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PROTOCOLOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
SS OHIGGINS

TRASTORNO TERCEROS MOLARES CON NECESIDAD DE EXODONCIA QUIRURGICA





APROBADO POR: CIRA
RESOLUCION N: 486 / 22 de Febrero de 2012



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I. GRUPO DE TRABAJO

Mario Quintanilla Muoz Odontlogo DSS OHIGGINS
Maximiliano Guzmn Romero Odontlogo Univ. Valparaso.
Jalil Said Odontlogo Hospital Peumo
Vctor Morgado Ahumada Odontlogo Cesfam las Cabras
Ximena Jimnez Reyes Odontlogo Cesfam N 3
Paula Valenzuela Romn Odontlogo Cesfam N 4
Alejandra Vergara B. Directora Consultorio La Estrella
Daniella Corsini B. Odontloga Consultorio La Estrella
Carolina Fuentes Valds Odontlogo Consultorio N 6
Carolina Aravena Herrera Odontlogo DSM Pichidegua
Beatriz Garrido Ahumada Odontlogo DSM Palmilla
Ricardo Salas Soto Odontlogo Consultorio Requnoa
M Jess Achurra Cofr Odontloga Cesfam Rosario
Claudia Godoy V. Odontlogo DSM Peumo
Pamela Marambio Odontlogo Hospital San Vicente
Constanza Lara Odontlogo Hospital Marchige
Manuel Zavala M. Odontlogo Consultorio Machal
Dinora Bustos Bravo Odontlogo Consultorio Machal
Mariana Pulgar Odontlogo Cesfam N 4
Mariela Prez P. Odontloga Cesfam N 2




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II. OBJETIVOS
Definir pautas de tratamiento para los trastornos de terceros molares con necesidad de
exodoncia quirrgica en los diferentes niveles de complejidad de atencin en salud.
Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y
secundario de atencin en salud.
Definir mecanismo de resolucin de contingencias y controversias clnicas.
III. ALCANCE
Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pblica de salud
regin de OHiggins sin excepcin.
IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO:
Odontlogos, Mdicos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos
de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de
la DSS. OHiggins.
V. DEFINICIN:
Piezas de la formula dentaria posicionadas posterior a los 2 molares definitivos, ubicadas
de tal forma que no permitan su acceso claro y libre de obstculos anatmicos; en las cuales
para su extraccin, ser necesaria la aplicacin de tcnicas quirrgicas ms complejas que
lo habitual.
VI. EPIDEMIOLOGA:

Los cordales incluidos son un apartado importante de la patologa odontolgica, por su
frecuencia, por su variedad de presentacin y por la patologa y accidentes que
frecuentemente desencadenan. Aunque, normalmente se habla de cordales incluidos, es
necesario abordar otros con diagnsticos de igual tratamiento, y, que pueden coexistir en
una misma pieza: incluidos, retenidos, impactados, etc.
La erupcin del tercer molar en la poblacin caucsica se produce en el inicio de la vida
adulta (18-25 aos) con promedios de 19,9 y 20,4 aos en hombres y mujeres
respectivamente.
Los terceros molares inferiores son los dientes que con ms frecuencia se hallan incluidos
(35%) seguido por los cordales superiores (29,9%) y posteriormente los caninos superiores.
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El tercer molar es el ltimo diente en erupcionar, por lo que fcilmente puede quedar
impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.
Bjork determin que el 45% de los pacientes de una clnica odontolgica presenta los
cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patologa que requiere tratamiento quirrgico.
Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos ms importantes de Ciruga
Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontlogo
La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio
sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriolgicas y anatmicas singulares,
que van desde condiciones embriolgicas (patrn de crecimiento de abajo a arriba y de
atrs a adelante) a condiciones anatmicas muy variadas
En lo que respecta al medio local, el Servicio Dental del Hospital Regional Rancagua
construy una base de datos que contempla la cantidad de pacientes que se refieren por
exodoncia de 3 molares a la especialidad de Ciruga Maxilofacial.
La mayor parte de las interconsultas son enviadas por centros ubicados en la comuna de
Rancagua, la mayora dependientes de la CORMUN. (Grafico 1). Asimismo, la distribucin
comunal muestra una tendencia marcada en las zonas de Rengo, Requinoa y Pichidegua
(Grafico 2)
2


