VETERINARIA DE PEQUEOS ANIMALES DR SANTIAGO REYES AMAYA.
Presentado al Programa de Medicina Veterinaria de la Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad de Pamplona como requisito para optar al ttulo de Mdico Veterinario.
Por RUBEN DARIO LEAL RUIZ Derechos reservados, 2014 2
Dedicatoria Dedico este trabajo a mi madre Miryan Ruiz por estar siempre presente en mi camino y formacin profesional, por ser mi apoyo incondicional, mi consejera, mi motor de arranque, la persona que no me dej solo en los momentos que todo pareca perdido. A mis hermanos por la motivacin recibida de su parte.
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Agradecimientos
Agradezco a Dios por permitirme emprender el camino hacia la meta y, sobre todo, por no dejarme desfallecer cuando crea que todo estaba perdido. A mi madre y hermanos por estar presentes en todos los pasos que doy en mi carrera, animndome siempre para continuar. A los docentes que me guiaron en este proceso, por las lecciones profesionales y morales que me dieron cada da. Y por aquellos que, aun siendo mis profesores, se convirtieron en ms que eso, ahora son parte de mi familia.
A la clnica veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya por brindarme la oportunidad de realizar mi pasanta en sus instalaciones, tambin agradezco al MVZ Favio Snchez por darme la oportunidad de aprender de l, compartiendo sus conocimientos y por brindar la confianza en cada actividad realizada.
A mis amigos que se volvieron mi familia en los momentos de soledad y momentos difciles aquellos como Mara Paula Rodrguez, Pablo Ocampo, Franklin Chacn y Guillermo Portilla a los que llevar siempre en mis pensamientos.
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Tabla de contenido Objetivos ................................................................................................................................................... 8 Justificacin ............................................................................................................................................... 9 Descripcin del lugar de la pasanta ........................................................................................................ 10 Organigrama ............................................................................................................................................ 11 Actividades realizadas en la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya. ....... 12 Descripcin de la casustica y actividades realizadas .............................................................................. 18 Reporte de Caso Clnico .......................................................................................................................... 21 Resumen .................................................................................................................................................. 21 Introduccin ............................................................................................................................................ 23 Revisin de literatura............................................................................................................................... 24 Signos clnicos ......................................................................................................................................... 25 Tratamiento ............................................................................................................................................. 27 Descripcin del caso ................................................................................................................................ 32 Resea ..................................................................................................................................................... 32 Anamnesis ............................................................................................................................................... 33 Examen clnico ........................................................................................................................................ 33 Pruebas diagnsticas................................................................................................................................ 34 Diagnstico radiolgico .................................................................................................................... 35 Diagnsticos diferenciales ....................................................................................................................... 36 Tratamiento ............................................................................................................................................. 38 Tratamiento farmacolgico ..................................................................................................................... 38 Tratamiento quirrgico ............................................................................................................................ 38 Descripcin de la tcnica quirrgica ....................................................................................................... 38 Pronstico .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Discusin ................................................................................................................................................. 42 Anexos ..................................................................................................................................................... 47 Referencias .............................................................................................................................................. 50 5
Lista de figuras Pg. Figura I: Fachada de la Clnica Veterinaria Pequeos Animales..10 Figura II: rea de consulta externa.....12 Figura III: Unidad de cuidados intensivos ( U.C.I) .13 Figura IV: Departamento de imgenes diagnsticas14 Figura V: rea de pre- ciruga.15 Figura VI: Sala de Ciruga 16 Figura VII: rea de atencin al paciente critico........17 Figura VIII: Datos agrupados por procedimientos realizados por el pasante18 Figura IX: Datos agrupados por sistemas afectados..19
Figura X: Estado inicial del paciente ....32 Figura XI: Placa radiogrfica de columna vertebral......36 Figura XII: Procedimiento quirrgico de hemilaminectomia en felino....40 Figura XIII: Placa pos quirrgica de columna vertebral en vista latero- lateral con hemilaminectomia y estabilizacin en T-12 Y T-1...42
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Lista de tablas Pg. Tabla 1: Constantes fisiolgicas del paciente......34 Tabla 2: Resultados de cuadro hemtico .....35
Tabla 3: Plan teraputico primer da de hospitalizacin......41
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La Medicina Veterinaria no slo contribuye a mejorar las condiciones de vida de un animal; su aporte tambin es sustantivo para la salud y bienestar de la poblacin humana. En los ltimos aos la clnica de pequeos animales ha conseguido gran importancia debido al aumento en la demanda de servicios mdicos para las mascotas. Cabe resaltar el trabajo de cada mdico veterinario por mantener en alto la profesin a pesar de la proliferacin de consultorios informales y de personal poco capacitado para el ejercicio mdico. Por lo anteriormente expuesto, es necesario que el profesional dedicado a la clnica de pequeos animales, reciba formacin en instituciones con programas avalados por las autoridades educativas y que sea complementada con prcticas profesionales en establecimientos idneos. Por esta razn la Universidad de Pamplona ofrece a los estudiantes de dcimo semestre, del programa de Medicina Veterinaria, la posibilidad de realizar pasantas en lugares competitivos para fortalecer los conocimientos adquiridos en el alma mater. En este documento se describe la pasanta en la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, ubicada en la ciudad de Bucaramanga Santander, bajo la supervisin de los Mdicos Veterinarios Jorge Reyes, Hctor Reyes, Favio Snchez y Adriana Martnez, se describen las actividades del pasante, la casustica presentada en el establecimiento y se profundiza en un caso clnico.
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Objetivos Objetivo general Realizar actividades orientadas a la recepcin de pacientes, examen clnico, diagnstico, tratamiento y manejo de las casusticas presentada en la Clnica Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, aplicando en la prctica los conocimientos adquiridos en este campo de la medicina veterinaria, certificando a los propietarios un servicio de alta calidad mediante la conservacin de la salud animal.
Objetivos especficos Implantar medidas de tratamiento, control y prevencin de las enfermedades de los animales domsticos. Fortalecer aspectos prcticos relacionados con el desempeo de la profesin. Conocer los mtodos y procedimientos para abordar un caso clnico. Identificar los exmenes de laboratorio (o paraclnicos) necesarios para llegar a un diagnstico acertado y establecer el plan teraputico necesario para el caso.
