Universidade Federal do Par

Faculdade de Farmcia
Farmacologia clnica II

Caso clnico 01: Sistema Nervoso autnomo

ANDREA M. SILVA; JENIFFER MONTEIRO; JOSIANE B. SILVA; NATLIA R.
MARQUES; REBECA M. M. RAIOL; RENATA A. A. COSTA; ROBERTO C.
ANDRADE; SABRINA CARVALHO; SAVIO M. SANTOS; YGOR F. F. COSTA.
RESUMO
Introduo: Menina de 12 anos que desenvolve uma faringite causada pelo
patgeno A Estreptococos -hemoltico. Para tanto lhe foi prescrito penicilina G
benzatina IM. Aproximadamente 5 minutos aps a administrao, a paciente
encontrada com dificuldade respiratria, chiado audvel, pele mida, fria e com
manchas avermelhadas. Objetivos: Resolver o quadro clnico apresentado pela
paciente, aps a exposio a Penicilina G benzatina. Mtodo: Levantamento
bibliogrfico, consulta a sites e bibliotecas virtuais (Pubmed e Scielo). Resultados e
Discusso: As penicilinas constituem um dos grupos mais importantes entre os
antibiticos. pouco hidrossolvel, e seu uso exclusivamente intramuscular, como
utilizado no caso para o tratamento da faringite, tem efeitos secundrios
significativos, mas pode raramente causar reaes alrgicas e at choque anafiltico
nos indivduos susceptveis. Sintomas iniciais nesses casos podem incluir eritemas
cutneos disseminados, febre e edema da laringe, com risco de asfixia. A sua
introduo por injeo no organismo tambm conhecida por ser dolorosa.
Concluso: a utilizao de adrenrgicos como epinefrina e anti-histamnicos so
indicados para reverter o quadro anafiltico.
Palavras chave: Faringite, Penicilna G, Hipersensibilidade.
1-INTRODUO
1.1 Caso Clnico
Uma menina de 12 anos de idade procura o mdico por estar sentindo dor de
garganta e febre. Aps avaliao clnica e laboratorial, foi diagnosticada com
faringite causada pelo grupo A Estreptococos -hemoltico. Para tanto lhe foi
prescrito penicilina G benzatina IM. Aproximadamente 5 minutos aps a
administrao, a paciente encontrada com dificuldade respiratria, chiado audvel,
pele mida, fria e com manchas avermelhadas. Desenvolveu quadro de taquicardia
e sua presso arterial caiu para 70/20 mm Hg.
O caso clnico diz respeito a uma menina de 12 anos que desenvolve uma
faringite causada pelo patgeno A Estreptococos -hemoltico. Analisando essa
situao possvel traar alguns pontos para o tratamento e consequentemente
uma provvel cura para a patologia em questo.
Primeiramente se faz necessrio que se obtenha atravs de uma anamnese
desta paciente para que se tenha acesso a informaes como o prprio contexto
social em que a mesma vive juntamente com sua famlia. Isso so questes de
muita importncia para o delineamento do tratamento farmacoteraputico. Segundo
estudo de Maciel et al crianas em idade escolar na faixa de 5 a 15 anos
demonstrou que existe uma maior propenso a infeco causada por streptococcus
spp. Isso se justifica devido o fato de que nessa idade que a criana passa a ter
maior contato social, por exemplo, o compartilhamento de objetos pessoais ou
mesmo a falta de higiene
(1)
.
1.2 Identificao e Classificao da Patogenia
O Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemoltico do grupo A de
Lancefield a espcie bacteriana mais frequentemente associada etiologia de
infeces primrias da faringe e amgdalas. Estas infeces podem ocorrer em
qualquer faixa etria, porm so comuns em crianas e adolescentes com idade
variando entre 5 e 15 anos. O perodo de incubao usual da faringoamigdalite
estreptoccica de 12 a 24 horas. O paciente pode apresentar febre alta e dor
deglutio, com mal-estar geral, anorexia e astenia, sintomas que principalmente em
crianas podem ser acompanhados por nuseas, vmitos e dor abdominal.