CESFAM
1
CESFAM
2
CESFAM
3
CESFAM
4
CESFAM
5
CESFAM
6
HOSPITA
L
RANCA
PENITEN
CIERIA
Series1 95 48 64 90 109 67 55 2
0
50
100
150
C
a
n
t
i
d
a
d

n

d
e

i
n
t
e
r
c
o
n
s
u
l
t
a
s
PACIENTES DERIVADOS A 3 MOLARES EN
RANCAGUA 5/4/10 - 28/10/11

Grafico 1: Interconsultas a Ciruga Maxilofacial en Rancagua, por exodoncia de 3 molares, recibidas por
Coordinacin, del Hospital Regional Rancagua entre 05-04-10 y 28-10-11
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Grafico 2: Distribucin, por comunas de, Interconsultas a Ciruga Maxilofacial, por exodoncia de 3 molares,
recibidas por Coordinacin, del Hospital Regional Rancagua entre 05-04-10 y 28-10-11

Tambin es posible analizar las tendencias entre el ao 2010 y 2011, en la cual se observa
una tendencia al aumento progresivo. En el mes de noviembre 2011, aun no se han
contabilizado todas las interconsultas, y se debe considerar el desfase entre la emisin el
ingreso por Coordinacin del Hospital Regional Rancagua (Grafico 3)
2



Grafico 3: Tendencia mostrada por emisin de interconsultas entre Julio y Noviembre 2010-2011, segn
Coordinacin Hospital Regional Rancagua
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VII. ANAMNESIS:
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asintomticos toda la vida,
lo ms frecuente es que estos dientes participen en distintos procesos patolgicos
Los episodios originados por el tercer molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan
todos los niveles y producen todos los cuadros clnicos desde un proceso local de escasa
importancia (caries en la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la
produccin de una grave infeccin del piso de la boca, la formacin de un quiste dentgero
o la aparicin de una lesin neoplsica en los tejidos foliculares circundantes (carcinoma
intraseo)
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en infecciosas
(pericoronaritis, celulitis bucofaciales, abscesos), tumorales (granuloma, quistes
paradentales, quistes dentgeros, tumores malignos), mecnicas (ulceracin yugal y lingual,
desplazamientos dentarios, alteraciones a la ATM), nerviosas (neuralgias, alteraciones
motoras, alteraciones sensitivas) y un ltimo grupo de accidentes diversos (caries,
reabsorcin del 2 molar, patologa periodontal, fractura mandibular)
Como complemento al examen extra e intraoral exhaustivo, es necesario notar algunos
signos caractersticos e indicadores de la patologa en curso:
- Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo del cuello anatmico del
segundo molar, pueden aparecer trastornos reflejos y patologa referida a la ATM.
- Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con la corona del segundo molar,
produce principalmente problemas infecciosos.
- Cuando el tercer molar est erupcionado pero est cubierto en mayor o menor grado por
el capuchn de enca, aparecen fundamentalmente problemas del tipo de pericoronaritis
- Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del rodete gingival, existir
patologa en el fondo de saco retromolar
- Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis coronoides, en el reborde
basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc. y los accidentes que pueden provocar pueden
ser muy variados
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VIII. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, se puede usar la
clasificacin de Pell y Gregory
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal del segundo
molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama dela mandbula
Se interrelaciona con la posicin de la siguiente manera, dando nueve combinaciones
posibles.
- Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por arriba, de la
superficie oclusal del segundo molar.
- Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea oclusal pero
por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
- Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la lnea cervical del
segundo molar
En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el
segundo molar


IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Lesiones tumorales no odontognicas, lesiones traumticas no asociadas al 3 molar,
patologa infecciosa asociada a los tejidos circundantes.