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Justificacin
La pasanta o prctica profesional es una herramienta del programa de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pamplona, y sirve de gran ayuda, para fortalecer los conocimientos en las enfermedades presentadas en el caso de pequeos y grandes animales. As mismo, se ampla la visin de la casustica al abordar las diferentes enfermedades, se adquiere destrezas y habilidades al conocer: la farmacocintica, interaccin de los frmacos y el uso de equipos de alta tecnologa para el diagnstico de enfermedades. En La Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, la trayectoria de ms de 50 aos , contando con un equipo profesional calificado y la casustica que manejan a diario, convierten a esta entidad en una plataforma ideal para que los estudiantes consoliden los conocimientos adquiridos en la fase lectiva. Todo esto permite forjar profesionales con cualidades idneas, aptas para enfrentarse a los retos que llegarn; como futuros egresados de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pamplona.
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Descripcin del lugar de la pasanta
La Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya fue fundada en 1.958 por el Mdico Veterinario Santiago Reyes Amaya, egresado de la Universidad Nacional. La clnica ofrece cobertura integral para la atencin preventiva, mdica y quirrgica de las mascotas. Cuenta con especialistas en reas como ortopedia, dermatologa, oftalmologa, medicina interna y ciruga en general, con una prestacin de servicios las 24 horas del da, los 7 das de la semana, se encuentra situada en la ciudad de Bucaramanga, Santander, ubicada en la calle 20 # 19-34, en el barrio San Francisco. (Figura 1). All se cuenta con un grupo de mdicos especializados, el director MVZ Jorge Ricardo Reyes Villa, especialista en ortopedia y dermatologa.
Figura I: fachada de la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya. Fuente: Leal, R.D (2014). 11
Organigrama
JORGE RICARDO REYES MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA GERENTE
ANDRES MELO LABORATORIO CLINICO Y FARMACIA
ADALBERTO DIAZ, EDINSON ALBARRACIN, ARNULFO TOVAR y ELIANA HERNANDEZ PASANTES GLORIA SANCHEZ PILAR LOPEZ OFICIOS VARIOS ADRIANA MARTINEZ MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA DEPARTAMENTO DE IMAGINELOGIA Y ANESTESIOLOGIA LUZ LIDIA ESCOBAR ADMINISTRADORA Y CONTADORA
FAVIO SANCHEZ MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA MEDICINA INTERNA HECTOR LEONARDO REYES MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA GERENTE 12
Actividades realizadas en la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya.
La clnica cuenta con una infraestructura apropiada, las reas de manejo clnico son: recepcin, sala de espera, consulta externa, unidad de cuidados intensivos (UCI), sala de pre- ciruga, sala de ciruga, consulta oftalmolgica, sala de transicin, rea de infecciosas, rea para especies silvestres; tambin cuenta con equipos diagnsticos de vital importancia para lograr un acertado tratamiento clnico, tales equipos son: Rayos x, sala de ecografa, laboratorio clnico y sala de realizacin de coprolgico. Adems, presta servicios adicionales, como son: el de bao y peluquera, pet shop y guardera. Por lo tanto, los pasantes son distribuidos en las diferentes reas antes mencionadas, para realizar las labores establecidas por el director de la pasanta y/o por los mdicos a cargo. Consulta externa: Las actividades realizadas por el pasante comprenden la primera aproximacin con el paciente y el propietario, se registran los anamnsicos; se lleva acabo el examen clnico, si es necesario, la toma de muestras para diversos anlisis para anlisis de laboratorio tales como: cuadros hemticos, transaminasa hepticas, nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina, coprolgicos entre otros. Posterior a esto, tratamiento la enfermedad que presente el paciente. (Figura II)
Figura II: rea de consulta externa, abordaje del paciente en la Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya. Fuente: Leal, R.D. (2014). 13
rea de Recuperacin y/o Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I) A esta sala son remitidos los pacientes que salen de procedimientos quirrgicos; pacientes que segn el triage hospitalario requieren observacin 24 horas. La labor del pasante es medicacin y valoracin de los pacientes remitidos a este lugar. . Figura III: Unidad de cuidados intensivos. (U.C.I)Lugar de recuperacin de pacientes en estado crtico. Fuente: Leal, R. D(2014).
Sala de Rayos x: All se encuentra la mquina de rayos x para pequeos animales, donde se instruy sobre el manejo de la misma para la realizacin de las tomas, indumentaria de proteccin personal y la ubicacin del paciente para las proyecciones, tambin se cuenta con el rea de revelado digital. En este caso, el pasante hace la toma de radiografas en las vistas solicitadas por el mdico veterinario. 14
Sala de Ecografa:
Se encuentra dentro la zona de imgenes diagnsticas y all son remitidos los pacientes para diagnstico ecogrfico. La labor del pasante es acompaar al mdico en la realizacin de la ecografa. Figura IV: Departamento de imgenes diagnsticas. Fuente: Daz, A. (2014).
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rea de Ciruga:
En este momento esta rea es compartida en su planta fsica con: rea para procedimientos quirrgicos de tejidos blandos, oftalmologa y ortopedia. Donde se realizan cirugas como: hemilaminectomas, flap corneal, surcoplastia de la trclea, hernia diafragmtica, entre otras. Cuenta con mquina de anestesia inhalatoria, equipo multiparmetro, luz focalizada y equipo de esterilizacin. El pasante debe preparar los pacientes que van a ingresar a ciruga teniendo en cuenta el protocolo empleado: canalizar al paciente, rasurar, pre- anestesia, entubar el paciente, preparar la vestimenta para el personal que ingresa a la ciruga, preparar el quirfano y los campos requeridos para la ciruga e ingresar como primer ayudante a las cirugas que se realicen en la clnica Figura V: rea de pre- ciruga; Donde se prepara el paciente para posteriormente ingresar a ciruga. Fuente: Leal, R.D (2014). 16
Figura VI: Sala de ciruga: Lmpara, multiparametro, equipo de anestesia inhalada. Fuente: Leal, R.D (2014).
