CUARTO MES

Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y propositivos y el
comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El nio de 4 meses puede alternar
fcilmente entre extensin y flexin ya sea en prono o en supino. (Estos son planos sagitales de
movimiento)
La simetra de cabeza y tronco, orientacin hacia la lnea media y movimientos bilaterales
simtricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activacin bilateral
alternante y simtrica de los msculos extensores y flexores hace posible la fuerte simetra y el
desarrollo de la orientacin hacia la lnea media. Esta, junto con la simetra de la cabeza y el
tronco, permite el desarrollo de coordinacin entre los dos lados del cuerpo.
El nio de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor definicin como
resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son los busca caminos, que
causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y refuerzan el desarrollo de varios
msculos. Los ojos estn activos durante el alcance de objetos, aunque las extremidades
superiores carecen aun de la coordinacin y el control necesarios para alcanzar objetos. La
fijacin visual incrementa la estabilidad de la cabeza y asegura su adecuada orientacin en el
espacio. Este se hace evidente en la prueba de traccionar hacia la sedestacin.
Las extremidades superiores demuestran un incremento en su control motor grueso, aunque el
control motor fino de la mano aun es limitado. Durante los juegos y la exploracin, el bebe esta
envuelto con el contacto mano con mano, mano con boca y mano con el cuerpo. El nio de 4
meses continua utilizando el agarre cubital para levantar y sostener juguetes pero aun no es capaz
de manipularlos. El uso de la boca para explorar las manos y juguetes es una caracterstica
distintiva de esta edad.
Las extremidades inferiores tambin demuestran mayor control, pero estn relativamente en
reposo. Dentro de esta tranquilidad, pareciera que el bebe utiliza sus piernas de maneras
semipropositivas y mas dirigidas. Las extremidades inferiores de los nios de 4 meses a menudo
asimilan a las extremidades superiores, como si estos movimientos simultneos se reforzaran
mutuamente. Estas acciones tambin refuerzan la fuerte simetra y la orientacin hacia la lnea
media.
Los movimientos alternantes simtricos de las extremidades inferiores y la activacin alternante
de los extensores y flexores de tronco facilitan el balanceo hacia anterior y posterior de la pelvis.
Estos movimientos plvicos proveern una base para posteriores movimientos normales de las
extremidades inferiores.
En supino, el nio de 4 meses mantiene la cabeza en la lnea media, entra la barbilla y junta las
manos. El bebe tambin es capaz de extender los codos y alcanzar sus rodillas con las manos
cuando las caderas y las rodillas estn flectadas. La actividad flexora simtrica predomina sobre la
actividad asimtrica de los bebes mas jvenes. Es por esto que la RTAC es raramente vista.
Desde la posicin manos-en-rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado. El estar de lado es una
nueva posicin de gran importancia, ofreciendo el feedback propioceptivo, tctil, vestibular y
visual que se necesita para estimular el enderezamiento lateral o flexin lateral antigravitatoria. La
calidad de la respuesta de enderezamiento lateral depende del grado de balance entre los flexores
y extensores de cuello y tronco.
En prono, el nio de 4 meses puede sostener la cabeza hasta en 90 en la lnea media. Ahora el
bebe tambin es capaz de apoyarse en el antebrazo y ocasionalmente con el brazo extendido
debido a que la extensin torccica y lumbar (rango y accin muscular) ha aumentado, y la cincha
del hombro se hace suficiente para mantener elevada la posicin.
El aumento de la actividad extensora del nio de 4 meses se expresa frecuentemente en una
posicin de prono-pivote con marcada aduccin escapular. Sin embargo, el bebe puede moverse
fuera de este patrn extensor y asumir una posicin de carga de peso en el antebrazo. Esta es
lograda con los brazos en lnea con el tronco. El girar la cabeza aun causa desviacin del peso hacia
el brazo del lado facial, lo que limita el alcance y puede resultar en que el bebe ruede (mas como
cada) hacia el lado facial.
Cuando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de enderezamiento de la cabeza del nio de 4
meses son fuertes. Aunque carece del control total de la flexin de cabeza, el bebe puede elevar y
estabilizar la cabeza en lnea media elevando los hombros. El bebe esta comenzando a asistir con
las extremidades superiores al flectar los codos. La flexin de las extremidades superiores se
asocia usualmente con total actividad flexora de abdominales y extremidades inferiores.
Cuando se sienta, l bebe utiliza una fuerte actividad extensora para mantener la postura
semirrecta. La movilidad en esta postura ocurre en las caderas. Las extremidades superiores del
bebe no son funcionales en sedente pero permanecen unidas al sistema postural. La postura tpica
de las extremidades superiores es aquella en la cual la escpula esta aducida y los brazos
abducidos. Las extremidades inferiores del nio de 4 meses estn comenzando a utilizarse para
asistir con la estabilidad posicional, especialmente previniendo la desviacin del peso hacia un
lado. (As, las extremidades inferiores tambin estn unidas al sistema postural.) Cuando se le
coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas extendidas. El control ha mejorado lo
suficiente como para que el bebe pueda ser sujetado de las manos en vez del tronco. El estar de
pie es una posicin esttica a esta edad; el nio de 4 meses no puede desplazar peso o levantar
una pierna. Las extremidades superiores aun estn unidas al sistema postural y no pueden ser
utilizadas funcionalmente para alcanzar o agarrar.

SUPINO:
En supino, las acciones simtricas y la orientacin en lnea media de la cabeza y las manos
dominan el repertorio de posiciones y movimientos del nio de 4 meses. La marcada abduccin de
las extremidades que caracteriza al nio de 3 meses ha sido cambiada por una aumentada flexin
activa con aduccion. El bebe puede llevar las manos a la lnea media y a varias partes del cuerpo.
Esto contribuye a la habilidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo. El bebe tambin
puede flectar y aducir caderas y rodillas y alinear las piernas con el tronco. Quinton (1976, 1977,
1978) describe esto como el tiempo en que los bebes se recolectan a si mismos (fig. 4.1) despus
de la abduccin del tercer mes (fig 3.2 a 3.4).
En supino, el nio de 4 meses se ha vuelto bastante activo. El control de cabeza ahora provee una
base estable para movimientos oculares mas coordinados y seguimiento visual. Las extremidades
superiores demuestran una coordinacin mejorada para la exploracin corporal y para el manejo
de juguetes livianos. Las extremidades inferiores demuestran un aumento en la coordinacin en
pataleo y en manutencin de posturas antigravitatorias.
CABEZA:
En supino, el nio de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la cabeza en
lnea media con la barbilla adentro, usando los flexores de cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Adems
del aumento del control muscular, la orientacin de la cabeza hacia la linea media siguiere un
aumento en la maduracin de los sistemas de enderezamiento visual y laberntico (vestibular).
A los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza
independientemente de la superficie de soporte. Adems de los flexores de cabeza y cuello, el
levantar la cabeza requiere de una accinsinrgica de los msculos abdominales para estabilizar el
torax (Kendall,Kendall y Wadsworth 1971).
El meter la barbilla activamente junto a la elongacion posterior del cuello en supino son un paso
en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De acuerdo a Kapandji (1974), el
msculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la columna cervical y la mantiene rgida. Los
msculos anteriores del cuello (flexores de cabeza, msculos supra y infrahioideos) flectan la
cabeza y la columna cervical (Kapandji 1974;Cailliet 1964).
Los msculos de la lengua y la mandbula (msculos suprahioideos) necesitan una base sinrgica
estable para desarrollo y uso normal. La columna cervical y la cincha del hombro (acoplada a los
msculos infrahioideos) es la base desde la cual estos msculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la
adecuada estabilidad de la columna cervical, los msculos de la lengua y la mandbula no tendran
una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollaran normalmente. Sin
esta estabilidad proximal, existe riesgo de desarrollar problemas de control motor oral.

El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El nio de 4 meses
puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka 1979). La habilidad emergente de
flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a
desarrollar la fijacin de la mirada hacia abajo en conjunto con la flexin de cabeza lo que permite
a los bebes inspeccionar sus cuerpos.


