Arlindo Ugulino Netto FARMACOLOGIA MEDICINA P3 2008.

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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
FARMACOLOGIA
OPICEOS (NARCTICOS)
(Professora Edilene Bega)
Os opiceos so substncias derivadas do pio e, portanto, esto includos na
classe dos opiides (grupo de frmacos que atuam nos receptores opiides neuronais).
Eles produzem aes de insensibilidade dor (analgesia) e so usados principalmente
na terapia da dor crnica e da dor aguda de alta intensidade. Produzem, em doses
elevadas, euforia, estados hipnticos e dependncia; alguns, como a morfina e herona,
so usados como droga recreativa de abuso.
Os opiceos so alcalides com potente ao analgsica, derivados do pio.
So todas as drogas, naturais ou sintticas, com ao idntica a morfina. A Morfina e
Codena so os principais alcalides de pio. O pio um suco espesso que se extrai
dos frutos imaturos (cpsulas) de vrias espcies de papoulas sonferas (gnero
Papaver), e que utilizada como narctico.
Deve-se ressaltar agora que estes opiceos so diferentes dos analgsicos de
venda livre, uma vez que aqueles so utilizados para inibir dores classificadas como
leves, moderadas e intensas, ao passo em que os segundos, ou seja, os analgsicos de
venda livre no opicios so indicados para dores leves, inibindo a a cadeia da sntese
das prostaglandinas (por meio da inativao da cicloxigenase - COX), diminuindo o
estmulo algico da dor leve (pois as prostaglandinas ajudam no desencadear desse
estmulo).
FARMACOLOGIA E MECANISMO DE AO
Os oipceos atuam sobre receptores especficos em muitos locais situados dentro do SNC para alterar os
processos que afetam: percepo da dor e resposta emocional dor, interferindo diretamente no surgimento do
estmulo lgico. A morfina o prottipo clssico dos opiides.
Os opiides so agonistas dos receptores opiides encontrados nos neurnios de algumas zonas do crebro,
medula espinhal e nos sistemas neuronais do intestino. Os receptores opioides so importantes na regulao normal
da sensao da dor. A sua modulao feita pelos opiides endgenos (fisiolgicos), como as endorfinas e as
encefalinas, que so neurotransmissores.
Existem trs tipos de receptores opiides: mi (), delta () e kappa (). Os receptores so os mais
significativos na ao analgsica, mas os e (este, mais presente em nvel medular) partilham de algumas funes.
Cada tipo de receptor ligeiramente diferente do outro e, apesar de alguns opiides ativarem todos de forma
indiscriminada, alguns j foram desenvolvidos a ativar apenas um subtipo. Desta forma, temos:
Receptores : principais receptores para a morfina, esto envolvidos tanto na percepo da dor quanto com o
lado emocional da dor.
Receptores : presentes com maior predominancia em nvel medular, recebendo toda a aferncia lgica que
neste nvel chega.
Receptores : esto envolvidos com receptores inibidores dos centros da tosse, respirao, TGI, etc.
Os efeitos farmacolgicos dos opiides podem ser teis ou
adversos, conforme a dose e situao. Cada frmaco pode
produzir efeitos de intensidade diferente conforme a sua
especificidade para uns ou outros receptores, e outras
caractersticas. Os opiides, atravs de seus receptores acoplados
protena G, inibem a adenilato ciclase, reduzindo assim o
contedo intracelular de AMPc. Desse modo, h uma diminiuio
do Ca
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citoslico, inibindo a transmisso do impulso doloroso.
O grande problema sua ao indiscriminada em vrios
receptores, resultando em aes e/ou efeitos colaterais. O
receptor responsvel pela analgesia, mas tambm leva
sedao, depresso do sistema respiratrio, do SNC.
OBS
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: A overdose por opiceos tem como principal caracterstica uma miose to acentuada que se assemelha a uma
pupila puntiforme.
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FARMACOCINTICA
Os opiceos apresentam uma absoro lenta e irregular T.G.I., sofrendo ainda metabolismo heptico de
primeira passagem. Por possurem pouca fixao protena plasmtica, apresentam meia-vida curta. So eliminados
por via renal.
