice ( A,E, D, K ) Insulina ( DZ ) Acid ursodezoxicolic ( pacientii cu fibroza hepatica, colestaza sau ciroza ) N- acetilcisteina po, uleiuri minerale ( episoade recurente de ocluzie intestinala ) Ulei de peste, ulei de masline bogate in acizi grasi de tip omega3, cu rol important antiinflamator FIZIOTERAPIA N FC se bazeaz pe tehnici de clearance pulmonar stabilit de IPC/FC: A. CATR ( ciclul activ al tehnicii respiratorii ) pentru mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice n exces. Componentele CATR: 1.) CONTROLUL RESPIRATOR - respiraie normal, uoar, utiliznd toracele inferior cu relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor. - pauzele necesare odihnei i prevenirii creterii obstruciei cilor de aer. 2.) EXERCIII DE EXPANSIUNE TORACIC - exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un expir uor neforat - o pauz de 3 secunde la sfritul inspirului - 3-4 exerciii de expansiune toracic se combin cu percuia toracelui, urmat de controlul respirator; 3.) TEHNICA EXPIRULUI FORAT ( TEF ) - continuarea expirului pn la un volum pulmonar mic, ajutnd la mobilizarea secretiilor din caile aeriene mici spre cele mai mari secreiile cile aeriene eliminate expir forat proximale largi sau tuse( huffs ) NU scitor, ca o joac pentru copil - 15-30 minute durata total - se aplic copilului mai mare de 2 ani - la 8-9 ani exerciiile i le aplic singur. B. DRENAJ AUTOGEN tehnici ce utilizeaz fluxul expirator ca for activ, utilizat pentru mobilizarea mucusului. Tehnica: Poziie culcat Curirea cilor aeriene superioare Inspir uor al aerului pe nas Expir pe nas, corect, repetarea ciclului pn cnd se aude vibraia mucusului pe torace; volumul respirator crete permanent pn cnd mucusul ajunge n trahee i este evacuat printr-un expir forat puternic. C. DRENAJUL POSTURAL I PERCUIA const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul plmnului. - poziiile difer n funcie de lobul pulmonar ce trebuie drenat - sugarii pe genunchii asistentei, iar copiii pe mese de drenaj - percuia este adjuvant al drenajului postural edine de 3-10 minute. D. FLUTTER TERAPIA - genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat i produce ntreruperi ale fluxului expirator - scopul este mbuntirea ventilaiei i uurarea expectoraiei - iniial o respiraie normal, apoi din ce n ce mai profund, cu nclinarea n sus a flutter-ului i innd toracele fixat. - edin de 10-15 respiraii, cu tusea reinut, apoi se produce expectoraia mucusului total 10-15 minute E. PRESIUNEA EXPIRATORIE POZITIV ( PEP ) - se realizeaz cu masca PEP - expirul este msurat cu un manometru (eficient 10-20 cm apa) - dup expir urmeaz tuse sau expir forat n masc sau fr ea - durat 10-15 minute de 2 ori/ zi Metode moderne de fizioterapie (2011-Suedia): Terapia inhalatorie; Terapia de clearence pulmonar; Exercitii fizice, inclusiv de forta musculara; Mobilitate; Ajustarea posturii; Cunoasterea buna a schemei corporeale; Educare si motivare pentru o aderenta buna. TRANSPLANTUL PULMONAR Din 1985 devine o opiune Azi n majoritatea centrelor se prefer transplantul bilateral, secvenial Anglia............70% din pacieni n stare bun Rat de supravieuire la 3 ani este 84% din pacientii transplantai, iar la 5 ani este 50% FEV1 crete de la 25% ( pretransplant ) la 79% ( postransplant ) Selectarea bolnavilor pentru transplant: FEV1 <30%, Sat O2<90%, alterarea severa a calitatii vietii, dorinta pacientului Contraindicatii: aspergiloza pulmonara, infectii cu Mycobacterii atipice, boli renale severe, neaderenta la terapie, suferinta hepatica severa. TRANSPLANTUL HEPATIC Indicatii: scorul Noble-Jamieson<10 ( HTP cu varice si ascita, functie hepatocelulara cu albuminemie si TQ crescute, hipersplenism cu trombocitopenie si leucopenie, stare de nutritie deficitara cu IMC< percentila 16 ). Contraindicatii: suferinta severa respiratorie, colonizare cu germeni Bukholderia, modificari pulmonare severe, hipertensiune pulmonara severa. Supravietuirea la 1 an = 75-80% TERAPIA GENIC Transferul genei ce induce sinteza de CFTR Pe cale inhalatorie cu vectori: ......Liposomi(Anglia) Adenovirusuri(USA ) Caracter non integrativ ce presupune doze repetate la anumite intervale de timp.......ceea ce comport riscuri. VX770 potentiator al activitatii CFTR, faciliteaza deschiderea canalelor de clor, cu actiune la bolnavii cu FC cu mutatia