Sala de Emergencias Esta sala cuenta con los recursos fsicos e infraestructura requerida para la atencin de emergencias tales como: bala de oxgeno, equipo de oximetra, multiparmetro, fuente de luz direccionada y carro de emergencias.
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Figura VIII: rea de atencin al paciente en estado crtico. Fuentes: Leal, R.D (2014).
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Descripcin de la casustica y actividades realizadas en la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya
Durante la prctica profesional o pasanta que se realiz desde el 17 de febrero hasta el 7 de junio en la Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya se realizaron diversas actividades donde estn comprometidas las labores mdicas, y capacitaciones en al mbito de la medicina veterinaria.
Figura VIII: Datos agrupados por procedimientos realizados por el pasante. Fuente: Leal, R.D (2014).
Segn los datos obtenidos, el 66% de 647 actividades realizadas en la Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya corresponde a consulta externa y especializada, hacen parte de los procedimientos de mayor presentacin. Seguidos por las cirugas en un 28% donde la mayora 66% 28% 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Consulta externa ( N de casos 429) Cirugia ( N de casos 179) Rayo x ( N de casos 39) Actividades realizadas en la Clinica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Nmero total de actividades: 647 19
son ovariohisterectomas, seguidas por correcciones ortopdicas. La toma de imgenes radiogrficas se presenta en un 6 % siendo esta la actividad que se realiza con menor frecuencia.
Figura VIII: Datos agrupados por sistemas afectados. Fuente. Leal, R.D (2014)
Segn el esquema el 25%, con un nmero de 160 casos presentados en la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya corresponde a la atencin de pacientes con alteraciones en el sistema digestivo con mayor incidencia gastroenteritis bacteriana, gastroenteritis viral, seguida de la gastroenteritis parasitaria. Las gastroenteritis son comunes debido a los altos niveles de alimento que los propietarios les suministran a sus mascotas 25% 9% 10% 22% 17% 4% 6% 6% 1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Casuistica reportada en la Clinica Veterianaria Pequeos Animales Dr Santiago Reyes 20
producindose una distensin abdominal. Luego se encuentran las alteraciones del sistema msculo esqueltico, representa el 22% (146casos), donde se encuentra la ablacin de cabeza de fmur causadas por politraumatismos. Posteriormente, se encuentra las alteraciones del sistema reproductivo con un 17% y un nmero de casos de 109, destacndose la ovariohisterectoma como mtodo de control poblacional en mascotas y alteraciones en el tracto reproductivo en hembras. Algunas de las principales razones son la cra incontrolada y la manifestacin de comportamientos molestos para el propietario. En un cuarto lugar se halla el sistema respiratorio con un 10% (66 casos),donde se destacan el colapso traqueal y edemas pulmonares, posteriormente se encuentra el sistema urinario con un 9% (58 casos) se encuentran sndrome inflamatorio de vas urinarias, insuficiencia renal crnica y clculos renales, el sistema nervioso y rganos de los sentidos con un 6% donde el primer caso se obtiene de 39 casos de enfermedades como sndrome vestibular y parlisis facial ,y de rganos de los sentidos , un nmero total de 38 casos, en el que se encuentran entropin , ulcera corneal perforante. En cuanto al sistema tegumentario reporta un 4% de 24 casos relacionado con enfermedades como Pioderma superficial y dermatitis alrgica a la picadura de las pulgas, en cuanto al sistema circulatorio representa un 1 % con 4 casos siendo Babesia spp y Ehrlichia spp las de mayor presentacin.
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Reporte de Caso Clnico Traumatismo medular agudo: Compresin medular lateral derecha debido a luxacin vertebral entre T12-T13 en un gato mestizo . Resumen
El 6 de Mayo del 2014 ingresa a la Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya un felino macho, de dos aos de edad, raza mestizo, 2 kg de peso, que responde al nombre de Tiger, cuyo motivo de consulta fue la cada de un cuarto piso. En el examen fsico se encontraron las constantes fisiolgicas en rangos normales; en la columna vertebral se evidenci sensibilidad, en la inspeccin se halla inestabilidad a nivel torcico, reflejos espinales normales, a nivel abdominal vejiga pletrica, y paraplejia del tren posterior. La ayuda diagnstica ms precisa para ofrecer un diagnstico definitivo fue la radiografa. Las proyecciones radiogrficas evidenciaron una fractura vertebral entre la porcin T12T13 con desplazamiento de la mdula espinal hacia ventral y derecha. Se efectu un tratamiento quirrgico aplicando la tcnica hemilaminectoma mas fijacin interna, mostrando una evolucin progresiva y satisfactoria del paciente. Palabras claves: Columna vertebral, Felino, hemilaminectomia, mdula espinal.
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Abstract A male cat, 2 years old, mestizo race, 2 kg of weight, by the name of Tiger was brought to the Small Animal Veterinary Clinic Dr. Santiago Reyes Amaya, the reason for the visit was the fall of feline of the fourth floor, which had no hind sustainability and also had a paraplegia in this area of the body. On physical inspection physiological constants were in normal ranges; touch in the spine revealed the presence of tenderness, and instability with normal thoracic spinal reflexes, a brimming bladder abdominal level, and lack of support of the hindquarters support a paraplegia in this area of the body. The diagnostic aid radiographs were used in order to provide a definitive diagnosis. Radiographic projections showed acute spinal cord trauma with moderate compression of the spinal cord in the ventral and right. Surgical treatment was performed by applying the technique more hemilaminectomy internal fixation, showing a satisfactory progressive evolution. Keywords: brimming bladder, hemilaminectomy, paraplegia, Sustainability, trauma.
