Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada

fundamental para a sade materna e neonatal. A ateno mulher na gravidez

e no ps-parto deve incluir aes de preveno e promoo da sade, alm de
diagnstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste perodo.
O principal objetivo da ateno pr-natal e puerperal acolher a mulher
desde o incio da gravidez, assegurando, ao fim da gestao, o nascimento de
uma criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
A ateno pr-natal e puerperal deve ser realizada em conformidade com
os parmetros estabelecidos a seguir:
1. Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de
pr-natal at 120 dias da gestao;
2. Realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs
no terceiro trimestre da gestao;
3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a
ateno pr-natal:
3.1 Escuta da mulher e de seus (suas) acompanhantes, esclarecendo
dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as
condutas a serem adotadas;
3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,
com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s
indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias;
3.3 Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante;
3.4 Exames laboratoriais:
ABO-Rh, Hemoglobina/Hematcrito, na primeira consulta;
Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo 30
semana de gestao;
VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de
gestao;
Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro prximo 30
semana de gestao;
Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta;
Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferncia,
prximo 30 semana de gestao;
Sorologia para toxoplasmose (IgM), na primeira consulta (se disponvel).
3.5 Imunizao antitetnica: aplicao de vacina dupla tipo adulto at a
dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em
mulheres j imunizadas;
3.6 Avaliao do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio
do SISVAN;
3.7 Preveno e tratamento dos distrbios nutricionais;
3.8 Preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de
mama;
3.9 Tratamento das intercorrncias da gestao;
3.10 Classificao de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta
e nas subsequentes;
3.11 Atendimento s gestantes classificadas como de risco, garantindo
vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial e/ou
hospitalar especializado;
3.12 Registro em pronturio e carto da gestante, inclusive registro de
intercorrncias/urgncias que requeiram avaliao hospitalar em situaes que
no necessitem de internao.
4. Ateno mulher e ao recm-nascido na primeira semana aps o parto,
com realizao das aes da Primeira Semana de Sade Integral e
realizao da consulta puerperal (entre a 30 e 42 semanas ps-parto).

DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos
testes laboratoriais. Frente a uma amenorria ou atraso menstrual, deve-se,
antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestao. Aps a
confirmao da gravidez em consulta, mdica ou de enfermagem, d-se incio
ao acompanhamento da gestante.
Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados
sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr-natal. As condutas e os
achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no
carto da gestante.
A partir desse momento, a gestante dever receber as orientaes
necessrias referentes ao acompanhamento de pr-natal: sequncia de
consultas (mensalmente, se possvel), visitas domiciliares e grupos educativos.
Devero ser fornecidos:
O Carto da Gestante
O calendrio de vacinas e suas orientaes;
A solicitao dos exames de rotina;
As orientaes sobre a participao nas atividades educativas (reunies
e visitas domiciliares).
ATENO PR-NATAL

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

I. Histria clnica (observar carto da gestante)
Identificao:
nome;
nmero do SISPRENATAL;
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);
Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares:
hipertenso arterial;
diabetes mellitus;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de
parentesco);
doena de Chagas;
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.

Antecedentes pessoais:
hipertenso arterial crnica;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
diabetes mellitus;
doenas renais crnicas;
anemias;
distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
doenas da tireide e outras endocrinopatias;
malria;
viroses (rubola, hepatite);
alergias;
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
cirurgia (tipo e data);
transfuses de sangue.

Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo
do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo
parceiro);
doena inflamatria plvica;
cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
mamas (alterao e tratamento);
ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado).

Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;
nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou
pregressa;
uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps,
cesreas indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
isoimunizao Rh;
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao),
ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de
4.000g;
mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu);
recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia,
exsangineotransfuses;
intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).

Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza
ou dvida);
peso prvio e altura;
sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares;
medicamentos usados na gestao;
internao durante esta gestao;
hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;
ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e
fsicos potencialmente nocivos, estresse);
aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia,
principalmente se for adolescente.

II. Exame fsico

Geral:
determinao do peso e da altura;
medida da presso arterial
inspeo da pele e das mucosas;
palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa
de ndulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar;
determinao da freqncia cardaca;
exame do abdmen;
exame dos membros inferiores;
pesquisa de edema (face, tronco, membros).

Especfico (gineco-obsttrico):
exame de mamas
palpao obsttrica e identificao da situao e apresentao fetal;
medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardacos fetais;
inspeo dos genitais externos;
exame especular:
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico, se houver indicao, e para a
pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflamao
e corrimento cervical mucopurulento;
toque vaginal;
o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual
de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes.

III. Exames complementares

Na primeira consulta solicitar:
dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht);
grupo sangneo e fator Rh;
sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana;
glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana;
exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prxima 30 semana;
sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher aps o aconselhamento
pr-teste.
sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferncia prximo 30 semana de
gestao);
sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando
houver disponibilidade para realizao).