A faringite estreptoccica aguda mais frequente nas pocas mais frias do
ano e contagiosa, pois a bactria facilmente transmitida pelo contato direto, por
meio de secrees do trato respiratrio, principalmente em ambientes onde h
aglomerados de pessoas como escolas e instalaes militares. Disseminando-se
dos focos primrios da infeco, particularmente da faringe e amgdalas, o S.
pyogenes pode infectar diferentes rgos e tecidos do organismo e provocar
complicaes supurativas. Alm disto, as infeces estreptoccicas da orofaringe
podem ser seguidas de uma sequela grave, a febre reumtica
(2)
.
De acordo com a classificao internacional de doenas a faringite
estreptoccica classificada como CID 10 J 02.0
(3)
.
1.3- Caractersticas do patgeno
O Streptococcus pyogenes responsvel por mais de 90% das
faringoamigdalites bacterianas. A doena caracterizada por um curto perodo de
incubao (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40C), calafrio, dor de cabea e,
frequentemente, vmitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar
exudado supurativo e os ndulos linfticos cervicais aumentam de tamanho
tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos so assintomticos
(infeco subclnica).
A faringite estreptoccica aguda mais frequente nas pocas mais frias do
ano e contagiosa, pois a bactria facilmente transmitida pelo contato direto, por
meio de secrees do trato respiratrio, principalmente em ambientes onde h
aglomerados de pessoas como escolas. Disseminando-se dos focos primrios da
infeco, particularmente da faringe e amgdalas, o S. pyogenes pode infectar
diferentes rgos e tecidos do organismo e provocar complicaes supurativas.
Alm disto, as infeces estreptoccicas da orofaringe podem ser seguidas de uma
sequela grave, a febre reumtica
(3)
.
O S. pyogenes caracterizado pela presena do polissacardeo do grupo A
de Lancefield que um polmero de N- acetilglicosamina e ramnose. Ele pode ser
dividido em grupos sorolgicos graas presena de duas protenas na sua parede
celular, a protena M e a protena T.
Entre os fatores de virulncia relacionados aos Streptococcus pyogenes
esto, fmbria que possibilita a fixao da bactria mucosa faringoamigdalina;
cidos lipoteicicos importantes componentes da superfcie dos estreptococos do
grupo A, formando fmbrias juntamente com a protena M; peptideoglicano txico
para clulas animais in vitro e in situ.
Estreptolisina S responsvel pelo halo de hemlise. Estudos recentes
sugerem que ela responsvel pela morte de uma parte dos leuccitos que
fagocitam o S. pyogenes; estreptolisina O tambm uma hemolisina, mas s ativa
na ausncia de oxignio. Parece contribuir com a virulncia do S. pyegenes porque
pode lesar outras clulas alm das hemcias.
Na faringite estreptoccica duas fases caracterizam o estabelecimento da
infeco. Na primeira ocorre a aderncia dos microrganismos mediada pelo cido
lipoteicico, o qual se liga superfcie das clulas epiteliais via seus lipdios
terminais. Existem evidncias de que a protena M e talvez o polissacardeo C
estejam envolvidos na aderncia.
Com a aderncia desses microorganismo o sistema imunolgico do
hospedeiro inicia processos de defesa, atravs da inflamao que a resposta
inicial a leso celular e tecidual, predominando fenmenos de aumento de
permeabilidade vascular e migrao de leuccitos, particularmente neutrfilos. Com
objetivo principal de eliminar o agente agressor, ocorrendo frequentemente
destruio tecidual.
A inflamao aguda instalada no hospedeiro pode ser induzida por vrias
toxinas (ex.: estreptolisina O, que lesa membranas), ocorrendo a destruio tecidual
no local da infeco. Os macrfagos recrutados para o local da infeco estimulam a
produo de citocinas, principalmente Fator de Necrose Tumoral (TNF), IL-1. O TNF
age no hipotlamo produzindo febre mediada pela sntese aumentada de
prostaglandinas pelas clulas hipotalmicas.