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Introduccin
El traumatismo medular agudo (TMA) es una de las causas ms frecuentes de disfuncin medular en perros y gatos. Las lesiones relacionadas con accidentes automovilsticos son las causas exgenas que ms generan traumatismo espinal, resultan habitualmente en fracturas, luxaciones o subluxaciones vertebrales, con la consecuente contusin medular (Pellegrino, F. 2010). Dentro de las causas exgenas ms comunes, estn los accidentes automovilsticos; son la etiologa ms frecuente. Benavides (2011) reporta que los traumas por accidentes automovilsticos estn representados por el 85% de los casos, sin embargo, las cadas de grandes alturas representan el 10%; los golpes, las mordeduras y proyectiles tambin pueden causar dao vertebral y traumatismo de la medula espinal. (p.40) Su etiologa ms comn es la degenerativa, aquella que afecta animales adultos. Ante la situacin planteada las fracturas medulares que se presentan en caninos estn asociadas con las zonas que tiene relacin con algn tipo de articulacin o unin. En relacin con esto ltimo Feeney & Oliver, 1980, Shores, 1992 & bali et al., 2009, citado en (Zottia et al.,2011.p.179) cabe agregar que Se ha informado de que la mayora de las fracturas vertebrales y luxaciones son ms probables de ocurrir en la unin de los segmentos mviles e inmviles de la columna (atlanto occipitales, atlanto-axial, toraco-lumbar, cruces lumbo-sacra crvico-torcica). La diferencia entre estas lesiones y las de los huesos situados en cualquier otra regin anatmica, salvo el crneo, adems de la lesin sea o articular, el traumatismo suele involucrar en mayor o menor medida al sistema nervioso. Las consecuencias sobre la mdula espinal son 24
variables y dependern de dos factores fundamentales: la fuerza del impacto y el grado de compresin adquirido (Gonzalez, 2000). Las fracturas y / o luxaciones vertebrales representan el 6% de todos los trastornos de la mdula espinal en gatos y el 7% de todos los trastornos neurolgicos en perros (Bali, 2009). Otro factor que contribuye a que la lesin discal sea ms frecuente entre los espacios T12- T13-L1-L2 es la ausencia del ligamento conjugado el cual se extiende de T2-T10 sobre la superficie de las cabezas de las costillas y sobre la superficie dorsal del disco, proporcionando una barrera dorsal a la protrusin o extrusin discal a nivel de T2-T10 (Benavides, 2000), en el caso del paciente como la lesin se present a nivel T12 y T13 dicho ligamento no sufri ninguna lesin, ya que con las ayudas diagnosticas que se implementaron solo se evidencio el tipo de trauma que el felino haba presentado sin complicaciones en otra zona de la columna vertebral. Revisin de literatura
Neuroanatoma funcional El sistema nervioso est compuesto por billones de neuronas que se conectan y forman circuitos electroqumicos que reciben y trasmiten seales elctricas y aseguran un funcionamiento apropiado de todos los sistemas corporales (Chrisman, Mariani, Platt & Clemmons, 2005). Las motoneuronas superiores (NMS) son responsables de iniciar las funciones motoras voluntarias. Sus axones se organizan en tractos y sinapsis especfica en la materia gris de la mdula espinal. Mientras que en las moto neuronas inferiores (NMI) forman los nervios perifricos que conectan el SNC a los msculos y glndulas. Cada segmento del cable est marcado por una par de nervios espinales que tiene una raz dorsal (sensorial) y ventral (Motor) (Lorenz y Kornegay, 2006). Las lesiones en estos segmentos pueden causar paresia o parlisis de 25
NMI, que se caracteriza por los reflejos dbiles o ausentes y disminucin del tono en grupos de msculos asociados. Las lesiones en las partes del NMI, donde su importancia clnica (C1-C7-L3 y T3) radica en interrumpir el control descendente de NMS en el NMI, causando parlisis o paraplejia; En el caso de paresia / parlisis, los reflejos y el tono permanecen normales o agravados (Dewey, 2006). Signos clnicos
Los signos clnicos de los pacientes con enfermedad discal, dependen del grado de lesin: los pacientes con protrusin discal o extrusin leve pueden exhibir: leve dolor dorsal, dificultad para caminar o subir escaleras, negarse a saltar, paresis o parlisis en miembros posteriores. La valoracin de los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores son de gran ayuda para determinar el sitio de lesin. Segn Benavides, (2011) la presencia de signos de NMS o NMI, en general los signos de NMS se caracterizan por reflejos aumentados o normales y los signos de NMI se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes. Es importante recalcar que, en muchas ocasiones, el reposo permite que los signos clnicos desaparezcan. Los pacientes con extrusin del contenido del ncleo pulposo dentro del canal vertebral se presentarn a consulta con un cuadro de parlisis aguda en los miembros posteriores. Los signos de MNI son: paresia, prdida de reflejos y prdida del tono muscular. Los signos de NMS son: la prdida de la actividad motora voluntaria, aumento del tono y reflejos normales o exagerados. Al igual que en ambos casos la presia / parlisis es el hallazgo principal (Lorenz y Kornegay, 2006). En un intento de definir las pautas teraputicas se ha dividido la enfermedad discal en 5 grupos: 26
Grupo I: perros con dolor (hiperestesia) sin signos neurolgicos Grupo II: Perros con dolor recidivante, paresis de leve a moderada en los miembros posteriores y sensibilidad profunda presente. Grupo III: Paraparesia grave o no ambulatoria, con sensibilidad profunda. Grupo IV: parapleja con sensibilidad profunda Grupo V: parapleja con ausencia de sensibiliza profunda e incontinencia fecal y urinaria. (Romeo, 2010) Pruebas diagnosticas Dentro de las ayudas diagnosticas para la determinacin del diagnstico cabe agregar que Woodruff & Rex (2013).Los sitios ms comnmente afectados son la unin de segmentos mviles e inmviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante recalcar que la radiografa solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de desplazamiento durante el evento traumtico, por lo tanto, siempre primara la evaluacin neurolgica sobre la evidencia radiogrfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en las radiografas es menos importante para el pronstico que el grado de deterioro neurolgico. Sin embargo en el momento del examen, la radiologa puede ser til para detectar segundos sitios de lesin que podran ser pasados por alto al realizar el examen neurolgico. En ese mismo sentido segn Crilly & Cox (2013) afirma que Siempre la radiografa puede localizar si el paciente puede tener lesin cervical baja (C6-C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMS en miembros posteriores y de NMI en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesin toracolumbar la cual ocasiona paraplejia con signos de NMA. 27