La rotacin activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones, usualmente en respuesta
a estimulacin visual o auditiva. Sin embargo, la reaccin de enderezamiento del cuello todava
puede ser elicitada a los cuatro meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una
unidad. Debido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reaccin de enderezamiento
del cuello se convierte en el principal medio por el cual el nio de 4 meses rueda desde supino a
yacer de lado.
El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota mientras esta flectada (figs. 4.9
a 4.11). La rotacin de la cabeza con extensin tambin puede ocurrir (fig.4.12), pero es un patrn
mas primitivo que la rotacin con flexin, e incrementa la extensin de la columna. Lo ultimo es
observado mas frecuentemente en bebes prematuros. Como se describe abajo, sus efectos
biomecnicos son diferentes de aquellos de la rotacin con flexin.
Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexin (figs. 4.9 a 4.11), se estimula una posicin neutra de
cabeza y tronco. Cuando el bebe rota lacabeza con extensin (fig. 4.12), se estimula la extensin
en la columna y el tronco. El uso de la flexin o la extensin influenciara la fijacin visual y la
estimulacin vestibular y el feedback. La rotacin de la cabeza con flexin se acompaa
usualmente de fijacin de la mirada hacia abajo, mientras la rotacin de la cabeza con extensin
se acompaa con fijacin de la mirada hacia arriba.
Cuando la rotacin de la cabeza con flexin inicia un rodamiento desde supino hacia el lado, la
flexin lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de lado. (La flexin lateral, plano de movimiento
frontal puro, es la accin combinada de los flexores y extensores unilaterales trabajando juntos.
Cuando rodar desde supino se inicia con rotacin de cabeza con extensin, no ocurre flexin
lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado. Como ser discutido despus, rodar para yacer
de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras reas del
desarrollo.
Aunque el nio de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en supino, el bebe
esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la cabeza durante el
seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto frente a un nio de 4 meses en supino, el bebe
utiliza movimientos oculares aislados, mas que movimientos combinados de cabeza y ojos, para
seguirlo.
Esto indica un aumento en el control de los msculos oculares con estabilidad postural sinrgica
de los msculos de la cabeza y el cuello. As, los msculos de la cabeza y el cuello proveen la
estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que no desarrollan control normal
de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos oculares disociados, y as continan
moviendo la cabeza y los ojos juntos.
Adems de la disociacin, los ojos se han vuelto mas especficos en su alcance y en su mantener,
y son mas capaces de mantener convergencia en lnea media (Nash 1991). Seguimiento visual,
enderezamiento ptico y fijacin visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del
control de la cabeza y sus reacciones de enderezamiento.
Aunque se puede elicitar la RTAC, raramente se observa a los cuatro meses debido al aumento del
control simtrico bilateral de los msculos flexores de cuello y cabeza y a la habilidad en desarrollo
del bebe de usar las manos en lnea media y mirar hacia abajo. A partir de los cuatro meses, el
balance de la flexin y extensin antigravitatoria (planos de movimiento sagital) ser incorporado
en el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A los cuatro
meses, la accin combinada de los flexores y extensores cervicales es demostrada como
enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado.



EESSs:
El nio de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros en supino.
Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varan desde aduccin de hombros con
rotacin interna (fig. 4.1) a abduccin con rotacin externa (fig. 4.3). A medida que se incrementa
el control de los msculos alrededor de la cincha del hombro, los msculos escapulares pueden
proveer de estabilidad dinmica para una aumentada variedad de movimientos humerales y de
codo. Los brazos ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y externamente.
Las posiciones del codo varan entre la flexin y la extensin.
Aunque el control de los brazos es aun limitado, el nio de 4 meses ahora puede alcanzar con los
brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa este mayor control visual y de los brazos para
alcanzar mas partes del cuerpo. El bebe puede llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho,
llevarlas a las caderas (fig.4.2) y hacia sus rodillas flexionadas.



Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe embarcarse en varias nuevas
experiencias tctiles y exploratorias que son importantes para el desarrollo continuo de la
conciencia corporal, forma y uso de las manos, as como tambin el continuo desarrollo de los
movimientos del brazo. Los infantes desarrollan control de los brazos y movimientos de las
manos basados en informacin visual y tctil relacionada con propiedades extrnsecas del contacto
con objetos, direccin, distancia.
El control culo-manual en lnea media ha mejorado (Corbetta y Mounound 1990) debido a la
incrementada habilidad del bebe para flectar la cabeza en lnea media con la barbilla hacia
adentro, fijacin de la mirada hacia abajo con convergencia visual y flexin de hombro. El bebe
puede ahora dirigir la visin hacia las manos. Cuando las manos estn juntas o sobre las rodillas y
la visin se dirige hacia esas reas, la conciencia de las partes del cuerpo se refuerza. A medida que
el interes del nio de 4 meses se concentra en estas actividades culo-manuales, el bebe las repite
una y otra vez, aumentando as el control motor para el alcance y el agarre.
Von Holsten (1990) reporta que los nios de 4 meses pueden usar la visin para ajustar la va final
de sus alcances. Con esta coordinacin ojo-mano aumentada, el bebe tiene mayor xito
alcanzando juguetes que estn en o cerca del pecho. Sin embargo, el alcance coordinado en el
espacio sobre el pecho y abdomen es mas difcil, y el bebe aun no desarrolla el control motor
necesario para realizarlo (fig. 4.4). Como nios de 4 meses, las extremidades inferiores pueden
copiar a las superiores durante el alcance. Esto reforzara la estabilidad del tronco.
Como nios de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcanzan juguetes con pronacin de
antebrazo y extensin de mueca (fig. 4.4). Los dedos estn usualmente flectados ligeramente en
la articulacin metacarpofalngica (MCP) y relajadamente flectados o extendidos en la articulacin
interfalngica proximal (IFp) y distal (IFd). El agarre ocurre como un patrn de agarre cubital
primitivo y estrujado (Erhardt 1984; Nash 1991). El agarre puede estar ayudado por el efecto de
tenodesis de la extensin de mueca que facilita la flexin de los dedos.
Cuando un juguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo completo del bebe se activa y
excita. Los intentos iniciales de agarre incluyen una reversin a una posicin mas primitiva de
abduccin y rotacin externa bilateral de hombros (fig. 4.3). Esto es seguido por aduccion activa
bilateral de hombros, ligera rotacin interna y flexin, pronacin de antebrazo y extensin de
mueca y dedos (fig. 4.4).Las habilidades de alcance del bebe todava no son precisas y el bebe
frecuentemente falla en los alcances tempranos. Sin embargo, la mayora de los bebes continua
perseverando y tratando de resolver el problema de cmo alcanzar el juguete. La fase de
resolucin de problemas es critica para el aprendizaje motor y desarrollo de habilidades.
Aunque el nio de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un brazo usualmente alcanza el
objeto primero (Fagard 1990). La secuencia en las figs. 4.5 y 4.6 muestran eso, una vez que la
mano izquierda del bebe contacta la mano de la madre, el brazo derecho se adelanta con mas
precisin.

Puede ser porque la mano izquierda del bebe que esta la mano de la madre provee de cierta
estabilidad postural o un punto de referencia que permite que el brazo y la mano derecha
alcancen con mayor precisin.
El alcance del bebe en supino tambin parece ser mas coordinado y exitoso cuando el juguete o la
mano del cuidador toca el abdomen del bebe (fig. 4.6). Esta presin, aunque liviana, puede
proveer de feedback propioceptivo que da un punto de referencia para el patrn de alcance. La
presin puede proveer algo de estabilidad de tronco (abdominal) o aumentar la conciencia
propioceptiva que mejora o facilita la flexin hacia delante de las extremidades superiores. En
otras palabras, la presin puede proveer de la estabilidad de tronco necesaria para la contraccin
mas eficiente del pectoral mayor (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). (Este concepto de toque o
presin para reforzar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento para
mejorar los patrones de alcance del bebe)
Una vez que el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede agarrarlo si esta posicionado
de tal manera que el lado cubital de la mano del bebe y sus dedos puedan flectarse a su alrededor
sin que el bebe tenga que mover el antebrazo (El nio de 4 meses no puede controlar aun la prono
supinacin del antebrazo). Una vez que el objeto ha sido agarrado, el bebe puede traer la otra
mano hacia el (fig. 4.6). Sin embargo, el nio de 4 meses no puede aun transferirlo a la otra mano
(fig. 4.7) o manipularlo. A esta edad, el bebe no tiene control de soltar. A los cuatro meses, el
soltar se acompaa usualmente de flexin de mueca, causando la extensin de los dedos.
Una vez que el juguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para interactuar con el es limitada.
El bebe puede agitar o golpearlo con movimientos de flexo extensin de los codos. Estos
movimientos a menudo resultan en una participacin total del cuerpo. Utilizando pronacin de
antebrazo y flexin de codo, el bebe tambin puede traer el juguete a la boca para exploracin
bucal (fig. 4.7). Debido a que el bebe no puede manipular juguetes con las manos, juguetear con
objetos en la boca es importante para el desarrollo temprano de conciencia perceptual de formas,
tamaos y texturas.
Tambin es importante para el proceso de desensibilizacin de boca y lengua.