Na segunda fase da infeco ocorre o espalhamento, onde os estreptococos
se multiplicam rapidamente no tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado
supurativo mantm a infeco localizada, porm, o S. pyogenes produz DNAses,
proteases e estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o
espalhamento dos microrganismos
(3)
.
1.5- Atenuantes e Complicadores
Muitas vezes no possvel diferenciar clinicamente uma faringite causada
por estreptococos do grupo A de uma infeco provocada por outros agentes
infecciosos, como os vrus, pois existem poucos sinais clnicos especficos e estes
frequentemente falham. As infeces virais da orofaringe normalmente so benignas
e no requerem tratamento com agentes antimicrobianos especficos
(2)
. O
diagnstico adequado de faringite estreptoccica determina o tratamento com
antibitico para a eliminao do microrganismo e preveno das complicaes tardia
(4)
.
As recomendaes internacionais sugerem para a maioria dos casos de
faringite estreptoccica no s o acompanhamento clnico, mas tambm o uso de
testes laboratoriais para confirmar a presena da bactria. Nos pases desenvolvidos
a cultura e os testes rpidos de deteco de antgeno estreptoccico em material
colhido da orofaringe so preconizados de rotina. J em nosso pas geralmente, so
verificados apenas os sinais e os sintomas clnicos do paciente que, muitas vezes,
levam prescrio desnecessria de agentes antimicrobianos
(2)
.
A cultura tradicional de estreptococos em gar sangue, incluindo a
identificao definitiva de S. pyogenes, pode levar 24 a 48 horas. Por esta razo,
tem sido cada vez mais comum o uso de testes rpidos para pesquisa de antgenos
estreptoccicos. Estes testes detectam, em poucos minutos, a presena de
antgenos bacterianos em secreo de orofaringe. Os testes esto disponveis em
Kits de diferentes marcas comerciais e podem ser facilmente utilizados nos
consultrios pelo clnico. Muitos dos testes rpidos apresentam especificidade
excelente (95%) quando comparados com culturas em gar sangue e assim, a
terapia antimicrobiana pode ser iniciada com base nos resultados positivos de testes
rpidos de boa qualidade, evitando o uso de antibiticos sem necessidade, caso o
agente no seja bactria
(2)
.
O Streptococos - hemoltico tem a capacidade de invadir clulas de cultura
de tecidos, mas no se sabe se na faringite ocorre invaso de mucosa faringeana.
Entretanto, a existncia de portadores normais sugere que somente a adeso do
patogeno na mucosa, no suficiente para causar faringite. Embora a intensidade
da faringite seja varivel e o processo autolimitado, podem ocorrer complicaes,
como escarlatina, choque txico, bacteremia e infeco de outros tecidos por
contigidade. A escarlatina e o choque so decorrentes de ao das toxinas, e a
bacteremia da invaso da corrente circulatria por mecanismo desconhecido. A
principal complicao no supurativa da faringite estreptoccica a febre
reumtica
(3)
.

1.6 Objetivos
Resolver o quadro clnico apresentado pela paciente, aps a exposio a
Penicilina G benzatina.

2- MTODO
Foi feito levantamento bibliogrfico, consulta a sites e bibliotecas virtuais
(Pubmed e Scielo).
















3- RESULTADOS

E DISCUSSES
3.1- Identificaes do Medicamento e Farmacocintica
As penicilinas constituem um dos grupos mais importantes entre os
antibiticos. Apesar da produo de numerosos outros agentes antimicrobianos
desde a introduo da primeira penicilina, as penicilinas continuam sendo
antibiticos importantes e amplamente utilizados, e ainda esto sendo produzidos
novos derivados do ncleo bsico da penicilina. A estrutura bsica das penicilinas
consiste em um anel de tiazolidina (A) ligado a um anel betalactmico (B), ao qual se
fixa uma cadeia lateral (R). O prprio ncleo da penicilina constitui o principal
requisito estrutural para a atividade biolgica
(5,6)
.