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X. NIVEL DE ATENCIN

1. TRATAMI ENTO EN ATENCI N PRI MARIA:
1.1. Procedimiento Clnico APS:
1.1.1. Deteccin de signos y sntomas de infeccin, tumoracin, irritacin mecnica,
neurolgica.
1.1.2. Examen fsico extraoral e intraoral que incluya, de ser necesario, examen
radiogrfico inicial, con radiografas retroalveolares de la zona afectada.
1.1.3. Manejo primario de infecciones asociadas al 3 molar semi-incluido, como
pericoronaritis, e higienizacin y educacin en higiene oral.


1.2. Criterios Clnicos de Derivacin Actual a nivel secundario o terciario
(dependiendo de la ubicacin gesogrfica del usuario):

1.2.1. Signos y sntomas de dolor, infeccin, tumor, irritacin mecnica o alteracin
nerviosa asociada a la pieza.
1.2.2. Malposicion franca de la pieza y/o con falta de espacio en el arco dentario para
alojarla, o que impida su correcta higiene.

2. TRATAMI ENTO EN ESPECIALI DAD:
2.1. Procedimiento Clnico Especialidad a Nivel Secundario o Terciario:
2.1.1. Odontolgico:
En la recepcin del paciente en la APS, el odontlogo general, previa evaluacin con
exmenes complementarios, deber estar capacitado para discernir si es posible realizar una
exodoncia simple de la pieza, o realizar interconsulta para que la trate el especialista.

2.1.2. Quirrgico:
La extraccin quirrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de
hueso, por falta de espacio o por malposicin del cordal es la intervencin quirrgica ms
frecuente de las que se realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido
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incluye tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirrgico y la fase
postoperatoria
Fase preoperatoria: En esta fase se hace el diagnstico, se traza el plan de tratamiento y se
prepara al paciente fsica y psicolgicamente para la intervencin quirrgica.
La radiografa panormica de los maxilares, as como las radiografas retroalveolares son
exploraciones imprescindibles incluso si el tercer molar est completamente erupcionado,
dada la variabilidad anatmica de las races de estos dientes.
El acto quirrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:
- Anestesia.
- Incisin.
- Despegamiento del colgajo mucoperistico.
- Ostectoma.
- Odontoseccin y exodoncia.
- Limpieza de la herida operatoria.
- Reposicin del colgajo y sutura.
La fase postoperatoria incluye el control post intervencin y retiro de sutura si fuese el
caso. Adems la verificacin de complicaciones post operatorias inmediatas (hemorragia,
hematoma, trismus, etc.), as como complicaciones mediatas, que debern ser solucionadas
en un nuevo control.


2.2. Criterios De Alta:
Post tratamiento odontolgico en APS o quirrgico en especialidad, se realizar un
control segn el especialista lo estime conveniente. Una vez constatada la correcta
evolucin del post operatorio, se dar de alta definitiva al paciente, tomando en cuenta que
podra existir alguna complicacin mediata. Es tal caso, el paciente deber acudir a nuevo
control.










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Flujograma Intervencin Clnica:


































Urgencia
Paciente con 3 molar incluido,
semiincluido y/o Impactado
Hiptesis Diagnstico y
Exmenes complementarios
Exodoncia Simple Exodoncia Compleja

Tratamiento de
Sintomatologa aguda

En conjunto con selector de
demanda del nivel
respectivo
APS
Seguimiento
Clase I
Alta
Clase III Clase II
Mediana
Complejidad
Alta
Complejidad
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2.3. Criterio de Referencia de Mediana a Alta complejidad:
2.3.1 Post tratamiento Odontlogo general en Mediana Complejidad, si existen
complicaciones, se refiere a Alta complejidad para tratamiento.

2.4. Criterios De Contrarreferenciacin
2.4.1 Post Tratamiento Odontlogo Especialista, una vez realizada la exodoncia,
contrarrefiere a APS, para continuidad de tratamiento pos operatorio y preventivo.








