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LA SANT DANS LES

OUTRE-MER
Une responsabilit de la Rpublique




Rapport public thmatique

Cour des comptes
La sant dans les outre-mer, une responsabilit de la Rpublique juin 2014
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr

Sommaire
DLIBR ------------------------------------------------------------ 7
INTRODUCTION ---------------------------------------------------- 9
CHAPITRE I - UNE SITUATION SANITAIRE MARQUE
PAR DES DIFFICULTS PERSISTANTES --------------------- 15
I - Des situatios !ot"ast#es --------------------------------- 15
A - Une rduction diffrencie des retards de dveloppement
humain ------------------------------------------------------------------------- 17
B - Des dterminants de sant trs contrasts ------------------------- 20
C - Des carts de dpenses mal connus mais considrables ---------- 2
II - Des $i%%i!u&t#s saitai"es 'e"sistates ----------------- (5
A - !a mre et l"enfant # des retards proccupants --------------------- 2$
B - Des ris%ues infectieu& importants ------------------------------------ '0
C - Des conduites addictives spcifi%ues -------------------------------- 0
III - Le 'oi$s $es "is)ues e*i"oe+etau, - &.e,e+'&e
$u !/&o"$#!oe --------------------------------------------------- 01
I1 - Ue +ise e !o/#"e!e $es $o#es $e sat# ------ 00
C2APITRE II - DES S3ST4MES DE SANT A LA PEINE --- 09
I - La '"#*etio - ue '"io"it# 'e"$ue $e *ue ----------- 55
A - Des dpenses in(alement connues) des efforts disparates ------ $0
B - Des services de protection maternelle et infantile in(alement *
m+me de remplir leurs missions ------------------------------------------ $2
C - Un dispositif de sant scolaire et universitaire * renforcer ------ $'
II - Des sois a+6u&atoi"es i#7a&e+et a!!essi6&es --- 58
A - Des carts de densit considrables * r%uilibrer --------------- $,
B - !es cooprations interprofessionnelles # des rticences * lever ,1
III - L./9'ita& - u "9&e !et"a& +ais $es isu%%isa!es $e
7estio -------------------------------------------------------------- 8(
A - Un r-le central ----------------------------------------------------------- ,'
B - Une (estion * amliorer ------------------------------------------------ ,,
C - Une %ualit des soins in(ale ------------------------------------------ 7.
I1 - Pe"+ae!e $es sois et u"7e!es - ue situatio
te$ue -------------------------------------------------------------- :0
A - !es limites de la permanence des soins ambulatoires ------------ .
B - Des services d"ur(ence hospitaliers souvent en surchar(e------- .,
C - Des vacuations sanitaires au& problmati%ues trs spcifi%ues .7
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4 COUR DES COMPTES
1 - Les a&te"ati*es ; &./os'ita&isatio !o*etioe&&e -
u $#*e&o''e+et i#7a& -------------------------------------- 9(
A - !a chirur(ie ambulatoire ----------------------------------------------- /2
B - !"hospitalisation * domicile -------------------------------------------- /2
C - !a tlmdecine ---------------------------------------------------------- /'
1I - La 7estio $es "essou"!es /u+aies - u e<eu
essetie& ------------------------------------------------------------ 95
A - !e vieillissement des professions de sant # des difficults accrues
* anticiper --------------------------------------------------------------------- /$
B - Des niveau& de rmunration librale parfois levs ------------- /.
C - !"effet des ma0orations (o(raphi%ues sur le co1t de la vie dans
les outre-mer ----------------------------------------------------------------100
D - !a (estion du personnel hospitalier # un man%ue de ri(ueur
pr0udiciable -----------------------------------------------------------------10'
2 - Un appareil de formation * renforcer -------------------------------10.
C2APITRE III - LA NCESSITE D.UNE STRAT=IE
PUBLIQUE -------------------------------------------------------- 11>
I - L.tat t"o' sou*et e "et"ait --------------------------- 115
A - Un pilota(e national dfaillant ---------------------------------------11$
B - Des leviers diffrents selon les outre-mer -------------------------121
C - !e plan sant outre-mer de 200/ # 3 une faible impulsion
strat(i%ue 4 -----------------------------------------------------------------12,
II - Quat"e situatios $i%%i!i&es - Ma?otte@ &a =u?ae@
Sait-Pie""e et Mi)ue&o@ Aa&&is-et-Futua ------------- 1(:
A - 5a6otte -------------------------------------------------------------------12/
B - !a 7u6ane ----------------------------------------------------------------1'$
C - 8aint-9ierre et 5i%uelon ----------------------------------------------1'.
D - :allis-et-;utuna --------------------------------------------------------1'/
CONCLUSION =NRALE ------------------------------------- 107
RCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS ------------ 151
ANNEBES --------------------------------------------------------- 15>
TABLE DES SI=LES --------------------------------------------- (19
RPONSES DES ADMINISTRATIONS@ DES OR=ANISMES
ET DES COLLECTI1ITS CONCERNS --------------------- ((1
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Les rapports publics de la Cour des comptes
- laboration et publication -
La Cour publie, chaque anne, un rapport public annuel et des
rapports publics thmatiques.
Le prsent rapport est un rapport public thmatique.
Les rapports publics de la Cour sappuient sur les contrles et les
enqutes conduits par la Cour des comptes ou les chambres rgionales des
comptes et, pour certains, - ce qui a t le cas pour la prsente enqute -
conjointement entre la Cour et les chambres rgionales ou entre les chambres.
En tant que de besoin, il est fait appel au concours dexperts extrieurs, et des
consultations et des auditions sont organises pour bnficier dclairages
larges et varis.
Au sein de la Cour, ces travaux et leurs suites, notamment la
prparation des projets de texte destins un rapport public, sont raliss par
lune des sept chambres que comprend la Cour ou par une formation
associant plusieurs chambres.
Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivit
de la Cour des comptes, ainsi que des chambres rgionales des comptes, et
donc aussi bien lexcution de leurs contrles et enqutes que llaboration
des rapports publics : lindpendance, la contradiction et la collgialit.
Lindpendance institutionnelle des juridictions financires et
statutaire de leurs membres garantit que les contrles effectus et les
conclusions tires le sont en toute libert dapprciation.
La contradiction implique que toutes les constatations et
apprciations ressortant dun contrle ou dune enqute, de mme que toutes
les observations et recommandations formules ensuite, sont
systmatiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concerns ; elles ne peuvent tre rendues dfinitives quaprs
prise en compte des rponses reues et, sil y a lieu, aprs audition des
responsables concerns.
La publication dun rapport public est ncessairement prcde par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concerns, ainsi quaux autres
personnes morales ou physiques directement intresses. Dans le rapport
publi, leurs rponses accompagnent toujours le texte de la Cour.
La collgialit intervient pour conclure les principales tapes des
procdures de contrle et de publication.
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Tout contrle ou enqute est confi un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport dinstruction, comme leurs projets ultrieurs dobservations et
de recommandations, provisoires et dfinitives, sont examins et dlibrs de
faon collgiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au
moins trois magistrats, dont lun assure le rle de contre-rapporteur, charg
notamment de veiller la qualit des contrles. Il en va de mme pour les
projets de rapport public.
Le contenu des projets de rapport public est dfini, et leur laboration
est suivie, par le comit du rapport public et des programmes, constitu du
premier prsident, du procureur gnral et des prsidents de chambre de la
Cour, dont lun exerce la fonction de rapporteur gnral.
Enfin, les projets de rapport public sont soumis, pour adoption, la
chambre du conseil o sigent en formation plnire ou ordinaire, sous la
prsidence du premier prsident et en prsence du procureur gnral, les
prsidents de chambre de la Cour, les conseillers matres et les conseillers
matres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux dlibrations des formations collgiales,
quelles quelles soient, les magistrats tenus de sabstenir en raison des
fonctions quils exercent ou ont exerces, ou pour tout autre motif
dontologique.
*
Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne
sur le site internet de la Cour des comptes et des chambres rgionales et
territoriales des comptes : www.ccomptes.fr. Ils sont diffuss par La
Documentation Franaise.
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Dlibr
La Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil runie en
formation ordinaire, a adopt le prsent rapport intitul La sant dans les
outre-mer, une responsabilit de la Rpublique.
Le rapport a t arrt au vu du projet communiqu au pralable
aux administrations, aux collectivits et aux organismes concerns et des
rponses adresses en retour la Cour.
Les rponses sont publies la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilit de leurs auteurs.
Ont particip au dlibr : M. Migaud, Premier prsident,
Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, M. Cazala,
supplant Mme Ratte, M. Vachia, M. Paul, prsidents de chambre,
MM. Picq, Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Bertrand, prsidents de
chambre maintenus en activit, MM. Duchadeuil, Pannier, Andrani,
Braunstein, Mme Franoise Saliou, MM. Jean Gautier, Martin, Ravier,
Guibert, Piol, Zerah, Le Mn, Guroult, Chouvet, Laboureix, Mourier
des Gayets, Aulin, Bouvard, conseillers matres, MM. Blairon, Leclercq,
Jouanneau, conseillers matres en service extraordinaire.
Ont t entendus :
- en sa prsentation, M. Durrleman, prsident de la formation
interjuridictions charge des travaux sur lesquels le rapport est
fond et de la prparation du projet de rapport ;
- en son rapport, M. Paul, rapporteur du projet devant la chambre
du conseil, assist de M. Gillette, conseiller matre,
Mme Luciolli, rapporteure extrieure, rapporteurs devant la
formation interjuridictions charge de le prparer ;
- en ses conclusions, sans avoir pris part au dlibr, M. Johanet,
Procureur gnral. Il tait accompagn de M. Michaut, avocat
gnral.
M. Jrme Filippini, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la
chambre du conseil.
Fait la Cour, le 3 juin 2014.
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8 COUR DES COMPTES
Le projet de rapport soumis la chambre du conseil a t prpar,
puis dlibr le 13 mars 2014, par la formation commune la Cour des
comptes et aux chambres rgionales et territoriales des comptes, prside
par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de Mme Lvy-
Rosenwald, M. Uguen, Mme Fontaine, conseillers matres, MM. Monti,
Diringer, Roux, Lachkar, prsidents de chambres rgionales et
territoriales des comptes, ainsi que, en tant que rapporteurs, M. Gillette,
conseiller matre, Mme Luciolli, rapporteure, assists de M. Franois
Bourdillon, expert et, en tant que contre-rapporteur, M. Picq, prsident
de chambre maintenu.
Le projet de rapport a t examin et approuv, le 1
er
avril 2014,
par le comit du rapport public et des programmes de la Cour des
comptes, compos de M. Migaud, Premier prsident, Mme Froment-
Meurice, MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, M. Vachia,
M. Paul, rapporteur gnral du comit, prsidents de chambre, et
M. Johanet, procureur gnral, entendu en ses avis.
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Introduction

Les outre-mer franais comptent aujourdhui 2,7 millions
dhabitants, soit 4 % de la population totale de notre pays, rpartis dans
des zones gographiques fort loignes les unes des autres, comme de la
mtropole, et inscrits dans des cadres institutionnels trs diffrents : dune
part, cinq dpartements (Martinique et Guadeloupe aux Antilles, Guyane,
La Runion et Mayotte), dautre part, six collectivits : la Nouvelle-
Caldonie, la Polynsie franaise, Wallis-et-Futuna, Saint-Barthlemy,
Saint-Martin et Saint-Pierre et Miquelon
1
.

Source : Cour des comptes
Malgr leurs spcificits gographiques, humaines et
organisationnelles, les dpartements et collectivits doutre-mer ont en
commun dtre confronts des problmatiques sanitaires dune nature et
dune ampleur souvent particulires.

1
Les Terres australes et antarctiques franaises sont hors champ de ce rapport en
raison de labsence de rsidents permanents.
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10 COUR DES COMPTES
Cest pourquoi la Cour des comptes a effectu, avec le concours
des chambres rgionales et territoriales des comptes de Guadeloupe,
Guyane, Martinique, Saint-Barthlemy et Saint-Martin, de La Runion et
Mayotte, et des chambres territoriales des comptes de Nouvelle-
Caldonie, de Polynsie franaise et de Saint-Pierre-et-Miquelon, une
enqute densemble sur la sant dans les diffrents outre-mer.
Plusieurs considrations ont guid ce choix.
La Rpublique est une. Si les collectivits doutre-mer ont un
statut qui, aux termes de larticle 74 de la Constitution tient compte des
intrts propres de chacune delles au sein de la Rpublique , larticle
72-3 affirme que la Rpublique reconnat, au sein du peuple franais,
les populations doutre-mer, dans un idal commun de libert, dgalit et
de fraternit . ce titre, sapplique le prambule de la Constitution du
27 octobre 1946 qui dispose que la Nation garantit tous, notamment
lenfant, la mre () la protection de la sant . Quelles que puissent
tre les organisations politiques et administratives, il appartient en dernier
ressort ltat den tre lultime garant et de veiller ce que soit assure
lgalit de chacun dans le domaine de la sant, o quil vive, en
mtropole ou dans les outre-mer.
Les spcificits constitutionnelles placent pour autant ltat
dans des situations diffrentes pour la conduite des politiques publiques
dans le domaine de la sant au regard des diffrents outre-mer, comme
lillustre le schma ci-contre.
Ltat exerce directement ses comptences dans le domaine de la
sant dans les quatre DOM, Wallis et Futuna, Saint-Pierre-et-Miquelon,
Saint-Martin et Saint-Barthlemy. En revanche, il a transfr ses
comptences en matire de sant aux gouvernements de Nouvelle-
Caldonie et de Polynsie franaise. Il est un acteur direct dans le premier
cas, mais en Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise, il est
seulement un partenaire qui accompagne les excutifs locaux, notamment
par des contrats de dveloppement pluriannuels, dans lvolution de
systmes de sant dont ils ont la pleine responsabilit. Ces spcificits se
retrouvent dans lhtrognit marque des dispositifs dassurance
maladie : seuls les quatre DOM hors Mayotte bnficient du systme
mtropolitain, la situation tant trs diffrente dans les autres outre-mer,
la Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise ayant en particulier leurs
propres rgimes et institutions de protection sociale.

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Source : Cour des comptes
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12 COUR DES COMPTES
ces dissymtries institutionnelles sajoute une extrme diversit
des risques outre-mer. Cette diversit constitue un dfi pour la
cohrence de laction publique dans le domaine de la sant publique.
Ltat doit en effet tenir compte des facteurs contraignants que
reprsentent les distances parcourir, lisolement de certaines zones, les
risques climatiques et cycloniques, la pauvret de certaines populations.
La Guyane et Mayotte en particulier sont de surcrot exposes une
constante immigration clandestine de ressortissants de pays voisins dont
ltat de sant est parfois dficient, ce qui affecte profondment les
structures de sant de ces territoires.
Cest avec le souci de tenir le plus grand compte de ces donnes -
qui conduisent parler dsormais des outre-mer et non plus de loutre-
mer - que les juridictions financires se sont attaches tablir un tat des
lieux de la sant dans les outre-mer.
En dpit des efforts dploys, la situation sanitaire se
caractrise par des difficults persistantes. Mais les outre-mer franais,
malgr de considrables contrastes, entre eux et lintrieur de chacun,
sont dans une position nettement meilleure que celle des pays avoisinants
et, en particulier, les Antilles et La Runion se trouvent assez proches
dsormais du niveau mtropolitain. Si nombre de problmatiques
sanitaires sont communes avec la mtropole, les dterminants de sant,
cest--dire les facteurs socio-conomiques mais aussi climatiques et
environnementaux qui rejaillissent sur la sant des populations, sont
toutefois trs diffrents de ceux de lhexagone. Des risques spcifiques
sy ajoutent, qui ne sont pas toujours matriss. Cest par exemple le cas
du diabte, de lobsit, de maladies infectieuses ou chroniques, ou de
risques environnementaux. Les populations y sont dautant plus exposes
quelles sont frquemment en situation de prcarit (chapitre I).
Face ces enjeux, les systmes de sant apparaissent la peine,
au risque de compromettre lgalit des chances. La prvention, partout
inscrite comme une priorit, est confronte des difficults
dorganisation et de moyens. La mdecine ambulatoire

joue un rle
essentiel, mais elle est htrogne et dsquilibre par rapport loffre
hospitalire. Elle est en effet marque de trs fortes disparits et
handicape par de nombreux cueils (rpartition ingalitaire des
professionnels entre bassins de vie, difficults aiges de recrutement dans
certains outre-mer, coordination insuffisante des tches entre les
diffrentes professions, niveaux de rmunration levs), qui se traduisent
par des ingalits daccs aux soins parfois considrables.
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INTRODUCTION 13

Le secteur hospitalier constitue dans ces conditions trs souvent
larmature du dispositif de soins, comme le montre en particulier la
surcharge des services durgence. Toutefois, il souffre dans nombre de
cas dune gestion dficiente qui ne lui permet pas de relever
convenablement les dfis auxquels il fait face, quil sagisse notamment
des ressources humaines ou des oprations dinvestissement, avec pour
consquence une situation financire frquemment trs dgrade. Mme
si nombre de services combattent du mieux quils peuvent des risques
sanitaires dune acuit parfois vive, les prises en charge restent
perfectibles, le dveloppement des alternatives lhospitalisation
conventionnelle ingal et les vacuations sanitaires nombreuses (chapitre
II).
Face une situation sanitaire outre-mer qui demeure, en dpit des
progrs accomplis, encore insatisfaisante et devant le constat dun
systme de sant en difficult, il apparat ncessaire de dfinir et de
mettre en uvre sans tarder une stratgie publique plus efficiente que
celle qua tent desquisser le plan sant outre-mer lanc en juillet
2009. Imprcis dans ses objectifs, sans calendrier dexcution, sans
programmation financire, ni au demeurant de dispositif dvaluation, ce
dernier a attest des faiblesses dimpulsion et de pilotage de ltat,
quillustrent aussi dune autre manire les situations de Mayotte, de la
Guyane, de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Wallis-et-Futuna qui sont sous
sa responsabilit directe.
Une approche plus fine et plus dcentralise est ncessaire la
mobilisation des acteurs politiques, conomiques et sociaux de la sant
outre-mer dans leur diversit, de manire mieux utiliser et mieux
cibler, en fonction du constat, diffrent selon les territoires, des difficults
et des priorits, les moyens importants qui y sont consacrs et
rquilibrer les efforts notamment au bnfice de la prvention.
Simpose ainsi une stratgie de sant dans les outre-mer la fois
densemble, fdrant autour de quelques grands objectifs communs, et
diffrencie, sarticulant sur la diversit des situations selon les territoires,
qui progressivement permette de rduire les carts les plus lourds et
rponde lenjeu dgalit des chances dans la Rpublique (chapitre III).



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14 COUR DES COMPTES
Champ gographique et mthodologique
Lenqute a t mene sur place, avec lexpertise de deux mdecins
spcialistes en sant publique, en Martinique, Guadeloupe, Guyane, La
Runion et Mayotte, en Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise. La
situation dans les autres les a t examine en sappuyant sur des rapports
dinspections gnrales ou lors de runions Paris. Elle a t facilite par les
contributions de centaines dtablissements, dorganismes, de professionnels
et de responsables tous niveaux. Leur attention a confirm lampleur des
attentes en ce domaine. Une formation commune la Cour des comptes et
aux chambres rgionales et territoriales des comptes, constitue en
application des dispositions de la loi du 15 novembre 2013 portant diverses
dispositions relatives aux outre-mer, en a ensuite dlibr, en tenant compte
des rponses de prs de 90 administrations, collectivits et organismes. Le
champ du rapport est celui de la sant publique , dfinie comme un
ensemble de savoirs, de savoir-faire, de pratiques et de rgles juridiques qui
visent connatre, expliquer, protger et promouvoir ltat de sant des
personnes
2
. La dclaration dAlma Ata de lOrganisation mondiale de la sant
la dfinie comme un tat complet de bien-tre physique, mental et social .
Lenqute a de ce fait repos sur les principales donnes pidmiologiques et
sur les dterminants de sant
3
. Les politiques de sant et loffre de soins ont
t examins dans toutes leurs dimensions. Mais l'attention a port plus
particulirement sur les principaux enjeux : surmortalit infantile et
prinatale, particularits subtropicales telles que les maladies transmissibles,
monte en puissance des pathologies chroniques, risques lis
lenvironnement. Elle les a rapprochs de loffre de soins, tant ambulatoire
quhospitalire, de son accessibilit financire et gographique et sest
intresse aussi lvolution de linvestissement hospitalier comme de la
mdecine de proximit et aux arbitrages entre ces derniers. La fiabilit, la
pertinence et la comparabilit des donnes sont souvent htrognes.
Rarement rcentes, elles ne sont comparables quavec prcaution entre elles
comme avec la mtropole. Elles refltent donc davantage des indications de
tendance, valides lors des enqutes sur place auprs de plusieurs centaines
d'interlocuteurs et par leur large documentation, quelles napportent des
certitudes comptables et statistiques.

2
Franois Bourdillon in Trait de sant publique, Flammarion, 2007.
3
Les accs au logement, lducation, une alimentation approprie, un revenu
minimum et durable, un environnement stable, la justice sociale et un traitement
quitable ont t souligns comme dterminants majeurs de sant, dans la Charte issue
de la confrence internationale pour la promotion de la sant tenue Ottawa en 1986.
La confrence de Bangkok en 2005 a soulign les ingalits entre pays et lintrieur
dun mme pays, les nouveaux modes de consommation et de communication.
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Chapitre I
Une situation sanitaire marque par des
difficults persistantes
Les outre-mer connaissent une situation sanitaire beaucoup plus
satisfaisante que celle des pays qui les avoisinent, mais, notamment du
fait de la diversit des problmatiques auxquelles ils ont faire face, elle
est contraste dun territoire lautre (I).
Dans leur ensemble comme dans leur diversit, ils restent souvent
confronts des difficults sanitaires persistantes : mortalit infantile et
maternelle, maladies infectieuses et chroniques, conduites addictives,
notamment (II).
Sy ajoutent des risques environnementaux spcifiques tels que le
chlordcone aux Antilles (III).
I - Des situations contrastes
Les indices de dveloppement humain marquent une rduction
diffrencie des retards par rapport la mtropole (A).
Cette diversit sobserve galement dans les dterminants de sant
lis aux ingalits conomiques et sociales, qui contribuent des carts
dans la vulnrabilit face aux maladies ou aux addictions (B).
Elle se traduit enfin dans le niveau des dpenses de sant par
habitant (C).

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16 COUR DES COMPTES
Singularit et diversit des outre-mer
En mtropole comme dans les outre-mer, la situation de loffre de
soins est invitablement diverse pour des raisons sociales, gographiques,
sanitaires et dmographiques. Cette diversit est marque dans les outre-mer
en raison de lextrme singularit de chacun des territoires.
plus de 6 000 km de la mtropole, les Antilles sont marques par la
proximit entre la Guadeloupe et la Martinique. Leurs risques volcaniques,
sismiques et cycloniques imposent de lourdes sujtions aux btiments
hospitaliers. Leur population, en faible croissance, vieillit. La Guyane, seul
DOM continental, est vaste comme le Portugal (83 800 km, 3 habitants au
km). Une forte pression migratoire et de demande de soins existe sur ses
frontires brsilienne (730 km) et surinamaise (510 km). Elle est aggrave
par leur accs fluvial et par la pauvret des rgions environnantes. La
croissance dmographique y exerce une pression redoutable pour le dispositif
sanitaire, confront, par ailleurs, aux distances en labsence dinfrastructures
routires hors bande ctire, la densit forestire, aux risques quatoriaux
(fivre jaune, paludisme), ou ceux lis lexploitation aurifre clandestine
(pollution au mercure). Le territoire de permanence des soins de Cayenne est
le plus vaste de France. Limmigration clandestine y est importante , comme
Mayotte, 101
me
dpartement, 8 000 km de la mtropole et 1 200 km de
La Runion, qui compte plus de 212 000 habitants, 70 % gs de moins de
30 ans et 40 % trangers, vivant souvent dans une grande prcarit sur
375 km, et, la suite de la dpartementalisation (2011), rclamant une
amlioration de leur niveau de vie, linstar de La Runion jadis. Cette
dernire compte 840 000 habitants sur 2 500 km
2
, exposs de nombreux
risques naturels : rivage inhospitalier, pluies abondantes et cyclones, volcan
actif. Sa socit est fragilise par sa croissance dmographique (2,5 enfants
par femme) et un taux de chmage dpassant 30 % (60 % parmi les jeunes de
15 24 ans). En Nouvelle-Caldonie, 16 700 km de la mtropole, malgr
les efforts de prvention de maillage du territoire (18 575 km), des ingalits
importantes persistent dans laccs aux soins entre lagglomration de
Nouma, o vivent les deux tiers des 245 580 habitants, et le reste du
territoire. Quelques-unes des 121 les de la Polynsie franaise (3 600 km)
sont plus de 1 500 km de Papeete (15 700 km de la mtropole). Les trois-
quarts de la population sont Tahiti et Moorea. La plupart des 76 les
habites ont un dispensaire, une infirmerie ou un poste de secours, mais
souffrent dune double insularit comme celles des autres les doutre-mer
loignes dun hpital. De nombreux habitants des outre-mer vivent en
situation de prcarit et dinsalubrit. Le taux de chmage dclar est en
moyenne le double de celui de la mtropole, autour de 22 %. Il a doubl
depuis 2007 en Polynsie franaise, et culmine 36 % dans le sud de La
Runion, 40,8 % Saint-Laurent-du-Maroni (Guyane) - et bien plus pour
les jeunes. Lemploi clandestin est important, aux dpens des garanties et
ressources de la scurit sociale.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 17
A - Une rduction diffrencie des retards de
dveloppement humain
Les outre-mer connaissent une trs grande diversit gographique,
humaine et sociale (cf. encadr ci-contre). Corollaire de cette extrme
diversit, le mouvement global de rattrapage par rapport la mtropole
apparat diffrenci dun outre-mer lautre, mme si la situation de
chacun est favorable par rapport aux pays avoisinants.
1 - Un rattrapage global mais diffrenci par rapport la mtropole
Lindice de dveloppement humain permet dillustrer les carts
entre les outre-mer. Calcul par le programme des Nations-Unies pour le
dveloppement (PNUD), cet indicateur ne prend en compte que quatre
critres. Lesprance de vie la naissance
4
est le seul critre sant ,
mais les trois autres critres sont assez reprsentatifs des dterminants de
sant : le niveau de revenu national brut par habitant (en dollars
amricains en parit de pouvoir dachat), le niveau dtudes de la
population ge de plus de 25 ans et le taux de scolarisation des jeunes.
En termes de rattrapage, de 1990 2010, la progression de cet
indice de dveloppement humain outre-mer a t suprieure (0,71 % de
croissance annuelle moyenne) celle de la mtropole (0,64 %), ce qui
confirme lampleur des efforts financiers consentis par ltat, mais des
carts trs nets de croissance annuelle apparaissent :
- la Guadeloupe figure en tte de la progression (0,93 %/an) ;
- suivie de la Martinique (0,77 %/an), de la Nouvelle-Caldonie
(0,70 %/an) et de la Guyane (0,69 %/an) ;La Runion
(0,62 %/an) et surtout la Polynsie franaise (0,52 %/an) ont
progress moins vite.

4
Lesprance de vie la naissance est le nombre dannes quun nouveau-n peut
esprer vivre si les taux de mortalit par ge ayant prvalu au moment de sa naissance
demeurent inchangs tout au long de sa vie.
La composante esprance de vie la naissance de lIDH est calcule de la faon
suivante : Valeur de lindice = (Valeur mesure Valeur minimale) / (Valeur
maximale Valeur minimale). En 2010, un indice de zro quivaut une esprance
de vie de 20 ans et un indice de 1 quivaut une esprance de vie de 83,2 ans.

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18 COUR DES COMPTES
Les diffrences entre eux par critre sont soulignes par le tableau
ci-aprs, class dans un ordre croissant desprance de vie (colonne de
gauche).
Tableau n 1 : indice de dveloppement humain, par critre, dition
2010

Esprance
de vie
ducation Social Revenu IDH
Wallis et Futuna (b) 0,856 0,730 0,791 0,758 0,763
La Runion (a) 0,858 0,672 0,759 0,731 0,750
N.-Caldonie (a) 0,886 0,702 0,788 0,789 0,789
Polynsie fr. (a) 0,890 0,635 0,752 0,709 0,737
Mayotte (b) 0,916 0,532 0,698 0,592 0,653
Guyane (a) 0,930 0,618 0,758 0,702 0,739
St Pierre et M. (a) 0,942 0,680 0,829 0,708 0,762
Guadeloupe (a) 0,949 0,769 0,854 0,762 0,822
Saint-Martin (c) 0,949 0,537 0,714 0,712 0,702
St-Barthlmy (c;d) 0,949 0,488 0,670 0,753 0,688
Mtropole (a) 0,968 0,870 0,918 0,817 0,883
Martinique (a) 0,970 0,731 0,842 0,758 0,813
Source : PNUD. Dernire anne connue, soit (a) :2010 ; (b) : 2005 ; (c) : 2000 ;
(d) :1999. Les classements antrieurs 2010 porte sur des donnes trop anciennes
pour illustrer les rattrapages rcents.
2 - Des situations favorables par rapport aux pays de la zone
Dans chaque continent ou sous-continent, la situation des outre-
mer franais en termes de dveloppement humain est parmi les
meilleures. Mme si les annes de rfrence sont parfois htrognes et
les statistiques incompltes, les comparaisons avec les pays qui les
environnent leur sont trs favorables ( lexception de Saint-Pierre-et-
Miquelon face au Canada). Le classement varie selon les annes : les
Antilles franaises sont en tte des Carabes en 2010, alors que les
Bahamas ltaient dix ans plus tt. La tendance gnrale telle quelle
apparat ci-aprs est cependant rvlatrice de leffort franais.