EEIIS:
A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente estn quietas como estaban a los tres
meses, pero sus movimientos son mas especficos que los movimientos tempranos aleatorios. En
supino, las extremidades inferiores frecuentemente imitan a las superiores. Las piernas se mueven
simtricamente una con la otra y a menudo en sincrona con los brazos (fig. 4.1). Aunque ocurren
movimientos disociados de las extremidades inferiores (fig. 4.3), los movimientos bilaterales
simtricos de las extremidades inferiores dominan el repertorio del nio de 4 meses.

El nio de 4 meses realiza activamente flexin y extensin bilateral simtrica. Los movimientos de
las extremidades inferiores son movimientos totalmente sinrgicos, con movimientos aislados y
pequeos de articulaciones independientes. Cuando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos
tambin lo hacen (fig. 4.1). Cuando las rodillas se extienden, las caderas se extienden y los tobillos
pueden flectarse levemente hacia plantar (fig. 4.3), o pueden permanecer en dorsiflexin.
En supino, la movilidad hacia la extensin de cadera aumenta, permitiendo a los muslos acercarse
al piso. Sin embargo, la flexin de cadera todava es un componente mayor. Aunque la abduccin y
la rotacin externa de cadera (la posicin de patas de rana) todava estn presentes (figs. 4.5 a
4.7), esta posicin comienza a modificarse por el aumento en la actividad de los aductores de
cadera (fig. 4.9).
El cambio mas obvio en la extremidades inferiores en supino es el aumento en el rango de
extensin de rodilla (fig. 4.3) que se desarrolla cuando el bebe practica el pataleo. A medida que el
bebe extiende la rodilla con el cuadriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios y otros tejidos
blandos alrededor de la rodilla son alongados. Aunque los tobillos an estn mayoritariamente
dorsiflectados a esta edad, una leve flexin plantar puede observarse cuando las rodillas se
extienden. Esta flexin plantar inicial del tobillo puede deberse a la elongacin proximal del
msculo gastrocnemio a medida que la rodilla es extendida. (El gastrocnemio es un msculo
biarticular; por lo tanto cuando la insercin proximal es alongada, el movimiento ocurre en la
insercin distal)
La inversin y eversin de tobillo on dorsiflexin tambin ocurre en supino. la eversin parece ser
el componente mas fuerte a esta edad. A los cuatro meses, la flexin ocurre frecuentemente,
usualmente cuando se realiza un esfuerzo con otra parte del cuerpo (figs. 4.5 a 4.8). La flexin de
los dedos de los pies tambin puede ocurrir durante el contacto pie-con-pie. El jugar pie-con-pie
disminuye la sensibilidad tctil del pie preparndolo para estar de pie y aumenta la conciencia
corporal.
Alternando patrones de flexin y extensin de las extremidades inferiores tiene un efecto
marcado e importante en la pelvis y su movilidad antero posterior. Cuando las extremidades
inferiores se extienden con fuerza (dentro de su limitado rango), ocurre inclinacin anterior de la
pelvis y extensin espinal concomitante (figs. 4.3, 4.5). Cuando las extremidades inferiores se
flectan (figs. 4.1, 4.2), hay aplanamiento de la columna lumbar e inclinacin posterior de la pelvis .
esto se acompaa usualmente de contraccin abdominal simultanea.
Estos movimientos plvicos son crticos para el futuro desarrollo de los movimientos de las
extremidades inferiores. Al ir alternando flexin y extensin, los msculos del tronco (en especial
los extensores lumbares y los abdominales) pueden desarrollar balance en el plano sagital.


Subsecuentemente estos msculos pueden proveer de estabilidad a la pelvis. Debido a que todos
los msculos femorales se insertan en la pelvis, la pelvis debe ser estabilizada dinmicamente para
que el fmur se mueva eficientemente. Por lo tanto, la actividad sinergia de los msculos
alrededor de la pelvis la estabilizan dinmicamente para que as los msculos plvico-femorales
puedan mover el fmur y la extremidad inferior se pueda mover disociadamente.
Aunque el cuarto mes es la edad de la simetra fuerte, tambin pueden ocurrir movimientos de
extremidades asimtricos y espontneos. La asimetra de las extremidades inferiores ocurre mas
frecuentemente en supino cuando el bebe empuja con los pies (fig. 4.8). A medida que el bebe
presiona sus pies contra la superficie, la espalda se arquea, resultando en extensin de la columna,
inclinacin anterior de la pelvis, semiextencin de la cadera que empuja y desviacin lateral del
peso de todo el cuerpo (fig. 4.8). Empujar con los pies provee al bebe de nuevas experiencias
propioceptivas de carga de peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por medio del
taln (calcneo) parece influenciar el futuro desarrollo de la extensin de la extremidad inferior.
Cuando el bebe empuja con la extremidad inferior y eleva la cadera de la superficie, la extensin
de la cadera no se ve (fig. 4.8). A esta edad, la extensin ocurre en la columna lumbar (inclinacin
plvica anterior) mas que en la cadera. La movilidad del tejido blando aun es limitada en las
caderas, y los extensores de cadera estn recin comenzando a activarse.
Tambin ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (figs. 4.3, 4.9). En supino,
un pie puede descansar en la rodilla opuesta (fig. 4.9), causando que el peso se desve
lateralmente. Si la desviacin es sutil, los abdominales oblicuos podran ser capaces de traer al
bebe de vuelta a la lnea media. por otra parte, la desviacin del peso puede causar que el bebe
ruede hacia el lado. De esta accin resulta feedback asimtrico tctil y propioceptivo, que puede
ser utilizado en futuras actividades de transferencia de peso.

RODANDO PARA YACER DE LADO:
A los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado (figs. 4.9 a 4.11). Esto usualmente
ocurre desde una posicin flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o en las
rodillas. El rodar a menudo es iniciado por rotacin de la cabeza que, debido a la respuesta de
enderezamiento del cuello, causa que el tronco la siga como una unidad hacia el lado. El rodar
tambin puede ser iniciado por posiciones asimtricas de las extremidades inferiores (fig. 4.9), que
causan una desviacin lateral del peso.
A esta edad, la flexin simtrica es el componente dominante del rodar. El bebe comienza con
flexin simtrica en supino y mantiene la flexin simtrica mientras rueda para yacer de lado. Una
vez ah, ambas extremidades inferiores estn flectadas en las caderas y rodillas (fig. 4.1). Esta
postura simtrica de las extremidades inferiores en flexin yaciendo de lado precede la disociacin
de las extremidades inferiores, que comienza a los 5 meses.
Yacer de lado es una posicin importante para el bebe. Contribuye a la formacin de la caja
torccica, por la experiencia de carga de peso y por la fuerza de gravedad (El moldeado de las
costillas tambin ocurre como resultado de la fuerza ejercida por los abdominales oblicuos). Los
bebes que siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos poseen
notables pechos planos. Yacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva
orientacin vestibular y un feedback asimtrico tctil y propioceptivo para el lado que carga peso.
Estos estmulos trabajan juntos para proveer de feedback sensorial que ayuda a facilitar el
desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Esto ser observado primero en el enderezamiento
lateral de cabeza. Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada
extensin de cuello y cabeza (fig. 4.12). Este mtodo de rodar es a menudo provocado por colocar
un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque esto es considerado dentro de los limites
normales, es un mtodo mas primitivo de rodar debido que la extensin, no flexin, es el
componente de control primario. ste mtodo de rodar resulta en que el bebe esta en una
posicin yaciendo de lado diferente , una que exagera la extensin (compare figs. 4.11 y 4.12).
Consecuentemente, el feedback propioceptivo (extensin de cuello y columna), visual (fijacin
visual hacia arriba) y vestibular (extensin de cabeza) refuerza una futura extensin. Este feedback
extensor exagerado no ayuda al desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Debido a que la
flexin lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con flexin es mas
favorable que rodar con extensin.


PRONO:
A los cuatro meses de edad, la simetra y el aumento de la extensin son dominantes en prono. La
extensin de cabeza y cuello (enderezamiento de cabeza), extensin de columna y el rango de
extensin de cadera han aumentado marcadamente durante el mes precedente. Estos
componentes de extensin, en combinacin con el aumento en el control de la cincha del hombro
permite la elevacin del pecho, arquear la baja espalda, soporte en antebrazos y carga de peso en
brazos extendidos ocasional en prono. (figs. 4.13, 4.14). Aunque el nio de 4 meses puede
moverse desde el patrn de carga de peso en antebrazos al patrn de prono-extensin (fig. 4.15) y
oscilar en un plano antero posterior (sagital) (fig. 4.15), el bebe no puede aun usar sus manos o
hacer alcances funcionales en prono.
Rood describe el patrn de extensin prona como la posicin pivote-prono (Stockmeyer 1967;
Ayres 1972). Este patrn coincide con el comienzo de la reaccin de Landau, que alcanza madurez
a los 5 o 6 meses (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).