Ahora, si radiogrficamente no hay signos de lesin, o existe disparidad entre las deficiencias neurolgicas y radiogrficas, se sospechara de compresin medular o traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor bsqueda de lesin a travs de mielografa, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). La seleccin de los exmenes de diagnstico adicionales todava depende de la disponibilidad de este tipo de pruebas y el estado econmico del cliente. Tratamiento
Hay mltiples formas de tratar a un paciente cuando se habla de trauma mdular, sin embargo los efectos de los medicamentos que se utilizan solo funcionan horas despus de sucedido el accidente en este caso sera la cada del felino, segn Yazdani, Hafizi, Zali, Atashi, Asharafi, Seddighi y Soleimani. (2013). a pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los glucocorticoides se han transformado en la droga de eleccin en Medicina Veterinaria. Estos tienen que utilizarse de forma inmediata, ojal durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento tradicional de eleccin el succinato sdico de metilprednisolona SSMP (Solu Medrol) a dosis de 30 mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento. Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sdico de metilprednisolona a dosis altas reduce la peroxidacin lipoide, inhibe la formacin de radicales libres de oxgeno y tiene propiedades antioxidantes Sin embargo, cabe resaltar que, segn Nick (2009) La compresin medular solo se puede documentar despus de una mielografa, TAC o IRM. La compresin puede disminuir despus de una estabilizacin o ciruga descompresiva como hemilaminectoma o laminectoma con o sin durotoma, siendo este ltimo procedimiento til en aquellos casos de edema medular severo. Se 28
prefiere la hemilaminectoma ya que en ella se preservan las apfisis espinosas las cuales son de utilidad para las distintas tcnicas de estabilizacin, de todas formas la laminectoma permite una visualizacin mayor de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresin. La funcin principal de la intervencin quirrgica es descomprimir y estabilizar la mdula espinal, teniendo como primer objetivo prevenir lesiones adicionales a esta. La descompresin puede ser directa o indirecta; la descompresin indirecta, es aquella en la cual se restituye el dimetro original del canal medular con solo la reduccin y fijacin de las vrtebras afectadas, y la descompresin directa, es aquella en la que adems de reducir y estabilizar mediante fijacin las vrtebras, se descomprime a travs de una laminectoma (Martnez, 2011). Una de las tcnicas de la estabilizacin de los cuerpos vertebrales con los pines de Steinmam o tornillos corticales y cemento seo de polimetilmetacrilato o la aplicacin de placas de la columna vertebral son algunas de las tcnicas de las cuales se pueden utilizar para el tratamiento quirrgico de algn tipo de paciente con trauma medular. La tcnicas de descompresin ms utilizadas en estas regiones son: la laminectoma dorsal, hemilaminectoma y la mini - hemilaminectoma. La fenestracin del disco, se utiliza pero sigue siendo controvertida, debido a la alta recurrencia de signos neurolgicos. Una laminectoma dorsal permite un buen acceso a ambos lados del canal espinal; sin embargo, requiere una hemilaminectoma con diseccin muscular, este tratamiento es ms agresivo, causa inestabilidad y no permite el acceso ptimo a la porcin ventral del canal espinal en comparacin con hemilaminectoma. Debido a la fractura que ocurre comnmente en los animales que han sufrido trauma externo severo, hay lesiones concomitantes que se localizan en muchos otros sistemas del cuerpo. Segn se ha citado Nick (2010). 29
Las lesiones de los sistemas respiratorio y circulatorio pueden ser ms rpidamente mortal que las que afectan a la columna vertebral , por lo que es imperativo que los animales que han sufrido traumatismos mltiples deben tener sus lesiones rigurosamente prioridad utilizando un sistema. Las tcnicas ms comunes para la estabilizacin toraco-lumbar son: Aplicacin de los pines y polimetilmetacrilato; colocacin de la placa dorso lateral en el cuerpo caudal a L4 vertebral contraindicado para poder interfiere con las races del plexo lumbosacra, con la participacin tanto de los riesgos inherentes a la colocacin de implantes infectados en el hueso. La colocacin de las placas en las apfisis espinosas dorsales, tienen la ventaja de promover la estabilizacin sin la colocacin de implantes en la regin de los cuerpos vertebrales afectados. Yazdani et al. (2013) Trauma medular agudo La columna vertebral es una estructura sea asociada con los tejidos blandos, ligamentos y msculos paravertebrales, que tiene como objetivo proteger a la mdula espinal contra la agresin externa; pues el esqueleto axial, incluso dotado de rigidez, es susceptible a un trauma Bergknuta, Smoldersa,Grinwisc, Hagman, Lagerstedtb, Hazewinkela,Tryfonidoua y Mejia (2013). Las regiones ms comunes de fracturas y / o dislocaciones de la columna vertebral se producen en las uniones toraco-lumbares y lumbosacras debido a la mayor amplitud de movimiento de flexin y extensin (Mazzanti, 2007). El trauma medular agudo es el resultado de las fuerzas que causan dao mecnico instantneamente despus del trauma, tales como: la compresin, laceracin, flexin y traccin 30