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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 19
Graphique n 1 : indice de dveloppement humain, par zone
gographique, dition 2012
5


Source : OCDE, ibidem ; min, faible, moyen, trs lev = moyennes par tranches.
La Nouvelle-Caldonie est gauche du Chili.

5
Olivier Sudrie, Quel niveau de dveloppement des dpartements et collectivits
doutre-mer ? Une approche par lindice de dveloppement humain, Document de
travail 129, Dpartement de la recherche, Agence franaise de dveloppement (AFD),
Paris, novembre 2012.
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20 COUR DES COMPTES
3 - Des carts qui demeurent
Cependant, des carts de 12 28 ans de dveloppement
subsistaient en 2010 avec la mtropole.
Graphique n 2 : indice de dveloppement humain, les retards en 2010

Source : OCDE, ibidem. Mayotte est un niveau comparable celui de la
Guyane.
La Guyane et Mayotte sont de surcrot exposes lafflux constant
dimmigrants en situation irrgulire et dont la sant est parfois
dficiente, ce qui rend le rattrapage encore plus difficile.
B - Des dterminants de sant trs contrasts
La Cour a demand la Fdration nationale des observatoires
rgionaux de sant (FNORS) dtablir une cartographie des dterminants
de sant sous quatre aspects. Faute de sries de donnes comparables
dans tous les outre-mer, ces cartes ont d tre limites quatre DOM
(Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Runion), hors Mayotte. La
Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise gagneraient complter
leurs cartographies respectives, de mme que Mayotte, o la Cour a
constat des disparits trs similaires celles auxquelles fait face la
Guyane.
La carte n 1 synthtise des dterminants de sant au travers
dindicateurs-clefs statistiques, relatifs la population et aux conditions
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
10 15 20 25 30
E
c
a
r
t

r
e
l
a
t
i
f

(
%
)

p
a
r

r
a
p
p
o
r
t


l
'
I
D
H

F
r
a
n
c
eAnnes de retard par rapport la mtropole
Martinique Nouvelle Caldonie
Moyenne
Guyane
La Runion
Polynsie franaise
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de vie. Cest une premire illustration des contrastes dans les facteurs
pouvant avoir un impact sur la sant.
Carte n 1 : population et conditions de vie, DOM


Sources : Cnaf, DGFiP, INSEE. Exploitation : Fnors. Hors Mayotte. Les critres pris
en compte sont : 75 ans ou plus dans la population (INSEE ; RP 2009), fcondit des
femmes mineures (INSEE ; 2005-2011), familles monoparentales avec enfant(s) de
moins de 25 ans (INSEE ; RP 2009), cadres et professions intellectuelles suprieures
parmi les actifs occups (INSEE ; RP 2009), jeunes de 20-29 ans pas ou peu diplms
sortis du systme scolaire (INSEE ; RP 2009), chmage (INSEE ; RP 2009),
standardis (ge et sexe) des inactifs de 25-54 ans (INSEE ; RP 2009), foyers fiscaux
non imposs sur le revenu (DGFiP ; revenus 2009), allocataires CNAF, dpendant de
50 % 100 % des prestations CNAF, allocataires du RSA socle seul, allocation
logement, AAH (CNAF ; 31 dcembre 2011), rsidences principales sans confort
(INSEE ; RP 2009). La grande majorit des donnes sont les dernires disponibles au
moment de ce travail et si certaines sont anciennes, elles ninfluent pas pour autant
sur les tendances prsentes. Une publication de la FNORS dtaillera la
mthodologie applique (cf. annexe 1) et les analyses ainsi effectues.
0 30 km 15 0 30 km 15
Guadeloupe Martinique
Guyane
0 30 km 15
Runion
0 150 km 75
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
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22 COUR DES COMPTES
La classe 1, en orange, caractrise la majorit des Antilles : on y
trouve dix-sept cantons de Guadeloupe la rgion administrative est
compose de huit les et dix-huit de la Martinique, o sont domicilis 457
000 habitants, soit 60 % et 55 % de la population de ces deux rgions. La
croissance dmographique y est plus modre quailleurs (population plus
ge, en tant plus isole, faible taux daccroissement des moins de 25 ans,
fcondit moindre quoique suprieure la moyenne nationale). Les taux
dallocataires de lallocation aux adultes handicaps (AAH) et de lallocation
dducation de lenfant handicap (AEEH) comme la part dactifs occups et
celle douvriers sont plus levs, celle de cadres et professions intellectuelles
suprieures ou intermdiaires, plus faible.
La classe 2, en bleu, caractrise les cantons les plus favoriss socio-
conomiquement, et la seule impliquant des cantons de chacun des quatre
DOM (768 000 habitants, de 39 % 45 % de leurs populations). Les cadres
et professions intellectuelles suprieures ou intermdiaires y habitent en
proportion plus leve quailleurs, avec davantage de bacheliers ayant
effectu deux ans ou plus de formation suprieure, et une moindre part
dallocataires dont les ressources comportent plus de 50 % de prestations
sociales ; moins de personnes de 25-54 ans y ont un emploi prcaire et le taux
de chmage tend y tre plus faible.
La classe 3, en rose, comprend seize des vingt-trois cantons de La
Runion et celui de Cayenne, soit respectivement 58 % et 25 % de leurs
populations (534 000 habitants). La population en est plus jeune et plus
modeste que dans les classes 1 et 2 non seulement des DOM mais de la
France entire, y compris en termes de chmage. Ces trois classes sont trs
forte dominante urbaine : 98 % des guadeloupens et 89 % des martiniquais
vivent ainsi en zone urbanise.
La classe 4, enfin, en rouge, concerne uniquement la Guyane pour la
majorit du territoire, avec plus dun tiers de sa population (79 000
habitants). Cest le groupe le plus dmuni : 4,5 fois moins de douches ou de
baignoires par logement que dans la zone plus dfavorise du reste de la
France, chmage endmique, 53,1 % de mres de 12 17 ans - le double du
bassin de vie suivant le plus dfavoris de France. Les trangers y sont
surreprsents, et dans une proportion difficilement mesurable, en situation
irrgulire, confronts dinextricables difficults daccs aux soins,
rsumes plus loin.
Cette carte, comme la carte n 2 infra, confirme des conditions de
vie parfois trs dgrades, avec de fortes ingalits sociales et
gographiques : des dterminants de sant en lien avec lalimentation et
les risques environnementaux provoquent un accroissement, dans des
proportions variables, de maladies chroniques comme des cas de
surpoids. Les maladies professionnelles (cf. annexe 13) et les accidents
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du travail sont fortement sous-dclars, notamment du fait du travail
dissimul. Il en rsulte de forts contrastes de ltat de sant gnral entre
les outre-mer comme au sein de chacun dentre eux.
Les projections horizon 2027 rsument la diversit des tendances
dmographiques.
Tableau n 2 : population des outre-mer, 2013-2027
6

Population sans doubles
comptes
1
er
janvier
2013
Projection
2027
Prvision
2013/2027
Guadeloupe 403 977 410 000 1 %
Martinique 390 371 421 000 8 %
Guyane 239 450 406 000 70 %
La Runion 837 868 975 000 16 %
Mayotte 212 645 350 000 65 %
Saint-Barthlemy 9 072 9 072 Nd
Saint-Martin 37 630 37 630 Nd
Saint-Pierre-et-Miquelon 6 312 6 312 Nd
Nouvelle-Caldonie 260 000 305 000 17 %
Polynsie franaise 268 270 320 000 19 %
Wallis-et-Futuna 12 867 12 000 - 7 %
TOTAL 2 678 462 3 252 014 21 %
Mtropole 63 703 191 67 790 620 6 %
France entire hors Pacifique 65 840 516 70 406 000 7 %
Rpublique franaise 66 381 653 71 040 000 7 %
DOM/Rpublique franaise 3,2 % 3,8 %
outre-mer/Rpublique franaise 4,0 % 4,8 %
Ces dernires sont contrastes, mais au total les outre-mer
devraient connatre une croissance de leur population plus de trois fois
suprieure celle de la mtropole, en dpit de taux parfois trs levs de
mortalit infantile. Laugmentation prvisible de moiti dici dix ans
de la population de la Guyane et de Mayotte, au regard des difficults qui
sy constatent dj, doit tre anticipe. Il en va de mme pour le
vieillissement de la population dans les autres outre-mer.


6
Sources : INSEE, Estimations localises de la population 2012 et projections DOM.
Polynsie franaise : Institut de la statistique de la Polynsie franaise (ISPF),
recensement 2012 et projections. Nouvelle-Caldonie : Institut de la statistique et des
tudes conomiques (ISEE), projections, 2013.


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24 COUR DES COMPTES
C - Des carts de dpenses mal connus mais
considrables
Les administrations nont pas t en mesure de documenter
lintgralit des dpenses de sant dans les outre-mer de leur comptence,
et ne sont pas capables dtablir un tableau synthtique et comparatif.
Les juridictions financires nont de ce fait pas pu tablir de
comparaisons fiables de ratios de dpenses de sant, notamment au regard
du produit intrieur brut (PIB) de chaque outre-mer (les donnes de PIB
dpendant au demeurant elles-mmes dhypothses relatives au volume
parfois non ngligeable de travail dissimul). Les donnes obtenues
permettent cependant destimer 6,6 Md les dpenses prises en charge
en 2012 dans les outre-mer par les diffrents systmes de protection
sociale, ce qui conduit aux dpenses suivantes par habitant.
Tableau n 3 : estimation des dpenses de sant par habitant, 2012

Par habitant (Euros)
1. Maladie 2. Accident
du travail
3. Total
Scurit
sociale
4. tats financiers
St-Pierre-et-Miq. 4 970 172 nd 5 861
Guadeloupe 2 849 62 3 027 3 297
N.-Caldonie nd nd 2 704 2 891
Martinique 2 793 53 2 846 3 277
La Runion 2 233 44 2 277 nd
Polynsie fran. nd nd 2 258 nd
Wallis-et-Futuna - - - 1 940
Guyane 1 566 28 1 686 2 262
Mayotte 825 4 829 nd
Source : population INSEE. ONDAM CNAMTS (DOM). Hors DOM, administrations
territoriales. Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) et ATS pour Saint-Pierre
et Miquelon). IEDOM (Wallis-et-Futuna), ARS des DOM.
Aucune tude comparative, ministrielle ou scientifique, de ces
dpenses outre-mer nexiste. Force est toutefois de constater quelles
varient, par habitant, du simple au quadruple entre les outre-mer de plus
de 200 000 habitants (du simple au double, hors Mayotte), sans que les
carts pidmiologiques, conomiques ou gographiques puissent
expliquer une telle diffrence. La Guyane et Mayotte sont dans la
situation la moins favorable, eu gard notamment au double dfi auquel
elles se trouvent confrontes : un systme de sant moins dvelopp et
une population, souvent en situation irrgulire, plus vulnrable
quailleurs.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 25
II - Des difficults sanitaires persistantes
A - La mre et lenfant : des retards proccupants
Une surmortalit infantile persiste dans tous les outre-mer. Elle
provoque plusieurs dizaines de dcs moins de douze mois par an et par
collectivit, et sest en partie aggrave dans la priode rcente, avec un
taux qui variait en 2012 de 4,1 9,9 pour mille naissances (moyenne
DOM hors Mayotte : 8 contre 3,3 en mtropole).
Le comit interministriel de loutre-mer de 2009 avait assign
comme objectif pour les DOM la rduction de moiti, entre 2010 et 2013,
de lcart enregistr entre 2007 et 2009 entre les taux de mortalit
infantile outre-mer et celui de la mtropole (dcs avant un an). Cet
objectif a t repris en 2010 dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de
moyens de chacune des ARS concernes dans les DOM ainsi que dans un
document dorientation que la direction gnrale de la sant leur a adress
en 2011.
Cet objectif na pas t atteint, comme la Cour la dj soulign, en
appelant lattention sur une insuffisante prise en considration de la
situation dfavorable des DOM
5
.
Malgr des progrs significatifs, les grossesses demeurent plus
prcoces et nombreuses quen mtropole ; dans les zones les moins bien
couvertes par la protection maternelle et infantile (PMI), la connaissance
des examens de dpistage et la surveillance prnatale sont ingales. Le
taux de prmaturs est double de celui de la mtropole, lobsit
maternelle et la pauvret en expliquant une partie.

5
Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, Tome II. La politique de
prinatalit : lurgence dune remobilisation, pages 371-422. La Documentation
franaise, fvrier 2012, 468 p., disponible sur www.ccomptes.fr. Huit ans aprs les
recommandations publies en 2006 par la Cour en ce domaine et deux ans aprs leur
rappel, la mortalit infantile stagne en France, largement du fait de la situation outre-
mer, alors quelle poursuit sa baisse dans dautres pays europens.
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26 COUR DES COMPTES
Tableau n 4 : volution de la mortalit infantile outre-mer pour
1 000 naissances
Source : Naissances vivantes (quelque 50 000 par an) et dcs moins dun an sur
naissances vivantes enregistres. INSEE, statistiques de ltat civil. ADS Wallis-et-
Futuna, Instituts statistiques et directions de la sant de Nouvelle Caldonie et
Polynsie franaise.
La mortalit maternelle est trs variable, estime Mayotte 5
dcs pour 10 000 naissances, contre 2,6 La Runion et moins de 0,8 en
mtropole. Elle touche notamment des femmes dfavorises,
dimmigration rcente, aux niveaux dtudes, de revenus et de couverture
sociale faibles.
Le dfaut dactions prinatales (consultations ou csariennes trop
tardives, sous-estimation de la gravit, dlais dintervention, absence de
pdiatre et/ou de gyncologue, faiblesse de moyens de diagnostic et de
surveillance) explique jusquaux deux tiers de cette surmortalit, tandis
quun dixime environ est li des malformations congnitales et des
anomalies chromosomiques. Labsence de protocoles de formation des
professionnels et de fiches pratiques de prise en charge des enfants au vu
de critres cliniques constitue un handicap majeur, dautant que le taux de
renouvellement des personnels est lev.
Les pouvoirs publics ont pris tardivement conscience que, au-del
de la modernisation de services mre-enfant (comme Cayenne ou
La Runion), les moyens allous taient insuffisants notamment pour la
collecte des donnes : les causes de mortalit ne sont pas toujours
recenses.

6
Il convient de noter quen mtropole subsistent des carts dun dpartement lautre
en termes de mortalit infantile : le taux le plus bas est de 1,5 (en Lozre), tandis que
le plus lev atteint 5,7 (en Arige).
2000 2005 2008 2009 2010 2011 2012
Guadeloupe 7,8 7,2 7,3 9,5 6,9 7,9 9,9
Martinique 6,6 9,9 7,2 9,4 8,4 8,2 8,0
Guyane 12,5 10,7 13,6 10,4 10,9 8,6 9,2
La Runion 5,7 8,1 8,4 8,1 6,6 7,6 8,5
Mayotte 13,5 13,5 16,1
Nouvelle-Cal. 4,6 6,2 5,0 5,6 4,6 4,5 4,1
Polynsie fr. 6,9 6,3 4,8 5,7 5,5 5 7,5
Wallis-et-F. 5,1 5,6
Mtropole
6
4,4 3,6 3,6 3,7 3,5 3,3 3,3
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 27
La malnutrition est une situation chronique Mayotte. Le service
de pdiatrie de lhpital reoit un ou deux cas par an de kwashiorkor,
syndrome de malnutrition svre de la premire enfance, de marasme
nutritionnel ou de scorbut
7
. Si tous les enfants atteints de malnutrition ne
relvent pas dune prise en charge hospitalire, une tude a relev en
2011, parmi les patients de centres de soins associatifs, des taux de
malnutrition aige de 7,3 % et un taux de retard statural de 11,6 % parmi
les enfants de 0 59 mois. Diverses tudes ont soulign les facteurs de
risques lis aux conditions de vie et aux pratiques alimentaires (de
sevrage notamment)
8
.
Lenqute nationale prinatale 2010 a identifi en Guadeloupe, en
Guyane et La Runion des volutions favorables : niveau dtudes et
taux de couverture sociale des femmes en progression, taux de
csariennes en forte baisse. Toutefois, la situation sociale et lemploi se
dtriorant, la surveillance prnatale demeure insuffisante chez 18 % des
femmes, les hospitalisations pendant la grossesse augmentent (27,7 %
contre 18,8 % en mtropole, 2010) ainsi que les cas des prmaturs
(13,9 % contre 11,9 % en 2003 ; mtropole : 6,6 %).
Selon lexploitation des certificats de sant, le nombre de
consultations post-natales chute au 9
me
et au 24
me
mois
9
. La moyenne
des quatre DOM est infrieure de moiti la moyenne nationale (31,5 %).
La dgradation est trs sensible La Runion (10,5 %) et en Guyane
(7,7 % seulement de consultations au 24
me
mois).

7
AFD, document de travail n 90, Migration, sant et soins mdicaux Mayotte,
Paris, janvier 2010. Des cas de bribri ont t constats au dbut des annes 2000.
8
Mdecins du monde, tude de la situation nutritionnelle des enfants, mars 2012.
Ltude NutriMay ralise en 2006 Mayotte par lInVS en population gnrale
mettait dj en vidence chez les moins de 5 ans une situation prcaire au regard des
critres de lOMS ; la prvalence de la malnutrition (poids/taille) tait de 8,1 %, celle
du retard statural de 6,7 %, et 12,1 % de naissances moins de 2,5 kg. Les rsultats
dune tude finance par la direction gnrale de la sant en 2013 sont attendus.
9
Les autres PMI nont pas particip lenqute prinatale 2010. Leur participation
la prochaine enqute, en 2015, serait indispensable pour comparer les volutions.
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28 COUR DES COMPTES
Lobjectif de rduire de moiti lcart constat parat hors de
porte en Guyane
10
- compte tenu de la sant trs dgrade des femmes
venues du Brsil, dHati et du Surinam pour y accoucher comme
Mayotte avec les femmes venues des Comores.
Pour parvenir de meilleurs rsultats, une politique active de
prvention et un meilleur maillage par les services de PMI
11
sont
ncessaires. La province Nord de Nouvelle-Caldonie, par exemple, sest
employe en harmoniser le niveau, dans 15 de ses 17 communes et les
rseaux de sant en prinatalit. Le ministre de la sant polynsien
souligne que la dispersion de la population et la densit insuffisante en
professionnels constituent de srieux obstacles.
Des efforts soutenus seront ncessaires avant que ces collectivits
puissent rejoindre le niveau de la cte ouest de La Runion et de la
mtropole.
Les restructurations des maternits, ncessaires pour mieux assurer
les prises en charge, tardent parfois tre mises en uvre. En Martinique,
trois annes de ngociations ont prcd la fermeture en 2013 de la
maternit du Lamentin dans laquelle les accouchements taient tombs
moins de 600 (597) en 2010, niveau jug insuffisant
12
.
Dans lle de Marie-Galante (Guadeloupe), la fermeture de la
maternit et de la chirurgie a t un temps retarde alors que la chute de
leur activit rendait leur maintien injustifi tant pour la continuit des
soins que financirement. Un tablissement priv assure dsormais des

10
Il est singulier cet gard de constater que le crdit de 10 M destin en 2002
augmenter la capacit de la maternit du centre hospitalier (CH) de Saint-Laurent-du-
Maroni, lune des plus sollicites de France, ait pu tre raffect ailleurs alors que
lafflux de parturientes, certes souvent en situation irrgulire, tait loin de diminuer.
Cette extension en fut diffre jusqu 2011 et limite 20 lits.
11
La PMI est dsormais assure par le conseil gnral. Elle assure des consultations et
des actions de prvention mdico-sociales auprs des enfants de moins de six ans,
ainsi que des bilans de sant pour ceux de trois quatre ans, ainsi que les vaccins
obligatoires. Pour les enfants non suivis en PMI, lassurance maladie prend en charge
65 % la plupart des vaccins obligatoires, et 100 % le vaccin rougeole-oreillons-
rubole, de lge de 12 mois 17 ans rvolus.
12
Y travaillaient 93 personnes, dont 24 sages-femmes le triple de la norme (7 ETP
pour 1 000 accouchements). Une partie des personnels reste affecte leur hpital
initial sans tche confie ; simultanment ce chmage technique rmunr,
une pnurie de pdiatres est constate.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 29
soins et consultations. Les transferts Pointe--Pitre durent 45 minutes en
bateau, et sont assurs si ncessaire en hlicoptre, moyen scuris par
lannonce dbut 2014 de lusage exclusif dun appareil par le centre
hospitalier universitaire (CHU). Les femmes enceintes sont loges
gratuitement avant leur entre en maternit.
Le dmarrage difficile dun centre de rfrence prinatal en
Martinique
La ministre charge de la sant avait prsent en 2012 le centre de
rfrence prinatal pluridisciplinaire de proximit (CR3P) ouvert au Marin
fin 2011 et gr par le CHU comme un outil innovant et indispensable de
prvention de la mortalit prinatale , cest--dire moins de sept jours
13
.
La demande est reste extrmement modeste, avec 508 consultations
en 2012 et 1 997 en 2013. Ce centre a pour objectif de donner un accs
coordonn un gyncologue hospitalier (rmunr temps plein, il devait y
tre prsent quatre jours par semaine : une patiente par jour en 2012, et quatre
par jour en 2013), une sage-femme ( temps plein, mais avec moins dune
consultation par jour en 2013), et une psychologue (une demi-journe
hebdomadaire, moins de deux patientes par semaine), que compltent des
vacations dun autre gyncologue hospitalier. Loutil, dans de tels
contextes o la PMI manque de moyens, peut tre utile, mais encore faudrait-
il linsrer plus nergiquement dans des rseaux qui en promeuvent
activement lusage.
LARS, le CHU et le conseil gnral nont pas associ le centre
hospitalier du Marin la convention quils ont signe, alors quil fournit le
local amnag par lui et en paie le fonctionnement courant. Le rseau de
prinatalit a ferm alors que dmarrait le CR3P, et le rglement intrieur, en
avril 2013, ntait pas encore adopt, alors que la composition htrogne de
lquipe appelle une organisation mthodique.
Trois autres centres devaient suivre, avec retard, dont un adoss sur un
dispositif plus robuste dans le nord de lle.
En milieu carcral, la prise en charge mre-enfant est parfois
dlicate assurer, notamment Mayotte o, en dpit dune chambre
amnage cet effet, le conseil gnral a refus de signer une convention
avec le centre pnitentiaire au titre de la protection maternelle et infantile
des dtenues.

13
Rponse de la ministre, La politique de prinatalit, Cour des comptes, op. cit.
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30 COUR DES COMPTES
Les interruptions volontaires de grossesse
Les nombres officiels dIVG sont globalement stables depuis deux
dcennies (ceux des naissances diminuent rgulirement), mais leur
pourcentage est suprieur la moyenne mtropolitaine, notamment en
Guadeloupe et en Guyane. Les carts vont du simple plus du double, en
particulier chez les mineures. Les obstacles qui en limitent laccs sont
rsums en annexe 9. Dans un avis de 2009, le Conseil conomique, social et
environnemental a prconis des actions transversales, en rseau entre les
outre-mer, pour la sant scolaire, la PMI, lducation la sant, alors
esquisses entre la Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise. Ces
interactions sont devenues structurelles entre La Runion et Mayotte, comme
entre les les de Guadeloupe grce leurs ARS communes, mais taient alors
inexistantes pour Saint-Pierre-et-Miquelon et Wallis-et-Futuna.
B - Des risques infectieux importants
1 - Les infections transmission vectorielle
Une prvention accrue contre la dengue et le chikungunya a t
mise en uvre avec succs depuis les pidmies de 2005-2006 et 2010.
Celles de 2013-2014 ont cependant rappel le chemin parcourir dans la
lutte antivectorielle - contre les moustiques porteurs de virus -, qui est
exemplaire du bon rapport cot/efficacit de la prvention. La dengue
aurait ainsi touch 43 800 guadeloupens et 40 000 martiniquais en 2010,
soit plus de 10 % de la population gnrale, puis 16 000 guyanais en
2012-2013 et autant de Martiniquais
14
.
La Runion, une rmergence en 2012, alors que le virus ny
circulait plus depuis 2004, a fait craindre une flambe pidmiologique :
la mise en uvre rapide du plan Orsec de lutte contre les arboviroses peut
avoir limit cet pisode. Lpidmie de 2013-2014 a conduit 11 000 cas
confirms en Nouvelle-Caldonie, dont cinq dcs ; en Polynsie, le
nombre de cas entre mi-2013 et janvier 2014 a t estim un niveau

14
Les statistiques dpidmie rsultent, comme en mtropole, dune extrapolation du
nombre de cas probables partir des donnes de rseaux dits sentinelles , de
gnralistes forms la dtection de cas (corrlation historique entre les nombres de
cas suspects et de cas symptomatiques). Les cellules interrgionales dpidmiologie
(CIRE, rseau de lInVS) assument un rle dcisif de veille statistique en amont des
programmes de surveillance, dalerte et de gestion des pidmies.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 31
compris entre 12 000 et 25 000. Le chikungunya a contamin 38 % de la
population de La Runion et de Mayotte en 2005-2006 (aucun cas en
2012, rsurgences dans plusieurs outre-mer en 2013-2014).
Une pidmie de zika
15
sest rapidement propage en 2013 dans les
les de Polynsie franaise, le dpistage de cas larrive de vols en
provenance de Polynsie ayant permis den retarder lintroduction en
Nouvelle-Caldonie jusquen fvrier 2014. Le paludisme est endmique
en Guyane (3 344 cas en 2009, 900 en 2012), surtout louest et le long
des fleuves, et Mayotte. Linquitude porte sur lmergence probable de
cas de paludisme rsistant lartmisine, mdicament antipaluden le
plus frquent, en Amazonie dans des zones isoles o rsident des
chercheurs dor (les orpailleurs) et o la dmoustication est difficile.
Les rcentes pidmies confirment que le relais local nest pas
toujours suffisant. En Nouvelle-Caldonie, les efforts importants
consentis par le ministre de la sant se sont heurts parfois une faible
ractivit, voire une absence totale de mobilisation de certaines
municipalits.
En Polynsie franaise, lInstitut national de veille sanitaire (InVs)
constatait en 2009 que, notamment en dehors de Tahiti, dune faon
gnrale, le manque de ressources humaines, dj relev lors de
prcdentes missions, saggrave depuis plusieurs mois et vient sajouter
la crise conomique et aux crises sanitaires dengue et grippe
16
.

Les
dpenses paraissent y tre en baisse constante (cf. chapitre II-I-A).
2 - Limpact des maladies infectieuses
Parmi les maladies infectieuses non vectorielles, les hpatites et le
virus de limmunodficience humaine (VIH) demeurent une priorit. Les
Antilles-Guyane ont un taux dincidence du VIH

de 59 pour 100 000
habitants (contre 39 pour 100 000 en le-de-France et 11 pour 100 000
dans le reste de la mtropole, 2009-2010). En 2010, le taux de
dcouvertes de sropositivit en Guyane tait de 112 par 100 000

15
Le zika est une arbovirose surtout prsente en Afrique et en Asie, avec des
symptmes proches de ceux des autres arboviroses (dengue, chikungunya). Fin 2013,
19 cas de complications en syndrome de Guillain-Barr (atteinte du systme nerveux)
avaient t constats.
16
valuation du systme de surveillance de la grippe et de la dengue et du dispositif
de lutte antivectorielle en Polynsie franaise, juillet 2009, InVS.
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32 COUR DES COMPTES
habitants, de 52 en Guadeloupe, de 16 en Martinique et de 3 9 en
mtropole
17
. Lactivit de dpistage est suprieure ce quelle est en
mtropole, mais le nombre de personnes ne connaissant pas leur
sropositivit reste important (cf. annexe 5).
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont en
recrudescence, comme en mtropole ce qui explique que la dclinaison
outre-mer du plan national VIH sida/IST 2010-2014 ait t renforce.
Nouvelle-Caldonie : des conduites risque
Six fois plus de personnes sont porteuses de chlamydiae en Nouvelle-
Caldonie quen mtropole, avec 8 % pour les hommes et 10 % pour les
femmes de 18 49 ans. Les 18 25 ans ont 54 fois plus de risques de
contracter une chlamydia (19 %) que les 42 49 ans ; chez les 26-33 ans
(10,5 %), le risque est 27 fois suprieur.
Les hpatites virales
18
constituent un important problme du fait
de leur frquence, de leur gravit potentielle et des dlais dvacuation
vers la mtropole en cas dhpatite fulminante. Ces donnes doivent
inciter promouvoir la vaccination et lducation la sant ainsi qu
redployer des crdits de linvestissement vers la rduction des risques
inhrents la distribution deau potable, lassainissement et lhygine.
Des suites seront en tout tat de cause apporter lenqute de
prvalence des hpatites B et C dans les DOM dont la direction gnrale
de la sant a charg lINVS en 2014.
Les cas de tuberculose sont en rmergence statistique parce quils
seraient mieux recenss. Ils demeurent infrieurs 10 cas pour 100 000
habitants aux Antilles, mais ils dpassent frquemment 22 cas/1 000 en
Guyane, le triple de la moyenne nationale hors Pacifique (entre 14,7 et
24,1cas/1 000 en Nouvelle-Caldonie depuis 2008). Les jeunes sont

17
Entre 2003 et juin 2010, 304 des 953 dcouvertes de sropositivit en Guadeloupe
concernaient une personne ne en Hati (Le Vu S, Barin F, Le Strat Y, et al.
Estimations d'incidence de l'infection par le VIH pour les dpartements franais
d'Amrique, InVS, 20 novembre 2012). La direction gnrale de la sant et la
direction gnrale des outre-mer ont diligent plusieurs enqutes dans les DOM en ce
domaine.
18
A, B, C, D, E, et autre formes notamment lies la toxicit de certains mdicaments
ou produits ; au stage aigu, lhpatite fulminante peut voluer vers le dcs ou
ncessiter une transplantation, et au stade chronique vers la cirrhose et ses
complications ou vers un cancer du foie.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 33
particulirement exposs en Guyane et Mayotte o la mise en place de
la dclaration obligatoire et dun centre de lutte antituberculeuse en 2009
a amlior la surveillance, avec un taux de succs thrapeutique de
82,5 % chez les patients traits.
La typhode est endmique Mayotte, et la dernire pidmie
franaise de cholra y a eu lieu en 2000. La fivre jaune fait lobjet dune
surveillance lentre Mayotte comme, de manire imparfaite, au
dpart de Paris vers la Guyane. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est
d une infection par le streptocoque de groupe A : lorsquelle est mal
prise en charge, elle est lorigine de complications cardiaques svres
encore frquentes outre-mer, notamment en Polynsie et en Nouvelle-
Caldonie (cf. donnes sur ces maladies en annexe 4). Dautres maladies
infectieuses, caractristiques des zones tropicales, sont encore prsentes
outre-mer : parmi elles, la lpre et la leptospirose ne sont pas radiques.
Face aux maladies infectieuses, la prvention, le dpistage prcoce,
et la prise en charge font lobjet defforts gnralement significatifs. Un
redploiement de crdits vers la prvention permettrait cependant de
diminuer les dpenses leves en traitements vie pour le VIH ou trs
onreux pour les hpatites, comme ceux de chirurgie cardiaque pour le
rhumatisme articulaire
19
.