Mientras se apoyan los antebrazos, el bebe esta comenzando aexperimentar el desplazamiento de
peso concurrente con la rotacin de cabeza (fig. 4.16). La rotacin de la cabeza causa que el peso
se desplace hacia el mismo lado que la cara rota. Por lo tanto el brazo del lado facial se convierte
en el brazo que carga el peso. Este desplazamiento de peso temprano es primitivo en cuanto el
peso es desplazado hacia el brazo del lado facial y as no permite a esta extremidad hacer
alcances. Este desplazamiento de peso usualmente resulta en el colapso de la cincha del hombro
y que el bebe caiga hacia un lado.
Cabeza:
El nio de 4 meses puede mantener la cabeza indefinidamente en lnea media en un ngulo de 90
(fig. 4.13). El desarrollo de la extensin de cabeza, cuello y columna ha sido fuertemente
influenciado por la maduracin del sistema vestibular y las reacciones labernticas de
enderezamiento que facilitan la extensin. El enderezamiento ptico y laberntico provee el deseo
(estimulo interno) de elevar (enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza es extendida activamente, el
laberinto activa los extensores de la columna, que aumentan la extensin del tronco; cuando la
cabeza es flectada, la actividad de los extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y Houser
1976).
La elevacin y extensin de la cabeza causa un desplazamiento dorsal (caudal) del peso. El
aumento en el rango y la fuerza de los extensores permite al peso desplazarse hacia las costillas
bajas y el abdomen. La carga de peso en las extremidades superiores y los extensores de la baja
espalda ayudan a mantener el desplazamiento de peso posterior y la elevacin anterior
La flexin controlada de cabeza durante la carga de peso en antebrazotes un nuevo logro para el
bebe (fig. 4.14). A los 3 meses, el bebe colapsa cuando la cabeza se flecta durante el apoyo en
prono; la actividad extensora se perda, ilustrando los hallazgos que la flexin de cabeza en prono
produce una disminucin en la actividad de los extensores de la espalda (Cupps, Plescia y Houser
1976). Por lo tanto la habilidad del nio de 4 meses para mantener la posicin apoyada durante la
flexin de la cabeza parece estar relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad
de la cincha del hombro y la extremidad superior.
La flexin de cabeza con extensin de cuello contribuye con el desarrollo de un cuello visible del
bebe. Los extensores de cabeza y cuello, el trapecio superior y los erectores espinales se contraen
bilateral y simtricamente para elevar y mantener la cabeza en lnea media. El trapecio superior
asiste con extensin de cabeza y cuello y tambin eleva la escpula (Kendall, Kendall y
Wadsworth 1971). La elevacin escapular puede causar la aparicin de un rollo de cuello
posterior (fig. 4.13) durante la carga de peso en antebrazos. A medida que los depresores de
escpula (trapecio inferior) comienzan a activarse alrededor de los 5 meses, este rollo desaparece.

La rotacin de cabeza ha sido practicada en cada uno de los meses precedentes. Continua
contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y al desplazamiento lateral de peso en el
tronco. Los cuerpos vertebrales rotan en la misma direccin que la cara del bebe y causan que el
peso se desplace hacia el lado facial del tronco (fig. 4.16).
La rotacin asimtrica de cabeza (como cuando se tiene tortcolis) llevara a rotacin asimtrica de
la columna, desplazamiento asimtrico de peso y desarrollo muscular asimtrico del tronco. Esto
ilustra el efecto anatmico directo del control de cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en
el desarrollo normal subsecuente del control de tronco y extremidades.
Tal como la estabilidad cabeza-cuello y la mejora en la movilidad activa, hay un aumento
concomitante en la movilidad y el control muscular ocular. El control muscular ocular se relaciona
intrincadamente al control de la cabeza a travs del sistema vestibular. El control ocular
contribuye a y depende del control de la cabeza. El enderezamiento visual estimula el
enderezamiento de la cabeza. Lo importante para la vista facilita el movimiento de la cabeza y los
ojos, lo que subsecuentemente ejercita los msculos en desarrollo. Los movimientos oculares y la
visin llevan a la cabeza a la extensin y rotacin y luego a la flexin. Para reforzar y ejercitar estos
movimiento oculares, la cabeza y los ojos deben ser capaces de moverse.
A los 4 meses, la visin es el principal medio del bebe de alcanzar y aferrarse a objetos en prono
(Quinton1976, 1977, 1978). El nio de 4 meses todava no puede alcanzar ni agarrar objetos con
las extremidades inferiores. La reaccin de Landau comienza durante el 3 y 4 y coincide con el
uso de la posicin pivote-prono (fig. 4.15)(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).
Cuando el bebe es mantenido en suspensin horizontal en prono, la reaccin de enderezamiento
laberntico y la reaccin de enderezamiento ptica causan elevacin (extensin) de la cabeza y
subsecuentemente de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976; Barnes, Crutchfield y Heriza
1978).
En esta temprana fase de la reaccin, la aduccion escapular bilateral refuerza la extensin de la
columna torcica.

Tronco:
A los 4 meses de edad, es difcil separar los movimientos de cabeza y tronco. La cabeza, mediante
la columna cervical y los sistemas propioceptivo y vestibular, tiene un efecto mayor en la
activacin, movilidad y subsecuente desarrollo de los msculos del tronco. La reaccin de
enderezamiento de Landau ilustra bien este punto.


En prono, la accin muscular bilateral y simtrica, estimulada por la orientacin hacia la lnea
media de la cabeza y ayudada por los movimientos de las extremidades bilaterales y simtricos,
mantiene el tronco esencialmente simtrico, incluso en estado activo. Los movimientos del tronco
de y hacia la carga de peso en antebrazos y la extensin pivote-prono tambin son
caractersticamente simtricos. Los movimientos asimtricos de tronco tambin pueden ocurrir
como resultado de la rotacin de cabeza en prono, lo que causa un sutil desplazamiento lateral del
peso y una sutil flexin lateral de tronco del lado facial (figs. 4.16, 4.17).
En la posicin de pivote-prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en un plano antero posterior
(sagital)(fig. 4.15), utilizando el abdomen como pivote. Esta oscilacin a futuro aumenta la
actividad extensora ejercitando los msculos extensores y estimulando el sistema vestibular.
La extensin de la cabeza en lnea media activa simtricamente a los erectores espinales (reaccin
de Landau). La aduccion escapular bilateral, un componente de la reaccin de Landau, tambin
puede contribuir a reforzar la extensin torccica. (La aduccion escapular bilateral es a menudo un
componente coincidente de la extensin de la columna en nuevas posiciones activas del desarrollo
en el espacio: prono, sedente, de pie y caminar). Aunque la extensin de la espalda es mas fuerte
cuando la cabeza es extendida, algunos msculos extensores todava pueden estar activos cuando
la cabeza esta flectada.
A medida que los erectores espinales se vuelven mas activos, la cifosis torccica se vera reducida y
la lordosis lumbar se incrementara. A medida que los erectores espinales extienden la columna,
tambin actan sobre las costillas y pueden actuar con los abdominales oblicuos para ayudar a
angularlas hacia abajo desde su posicin horizontal original. La angulacin de las costillas es
importante para la respiracin, la fonacin y la movilizad del tronco y la caja torccica. Cambios en
la angulacin de las costillas parecen ocurrir concurrentemente con el comienzo de los
movimientos laterales y rotacionales en la columna torccica. La posicin horizontal de las costillas
parece limitar la movilidad del trax. Adems de la accin de los erectores espinales, la movilidad
del trax y la caja torccica dependen del desarrollo del diafragma, los abdominales internos y
externos y los msculos intercostales (Kapandji 1974).
La extensin de la columna lumbar facilita la inclinacin anterior de la pelvis. El grado de
inclinacin plvica anterior y la concurrente extensin lumbar esta fuertemente influenciado por
la posicin de las extremidades inferiores. (Esto se discute mas adelante bajo Extremidades
Inferiores)
La extensin de tronco en prono elonga los abdominales y los flexores de cadera. Como se
describe anteriormente, el aumento de la extensin de la columna y el aumento de la elevacin
anterior de tronco causan desplazamiento caudal en el fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la
extensin. A los 4 meses, el abdomen es el fulcro.