A penicilina G (benzilpenicilina) entre as penicilinas a que possui maior
atividade antimicrobiana, sendo a nica penicilina natural utilizada clinicamente. Tem
atividade contra uma variedade de espcies de cocos Gram-positivos e Gram-
negativos
(5)
.

A benzilpenicilina benzatina apresenta uma solubilidade extremamente baixa
com consequente liberao lenta a partir do local de administrao. A droga
hidrolisada penicilina G. Esta combinao de hidrlise e absoro lenta resulta em
nveis sricos mais baixos, porm muito mais prolongados, do que outras penicilinas
para utilizao parenteral
(5)
.
No que diz repeito a farmacocintica da penicilina G, devemos entender a
forma de absoro desse medicamento no organismo. Aps injeo intramuscular,
as concentraes mximas no plasma so alcanadas dentro de 15 a 30 min. Esse
valor declina rapidamente, visto que a meia-vida da penicilina G de 30 min. A
suspenso de penicilina G benzatina a suspenso aquosa do sal obtido pela
combinao de 1 mol de uma base de amnia com 2 moles de penicilina G,
produzindo N, N- dibenziletilenodiamina dipenicilina G. o sal em si tem uma
solubilidade de apenas 0,02% em gua. A persistncia prolongada da penicilina no
sangue aps administrao intramuscular apropriada reduz custos, a necessidade
de injees repetidas e o traumatismo local. A penicilina G benzatina absorvida
muito lentamente dos depsitos intramusculares e proporciona a mais longa
permanncia de antibitico detectvel entre todas as penicilinas de depsito
disponvel
(5)
.
A penicilina G distribui-se amplamente por todo corpo, mas as concentraes
observadas nos diversos lquidos e tecidos diferem acentuadamente. Seu volume de
distribuio aparente de cerca de 0,35 l/Kg. Cerca de 60% da Penicilina G no
plasma ligam-se reversivelmente a albumina. Aparecem quantidades significativas
no fgado, na bile, nos rins, na linfa e no intestino. Em condies normais, a
penicilina G eliminada rapidamente do organismo, sobretudo pelos rins, enquanto
uma pequena parte excretada na bile e por outras vias. Cerca de 60 a 90% de
uma dose intramuscular de penicilina G em soluo aquosa so eliminados na urina,
em grande parte dentro da primeira hora aps a injeo. O restante metabolizado
em cido penicilico
(5,6)
.

3.2- Efeito
uma penicilina de depsito, pouco hidrossolvel, e seu uso
exclusivamente intramuscular, como utilizado no caso para o tratamento da faringite.
Administrada por via intramuscular prov baixa concentrao srica
(aproximadamente 1 a 2% do pico de concentrao obtido com a mesma dose sob a
forma aquosa). Aps a administrao, a concentrao bactericida no soro
mensurvel por trs semanas ou mais e na urina por vrios meses. Esta
apresentao indicada apenas em infeces causadas por microorganismos
altamente sensveis penicilina, localizadas em tecidos bem vascularizados, de
forma que a droga possa se difundir rapidamente para o stio da infeco
(7)
.
A despeito do uso da penicilina G por mais de 50 anos, algumas bactrias
continuam sensveis a esta classe de penicilinas. Como exemplos citam-se o
Streptococcus pyogenes (Estreptococo do grupo A) e o Streptococcus agalactiae
(Estreptococo do grupo B). Alm destas bactrias, a penicilina G permanece sendo
o antibitico de escolha no tratamento de doenas causadas por uma ampla
variedade de microorganismos
(7,8)
.
3.3- Clnica
A penicilina (penicilina benzatina, penicilina oral ou amoxicilina) permanece
como droga de escolha para o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A.