19
La cration du fonds dintervention rgional (FIR) a permis aux ARS des DOM de
transfrer de la sorte 1,23 M vers la prvention, ce qui va dans le bon sens mais reste
modeste, comme en tmoigne linterruption dun projet de dveloppement dun outil
destin asseoir la dclaration obligatoire des cas de RAA sur une plateforme
commune ddie la dclaration des maladies infectieuses.
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34 COUR DES COMPTES
Les comparaisons sur la base de taux standardiss
Un taux standardis pour une population donne est calcul en
simulant une structure dge et de sexe identique celle de la population
globale, et reflte ainsi de manire plus fiable les diffrences entre deux
populations. Ainsi, pour comparer des taux dune population donne (en
loccurrence dun outre-mer) ceux dune population de rfrence (en
loccurrence la population franaise) en neutralisant les carts de pyramides
des ges (ou/et de rpartition entre les sexes), on multiplie les taux
spcifiques par ge (ou/et par sexe) de la population tudie par les effectifs
des classes dge correspondantes de la population de rfrence ; on
additionne les valeurs obtenues et on divise le rsultat par leffectif total de la
population de rfrence. On obtient un taux standardis qui neutralise leffet
des ventuelles diffrences dge (et/ou de rpartition par sexe) entre les deux
populations.
3 - Des maladies chroniques plus frquentes quen mtropole
a) Surpoids, obsit et diabte
Laugmentation des cas de surpoids et dobsit est suprieure
celle observe en mtropole, do le dveloppement rcent et rapide de
maladies chroniques. En Polynsie franaise, la prvalence du surpoids
est de 69,9 %, dont 40,4 % au stade de lobsit ; 70 % des plus de 18 ans
sont en surcharge pondrale et 40 % souffrent dobsit. En Nouvelle-
Caldonie, 54,2 % des adultes (18 67 ans) avaient en 2010 un indice de
masse corporelle (IMC) suprieur 25, dont 26,5 % dobses (IMC >30).
Wallis-et-Futuna, 87,3 % de la population est en surcharge pondrale
ou obse (48,9 % en mtropole).
Plus dun tiers des enfants boivent chaque jour une boisson sucre
(20 % en mtropole), avec un risque dobsit accru.







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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 35
De longue date, en effet, des produits taient plus sucrs outre-mer
afin den augmenter les ventes, avec dabondantes publicits. La loi
n 2013-453 du 3 juin 2013 interdit dsormais de distribuer outre-mer des
denres dune teneur en sucre suprieure celles de la mme famille les
plus distribues en mtropole.
Une dcennie aprs la mtropole, une stratgie a dclin dans les
DOM en 2012 les programmes national nutrition sant (PNNS 3,
2011-2015) et le plan obsit 2010-2013. Les confrences et plans
rgionaux de sant publique ont pris en compte cette problmatique. Les
nombreuses initiatives visant amliorer loffre alimentaire, la nutrition,
lactivit physique
20
se heurtent cependant dans les DOM-COM la
faiblesse des financements accords par ltat (0,5 M dtudes entre
2011 et 2013) et ses agences
21
.
Le diabte est en consquence frquent, prcoce et svre, avec
une forte prvalence de diabte de type 2 et un risque daggravation du
fait des modifications rapides de mode de vie
22
. Ses taux de prvalence
standardise et leur croissance sont le double ou le triple de la moyenne
nationale, ainsi que celui de mortalit attribue au diabte.
Le cot pour la collectivit est important, sans que les dpenses
directes en soient toujours isoles. Les actions de prvention des caisses

20
Sy ajoutent des risques alimentaires tropicaux tels que celui de la ciguatera,
intoxication svre et durable provoque par la chair de poissons coralliens, avec une
incidence qui serait sous-estime : pour 10 000 habitants, elle varie de moins dun cas
(La Runion) plus de 50 (Polynsie franaise).
21
Une enqute de terrain a t effectue en 2014 par la direction gnrale de la
concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes, sur la comparaison
des produits sucrs entre les DOM-TOM et la mtropole ; le ministre charg de la
sant a indiqu que les rsultats conditionneront la mise en place d'une politique de
sant publique adapte.
22

L'institut national de veille sanitaire a not que "la qualit de la prise en charge
mdicale du diabte dans les DOM est trs proche de celle de la mtropole et mme
parfois meilleure au regard des modalits de suivi observes par lassurance maladie"
(La situation du diabte en 2007 dans les DOM, BEH 42-43, 9 novembre 2010). Le
diabte de type 2 (non insulinodpendant) reprsente 90 % des diabtes ; il est
favoris par des facteurs gntiques et par la consommation excessive de sucres. Le
type 1 est d une absence de scrtion dinsuline par le pancras ; il atteint plutt le
sujet jeune. En Nouvelle-Caldonie, les diabtiques non identifis seraient plus
nombreux que ceux pris en charge. Les mutations conomico-culturelles y ont
contribu laugmentation des cas de diabte : l'exploitation du nickel a permis une
augmentation rapide des revenus, suivie dimportations massives daliments gras et
sucrs, et dune modification des habitudes de vie (alimentation, activits physiques).
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36 COUR DES COMPTES
dassurance maladie concernent essentiellement la prvention tertiaire des
complications : elles nont dvelopp le programme SOPHIA qu La
Runion
23
, et, trs rcemment, en Guadeloupe ; les autres outre-mer ne
disposent encore daucun dispositif comparable. Les territoires du
Pacifique mnent leurs propres actions en matire de prvention de
lobsit. Le volet sant du contrat de projets 2008-2013 entre ltat et la
Polynsie franaise na pas pris en compte les problmatiques du diabte
et de lobsit. Hormis deux brves mentions, les 203 pages du rapport
dun prestataire mtropolitain qui demeure le document stratgique en
matire de sant en Polynsie nabordent pas davantage ces questions. La
Polynsie franaise a sollicit lappui de la direction gnrale de la sant
en vue dinclure ce thme dans un nouveau contrat de projet avec ltat.
En Nouvelle-Caldonie, lagence sanitaire et sociale a mis en
uvre un programme de prvention du diabte et de lobsit : en 2010,
la chambre territoriale des comptes notait quelle y avait consacr 0,6 M,
mais que cette pathologie avait t lorigine dune dpense identifie de
44 M pour la caisse de compensation des prestations familiales, des
accidents du travail et de prvoyance des travailleurs salaris de
Nouvelle-Caldonie (CAFAT). Lagence de sant de Wallis-et-Futuna a
demand son intgration dans le PNNS outre-mer.
Lassociation entre nutrition, surpoids, obsit et diabte constitue
ainsi, plus encore quen mtropole, un enjeu dcisif de sant publique, en
termes desprance comme de qualit de vie, et de dpenses pour la
collectivit.
Le diabte, marqueur des ingalits sociales et conomiques
La FNORS a examin pour le prsent rapport si une corrlation peut
tre tablie entre le diabte et les conditions de vie dans les DOM. Ltude a
port sur les 93 323 bnficiaires dune prise en charge en affection de
longue dure (ALD) comptabiliss en 2012 dans les DOM, dont 86 % pour
un diabte de type 2 ; 78,7 % dentre eux taient gs de moins de 75 ans. Le
taux de diabte est moindre dans les cantons dont la situation sociale est plus
favorable. Ainsi, le taux standardis (cf. encadr supra) de diabtiques de
moins de 75 ans en ALD dans les cantons de la classe 2 (caractristiques
sociales les plus favorables, cf. cartes prcdentes) est plus faible (4,4 %) que
dans la classe 3 (6,0 %). Cette situation dj constate en mtropole souligne
la ncessit dagir sur lensemble des dterminants de sant.

23
partir de 2009, cf. Cour des comptes, La prvention sanitaire, p. 89,
communication la commission des affaires sociales de lAssemble nationale,
octobre 2011, 138 p. disponible sur www.ccomptes.fr
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 37
b) Linsuffisance rnale chronique
Linsuffisance rnale chronique, particulirement sa phase
terminale, est une charge croissante. Son association dautres maladies,
notamment le diabte, aggrave lcart avec la mtropole, en morbidit,
mortalit et accs au traitement. Le diagnostic est gnralement tardif,
comme lest ensuite la mise en dialyse. Celle-ci est souvent engage avec
retard, en urgence (33 % des cas au CHU de Martinique, qui reconnat un
dysfonctionnement majeur de cette filire , fort mal coordonne aux
Antilles), et dans de mauvaises conditions entranant une perte de chance,
tant en esprance de vie quen qualit de la prise en charge. Les
possibilits de greffe, essentielles pour la qualit de vie et la rduction de
la morbidit comme de la mortalit, sont rduites outre-mer : la part de
patients traits par greffe en 2012 allait de 17 % en Guyane 25 % aux
Antilles. Elle est de 33 % en Nord-Pas-de-Calais et 54 % en Franche-
Comt (cf. annexe 7). Cela oblige recourir lhmodialyse dont le cot
est quadruple de celui dune greffe partir de la seconde anne
24
. Les
patients en outre-mer nont bnfici que tardivement et encore
imparfaitement des chances se rapprochant de celles accessibles aux
patients en mtropole.
c) Les maladies cardio-vasculaires
Les risques de maladies cardio-vasculaires sont levs dans les
DOM ; en Guadeloupe, elles sont la premire cause de mortalit (29 %).
Les accidents vasculaires-crbraux sont caractriss par des taux
standardiss de dcs trs suprieurs la moyenne nationale : 81 % La
Runion, 67 % en Guadeloupe, 63 % en Guyane, 40 % en Martinique
(2008-2010, aprs une baisse plus importante quen mtropole). Leur
prise en charge est amoindrie par linsuffisance en capacits de soins de
suite et de radaptation et en consultations de suivi, non formalises,
malgr les risques de rcidive levs.


24
valuation mdico-conomique des stratgies de prise en charge de linsuffisance
rnale en France, HAS, septembre 2010. Cots directs pour lassurance maladie,
partir de lanne suivant la greffe.
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38 COUR DES COMPTES
Lhypertension artrielle est lun des principaux facteurs de risque.
En Guadeloupe, 37,3 % de 1 105 adultes de 25 74 ans examins en
2009 prsentaient une hypertension artrielle et/ou prenaient un
mdicament hypotenseur, la prvalence augmentant avec lge. En
Polynsie franaise, 74,2 % des cas identifis par lenqute sant de 2010
ntaient pas traits.
d) La drpanocytose
La drpanocytose est la maladie gntique la plus frquente en
France. Elle affecte lhmoglobine en augmentant la vulnrabilit aux
infections bactriennes et autres pathologies. Le plan sant outre-mer de
2009 lavait retenue parmi ses priorits, car 70 des 400 naissances
annuelles denfants atteints de cette maladie ont lieu dans les DOM, mais
en y affectant moins d1 M par redploiement. Sa gravit avait pourtant
amen linscrire parmi les cent objectifs de la loi de sant publique de
2004, dans les plans sur les maladies rares (2008-2010, 2011-2014) et
dans ceux des ARS.
La Guadeloupe et la Martinique disposent depuis 2006, et la
Guyane depuis 2013, dun centre de prise en charge pluridisciplinaire de
la drpanocytose et dun accord avec les mdecins libraux. En Guyane,
une priorit daction du plan stratgique rgional de sant 2011-2015 est
d amliorer la prcocit et la qualit des soins aux personnes atteintes
de drpanocytose , mais peu de professionnels se sont forms et les
moyens de prises en charge aux urgences comme dans les centres de
sant manquent. Lducation thrapeutique fait dfaut, et le tiers des
personnes atteintes ne parle pas franais.
Le quart seulement des quelque 2 000 guyanais atteints, surtout des
enfants, connatrait sa pathologie et serait suivi, dont gure plus dune
centaine par les gnralistes et moins encore dans les centres de sant.
Les rectorats suscitent des projets daccueil spcialis dlves atteints :
21 recenss au dbut de lanne 2010-2011
25
et 44 en 2011-12 en
Guadeloupe, par exemple. Malgr le nombre de cas recenss, les
arbitrages budgtaires nont pas assez dvelopp la prvention, alors
quelle permettrait dviter les infections et dagir sur les facteurs

25
Cette statistique est incomplte, des mdecins scolaires grvistes ayant refus de
produire prs de la moiti des donnes, utiles pour prendre des mesures appropries,
sans que des mesures disciplinaires aient sanctionn ce manquement la dontologie.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 39
dclenchant les crises. En 2005, le ministre de la sant avait soulign la
ncessit de la tenue dun registre : aucune suite na t donne
26
.
e) Les cancers
On meurt selon les statistiques moins du cancer dans les DOM
quen mtropole : 22,6 % des dcs (2 365/an en moyenne 2005-2010)
contre 28,4 % en moyenne nationale. La part des affections de longue
dure (ALD) reconnues au titre du cancer, pour les quatre DOM (hors
Mayotte) de 2005 2010, a t de 12,7 % contre 21,8 % en mtropole
(pour les moins de 65 ans, respectivement 11,3 et 21,3 %). Ce pourrait
tre lun des trs rares cas o la situation pidmiologique des DOM est
gnralement meilleure que celle de la mtropole. Toutefois, lInstitut
national du cancer considre que les donnes ne sont fiables que pour le
tiers des 25 cancers les plus frquents, quil y aurait une incidence plus
forte des cancers du col de lutrus et de la prostate, et une sous-
dclaration : en cas dune affection dj reconnue de longue dure
(ALD), une nouvelle demande dALD, cette fois pour cancer, nest pas
systmatique.
Cet avis appelle un renforcement de la coordination entre
lensemble des acteurs de la prvention et de la cancrologie, quont
prconise les plans cancers successifs (cf. aussi annexe 8).



26
DREES, Indicateurs de suivi de latteinte des 100 objectifs du rapport annex la
loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique, objectif 88 : rduire la
mortalit et amliorer la qualit de vie des personnes atteintes de drpanocytose :
La faisabilit dun registre dans le cas de la drpanocytose semble importante ().
Une expertise est ncessaire. Il () semble ncessaire de suivre les volutions des
pratiques de diagnostic prnatal et dinterruption mdicale de grossesse , Ministre
de la sant, 2005, page 427. Cette maladie peut tre particulirement douloureuse,
avec des atteintes vasculaires volutives (rtinopathie, artriopathie crbrale,
notamment), des pisodes aigus, notamment de grande fatigue et souffrance au travail.
La DREES a mis en uvre en 2014 trois indicateurs pour mieux suivre la population
atteinte.
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40 COUR DES COMPTES
C - Des conduites addictives spcifiques
Le plan de lutte contre la drogue 2013-2017
27
note, sagissant des
DOM, la prcocit des consommations (notamment dalcool) chez les
jeunes, facteur de basculement dans des usages problmatiques, et des
poly consommations () cannabis La Runion et le crack aux Antilles.
Pour leur part, les adultes prsentent une forte consommation
dalcool (avec notamment un syndrome dalcoolisation ftale,
particulirement important La Runion) (). A contrario, la
consommation dopiacs est plus faible que dans lhexagone .
Lassurance maladie y subventionne 18 centres daccueil et
daccompagnement la rduction des risques pour les usagers de drogue
et 6 centres de soins en addictologie pour un montant de 22 M en 2013,
dont le tiers en Guyane.
Dans le Pacifique, sobserve la production de drivs du cannabis
et une croissance des cas divresse, y compris chez les jeunes, ainsi que
de la consommation simultane dalcool, cannabis, crack, biak ou kava.
Produits inhaler, champignons hallucinognes, cocane, ecstasy,
amphtamines, LSD, hrone, crack ou opiacs restent trs marginaux.
Les outre-mer hors DOM ont dvelopp des stratgies propres,
mais les dispositifs de prvention, dtection, prise en charge et rpression
sont encore insuffisants. Des efforts complmentaires seraient
ncessaires, notamment en Polynsie franaise, o la lutte contre les
addictions a t rduite, faute de crdits.
Deux addictions spcifiques en Nouvelle-Caldonie
Le biak, plante trs toxique, driv morphinique consomm en
infusion, a t interdit par le gouvernement no-caldonien en 2013, comme
en Asie (notamment aprs deux arrives de mtropole de 150 kg, o il nest
pas interdit). Le kava, boisson mlansienne obtenue partir de racines, est
anxiolytique et anesthsiant ; il est interdit en France mtropolitaine mais pas
en Nouvelle-Caldonie et Wallis-et-Futuna, o les bars kava
nakamals , lieux jadis tabous, accueillent les hommes aprs le travail. Sa
consommation entrane de lourds problmes de sant : atteintes hpatiques
graves, troubles de la vision, incoordinations motrices, syndrome
parkinsonien.

27
Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, Plan
gouvernemental de lutte contre la drogue et les conduites addictives 2013-2017,
septembre 2013, pages 32-33.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 41
III - Le poids des risques environnementaux :
lexemple du chlordcone
Outre les pesticides, notamment en Guyane et en Polynsie,
lamiante naturelle en Nouvelle-Caldonie, le mercure en Guyane, le
saturnisme, la qualit parfois dgrade de leau de consommation, et la
radioactivit rsultant des exprimentations nuclaires en Polynsie
franaise (cf. annexe 14), le risque le plus connu est celui du chlordcone
aux Antilles.
Le chlordcone est un pesticide organochlor, perturbateur
endocrinien. On estime 180 tonnes la quantit dverse contre le
charanon du bananier aux Antilles de 1982 1993. Class comme
neurotoxique cancrigne ds 1979, il a contamin, de manire durable et
irrversible sols, eaux douces et marines et de ce fait des vgtaux et des
animaux et organismes en eau douce ou en mer. Les risques pour les
populations locales ou celles qui en consomment les produits, limpact
sur leur sant et le cot pour la collectivit et la scurit sociale ne seront
pleinement mesurables qu un terme lointain. Sa dangerosit a t
tardivement reconnue en France, alors que ds 1968, une commission
d'tude de la toxicit des produits phytopharmaceutiques, des matires
fertilisantes et des supports de culture en avait conseill l'interdiction en
raison de ses dangers potentiels pour la sant humaine et animale.
Des atermoiements des administrations centrales ont marqu les
sept annes coules entre la proposition dinterdiction de 1986 et la
publication de cette interdiction, malgr deux rapports de lInstitut
national de la recherche agronomique (INRA) sur la Guadeloupe en 1976
puis 1980. La mise en uvre effective en a t progressive.

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42 COUR DES COMPTES
Or, ds 1976, ladministration amricaine lavait interdit aprs
constat datteintes neurologiques, du foie et de la spermatogense
28
. Des
plans locaux ont t mis en uvre en Guadeloupe et en Martinique treize
ans plus tard. Entre autres tudes, une recherche de lInstitut national de
la recherche agronomique et de lagence franaise de scurit sanitaire de
l'environnement et du travail de lpoque avait conclu que la prise de
dcisions de lpoque a t, dans lattente de nouveaux pesticides moins
toxiques, confine dans un cercle troit, comprenant pour lessentiel les
services du ministre de lagriculture et les acteurs de la filire agricole.
Ces acteurs peuvent sabriter derrire lopacit des procdures [au
dtriment de] la dfense de lenvironnement et de la sant publique ,
dont les services taient en partie tenus lcart
29
.
Ltat na ferm quen 1999 les sources et captages deau les plus
pollus pendant que dautres, moins atteints, taient simplement traits.
Le Bureau de recherches gologiques et minires estimait cependant en
2003 les terres contamines 6 500 hectares au sud de la Guadeloupe et
14 500 hectares au nord de la Martinique, soit respectivement un
cinquime et un tiers de leur surface agricole utile, sans prjudice de la
pollution des nappes phratiques et des eaux avoisinantes.
La pression mdiatique a conduit un premier plan triennal
daction interministriel 2008-2010, suivi dun second, 2011-2013, ainsi
qu ladaptation de plans rgionaux. Les constats, proccupants, quils
ont permis de documenter et leur impact sont rsums en annexe 10.


28
LINSERM a confirm que les concentrations plasmatiques de chlordcone aux
Antilles sont associes positivement et de manire dose-dpendante un risque
augment de survenue du cancer de la prostate . Au sein dune cohorte TIMOUN
de 153 nourrissons antillais ns en 2005-2007, lexposition alimentaire au
chlordcone, pr-ou postnatale, a t associe lge de 7 mois des effets ngatifs
sur le dveloppement cognitif et moteur, sans troubles graves. Des adultes exposs
professionnellement ont un appauvrissement de la mmoire court terme et des
tremblements au cours defforts musculaires. Selon lINSERM (Pesticides, Effets sur
la sant, 2013), il est possible que dans un futur proche [asthme et allergies,
maturation sexuelle-fertilit, diabte, perturbation de la fonction thyrodienne]
puissent tre ajouts la liste des consquences possibles de lexposition prnatale
aux pesticides , dont le chlordcone (page 601).
29
Pierre-Benoit JOLY, La saga du chlordcone aux Antilles franaises,
reconstruction chronologique 1968-2008, INRA, srie Sciences en socit, et
AFSSET, document ralis dans le cadre de laction 39 du premier plan chlordcone,
juillet 2010, pages 45-46.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 43
Un rapport svre sur la gestion du premier plan chlordcone
En dpit dune incontestable mobilisation des services de ltat, un
rapport a fortement critiqu fin 2011 la gestion du premier plan, 2008-2010 :
- lambition implicite du plan tait de rassurer court terme, alors
quil fallait rendre explicite une stratgie moyen et long terme de rduction
de lexposition au risque de contamination pour rpondre ce besoin ; -
le champ a t restreint une seule molcule alors que les acteurs et les
partenaires raisonnent dj sur lensemble des pesticides ;
- la sous-estimation des consquences conomiques et sociales des
mesures administratives prendre est criante ; linsuffisance est
manifeste en matire de suivi des travailleurs agricoles de la banane, malgr
les recommandations du conseil scientifique en 2009 ;
- les modes de financement sont fragiles et complexes, ils ne
permettent pas en particulier un pilotage ractif en cours dexcution du plan
et le soutien des actions de long terme (par exemple, actions de
recherche) .
30


Limpact sanitaire, ltendue et le cot de ce dsastre chimique
demeurent inconnus. Le recensement des ouvriers agricoles
ventuellement atteints na pas t opr. En dpit de premires tudes
proccupantes, la cellule interrgionale dpidmiologie na gure t
mobilise pour les recherches en matire de pesticides, malgr des
demandes en ce sens, notamment en Guyane.
Les risques demeurent, non limits au demeurant au chlordcone.
Dans un chantillon examin par la direction de lalimentation, de
lagriculture et de la fort de Guadeloupe en 2012, 73 % des bovins
contamins par le chlordcone prsentaient galement des rsidus
dautres pesticides antrieurement utiliss dans les plantations de
bananes. La canne et la banane sont dsormais sous contrle , mais le
marachage aurait parfois fait un usage excessif de produits autoriss. Les
sols se dcontaminant par lessivage, les concentrations en mer
augmentent ; de nouvelles restrictions ont t publies en 2013 au prix
dindemnisations verses aux professionnels de la pche.

30
Inspection gnrale des affaires sociales, inspection gnrale de lducation
nationale et de la recherche, conseil gnral de l'environnement et du dveloppement
durable, conseil gnral de lalimentation, de lagriculture, de la ruralit et des espaces
ruraux, Rapport d'valuation des plans d'action Chlordcone aux Antilles
(Martinique, Guadeloupe), Paris, octobre 2011, page 3.
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44 COUR DES COMPTES
Le rapport dinspection prcit avait formul 25 recommandations.
Le ministre charg de la sant indique quelles ont t prises en compte
en vue du nouveau plan chlordcone III 2014-2020, mais il ny a pas eu
de bilan indpendant du deuxime plan et notamment de son pilotage. Les
orientations du futur plan 2014-2020 ont t valides en juin 2013, le
projet de plan la t en mars 2014. La concertation locale sest ensuite
poursuivie, sans que le calendrier de mise en uvre du plan soit encore
connu en mai 2014.
IV - Une mise en cohrence des donnes de sant
Une meilleure mise en cohrence des donnes de sant entre les
outre-mer faciliterait les prises de dcisions. titre dexemple, les cartes
ci-aprs montrent les carts entre cantons en termes de mortalit et au
regard des admissions en affections de longue dure. Quand elles sont
rapproches de la carte n 1 supra, elles confirment que les cantons ayant
les meilleures conditions de vie ont aussi, gnralement, les meilleures
situations sanitaires.


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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 45
Carte n 2 : mortalit et nouvelles admissions en ALD, quatre DOM

Sources : CCMSA, Cnamts, CNRSI, Inserm CpiDc, INSEE, Exploitation : Fnors

Un taux plus lev de nouvelles admissions en affection de longue
dure (ALD) peut traduire tant la gravit des cas que de meilleures
chances de prise en charge des patients
31
.


31
La gravit gnrale de nombre de pathologies est souligne par le taux plus lev
quen moyenne nationale des ALD chez les moins de 65 ans : 75 % des nouvelles
admissions en Guyane et 60 % dans les trois autres DOM, contre 48 % France entire.
Seules lAlsace et la Corse rejoignent la Guadeloupe, la Guyane et La Runion parmi
les cinq rgions franaises prsentant sur ce point les taux standardiss les plus levs
chez les moins de 65 ans.
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
0 30 km 15 0 30 km 15
Guadeloupe Martinique
Guyane
0 30 km 15
Runion
0 150 km 75
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46 COUR DES COMPTES
La classe 1 en bleu est celle des cantons ayant une faible mortalit et
assez peu de nouvelles admissions en ALD. Cette classe regroupe 99 % de la
population martiniquaise, 14 % de celle de Guadeloupe, 12 % de celle de
Guyane et 1 % de La Runion
32
.
La classe 2 en violet est compose de la majorit des cantons
guadeloupens et de la population guyanaise. La mortalit tend y tre
infrieure lensemble, et les nouvelles admissions en ALD tre plus
leves. On y trouve les plus faibles taux de maladies de lappareil
respiratoire (et notamment les broncho-pneumopathies chroniques
obstructives) et, de manire moindre, de cardiopathies ischmiques.
La classe 3 en jaune rassemble lessentiel des cantons de Guyane,
avec un cinquime de sa population. Les maladies infectieuses et parasitaires
y sont plus importantes, en mortalit et en ALD, et les cancers, moins
importants (les habitants sont plus jeunes).
La situation la plus dfavorable est celle de la classe 4, en rouge, avec
94 % de la population runionnaise, trois cantons guyanais (38 % de la
population) et moins de 2 % des antillais. La surmortalit y est de 40 %
100 %, avec principalement les maladies cardio-vasculaires, des problmes
dappareil circulatoire des taux parfois triples de la moyenne nationale, les
cancers, et labus dalcool. Ces zones 3 et 4 ont aussi des conditions de vie
parmi les plus dgrades (cf. carte 1) ; en Guyane, elles subissent aussi un
afflux de patients en situation irrgulire.
Le champ danalyses de ce type reste limit, car de telles donnes
ne sont exploitables que pour quatre DOM, et avec plusieurs annes
parfois de dlai. Les donnes des autres outre-mer sont frquemment
discontinues, anciennes, voire affectes de frquents changements
mthodologiques. Elles ne sont pas toujours accompagnes dune
interprtation des causes de leurs variations. Cette absence densembles

32
Cette analyse cantonale de la mortalit et des admissions la prise en charge
daffections de longue dure (ALD) repose sur six indicateurs (taux standardiss) :
ensemble des cancers (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors 2005-2010), des maladies de
lappareil circulatoire (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors 2005-2010), des nouvelles
admissions en ALD des personnes de moins de 65 ans (CCMSA, Cnamts, CNRSI,
INSEE, Fnors ; 2005-2010), ou pour cancers (CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE,
Fnors ; 2005-2010), ou pour maladies de lappareil circulatoire (CCMSA, Cnamts,
CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010). La Fnors publiera une analyse plus dtaille, au
niveau des bassins de vie ; sa mthodologie pour cette srie de cartes est prsente en
annexe 1.
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UNE SITUATION SANITAIRE MARQUEE PAR DES DIFFICULTES PERSISTANTES 47
cohrents de donnes a constitu un obstacle au cours de la prsente
enqute. Ainsi, Saint-Barthlemy et Saint-Martin sont parfois compts
avec la Guadeloupe, ou oublis comme le sont souvent Saint-Pierre et
Miquelon et Wallis-et-Futuna. Une clarification du champ des donnes
demeure ncessaire, dautant que des grves, erreurs ou pannes
informatiques en altrent parfois lexhaustivit. Seuls les DOM ont un
observatoire de la sant, alors que dans son avis de 2009 le Conseil
conomique, social, et environnemental en avait recommand un dans
chaque territoire.
En raison de la taille relativement modeste des populations, des
variations dactivit peuvent dcouler non pas dune tendance
significative mais de larrive ou du dpart de professionnels de sant
titre temporaire ou dfinitif. Des diffrences mthodologiques affectent la
mesure du volume dactivit. Des carts de dpenses entre outre-mer
sexpliquent notamment par le fait que la dfinition des paniers de soins
et les niveaux de financement et de restes charge diffrent. Les
comparaisons pluriannuelles, gure plus fiables, appelleraient des
redressements. Enfin, en labsence danalyses dannes de vie ajustes sur
l'incapacit, on ignore quels sont les carts en termes dannes de vie
potentielles perdues du fait d'une mortalit prmature, comme dannes
de vie productives perdues du fait d'incapacits
33
.
Une enqute de ce type serait cet gard envisager dans chacun
des outre-mer, tous les cinq ou dix ans.
Mettre disposition des instances comptentes, comme de
lopinion publique, un tableau de bord cohrent, dans le temps et dans
lespace, de la sant outre-mer serait un facteur de progrs. Une base de
donnes, au sein du ministre charg de la scurit sociale et de la sant,
sur la dpense annuelle de sant, permettrait den apprcier les volutions
physico-financires.