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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIN

DSS. OHIGGINS








3













H. Litueche
H. Lolol
H. Pichilemu
H. Marchigue
C. Sta. Cruz
C. Chpica
C. Peralillo
C. Paredones
C. Navidad
C. La Estrella
C. Palmilla
C. Pumasnque
C. Pichilemu
C. Lolol
C. Litueche
Microrea
Sn. Fernando
H. San Fernando
H. Nancagua
H. Chimbarongo
(2)C. San Fdo.
C. Chimbarongo
C. Placilla
C. Nancagua
C. Requnoa
Microrea
Cachapoal
Hospital R. Rgua.
H. Graneros
H. Conco
C. Olivar
(6)C. Rgua
C. Coltauco
C. Machal
C. Codegua
C. Mostazal
C. Lo Miranda
C. Doihue
H. Pichidegua
H. Peumo
H. San Vicente
C. Quinta Tilcoco
C. Las Cabras
(2)C. Rengo
(2) C. Malloa
C. San Vicente
C. Peumo
C. Pichidegua
DSS. OHIGGINS - REFERENCIA ODONTOLGICA
MUNICIPALIDADES
Microrea
C. de la Fruta
H. Rengo
Microrea
Sta. Cruz
H. Santa Cruz
BAJA COMPLEJIDAD
ALTA COMPLEJIDAD MEDIANA COMPLEJIDAD
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La puerta de entrada a la red de salud es la Atencin Primaria, es decir, los
establecimientos de Menor complejidad, sealados en cuadro anterior. La Referencia dentro
de la red de salud Odontolgica, de ser necesaria, la efecta el equipo de salud, de acuerdo
a criterios diagnsticos y nivel de compromiso Biopsicosocial que presente el usuario,
existiendo una relacin directamente proporcional entre severidad y complejidad.
Extraordinariamente, si la sintomatologa lo hace pertinente, un usuario podr ser
ingresado por Urgencia, solo en estos casos, el paciente deber ser derivado al centro de
urgencia ms cercano, donde se realizara evaluacin por el Odontlogo del establecimiento
correspondiente. Si de la evaluacin del Odontlogo considerara necesaria la evaluacin
por un Especialista que se encuentre dentro de la RED en un Hospital de Mediana o Alta
Complejidad, el usuario deber ser trasladado por la misma va a urgencia del
establecimiento en el cual se cuente con la especialidad requerida.
Complementario a lo anterior, se muestra a continuacin flujograma de urgencia
dentro de la regin, considerando el trnsito de menor a Alta Complejidad.
























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DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIN DE URGENCIA:




















(KM de distancia)
(83)
(38)
)
(30)
(80)
(13)
(14)
(28)
(36)
(13)
(27)
(27)
LITUECHE
CHIMBARONGO
PEUMO
PICHIDEGUA
SAN VICENTE
NANCAGUA
COINCO
PICHILEMU
LOLOL
GRANEROS
MARCHIGUE
RANCAGUA
A
T
E
N
C
I
O
N


B A
J A


C
O
M
P
L
E
J
I
D
A
D

RENGO
SAN FERNANDO
SANTA CRUZ
(28)
(42)
(56)
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XI. BIBLIOGRAFA:


1. Gay Escoda, C., Berini Aytes, L., Tratado de ciruga bucal-.2005
2. Base de datos de Interconsultas 3 Molares a CMF, Oficina de Coordinacin
Hospital Regional Rancagua, 2010-2011
3. Referente coordinador Odontolgico Servicio de Urgencia, Hospital Regional
Rancagua, Dr. Cesar Urza Pino.



























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ELABORADO POR:


NOMBRE

CARGO

FIRMA
Mario Quintanilla Muoz Odontlogo DSS
OHiggins

Maximiliano Guzmn
Romero
Odontologa 2011,
Universidad de Valparaso

Paulina Aros Garay Matrona
Cristian Vera Leyton Psiclogo




REVISADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA
Carlos Herrera Soto
Jefe Unidad de Programas
y Protocolos

Hctor Muoz Arancibia Director APS
M Anglica Moreno
Muoz
Sub-Director Mdico



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APROBADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA
Cristin Gabella Petridis Director DSS OHiggins

M Anglica Moreno M.
Subdirector Mdico DSS
OHiggins

Francisco Daniels Katz Director Hospital Regional

Francesca Mantelli Franulic Directora Hospital Sn. Fernando