A azitromicina e as cefalosporinas tm custo mais elevado e, por seu mais amplo
espectro, exercem maior presso seletiva sobre as bactrias, gerando maiores
ndices de resistncia bacteriana. Em casos de alergia penicilina, pode-se utilizar a
eritromicina ou azitromicina, entretanto, quando se optar pelo uso de azitromicina,
recomenda-se administrar este antibitico por um tempo mnimo de cinco dias.
uma droga til no tratamento de crianas com faringite ou impetigo, causado pelo
estreptococo do grupo A, e na profilaxia da infeco estreptoccica em crianas que
tiveram doena reumtica. tambm o antibitico indicado para o tratamento da
sfilis primria, secundria e latente precoce (menos de um ano de durao). As
crianas entre 7 e 15 anos de idade tm em geral mais probabilidade estreptoccica.
mais provvel que as faringoamigdalites de exsudato menores de 3 anos, excluda
a difteria, sejam devidas a um adenovrus.Randolph descreve as caractersticas
clnicas da infeco estreptoccica segundo a idade
(8)
.
LACTENTES
(3 meses a 1 ano) (1 a 4 anos)
Irritveis, mas no agudamente doentes;
febre baixa e irregular;
secreo nasal serosa;
narinas escoriadas;
resposta dramtica penicilina.
PR-ESCOLARES
Febre, vmitos, dor abdominal;
fala anasalada sem rinorria mucide;
mal-estar caracterstico;
secreo mucide ps-nasal;
avermelhamento difuso da faringe;
dor quando abre a boca;
gnglios cervicais anteriores doloridos;
otite mdia associada comumente.
ESCOLARES
Apresentao repentina: febre (90%), dor de cabea (50%);
sinais locais e sistmicos que diminuem em 24 horas;
faringe avermelhada, moderadamente difusa a muito avermelhada;
lngua vermelha com papilas aumentadas;
Palato mole avermelhado;
dor ao deglutir;
exsudato nas amgdalas ou faringe (29%);
gnglios linfticos grandes e doloridos na rea cervical anterior.
3.4- Reao de hipersensibilidade
Hipersensibilidade uma resposta imune adaptativa exagerada ou imprpria.
Trata-se de uma resposta inadequada da resposta imune benfica que pode muitas
vezes resultar em reaes como inflamao ou dano tecidual. Reaes alrgicas a
medicamentos acontecem quando existe participao de anticorpos e/ou linfcitos
especficos sensibilizados variando de pessoa para pessoa. Normalmente, as
reaes alrgicas no ocorrem logo no primeiro contato com o antgeno, pois
necessrio que ocorra uma sensibilizao, aparecendo nos contatos subseqentes.
So conhecidos quatro tipos de hipersensibilidade de acordo com a
classificao de Gell e Coombs tipo I tipo II, tipo III e tipo IV, baseados nos
mecanismos envolvidos e tempo levado para a reao. Frequentemente, uma
condio clnica particular (doena) pode envolver mais de um tipo de reao.
A hipersensibilidade tipo I se estabelece, aps prvia sensibilizao,
imediatamente aps o contato com o antgeno. Tem como principais apresentaes
clnicas asma, eczemas, febre do feno, urticria, anafilaxia e angioedema
(9)
.

O contato com o alrgeno leva produo de IgE, pelas clulas B, que
responde em nvel local. Para que ocorra a produo de IgE pelas clulas B ocorre a
apresentao de antgeno atravs das clulas apresentadoras de antgeno (CAA) e
a cooperao entre linfcitos B e T. A IgE que produzida localmente vai
sensibilizar primeiramente os mastcitos locais. A IgE excedente entra na
circulao e se liga em receptores nos basfilos e nos mastcitos por todo o
organismo. Essa ligao de alta afinidade e ocorre pela poro Fc. Os mastcitos
ficam sensibilizados por vrios meses, pois as IgE esto fortemente ligadas aos
receptores FceRI (receptor de alta afinidade para IgE), presentes nos mastcitos,
que protegem a IgE das protenas sricas que a destroem, e uma vez ligados, a
desgranulao pode ser ativada pela ligao cruzada da IgE que leva agregao
dos receptores Fce resultando em um fluxo de ons clcio para o interior da clula e
subsequente desgranulao. Essa desgranulao pode ocorrer tambm por
manobras que entrecruzam os receptores podendo-se ligar cruzadamente tambm
com as lecitinas. O influxo de clcio tem como resultado a exocitose de histamina ou
a induo de sntese de mediadores, a partir do cido araquidnico, como os
leucotrienos e prostaglandinas que exercem efeito direto nos tecidos locais
(10)
.