A maioria dos opiides de vida mdia curta, obrigando a vrias tomadas ao dia. Codena, meperedina
(utilizada para desmame de viciados por ter uma meia-vida muito longa), morfina e propoxifeno apresentam
metablitos ativos.
USOS CLNICOS
Dor crni ca: os opiides so a primeira escolha no tratamento da dor crnica ps-operativa, na dor provocada
pelo cncer intratvel e outras situaes. frequente ser dado ao paciente o controle de uma bomba, ativada
por um boto, que injeta opiide de acordo com o seu desejo. O opiide mais utilizado para a dor crnica no
passado era a Morfi na, mas esta vem sendo substituida pelo Fentani l, que mais potente e de ao mais
rpida, permitindo melhor controle e mais rpido alvio da dor.
Dor aguda forte: como no trauma, dor de cabea (cefaleia) ou no parto. No se deve utilizar Morfina em casos
de clicas biliares (que ocorre em casos de ltiase biliar), pois eles podem provocar espasmos que intensificam
ainda mais a dor. Se a dor de origem inflamatria, prefervel optar por anti-inflamatrios no esteroides, ou
opiides fracos como o Tramadol, que tambm so analgsicos eficazes nessas situaes.
Anestesi a: como so sedativos, so por vezes, utilizados na preparao antes da inalao de anestsicos
gasosos mais potentes, sendo responsveis por promover a analgesia intraoperatria.
Supresso da tosse: alguns opiides fracos como a codena, so por vezes incluidos em preparaes anti-
tssicas. H risco de acumulao das secrees com infeco.
Di spnei a aguda, pri nci pal mente de causa cardi aca: os opiides, particularmente a morfina, so eficazes
contra esta condio de emergncia. J ulga-se que o efeito devido reduo da ansiedade com regularizao
da respirao e menor esforo cardiaco.
Di arrei a: como produzem reduo da motilidade intestinal, so eficazes contra a diarreia. No devem ser
usados na diarreia de causa infecciosa, pois podem predispor translocao bacteriana. A Loperamida tem
poucos efeitos analgsicos e preferivel.
PRINCIPAIS OPIIDES
Os opiceos so as drogas mais utilizadas em UTI, tendo como objetivo principal ocasionar efeitos sedativos e
analgsicos associados. Apesar disso, so drogas que no produzem amnsia (nem antergrada, nem retrgrada)
nem ansilise (diminuio da ansiedade), como fazem os Benzodiazepnicos (sendo necessria a associao com
estes frmacos). Eventualmente, diminuem tosse e dispneia.
So consideradas as drogas de escolha para tratamento da dor em UTI, devido s seguintes caractersticas:
Analgsicos potentes:
Sedao moderada; nenhuma ansilise ou amnsia;
Reduo da tosse e dispnia: principalmente morfina.
Efeitos adversos: sedao excessiva, depresso respiratria e circulatria, nusea, vmitos e anorexia, leo
paraltico, constipao, converso heptica para metablitos ativos que, por vezes, so at mais potente do
que a droga me.
MORFINA
H muito tempo, a Morfina (Dimorf, Morfenil) considerada a droga de escolha para sedao e analgesia
dos pacientes internados em UTI, especialmente devido sua boa relao custo-benefcio (por ser a droga mais
barata). Age em nvel dos receptores . Por isso, a Morfina o opiceo mais utilizado. Alm disso, podemos destacar
suas principais caractersticas, que seguem:
Efeito de pico atrasado (30min) em relao ao Fentanil (por ser 40x mais lipossolvel que a morfina, o Fentanil
tem maior facilidade de entrar no neurnio e, por isso, apresenta um tempo de ao em torno de 4 minutos e
um efeito mais forte). Dessa forma, a quantidade de Fentanil que se administra deve ser menor do que a
Morfina, para que seja atingido um determinado efeito no paciente.
Simpatlise e efeitos diretos no n sinusal: a morfina tem a capacidade de diminuir a ao do SN simptico, e
ainda, promove efeitos diretos no n sinusal, provocando bradicardia.