(Mazzanti, 2007). Ocurre en el momento del trauma e involucra la rotura y aplastamiento de los elementos neuronales y vasculares. Incluye la ruptura de los axones, cuerpos de las clulas nerviosas y estructuras de soporte (clulas gliales) que resulta en la interrupcin fisiolgica y / o morfolgica de los impulsos nerviosos (Romero, 2010). La lesin de la mdula espinal exgeno incluye trauma automovilstico, por arma de fuego, cadas y lesiones causadas por otros animales y objetos (Woodruff et al, 2013) . Una lesin secundaria se desarrolla entre minutos y hasta das despus del traumatismo, debido a los cambios locales intracelulares y extracelulares, asociados con lesiones locales tales como: hemorragia, hipoxia y otras debido al traumatismo (Crilly et al, 2013) Existen mecanismos bsicos en la lesin aguda a la mdula espinal: interrupcin anatmica, contusin e isquemia. La interrupcin anatmica del parnquima de la mdula espinal es la laceracin fsica del tejido nervioso. La contusin resulta de un impacto agudo a la mdula espinal, por lo general sin compresin residual, que afecta inicialmente la materia gris de la mdula espinal, extendindose a la sustancia blanca y puede conducir a la destruccin progresiva del tejido nervioso. La isquemia es la interrupcin del suministro de sangre arterial a la mdula espinal (Romeo, 2013). En la prctica clnica, es difcil clasificar las lesiones, pues ellas no se producen de forma aislada. Por ejemplo, cuando se produce una fractura, la lesin inicial causa una lesin del parnquima y contusin, mientras que los fragmentos de hueso o la inestabilidad de la columna y la desalineacin de las vrtebras pueden causar compresin de la mdula, cada una de estas lesiones favorece la aparicin y propagacin de otras, lo que agrava la condicin neurolgica. La disminucin de la perfusin en la zona lesionada reduce el suministro de oxgeno y energa para las neuronas, causando dao a la membrana celular, que conduce a aumento de la permeabilidad 31
y la posterior penetracin de fluidos, componentes de la sangre y las sustancias perjudiciales para las neuronas. Como la mdula espinal se encuentra dentro de un canal espinal no expansivo de compresin, tiende a distribuir la presin a travs de todo el parnquima y a comprometer su funcin. Una lesin traumtica en el sistema nervioso central provoca rpidamente una respuesta inflamatoria que contribuye a la lesin secundaria que se desarrolla despus del impacto inicial (Bali, 2009). Las zonas que ms comnmente se encuentran involucradas son la unin de segmentos mviles e inmviles como la que corresponde a los segmentos vertebrales C1 - C2 y T11-T12- T13 L1 (Martinez, 2011). Hemilaminectomia dorso lateral La forma usual de realizar una hemilaminectomia es utilizando instrumentos elctricos, pero se pueden utilizar Roungeurs. La hemilaminectomia es el tratamiento de eleccin para la mayora de los perros con dficits neurolgicos de grado 2 o mayor. La descomprensin debe ser realizada tan pronto como sea posible despus de la presentacin de los signos neurolgicos especialmente para perros con dficits severos. Esto es crucial en animales con sensacin de dolor profundo deprimido o ausente. (Benavides, 2011, p.40).
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Descripcin del caso Resea
Paciente felino, macho de 3 kg de peso y dos aos de edad que responde al nombre de Tiger, fue llevado a la clnica veterinaria Pequeos Animales, sin capacidad de sostenimiento de sus dos patas traseras; de donde es remitido, reporta que el motivo de consulta fue por accidente.
Figura IX: Estado inicial del paciente, al momento de la consulta Fuente: Leal, RD. (2014)
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Anamnesis
La propietaria del felino report que la noche anterior, observaron que el gato se encontraba cerca de la ventana, y salto en busca de algn animal para cazar, lo encontraron al da siguiente en un estado de postracin, maullando mucho, la duea reporto que desde ese momento el animal no era capaz de pararse en sus patas traseras. Examen clnico
En el examen fsico se encontr una condicin corporal 4 en una escala de 1 a 5, estado de pelaje aceptable, en la palpacin abdominal la vejiga estaba pletrica. Las constantes fisiolgicas se encontraron dentro de los rangos normales. Ver Tabla 1. El sistema nervioso se evalu mediante mtodos semiolgicos de rutina, se observ paraplejia en los miembros posteriores, disminucin del reflejo patelar del miembro derecho y normalidad en dicho reflejo en miembro izquierdo; el reflejo de panculo presente en la zona cervical y torcica, ausente en la regin lumbar, ausencia de sensibilidad profunda en el tren posterior. A la palpacin de columna vertebral se encontr sensibilidad e inestabilidad a nivel torcico, reflejos espinales normales. De acuerdo con los hallazgos encontrados en la exploracin clnica y los signos presentados por el paciente, se puede mencionar como diagnostico presuntivo un traumatismo de la mdula espinal en la regin torcica de la columna vertebral.
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Tabla 1. Constantes fisiolgicas del paciente.
Valores de referencia*
Frecuencia cardiaca 120 Pulsaciones x minuto 60 120 pulsaciones x min
Frecuencia respiratoria 30 movimientos respiratorios x min 10-30 movimientos respiratorios x min
Temperatura:
38,5 C 37.5 C - 38.5 C
Tiempo de llenado capilar 2 segundos 1 2 segundos
Fuente. Leal, R.D. (2014). Valor de referencia tomado. *Fisiologa Animal Aplicada.
Pruebas diagnsticas
Se realiz un hemograma de rutina arrojando valores dentro de los parmetros normales, ya que la mayora de las veces estas patologas no causan alteraciones a nivel de la lnea blanca o lnea roja. Adems, que el paciente no presento hemorragias severas, ni infecciones secundarias debido al poco tiempo transcurrido desde el da de la fractura. Ver Tabla 2.
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Tabla 2. Cuadro hemtico del paciente. (ver anexo 1) Fuente: Archivo Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya *Valores proporcionados por el laboratorio de la misma clnica, Andrs Melo. Mdico Veterinario y zootecnista.
Diagnstico radiolgico
Se realizaron dos proyecciones radiogrficas simples, una ventrodorsal (VD) y la segunda laterolateral (LL) de la regin toracolumbar del paciente. Las imgenes radiogrficas revelaron una luxacin vertebral entre T12 T13 con leve cabalgamiento de la porcin craneal (faceta articular anterior) de T12 sobre la porcin caudal (faceta articular posterior) de T13. Causando un moderado desplazamiento de la columna hacia la izquierda en la porcin afectada, adems, produciendo una compresin medular por la posicin de la vrtebra T13.
Figura X: Placa radiogrfica de columna vertebral. En A, vista latero- lateral que muestra luxacin de columna vertebral en T12 y T13; en B Vista ventro -dorsal se evidencia un desvo de la columna hacia el lado izquierdo evidencindose la magnitud del problema.