La activacin de los flexores de tronco en prono es muy sutil y es inicialmente limitada a la
contraccin activa de msculos en el tronco alto (pectoral mayor). La activacin de los flexores de
tronco en prono depende de la flexin humeral activa y la aduccion horizontal (del pectoral
mayor) durante la carga de peso en antebrazos. Esta activacin inicial de los flexores en prono
contribuye a (a) futuro desarrollo de los abdominales a travs de activacin sinrgica, (b) asumir la
posicin cuadrpeda y (c) el desarrollo de reacciones de equilibrio en prono y cuadripedia.
Es importante notar que estos flexores de tronco son activados en un tronco extendido. El tronco
no se flecta realmente, pero los flexores trabajan en el tronco para balancear la accin de los
extensores. Si la actividad de los extensores no es balanceada, el bebe asume una posicin
anormal de marcada hiperextensin.
Cuando la cabeza esta flectada en prono, el peso se desplaza anteriormente y hacia abajo dentro
de la superficie de apoyo. Debido a este desplazamiento del peso y a la disminucin de la actividad
en los extensores de columna (Cupps, Plescia y Houser 1976), el pectoral mayor debe aumentar su
poder de contraccin ara mantener el humero en aduccion horizontal para el apoyo en
antebrazos. Cuando el pectoral mayor se contrae con fuerza, hay una facilitacin sinrgica
simultanea de los abdominales oblicuos (Brunnstorm 1979). De acuerdo a Daniels, Williams y
Worthingtham (1964), los oblicuos externos proveen fijacin para la fuerte aduccion horizontal del
humero.
El desarrollo del control de la cincha del hombro parece ser instrumental en el desarrollo
subsecuente del tronco. La contraccin activa y fuerte de los pectorales mayores durante la carga
de peso en antebrazos parece contribuir significativamente al desarrollo de los abdominales
oblicuos. Inversamente, si el bebe no experimenta carga de peso controlada en las extremidades
superiores en prono, puede ocurrir interferencia en el desarrollo de los abdominales oblicuos.
Si la carga de peso en antebrazos no se practica en prono, el bebe puede no desarrollar flexin de
cabeza en prono. Si, en su lugar, la extensin de cabeza es utilizada constantemente, los
extensores de la espalda se volvern cada vez mas fuertes, inhibiendo a los abdominales en su
desarrollo normal. La falta de normal desarrollo de los abdominales tiene serias consecuencias
(falta de estabilidad en la caja torcica y la cincha de la pelvis y falta de balance para los
extensores de tronco), lo que lleva al desarrollo de muchas compensaciones y a menudo a
desarrollo motor anormal.
La rotacin activa de tronco aun no es posible. Sin embargo, la rotacin activa de cabeza es la
precursora de la rotacin de columna y tronco y de la flexin lateral de tronco. La movilidad
rotacional de la columna es necesaria para el desarrollo de las reacciones de enderezamiento
laterales y para las reacciones de equilibrio.


La rotacin de la columna y el desplazamiento de peso lateral del tronco acompaan la rotacin de
cabeza durante la carga de peso en antebrazos en prono. El peso se desplaza hacia el lado facial,
mientras la cabeza rota mas all, la flexin lateral del tronco hacia el lado facial ocurre (fig. 4.16).
Este desplazamiento de peso y flexin lateral son considerados primitivos debido a que resultan
en flexin lateral en el lado de carga de peso. Esto ser modificado en el quito mes a medida que
el control activo de hombro y tronco aumente y el lado que carga peso se convierta en el lado
alongado.

EESSs:
A la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en antebrazos con los hombros
flectados y horizontalmente aducidos de manera que los brazos casi en lnea con el cuerpo (fig.
4.13). Los cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la fuerza y coordinacin
en la musculatura de la cincha del hombro (msculos del manguito, serrato anterior y pectoral
mayor). A medida que los brazos alcanzan mayor aduccion, ayudan a levantar el pecho desde el
piso y trasladan el peso hacia posterior (comparar fig. 4.16 con fig. 3.15).
El aumento en la actividad extensora del tronco permite al nio de 4 meses alternar activamente
la posicin de la cincha del hombro/extremidad superior entre carga de peso en antebrazos (fig.
4.13) y retraccin en la posicin pivote-prono (fig. 4.15). La transicin entre las 2 posiciones es un
ejemplo de la interaccin alternante entre los flexores y extensores y los abductores y aductores
de la cincha del hombro. La interaccin alternante entre varias posiciones escpulo-humerales es
esencial para desarrollar un balance entre la activacin muscular y la elongacin.
El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinmica de peso. Los msculos
involucrados en la carga de peso en antebrazos representan accin muscular sinergica y dinamica.
Los extensores de columna del tronco estn activos en la elevacin de tronco,; los flexores de
hombro estn activos al llevar la escpula y los brazos delante y bajo los hombros.
Observaciones clnicas sugieren que los msculos especficos involucrados simultneamente en
estabilidad y movilidad incluyen (1) los msculos del manguito del hombro (para estabilizar y rotar
externamente la cabeza del humero), (2) el deltoides medio (para abducir el humero), (3) el
deltoides anterior y la porcin clavicular del pectoral mayor (para aducir y flectar el humero), (4) el
serrato anterior (para estabilizar, abducir y rotar hacia arriba la escpula) y (5) los extensores de la
columna (para extender la columna y levantar el tronco)(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971;
Cailliet 1964; Kapandji 1970; Brunnstorm 1979; Lehmkuhl y Smith 1983).



Si ocurre extensin de codo, el trceps braquial tambin es reclutado. La accin y fuerza aislada de
estos msculos no es suficiente. Ellos debe trabajar coordinadamente y en sinergia con los otros.

DESCARGA DE PESO EN ANTEBRAZOS:
La posicin de las extremidades superiores durante la descarga de peso en antebrazos depende
del control y la activacin de los msculos del hombro.
A los 4 meses, el humero -y as los codos- estn horizontales a los hombros o ligeramente
adelantados, con rotacin neutral. La manos estn en frente de y en lnea con los hombros (fig.
4.3). El peso se carga en los antebrazos y a travs del humero a los hombros.
A los 4 meses, el bebe tiene suficiente control y fuerza en la cincha del hombro para mantener el
apoyo en antebrazos y la elevacin de tronco cuando la cabeza esta flectada. El bebe tambin
tiene suficiente control para sostener el desplazamiento lateral del peso y la descarga asimtrica
de esta que ocurre cuando la cabeza rota (fig.4.16). Sin embargo, el nio de 4 meses no tiene aun
la coordinacin o el control para mantener el peso en un solo brazo para poder alcanzar con el
otro, ni tampoco tiene el control para levantar un brazo hacia delante para alcanzar (fig. 4.17).
Durante la carga de peso en antebrazos, los antebrazos estn pronados, las muecas levemente
extendidas y los dedos relajadamente flectados (fig. 4.13). Esta posicin continua proveyendo
feedback kinestsico y propioceptivo a las extremidades superiores, hombros y cincha del
hombro.
El control distal de la extremidad superior en prono esta menos desarrollado que el proximal. Es
difcil para el bebe usar los brazos y las manos cuando carga peso sobre ellos. Los dedos pueden
estar relajadamente abiertos durante una carga de peso no muy exigente de las extremidades
superiores (fig. 4.16). Sin embargo, el estrs de ver un juguete pero no ser capaz de alcanzarlo a
menudo resulta en un aumento de la actividad flexora de los dedos.

Pivote-prono:
Pivote-prono es la fase inicial de la reaccin de Landau (fig. 4.15). Se caracteriza por aduccion
bilateral simtrica de las escpulas durante la extensin de cabeza y espalda. Esta posicin es
asumida a menudo cuando el bebe esta tratando de alcanzar un juguete dentro del campo visual.
Sin embargo, esta posicin no permite al bebe alcanzar el juguete.
Aunque el patrn de extensin pivote-prono es fuerte debido a un frecuente reforzamiento de la
extensin de cabeza, el nio de 4 meses normal puede hacer fcilmente la transicin desde pivote-
prono a carga de peso en antebrazos. La habilidad del bebe de alternar suavemente entre 2
patronesopuestos de movimiento demuestra el proceso de maduracin.
Por ejemplo, la aduccion escapular con rotacin hacia abajo se alterna con abduccin y rotacin
hacia arriba; hiperextensin humeral , aduccion y rotacin interna se alternan con flexin,
aduccion horizontal y rotacin externa, y la flexin de codo con pronacin se alternan con
extensin y pronacin (compare figs. 4.13 y 4.15)
Los bebes que no desarrollan un control normal de la cincha del hombro colapsaran cuando salgan
de la posicin pivote-prono. Estos bebes quizs continen desarrollando un aumento de la
actividad de los extensores mientras evitan actividades de carga de peso. Esto no es desarrollo
motor normal, y subsecuentemente causara problemas (algunos muy sutiles) en el equilibrio yel
movimiento normal. Es extremadamente importante que la aduccion escapular (cuando los brazos
son utilizados como parte del sistema postural) sea contrabalanceada con abduccin escapular y
flexin hacia delante del humero para alcanzar. Una falla en desarrollar este balance puede
interrumpir los patrones normales de alcance del bebe. Debe notarse que la actividad extensora
de la columna tambin es necesaria para esta transicin alternante.