Propenso a depresso respiratria, como toda droga opicea;
Nusea, leo e espasmo do esfncter de Oddi: devido a esta ltima caracterstica (isto , levar ao espasmo do
esfncter de Oddi, que consiste na abertura da vescula biliar), a Morfina est contraindicada para a sedao de
pacientes com patologias das vias biliares.
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Liberao de histamina: promove, desta forma, hipotenso e prurido.
Meia vida de eliminao de 4 horas: como foi visto, a Morfina uma droga que tem um efeito de pico atrasado
e uma meia vida de eliminao relativamente longa caractersticas que fazem desta droga, o opiceo ideal
quando se quer obter uma analgesia intermitente (a cada 4 a 6 horas).
Metablito ativo: morfina-6-glicurondeo.
FENTANIL
O Fentanil (Durosegic, Fentanest) difere da morfina principalmente por ter uma alta lipossolubilidade e, por
conta disso, tem um pico mais rpido de ao. Seu tempo de ao tambm considerado curto, pois gira em torno de
30 a 60 minutos. Age em nvel dos receptores . Outras caractersticas importantes dessa droga so:
75-100 x mais potente do que a morfina (talvez por ser mais lipossolvel).
No apresenta metablitos ativos.
Meia vida de eliminao mais curta.
Sem liberao significativa de histamina: e, por conta disso, no provoca hipotenso e prurido.
Opiceo de escolha nos pacientes hemodinamicamente instveis, por no provocar hipotenso.
Analgesia contnua: no a droga ideal para realizao de uma analgesia intermitente, devido ao seu curto
tempo de ao. Ao contrrio disso, a droga Ideal para utilizao na forma de bomba de infuso (contnua).
OBS
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: Quanto a escolha entre Morfina e Fantanil, podemos resumir:
A Morfina causa hipotenso (diferentemente do Fentanil) e,
portanto, no a droga de escolha para o paciente com
instabilidade hemodinmica (para eles, utiliza-se Fentanil);
A Morfina droga ideal para sedao intermitente; o Fentanil
a droga ideal para sedao contnua;
O Fentanil a droga ideal para sedao rpida e imediata (a
Morfina tem um pico de ao mais atrasado);
Morfina tem mais efeitos colaterais (liberao de histamina);
No se deve utilizar Morfina em pacientes com coledocolitase
ou crise de colecistite.
OBS
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: O Propofol (Diprivan, Propovan) um sedativo de ultra-curta-durao frequentemente utilizado na induo
anestsica. Entretanto, vale salientar que ele no tem efeito analgsico e, portanto, quando este utilizado em
anestesias, o uso de um opiide no deve ser ignorado.
TRAMADOL
O Tramadol (Dorless, Sineol, Tramal) um opiceo que usado principalmente como analgsico de ao
central que alivia a dor atuando sobre clulas nervosas especficas da medula espinhal e do crebro. Possui um
mecanismo de ao mais complexo que os opiides clssicos, modulando as vias monoaminrgicas.
O tramadol se combina com os receptores opiceos do crebro e bloqueia a transmisso de estmulos de dor.
indicado para o tratamento de dores de intensidade moderada a severa.
CODENA
A Codena (Codein, Codex) um frmaco alcaloide do grupo dos opiides, que usado no tratamento da
dor moderada e como anti tssi co. Grande parte da codena utilizada com finalidades mdicas preparada atravs da
metilao da morfina. Doze vezes de menor potncia que a morfina, utiliza-se tambm em combinao com outros
analgsicos da classe dos no opioides, como cido acetilsaliclico e paracetamol. Cerca de 10% da populao
caucasoide no consegue converter a codena em morfina no fgado, por defeitos genticos.
MEPERIDINA
A Meperidina (Dolantina, Dornot, Petinan) uma droga que est totalmente contraindicada para utilizao
em pacientes na UTI. Tambm age em nvel dos receptores .Os principais motivos para sua retirada foram:
Pode ser utilizada como analgsico para dor de intensidade moderada a severa, tremores ps-operatrios.