Anafilaxia uma reao de hipersensibilidade aguda potencialmente fatal,
que envolve a liberao de mediadores dos mastcitos, basfilos e recrutamento de
clulas inflamatrias. Anafilaxia inclui sintomas e sinais, isolados ou combinados,
que ocorrem em minutos ou em at poucas horas da exposio ao agente causal.
Pode ser de intensidade leve, moderada ou grave. Na maioria dos casos a anafilaxia
de intensidade leve, mas tem o potencial de evoluir para fatalidade. A evoluo
usualmente rpida, atingindo pico em 5-30 minutos, raramente pode perdurar por
vrios dias.
O termo anafilaxia empregado para descrever reao imunolgica,
especialmente mediada por IgE. O termo anafilaxia no alrgica usado para
reao clinicamente idntica, porm sem mecanismo imunolgico envolvido.
Entretanto, o diagnstico e manejo clnico no diferem
(10)
.
3.5- Inter-relao com as patologias
A reao de hipersensibilidade aps a administrao da penicilina G
ocasionou na paciente uma reao anafiltica que segundo Prado E, et al (1999)
podem ocorrer como consequncia de sensibilizao alergnica, com formao de
anticorpos especficos da classe IgE. A interao de duas molculas de IgE, fixadas
a mastcitos e basfilos, com o alrgico, ativa uma srie de eventos bioqumicos
resultando na liberao de mediadores pr-inflamatrios. A histamina um mediador
vasoativo pr-formado que atua em receptores histamnicos H1 e H2, aumentando a
permeabilidade vascular, causando vasodilatao, broncoespasmo e hipersecreo
glandular
(9)
.
O medicamento provocou uma obstruo nas vias respiratrias inferiores;
resultando na dificuldade respiratria e o chiado audvel apresentado pela paciente,
esse fenmeno e decorrente do espasmo no msculo brnquico, edema e
inflamao eosinofilca da mucosa brnquica, bem como hipersecreo de muco na
luz das vias areas. A histamina e os leucotrienos so brnquios construtores; a
histamina afeta preferencialmente as vias area maiores, enquanto os leucotrienos
afetam as vias areas perifricas
(11)
.
A correlao histamina e broncoespasmo referem-se a efeitos nos receptores
de membrana no msculo liso dos brnquicos. O receptor H1 ativa a hidrolise de
fosfatidilinositol mediada pela protena G
q
, resultando em um aumento do trifosfato
inositol (IP
3
) e do diacilglicerol (DAG). O IP
3
desencadeia a liberao de ca
2+
de
reservas intracelulares, aumentando a concentrao citoslica de ca
2+
e ativando as
vias distais. O DAG ativa a proteinase C resultando na fosforilao de numerosas
protenas-alvo citoslicas, provocando contrao do msculo liso em decorrncia da
fosforilao da cadeia leve de miosina mediada por ca
2+
/ calmodulina
(12)
.
A resposta cardiovascular em decorrncia da exposio ao medicamento,
com o quadro de hipotenso surge em decorrncia da vasodilatao arteriolar
generalizada e pelo aumento da permeabilidade vascular, com consequente reduo
do volume sanguneo. Esse mecanismo esta relacionado com o receptor do tipo H2
histamnicos que agem ativando a cascada de AMP cclico dependente da protena
G
s
(12)
. Posteriormente ocorre liberao de mediadores qumicos vasoativos:
histamina, prostaglandina D2 (PG D2), leucotrienos C4 e D4, fator ativador de
plaquetas e proteases neutras. Esta liberao controlada por nveis intracelulares
de AMP-cclico, e, dessa forma, quando se processa a reao Ag Ac (antgeno
anticorpo), h queda dos nveis de AMP-cclico permitindo uma alterao ao nvel da
membrana dos mastcitos, com provvel participao enzimtica e liberao da
aminas vasoativas
(11)
.