33
Lindicateur annes de vie ajustes sur l'incapacit prend en compte limpact de
la mortalit anticipe et des incapacits graves attribues une centaine de
pathologies. Cr par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en 1994, il est
priodiquement actualis. Le conseil conomique, social et environnemental a not,
dans un avis sur La dpendance des personnes ges (juin 2011), lapparition
dincapacits en outre-mer plus prcoce quen mtropole (page 67).
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48 COUR DES COMPTES
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
Les outre-mer franais sont dans une situation sanitaire
incomparablement meilleure que beaucoup des pays qui les entourent.
Pour certains, notamment La Runion et les Antilles, ils sont dans une
dynamique de convergence avec la mtropole, alors que dautres,
notamment la Guyane et Mayotte, confronts des problmatiques
particulires, connaissent encore des retards importants.
Au-del de ces forts contrastes, se constatent cependant dans les
diffrents outre-mer des difficults sanitaires persistantes de mme ordre.
Ils cumulent en effet des risques spcifiques importants et des enjeux plus
gnraux lis lvolution des modes de vie dans des contextes socio-
conomiques souvent dgrads. Cette situation insatisfaisante appelle
poursuivre, et amplifier quand cela est justifi, leffort de rattrapage
dj engag.
Des donnes plus compltes, rcentes et homognes, sont
indispensables pour mieux apprcier ltat de sant des populations,
connatre beaucoup plus prcisment les dpenses de sant dans les
outre-mer et leur volution, comme les financements qui y sont consacrs,
et documenter plus prcisment lampleur des efforts raliser dans
chaque territoire ; combler ces lacunes constitue une priorit pour que
puissent tre pris, au niveau national comme dans chaque outre-mer, les
arbitrages ncessaires pour un usage plus efficient des moyens et pour
que soient progressivement rsorbs des retards qui mettent en jeu
lgalit des chances.
Ces constats conduisent la Cour formuler les recommandations
suivantes :
1. faire tablir par les ministres chargs des affaires sociales, de la
sant et de loutre-mer un tableau de bord rgulirement actualis
pour mesurer les carts et engager les actions correctrices, en
mettant en place :
un schma directeur de la collecte et de lexploitation des
donnes de sant des outre-mer ;
une base de donnes sur la dpense de sant dans les outre-mer,
avec le concours des dispositifs dassurance maladie et de tous
les autres financeurs ;
2. proposer cet effet aux gouvernements de Nouvelle-Caldonie et de
Polynsie franaise et leurs caisses locales de protection sociale
des conventions dassociation pour alimenter ce tableau de bord
partag.
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Chapitre II
Des systmes de sant la peine
La prvention est partout inscrite comme une priorit, mais les
moyens qui lui sont allous sont frquemment insuffisants, voire parfois
mme en baisse, ce qui limite limpact des services de protection
maternelle et infantile (PMI), de sant scolaire et universitaire, et les
conomies qui rsulteraient dactions plus largement rpandues (I).
La mdecine ambulatoire
34

joue un rle essentiel, mais elle est
handicape par de nombreux cueils, notamment la rpartition trs
ingale des professionnels entre bassins de vie, et la coordination
insuffisante des tches entre professionnels de sant pour y remdier (II).
Le secteur hospitalier constitue ainsi le plus souvent larmature du
systme de soins, mais il peine assurer ses missions, du fait en
particulier dune gestion souvent mal adapte ou dsordonne (III). La
qualit des soins assurs est parfois perfectible (IV). Les vacuations
sanitaires sont nombreuses, pendant que la chirurgie ambulatoire, la
tlmdecine et les cooprations, aussi bien interhospitalires
quinternationales progressent souvent lentement (V).

34
La mdecine ambulatoire, qui inclut la mdecine librale de ville prend en
charge le patient dans son cadre de vie habituel. Rpondant aux souhaits des patients
comme aux exigences conomiques, elle simpose encore davantage outre-mer, dans
le contexte de frquente prcarit des patients et de frquent loignement, retards et
surcots des plateformes hospitalires. Les donnes de cette partie portent
principalement sur les DOM, les donnes statistiques des autres outre-mer tant
souvent htrognes et malaisment comparables.
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50 COUR DES COMPTES
Enfin, au-del des difficults propres chacune de ces diffrentes
composantes, les systmes de sant sont confronts dans leur ensemble au
dfi dune gestion plus efficiente, plus rigoureuse et plus attractive des
ressources humaines dont ils disposent. Cet enjeu apparat absolument
prioritaire, tant pour la mdecine ambulatoire que pour le secteur
hospitalier (VI).
I - La prvention : une priorit perdue de vue
La prvention constitue le premier pilier dune politique de sant,
quil sagisse de prvenir les maladies, de les dpister prcocement ou,
lorsque la maladie est survenue, dviter les complications. Or, dune
manire gnrale, la priorit dans laffectation des moyens est alle la
prise en charge des urgences et la mdecine curative. Les dpenses de
prvention sont de ce fait frquemment si limites quil en rsulte des
pertes, non mesures, de chance et des dpenses de soins qui pourraient
tre vites.
A - Des dpenses ingalement connues, des efforts
disparates
Les crdits budgtaires que ltat consacre en gnral la
prvention sont mal connus, mais en tout tat de cause rduits ainsi que la
Cour la dj soulign
35
. La prvention est ainsi dans les DOM comme
en mtropole principalement prise en charge par l'assurance maladie.
Dans les quatre DOM, la CNAMTS a consacr en moyenne de 2009
2012, hors Mayotte que son indicateur ninclut pas, 6,4 M par an aux
diffrents programmes quelle dveloppe sur un plan national. La dpense
moyenne annuelle par habitant a t de lordre de 8 en Guadeloupe, de
7 en Martinique, et 3 en Guyane et La Runion. Ces dpenses
erratiques , comme la CNAMTS le souligne, varient aussi dune anne
lautre du simple fait de reports de charges ou de modifications des
rgles de gestion de remboursement des actes ou mdicaments prventifs.

35
Cf. Cour des comptes, La prvention sanitaire, communication la commission
des affaires sociales de lAssemble nationale, octobre 2011, 138 p., disponible sur
www.ccomptes.fr
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Hors programmes nationaux, sont apports aussi des financements
en fonction des projets prsents par les caisses : de 2010 2013, un
centime par an et par habitant La Runion, 11 centimes en Guadeloupe,
41 centimes en Martinique et 62 centimes en Guyane.
Pour le cancer colorectal, ces enveloppes ont vari de 40 centimes
par an et par habitant en Guyane et La Runion, 1,29 en Martinique.
Pour le dpistage du cancer du sein, lcart est du simple au double entre
la Guyane et la Martinique
36
.
Hors DOM, des programmes analogues ont souvent t engags
tardivement. Saint-Pierre-et-Miquelon offre des dpistages bucco-
dentaires et dorthophonie quelques dizaines denfants
37
. En Nouvelle-
Caldonie, les dpenses de scurit sociale en matire de prvention ont
augment de 28 % de 2009 2012 (3,2 M ou 3,8 Md FCP, dont un tiers
consacr la vaccination et un tiers au dpistage du cancer du sein),
celles du gouvernement slevant plus du double. En Polynsie
franaise en revanche, leffort de prvention a baiss de 37 % en valeur
de 2008 2012 et le dpistage des troubles visuels a t abandonn.


36
Globalement, ces moyens ont t affects aux dpistages des cancers du sein
(17 %), colorectal (15 %) et du col de lutrus (Martinique seulement, 2 %), aux
examens buccodentaires et la prise en charge du ticket modrateur des soins
conscutifs (13 %), aux vaccinations (6 %), au dpistage nonatal (5 %), la
contraception durgence (3 %), aux substituts nicotiniques (1 %), la prvention
buccodentaire et autres actions locales (32 %). La Guadeloupe a le seul centre
dexamens de sant de lassurance maladie dans les DOM (1,5 M/an), et La
Runion a t mis en place le seul service SOPHIA daccompagnement des
diabtiques (60 000 par an) jusqu sa rcente prfiguration en Guadeloupe
(5 500 , 2012).
37
La caisse de prvoyance sociale indique en juillet 2013 dans son rapport annuel
pour 2012 que avec la mise en place de lAdministration territoriale de sant en
2011, le dveloppement du partenariat attendu en 2012 autour du plan territorial de
sant et de lvaluation du prcdent schma territorial de sant na pas t au rendez-
vous (page 19), malgr la proximit des partenaires dans ce territoire de 25 km.
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52 COUR DES COMPTES
B - Des services de protection maternelle et infantile
ingalement mme de remplir leurs missions
La Cour a dj eu loccasion de souligner dimportantes disparits
en matire de protection maternelle et infantile (PMI) entre dpartements
mtropolitains
38
: elles sont galement fortes outre-mer, o elle dpend
soit des conseils gnraux dans les DOM soit ailleurs des autorits
sanitaires locales. En Guadeloupe, les bnficiaires du service voient leur
tat de sant considrablement amlior, avec des indicateurs proches de
la mtropole : en 2011, la mortalit prinatale ( moins de 7 jours) pour
les enfants suivis en PMI tait de 7,10 pour 1 000 naissances, contre
19,64 pour la Guadeloupe entire, et la mortinatalit de 5,06 contre 17,07.
En revanche, la PMI nest pas mme Mayotte dassurer
convenablement ses missions.
La situation proccupante de la protection maternelle et infantile
Mayotte
La PMI est Mayotte dans une situation que lARS juge
proccupante. Faute de mdecins libraux, elle vaccine 80 % dune
population croissante de moins de 6 ans et devrait suivre de nombreuses
grossesses de femmes sans couverture sociale. Lobjectif affich en 2009 de
rduction de la mortalit maternelle et infantile demeure hors de porte, le
conseil gnral jugeant insuffisant le financement reu de ltat pour les
examens de grossesse, des vaccins et des contraceptifs, et limitant en
consquence ses interventions. LARS sefforce de remdier aux dfaillances
les plus criantes et a propos au ministre le transfert au centre hospitalier qui
a cinq maternits, de certaines vaccinations et du suivi des grossesses,
jusqu un renforcement durable de la PMI.
Les difficults des services de PMI se rpercutent notamment sur
la couverture vaccinale, essentielle dans le contexte pidmiologique
outre-mer. Son niveau varie dun vaccin ou dun outre-mer lautre. Elle
est en grande partie assure par les PMI pour les moins de six ans, la
mdecine scolaire prenant ensuite le relais. Les enqutes, disparates et
parfois anciennes, montrent des taux parfois excellents (plus de 98 % des
jeunes polynsiens ont reu la majorit des vaccins en 2011-2012 ; en
Nouvelle-Caldonie, 92 % 99 % jusqu 16 mois).

38
Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, Tome II, La politique de
prinatalit : lurgence dune remobilisation, p. 371-428. La Documentation franaise,
fvrier 2012, 442 p., disponible sur www.ccomptes.fr
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La PMI polynsienne souffre cependant de labsence de mise en
rseau de son systme dinformation avec le centre hospitalier de Papeete.
En Nouvelle-Caldonie, le centre de la famille de Montravel regroupe
la PMI, le centre mdico-scolaire, le centre de conseil familial et un
cabinet dentaire, avec une continuit bnfique dans les prises en charge.
Dautres situations sont proccupantes comme Mayotte et en
Guyane, o une valuation par lARS et lOrganisation panamricaine de
sant a relev que lobligation de recourir un mdecin pour vacciner
pnalise les zones recules qui en sont dpourvues. la Martinique, le
conseil gnral avait choisi en 2004 de vacciner, moyennant une dotation
annuelle de ltat
39
; sans prvenir lARS, il a cess en 2012 sauf pour les
0 6 ans ; il s'est engag fin 2012 recruter 4 infirmires pour ractiver
cette mission.
La vaccination par les infirmiers et les puricultrices
Larticle L. 4311-1 du code de la sant publique prvoit que
linfirmier(e) peut effectuer certaines vaccinations, sans prescription
mdicale, dont la liste, les modalits et les conditions de ralisation sont
fixes par dcret en Conseil dtat Un protocole valid par le mdecin
directeur de PMI permet ainsi dautoriser les puricultrices et infirmiers des
centres de PMI vacciner les moins de 6 ans. La DGS y encourage, et lARS
y veille Mayotte. En Nouvelle-Caldonie ont t autorises certaines
vaccinations par les infirmiers et les sages-femmes. Ces modalits seraient
gnraliser dans les outre-mer.
C - Un dispositif de sant scolaire et universitaire
renforcer
Les services de sant scolaire et universitaire devraient jouer un
rle particulirement important dans des territoires o laccs aux soins
lmentaires est souvent difficile. Conformment l'article L. 541-1 du
code de l'ducation, tous les lves doivent bnficier d'un bilan mdical
ds l'ge de 5 ans : or, selon un bilan spcifiquement ralis pour la
prsente enqute dans les DOM par le ministre de lducation nationale,
le pourcentage dlves en ayant bnfici en 2011-2012 tait infrieur
(74,8 %) celui de la mtropole (79,8 %), avec des disparits, entre la
Guadeloupe (91,6 %) et la Martinique (96,9 %), dun ct, et de lautre

39
844 000 par an pour la Martinique, montant non rvalu depuis 2005.
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La Runion (74,1 %) et la Guyane (35,1 %, taux le plus bas de France).
Cette situation nest pas propre aux outre-mer. La Cour a pu constater
dans un rapport dvaluation remis au comit dvaluation et de contrle
de lAssemble nationale en 2011 que les services de sant scolaire
ntaient pas soutenus comme ils devraient ltre pour suivre la sant des
enfants pendant toute la scolarit obligatoire. Cette situation qui na pas
volu est dautant plus regrettable quils sont considrs comme un atout
tant pour suivre ltat de sant des enfants scolariss que pour les duquer
la sant et prvenir toutes les formes daddiction
40
. Labsence de
coordination entre les autorits sanitaires et scolaires, est particulirement
dommageable en outre-mer
41
.
Limpasse de la prvention scolaire Mayotte
Les infirmeries mahoraises sont satures par des consultations pour
des collgiens qui ne peuvent se rendre un dispensaire ou payer les dix
euros que cote la consultation. Cela limite le temps consacr aux actions de
prvention, pourtant plus indispensables quailleurs. La prise en charge des
problmes dpists (notamment amblyopies, surdits, troubles des
apprentissages) est, malgr un modeste financement par le ministre de
lducation nationale, rarement assure pour de nombreux enfants.
Cette situation contraste avec celle observable en Polynsie
franaise o un effort de prvention important a t ralis dans ce
domaine. La mdecine scolaire polynsienne suit les lves sur une
longue priode et avec une dtection plus prcoce des problmes avec un
rythme de visites plus rapproch quen mtropole
42
.
En Nouvelle-Caldonie en revanche, il ny a pas de mdecin
dtablissement et le nombre dlves suivis par chacun des 39 infirmiers
varie de 109 1 136 selon les tablissements. Les soins courants

40
Cour des comptes, Contribution lvaluation de la mdecine scolaire,
communication au comit dvaluation et de contrle de lAssemble nationale,
septembre 2011, 190 p., disponible sur www.ccomptes.fr
41
LARS de Martinique a toutefois sign avec lacadmie une convention cadre pour
encourager lintgration des problmatiques de prvention en milieu scolaire. La
Runion, un partenariat avec le rectorat vise coordonner les actions, dont un plan de
prvention des grossesses non dsires et de lIVG chez les mineures.
42

Chambre territoriale des comptes de Polynsie franaise, Relev dobservations
dfinitives, collectivit de la Polynsie franaise, mission sant, exercices 2003
2009, et Cour des comptes, Rapport public annuel 2011, Tome I. Le systme de sant
en Polynsie franaise et son financement. La Documentation franaise, fvrier 2011,
p.221-240, disponibles sur www.ccomptes.fr.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 55
constituaient 45 % des passages en 2011, notamment pour les enfants de
tribus loignes, tmoignant dun accs difficile des soins de premier
recours.
Les dispositifs de sant universitaire sont souvent insuffisants pour
les tudiants en situation difficile. Des enqutes soulignent des
renoncements aux soins par insuffisance de ressources ou de couverture
complmentaire. Les taux de surpoids (25 30 %), les violences intra
familiales, les addictions, dont lalcoolisation, deviennent des risques
croissants, comme les grossesses non dsires et les maladies
sexuellement transmissibles. Luniversit Antilles-Guyane ne dispose que
de 1,3 ETP de mdecins (rmunrs 19 bruts de lheure), na pas de
rapport dactivit et effectue peu de prvention alors que 42 % des
tudiants navaient pas effectu leurs rappels en 2012-2013. La
Runion, 21 % des tudiants ne peuvent souscrire une assurance
complmentaire sant. Le recours aux spcialistes, notamment aux
gyncologues, est faible. En Nouvelle-Caldonie, la couverture sociale
des tudiants est plus large quen mtropole et inclut un dispositif de
chque-sant ; quoique dpourvue dquipe mdicale permanente,
luniversit dveloppe une action de prvention (dengue, addictions, etc.)
partir du bilan des visites systmatiques lentre, et organise des
consultations en tiers payant.
Luniversit de Polynsie franaise na pas cr de service de sant
universitaire mais a sign une convention avec un cabinet mdical et un
cabinet infirmier.
Une mobilisation prioritaire et dtermine de lensemble des
acteurs concerns parat ainsi ncessaire pour porter les efforts de
prvention hauteur des enjeux dune situation sanitaire souvent marque
par limportance et la diversit des risques de toute nature
43
.


43
Voir aussi, propos de la mdecine lgale, lannexe 15.
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II - Des soins ambulatoires ingalement accessibles
A - Des carts de densit considrables rquilibrer
Comme en mtropole, la mdecine ambulatoire est caractrise
dans les outre-mer par des ingalits de rpartition gographique.
Toutefois, lisolement et linsularit constituent des facteurs aggravants
44
.


44
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale 2011- Chapitre V. La rpartition territoriale des mdecins libraux. p.147-
171. La Documentation franaise, disponible sur www.ccomptes.fr
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 57
Carte n 3 : Les densits cantonales en professionnels de sant
45


Source : Drees / Asip-Sant, RPPS 2012, Sniiram, INSEE - Exploitation :
Fnors

45
Sources des donnes des cartes : DREES / Asip-Sant, RPPS 2012 (densit de
mdecins gnralistes libraux pour 100 000 habitants, part de mdecins gnralistes
libraux de 55 ans ou plus, densit de chirurgiens-dentistes libraux pour 100 000
habitants) ; Sniiram ; 1er janvier 2011 (densit dinfirmiers libraux pour 100 000
habitants et densit de masseurs-kinsithrapeutes libraux pour 100 000 habitants).

0 30 km 15 0 30 km 15
Classe 1 Classe 1 bis Classe 2 Classe 3
Guadeloupe Martinique
Guyane
0 30 km 15
Runion
0 150 km 75
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58 COUR DES COMPTES
La classe 1 en vert meraude des cartes ci-contre regroupe trente-six
cantons (un million dhabitants). Dix-sept cantons de La Runion y figurent
(91 % de la population de lle). La Martinique est deuxime avec onze
cantons (56 %), suivie de sept en Guadeloupe (27 %), et dun seul dans la
Guyane voisine (8 %).
Les densits releves sont des ces deux classes les plus importantes
des DOM, mais sans tre systmatiquement plus leves que dans lensemble
de la France. Ainsi, concernant les mdecins gnralistes, huit cantons ont
une densit suprieure la moyenne nationale (notamment sur la cte ouest
de La Runion) et douze ont une densit qui lui est proche. Pour les
chirurgiens-dentistes libraux, la densit reste infrieure la moyenne
nationale (19 cantons) ou en est proche (12 cantons). Les densits de
masseurs-kinsithrapeutes libraux lui sont le plus souvent suprieures.
Quelques cantons enregistrent pour ces deux dernires professions des
densits au moins gales la moyenne nationale. Cette classe prsente une
densit en gnralistes, chirurgiens-dentistes et masseurs-kinsithrapeutes
libraux suprieures la moyenne doutre-mer.
La classe 2 en bleu-vert clair regroupe 32 cantons intermdiaires
(414 000 habitants) : douze en Guadeloupe (35 % de la population), trois en
Guyane (33 %), quatorze en Martinique (40 %) et trois La Runion (5 %).
La densit dinfirmiers libraux dpasse le plus souvent la moyenne
nationale, linverse de celle des gnralistes, dentistes et kinsithrapeutes
libraux.
La classe 3, en jaune, compte 23 cantons (308 000 habitants) : cinq en
Guadeloupe (31 % de la population), dix en Guyane (59 %, une nouvelle fois
la plus dfavorise), cinq en Martinique (4 %) et trois La Runion (4 %).
Les densits sont relativement faibles. Le bassin de vie de Saint-Laurent-du-
Maroni (63 000 habitants, soit 28 % de la population) est marqu par les
densits mdicales nettement les plus faibles des quatre DOM. Certains
cantons, comme au Nord de la Martinique, cumulent les handicaps. Laccs
aux mdecins libraux est ainsi trs ingal : un mdecin pour 11 000
habitants Mayotte, pour 1 400 en Guyane, 1 200 en Polynsie franaise et
pour 556 La Runion (553 en mtropole).
Au 1
er
janvier 2013, lordre des mdecins recensait dans les outre-
mer 7 116 mdecins (y compris retraits ayant conserv une activit), soit
16 % de plus quen 2007, comparer avec une volution de + 0,9 % sur
le plan national, Pacifique inclus. Parmi les 5 832 mdecins actifs
rguliers, 51 % taient libraux. Cette progression na gure eu deffet sur
des ingalits de rpartition territoriale, qui restent considrables.
Sagissant ainsi de loffre de soins ambulatoires par les 2 862
mdecins libraux et dexercice mixte en activit dans les DOM en 2012,
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lhtrognit est forte : la Guyane navait en 2012 que 71 praticiens
actifs, dont la moiti de spcialistes, pour 100 000 habitants, deux fois et
demi moins que La Runion, seule approcher (180) la moyenne
nationale (201). Aucun dpartement mtropolitain na une densit de
mdecins libraux et dexercice mixte infrieure 114/100 000 habitants,
contrairement la Guyane (71) et Mayotte (18).
Sagissant de la Martinique, de la Guadeloupe, de la Guyane et de
La Runion, le rapprochement entre les cartes de densit cantonale ci-
aprs et celles de population et conditions de vie (cf. cartes n
s
1 et
2 supra) montre que les densits en professionnels de sant sont les plus
faibles dans les cantons les plus dfavoriss de Guyane et du sud-est de
La Runion, et les plus fortes dans les plus favoriss, notamment les
Antilles et la moiti ouest de La Runion. Huit cantons (et un tiers des
bassins de vie) ont une densit de gnralistes libraux plus importante
que la moyenne nationale, ce qui a jusquici moins retenu lattention que
le zonage en cours de dveloppement pour attirer par diverses aides des
mdecins vers les secteurs dficitaires.
Le cas extrme des gnralistes en Guyane
La Guyane est classe zone dficitaire en mdecins gnralistes
libraux : densit trs infrieure la moyenne (cf. tableau ci-dessus) ; 31 %
de mdecins de plus de 60 ans; temps dexercice en cabinet limit (la plupart
des professionnels cumulant du fait de leur raret plusieurs responsabilits),
dans un contexte marqu par linscurit ressentie dans certaines communes,
des difficults daccessibilit, un isolement en dehors du littoral, alors mme
que sobserve une croissance constante de la population. Les soins dans les
communes isoles reposent sur les centres ou postes de sant grs par
lhpital de Cayenne, sans prsence mdicale temps plein.
La Nouvelle-Caldonie, o les critres dinscription au tableau
peuvent diffrer de ceux de lordre national des mdecins, a une densit
mdicale trs infrieure celle des Antilles et proche de la Guyane, avec
54 gnralistes et 51 spcialistes par 100 000 habitants ; dans la province
Nord, les spcialistes exercent tous lhpital, et la densit en
gnralistes est basse.



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Tableau n 5 : effectifs et densit des mdecins libraux par 100 000
habitants, 2012, DOM
Libraux et mixtes en
activit, 2012
Guade-
loupe
Marti-
nique
Guyane
La Ru-
nion
Mayotte Mtropole
Effectifs
Ensemble 594 552 170 1 507 39 127 244
gnralistes 324 316 113 981 27 67 445
Spcialistes 270 236 57 526 12 59 799
Densit/
100 000
habitants
Ensemble 147 141 71 180 18 201
Gnralistes 80 81 47 117 13 106
Spcialistes 67 60 24 63 6 94
Population 403 977 390 371 239 450 837 868 212 645 63 409 191
Source : CNAMTS, actifs part entire, hors mdecins salaris.


Le pacte territoire sant , instaur en 2013 par le ministre
contre les dserts mdicaux, a cr un statut de praticien territorial de
mdecine gnrale : 20 des 200 premiers postes nationaux ont t prvus
outre-mer. Le groupement de professionnels libraux dans des maisons de
sant pluridisciplinaires pourrait tre une rponse adapte mais seules
quelques-unes fonctionnent outre-mer : deux en Martinique et en Guyane,
une dizaine sont en projet La Runion. Leur dploiement, qui se heurte
parfois au manque de locaux appropris, devrait tre une priorit.
Ces actions seront cependant insuffisantes pour rquilibrer loffre
de soins ambulatoires, dans un contexte o sont constates dans certaines
zones des surdensits mdicales, rares mais numriquement
significatives : lcart est du simple au centuple entre Mayotte et la cte
ouest de La Runion. De telles situations sobservent aussi pour ce qui est
des infirmiers libraux dont la densit est dans la majorit des cantons des
DOM, sauf Mayotte, suprieure la moyenne nationale. Comme
lautorise la convention et comme cela est effectivement mis en uvre en
mtropole entre lassurance maladie et les organisations professionnelles
infirmires, le conventionnement de nouveaux arrivants naurait pas d
tre accord dans les zones sur dotes par rapport la moyenne nationale
et la priorit devrait tre donne aux zones sous dotes. Comme la Cour
la dj recommand, un tel mode de rquilibrage gagnerait tre largi
aux mdecins
46
.

46
Cf. Cour des comptes, Rapport annuel sur la loi de financement de la scurit
sociale pour 2011, chapitre V, La rpartition territoriale des mdecins libraux, p.
147. La Documentation franaise, septembre 2011, 547 p., disponible sur
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 61
B - Les cooprations interprofessionnelles : des
rticences lever
Le manque de professionnels, particulirement en Guyane et
Mayotte, appelle dvelopper plus hardiment les nouveaux modes de
coopration entre professionnels de sant autoriss par larticle 51 de la
loi Hpital, patients, sant et territoires du 21 juillet 2009. Ces
derniers reposent sur la dlgation de la ralisation de soins mdicaux
des personnels paramdicaux, sur la base de protocoles soumis lavis de
la Haute Autorit de sant (HAS) garantissant leur qualit, de manire
permettre damliorer laccessibilit aux soins sans faire encourir de
risque aux patients. La densit parfois leve des professions
paramdicales, notamment des infirmiers, devrait inciter de telles
cooprations au regard de la frquente pnurie en mdecins.
Or, ce levier demeure plus potentiel queffectif. Mayotte, lARS
attend de la mtropole un appui mthodologique en vue de llaboration
de projets de protocole. Le ministre de la sant semploie depuis 2013
les dployer en ophtalmologie ou pour des maladies chroniques, mais il
souligne que les projets sont moins avancs outre-mer quen mtropole.
En labsence de stratgie alternative, ces dlais et rticences se traduisent
par des pertes de chance pour des populations parmi les plus dmunies de
France. Il est indispensable quil soit rpondu plus activement aux
demandes des ARS en ce domaine et que ces dernires soient incites
dvelopper plus fortement ces modes nouveaux dorganisation des soins.
Dbut 2014, deux protocoles seulement avaient t soumis pour avis la
HAS par des ARS des DOM et accepts
47
.
La Polynsie franaise et la Nouvelle-Caldonie pourraient pour
leur part adapter leurs propres cadres lgislatifs pour favoriser la mise en
place de tels protocoles de coopration.