Baixa potncia em relao aos opiceos: 1/8 da potncia da morfina.
Pouco ou nenhum efeito no reflexo da tosse.
Efeitos adversos: causa inotropismo negativo (hipotenso), alm de ser vagoltico (taquicardia).
Meia vida de eliminao: 3-4 horas, MAS.
Normeperidina: consiste em um metablito formado a partir da Meperidina, que pode promover um aumento do
tempo de ao da droga de forma indeterminada (15 a 30 horas).
Perigoso na falncia renal.
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Cl assi fi cao e exempl os de Opi i des
Opi i des naturai s ou fi si ol gi cos
Regulam as sensaes de dor e so importantes nos sistemas analgsicos endgenos:
Endorfi nas
Di norfi nas
Encefal i nas
As comidas picantes (com pimenta) contm capsaicina, um agonista de receptores de dor na lingua. A activao da
vias da dor leva activao do sistema fisiolgico analgsico com libertao quantidades moderadas de endorfinas. O
prazer de comer comidas picantes devido sensao de bem estar que as endorfinas produzem.
Opi i des deri vados do pi o
A morfina constitui 10% do pio. Os outros so derivados dela por reaces qumicas relativamente simples.
Morfi na: o mais usado dos opioides, particularmente na dor crnica.
Herona: usado como droga de abuso. Raramente como analgsico.
Codena, Dextrometorfano: opiides fracos usados como supressores da tosse, ou em dores
Outros Opi i des ou Agoni stas dos receptores opi i des
A maioria sinttica:
Metadona: usada no tratamento de toxicodependentes porque o seu sndrome de privao menos forte.
Peti di na: tambm chamada de Meperidina, usada na dor aguda.
Fentani l: alta potncia permite a administrao cutnea.
Loperami da: usado na diarreia. No entra no crebro (no passa a barreira hemato-enceflica).
Tramadol: no opiide primariamente, mas sim facilitador da transmisso por serotonina. agonista opiide
fraco, usado em dores agudas e crnicas moderadas.
Agoni stas parci ai s e Agoni stas-antagoni stas mistos
Possuem comportamento misto apresentando atividade antagonista para determinados receptores enquanto
apresentam atividade agonista em outros
Nal bufi na: antagonista para receptores mi podendo reverter a depresso respiratria de outros opiides, e
agonista para receptores kappa o que lhe confere efeito de sedao e analgesia.
Buprenorfi na: agonista parcial, maior semi-vida que a morfina.
Butorfanol: semelhante nalbufina.
CONSIDERAES SOBRE A MORFINA
A morfi na um frmaco narctico e prottipo do grupo dos opiides, que usado no tratamento sintomtico
da dor. Ela est presente no pio e apresenta as seguintes propriedades:
Analgesia
Euforia e sedao
Depresso respiratria
Nusea e vmito
Constrio pupilar (pupila puntiforme)
Reduo da motilidade gastrintestinal
Liberao de histamina
Tolerncia e dependncia
USOS CLNICOS
Dor crnica: a primeira escolha no tratamento da dor crnica ps-operativa, no cancro e outras situaes.
Tem vindo a ser substituida como primeira escolha pelo fentanil.
Dor aguda forte: em trauma, dor de cabea (cefaleia), ou no parto. No se devem usar nas clicas biliares (
ltiase biliar ou pedra na vescula) porque provocam espasmos que podem aumentar ainda mais a dor. No
primeira escolha na dor inflamatria (so usados AINEs).
Na anestesia geral utilizado como adjuvante a gs anestsico principal (vide OBS
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).
OBS
4
: Nenhum ansioltico tem efeito analgsico, apenas os anestsicos e opiides. Porm, ao se realizar a
anestesias, deve-se associar ansiolticos (como os Benzodiazepnicos) para induzir o sono, reduzindo assim, a
necessiade de altas doses de anestsicos gerais, uma vez que estes so, geralmente, muito txicos. Fazendo uso
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associado de opiceos, por sua vez, aumenta mais ainda a eficcia de inibir a transmisso de impulsos doloros, sendo
menos ainda necessria a administrao de altas doses de anestsicos gerais. Portanto, o anestsico deve sempre ser
somado, ento, a ansiolticos (para induo do sono) e a opiides (para diminuio da dor).