No que tange o quadro clnico de pele fria e mida com manchas
avermelhadas explicado pela grande quantidade de mastcitos que esto
espalhados no tecido conjuntivo principalmente sobre os tecidos superficiais como a
pele com grande quantidade de triptase quanto quinase (Clulas MC
TC
)
(11)
.

3.6- Interveno
Levando-se em considerao a relao paciente-doena relatada na
descrio clnica do caso, a partir da qual pde-se sugerir um tratamento corretivo
para reaes do tipo hipersensibilidade droga desencadeado com o tratamento
inicial e, um outro como alternativa a impossibilidade de utilizao do primeiro
frmaco.
Para o quadro estabelecido como resultado de reao alrgica penicilina G
benzatina, neste caso, identificado quadro de anafilaxia do tipo imediata, indica-se a
administrao de epinefrina IM, assim como anti-histamnicos para reverso dos
sintomas apresentados pela paciente
(13)
.
Segundo Goodman e Gilman (2005), as drogas de segunda e terceira escolha
para tratamento de faringite causada por S. pyogenes do grupo A so,
respectivamente uma cefalosporina ou vancomicina e um macroldeo ou
clindamicina.
Devido a relao de reaes de hipersensibilidade a frmacos antibiticos -
lactmicos a estrutura do anel -lactmico (SARTI, 2008), recomenda-se cautela
com a utilizao deste grupo de agentes, neste caso sendo prefervel a utilizao de
antibitico de outra classe, a exemplo dos supracitados.
A utilizao de penicilinas ainda a melhor escolha para certos tratamentos
(p. ex. febre reumtica), pois , na grande maioria dos casos em que se faz
necessrio seu uso, um frmaco acessvel e barato, que teve associao a reaes
de hipersensibilidade de maneira equivocada. Por isso, os testes para avaliao de
alergia penicilina so de grande auxilio na deciso correta quanto ao melhor
tratamento antimicrobiano
(13)
.
O caso avaliado, por ser restrito a um grupo de informaes bsicas da
paciente, levou a concluso de que, para tratamento da patologia inicial (faringite
estreptoccica) e possveis acometimentos posteriores de patologias associadas a
bactrias com as mesmas caractersticas, a melhor alternativa a que se baseia na
administrao de uma cefalosporina de terceira gerao, por ser ativa contra o
patgeno isolado, S. pyogenes
(5)
.
Diante do quadro de anafilaxia, a conduta indicada, segundo FELIX e
KUSCHNIR (2011) a utilizao de epinefrina, a qual deve ser administrada por via
intramuscular, preferencialmente na face lateral da coxa, na concentrao de
1:1.000, dose de 0,01 ml/kg at o mximo de 0,3 ml. Podem ser feitas at trs doses
com intervalos de 15 a 20 minutos
(14)
.
3.7- Defesa da interveno
Como foi sugerido anteriormente o medicamentos utilizados em quadros
alrgicos de hipersensilidade imediata so: Epinefrina e anti-histaminicos.
3.7.1- Epinefrina
As aes da epinefrina ocorrem por seu efeito alfa-adrenrgico que aumenta
a resistncia vascular perifrica, a presso arterial e a perfuso das artrias
coronarianas ao mesmo tempo em que reduz o angioedema e a urticria, muitas
vezes presentes nos pacientes com anafilaxia. Seu efeito 1-drenrgico aumenta a
frequncia cardaca e a contrao cardaca, enquanto seu efeito 2-drenrgico
promove broncodilatao e inibe a liberao de mediadores inflamatrios.