47
La Runion, un protocole de coopration autorise la ralisation de certains actes
mdicaux par des infirmiers (dlgus) valids par des mdecins (dlgants), et
lapplication dun protocole du Nord-Pas-de-Calais pour la coopration entre cabinets
dophtalmologistes et orthoptistes; en Martinique, un protocole de consultation de
dpistage de rtinopathies a t dlgu de mme un orthoptiste en 2012.
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62 COUR DES COMPTES
Loffre de soins ambulatoires est ainsi marque dans les outre-mer
par de considrables disparits. Cette situation peut avoir pour effet
dexposer certaines populations, et souvent celles qui sont les plus
dmunies, de relles pertes de chance. Dans certains territoires
ultramarins, des pnuries de professionnels libraux sont dores et dj
marques, dautant plus dommageables quelles provoquent une
saturation dans les hpitaux pour des consultations relevant normalement
de la mdecine de ville. Cette situation contraint recourir des
remplaants hospitaliers venant priodiquement et grands frais de
mtropole et cre une instabilit qui altre la continuit sinon la qualit
des parcours de soins. Cest particulirement vrai quand, dans un contexte
de faible densit de mdecine librale, le secteur hospitalier et ses
dispensaires ne suffisent pas comme Mayotte et dans le Pacifique
garantir lgalit devant laccs aux soins.
Le vieillissement constat dans certaines des professions librales
de sant, notamment les mdecins, rend ncessaire danticiper les risques
daggravation des difficults dj observables aujourdhui. De nouvelles
modalits dorganisation des soins, reposant en particulier sur des
regroupements pluridisciplinaires et des protocoles de coopration
interprofessionnels, doivent tre mises en place.
III - Lhpital : un rle central mais des
insuffisances de gestion
La faible densit des professionnels libraux fait de lhpital dans
les outre-mer larmature du systme de soins. Mais ce rle central peut
conduire une prfrence coteuse pour de relativement grands
ensembles hospitaliers, miroirs de certains CHU mtropolitains, qui
concentrent les investissements et les financements. Outre cet
hospitalocentrisme , les hpitaux sont frquemment confronts dans
les outre-mer des difficults graves et rcurrentes de gestion, qui ne sont
pas sans consquence sur la qualit des soins. Ces difficults exigent un
pilotage plus rigoureux et une mise sous tension pour dgager
dindispensables progrs defficience.
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A - Un rle central
1 - Un parc htrogne centr autour de quelques grands
tablissements
Pour 4 % de la population, les outre-mer disposent de 3 % des
tablissements, et de quelque 2,6 % des lits et places. La taille moyenne
est de 127 lits par tablissement (154 en mtropole). La Martinique et La
Runion sont dotes dune gamme dtablissements similaires celle de
la mtropole.
Tableau n 6 : tablissements de sant outre-mer, 2013
Source : ARS 2013 ; Cour des comptes ; non compris St Pierre et Miquelon (40 lits
MCO), Saint-Barthlemy, Saint-Martin et Wallis-et-Futuna. CLCC : centre de lutte
contre le cancer
Le secteur priv non lucratif est faiblement reprsent hors
Martinique et La Runion. Le secteur lucratif lest ingalement (les
donnes statistiques ci-dessus incluent les tablissements privs, mais
lenqute de la Cour a port uniquement sur le secteur public).
Lorganisation hospitalire est calque sur le modle mtropolitain
du centre hospitalier et universitaire : 3 des 29 CHU franais sont situs
dans les DOM, avec pour consquence des choix architecturaux parfois
mal adapts, des cots levs et une concentration des investissements
hors dialyse et
HAD
au 1er janvier 2013
total
M

t
r
o
p
o
l
e

2
0
1
0

O
M
/

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CHU 1 1 1 3 29 9 %
CH 8 7 2 1 1 2 5 26 788 4 %
CHS 1 1 1 1 4 87 4 %
Priv non lucr. 1 2 2 1 6 683 1 %
SSR ; div.priv 4 2 1 7 1 15 322 4 %
Courte dure priv 9 2 2 6 2 4 25 542 4 %
Psychiat. priv 1 1 2 138 1 %
CLCC et autres 0 54 0 %
Total 23 15 7 19 1 7 9 80 2640 3 %
Nbre de lits 2 432 2 533 852 2 895 326 670 867 10574 2,6 %
Lits/100 000hab. 606 639 380 355 175 273 334 654
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alors mme que lactivit de recours tend seffacer derrire lactivit de
proximit et que les activits de recherche et denseignement peinent se
dvelopper. En Polynsie franaise comme en Nouvelle-Caldonie, ce
mme modle de structuration de loffre hospitalire autour dun centre
hospitalier territorial, non universitaire toutefois, prdomine galement.
2 - Des carts de dpenses importants
Des carts considrables se constatent dans les dpenses
hospitalires des dpartements doutre-mer. Selon la direction gnrale de
loffre de soins, en 2012 lONDAM hospitalier - qui est en moyenne
de 1 196 par habitant (contre 935 en mtropole) - a vari de 992 en
Guyane, 1 412 en Guadeloupe, 1 581 en Martinique.
La progression de ces dpenses a t dans les DOM plus rapide
que la moyenne nationale, sauf en Guyane. Nanmoins, la part des DOM
dans le volet hospitalier de lONDAM national demeure trs infrieure
(1,2 %) au poids de leur population (3,2 %).
Tableau n 7 : part des DOM dans lONDAM hospitalier, 2005-2012
48

Millions
d'euros
Guade-
loupe
Marti-
nique
Guyane
La
Runion
Mayotte
ONDAM
hospita-
lier
Dont les
5 DOM
2005 133 135 179 147 60 148 1,0 %
2006 142 165 187 185 62 498 1,1 %
2007 164 183 180 202 64 485 1,1 %
2008 170 190 177 211 66 515 1,1 %
2009 178 206 182 231 68 519 1,2 %
2010 182 207 193 236 70 251 1,0 %
2011 204 202 190 363 72 102 1,2 %
progression
2005-2011
54 % 49 % 6 % 147 % 20 % 35 %
Source : CNAMTS.

48
Tableau simplifi. Les champs ne sont pas toujours identiques dune anne
lautre.
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3 - Des taux de recours lhospitalisation variables
Les taux de recours lhospitalisation varient dans des proportions
importantes. Pour 2012, les donnes du PMSI, retraites par la fdration
hospitalire de France, montrent dans quatre DOM les variations
suivantes, en taux standardis par mille habitants :
mdecine : de 91 sjours et 52 venues en Guyane 111 sjours La
Runion et 84 venues en Guadeloupe (venue : hospitalisation de
jour) ;
chirurgie : 48 sjours en Guadeloupe et 41 dans les trois autres DOM ;
de 14 venues en Guyane 34 en Guadeloupe et La Runion ;
obsttrique : de 16 sjours en Martinique, 28 en Guyane ; de
3,4 venues en Guyane 8,4 en Guadeloupe.
Des types de sjours proches de ceux de la mtropole, sauf en Guyane
La Runion se rapproche le plus de la mtropole, alors que la
Martinique a une part de sances ambulatoires (chimiothrapie, dialyse, etc.)
plus importante, linverse de la Guadeloupe et de la Guyane (qui a une part
plus leve dobsttrique quailleurs). Les dures moyennes de sjours sont
souvent assez proches de celles de mtropole, lgrement suprieures
(Guyane et Martinique), ou infrieures (Guadeloupe et La Runion). En
chirurgie, elles sont plus courtes en Guyane, et plus longues en Martinique ;
en mdecine, un peu plus courtes, sauf en Martinique
49
.

Les patients hospitaliss sont pour linstant plus jeunes quen
mtropole, surtout en Guyane, mais ils se rapprochent de celle-ci aux
Antilles. En 2011, les 0-19 ans en reprsentaient 19 % dans les DOM,
contre 13 % en mtropole, les 65-79 ans, 19 % contre 24 %, et les 80 ans
et plus, 7 % contre 12 %. Cela ne doit pas dissimuler que, avant mme
davoir achev la modernisation de leur parc hospitalier, les Antilles et La
Runion devraient dj dvelopper laccueil de personnes ges
dpendantes. Les retards en matire dtablissements dhbergement pour

49
Les donnes mdicales semblent devenues plus fiables au fil des ans, grce au
meilleur codage des prises en charge. de rares exceptions prs, un indniable
effort de rationalisation interne des procdures de facturation et de recherche
dexhaustivit dans la collecte des informations visant valoriser lactivit est
relever comme la soulign en 2012 la chambre rgionale de comptes Antilles-
Guyane propos de lhpital de Cayenne. Les statistiques nen demeurent pas moins
approximatives (confusions entre places ambulatoires et lits, entre un tablissement et
ses sites disperss, etc.).
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personnes ges dpendantes rduisent encore lefficience dun systme
de soins dj confront au faible nombre de places en services de
rducation et de moyen sjour, propos desquels la HAS note que les
outre-mer sont terriblement sous-quips .
B - Une gestion amliorer
La gestion du parc hospitalier public est des niveaux de
performance trs htrognes. Certains tablissements atteignent
un niveau comparable aux meilleures pratiques mtropolitaines. D'autres
ont fait l'objet de fortes critiques des chambres rgionales et territoriales
des comptes ou de l'inspection gnrale des affaires sociales, et tardent
parfois mettre en uvre leurs recommandations. Leur gouvernance est
ingalement adapte aux enjeux et aux exigences d'quilibre financier.
Cette diversit est illustre ci-aprs par quelques cas emblmatiques.
1 - Des investissements hospitaliers mal pilots et coteux
Le parc hospitalier fait lobjet dune modernisation active.
Plusieurs reconstructions de plusieurs centaines de millions deuros
chacune ont t ralises ou autorises rcemment. Avec de plus petites
oprations, le parc hospitalier a ainsi t en partie rnov, notamment
pour des disciplines de pointe et des maternits.
Les constructions sont parfois ralises par des matres douvrage
dlgus et des matres duvre insuffisamment expriments et
mconnaissent parfois les normes et contraintes rgionales. Quelques
exemples montrent lampleur du chemin qui reste parcourir pour que les
investissements soient raliss de manire optimale et que les normes de
scurit soient partout remplies.
Le centre hospitalier de Saint-Laurent du Maroni (cf. annexe 22)
sest dot dun btiment de psychiatrie sur un terrain destin accueillir
le nouvel hpital prvu dici quelques annes. Cette opration
indispensable a t entache de graves erreurs. Les architectes chargs du
projet lont labor avec lagence rgionale de lhospitalisation et la
direction de lpoque sans aboutir, faute dun projet mdical en amont,
un programme architectural appropri. Llaboration du projet mdical et
une remise niveau des soins nont en effet commenc quune fois que
lquipe de direction avait t change et que lquipe mdicale avait t
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renforce. Ce btiment trs spacieux na que 16 chambres et sa capacit
dhospitalisation de jour est restreinte, alors que la Guyane na pas
dtablissement de sant mentale et manque de places en psychiatrie.
Quatre chambres qui pourraient accueillir des patients adultes ont t vite
inutilisables : vitre extrieure et interrupteurs lectriques fragiles,
ventilation insuffisante sans air conditionn ni ouverture de fentre. Des
travaux de remise en tat sont annoncs.
Saint-Pierre de La Runion, lactivit chirurgicale a t
implante en 1980 dans un btiment alors moderne mais lcart de ceux
de mdecine. Sur trois niveaux sans ascenseurs, les chambres de 18 m
comportent trois lits, sont dpourvues de sanitaires individuels et ne sont
pas adaptes aux personnes mobilit rduite. La Haute Autorit de
Sant a soulign dans son rapport de certification de 2012 leur vtust,
qui affecte lhygine, la dignit et l'intimit des patients. Ces derniers sont
transports au bloc opratoire par ambulance, dans un climat connu pour
ses pluies torrentielles. Vingt ans de signalements et dexpertises se sont
couls avant quen 2000 une visite de scurit conduise une mise en
conformit incendie . Il a fallu dix annes supplmentaires pour
constater en 2010 que les travaux de mise en conformit taient entachs
de malfaons. Une drogation a d tre consentie pour que le btiment ne
soit pas ferm au prix de la cration de sept postes dagents de scurit.
Des mises en service diffres de plusieurs annes
Nombre de constructions ont t rceptionnes sans pour autant tre
mises en service. Livr en 2011, le btiment psychiatrique prcit de Saint-
Laurent du Maroni est rest inoccup jusqu son raccordement, plus dun an
aprs, au rseau lectrique, la direction ny ayant pas veill en temps utile.
En Martinique, le nouveau centre hospitalier du Franois - 14 M,
financs aux trois-quarts par lemprunt - ouvert en 2013, tait rest vacant
pendant deux ans jusqu ce que la collectivit locale le raccorde aux rseaux
(6 M). Le nouveau btiment du SAMU a attendu des quipements pour
ouvrir. Lassurance maladie (via lARH), le FEDER et luniversit Antilles-
Guyane ont financ linstallation en 2008 au CHU de Fort-de-France du seul
laboratoire scuris NSB3 des Carabes, destin aux prlvements de malades
suspects dinfection par un agent biologique hautement pathogne. Ce
btiment modulaire de 80 m a fonctionn cinq ans plus tard : avaient manqu
21 000 pour le rendre oprationnel.
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Toujours en Martinique, le centre hospitalier de Colson a lou sans
tude pralable un entrept de 3 600 m pour de futures activits logistiques,
et la laiss vacant pendant plusieurs annes un cot annuel de 1,2 M/an ;
des amnagements ont t engags en 2014 pour des activits de soins
ambulatoires. Il a aussi lou 300 m de bureaux dans une zone dactivits
pour y crer un centre mdico-psychologique postpnal, jamais ouvert, et un
centre de ressources pour les intervenants auprs des auteurs de violence
sexuelle. De 2010 2013, sans que les locaux aient t scuriss (ce qui
ajouterait 60 000 aux 220 000 damnagements), 150 000 de loyers et
charges ont t pays avant que trois premiers agents sy installent en
septembre 2012. En fvrier 2013, ils navaient encore ni psychiatre ni tches
accomplir, et le psychologue tait reparti. Cet hpital a t temporairement
plac sous administration provisoire dun inspecteur gnral des affaires
sociales dans la priode rcente par le ministre, comme celui de Basse-
Terre.
Les risques ne sont pas prts de sestomper car loutre-mer reste un
chantier hospitalier permanent. Pour ne considrer que les seules Antilles,
le CHU de Martinique doit rceptionner en 2016 un plateau technique de
169 M, susceptible de rsister aux sismes, contrairement au plateau
actuel, mais qui double aussi la surface de ce dernier.
Le CHU de Guadeloupe a dcid en 2007 la reconstruction de ses
btiments qui ne sont de mme plus conformes aux normes antisismiques
comme de scurit ; le projet, estim 590 M pour une livraison dici
2022, reste approuver par ltat.
Dans le Pacifique, les exemples de la construction des hpitaux de
Papeete et de Nouma donnent penser que ltat aurait d tre plus
attentif lier son aide financire au respect de conditions de conception et
dexcution plus rigoureuses.
La succession de telles oprations et leur poids sur les dpenses
dassurance maladie imposent que soient tires les leons des excs,
erreurs et dsquilibres qui psent sur la gestion et les budgets
hospitaliers outre-mer.

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Crdits dtat et constructions hospitalires du Pacifique
50

Le cofinancement mtropolitain du centre hospitalier de
Papeete/Taaone (344 M ou 409 M (le chiffre varie selon les sources :
480 lits et 68 places en service, 12 blocs dont 5 inutiliss et 1 695 agents, fin
2013) a t attribu sans incitation contractuelle ce que laide ainsi accorde
soit utilise conformment aux bonnes pratiques de gestion et dquilibre
entre hospitalisation et prvention.
La construction a t lance en 2001 et livre en 2011 sans que les
tudes du cot de fonctionnement et de son incidence sur l'quilibre des
comptes sociaux, pourtant demandes par ltat, aient t effectues.
Ltablissement na quune convention doccupation temporaire. Le Pays
conserve la proprit des murs, hors bilan du centre hospitalier, qui nen
matrise ni le montant ni lamortissement. Lentretien est sa charge, comme
lamortissement des matriels. Cela peut affecter sa capacit budgtaire den
assurer la prennit.
La chambre territoriale des comptes a mis une srie dobservations
critiques : aprs une indemnit de rsiliation de 11M verse au constructeur,
trois lots importants furent rattribus une filiale 99 % du mme groupe ;
le recrutement et la formation dagents en vue de la nouvelle structure
navaient pas t organiss ; le schma dorganisation sanitaire du Pays
intgrant la nouvelle structure navait pas t labor. Techniquement, la
surconsommation en nergie sest avre considrable ; ltat a cofinanc un
investissement additionnel pour la limiter alors quune expertise en amont
aurait permis de la raliser plus conomiquement. Il ne sest pas inquit du
financement des surcots structurels de fonctionnement. Or, la branche
maladie de la caisse de prvoyance sociale, qui en assume la charge, ne
disposait pas encore, deux ans aprs la mise en service de ce nouveau site,
des ressources ncessaires son quilibre financier.

50
Pour Papeete, voir : http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Collectivite-
d-outre-mer-Construction-de-l-hopital-du-Taaone-Polynesie-francaise.
Une instruction judiciaire et divers contentieux ont par ailleurs t ouverts propos
dun march relatif sa construction.
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Nouma, la reconstruction du centre hospitalier dans un
Mdiple (487 M, 646 lits, 12 blocs) portera sa capacit en 2016 de 454
646 lits (dont 57 vacants au dmarrage). Ltat doit apporter 41,90 M, soit
8,6 %, du financement, accompagns de 75 M de prts de lAgence
franaise de dveloppement (15,4 %, encore non finaliss dbut 2014) et de
126 M de la caisse des dpts et consignations, dont une filiale est co-matre
douvrage (25,8 %), aux cts des 32,8 % no-caldoniens. Toutefois, deux
ans aprs le dbut des travaux, le financement ntait pas encore totalement
boucl ; les surcots de fonctionnement restent chiffrer (augmentation des
postes budgtaires au-del des 1574 prvus) alors que la branche maladie de
la caisse de scurit sociale est dficitaire. La partie technique (blanchisserie,
cuisines) a t tardivement finance et engage. La matrise douvrage est
clate entre plusieurs entits, qui nont pas eu recours aux services
spcialiss de mtropole pour expertiser le champ et le cot de lensemble.
Cette opration est soumise de nombreuses contraintes : attentes de la
population, concentre 70 % dans le grand Nouma ; scurisation des soins
spcialiss, difficult de recruter et maintenir des personnels qualifis dans
les autres zones o des restructurations sont en cours (lhpital du nord est en
voie dtre reconstruit Kon dici 2018). Toutefois, comme en Polynsie
franaise, les dficits des comptes de scurit sociale et les difficults de
recrutement font que la concentration dune telle capacit et de telles
ressources financires en un seul site risque de constituer un srieux handicap
pour la maintenance et la modernisation des rares hpitaux locaux comme
des dispensaires ou autres moyens alternatifs de nature prvenir des
hospitalisations lourdes.
L'agence nationale d'appui la performance des tablissements de
sant et mdico-sociaux (ANAP) assiste certes les matres douvrage
hospitaliers. Mais elle nintervient quexceptionnellement outre-mer,
comme en 2013 pour faciliter llaboration de la reconstruction du CHU
de Guadeloupe, et le ministre affirme comme elle que ses statuts ne lui
permettent pas dintervenir dans le Pacifique. Or, elle souligne que dans
les DOM la conjonction des singularits locales et de la complexit
inhrente aux grands projets de construction peut conduire des drives
importantes .
Lintervention aussi systmatique que possible de lANAP, ds la
phase de conception, en amont des projets hospitaliers publics des DOM
et des aides financires directes ou indirectes de ltat dans le Pacifique,
devrait tre envisage. Sous sa surveillance, lexprience dingnieurs
hospitaliers trs expriments permettrait dclairer au mieux les
arbitrages financiers aux tapes cruciales dinstruction, ralisation et mise
en service des quipements.
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2 - Des tablissements sous assistance financire
Lanalyse des recettes des tablissements des DOM met en
vidence la part considrable des aides la contractualisation (AC) ; ces
aides sont destines faire face des risques de rupture de trsorerie lis
des dficits budgtaires structurels longtemps tolrs, que la tarification
lactivit a mis en lumire.
Tableau n 8 : dpenses et recettes hospitalires, 2012
43 % des 417 M daides exceptionnelles de trsorerie alloues en
2012 aux tablissements de sant, France entire, ont t verss ceux
des DOM, soit quelque douze fois plus que leur part de lensemble de
lactivit hospitalire nationale. Dix, parmi les plus grands, de leurs
29 tablissements publics de sant ont t dficitaires de 235,1 M de
2010 2012, aprs prise en compte de 300 M daides exceptionnelles
non reconductibles de lassurance maladie (cf. tableau suivant).
La Martinique a les dpenses hospitalires de loin les plus leves
par habitant, ce que nexplique que partiellement le niveau de
spcialisation de son CHU. Sa direction rsume lucidement la situation de
ce dernier : il est dans une situation financire structurelle extrmement
tendue, ses seuils dactivit sont insuffisants du fait de son insularit et de
sa taille ; la proportion de ses dpenses de personnel est suprieure la
moyenne nationale dans tous les domaines dactivit (mdicale,
paramdicale, technique, logistique et administrative) et il souffre dune
insuffisance de trsorerie chronique. () Ltat de dgradation des
2012
Guade-
loupe
Marti-
nique
Guyane
La
Runion
4 DOM
Mtropo-
le
Dpenses, M 418 580 198 685 1 880 59 594
Soit par habitant 1 035 1 486 827 818 1 004 935
Recettes
Hospitalisation 41 % 40 % 46 % 57 % 47,4 % 49,9 %
Externes 3 % 4 % 6 % 4 % 4,0 % 5,5 %
Molcules onr. 2 % 2 % 1 % 2 % 1,8 % 3,4 %
Forfaits hospital. 2 % 2 % 3 % 2 % 2,0 % 1,8 %
DAF SSR 8 % 9 % 1 % 5 % 6,4 % 9,9 %
DAF psychiatrie 16 % 13 % 13 % 13 % 13,5 % 14,3 %
MIG 8 % 6 % 20 % 9 % 8,7 % 8,8 %
AC 17 % 24 % 10 % 8 % 15,0 % 3,9 %
Source: d'aprs ATIH/FHF. Hospitalisation domicile (8 M, Guadeloupe) et
dispositifs implantables (9 M), compris dans le total. DAF : dotation annuelle de
fonctionnement. MIG : missions dintrt gnral. AC : aides la contractualisation.
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quipements et des btiments est extrme et, faute de financement, des
travaux qui induiraient des conomies de fonctionnement sont diffrs.
Tableau n 9 : rsultats des principaux tablissements hospitaliers,
2010-2012
51

Millions deuros

Charges
2012
Cumul 2010-2012
Aides
reues
Rsultats
aprs aides
CHU Martinique 527 158,3 - 181
CHU Guadeloupe 306 72,4 - 43,7
EPSM Colson (Guadeloupe) 84 17,5 - 11
CH Basse-Terre (Guadeloupe) 77 17,4 - 8,7
CH Marigot (Saint Martin) 38 13,3 - 3,8
CH Ouest guyanais 65 6,1 - 0,9
CH Cayenne 200 5,4 - 1,1
CH Nord Carabe (Martinique) 28 1,3 0,6
EPSM La Runion 67 0,7 - 0,1
CH Mayotte 147 0 - 2,8
Sous-total 10 tablissements 1 539 292,4 - 252,5
CHU La Runion 590 7,8 10,7
CH Gabriel Martin (La Runion) 89 0,3 0,9
EPSM Montran (Guadeloupe) 43 0 3,5
Centre grontologique. Raizet (Guad.) 30 0 1,7
CH Franois Dunan (St P. et M.) 27 0 0
Total de ces 15 tablissements 2 318 300,5 - 235,1
Source : fvrier 2014, DGFiP (donnes charges , provisoires), DGOS
EPSM : tablissement public de sant mental
des degrs divers, ces hpitaux sont de longue date confronts
de telles difficults. Les capitaux propres cumuls des tablissements de
Martinique taient ngatifs fin 2012 (- 56,4 M), et la dette totale
dpassait le total du passif
52
. Les Antilles ont reu ces dernires annes

51
Ce tableau comprend les 15 tablissements hors Nouvelle-Caldonie et Polynsie
franaise dont les charges 2010 dpassaient 25 M. La ligne CHU de la
Martinique inclut les anciens CH du Lamentin et Louis Domergue avec qui il a
fusionn, et la ligne CHU La Runion les anciens CH Flix Guyon et groupe
hospitalier sud Runion.
52
La Cour a soulign dans son rapport de septembre 2013 prcit quaprs les 84 M
daides durgence apportes au CHU de Fort-de-France (page 206), ce dernier
continue figurer parmi ceux toujours confronts de graves difficults malgr les
actions engages (page 226) et de nouvelles aides.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 73
un total de dotations exceptionnelles presque gal celui de tous les
tablissements mtropolitains.
3 - Des dfaillances de gestion gnralement non sanctionnes
Les rapports de linspection gnrale des affaires sociales (IGAS)
soulignent nombre derreurs, voire de fautes de gestion, dont certaines
nont pas toujours eu les suites, y compris pnales, quelles mritaient.
Les rapports dobservation des chambres rgionales et territoriales des
comptes montrent que nombre dtablissements ont pris des liberts avec
les principes de bonne gestion et que les recommandations mises ne sont
pas toujours suivies.
Quelques arrts rcents des juridictions financires
La Cour de discipline budgtaire et financire (CDBF) a sanctionn
par une amende en 2012 un directeur et un agent-comptable en fonction dans
les annes 2000 au centre hospitalier de Marigot, dans lle de Saint-Martin
(Guadeloupe), pour insincrit de budgets primitifs, dpassements des crdits
autoriss, absence de comptabilit des stocks comme dengagement, absence
de tenue et de transmission la tutelle des tats deffectifs rmunrs,
omission ou mission tardive de titres de recettes. Des malversations avaient
galement t constates dans ltablissement. En 2011, elle a de mme
sanctionn des directeurs en poste dans les annes 2000 au groupe hospitalier
sud de La Runion, pour abandon du suivi budgtaire, notamment pour
cration de 132,6 emplois permanents sans crdits disponibles et pour
comptabilisation insincre des engagements. La Cour des comptes a confirm
en 2013 un jugement de la chambre rgionale des comptes de Guyane
constituant un ancien agent-comptable du CH de Saint-Laurent du Maroni,
dbiteur de quelques 5 M en raison du non-recouvrement de recettes.
Les ratios de dpenses hospitalires par habitant mettent en
lumire limportance des surcots outre-mer. Certains sont connus et,
pour partie, inluctables : reconstructions antisismiques, surcots
salariaux, cots des matriels, fournitures et services provenant de
mtropole ou autres pays, missions, formations, frais dinstallation des
arrivants, vacuations sanitaires faute de spcialistes sur place,
notamment. Mais dautres rsultent de gestions laxistes: sureffectifs de
personnel non mdical, organisations inefficientes, cots de maintenance
et amortissements levs.

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74 COUR DES COMPTES
En Guadeloupe, la situation des finances et des btiments est
proccupante au CHU (862 lits et places) comme dailleurs celle de la
gestion des effectifs (la masse salariale pour 3 200 salaris reprsente les
deux-tiers des 300 M de dpenses). Des risques de scurit et
dinfections nosocomiales sont considrs comme majeurs et la qualit de
certains soins est mise en question.
Point de vue sur la cardiologie au CHU de Guadeloupe, dbut 2013
53

Extraits du point de vue de deux cardiologues du CHU : Depuis aot
2010, la moiti du service de cardiologie est ferme pour la ralisation de
travaux. Deux ans et demi plus tard, seule la moiti des travaux a t
effectue. ( En 2012) le seul bloc () pouvant accueillir en urgence les
patients ayant un infarctus du myocarde a t ferm () pour une priode
cumule de six semaines. () Aucun chographe portable malgr 10 lits
dUSIC () lchographe principal, vieux de huit ans dont les pannes sont
de plus en plus frquentes () la capacit daccueil est rduite vingt lits
sans structure ambulatoire () des enfants en situation instable sont
dplacs pour la ralisation dune chographie (). Lobstination et la
cohsion de bien des quipes du CHU leur permettent, malgr tout, doffrir
des soins dont la qualit est reconnue au plan national . Le CHU souligne
que, un an aprs, ces dfaillances anciennes perdurent, son dficit
dexploitation ne permettant dy remdier que lentement.
Des directeurs dtablissements nont parfois pas transmis lARS
des informations compltes ncessaires une correcte budgtisation.
Ainsi, la reconstruction du ple mre-enfant du CH de Cayenne
(75 M, 2013) et le ramnagement des locaux librs (35 M) ont
dsquilibr son budget du fait notamment des frais financiers et des
amortissements. Les risques financiers navaient pas t clairement
documents auprs de lagence rgionale et le ministre nen a pas tir
toutes les consquences alors que ltablissement, peine sorti dun plan
de retour lquilibre, retombait dans un dficit chronique.