G551D. Noi tendinte terapeutice 1. Inhibitorii de kinaza actioneaza asupra citokinelor proinflamatorii eliberate la nivelul epiteliului inflamator 1. RV1088 (1) 2. RV568 (2) ( (1) Effects of RV1088, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;(2) ) Effects of RV568, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;) 1. Potentiator al canalelor CFTR VX-770 creste transportul de Cl- la nivelul canalelor CFTR la pacienti cu mutatia G551D - F508 in studiu (1) (2) (1) VX-770 in subjects with CF who are homozygous for F508del-CFTR mutation: P.A Flume et al.; (2) Investigational compound VX-770 potentiated multiple CFTR channel gating mutants in vitro: F. Van Goor et al; 1. Resveratrol polifenol din vinul rosu cu efecte larg biologice si antioxidante imbunatateste secretia totala de Cl- la pacientii homozigoti cu mutatia F508 del(Resavetrol improves chloride secretion in CF mice homozygous for the F508del mutation: A.Palem et al) Noi tendinte terapeutice 4. Terapia cu solutii saline hipertone 1. In stadiile precoce ale tratamentului ar determina efecte adverse proinflamatorii, fiind necesar asocierea unui tratament combinat mucolitic si antiinflamator (1) 2. NaCl sub forma de pulbere pe cale inhalatorie ar creste productia de sputa cu efecte similare administrarii de solutii saline (2) 3. Ar scade durata tratamentului si creste complianta fara a modifica clearence-ul pulmonar (3) (1)Preclinical evaluation of preventive hypertonic saline therapy for CF-like lung disease in mice:Z.Zhou et al.) (2) Dry powder inhalation with NaCl for increasing secretolysis in cystic fibrosis patients a pilot study : U.Graepler Mainka et al) (3) Influence of inhaled hypertonic saline (NaCl 6%) before or during autogenic drainage on sputum weight, oxygen saturation, heart frequency and dyspnoea in CF patients: H.Eyns et al. 5. Nebulizari cu Meveol (Hipotiocianat cu lactoferina) efect antimicrobian, reducerea rezistentei la antibiotice determinand imbunatatirea calitatii vietii (Feability study of OSCN and lactoferrin (Meveol) nebulization for CF patients: P. Bordeaux et al) 6.Vardenafil (inhibitor de fosfodiesteraza tip 5) scade inflamatia pulmonara la cei cu mutatia CF- F508del (Vardenafil as antiinflamatory drug in the treatment of CF lung disease : B. Lubamba et al) 7. N-acetilcisteina noile tendinte nu o mai recomanda de rutina (The effect of N-acetylcisteine on the visco-elasticity of sputum of CF patients : S.G van Daele et al) 8. Mannitol (pulbere inhalatorie Bronhitol) 400mg 2x/zi, imbunatatirea FEV1 pe o perioada de 12 luni; Efecte adverse: exacerbarea FC (4.6%), tuse (1.9%), hemoptizie (2.3%) (Phase III study (CF-302) of inhaled dry powder mannitol (Bronhitol in CF results from the 6 month opel label phase : M.aitken et al) 9. Anticorpi antipseudomonas tip IgY (anti-PA IgY) Se administreaza prin gargara si inghitire seara inainte de culcare Studiile initiale au demonstrat ca intarzie aparitia infectiei cu Pseudomonas Aeruginosa, scade incidenta infectiei cronice, reduce necesitatea utilizarii de antibiotic (Phase III study (IMPACCT) on antipseudomonas IgY: A. Larsson et al) 10. Usturoiul impotriva virulentei regulate de QS (quorum sensing) Pseudomonas Aeruginosa prin sistemul QS regleaza virulenta si producerea de biofilm la nivel pulmonar Usturoiul reduce expresia genelor QS si a factorilor de virulenta Ca si tratament adjuvant la tratamentul antibiotic (A commercial garlic preparation exerts global inhibition of the quorum sensing sistem and virulence factor production of laboratory and clinical strains of Pseudomonas Aeruginosa: M.N. Hurley et al) EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Fara terapie - evolutie progresiva spre deces Boala - handicap de gr.I - dispensarizare speciala EVOLUTIA - depinde de severiatea bolii si, in special, de afectarea pulmonara PROGNOSTICUL depinde: calitatea vietii sexul ileusul meconial ( corelat cu infectia cronica cu pseudomonas si ciroza biliara ) evolutia dupa 1 an de la diagnostic statusul nutritional precocitatea diagnosticului genotipul etc. PROFILAXIA: depistarea heterozigotilor diagnostic prenatal sfat genetic in familiile cu genitori heterozigoti, dg. prenatal se realizeaza prin analiza ADN din corion vilozitari - sapt. 10-12 - intrerupere terapeutica de sarcina VA MULTUMESC !