A ultra-sonografia de rotina durante a gestao permanece como
assunto controverso. No existe, ainda, demonstrao cientfica de que esse
procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a
reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Entretanto,
existe, sim, evidncia cientfica de que sua realizao precocemente durante a
gravidez relaciona-se com uma melhor determinao da idade gestacional,
deteco precoce de gestaes mltiplas e malformaes fetais clinicamente
no suspeitas. Dessa maneira, pode-se dizer que o exame de ultra-som pode
ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponvel e possa ser
realizado no incio da gestao. A sua no realizao no constitui omisso,
nem diminui a qualidade do pr-natal.
Outra situao completamente distinta a indicao do exame de ultra-
som mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada
por suspeita clnica, notadamente como complemento da avaliao da
vitalidade do feto ou outras caractersticas gestacionais ou fetais.

IV. Condutas:
clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
avaliao nutricional;
fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da
mulher ou da famlia;
orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
referncia para atendimento odontolgico;
encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a
gestante no estiver imunizada;
referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado (mesmo com referncia para servio
especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada, conjuntamente,
na unidade bsica);
referncia para atendimento odontolgico.

ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQENTES

Reviso da ficha pr-natal;
Anamnese atual sucinta;
Verificao do calendrio de vacinao.

I. Controles maternos:
clculo e anotao da idade gestacional;
determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC).
Anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado
nutricional;
medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica
adequada);
palpao obsttrica e medida da altura uterina. Anotar no grfico e observar o
sentido da curva para avaliao do crescimento fetal;
pesquisa de edema;
verificao dos resultados dos testes para sfilis (VDRL e confirmatrio,
sempre que possvel) e, no caso de resultado positivo, o esquema teraputico
utilizado (na gestante e em seu parceiro), alm do resultado dos exames
(VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura;
avaliao dos outros resultados de exames laboratoriais.

II. Controles fetais:
ausculta dos batimentos cardacos;
avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obsttrico.

III. Condutas:
interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames
laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios;
tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio;
prescrio de suplementao de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/dia)
e cido flico (5mg/dia);
orientao alimentar;
acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos
especializados (a mulher referenciada ao servio especializado dever
continuar sendo acompanhada pela equipe da ateno bsica);
realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos (os grupos
educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria,
abordando temas de interesse do grupo.);
agendamento de consultas subseqentes.

O nmero mnimo de consultas de pr-natal dever ser de seis
consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo
trimestre e trs no ltimo trimestre. O acompanhamento da mulher, no ciclo
grvido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se
encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido realizada
a consulta de puerprio.

FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Para implementar as atividades do controle pr-natal, necessrio
identificar os riscos a que cada gestante est exposta. indispensvel que
esta avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda
consulta.
O conceito de risco est associado ao de probabilidades e o
encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre est explicitado.
As situaes em que deve ser considerado o encaminhamento ao pr-
natal de alto risco ou avaliao com especialista so:

FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL

1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas
desfavorveis:
Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de
horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse;
Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se
tratando de adolescente;
Situao conjugal insegura;
Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
Condies ambientais desfavorveis;
Altura menor que 1,45m;
Peso menor que 45kg e maior que 75kg;
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas.

2. Histria reprodutiva anterior:
Morte perinatal explicada ou inexplicada;
Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado;
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade;
Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
Nuliparidade e multiparidade;
Sndromes hemorrgicas;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Cirurgia uterina anterior;
Macrossomia fetal.

3. Intercorrncias clnicas crnicas:
Cardiopatias;
Pneumopatias;
Nefropatias;
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
Hemopatias;
Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo;
Epilepsia
Infeco urinria;
Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo
HIV, sfilis e outras DST);
Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses);
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

4. Doena obsttrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido
amnitico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
Isoimunizao;
bito fetal.
Os profissionais que prestam assistncia a gestantes devem estar
atentos existncia desses fatores de riscos e devem ser capazes de avalia-lo
de maneira a determinar o momento em que a gestante necessitar de
assistncia especializada ou de inter consultas com outros profissionais.
O objetivo da assistncia pr-natal de alto risco interferir no curso de
uma gestao que possui maior chance de ter um resultado desfavorvel, de
maneira a diminuir o risco ao qual esto expostos a gestante e o feto, ou
reduzir suas possveis consequncias adversas.
As consultas devem ser mais frequentes, sendo o intervalo de acordo com o
fator de risco identificado e condio da gestao no momento.
Sndromes Clnicas mais comuns:
Sndromes Hipertensivas na Gestao
- Hipertenso e/ou Proteinria Gestacional
- Hipertenso crnica e Doena Renal Crnica
- Hipertenso e/ou Proteinria no classificada
- Eclampsia
Infeco Urinria
Toxoplasmose
Sfilis
HIV
Diabetes Mellitus