53
Hebdomadaire NOUVELLES, 7 mars 2013, page 24. USIC : unit de soins intensifs
en cardiologie. Voir aussi en annexe 25 un avis sur le service psychiatrique de ce
CHU.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 75
4 - Des trajectoires de redressement conduire plus fermement
La fusion en 2011 des ples hospitaliers nord et sud-runionnais en
un CHU a contribu optimiser et moderniser de vastes plateaux
techniques, ainsi qu quilibrer les comptes, mme si elle na pas encore
produit ses pleins effets : des files dattente demeurent, jusqu dpasser
deux ans (en chirurgie plastique), et la future restructuration du ple
ouest, dans un contexte de mdecine librale plthorique, appelle des
arbitrages. En revanche, la chambre rgionale de La Runion a soulign
lampleur des erreurs de gestion commises dans ltablissement ci-aprs.
Gestions dsquilibres : le groupe hospitalier Est Runion
la suite de nombreux mcomptes dans la gestion du groupe
hospitalier Est Runion (GHER), la direction du CHU de La Runion est
depuis janvier 2014 commune avec celle de cet tablissement. Ce dernier a
fusionn en 2009 puis intgr en un seul site un CH et une clinique (372 lits,
8 % des activits hospitalires de lle). Les passages aux urgences ont
augment de 45 % depuis 2007, mais en 2012, 45 % des patients de sa rgion
se font soigner Saint-Denis (75 % en cancrologie). Saisie par lARS, la
chambre rgionale des comptes de La Runion a constat en 2012:
- le caractre lacunaire du plan de redressement et la forte variabilit des
donnes prsentes ; ce plan de redressement est prsent sans relle
matrise des dpenses de personnel et se base sur des hypothses optimistes
daugmentation des produits lie au dveloppement de lactivit () ; les
recettes exceptionnelles issues dune reprise anticipe des provisions
majorent les rsultats prvisionnels prsents et dmontrent lincapacit de
ltablissement dgager un excdent () ;les oprations lies au
financement de la construction (souscription demprunts structurs et
rengociation un cot lev sur 40 ans) conduisent moyen terme un
dsquilibre pouvant mettre en cause la prennit de lexploitation de
ltablissement .
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76 COUR DES COMPTES
Elle avait aussi observ en 2011 que le projet conduit par le syndicat
interhospitalier charg de la fusion tait pass de 64 M 95 M. Un
montant de 33 M demprunts tardant tre dpens a t plac de manire
irrgulire. Les subventions des collectivits locales annonces (15,2 M)
nont pas t obtenues. Le site a t mis en service avec six ans de retard. Au
moment de ce contrle, le prsident de lorgane dlibratif adressait au centre
national de gestion des personnels, voqu par ailleurs, son avis sur la
manire de servir du chef dtablissement : gestionnaire avis, qui sait faire
preuve de rigueur dans la gestion administrative et financire de son
tablissement, tout en conservant la finesse et le doigt ncessaires pour faire
franchir celui-ci des avances dcisives. Ce directeur a finalement t
dcharg de ses responsabilits managriales par lARS, tout en demeurant
rmunr sur place, puis sest vu confier en 2014 des missions plus larges,
peu avant dtre, par ailleurs, condamn en appel six mois de prison avec
sursis pour abus de confiance au dtriment du comit de gestion des uvres
sociales hospitalires de La Runion, et linterdiction vie dexercer une
fonction dadministrateur social.
54

En Guyane, le centre hospitalier de Cayenne (632 lits et places,
prs de 2 000 agents et de 200 M de budget annuel, 18 centres ou postes
de sant sur lquivalent dun sixime de la superficie de la mtropole) a
bnfici de ressources exceptionnelles ces dernires annes pour revenir
lquilibre financier. La chambre rgionale des comptes a nanmoins
relev en 2012 un risque conomique rel dans la capacit de
ltablissement concilier simultanment la ralisation dinvestissements
lourds, et cependant ncessaires dans leur principe, avec le passage un
mode de financement li principalement lactivit, celle-ci ntant pas
extensible due proportion des cots constats ; elle a galement
fortement critiqu la gestion des ressources humaines.


54
Cf. Rapport dobservations dfinitives sur la gestion, aot 2011, CRC de La
Runion, www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Syndicat-interhospitalier-Pole-
sanitaire-Est-Reunion-Reunion et avis, 18 juin 2012, CRC de La Runion,
www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Etablissement-hospitalier-public-Groupe-
hospitalier-Est-Reunion-GHER-Reunion. Entre autres particularits, les
tablissements doutre-mer ont comme celui-ci contract deux fois plus demprunts
trs haut risque, fonds sur des variables sans rapport avec leur activit, que ceux de
mtropole : la Martinique 21,4 % demprunts atypiques, risque indtermin ,
contre 6,5 % en mtropole.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 77
En Polynsie franaise, la chambre territoriale des comptes a
dress un tableau critique de la gestion du centre hospitalier de Polynsie
franaise (CHPF) dans les annes 2002 2009, avant sa reconstruction au
Taaone. Cet tablissement public, deuxime employeur du territoire et
troitement dpendant de son ministre de la sant, na pas le statut
dtablissement public de sant. Elle notait que les informations chiffres
ny taient produites quavec retard et (taient) dune qualit mdiocre.
().Les dotations budgtaires (taient) ngocies en dehors du cadre
lgal, et ces arrangements (conduisaient) une augmentation () sans
contrle et sans aucune certitude sur lutilit. () Lquilibre financier
du centre hospitalier (ntait) atteint quen raison de facilits discutables,
accordes de fait ltablissement, qui occultent des difficults de
recouvrement persistantes
55
. Linspection gnrale de ladministration
polynsienne avait, comme la chambre, relev une trs large palette de
dfaillances et de fautes de gestion, y compris au sein du ministre.
Lquipement a depuis lors t amlior et le nouveau site est moderne,
mais des problmes significatifs de conformit aux bonnes pratiques en
matire de scurit et de qualit des soins demeurent. Les quatre autres
petits sites hospitaliers font partie de la direction de la sant qui na pas
ncessairement la comptence et les moyens pour les grer selon les
bonnes pratiques. Une solution serait de les intgrer au CHPF et de
recentrer la direction de la sant sur les fonctions dune ARS, et si
ncessaire sur la gestion de loffre publique de soins de mdecine
gnrale, l o loffre du secteur libral est insuffisante. Le gouvernement
polynsien sy est oppos
56
, pour trois motifs : des mouvements sociaux
paralyseraient lensemble, le CHPF devrait tre un hpital de dernier
recours et non pas de premier recours (mais il lest pour lessentiel de la
population), lalignement statutaire des personnels serait onreux.
Lalternative serait donc de crer un second tablissement public. Un plan
stratgique est ltude.
5 - Lamorce rcente dun pilotage plus rigoureux
Devant la rcurrence des dsquilibres budgtaires des
tablissements des DOM, le ministre a charg les ARS de renforcer la
mise en place de plans de retour lquilibre. Plusieurs hpitaux sont
sous la surveillance des comits rgionaux de veille active sur la situation

55
http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Etablissement-hospitalier-public-
Centre-hospitalier-de-la-Polynesie-francaise-CHPF-Polynesie-francaise.
56
Lettre du 16 septembre 2013 la Chambre territoriale des comptes.
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78 COUR DES COMPTES
de trsorerie des tablissements publics de sant et bnficient de
missions dappui de linspection gnrale des affaires sociales. Leurs
directions rendent dsormais compte de leur situation financire devant le
comit interministriel de la performance et de la modernisation
(COPERMO), dans lequel sige le ministre des outre-mer.
Absence de CPOM en Guadeloupe, gnralisation La Runion
Les plans de retour lquilibre des hpitaux en dficit sont le plus
souvent tays par les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM)
qui sont obligatoires. LARH puis lARS de Guadeloupe nen avaient
toutefois jamais sign avant 2013, par craintes de retombes politiques et
syndicales, dans un contexte de mouvements sociaux importants, notamment
en 2006, 2009 ou 2013 ; leur gnralisation est annonce pour la mi-2014.
LARS de La Runion avait en 2013 pour sa part sign des CPOM avec
38 structures. Seul a t diffr, dans lattente dun plan de retour
lquilibre financier, celui du groupe hospitalier de lEst runionnais.
C - Une qualit des soins ingale
Les performances mdicales des tablissements sont, tout comme
la qualit de leur gestion, des niveaux extrmement variables, y compris
d'un service l'autre au sein d'un mme tablissement.
1 - Les rserves de la Haute Autorit de sant
La Haute Autorit de sant (HAS), charge de la certification de
tablissements de sant de manire sassurer, selon la loi, de
lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins
dispenss aux patients , a mis des rserves, parfois majeures, lgard
de la quasi-totalit des tablissements outre-mer, mme si elle a plus
rarement refus de les certifier. Le graphique ci-aprs en prsente les
grandes lignes.


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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 79
Graphique n 3 : motivations des rserves de la HAS, outre-mer

Source : Cour des comptes, daprs HAS (certifications jusquen juin 2012).
La HAS classe les tablissements publics et privs selon divers
critres de A D par ordre dcroissant. titre dexemple, parmi 35
tablissements des DOM en 2011, ont t bien classs (en A ou B) :
pour le dpistage des troubles nutritionnels : 20 sur 35 ;
pour la tenue du dossier patient, seulement 9 sur 35 ;
pour la traabilit de lvaluation de la douleur : 9 sur 35.
Sur plusieurs critres, 20 % des tablissements doutre-mer ont t
classs en D, ce qui entrane des rserves de certification. Les
tablissements de Guyane, Mayotte, Saint-Barthlemy et Saint-Martin ont
ainsi t en trs grande difficult pour tre certifis, avec des rserves
majeures. Ceux des Antilles, disperss, sont handicaps par des
manquements aux normes de construction, antisismiques notamment, et
de scurit incendie. La certification du centre hospitalier de Cayenne a
t diffre fin 2013 dans lattente de redressements significatifs. La
Runion est apprcie par les certificateurs pour une gestion trs correcte
en termes de qualit.

134
68
60
25 23
Prise en charge
mdicamenteuse
Gestion des
risques
Evaluation des
pratiques
professionnelles
Scurit
incendie
Qualit et
hygine en
restauration
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80 COUR DES COMPTES
Des responsabilits assumer clairement par ladministration en cas
de non-conformit du fonctionnement des activits hospitalires
Les activits et les quipements dclars par les tablissements
hospitaliers et financs par lassurance maladie sur dcision de ltat ne sont
pas toujours autoriss en bonne et due forme par ce dernier. Larticle
L. 6122-1 du code de la sant publique soumet pourtant l'autorisation de
lARS les projets relatifs la cration de tout tablissement de sant, la
cration, la conversion et le regroupement des activits de soins, y compris
sous la forme d'alternatives l'hospitalisation ou d'hospitalisation domicile,
et l'installation des quipements matriels lourds. La Cour a constat que des
ARS ferment les yeux quand, faute dalternative un service prioritaire (de
ranimation, par exemple) fonctionne sans autorisation, afin dviter de le
fermer jusqu la ralisation damnagements ou de recrutements
indispensables qui ont t diffrs faute de moyens ou de candidats. Cela
reporte sur les tablissements et leurs directeurs la responsabilit lgale et
pnale de risques issus de carences dont ltat se dfausse sur eux pour
navoir pas effectu des arbitrages garantissant la parfaite conformit du
fonctionnement hospitalier outre-mer. Il conviendrait de procder sans dlai
des autorisations provisoires dment objectives l o elles font dfaut et o
il est considr que le risque est tolrable, et si tel nest pas le cas, de
suspendre les activits en cause jusqu leur mise en conformit.
La Nouvelle-Caldonie nest pas soumise la certification, mais
ses deux principaux centres hospitaliers et une association ont choisi de
sy soumettre. En Polynsie franaise, la mise en service du nouveau site,
ultramoderne, du CHPF en 2011 parat avoir entran de substantielles
amliorations, mais les experts-visiteurs de la HAS ont tabli fin 2013
que 36 critres sur 115, tels que la prise en charge mdicamenteuse ou
celle de la douleur, ny atteignaient pas alors le niveau requis pour la
certification (cette visite tait la troisime depuis 1999, toutes ayant t
sollicites par ltablissement bien quil ny soit pas oblig).

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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 81
Les rsultats des indicateurs dinfections nosocomiales
57

63 % des 77 tablissements publics et privs des DOM figurant au
tableau de bord annuel sont en classe A ou B, alors que le taux national est de
81 %. Le niveau gnral est infrieur la moyenne, particulirement en
matire de lutte contre les infections nosocomiales, de bactries multi
rsistantes, dinfections du site opr, de bon usage des antibiotiques. 9 %
des tablissements, soit trois fois quen moyenne, sont en classe D ou E. En
Guyane, 6 tablissements sur 8 sont classs D ou E pour deux indicateurs.
Des problmes rcurrents, dune gravit variable, sont constats
en matire de radioprotection (cf. annexe 21).
2 - Des dficiences persistantes dans certains domaines
a) La psychiatrie
Alors que les soins psychiatriques reprsentent 15 % des dpenses
nationales, leur part dans les dpenses ultra-marines est beaucoup plus
faible. Le malthusianisme de loffre de soins, le manque de locaux et de
professionnels en sont la cause, alors que la demande ou les besoins sont,
eux, plus importants quen mtropole. Les services extrahospitaliers sont
parfois insuffisamment nombreux et accessibles. La population carcrale
bnficie rarement de soins de sant mentale hauteur de leur ncessit.
La Polynsie franaise na, comme la Guyane ou Mayotte pour une
population similaire, que quelques dizaines de lits sans tablissement
spcialis et trs peu de psychiatres libraux. En Guyane, la situation est
similaire, mme si 4,7 M reconductibles ont t allous en 2012-13 pour
renforcer les quipes. Mayotte, la situation est particulirement
critique. Larchipel ne dispose que de 10 lits de psychiatrie, et seulement
depuis septembre 2012 : 136 entres en 2012, 58 % sous contrainte.
Cette faible capacit oblige des vacuations sanitaires vers La Runion,
voire la mtropole. Le centre mdico-psychologique du centre hospitalier
a une file active de 2 264 patients, y compris la prison et dans quatre
dispensaires non spcialiss, dont 183 enfants de moins de 10 ans et 652

57
Ministre des affaires sociales et de la sant, Rapport national sur le tableau de
bord des infections nosocomiales.
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82 COUR DES COMPTES
nouveaux cas. Malgr les initiatives dun rseau local associatif, un
rapport indit dune mission effectue Mayotte par ltablissement
public de sant mentale de La Runion a conclu en 2013 que gravement
dficitaire dans tous les domaines, la sant mentale na pas t priorise,
tant par les autorits de tutelle que par les offreurs de soins, dans un
contexte global de sous quipement gnralis du champ sanitaire ().
dfaut dune rponse rapide la croissance inexorable des besoins (),
le volume des vacuations sanitaires augmentera sans que La Runion
nait les moyens dy rpondre dans de bonnes conditions. [on note un]
dficit important en offre mdico-sociale, notamment dans le domaine de
la dficience intellectuelle et du handicap mental . Une collaboration
accrue entre le ple psychiatrique de La Runion et la modeste unit du
centre hospitalier de Mayotte est prvue.
Loffre de soins en psychiatrie est de longue date gravement
dficiente (cf. lexemple de Pointe Pitre en annexe 24), mais le plan
psychiatrie sant mentale 2011-2015 ne mentionne pas plus loutre-mer
que ne lavait fait le plan 2005-2008
58
.
b) La couverture sanitaire des personnes dtenues.
Mdicalement, les populations pnales sont plus encore risque
outre-mer quen mtropole. Les efforts des quipes hospitalires ainsi que
des personnels des onze tablissements pnitentiaires ont, avec la qualit
des constructions rcentes, permis dans plusieurs sites de rels progrs.


58
La Cour avait relev en 2011 en Guyane une diminution de lits psychiatriques,
labsence de psychiatre libral, un pourcentage dhospitalisations sans consentement
double de la moyenne nationale, mais aussi une croissance des hospitalisations de
jour. Cf. Cour des comptes, Rapport public thmatique : Lorganisation des soins
psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et sant mentale (2005-2010). La
Documentation franaise, dcembre 2011, 202 p., disponible sur www.ccomptes.fr.

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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 83
Toutefois, alors que les conditions dincarcration ont une
influence importante sur ltat de sant des dtenus et sur leurs chances
de rinsertion, laccs aux soins demeure souvent trs insuffisant.
Limplication des agences rgionales de sant des DOM comme des
ministres concerns nest pas partout de nature combler des retards et
des carts que des rapports tels que ceux du contrleur gnral des lieux
de privation de libert dnoncent de longue date.
Or, les dtenus sont souvent en grande prcarit sanitaire ou
psychologique. Gnralement jeunes, ils nont parfois jamais t soigns
pour des pathologies lourdes de consquences (diabte, rhumatisme
articulaire aigu, staphylocoques dors, etc.). Dermatologie, infectiologie,
petite traumatologie et problmes bucco-dentaires prdominent. Des cas
de tuberculose rsistante sont relats. Plus de la moiti des incarcrations
sanctionnent des faits commis sous linfluence de lalcool et/ou de
stupfiants, mais le trafic interne de ces derniers est frquent dans certains
tablissements. Lusage du tabac est trs rpandu.
Alors que leur tat de sant gnral appellerait une particulire
vigilance, les facteurs pathognes lis la vtust des locaux et la
prcarit sociale sont aggravs par le climat, par une forte suroccupation
des cellules ce sont parfois des dortoirs et par des locaux affects aux
soins qui sont majoritairement inadquats, voire mdiocres. Les surfaces
de ces derniers par cent dtenus varient dans des proportions refltant
lextrme dnuement de certains sites.
Les carts en personnels de sant sont plus considrables encore :
le ministre des affaires sociales et de la sant a principalement tabli les
effectifs budgtaires en fonction de la capacit thorique en dtenus, alors
quelle est en moyenne dpasse de 30 %. Les indicateurs tmoignent de
lampleur des carts : de 0,6 ETP mdical par 100 dtenus en Guyane, 0,4
la Martinique voisine, 0,2 Basse-Terre. En Guadeloupe, on affiche
4,5 ETP paramdical par 100 dtenus Baie-Mahault et 1,9 Basse-
Terre, une heure de route ; ces personnels sont encore moins nombreux
en Nouvelle-Caldonie.
De surcrot, le temps de prsence effective des soignants auprs
des dtenus est frquemment infrieur aux donnes affiches, sans quil y
soit remdi : dune part, les vacances demploi ou les congs de longue
dure ne sont pas rares ; dautre part, il y a de frquentes prsomptions
que la semaine de 35 heures nest pas systmatiquement respecte.
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84 COUR DES COMPTES
Quant aux dpenses effectives, de frquents reports de charges sur
lexercice suivant, faute de crdits de paiement permettant de faire face
au minimum ncessaire, en rendent illusoire la prsentation par exercice.
Ces manquements sont dnoncs rgulirement par le contrleur
gnral des lieux de privation de libert. Par ailleurs, laffiliation des
dtenus la scurit sociale laisse parfois dsirer, au point de priver de
protection sociale leurs ayants-droits, voire les dtenus eux-mmes leur
sortie, aggravant leur prcarit en cas de longue maladie ou daffections
chroniques. Lannexe n 16 prcise ces constats.
IV - Permanence des soins et urgences : une
situation tendue
Malgr certains progrs, lisolement de dizaines dles ou de
secteurs loigns du systme de soins continue invitablement poser des
problmes aigus de permanence des soins et durgences, avec en
corollaire la ncessit plus frquente quailleurs de recourir des
vacuations sanitaires.
A - Les limites de la permanence des soins ambulatoires
La permanence des soins ambulatoires, destine rpondre aux
demandes de soins la nuit, les fins de semaine et les jours fris, rencontre
de multiples cueils. En Guyane, le cinquime de la population vit
lcart de tout mdecin libral et de toute desserte routire ou arienne.
Deux hpitaux avec 18 centres dlocaliss de soins et de prvention, en
premier recours, une clinique, une maison mdicale Cayenne (o est
organis lunique secteur de garde, avec 26 mdecins volontaires) et une
maison de sant pluridisciplinaire
59
y assurent la permanence des soins.
Officines pharmaceutiques, chirurgiens-dentistes et kinsithrapeutes
assurent des permanences de fin de semaine. Le forfait d' effection ,

59
Linstitut de recherche et de documentation en conomie de la sant (IRDES)
dnombrait en janvier 2013 dans les DOM quatre maisons de sant, soit trois fois
moins par dpartement quen mtropole (287).
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 85
cest--dire par cas dintervention mdicale, y atteignait en 2013 jusqu
496,80 par jour, lun des plus levs de France.
En Guadeloupe, le respect du cahier des charges appelle une
meilleure organisation, annonce par lARS ; faute dune bonne
coordination entre les secteurs et tours de garde des mdecins et des
pharmaciens, un long trajet de nuit peut tre ncessaire pour obtenir le
traitement prescrit. La Martinique a une densit en gnralistes
comparable celle de la mtropole, mais 19 % seulement effectuaient des
gardes en 2010 (30 % en 2008) : cette dsaffection se poursuit et la
surcharge en rsultant pour les ultimes volontaires dmobilise ces
derniers. Le nombre dappels rguls par le centre 15 a plus que doubl
en une dcennie, ce qui devrait allger la charge des services durgence,
mais ces derniers restent surchargs par 100 000 passages annuels non
suivis dhospitalisation et dont une partie relverait de la consultation de
gnralistes. Les temps de trajet dissuadent des praticiens de se dplacer.
De 2006 2012, quatre dcoupages incohrents y ont t superposs :
sept secteurs de garde mdicale, trois de pharmacie, quatre de
permanence ambulancire et quatre autres pour les urgences. Une
rationalisation de cette cartographie est en cours.
Mayotte, les trs rares gnralistes libraux ne peuvent assurer la
permanence des soins. LARS la confie aux quatre centres de
rfrence dconcentrs du centre hospitalier, assimilables de trs
petits hpitaux locaux. lhpital polynsien de Raiatea (Polynsie
franaise), lorganisation thorique de la permanence mdicale ne
fonctionne en partie que de 7 h 30 15 h 30, suivie dastreintes
domicile, et peine tre dploye, en raison des vacances demploi. En
Nouvelle-Caldonie, les centres mdico-sociaux disposent gnralement
dune infirmire de garde, qui peut appeler un mdecin, mais les
frquents remplaants ne sont pas toujours forms aux urgences. Saint-
Pierre et Miquelon, les urgences assures par le centre de sant de la
caisse de prvoyance sociale ont donn lieu de nombreux incidents,
parfois anecdotiques mais entretenant un sentiment dinscurit face aux
alas , selon une enqute de 2011 de la direction gnrale de loffre de
soins.
Dans un contexte de frquente pnurie mdicale, les risques de
pertes de chance rsultant de lacunes dans la permanence des soins sont
plus levs quen mtropole, alors mme que laccs aux urgences
hospitalires y est souvent moins facile.
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86 COUR DES COMPTES
B - Des services durgence hospitaliers souvent en
surcharge
Dans les DOM, 590 000 passages ont t recenss en 2012 dans les
services durgence hospitaliers, en faible augmentation depuis 2007 au
regard de la croissance dmographique. Les taux de recours aux urgences
sont dans la moyenne nationale en Guyane (0,39 % des forfaits daccueil
et traitement des urgences nationaux, pour 0,37 % de la population en
2012, selon lATIH) et en Martinique (0,62 % pour 0,60). Ces taux de
recours sont infrieurs en Guadeloupe (0,49 % pour 0,62 %) et La
Runion (0,8 5 % pour 1,28 %), ainsi que pour celles non suivies dune
hospitalisation en court sjour. La Guyane est bien organise, mais elle
na pas dunits de soins intensifs spcialiss (cardiologiques, neuro-
vasculaires, ranimation pdiatrique). Aucune collaboration nexiste avec
les spcialistes libraux. Une forte proportion durgences relve en fait
des gnralistes libraux, tmoignant dun accs difficile ceux-ci, qui ne
participent dailleurs ni la rgulation du centre 15 ni au dispositif de
correspondant SAMU . Cela appelle un rquilibrage entre mdecine
ambulatoire et hospitalire (La Runion, mieux dote en mdecins
libraux, ne facture que 0,85 % des forfaits pour 1,3 % de la population
franaise).
En Guadeloupe, les passages aux urgences augmentent de 2,6 %
par an depuis 2007, malgr louverture de maisons mdicales de garde.
Les gnralistes ne participent pas la rgulation au centre 15, qui reoit
au demeurant une part importante dappels non urgents ou sociaux. En
Martinique, les trois rcentes maisons mdicales de garde allgent la
charge des urgences, mais le partage des tches reste optimiser. L'ARS
a demand fin 2013 au prfet la rquisition de mdecins pour lune
delles, seulement 5 des 40 gnralistes du secteur ayant t volontaires.
Les difficults daccs aux urgences sont aggraves par lisolement
dune partie des territoires : lors du diagnostic national relatif laccs
aux soins urgents effectu en 2012, les DOM figuraient parmi les rgions
o la dure moyenne daccs tait suprieure 30 minutes (avec la Corse
et la Franche-Comt). Comme en mtropole, la mise en place de
mdecins correspondants de SAMU, linformatisation des services
durgence, la synthse de leurs donnes par le ministre et le
dveloppement de leurs rpertoires oprationnels des ressources
constituent des enjeux majeurs.
Un observatoire rgional des urgences, comme prconis en
mtropole, serait particulirement ncessaire dans ces rgions face leurs
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 87
risques spcifiques. En Nouvelle-Caldonie, les centres mdicaux,
frquemment isols, traitent les urgences, mais le mdecin y est souvent
seul, en astreinte de fait permanente. Laugmentation du nombre annuel
de passages aux urgences du centre hospitalier territorial a t
considrable dans la priode rcente, mais le pourcentage de ceux
conduisant une hospitalisation a rgress de 18 % 14 %.
C - Des vacuations sanitaires aux problmatiques trs
spcifiques
Linsularit et labsence de certaines spcialits outre-mer
suscitent un nombre lev dvasan (vacuation sanitaire), gnralement
par voie arienne. Lorganisation en est souvent complexe et les cots
levs. En Guyane et surtout Mayotte sy ajoutent les difficults
spcifiques lies la prise en charge de patients non assurs sociaux, qui
sont le plus souvent des trangers en situation irrgulire. Les risques sont
plus grands que lors de transferts inter-hospitaliers en mtropole.
Le SAMU de la Martinique effectue deux ou trois vasan inter-les
par semaine, de Guadeloupe et de Guyane (350/an) comme dautres
pays : mtropolitains rsidant dans la rgion ou de passage, trangers
dautres les de la Carabe, touristes de pays divers. Le recours aux
personnels du SAMU pour des dures dau moins trois jours, compte tenu
des temps de vols et des dlais pour le retour, augmente le cot et le
temps de gestion des vacuations vers la mtropole, parfois vers dautres
pays de lUnion europenne, voire lAmrique du nord. Les vacuations
concernent notamment des enfants (une sur cinq), des grands brls et des
indications cardiologiques hors de porte des CHU antillais. La
Runion, la coordination avec la mdecine de ville reste amliorer, mais
la rgulation mdicale (SAMU et association runionnaise des rgulateurs
libraux dexercice librale) est assure au sein du centre 15 durant les
heures de permanence des soins par des mdecins libraux volontaires.

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88 COUR DES COMPTES
Des dysfonctionnements dans la gestion dvacuations sanitaires
En 2012, la justice est saisie du dcs dun patient et dune quipe
mdicale venue de Martinique, bord dun avion affrt et abm en mer peu
aprs son dcollage de laroport franais de lle de Saint-Martin. Il nen a
t rendu compte avec prcision ladministration centrale du ministre des
affaires sociales et de la sant quun an plus tard, aprs enqute de la Cour
sur les modalits financires et le statut de cette intervention. Lenqute
diligente par le directeur gnral de lARS
60
a conclu que les protocoles de
prise en charge ntaient pas suffisamment formaliss, que le circuit des
autorisations de missions ntait pas toujours valid avant laccident de 2012,
que les cots sont mal connus, que les relations avec les transporteurs ariens
taient insuffisamment encadres par des conventions, et que certains
professionnels de sant pourraient avoir des conflits dintrt personnels
amenant transformer en vasan des rapatriements nayant pas toujours
besoin dun accompagnateur mdical . Selon le ministre, le dossier a t
intgralement transmis la justice et des rorganisations ainsi que des
changements de prestataires ont t oprs.
Dans un autre cas, la justice a t saisie de documents tablissant la
rmunration dun praticien hospitalier par un transporteur tranger.
Mayotte, un comit vasan runit une fois par semaine le
mdecin conseil de la caisse de scurit sociale de Mayotte (CSSM) et le
prsident de la commission mdicale dtablissement pour programmer
les vacuations ou valider celles effectues en urgence ; cette procdure
gagnerait tre formalise.
Le paiement par la CSSM au CHU de La Runion de factures de
prises en charge par ce dernier (16,6 M pays en 2012, sur la base de
prix de journe, solde 2013 encore non vers en fvrier 2014) a t
retard par un dsaccord qui aurait d tre plus promptement tranch par
la tutelle ; dbut 2014, la CSSM navait encore pay ni les 13,8 M de
prestations 2013 ni 5,3 M de dettes antrieures.