O tratamento emergencial de uma reao anafiltica inclui medidas gerais,
no farmacolgicas, e drogas de primeira linha (medicao prioritria) ou segunda
linha (tratamento secundrio). Como citado antes, a via de administrao deve ser a
intramuscular (IM), o que proporciona a sua absoro mais rpida e minimiza os
efeitos adversos quando utilizada em doses adequadas. Indica-se, com ressalvas, a
via inalatria quando decorrente da anafilaxia h parada crdio respiratria. Nesse
caso, preconiza-se a dose de adrenalina de 100 g por kg, diludas em 5mL de soro
fisiolgico a 0,9% viatudo orotraqueal, administradas seguidas de 5 ventilaes
(14)
.
3.7.2- Frmacos anti-histamnicos:
Frmacos anti-histaminicos so aqueles usados no tratamento de respostas
alrgicas onde histamina liberada em virtude da ativao celular por processos de
hipersensibilidade. Estes frmacos Inibem a liberao de histamina, mas no
bloqueiam seus efeitos nos receptores.
A interao da histamina com o receptor H1 estimula a fosfolipase C (PLC)
que catalisa os fosfolipdeos das membranas para obter os 2 mensageiros: inositol
trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG). Estes mensageiros ativam a cascata da
proteina quinase C e a mobilizao do clcio intracelular, permitindo que se ativem
microtbulos e microfilamentos do citoplasma para transportar grnulos com
diferentes molculas em seu interior.
No caso da nossa paciente, foi sugerida a teraputica com anti-histaminicos
porque estes possuem ao broncodilatadora suave, longa durao de ao, com
pouco ou nenhum efeito no SNC. Os anti-histaminicos possuem a capacidade de
inibirem a liberao da histamina dos mastcitos, tem-se postulado que alguns
efeitos anti-inflamatrios dos anti-H1 so subsequentes sua interao com os HRs,
enquanto outros so independentes desses receptores. (Paulo Ricardo Criado et al.
Histamina, receptores de histamina e anti-histamnicos: novos conceitos). Um
possvel mecanismo de ao para o efeito de inibio dos anti-H1 sobre o acmulo
de clulas inflamatrias e sua ativao nos tecidos sua capacidade de suprimir a
ativao do NFB (
15)
.
O NFB um fator de transcrio onipresente que se liga s regies
promotoras de muitos genes reguladores da produo de citocinas pr-inflamatrias
e molculas de adeso. O NFB pode ser ativado pela histamina e pelo TNF.
Baixas concentraes de anti-histaminicos como cetirizina e azelastina suprimiram a
expresso do NFB de forma paralela com a sntese de citocinas, IL1, IL6, IL8,
TNF e GM-CSF.
A cetirizina, a azelastina, a loratadina e a levocarbastina demonstraram a
capacidade de reduzir a expresso do ICAM-1.4, Uma vez que esses importantes
efeitos anti-inflamatrios sejam de fato secundrios a sua interao com os HRs,
ento eles ocorrero com todos os anti-H1 clinicamente utilizados. No entanto, a
intensidade desses efeitos ser dependente da sua potncia anti-histamnica e da
dose na qual esses agentes so usados.
3.7.3- Cefalosporinas de segunda gerao
As cefalosporinas de segunda e terceira gerao so indicadas como
medicamentos de segunda escolha diante do quadro de hipersensibilidade imediata
apresentado pela paciente. Estas So mais indicadas por serem mais ativos do que
as cefalosporinas de primeira gerao.
A ao destes antibiticos a inibio da ligao final do peptidoglicano,
impedindo a formao da parede bacteriana. Assim, a bactria no capaz de
manter sua morfologia nem o equilbrio osmtico com o meio externo. Como agem
sobre a formao de parede bacteriana, as cefalosporinas so especialmente ativas
em bactrias em fase de multiplicao
(5)
.









4 CONCLUSO
Conclui-se que:
4.1- aps a exposio a penicilina G benzatina; a paciente desenvolveu uma
reao de hipersensibilidade do tipo I;
4.2- a farmacoterapia indicada para reverter o efeito anafiltico desenvolvido
pela hipersensibilidade o adrenrgico epinefrina e anti-histamnico.



























6- REFERNCIAS
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