Carga de peso en brazos extendidos:
Aunque la carga de peso en antebrazos es comn a los 4 meses, el bebe puede tambin cargar
peso en los brazos extendidos (fig. 4.14). Esto se logra usualmente sin extensin completa de
codos. Si se presenta, la extensin completa de codos puede indicar bloqueo de codos y falta de
control gradual de trceps, o puede deberse al bajo tono muscular. Los brazos estn abducidos
para proveer una amplia y estable base de apoyo (estabilidad posicional), que puede compensar la
falta de buen control muscular.
Las muecas estn biomecnicamente extendidas cuando los codos estn extendidos. Esto estira a
los extensores de mueca y dedos.
Consecuentemente, los dedos estn a menudo flectados durante las acciones iniciales de la carga
de peso en brazos extendidos. A medida que se gana rango en los flexores de dedos, el bebe ser
capaz de cargar peso en la muecas y dedos extendidos o en las manos abiertas.
Aunque las extremidades superiores estn activas en prono, su funcin esta limitada
principalmente a la carga de peso. El traslado de peso en el tronco alto es primitivo (hacia el lado
facial) y, por lo tanto el alcance de la extremidad superior aun no es posible. Los cambios en el
control de la extremidad superior se demuestran mejor durante la carga de peso.




TRASLADO DE PESO:
El traslado de peso sobre la extremidad superior ocurre como resultado de la rotacin de la
cabeza. El que tan bien el bebe maneje este desplazamiento es una medida del desarrollo y
control de la cincha del hombro.

A los 3 meses de edad, la rotacin de la cabeza y el desplazamiento concurrente del peso causa el
colapso de los hombros debido a que los msculos escpulo-humerales no se pueden contraer lo
suficiente para estabilizar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles movimientos
asimtricos (figs. 3.7, 3.8)
A los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado. Cuando el peso se desplaza
hacia el lado facial (figs. 4.16, 4.20), el brazo del lado facial se aduce y el brazo del lado nucal se
abduce. A medida que el lado facial carga mas peso, los pectorales, el serrato anterior y los
msculos del manguito trabajan con mas fuerza y coordinacin para mantener esta posicin
asimtrica de carga de peso.
El girar la cabeza afecta la posicin de los hombros, que subsecuentemente afecta la posicin de
los antebrazos. Cuando la rotacin de la cabeza desplaza el peso hacia el hombro del lado facial, el
hombro se aduce y rota hacia fuera sutilmente. Al mismo tiempo, el antebrazo se supina
sutilmente a medida que el peso se desplaza hacia el lado cubital del brazo. El hombro descargado
se abduce y rota internamente con la subsecuente pronacin de antebrazo, desplazando
simultneamente el peso hacia el lado radial del antebrazo (figs. 4.16, 4.20). Estos
desplazamientos de peso son precursores de la pronacin y supinacin activas de antebrazo.
Aunque el control de hombro ha aumentado marcadamente, a los 4 meses aun no es suficiente
para mantener la carga de peso unilateral necesaria para alcanzar en prono. El alcance es inhibido
posteriormente por este desplazamiento de peso primitivo debido a que el peso es desplazado
hacia el brazo del lado facial, lo que subsecuentemente previene el alcance ojo-mano coordinado.
Por lo tanto, el alcance en prono aun esta limitado al alcance visual.
Aunque el nio de 4 meses no puede desplazar peso, levantar el brazo y alcanzar durante la carga
de peso en antebrazos, el bebe aun puede conseguir juguetes que estn en la superficie cercana a
las manos. El bebe realiza este arrastre con los dedos y as arrastra los brazos hasta que el
juguete es obtenido (Nash 1991). Aunque el juguete puede ser agarrado, el bebe no puede
levantarlo y llevrselo a la boca. Consecuentemente, el nio de 4 meses lleva la boca al juguete
(fig. 4.17). El jugueteo con la boca es el primer medio de exploracin de juguetes en prono.


El alcance maduro en prono con el brazo del lado facial comienza a los 5 meses. Involucra
desplazamiento de peso de hombros y tronco hacia el lado nucal de la cabeza, elongacin del lado
que carga peso, enderezamiento lateral antigravitatorio del tronco, disociacin de la cincha del
hombro, elevacin del brazo y coordinacin ojo-mano.
El desplazamiento de peso de la cincha de hombro/tronco superior a los 4 meses resulta
frecuentemente en el bebe rodando (cayendo) desde prono a yacer de lado o incluso a supino.

EEIIs:
A los 4 meses en prono, las extremidades inferiores estn simtricamente extendidas en las
caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas articulaciones, sin embargo, posee rango total de
extensin. El aumento en el rango de extensin de cadera y el descenso de la pelvis sobre la
superficie contribuyen marcadamente al aumento en la elevacin anterior de tronco.
Adems de la extensin aumentada, las caderas estn mas aducidas y con menor rotacin externa
de lo que estaban a los 3 meses. (compare figs. 3.6 y 4.15). Estos nuevos componentes llevan a las
piernas a mayor alineamiento con el tronco. Esto es similar al alineamiento que ocurre en las
extremidades superiores.
El aumento en la extensin de cadera se desarrolla concomitantemente con la elongacin de los
flexores de cadera (especialmente el psoas iliaco) que ahora esta ocurriendo en prono y supino.
Debido a que el psoas iliaco aun carece de movilidad total, su elongacin durante la extensin de
cadera causa inclinacin anterior de la pelvis, que posteriormente exagera la extensin lumbar.
Los extensores de cadera aun parecen relativamente inactivos en reposo. Los aductores de cadera
(aductor mayor, medio y menor; pectneo y gracilis), que eran alongados proximalmente por
abduccin y rotacin externa, ahora comienzan a aducir las piernas en el plano frontal. Notar las
similitudes del proceso de desarrollo de las extremidades superiores e inferiores (abduccin
horizontal seguida de aduccion horizontal).
La extensin de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes previo, sugiriendo un aumento
de la actividad en el cuadriceps y un aumento de la movilidad de los isquiotibiales. La elongacin
del recto femoral por la extensin de cadera tambin puede contribuir a incrementar la extensin
de la rodilla (un efecto biomecnico biarticular). La extensin de rodilla tambin elonga los
gastrocnemios, lo que puede contribuir a la flexin plantar de tobillo (otro efecto biarticular).
La flexin activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista, sugiriendo una falta de
funcin antigravitatoria de los isquiotibiales y una falta de movilidad total de cuadriceps del nio
de 4 meses. Consecuentemente, la flexin de rodilla en prono se logra como parte de un patrn
total de la extremidad inferior de flexin-abduccin rotacin externa (figs. 4.13, 4.16).

Esta flexin no es contra la gravedad.
A los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de flexin total y extensin total en
las extremidades inferiores. Estos son sinergias totales que trabajan juntas. Estos patrones totales
tambin pueden estar relacionados a biomecnica muscular y movilidad actual. La flexin de
cadera elonga los isquiotibiales en su origen, causando movimiento en las inserciones (flexin de
rodilla). La flexin de rodilla reduce el estiramiento en los gastrocnemios y permite reasumir la
dorsiflexin del tobillo. La extensin de rodilla elonga los isquiotibiales en las rodillas y causa
movimiento en el origen (extensin de caderas). La extensin de rodilla tambin estira al
gastrocnemio en la rodilla y causa movimiento en su insercin (flexin plantar de tobillo).
Las extremidades inferiores no siempre estn en reposo o son predecibles. El deseo de moverse
del nio de 4 meses-sin el control para hacerlo- a menudo resulta en movimientos aleatorios de
las extremidades inferiores. Estos movimientos proveen inputs propioceptivos y kinestsicos a la
espalda inferior y a la cincha de la pelvis. Estos movimientos pueden ocurrir como pataleo
unilateral o bilateral de las extremidades inferiores.