60
ARS, Enqute administrative portant sur les EVASAN urgentes du centre
hospitalier universitaire de Martinique, dcembre 2012 et fvrier 2013.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 89
Les difficiles vacuations de Nouma vers Paris en cas dhpatite
fulminante
Des difficults sont rencontres pour vacuer de Nouma des patients
atteints dhpatites fulminantes. Leur traitement relve dune greffe de foie
qui ne peut tre ralise quen mtropole (les pays voisins nen effectuent que
sur leurs ressortissants). De 2009 aot 2013, lhpital a admis 23 patients
prsentant une hpatite fulminante, dont 8 relevaient dune indication de
transplantation. Il semploie acclrer leur prise en charge locale en vue
dune vacuation prcoce, mais, en labsence de vols sans changement
davion pour Paris, plusieurs obstacles retardent leur dpart, au prix de pertes
de chance qui peuvent tre fatales. Les horaires de rservation auprs des
compagnies sont restreints (le service des transports exceptionnels dAir
France est ouvert seulement de jour en mtropole, ce qui peut retarder de ce
seul fait lvacuation pendant de longues heures), et il ny a pas de civires
adaptables lancrage dans des avions diffrents, seraient-ils du mme
constructeur (les DOM sont, eux, le plus souvent desservis de et vers Paris
sans changement dappareil).
Il conviendrait que les acteurs concerns mettent en place des
procdures adaptes (DGOS, SAMU, agence de la biomdecine, direction
gnrale de laviation civile). Cette dernire reconnat que la vritable
difficult est le pravis de 48 heures demand par [Air France] pour une mise
disposition dune civire et doxygne , disponibles uniquement Roissy.
Elle a, depuis lenqute de la Cour, identifi les amliorations souhaitables.
la suite du constat de la Cour, Air France a ainsi pr-positionn une civire
laroport de Tokyo.
La caisse de prvoyance sociale de Polynsie franaise est la seule
institution disposer dune antenne Paris pour laccueil et le suivi des
patients ainsi vacus. Elle en a rduit le nombre de salaris en confiant la
gestion des vacuations vers la mtropole et vers la Nouvelle-Zlande
une socit dassistance. Une socit de transport arien complte le
recours aux vols rguliers. Comme ailleurs, les forces militaires assurent
un ou deux fois par mois en moyenne des vacuations difficiles raliser
autrement : hlitreuillages en mer, les les plus loignes ; il peut en
coter jusqu plusieurs dizaines de milliers deuros pour une vacuation
vers Papeete. Afin den limiter le nombre, la formation des personnels
sanitaires des les, souvent isols, a t dveloppe, avec prs dun millier
dagents forms en 2011 puis en 2012 ; cette charge est alourdie par leur
frquent renouvellement. Certains patients sont transfrs sous assistance
circulatoire mcanique, technique lourde qui exige des quipes
exprimentes, de quatre personnes au lieu dune ou deux, et un matriel
important. Les ministres concerns nont pas vrifi si les moyens et les
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90 COUR DES COMPTES
crdits affects aux vacuations et aux sjours des patients sont rpartis
de manire quitable et optimale entre les outre-mer o ils sont de la
responsabilit de ltat.
Labsence dobligation de service public en ce domaine comme en
matire dacheminement des mdicaments est une lacune dautant plus
anomale que des compagnies desservant les outre-mer bnficient,
directement ou au travers des achats de billetterie sur deniers publics, de
concours publics importants
61
(cf. annexe 19).
Des cooprations internationales largir
De nombreuses cooprations rgionales sont dveloppes en liaison
avec lOrganisation mondiale de la sant et des organisations rgionales. Le
ministre des affaires trangres a dsign trois ambassadeurs de la
coopration rgionale, y compris en matire de sant, dans les Carabes,
lOcan indien et le Pacifique sud. Les cellules interrgionales
dpidmiologie (CIRE) constitues au sein des ARS dveloppent des
collaborations et protocoles dchanges dinformations pidmiologiques
avec les pays voisins des DOM. Ainsi, la suite de la crise du chikungunya
La Runion en 2006, une unit de veille et un rseau de surveillance et
dinvestigation des pidmies ont t crs avec des pays membres de la
Commission de locan indien. Le rseau de surveillance pidmiologique et
gestion des alertes de lOcan indien) qui comprend lUnion des Comores,
Madagascar, La Runion, Maurice et les Seychelles est financ par lAFD
(5,6 M entre 2008 et 2012). La coopration interrgionale entre les Antilles
et la Guyane et les pays des Carabes est juge insuffisamment structure,
mais le programme europen Interreg IV a apport 3,4 M lobservatoire de
lutte contre le VIH, dont le CHU de Guadeloupe est chef de file. En
Martinique, le CHU sest investi dans laide conscutive au sisme du 12
janvier 2010 en Hati, pour un cot quil estime proche de 3 M.

61
Une obligation de service public est une norme dexploitation, dicte par ltat,
auxquelles les transporteurs ariens souhaitant exploiter la liaison sur laquelle elle est
impose doivent se plier : frquence de desserte, type dappareil utilis, horaires, tarifs
de la liaison, exigences en termes de continuit dexploitation, etc. (article R. 330-7
du code de laviation civile).
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Le fonds de coopration conomique, sociale et culturelle pour le
Pacifique (ministre des affaires trangres) a apport 345 650 en 2012
neuf recherches bnficiant entre autres la Nouvelle-Caldonie
(leptospirose, recherche antivectorielle, notamment.) et la Polynsie
franaise (pidmiologie et prvention du suicide en particulier). La France a
incit crer le rseau ocanien de surveillance de la sant publique, qui
associe les tats, territoires et organisations de la Communaut du Pacifique
sud pour la surveillance des maladies potentiel pidmique et laction
sanitaire urgente. Le bilan du Plan stratgique Halte la tuberculose dans le
Pacifique occidental (2006-2010) reste toutefois tablir ; son but tait de
rduire de moiti les taux de prvalence et de mortalit dici 2015 par
rapport 2000, conformment aux objectifs de dveloppement pour le
Millnaire des Nations-Unies. Plusieurs liens avec des hpitaux de pays
voisins peuvent aussi contribuer mieux rpondre des demandes trangres
de soins
62
. Le renforcement de ces cooprations est indispensable avec les
Comores et le Surinam pour rduire les flux transfrontaliers.
Sagissant, des urgences collectives (crises sanitaires,
catastrophes), la cellule de crise du ministre des affaires sociales et de la
sant intervient en tant que de besoin, en activant ltablissement de
prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Dans ce
domaine, une revue spcialise
63

a not la robustesse de lappareil de
veille sanitaire mtropolitain, mais qualifi de pauvres les dispositifs
en vigueur Wallis-et-Futuna, Mayotte, Saint-Pierre et Miquelon,
dingaux ceux de Polynsie franaise, et suggr de renforcer les
dispositifs dalerte pidmique. Un renforcement de la coopration
internationale apparat cet gard souhaitable.
Plusieurs tablissements ont par ailleurs regrett que la coopration
interhospitalire, localement ou inter-les, ne soit pas plus largement
dveloppe.

62
En 2011, 3 018 des 37 951 avis mdicaux franais sur les demandes de titre de
sjour pour des trangers malades ont concern les DOM, avec un pourcentage davis
favorables de 80,8 % (contre 75,2 %, France entire), mais la plupart des patients
arrivant en Guyane et Mayotte en sont dpourvus.
63
J. Jones et at. Epidemiology, Surveillance And Control Of Infectious Diseases In
The European Overseas Countries And Territories, Eurosurveillance, Volume 16,
Issue 29, 21 July 2011.
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92 COUR DES COMPTES
V - Les alternatives lhospitalisation
conventionnelle : un dveloppement ingal
Lamlioration des systmes de sant dans les outre-mer ne pourra
avoir dimpact structurel un cot rduit quavec un dveloppement des
soins ambulatoires et des alternatives lhospitalisation conventionnelle.
A - La chirurgie ambulatoire
Comme en mtropole, la chirurgie ambulatoire sest dveloppe
avec retard. Lcart avec la mtropole tend toutefois se rduire aux
Antilles (Martinique surtout) et La Runion. Comme ailleurs, les taux
les plus levs concernent la chirurgie du cristallin. En Nouvelle-
Caldonie, une tude de la caisse de scurit sociale a montr en 2009
une typologie de tels actes proche de celle de la mtropole et domine par
lophtalmologie, lorthopdie et lurologie. Elle bnficie essentiellement
des patients du grand Nouma. Cela pourrait inciter dvelopper des
solutions autres que lhospitalisation de nuit, et notamment les actes
ambulatoires en province nord. Papeete, une partie de lactivit
ambulatoire est intgre lhpital de jour du centre hospitalier ; ses 9 lits
sont utiliss par les ophtalmologistes, les ORL, les gyncologues et les
gastro-entrologues (2 214 patients en 2012).
Tableau n 10 : taux de chirurgie ambulatoire, DOM, 2008 2011


Taux de chirurgie ambulatoire
2008 2009 2010 2011
Guadeloupe 24,3 27,9 29,9 31,0
Martinique 18,7 19,4 21,4 21,1
Guyane 6,4 8,9 7,1 12,8
La Runion 23,4 25,9 23,2 29,2
National 26,4 28,8 30,2 32,3
Source : ATIH
B - Lhospitalisation domicile
Plus rcente quen mtropole, lhospitalisation domicile (HAD)
sest dveloppe au point datteindre un taux en journes par 100 000
habitants double de celui de la mtropole (moyenne 2012 : 14 776
journes contre 6 095). Le taux par 100 000 habitants est particulirement
lev en Guadeloupe (25 390 journes), soit le quintuple de la Martinique
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(5 603 journes), et en Guyane (18 875), soit une activit parfois trs
suprieure la moyenne nationale. Le manque de places en soins de suite
et de radaptation, en services de soins infirmiers domicile et
tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes en est
une des explications. La Runion, le taux est de 9 144 jours. Trois
facteurs sont avancs
64
: lHAD serait plus facilement utilise faute de
places en hospitalisation conventionnelle; malgr de mauvaises
conditions d'habitat, les solidarits familiales jouent, les familles
acceptant plus facilement les contraintes lies ce type de prise en
charge; la forte densit dinfirmiers libraux, couple une faible offre en
soins de suite et en structures mdico-sociales, peut aussi faciliter le
recours lHAD.
Il ny a cependant pas danalyse fine de lactivit par structure
pour vrifier si certaines indications ne sortent pas des critres de recours
ce type dhospitalisation. Tout en encourageant lHAD, les ARS
(notamment en Guyane et en Guadeloupe) ont relev la ncessit dviter
le morcellement des structures et, surtout, de veiller la pertinence des
indications par rapport aux autres prises en charge domicile, ainsi qu
la scurit et la continuit des soins. Mayotte, la cration de places
reste ltat de projet, comme en Nouvelle-Caldonie. Papeete, une
activit dHAD est adosse au centre hospitalier.
C - La tlmdecine
Les ARS ont t encourages affecter des crdits dassurance
maladie cet effet, sans majoration de leurs enveloppes globales. En
2013, des exprimentations taient juges par elles encourageantes, de
nombreux projets taient annoncs pour 2014, notamment en Martinique ;
peu de dispositifs taient parvenus maturit. Deux projets Antilles-
Guyane sont annoncs, pour le cancer (imagerie, anatomo-pathologie) et
la radiologie (examens, soins radiologiques). Le plan cancer III 2014-
2019 comprend une action en ce sens : dvelopper la tlmdecine
notamment pour les dpartements doutre-mer.
lcart des grands rseaux haut dbit et interconnectes
seulement depuis 2012, La Runion et Mayotte ne pouvaient jusqu

64
Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne, Les services
domicile sanitaires, sociaux et mdico-sociaux, Quels enseignements pour la stratgie
nationale de sant ? Paris, 2013.
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rcemment accder des outils aussi performants quen mtropole
65
; les
crdits informatiques prvus ont t raffects des investissements
immobiliers. LARS constate que le retard pris dans la modernisation
des systmes dinformations ne permet pas aux tablissements
runionnais datteindre les prrequis du programme national Hpital
Numrique. Il est donc fort peu probable que lenveloppe alloue de
4 282 000 puisse tre consomme dans sa totalit, ce qui accrot encore
lcart avec [la] mtropole . La Guyane, bnficiant de meilleures
infrastructures, pallie la faiblesse de sa dmographie mdicale par des
rseaux ou exprimentations de consultation distance, de tl-
interprtation de fond dil, de tl-chographie, mais le dbit insuffisant
des accs y demeure un handicap.
Lloignement de ses les a fait de la Polynsie franaise un
prcurseur en matire de tlmdecine : ds 1991, des
lectrocardiogrammes taient changs entre les urgentistes hospitaliers
et les les. larrive d'internet en 2000, les changes stendent des
photos de patients et dimagerie radiologique. la cration du SAMU en
2005, une rgulation par des mdecins ddis cette tche a t instaure
avec des images fixes. Depuis peu, la transmission trs haut dbit
d'images animes est exprimente avec trois les loignes, ce qui peut
tre utile pour des cas trs spcialiss, mais serait onreux gnraliser.
Linstabilit du personnel mdical, comme celle voque plus haut
propos de Mayotte, nest pas propice au dveloppement de la
tlmdecine, qui suppose une organisation mdicale prouve et stable.
Sy ajoute un problme de rmunration : les mdecins libraux
participent gnralement aux exprimentations de manire bnvole. Les
mdecins hospitaliers y sont surreprsents, ce travail tant inclus dans
leur service de base.
Sans mconnatre les difficults lies la couverture en haut dbit
de loutre-mer, le dveloppement de la tlmdecine continuera un
progrs, tant pour lgalit des chances que pour la qualit des soins.

65
Les grands oprateurs privs de tlcommunication, peu nombreux dans locan
indien, ont limit leurs investissements outre-mer cause de la petitesse du march, et
usent parfois de positions monopolistiques. Les diteurs de progiciels ne sont gure
reprsents sur place, ce qui ne facilite pas le soutien technique dont auraient besoin
des quipes hospitalires restreintes.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 95
VI - La gestion des ressources humaines : un enjeu
essentiel
Relever tous les enjeux de situations sanitaires marques par des
difficults nombreuses et souvent de grande ampleur exige que lappareil
de soins puisse tous les niveaux et dans toutes ses composantes disposer
des professionnels ncessaires et en assurer la gestion immdiate et
prvisionnelle la plus efficiente possible. Quil sagisse de la mdecine
ambulatoire ou du secteur hospitalier, les difficults sont considrables
cet gard. Quelques exemples lillustrent ici (cf. aussi lannexe 23
propos du centre hospitalier de Cayenne).
A - Le vieillissement des professionnels de sant : des
difficults accrues anticiper
Lge moyen des mdecins en activit rgulire dpasse 50 ans
sauf pour les gnralistes de Guyane et de Mayotte ; en Polynsie
franaise, un tiers des praticiens dclarant tre actifs ont plus de 54 ans.
Certaines zones ont un tiers de mdecins de plus de 60 ans ; certains
DOM nont plus aucun spcialiste de moins de 60, voire 65 ans dans des
disciplines telles que loncologie. Il en rsulte un risque de rgression des
effectifs libraux ou hospitaliers, l o la perception dun manque
dattractivit dans la profession perdure, comme Mayotte, ou se
dveloppe. Ce risque est substantiel en Guyane
66
.
Dans les DOM, les gnralistes des cantons les moins bien dots
sont aussi parmi les plus gs, ce qui annonce des difficults de maintien
terme de leurs cabinets. Le vieillissement de la population mdicale -
salarie et librale - devrait conduire mettre en place une politique de
renouvellement qui est ce jour peine esquisse. Les mdecins gs de
65 ans et plus - qui demeurent partiellement actifs, quoique dj en quasi-
totalit retraits - sont en moyenne 16 % contre 23 % dans cette tranche
dge en mtropole.

66
Les champs statistiques varient selon les sources : ainsi les actifs part entire
de la CNAMTS excluent les mdecins installs dans lanne, ou actifs aprs 65 ans,
ou praticiens hospitaliers temps plein, ou non conventionns, soit outre-mer 317
mdecins et 61 M de chiffre daffaires.
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96 COUR DES COMPTES
Tableau n 11 : rpartition des mdecins par ge
67


1.1.2013
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>=65 ans 19 22 14 13 13 29 6 17 14 16 23
55-64 ans 31 29 27 28 69 24 27 28 30 28 32
50-54 ans 15 14 12 14 13 19 14 18 18 14 14
45-49 ans 11 11 10 12 19 13 14 11 12 10
40-44 ans 11 9 14 11 6 10 12 12 11 11 8
35-39 ans 8 8 12 11 15 8 9 10 7
<= 34 ans 6 8 9 10 13 4 7 9 7
% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Nombre 1247 1180 538 2650 16 21 175 642 807 5827 266 202
Source : Ordre national des mdecins, 2013. Tous modes dexercice (libral,
salari, public, priv). Deux mdecins conventionns seulement Mayotte.
Ce tableau 11 montre que les 55-64 ans dpassent 27 % partout
ailleurs (sauf Saint-Pierre et Miquelon). Cest certes moins quen
mtropole (32 %), mais les dparts massifs la retraite commencent alors
que les tablissements et les organisations professionnelles font tat de
difficults pour attirer outre-mer de nouveaux mdecins.
Le solde des arrives et des dparts reste certes positif, sauf en
Martinique qui nest pas le dpartement le plus mal dot, et Mayotte en
ce qui concerne les mdecins libraux. Il nest toutefois pas certain que
cette tendance suffise rapprocher les densits ni quelle soit de nature
viter que la croissance dmographique attendue ne creuse davantage de
tels carts. Ainsi, nombre darrivants La Runion se sont installs sur la
cte ouest, cadre de vie attrayant mais dj mdicalement satur. De
surcrot, beaucoup de praticiens dplacent leur cabinet dun outre-mer
un autre, ce qui naugmente pas leur nombre global.

67
Le nombre de mdecins en activit recenss en Nouvelle-Caldonie est de 657 au
15 septembre 2013, soit moins que lordre national des mdecins nen dcompte, sans
que cette diffrence nait reu dexplication. Mdecins hospitaliers inclus (ils ne le
sont pas dans les deux tableaux suivants.
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La situation est variable dans les autres professions. Les infirmiers
sont plus jeunes, forms le plus souvent sur place et ne posent gure de
problmes de recrutement. En Nouvelle-Caldonie, les problmes de
scurit constituent cependant une difficult pour les infirmires ou les
sages-femmes isoles. En Polynsie franaise, la ractivation annonce de
lobligation pour les infirmiers intervenant uniquement domicile de
supporter les cots dinstallation dun cabinet est vivement critique par
eux. Quant aux personnels de sant des DOM relevant de laction sociale
et mdico-sociale, le ministre des affaires sociales ne dispose pas de
statistiques compltes et rcentes qui permettent den analyser la
composition. Ce serait pourtant une information utile pour assurer un
minimum de pilotage. En tout tat de cause, ces problmatiques de
recrutement doivent dautant plus tre anticipes que, lencontre de
limage idyllique des sjours outre-mer, certains environnements peuvent
apparatre parfois peu attrayants, du fait notamment des difficults
trouver un emploi pour le conjoint, des conditions de scolarisation des
enfants juges parfois, insatisfaisantes, des tensions provoques par une
prcarisation croissante des patients, notamment lorsque des effets de
seuil les privent de dispositifs comme la couverture maladie universelle
complmentaire (CMU- C). Dans les zones isoles, la difficult de se
faire remplacer et la ncessit dtre disponibles 24h sur 24
68

contribuent
dissuader les professionnels de sant de venir ou de rester, dautant que
peuvent se poser des questions de scurit. Ces constats justifient quune
concertation sengage avec les professions concernes dans le cadre du
volet outre-mer de la stratgie nationale de sant.
La scurit des professionnels de sant et de leurs familles
La stabilit et la rpartition des professionnels de sant sont affectes
par le fait que certains quartiers ou secteurs ruraux sont perus comme de
plus en plus dangereux, quils y aient leur domicile ou leur cabinet :
cambriolages rptition, agressions mme si les visites domicile sont
parfois scurises par des grands frres respects. Il arrive que de
nouveaux arrivants repartent prmaturment pour la mtropole. Sans une
nergique scurisation des conditions de vie l o ltat est peru comme
dfaillant cet gard, les perspectives en matire dattractivit pour les
professionnels de sant deviendraient plus sombres encore.

68
Cf. infra propos des urgences.
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B - Des niveaux de rmunration librale parfois levs
Les ressources frquemment faibles des patients doutre-mer
peuvent limiter leur accs aux soins. Par contraste, les statistiques font
apparatre des niveaux parfois trs levs dhonoraires par rapport ceux
de mtropole. Le tableau ci-aprs montre les carts par dpartements (voir
lencadr mthodologique la page suivante).
Tableau n 12 : carts dhonoraires mdicaux, secteur libral
Nombre Moyenne annuelle,
Omnipraticiens libraux
Guadeloupe 275 159 885
Martinique 235 161 093
Guyane 79 205 940
La Runion et Mayotte 724 225 660
Mtropole 53 855 141 357
Polynsie franaise 77 847
Spcialistes libraux
Guadeloupe 200 301 570
Martinique 145 264 092
Guyane 34 239 732
La Runion et Mayotte 360 331 736
mtropole 43 375 273 377
Polynsie franaise 185 096
Auxiliaires mdicaux libraux
Guadeloupe 1 174 101 762
Martinique 1 192 98 684
Guyane 249 101 747
La Runion et Mayotte 2 387 98 446
Mtropole 140 085 72 579
Sources : CNAMTS, actifs part entire ; Caisse de prvoyance sociale Polynsie
franaise.
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Prcautions mthodologiques
Les honoraires voqus dans ces tableaux 12 et 13 sont
interprter avec prcaution, comme en mtropole. Dune part, sont en
dduire les frais professionnels : locaux, secrtariat, formation, dplacement,
remplaants ayant le mme numro professionnel, charges sociales non prises
en charge par lassurance maladie. Dautre part, sy ajoutent les
dpassements non dclars, les honoraires reus de cliniques prives, les
expertises et actes effectus pour des non-assurs sociaux. Par ailleurs,
certains professionnels nexercent qu temps partiel (231 professionnels des
DOM ont factur en 2011 moins de 15 000 , et 190, entre 15 000 et
30 000 ).
Tableau n 13 : honoraires bruts par spcialits, DOM, 2011
DOM 201l,
actifs partir
entire

Nom-
bre
Honoraires() Dont par tranches de milliers /an
moyens maximal
195

300
300

450
450

600
600

750
750

900
900

1 200
1 200

1 500
plus
de
1 500
Radiologie 93 594 505 1 676 120 2 19 22 18 11 7 1 4
Cardio-vascu. 68 339 745 662 783 25 23 13 3
Nphrologie 14 337 436 518 991 2 3 6
Stomatologie 13 330 625 1 214 222 4 1 1 1 1
Ophtalmol. 75 330 621 944 201 19 25 9 3 2 1
Chir. Orthop. 16 327 734 547 116 3 7 3
Anesthsie-r. 49 317 255 642 743 18 16 5 1
Pneumologie 15 263 607 572 215 7 3 1
Gastro-entr. 33 249 637 519 549 9 9 2
Oto-rhino-lar. 32 246 121 595 278 11 8 2
Gyncologie 90 243 601 611 663 28 19 8 1
Chirurgie 44 233 064 546 302 12 10 3
Neurologie 15 209 539 692 844 6 1 1
Omnipratici. 1 349 194 815 1 031 443 395 150 31 3 4 1
Dermato-vn. 38 190 349 374 200 14 4
Pdiatrie 52 178 468 417 981 15 5
Psychiatrie 37 163 140 391 375 10 2
Rhumatologie 19 160 091 268 552 4
Chirurgie plast. 11 150 119 326 902 1 1
Endocrino.m 15 117 624 227 472 2
Infirmiers 2 761 117 907 604 323 241 31 3 1
Masseurs-kin. 1 425 80 865 330 462 20 6
Sages-femmes 171 74 623 304 424 1 1
Orthoptistes 41 70 134 266 195 2
Orthophonistes 413 51 808 153 677
Pdicures 108 3 176 97 468
Total 6 997 851 344 109 32 26 9 2 4
Source : CNAMTS, actifs part entire
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Une autre approche est celle de lensemble du chiffre daffaires
professionnel (et non pas seulement des prises en charge par lassurance
maladie). Dans les quatre DOM hors Mayotte, les mdecins libraux ont
globalement un rsultat fiscal infrieur de 10 % leurs confrres
mtropolitains, mais pour des patients dont le pouvoir dachat est trs
infrieur la moyenne nationale.
Tableau n 14 : chiffre daffaires et rsultat fiscal, DOM, 2011
69

2011
Code activit
Praticiens 1. Chiffre
daffaires
M
2. Rsultats
fiscaux
M
%
DOM
(2/1)
% 2/1
Mtro-
Pole
8621Z Mdecins gnralistes 1 743 385,5 158,8 41 % 45 %
8622A Radiothrapie et diag. 71 29,2 7,7 26 % 30 %
8622B Activits chirurgicales 47 11,5 6,6 57 % 50 %
8622C Autres spcialistes 540 122,2 53,8 44 % 49 %
851C Pratique mdicale 3 0,4 0,3 75 % 56 %
Total /moyenne 4 DOM 2 404 549 227 41 %
Mtropole 117 608 24 158 10 840 45 %
Source : DGFiP, Bureau des statistiques fiscales
C - Leffet des majorations gographiques sur le cot de
la vie dans les outre-mer
Les majorations dont bnficient les professionnels libraux et les
fonctions publiques outre-mer sont institues notamment pour tenir
compte des surcots de la vie par rapport la mtropole.

69
Le rsultat fiscal ou imposable reprsente ici la diffrence entre les recettes de
lactivit librale (honoraires, expertises, indemnits, remboursements de frais par
lassurance maladie, en particulier.) et les dpenses de fonctionnement, avant impt
sur le revenu et hors des ressources non professionnelles. Les moyennes prennent en
compte 1,9 M de rsultats dficitaires dans les DOM. Les mdecins dclarent les
honoraires rtrocds leurs remplaants (315 en 2011), qui, eux, ne les dclarent
pas.
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Les effets des coefficients gographiques
Pour les soins ambulatoires comme pour le secteur hospitalier, sont
fixs des coefficients gographiques afin de prendre en compte des surcots
considrs comme inhrents aux DOM-COM, hors Pacifique. Dans le secteur
libral, les ngociations conventionnelles aboutissent, selon des
mthodologies variables selon les priodes et les rapports de force, des
coefficients diffrents dun outre-mer lautre. Dans les hpitaux, les
dotations hospitalires verses par lassurance maladie tiennent compte des
surcots immobiliers, salariaux et fiscaux constats dans certaines zones
gographiques, ainsi que des charges spcifiques
70
. La Runion a ainsi le
cot moyen par quivalent temps plein hospitalier le plus lev de France,
loin devant lle-de-France, malgr un taux de charges sociales trs infrieur
(36 %) la moyenne nationale qui est de 51 % selon un chantillon de 910
tablissements. Alors que le revenu moyen outre-mer est sensiblement
infrieur celui de la mtropole, ces majorations renchrissent le cot de la
sant. Les cots unitaires ainsi majors ont pour effet daugmenter les
ventuels frais restant la charge des patients et de rduire, pour une
enveloppe donne, le volume de consultations et de prises en charge.

Dans un avis du 8 septembre 2009, l'Autorit de la concurrence a
indiqu que selon les relevs effectus par la direction gnrale de la
concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes sur un
chantillon de 100 produits imports de mtropole dans quatre DOM, les
carts de prix en magasin avec la mtropole dpassaient alors 55 % pour
plus de 50 % de ces produits. La plus rcente enqute de comparaison des
prix produite par l'INSEE a confirm quen 2010 le niveau moyen gnral
des prix tait suprieur de 6 13 % selon les outre-mer. Les carts les
plus marqus concernaient les produits alimentaires: + 38,5 % pour la
Guyane, + 29 % pour la Martinique, + 24 % pour La Runion, + 22 %
pour la Guadeloupe
71
. Aucune comparaison rcente et plus fine du cot de
la vie pour les familles des catgories socioprofessionnelles dont relvent
les personnels de sant na t produite.

70
Sagissant de la fonction publique hospitalire, les agents fonctionnaires en service
dans les DOM peroivent une majoration de traitement indiciaire de 25 %. A cette
indemnit de vie chre sajoute un complment qualifi de temporaire , mais en
ralit prenne, de 10 % pour les fonctionnaires en service La Runion et de 15 %
pour ceux de Guadeloupe, Martinique et Guyane (Mayotte atteindra de mme une
majoration total de 40 % en 2017, aprs des paliers annuels instaurs cet effet en
2013.
71
Cf. Projet de loi relatif la rgulation conomique outre-mer et portant diverses
dispositions relatives l'outre-mer, tude d'impact, Snat, septembre 2012, page 9.
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102 COUR DES COMPTES
La Cour nest pas mme dapprcier si les multiples formes de
compensation du cot de la vie sont un juste niveau
72
. Mais lexistence
de majorations des tarifs conventionnelles de rmunrations au travers
des coefficients gographiques provoque de forts surcots pour
lassurance maladie. ces majorations peuvent sajouter parfois dans
certains tablissements de sant des avantages divers tels que logement,
nourriture, vhicule de fonction pour des mdecins remplaants. leffet
prix qui en dcoule pour les soins, sajoute dans le secteur libral un
effet volume. La demande de soins est parfois si forte quelle entrane des
horaires de travail trs lourds, les cabinets ouvrant avant le lever du soleil
et fermant parfois tard. La dure moyenne dune consultation est en
revanche parfois trs infrieure celle de mtropole du fait de la demande
ou par choix du professionnel. On a pu observer jusqu une soixantaine
de consultations quotidiennes pour un praticien. De mme, des infirmiers
interviennent domicile avec une amplitude horaire dpassant celle de la
mtropole, ce qui conduit parfois des conflits avec lassurance maladie
du fait de majorations tarifaires qui prtent discussion pour actes dits de
nuit autour de 8 h ou 20 h.
Limportance des montants perus nempche pas que des
pressions parfois brutales ont t exerces sur des caisses de scurit
sociale pour obtenir des majorations supplmentaires, notamment en
Guyane o a t revendiqu le bnfice, jusqu prsent refus, dun
classement en zone franche pour bnficier dune exonration d'impt au-
del de la rduction fiscale de 40 % dj accorde dans certains secteurs.