Diagnsticos diferenciales
En un inicio, por los signos presentados en el paciente y el motivo de consulta, se puede pensar en cualquier patologa que cause paraplejia del tren posterior, con disminucin de la sensibilidad en este, tales como: compresin medular, luxacin o fractura de isquion o pubis, fractura vertebral desde las ultimas torcicas hasta finalizar las lumbares, hernia discal Hansen tipo I o II. Hernia discal Hansen tipo II: La enfermedad discal canina puede ser cervical o toracolumbar. La gran mayora de los casos ocurren por afeccin toracolumbar en los espacios T11-L2. (Rodrguez & Pelez, 2008) teniendo en cuenta lo anterior se pens en este posible diagnostico ya que la lesin se originaria a nivel toraco lumbar. 37
Luxacin vertebral: Todas pueden estar asociadas a daos ligamentosos y discales que suelen agravar los signos compresivos medulares. Pueden encontrarse luxaciones parciales o completas por ruptura de las articulaciones interfacetarias, uni o bilateral, sin fractura sea. (Benavides, 2011), despus de lo anterior expuesto cabe resaltar que el paciente presentaba algo de sensibilidad por eso se pens como ltima opcin este diagnstico. Compresin medular: Pueden involucrarse tambin las fibras simpticas descendentes del Se define como una disminucin del espacio medular tracto segmentar espinal, cuya alteracin se manifiesta por problemas en la regulacin de la temperatura local, asociados a la denervacin simptica. Adicionalmente puede llegar a presentarse un sndrome de horner de primer orden. (Pellegrino, 2010), el ejemplo anterior escrito detalla una alteracin marcada del sistema nervioso central por lo tanto el felino aun no presentaba dicho sntoma. Luxacin o fractura de isquion o pubis: La luxacin coxofemoral es una lesin habitual experimentada por caninos y felinos despus de diversas variantes de traumatismo plvico, siendo la cadera la articulacin luxada con mayor frecuencia en perros y gatos. Es una lesin de origen traumtico, que suele afectar a animales a partir de los 11-12 meses de edad, y que presenta mayor incidencia en razas caninas como el caniche o el pastor alemn (Crilly,2013) se descart este tipo de luxacin ya que en la placa radiogrfica se pudo evidenciar luxacin a nivel de columna vertebral.
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Tratamiento
El tratamiento de eleccin fue quirrgico, debido al estado clnico del paciente, y las ayudas diagnsticas realizadas, sin embargo antes de la ciruga se le administro tramal 2mg/kg, para el manejo del dolor y dexametasona 0,5 mg/kg, para disminuir el proceso inflamatorio presente. La tcnica quirrgica que realizada fue: hemilaminectoma entre T12- T13, enfocada a la exploracin, y la descompresin de la mdula espinal y estabilizacin de fracturas. Tratamiento quirrgico
Hemilaminectomia Preparacin del paciente Estabilizacin hemodinmica del paciente, con el fin de realizar el procedimiento quirrgico. Seguido a esto se realiza la antisepsia del paciente, posteriormente la pre-anestesiase realiza con zoletil 15 mg/kg I.M, el paciente se indujo con propofol, procediendo a realizar la intubacin endotraqueal y se mantuvo en plano anestsico; posicionndolo en decbito esternal con la ayuda de sacos de arena a cada lado del abdomen del paciente. Descripcin de la tcnica quirrgica
Despus de lo anterior expuesto se realiz una incisin en la piel y el tejido subcutneo en lnea media dorsal, centrada desde la vrtebra torcica T11 a la vrtebra lumbar L1, procediendo a realizar una incisin toracodorsal en fascia y ligamentos supra espinoso con un bistur hoja No. 15, extendiendo la incisin alrededor de dos apfisis espinosas dorsales proximal y distal a la zona que iba a ser descomprimida. Para reducir al mnimo la hemorragia muscular, se desvi la 39
incisin hacia lateral en cada apfisis espinosa dorsal y luego se regres de nuevo a la incisin en la lnea media, se separa la musculatura epiaxial (msculos del trax y lumbares), desde el proceso espinosa dorsal, pedculo, y la lmina a nivel de la faceta articular utilizando un elevador de periostio; en este mismo sentido se utilizaron dos retractores de Gelpi para la separacin de los msculos anteriormente mencionados, removiendo cualquier tejido restante, unido a la faceta expuesta ; el procedimiento realizado se repite de craneal a caudal a la zona destinada para la hemilaminectomia; seguido a esto se realiza la perforando al lado de la lesin, utilizando un taladro neumtico de aire con un instrumento rotatorio (fresa odontolgica), durante la perforacin se gote solucin salina tibia sobre la broca, con el fin de evitar la transferencia de calor, as mismo para eliminar los restos de hueso y mantener los tejidos hidratados. Una vez que la mayor parte del hueso se ha eliminado, se utiliz una broca de menor calibre para eliminar los bordes de la placa de hueso cortical interior. Para finalizar, fueron colocados dos pines a nivel de las apfisis espinosas para darle estabilidad a las vrtebras y no recidivar la lesin. Luego se sutur la fascia del musculo epiaxial con un patrn continuo simple, con sutura absorbible; la sutura del tejido subcutneo y la piel se realiz con naylon con el mismo patrn utilizado en los msculos. 40
Figura XI: Procedimiento quirrgico de hemilaminectomia en felino. En A: Incisin de grasa y fascia subcutnea. En B: Elevacin de la musculatura epiaxial y mostrando el sitio de la lesin. En C: Remocin de proceso articular. En D: Remocin de la lmina utilizando una fresa rotatoria. En E: Ubicacin de los pines y fijacin de columna vertebral En F: Finalizacin del procedimiento quirrgico.