Rodar:
A los 4 meses, el bebe puede rodar de prono a yacer de lado, ocasionalmente incluso rodar
completamente a supino. Sin embargo, esto es mas comn durante el quinto mes. Rodar desde
supino a prono requiere mayor control motor y coordinacin y ocurre a los 6 meses.
Las experiencias iniciales de rodamiento usualmente ocurrennaccidentalmente cuando el bebes
elevado sobre los antebrazos y desplaza el peso hacia un brazo. Los hombros aun no tienen el
control suficiente para soportar este desplazamiento de peso. por lo tanto, el brazo se aduce bajo
el cuerpo y el bebe rueda hacia un lado (figs. 4.18, 4.19).
La posicione de las extremidades inferiores influencia el efecto del desplazamiento de peso. Las
piernas que estn abducidas y rotadas externamente proveern bloqueo posicional al
desplazamiento de peso, previniendo que el bebe ruede. Sin embargo, si las extremidades
inferiores estn aducidas y extendidas con rotacin neutral, el bebe rodara hacia un lado o hacia
atrs cuando el hombro colapsa (figs 3.7 y 3.8 a los 3 meses de edad).
En las figuras 4.18 y 4.19, a los 3 meses de edad (bebe A)ha desplazado su peso sobre la
extremidad superior izquierda, pero debido a que su control de hombro no es suficiente para
mantener el desplazamiento de peso, su brazo colapsa en aduccion bajo su pecho. A medida que
ella intenta recuperar su balance, la extensin se hace mas fuerte debido a que es mas activa que
la flexin en prono. La aduccion escapular ocurre y retrae el brazo al mismo tiempo que la cincha
del hombro. Esto aumenta la extensin y el desplazamiento lateral del peso hacia la izquierda.
El bebe puede tratar de detener la cada juntando sus manos para aumentar la flexin y
contrabalancear la extensin, pero ella cae sobre un lado (fig. 4.19). La posicin extendida de la
cabeza la previene de rodar a prono. Esta posicin tambin demuestra la fuerte reaccin de
extensin.
En las figuras 4.20 a 4.22, un bebe de 4 meses de edad (bebe B)ha desplazado su peso hacia su
hombro izquierdo. Ella tambin demuestra una estabilidad inadecuada de hombro para soportar
su peso. sin embargo, su cabeza y tronco reaccionan con un control mas avanzado que el bebe A
mas joven. Debido a que el bebe B tiene mejor balance entre los flexores y extensores de cuello,
los intentos de recuperar su equilibrio resultan en enderezamiento lateral de la cabeza mas que en
extensin del cuello (comparar posiciones de la cabeza en figs. 4.18 y 4.20). Como fue discutido en
Yacer de lado, abajo, el enderezamiento lateral de la cabeza es el resultado de la accin sincrnica
de los extensores y flexores unilaterales de cuello del mismo lado de la columna. Esta accin
sincronizada neutraliza los efectos rotacionales opuestos y combinan los efectos flexores laterales.
En la figura 4.18, los extensores de cuello son obviamente mas fuertes que los flexores.
A medida que el bebe B continua cayendo, el tronco responde a la reaccin de enderezamiento
lateral del cuello y tambin se flecta lateralmente. Esto produce una reaccin de equilibrio entre el
tronco y la extremidad inferiores derecha (4.21).Las respuestas de enderezamiento lateral del
tronco y el equilibrio son ocurrencias raras a esta edad. Ellas llegan a ser mas predecibles a los 5 y
6 meses. Sin embargo, es importante estar conciente de estas tasas variables de desarrollo en
cada bebe.
En la figura 4.22, el bebe B cae o rueda a supino como consecuencia de del desplazamiento de
peso inestable. Rodar a supino en lugar de a yacer de lado ocurre debido al mejorado control de
cabeza. Los flexores de cuello equilibran a los extensores desde el principio del movimiento,
poniendo la cabeza en la posicin adecuada para rodar a supino. en la figura 4.19, la extensin de
la cabeza previene que el bebe A ruede totalmente a supino. La estimulacin y la integracin de la
coordinacin para la respuesta de rodar del bebe B puede haber ocurrido a travs de los sistemas
vestibular, visual y tctil, pero fue hecha posible por el apropiado control y coordinacin de sus
msculos.

YACER DE LADO:
Yacer a cada lado es muy importante para el bebe debido al feedback propioceptivo, visual, tctil y
vestibular que provee, y debido al control de la flexin lateral antigravitatoria que se desarrolla en
esta posicin. La flexin lateral antigravitatoria es un movimiento mas complejo e integrado que la
flexin o la extensin antigravitatorio. Los movimientos en el plano frontal requieren una
contraccin similar y simultanea de los flexores y extensores del mismo lado de cabeza, tronco y
columna. La contraccin unilateral de solo los flexores o solo los extensores de cabeza y tronco
usualmente producen rotacin mas que flexin lateral (Cailliet 1964; Kapandji 1974; Kendall,
Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto, la flexin lateral pura ocurre cuando los extensores y
flexores de cuello y tronco estn equilibrados y neutralizan sus propios componentes rotacionales
durante la accin de la flexin lateral.
La flexin lateral antigravitatoria ocurre primero en el cuello. La flexin lateral del cuello requiere
contraccin unilateral de los extensores y flexores cervicales. Si un grupo muscular es mas fuerte
que el otro, ocurrir rotacin de la cabeza en la direccin del grupo muscular mas fuerte mas que
flexin lateral.
Por ejemplo, si los extensores son ms fuertes (como usualmente es el caso), los intentos de
flectar lateralmente la cabeza yaciendo de lado resultaran en extensin y rotacin de la cabeza
hacia atrs. Esto causa que el bebe ruede sobre la espalda (debido a las reacciones de
enderezamiento del cuello) mas que permanezca de lado.
Para que el cuello se flecte lateralmente cuando el bebe yace de lado, los extensores cervicales
deben ser balanceados por los flexores cervicales a medida que se contraen unilateralmente, y los
abdominales oblicuos deben estabilizar sinergicamente el trax (Kendall, Kendall y Wadsworth
1971). Esto produce flexin lateral pura, y la cara continua perpendicular a la superficie si la
cabeza esta elevada. Si los abdominales oblicuos no se contraen sinergicamente, el trax no se
estabiliza y los msculos cervicales no tienen una base estable desde la cual moverse.
A los 4 meses, la elevacin lateral de la cabeza es mnima si es que ocurre. Los abdominales
oblicuos aun no desarrollan control. La posicin yacer de lado es nueva y los msculos deben
descubrir como trabajar juntos. Su primer acto coordinado es mantener la posicin neutral de la
cabeza estando de lado. A medida que aumenta la coordinacin, la estabilidad sinrgica, la co-
contraccin dinmica y la fuerza muscular , la cabeza se elevara lateralmente.
Los movimiento laterales de la cabeza afectan la columna cervical y subsecuentemente la columna
completa, causando que se flecte lateralmente. La flexin lateral antigravitatoria controlada de la
columna es un valioso precursor de un posterior desarrollo normal del tronco, especialmente de
su enderezamiento y reacciones de equilibrio.

SENTADO:
A esta edad, sentarse es precariamente estable y escasamente funcional. Sin embargo, el nio de
4 meses puede sentarse sin soporte por varios segundos. El bebe estabiliza la postura de cabeza y
tronco inclinndose hacia delante desde las caderas (figs. 4.25, 4.26). Cuando los hombros estn
frente a la pelvis, los extensores de tronco se contraen para estabilizar la cabeza y en tronco en
posicin vertical.