EFEITOS TXICOS E PROCESSO DE ABSTINNCIA
Os narcticos, sendo usados atravs de injees intravenosas, ou em doses maiores por via oral, podem
causar grande depresso respiratria e cardaca. O indivduo perde a conscincia, com cianose devido a respirao
muito fraca que quase no mais oxigena o sangue e a presso arterial cai a ponto de o sangue no mais circular
normalmente: o estado de coma que se no for atendido pode levar morte. Literalmente centenas ou mesmo
milhares de pessoas morrem todo ano na Europa e Estados Unidos intoxicadas por herona ou morfina. Alm disso,
como muitas vezes este uso feito por injeo, com frequncia, os dependentes acabam tambm por contrair
infeces como hepatite e mesmo AIDS. No Brasil, uma destas drogas tem sido utilizada com alguma frequncia por
injeo venosa: propoxifeno (principalmente o Algafan). Acontece que esta substncia muito irritante para as
veias, que se inflamam e chegam a ficar obstrudas.
Outro problema com estas drogas a facilidade com que elas levam dependncia. Quando estes
dependentes, por qualquer motivo, param de tomar a droga, ocorre um violento e doloroso processo de absti nnci a,
com nuseas e vmitos, diarria, cimbras musculares, clicas intestinais, lacrimejamento, corrimento nasal, etc., que
pode durar at 8-12 dias. Alm do mais, o organismo humano se torna tolerante a todas estas drogas narcticas. Ou
seja, como o dependente destas no mais consegue se equilibrar sem sentir os seus efeitos ele precisa tomar cada
vez doses maiores, se enredando cada vez mais em dificuldades, pois para adquiri-las preciso cada vez mais
dinheiro.
A Metadona uma droga utilizada para tentar substituir a morfina (e amenizar os seus efeitos de
dependncia), pois ela age de maneira fraca (agonista fraca), mas prolongada, nos receptores , podendo promover
um desmame de pacientes intoxicados com morfina.
CONTRAINDICAES DA MORFINA
Hipertenso craniana como na meningite: pois os opiides acentuam ainda mais esta hipertenso, aumentando
a volemia desta regio.
Gravidez: deve-se evitar opiides durante a gestao pois muitos deles atingem o feto, podendo realizar a
depresso respiratria da criana ao nascer.
Insuficincia renal
Insuficincia heptica
Patologias das vias biliares
Juntamente com outros depressores do SNC, como lcool, benzodiazepinas e barbitricos, antipsicticos ou
antidepressivos.
TOXICIDADE
Os sinais mais eminentes de intoxicao por morfina (e, consequentemente, por opiides) so: bradipnia,
cianose, choque, pupilas puntiformes (contradas ao mximo), sudorese fria, oligria e anria, relaxamento da
musculatura esqueltica. O tratamento imediato para intoxicaes com opiides se baseia no suporte ventilatrio (com
intubao orotraqueal, se necessrio) e uso de antdotos (antagonistas opiides, como a Naloxona).
ANTAGONISTAS OPIIDES
Os antagonistas opiides so frmacos que tm efeitos de bloquear os receptores opiides, impedindo
opiides endogenos ou administrados de atuar e servindo, assim, como antdotos. Os principais so:
Nal orfi na
Nal oxona: usada em casos de overdose para evitar depresso respiratria fatal. Usada tambm para verificar
dependncia de opiides. Em dependentes causa sindrome fsico de deprivao imediatamente.
A nal oxone um frmaco usado para reverter estado de coma e depresso respiratria nas intoxicaes
opiceas. Age como antagonista dos receptores opiides: em 30 segundos, ela consegue converter os efeitos de uma
super-dosagem de opiides. Aps uma cirurgia, por exemplo, deve-se eliminar o efeito residual da morfina utilizando a
Naloxone como adjuvante na anestesia.