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Tratamiento post-quirrgico Este tratamiento se bas en cuatro medicamentos tales como: La morfina en sinergismo con el tramal para disminuir el dolor, la tiamina como neuroprotector y la ceftriazona es un antibitico que tiene alta afinidad por los tejidos blandos. Tal como se evidencia en la tabla 3. Tabla 3: Tratamiento post- quirrgico. Protocolo Principio activo Dosis Va de administracin Frecuencia de administracin Tiamina tiamina 10 mg/kg I.V Cada 12 horas Morfina Morfina 0.1-0.5 mg/kg I.V Dosis nica Tramadol Tramal 2 mg/ kg I.V Cada 8 horas Ceftriazona Ceftriazona 30 mg/kg I.V Cada 8 horas Fuente: Leal, R.D (2014). El paciente despus de la intervencin quirrgica fue remitido a UCI y permaneci all durante una semana bajo observacin mdica y con pronstico reservado. Despus del procedimiento quirrgico, se realiz una placa radiogrfica de control, con el fin de evaluar la evolucin y con base en esto dar de alta al paciente. Ver figura XII Ingresa a revisin al mes siguiente de la intervencin quirrgica, se observa una notable mejora en el sistema locomotor del paciente, en el cual se detallaba la ausencia de signos neurolgicos que presento en un inicio. El Paciente ingresa atento, alerta, caminando en cuadripedestacin, sin ninguna alteracin nerviosa o motora. 42
Figura XII: Placa pos quirrgica de columna vertebral en vista latero- lateral con hemilaminectomia y estabilizacin en T-12 Y T-13. Fuente: Leal, R.D (2014).
Discusin
Segn Tabar (2010) La enfermedad discal es el problema neurolgico ms frecuente en la clnica de pequeos animales. Bender, Hernandez, Prida, Araujo & Zamora (2002) mencionan que Las variables en el mecanismo de la lesin vertebral, son la naturaleza de los huesos al nivel de la lesin y la intensidad, la direccin y el punto de impacto de la fuerza. En la experiencia de los autores citados previamente, las ms frecuentes circunstancias de lesiones espinales en 43
animales han sido los accidentes vehiculares, cadas de gran altura, entre otras, coincidiendo con las mismas circunstancias del presente caso.
El diagnstico de lesin medular es determinado por el examen neurolgico y confirmado radiogrficamente, principalmente mediante la mielografa, que indicar el acceso a practicar en la ciruga. (Benavides, 2011). En este caso teniendo duda sobre el segmento medular afectado, se solicitaron algunos exmenes complementarios, con el fin de esclarecer el lugar correcto de la lesin, por este motivo, se encamin el paciente al rea de diagnstico por imagen, donde se le realizaron proyecciones radiogrficas simples LL y VD, fallando al no practicar una mielografa para esclarecer el grado y la extensin del comprometimiento medular.
Al momento de la consulta, la informacin de la historia, los signos clnicos generales observados en el examen fsico, direccionan a sospechar de una lesin de origen neuronal; esto corroborado por Fossum (2005), que relata que el examen fsico completo debe ser realizado previamente al examen neurolgico.
En casos leves, puede intentarse una teraputica mdica, pero en las recidivas y casos graves, se impone una resolucin quirrgica, siendo la hemilaminectoma la tcnica, que al permitir retirar fcilmente la materia discal herniada, elimina ms rpidamente la compresin mdular y tiene ms posibilidades de recuperacin (Tabar, J. 1991). La tcnica quirrgica de hemilaminectomia utilizada en el paciente permiti el acceso y visualizacin del rea afectada; esta informacin 44
tambin fue fundamentada por Fossum (2005) que refiri a esta tcnica como la indicada en casos donde la mdula espinal se encuentra comprimida en el canal espinal lateral, dorso lateral o ventrolateral. El tratamiento del trauma medular agudo (TMA), est sometido todava a una excesiva variabilidad en los distintos centros que reciben y tratan a este tipo de pacientes, no solamente en Medicina Veterinaria, sino tambin en Medicina Humana. Es evidente entonces que en algunos casos, cierta negligencia por parte de los mdicos se vea reflejada en el pronstico a futuro del paciente. Adems, existe una problemtica social teniendo en cuenta los costos de todo el procedimiento, donde las consecuencias se ven reflejadas en el paciente.
Conclusin del caso clnico.
No solo el examen fsico logr evidenciar la posible causa del dao presentado en el caso del trauma medular agudo, se evidenci que es necesario acompaarlo de un examen neurolgico completo para orientar al mdico a un diagnstico certero y acertado. Cuando los pacientes presentan problemas ortopdicos se debe tener en cuenta algunos aspectos importantes para lograr un diagnstico definitivo, como lo son las pruebas complementarias, ya sea mielografa con fluoroscopa o en su defecto proyecciones radiogrficas simples que conducirn a la causa que gnero el problema.
El tratamiento quirrgico utilizado para corregir el trauma medular agudo, se encuentra la hemilaminectomia ya que es la tcnica de eleccin teniendo en cuenta su facilidad, fiabilidad y la rpida mejora del paciente. 45
El pronstico es favorable el cual se ve representado por la gran mejora del paciente, ya que despus de un mes se observa estabilidad del cuadro neurolgico, adems se moviliza con normalidad, sin ninguna dficit nervioso.
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Conclusin general de la pasanta
La pasanta es el momento y lugar indicado para que el estudiante ponga en prctica lo aprendido en el transcurso de su formacin profesional y, adems, adquiera conocimientos a travs de la experiencia. As mismo, se debe adquirir la habilidad de tratar y actuar frente a los propietarios, quienes esperan una respuesta y un comportamiento recto y responsable de l, ya que son los ms interesados en la mejora de sus mascotas.
La Clnica Veterinaria Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya abre sus puertas a conocer la vida prctica de un mdico veterinario, tambin le ofrece al estudiante la oportunidad de desenvolverse en las diferentes reas, lo que permite identificar las falencias y as reforzar los conocimientos en el rea de pequeos animales.
La eficacia de un tratamiento mdico depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatologa y la consulta con el mdico veterinario y la constancia a la hora de administrar el medicamento.
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Anexos
Anexo 1: Cuadro hemtico del paciente Tiger, Clnica Pequeos Animales Dr. Santiago Reyes Amaya.
Fuente: Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes (2014). 48
Anexo 2: Remisin medica de Tiger de la Universidad Cooperativa de Colombia.
Fuente: Centro medico animales, Universidad Cooperativa de Colombia (2014). .Fuente: Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya (2014) 49
Anexo 3: Historia clnica del paciente Tiger Fuente: Clnica Veterinaria Dr. Santiago Reyes (2014).
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Referencias
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