El bebe disfruta sentarse con apoyo. Gesell y Amatruda (1947) describen esta experiencia como
una ampliacin del horizonte, una nueva orientacin social. McGraw (1945) atribuye el deseo de
sentarse del bebe como un impulso innato de la postura vertical
Cabeza:
Aunque la cabeza esta estable en lnea media, los extensores de cabeza aun estn mas activos que
los flexores de cabeza. Por lo tanto la barbilla no esta adentro y el cuello no esta totalmente
alongado (fig. 4.26). El nio de 4 meses no flecta la cabeza en sedente sin soporte, posiblemente
debido a la posicin adelantada de los hombros y el tronco. Cuando los hombros estn en frente
de las caderas, la cabeza automticamente se endereza a si misma con extensin. La flexin puede
sacar de balance al bebe.
La rotacin de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado que gira la cabeza. Cuando el
bebe no esta apoyado, la rotacin de cabeza causa que el bebe caiga. As, para que el bebe use
rotacin activa de cabeza mientras esta sentado, el tronco debe tener apoyo. (fig. 4.25, 4.28)
El nio de 4 meses todava no emplea flexin lateral de cabeza en sedente. Los flexores y
extensores de cuello/cabeza aun no estn balanceados en esta posicin. La falta de balance es
ilustrado por la hiperextensin de cuello y prominencia de la barbilla en lugar de la barbilla
adentro (fig. 4.26).
Debido a la falta de control lateral, la cabeza se bambolea cuando el tronco del bebe es sacudido.
El control visual del bebe en sedente depende del control de la cabeza, que esta limitado a
extensin y rotacin. Por lo tanto, los movimientos oculares estn igualmente limitados. La fijacin
visual hacia abajo, aunque es posible en sedente apoyado, aun no es posible en sedente sin apoyo.
TRONCO:
El nio de 4 meses mantiene una posicin sedente semierecta con actividad de los erectores
espinales en el cuello y tronco mientras se inclina hacia delante desde las caderas (fig. 4.26). La
actividad extensora ayudara a reducir la flexin de la columna, especialmente la cifosis torccica.
La extensin lumbar tambin esta aumentando (fig. 4.26). El aumentado control postural extensor
de la columna provee una base mas estable sobre la cual la cabeza puede moverse.
EESS:
Aunque los extensores de la columna son los msculos posturales primarios utilizados en sedente,
el nio de 4 meses refuerza la estabilidad con aduccion escapular. (figs. 4.25, 4.26). Cuando la
aduccion escapular es utilizada como parte del sistema postural, la funcin de la extremidad
superior es muy limitada. La aduccion escapular extiende el humero, previniendo la flexin hacia
delante y el alcance. Esta postura tambin se acompaa de flexin de codo. Las manos
usualmente esta relajadamente abiertas, indicador de la falta de esfuerzo.
Ocasionalmente el nio de 4 meses puede apoyar los brazos ligeramente en flexin o extensin
cuando se inclina hacia delante y los brazos han sido colocados en esta posicin. Este es otro
ejemplo de las extremidades superiores formando parte del sistema postural a medida que
proveen de cierta estabilidad posicional.
Cuando el bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que reforzar la estabilidad
postural; por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta relajada (fig. 4.27). Cuando el bebe esta
apoyado puede flectar los brazos y juntar las manos o llevrselas a la boca. La posicin manos-a-
bocas muy comuna los 4 meses; se realiza con flexin de codos y pronacin de antebrazo.
Cuando se le presenta un juguete, el nio de 4 meses puede fijarse visualmente en el pero es
incapaz de coordinar un movimiento del brazo para alcanzarlo (fig. 4.27). Si el juguete es colocado
en su mano cuando el bebe esta sentado, el bebe podra agarrarlo pero usualmente lo suelta
rpidamente.
Cuando mantiene el agarre del juguete, trata de llevrselo a la boca. Sin embargo, la coordinacin
de la extremidad superior es limitada; por lo tanto el bebe usualmente lleva la boca al juguete (fig.
4.28). Las extremidades superiores a menudo se imitan mutuamente durante estas actividades.
Fagard (1990) reporta que los alcances bimanuales son las respuestas mas comunes a todas las
presentaciones a los 4 o 4 y meses.
EEII:
El nio de 4 meses ha aumentado su movilidad en las extremidades inferiores para la rotacin
externa de cadera, abduccin y flexin durante la posicin sedente. La marcada elongacin sobre
los aductores de cadera continua facilitando la flexin de rodilla. La dorsiflexin de tobillo aun esta
presente. Las extremidades inferiores funcionan como parte del sistema postural y proveyendo de
estabilidad posicional; por lo tanto su posicin no varia en sedente.
A medida que aumenta la movilidad de la articulacin de la cadera, las piernas se acercan al resto
de la superficie de apoyo y llegan a ser mas efectivas proveyendo estabilidad posicional para
sentarse. La amplia base de apoyo que provee el sentarse como anillo resguarda contra
desplazamientos laterales de peso y cadas hacia lateral (fig. 4.28)

DE PIE:
Cuando esta apoyado de pie, el nio de 4 meses carga peso en sus piernas extendidas (fig. 4.29).
Las piernas estn mas aducidas de lo que estaban a lo 3 meses, y el bebe toma mas control del
peso. El bebe ahora puede mantenerse de pie cuando se le sostienen solo las manos (fig. 4.30).
El nio de 4 meses parece ajustarse mejor a la posicin completamente erecta que a la posicin
sedente. Esto podra deberse al patrn de total extensin de la posicin bpeda, como opuesto a la
accin combinada de extensin y flexin necesaria para sentarse. Sin embargo, la actividad
extensora total hace que estar de pie sea una posicin bastante esttica para el nio de 4 meses.
Cabeza:
El control de cabeza es mejor de pie que sentado, posiblemente porque el tronco es mas estable
debido al aumento de la extensin. La extensin de cabeza es aun el movimiento mas dominante
(fig. 4.29), pero la flexin con la barbilla ligeramente adentro es posible (fig. 4.30). esta accin de
los msculos flexores de la cabeza ayuda a elongar el cuello posterior.
Tronco:
El tronco esta extendido asimtricamente con una ligera lordosis lumbar (fig. 4.30) y un aumento
en el rango de extensin de cadera. La caderas, aunque flectadas, estn casi en lnea con los
hombros. El aumento en la extensin de cadera se debe al aumento en la actividad de los
extensores de cadera (glteo mayor) y a la aumentada pero limitada movilidad del psoas iliaco. A
medida que las caderas llegan a extenderse mas, el psoas iliaco esta alongado, extendiendo la
columna lumbar e inclinando la pelvis hacia delante, contribuyendo as a la lordosis lumbar.
El trono es bastante esttico de pie, con la extensin siendo el nico componente observado. La
rotacin de tronco y la flexin no se ven a los 4 meses.
EESS:
Las cinchas de los hombros y los brazos de los nios de 4 meses estn acoplados al sistema
postural de pie. Cuando el tronco del bebe es sostenido, la escpula se aduce y el humero se
abduce, reforzando la extensin de tronco (fig. 4.29). Cuando se sostienen las manos del bebe, se
mantienen una ligera aduccion escapular aun cuando el humero comienza a flectarse (fig. 4.30)
Los codos usualmente estn extendidos cuando el bebe es sostenido del tronco (fig. 4.29). Cuando
las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la flexin de codo (fig. 4.30). Las muecas estn
ligeramente extendidas y los dedos relajadamente flectados.
Cuando las manos son sostenidas, el nio de 4 meses reacciona con agarre voluntario. El agarre
parece incrementar la actividad flexora en la extremidad superior completa. De acuerdo a estudios
de EMG reportados por Brunnstrom (1979), el bceps se contrae automticamente cuando se
empua fuertemente la mano. El aumento de la habilidad del bebe para flectar el codo permite a
la mano ser llevada hacia la boca mientras el bebe esta de pie (fig. 4.30), mas que la boca hacia la
mano.
EEII:
La extensin de las extremidades inferiores se consigue primariamente a travs de una fuerte
contraccin del cuadriceps. La movilidad en la extensin de cadera ha aumentado, y podra estar
comenzando la contraccin activa de los extensores de cadera (glteo mayor). Los pies estn
planos en el piso, los tobillos dorsiflectados.
La aumentada flexin de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a que el psoas iliaco esta
alongado. Las caderas estas mas aducidas de lo que estaban a los 3 meses, pero la rotacin
externa esta aun presente. Adems de la tensin de los tejidos blandos para la rotacin externa, la
contraccin del glteo mayor puede contribuir a la rotacin externa de cadera.
La extensin de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total (casi bloqueada). Cuando
las rodillas no estn totalmente extendidas, el bebe colapsa hacia la flexin. Esto indica una
respuesta todo o nada del cuadriceps, o un bloqueo biomecnico de la rodilla en extensin mas
que una accin graduada del cuadriceps.
Los tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso. Los pies estn pronados
(dorsiflectados, abducidos, evertidos). La flexin de los ortejos, que podra ser la responsable de
estimulacin tctil y propioceptiva, se observa usualmente. Tambin podra ser un intento del
bebe de reforzar la estabilidad muscular en la extremidad inferior. Se acompaa de actividad
sinrgica en otros msculos de la extremidad inferior. Esta estabilidad distal podra ayudar a
compensar la falta de estabilidad proximal en el tronco y las caderas.