72
Un cas diffrent est celui des carts incohrents entre majorations de tarifs imposes
par ltat son tablissement franais du sang : par exemple, 52,3 % en Martinique
mais 31,3 % seulement en Guadeloupe alors que les indicateurs y sont
particulirement proccupants : consommation croissante mais taux de destruction de
rserves primes trs lev, et mdiocrit dautres indicateurs. Lapplication de
loctroi de mer ces produits issus de laltruisme des donneurs de sang mriterait au
demeurant dtre reconsidre par les collectivits qui limposent.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 103
D - La gestion du personnel hospitalier : un manque de
rigueur prjudiciable
1 - Des sureffectifs chroniques
Le secteur hospitalier outre-mer fonctionne comme un
amortisseur social avec pour consquence des recrutements de
personnels non mdicaux en sureffectif, sous la pression syndicale ou
politique. Prs de la moiti des vingt tablissements publics de sant,
totalisant une quarantaine de sites, visits par la Cour ont fait tat de
sureffectifs et paraissent impuissants y remdier. Depuis 2010, la
vigilance des ARS et des directions a rduit le risque dembauches ne
correspondant pas aux ncessits les plus urgentes, mais leur autorit
reste renforcer face des situations extrmes, dont la charge pour
lassurance maladie est durable, au dtriment du financement des soins.
Lintgration de 750 agents au centre hospitalier de Mayotte
De 2004 2009, ltat a transfr au centre hospitalier de Mayotte, au
fil du regroupement par ce dernier des services sanitaires de cette le, la
gestion de 750 agents locaux qui avaient antrieurement t recruts par les
services de ltat et des collectivits locales - sans garantie d'adquation aux
profils requis dans la fonction publique hospitalire. Certains taient pays
lheure. Un tiers dentre eux ne matrisait pas le franais ; cela incluait des
chauffeurs dpourvus de permis de conduire. La gestion du centre, qui
poursuit leur formation professionnelle, en a t durablement handicape, aux
dpens de lassurance maladie.
Le ministre des outre-mer considre que des rductions deffectifs
amlioreront terme la performance des structures hospitalires locales,
sous leffet des fins de contrats, des dparts naturels la retraite, ou de
reconversions dans le secteur mdico-social. Ces orientations rejoignent
les observations de la direction de la scurit sociale qui indique quelles
sont, selon elle, les voies de redressement : amlioration de la
productivit des quipes, diminution des surcapacits et accompagnement
la mobilit des personnels . Ces orientations, qui ne sont pas nouvelles,
restent largement concrtiser. cette situation problmatique sajoutent
des pratiques critiquables dans la gestion du temps de travail.
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104 COUR DES COMPTES
Lonreuse lasticit des promotions et des horaires de travail
Dans un des CHU, lhabitude a t prise de runir les instances
paritaires de manire alatoire, avec des retards prjudiciables la carrire
des agents : il en rsulte des tensions suivies de mouvements sociaux, puis de
protocoles de rsolution de fin de conflit aboutissant, de manire habituelle
mais irrgulire, des titularisations rtroactives, sans concours ni mise en
stage, parfois mme sans vrification de diplme, ainsi que par des
promotions sans avis de la commission administrative paritaire. Ces
protocoles engendrent des surcots consquents et de nouvelles ingalits qui
suscitent de nouveaux conflits dans un climat gnral dimpunit. La
direction des ressources humaines du CHU demeure largement dsorganise,
dpourvue de cadres comme doutils de suivi du temps de travail et
dajustement de la paie en cas dabsence injustifie. Le suivi de la masse
salariale, de labsentisme et des dcharges syndicales est mal document.
Les rgles de temps de travail demeurent disparates non seulement
entre les outre-mer et entre leurs tablissements mais aussi au sein dun
mme tablissement. Parfois, lobligation deffectuer dix demi-journes
hebdomadaires pour un poste temps plein est ingalement applique. Quand
elle lest, la dure effective travaille par demi-journe nest pas toujours
contrle. Le paiement dheures supplmentaires suscite en pareil cas des
interrogations sur la ralit du service fait.
Des tablissements ont opt pour la journe continue dans des
conditions telles que la chambre territoriale des comptes (CTC) a constat
quau centre hospitalier de Papeete, en dpit dune dlibration contraire de
lassemble de la Polynsie franaise, les mdecins neffectuent dans le cadre
de celle-ci que le tiers seulement de leur activit, les deux autres tiers leur
tant pays en sus au titre des gardes et astreintes. lidentique de cette
organisation du temps de travail mdical, lorganisation retenue pour les
autres catgories de personnels est aussi gnratrice de surcots
essentiellement lis au paiement dheures supplmentaires qui en dcoule.
Ainsi, le temps de travail du personnel administratif est fond pour la
majorit sur le principe de la journe continue de 7h30 15h30 du lundi au
jeudi, et de 7h30 14h30 le vendredi. Le temps de travail rel nest donc pas
de 39h par semaine mais de 36h30, si la dure maximale de la pause repas
fixe 30mn par le rglement intrieur est bien respecte. Cette organisation
du temps de travail serait sans consquence dans un tablissement
administratif dont le fonctionnement sarrte effectivement 15h30. Il nen
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est pas de mme dans un hpital, tablissement qui par dfinition doit
fonctionner 24h sur 24. Le temps effectivement travaill aprs 15h30, jusqu
17h30 dans certaines fonctions administratives, est donc pay en heures
supplmentaires. Aussi, lorganisation du temps de travail au CHPF en demi-
journe et non en journe continue permettrait, comme la soulign la
CTC, des conomies substantielles tant au titre des gardes et astreintes pour
le personnel mdical quau titre des heures supplmentaires pour le personnel
administratif.
Ces pratiques exposent aussi au risque de recrutements de personnels
supplmentaires dont lconomie pourrait tre faite sil tait veill au respect
des obligations de service.
Se constatent ainsi de trs sensibles carts deffectifs entre
tablissements ayant des activits de mme type.
De 140 289 journes dhospitalisation par agent
73

tel est lcart entre les deux tablissements suivants, vocation
locale, o prdominent les lits pour personnes dpendantes et en soins de
suite et de radaptation :
- 140 journes de prises en charge par an et par agent : jusquen 2013, le
centre hospitalier de Capesterre-Belle-Eau (Guadeloupe) mobilisait 127
agents (112 en 2014), dont dix cadres, et 2,7 ETP de gnralistes pour 76
lits et places dans des locaux certes mdiocres ; son extension va rsorber en
partie les excdents de personnel ;
- 289 journes de prise en charge par an et par agent : le moderne hpital du
Franois (Martinique) ne mobilisait, lui, que 55 agents et 1,87 ETP mdicaux
(plus des mdecins libraux) pour 55 lits (15 897 journes en 2011) ;
Peuvent aussi tre rapprochs, avec les mmes prcautions :
- lhpital de Saint-Barthlemy et ses 28 agents, plus 4 ETP de gnralistes,
pour 20 lits, de nombreuses consultations et 9 072 habitants permanents ;
- le centre hospitalier de Saint-Pierre et Miquelon et ses 211 agents, plus
15 ETP mdicaux, pour 95 lits et 6 312 habitants. Il a t choisi de doter ce
dernier dune plus grande autonomie, malgr la proximit dun CHU
canadien

73
Le CH de Capesterre comportait alors 49 lits : 16 en mdecine, 18 en soins sans
suite et de radaptation (SSR), 15 en longue dure (14 666 journes), 15 places (2 877
journes) dhospitalisation domicile (HAD) et 12 places en accueil de jour. Le CH
de Saint-Barthlemy assurait 5 305 journes, 6 741 consultations externes et 7 683
passages aux urgences en 2011.
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106 COUR DES COMPTES
une distance comparable avec celle entre Saint-Barthlemy et la
Guadeloupe, choix quexplique en partie une moindre rgularit des
transports, notamment en hiver.
2 - Des quipes de direction hospitalire souvent en difficult
Les ressources humaines hospitalires devraient tre gres avec
une efficience la hauteur des surcots qui psent sur lassurance
maladie. Les cadres hospitaliers qui prennent leurs fonctions dans de tels
contextes doivent affronter, des degrs et avec un sentiment disolement
souvent plus lourds quen mtropole, des successions de crises sanitaires
mais aussi sociales. Assurer le respect des obligations de continuit et de
qualit des soins et de respect de la rglementation en matire dhoraires
de travail est une gageure l o ont t gnralises depuis longtemps des
plages de travail anormalement rduites ou des carts parfois
considrables entre la ralit et les critres de qualit dont la HAS et
lAutorit de sret nuclaire, notamment, voire les commissions
dincendie et de scurit, assurent le contrle.
Les efforts des quipes de direction se heurtent des intrts
personnels ou sectoriels, dfendus avec une vigueur parfois contraire
lintrt gnral. Les tensions internes apparaissent plus vives encore
quen mtropole. Ainsi des blocus de btiments administratifs ou des
grves de plusieurs semaines sont loin dtre rares quand on cherche
appliquer des rgles de la fonction publique hospitalire souvent perdues
de vue, comme le constatent frquemment les chambres rgionales et
territoriales des comptes.
Or, si des progrs ont t accomplis, la constitution des quipes de
direction soulve bien des difficults qui se renforcent quand certaines
affectations se rvlent inadaptes ou sont soit trop brves soit trop
longues. Le recrutement est opr selon les contraintes statutaires
nationales, sans quil soit prt suffisamment attention au contexte trs
particulier et parfois difficile des territoires ultramarins. Des
tablissements peuvent ainsi souffrir durablement derreurs daffectation
quune slection plus adquate des profils en fonction des postes
pourvoir permettrait dviter ou de rduire
74
.

74
pu tre ainsi agre une candidature juge trs faible, manque de confiance en
soi, pas de vision stratgique . Une information complte nclaire pas toujours la
procdure.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 107
La difficult dattirer les cadres avec leur famille loin de mtropole
dans des environnements parfois tendus, ne saurait cependant expliquer
certaines situations injustifiables. Les rapports de linspection gnrale
des affaires sociales et des chambres rgionales et territoriales des
comptes relvent souvent des fautes de gestion, dont la gravit, sans tre
de nature pnale, aurait mrit tout le moins une mutation sinon une
sanction. Cest ainsi quen Antilles-Guyane, un directeur dhpital a t
rmunr, en recherche daffectation mais sans succs, jusqu un
dpart diffr en retraite, bien que sa gestion ait t notoirement
dsastreuse ; un autre est rest longtemps en fonctions aprs de
semblables constats.
Les juridictions financires ont pu constater que les ministres et le
centre national de gestion des praticiens hospitaliers, des directeurs
d'hpitaux et des concours et examens, informs de cas manifestes de
manquements la probit, ne ragissent quavec une extrme prudence et
une grande lenteur. Cette attitude nencourage ni les ARS ni les directeurs
dtablissement prendre les mesures ncessaires pour faire cesser des
comportements individuels critiquables.
Ces difficults ne doivent cependant pas occulter les efforts de
nombre dquipes de direction, dans un contexte souvent usant.
3 - Des quipes mdicales ingalement dimensionnes et souvent
instables
Sagissant des effectifs mdicaux, de forts contrastes sobservent,
notamment en chirurgie comme le montre le tableau ci-aprs. La
ncessit dassurer une gamme large dinterventions dans des bassins de
vie dont la population reste limite peut certes en partie expliquer les
raisons pour lesquelles il y a dans les Antilles moiti plus de chirurgiens
par 100 000 habitants quen mtropole. Mais le ministre na produit
aucune analyse comparative entre DOM de cette rpartition ni des
rquilibrages envisager. Linstabilit des praticiens outre-mer et les
frquentes vacances de postes sont en tout tat de cause un lourd
handicap pour la continuit des soins et des quipes.

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108 COUR DES COMPTES
Tableau n 15 : activit par chirurgien hospitalier, DOM, 2012
tablissements
publics de sant
Chiffre
daffaires T2A
(M)
Chirurgiens
salaris
CA par
chirurgien
(euros)
Chirurgiens
pour 1 000
habitants
Guadeloupe 58,9 86 681 066 0,21
Martinique 72,4 92 786 903 0,23
Guyane 20,2 41 486 283 0,19
La Runion 144,4 150 962 308 0,18
Mtrop.+DOM 8 930 9 748 916 078 0,15
Source : PMSI 2012, SAE 2012. Traitement : FHF. Mayotte nest pas en T2A
La situation la plus choquante en termes de sant publique est celle
de Mayotte. Son centre hospitalier connat un taux extraordinairement
lev de rotation des personnels : jusqu 500 mdecins y exercent
chaque anne, alors quils ne sont que 190 prsents en moyenne. Ce sont
pour moiti des remplaants venus de mtropole avec des contrats
infrieurs six mois, voire parfois limits un mois: en 2012, il en est
rsult une arrive et un dpart de mdecin par jour ouvrable. Quant la
rotation des personnels non mdicaux, elle y est de 17 % (325 arrives et
307 dparts en 2012). Les frais de dplacement et de dmnagement y
reprsentent un montant de 1 233 par ETP, quatre fois plus quau CHU
de La Runion (337 par ETP). Comme dans dautres outre-mer, les
avantages en nature lis aux contrats trs brefs rendent les contrats plus
longs moins attractifs.
Ces difficults de recrutement entranent de fait la tentation de
verser des indemnits et des avantages de fonction (logement, vhicule)
dans des conditions irrgulires releves par les chambres rgionales et
territoriales des comptes comme Mayotte, ainsi que des prises en charge
onreuses de frais rcurrents de transport et dinstallation pour de trop
brefs sjours, notamment du fait de lafflux de remplaants ou vacataires
aux rmunrations leves venant priodiquement de mtropole pour
quelques semaines par exemple Mayotte, Nouma et Saint Pierre-et-
Miquelon.
E - Un appareil de formation renforcer
Lune des cls dune meilleure attractivit des emplois dans les
outre-mer est le renforcement des formations de leurs tudiants. Un
dixime seulement des mdecins ns en France et exerant dans les outre-
mer est originaire de ces derniers : une meilleure formation de personnels
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 109
de sant originaires doutre-mer, mieux calibre et coordonne en
fonction des priorits, serait cet gard de bon sens
75
. Des dbouchs
mieux assurs dans lenseignement et la recherche localement comme au
retour ventuel en mtropole rendraient les outre-mer plus attractifs pour
les spcialistes, avec une meilleure qualit des soins et moins
dvacuations sanitaires. Les outre-mer constituent de surcrot des terrains
scientifiques insuffisamment valoriss. Les conditions spcifiques des
soins outre-mer sont favorables au dveloppement de pratiques
innovantes et de cooprations internationales.
Les DOM comptent deux CHU aux Antilles (1985) et un La
Runion (2012) avec les trois premires annes dtudes ainsi que
certaines spcialits
76
. Leur dveloppement tant rcent, il ny a pas de
statistiques de taux de retour pour exercer sur place. En 2012-2013,
luniversit Antilles-Guyane comptait 44 professeurs des universits-
praticiens hospitaliers (PU-PH), matres de confrences des universits-
praticiens hospitaliers (MCU-PH) et professeurs associs, ainsi que
16 chefs de clinique-assistants des hpitaux. Pour une population
quivalente, luniversit de La Runion, de cration plus rcente,
bnficie de seulement 5 PU-PH, 7 MCU (financs par redploiements
internes luniversit) et daucun chef de clinique-assistant ; cela est
clairement insuffisant au regard de leurs populations tudiantes
respectives comme des enjeux incluant Mayotte.


75
Un tiers des mdecins nouvellement inscrits outre-mer en 2012 taient titulaires
dun diplme non pas franais mais dun autre pays, europen (14,5 %) ou extra-
europen (18,6 %), principalement Mayotte, en Polynsie franaise et Saint-Pierre
et Miquelon.
76
On dnombrait en 2012-2013, aux Antilles-Guyane, 1 068 tudiants en 1re anne
commune de sant, 131 en 2
me
anne de mdecine (contre 88 en 2009-2010), 97 en
3
me
anne (contre 68). La Runion : 785 en 1
re
anne, 81 en 2
nde
anne. En
Nouvelle-Caldonie, 28 en 1
re
anne ; en Polynsie franaise : 140. La DGOS a vers
pour la formation mdicale initiale des crdits dtat de 2011 2013 pour 2,4 M en
Guadeloupe, 0,7 M en Guyane, 2,1 M en Martinique et 3,9 M La Runion.
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110 COUR DES COMPTES
Des dispositifs de formation en sant qui font lobjet de priorits
ingales
LARS et le rectorat de La Runion ont mis en place une classe
prparatoire aux mtiers de la sant, afin den faciliter laccs, notamment
pour que davantage de jeunes runionnais deviennent mdecins. En revanche,
cest lun des dpartements o lattractivit des instituts de formation en
soins infirmiers (IFSI) conduit un excdent dinfirmiers. Aux Antilles-
Guyane, un institut universitaire interrgional de formation aux mtiers de la
sant est en projet depuis 2010, mais la DGOM nen avait pas encore t
informe dbut 2013. un niveau plus modeste, les ministres ont envisag
dabandonner prochainement, sans analyse stratgique pralable des besoins,
un institut de formation de boursiers venant doutre-mer aux carrires
sanitaires et sociales (IFCASS), alors que le ministre des outre-mer souligne
que ce groupement dintrt public financ par eux assure une parfaite
adquation entre les formations prpares et les viviers demplois proposs
tant dans lhexagone que dans les rgions ultramarines () ltat value
aujourdhui, auprs des Conseils rgionaux ultra-marins et celui de Haute-
Normandie [o est install cet institut, et qui a exprim la Cour une position
ngative], lopportunit de conserver un tel dispositif (). Des pistes
aboutissant une augmentation notable du nombre de stagiaires et une
diversification de loffre de formations sont galement ltude .
Une absence gnrale de chefs de clinique-assistants des hpitaux,
et dassistants en pharmacie pnalise la formation des internes
particulirement l o manquent des gnralistes : lencadrement des
cours, les liens avec la mdecine de ville et le nombre de matres de stage
motivs sont renforcer. Dans la mme optique, une garantie de
raffectation au retour dune mobilit outre-mer pour les praticiens
hospitaliers aguerris faciliterait leur recrutement, sans les contraindre
renoncer leur carrire hospitalire en mtropole. De telles mobilits
accompagnes dactivits de recherche seraient valoriser dans un cursus
hospitalo-universitaire. Cela appelle une politique de ressources humaines
plus novatrice, avec davantage de contrats dengagement de service
public
77
dcennal, encore trs rares outre-mer.


77
Allocation mensuelle de 1 200 partir de la deuxime anne de mdecine, en
change dune installation dans une zone dficitaire en mdecins.
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DES SYSTEMES DE SANTE A LA PEINE 111
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________

En dpit de substantiels efforts financiers supports par
lassurance maladie, les systmes de sant outre-mer sont trs fortement
la peine. Les difficults recenses sont le reflet, souvent amplifi, de
celles constates de longue date en mtropole. Lorganisation des
systmes de soins a certes progress sur le terrain, mais trs ingalement.
Les actions de prvention nont pas bnfici dune priorit qui
permettrait de rduire les surcots et plus encore les pertes de chances.
Loffre de soins ambulatoires demeure excessivement htrogne,
ingalement accessible et dsquilibre par rapport loffre hospitalire.
Dimportants rquilibrages sont ncessaires. La difficult de recruter
des professionnels de sant va tre multiplie au rythme de dparts
massifs la retraite, en dpit de niveaux de revenus parfois levs. Les
dlgations de tches aux professionnels paramdicaux dans le cadre des
nouvelles cooprations interprofessionnelles sont une solution mettre
en uvre rapidement.
Dans le secteur hospitalier, nombre de services combattent, au
mieux des moyens dont ils disposent, des risques sanitaires dune
ampleur et dune acuit particulirement redoutables. Leur action ne
peut cependant sadosser la gestion efficiente qui serait indispensable
pour relever des enjeux dune pareille importance.
Les drives rcurrentes qui se constatent dans la gestion dune
part significative des tablissements, quil sagisse de sureffectifs
chroniques ou dinvestissements dispendieux et inadapts, se traduisent
par des surcots au dtriment des prises en charge, la qualit pour le
moins ingale, selon lapprciation de la Haute Autorit de sant, et dans
certains secteurs, comme la psychiatrie ou la couverture sanitaire des
dtenus, trs gravement insuffisantes par rapport aux besoins ou
particulirement fragile comme en matire de permanence des soins.
Financirement, les lourds dficits hospitaliers qui se constatent
de manire rptitive, principalement aux Antilles, appellent, au-del
daides exceptionnelles qui se renouvellent danne en anne pour des
montants considrables, des stratgies plus fermes de rorganisations
structurelles permettant de dgager dindispensables gains defficience,
quil sagisse du dveloppement des alternatives lhospitalisation
conventionnelle, dun pilotage beaucoup plus rigoureux des
investissements pour sassurer dun retour rel en termes de productivit
et viter des drapages incessants de calendrier et de cots, dune
matrise rigoureuse des charges de personnels.
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112 COUR DES COMPTES
Les dfis sanitaires des outre-mer obligent tous les acteurs des
systmes de sant se mobiliser pour un meilleur usage des moyens
considrables dont ils sont comptables en termes daccessibilit, de
qualit et de scurit des soins.
Ces diffrents constats conduisent la Cour formuler les
recommandations suivantes :
3. charger les agences rgionales et territoriales de sant de
rquilibrer les financements au profit dun programme de
prvention spcifique, et accompagner les efforts des gouvernements
du Pacifique en ce domaine ;
4. dvelopper outre-mer dans des dlais rapides les protocoles de
coopration entre professionnels de sant, nouveaux ou par extension
de protocoles mtropolitains, sagissant notamment des infirmiers,
des sages-femmes et des orthoptistes ;
5. dvelopper outre-mer les dispositifs rglementaires (contrats
dengagement de service public, postes de praticien territorial de
sant) destins pallier les disparits territoriales dinstallation des
mdecins et veiller lapplication active des mcanismes
conventionnels de rgulation visant rsorber les ingalits de
densit des professionnels libraux de sant (mdecins, dentistes,
infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes) ;
6. recentrer lhpital sur les pathologies les plus lourdes, en
dveloppant les prises en charge mdicales et mdico-sociales
alternatives lhospitalisation, en renforant la permanence des
soins de ville et en amliorant le pilotage des urgences hospitalires ;
7. rendre plus efficiente la gestion hospitalire en veillant attentivement
au recrutement dquipes de direction exprimentes, en renforant
les quipes mdicales, notamment par la mobilit outre-mer de
praticiens hospitaliers avec une garantie de raffectation au retour
en mtropole et laffectation de chefs de clinique-assistants des
hpitaux, et en mettant fin aux sureffectifs constats ;
8. rendre obligatoire lintervention de lagence nationale dappui la
performance des tablissements de sant ds la phase de conception
des projets de construction ;
9. envisager dinstaurer une obligation de service public outre-mer
relative aux conditions dvacuation sanitaire et dacheminement
arien des mdicaments.
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Chapitre III
La ncessit dune stratgie publique
Le rle de ltat outre-mer en matire de sant publique a t
profondment transform. Sil conserve en effet le pouvoir de dcision
dans les DOM, la comptence dans le domaine de la sant ne lui
appartient plus dans les collectivits du Pacifique.

Une pluralit de statuts
.

Les dpartements et rgions doutre-mer (DOM)
78
, tous rgis par
larticle 73 de la Constitution, comportent :
le dpartement de Mayotte ;
deux dpartements qui sont en mme temps des rgions (Guadeloupe,
La Runion) ;
et deux autres dpartements-rgions (Martinique et Guyane), qui
deviendront une collectivit unique partir de 2015.
En outre, cinq collectivits doutre-mer (COM) relvent de larticle
74 de la Constitution :


78
Chacun des quatre DOM (hors Mayotte) est aussi dsign par le sigle DROM
(dpartement et rgion doutre-mer).
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114 COUR DES COMPTES
Saint-Barthlemy et Saint-Martin, anciennes communes de la
Guadeloupe transformes en COM en 2007 et dotes chacune dun conseil
territorial, ont les mmes lois que la mtropole avec parfois des drogations ;
Saint-Pierre-et-Miquelon a ses propres institutions et deux communes,
sous le contrle de ltat ;
La Polynsie franaise jouit dun rgime dautonomie. Les rgles
applicables aux collectivits de mtropole doivent y tre expressment
tendues par voie lgislative (rgime de spcialit lgislative) ;
avec un statut prenant en compte lexistence de trois monarchies et dun
droit coutumier, les les Wallis-et-Futuna ont un rgime de spcialit
lgislative.
Enfin, la Nouvelle-Caldonie est une collectivit sui generis (titre XIII
de la Constitution), galement sous le rgime de spcialit lgislative.
Ce dispositif institutionnel complexe ne justifie pas que ltat
demeure trop souvent en retrait, sans vue suffisante ni pilotage adapt de
lensemble de la sant outre-mer. Si comme le reconnat le ministre de la
sant, la diversit juridique des territoires ultramarins, couple leur
diversit gographique, est sans doute lorigine du dficit de gestion et
dobservation de la sant, avec des niveaux htrognes de dpenses, de
ressources et des statistiques tels que relevs par les juridictions
financires, il nest pourtant pas dpourvu de leviers daction, certes
diffrents dun outre-mer lautre.
Cest laune de cette diversit des acteurs politiques et
administratifs comme des rgimes sociaux que doit tre repense laction
publique dans le cadre dune dmarche densemble sappuyant sur une
approche plus fine et dcentralise en termes de priorits comme de
cohrence et de mobilisation que le plan de sant outre-mer de juillet
2009 ne la recherch, faute de vritable impulsion (I).
Les exemples contrasts de Mayotte, Saint-Pierre et Miquelon, et
Wallis-et-Futuna, qui illustrent les dfaillances dun tat pourtant en
situation de responsabilit directe, soulignent lurgence dune stratgie
globale visant progressivement amliorer la situation de chacun des
outre-mer en fonction des ralits qui lui sont spcifiques (II).
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 115

I - Ltat trop souvent en retrait
A - Un pilotage national dfaillant
1 - Une vision clate
79

Aucune direction de ministre ne matrise la cohrence des
politiques et des dcisions budgtaires ayant un impact sur la sant dans
les outre-mer. La direction gnrale des outre-mer (DGOM) sy emploie
certes, mais avec des effectifs rduits de prs de moiti depuis 2007. Son
dpartement de la cohsion sociale, de la sant, de lducation, de la
culture et de la jeunesse et des sports affecte un peu plus dun quivalent
temps plein la sant, hors secteur mdico-social. Lextrme modestie de
ses moyens dans le domaine de la sant appelle une rvision du mode de
coordination avec les directions et agences relevant des autres ministres
concerns. Elle a utilement propos aux directions du ministre des
affaires sociales et de la sant la dsignation et la runion priodique de
rfrents outre-mer partir de 2014 ainsi quune ou deux runions
annuelles des directeurs gnraux et de ceux des ARS doutre-mer. Cette
pratique est renforcer, en y associant les directions dautres ministres,
les agences sanitaires et la mission outre-mer de la direction de
ladministration pnitentiaire, comme le reconnaissent les ministres.
La DGOM na ni la vocation ni les moyens de suivre la mise en
uvre des politiques de sant dans chaque outre-mer, mais elle partage le
constat de la ncessit pour elle de disposer de donnes de sant sur les
territoires hors DOM tablies selon des mthodes et des priodes
comparables celles des DOM. Elle pourrait aussi encourager la
Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise recourir davantage aux
agences sanitaires nationales.

79
La Cour a ritr en 2011 des recommandations du Rapport public annuel 2005.
Chapitre II - Observations sur l'organisation et la gestion de l'tat et de ses
oprateurs : sur le ministre de loutre-mer (Rapport public annuel 2011, Les services
centraux chargs de loutre-mer, pages 81-91), disponible sur www.comptes.fr Elles
demeurent en partie pertinentes. La DGOM participe aussi deux fois par an aux
runions mensuelles des directeurs gnraux dARS doutre-mer au ministre de la
sant, et envisage de renouveler, sous forme dune confrence annuelle, les ateliers
sant outre-mer qui avaient rassembl les 7 et 8 juin 2010 les ministres, prfets,
caisses, etc.
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116 COUR DES COMPTES
Le ministre des affaires sociales et de la sant ne sest gure
adapt pour matriser une politique densemble envers loutre-mer.
Chaque direction a certes dsign un rfrent outre-mer, qui y consacre
une part variable de son temps, mais sans feuille de route ni coordination
interne clairement dfinies ; des indicateurs appropris, partags entre
directions et actualiss pour rendre compte des dterminants de sant et
des rsultats atteints font dfaut. Le secrtariat gnral a la tutelle des
ARS et la charge des relations internationales, mais il runit rarement
ensemble les directions, les ARS et les agences nationales concernes.
Ses tableaux de bord relatifs aux ARS sont lacunaires, souvent
inexploitables en labsence de collecte ou de comparabilit dune partie
des donnes.
La direction gnrale de loffre de soins (DGOS) estime
plusieurs quivalent temps plein sa charge de travail relative aux outre-
mer. Ses interventions en matire de retour lquilibre des
tablissements de sant dficitaire sont nombreuses. La direction gnrale
de la sant (DGS) a une capacit de synthse illustre par un tat des
lieux sur la sant outre-mer ralis pour la prsente enqute fin 2012,
mais une stratgie densemble fait dfaut. Un charg de mission
coordonne depuis 2014 un rseau de rfrents outre-mer dans chaque
composante de cette direction. Les contrats dobjectifs et de performance
des agences sanitaires ne les mobilisent gure outre-mer, mais la direction
gnrale de la sant prvoit de les runir dsormais avec les ARS
concernes.
La fragmentation des actions de lInVS
De labsence de pilotage par la DGS rsulte, par exemple, une
fragmentation des actions outre-mer de lInVS. Cela affaiblit le partage des
connaissances, lamlioration des systmes de surveillance, lanalyse et
linterprtation de donnes. Le potentiel inutilis de synergie est illustr, a
contrario, par son apport en Nouvelle-Caldonie lors de lpidmie H1N1.
En labsence de ligne directrice, certaines agences sanitaires se
sont largement dsintresses des outre-mer, au point de les rattacher
parfois, sans emplois ddis, aux affaires internationales. Un suivi
mthodique est toutefois assur par certaines, comme lagence de
biomdecine, ou encore, un degr plus variable, par linstitut national
du cancer. La volont rcente du secrtariat gnral du ministre de
mieux coordonner la prise en compte de ces spcificits est un premier
pas, condition quelle puisse sappuyer sur des donnes plus
promptement actualises, plus rigoureusement harmonises et plus
frquemment partages et croises.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 117

2 - Des concours directs mal connus
Ltat organise le financement du systme de sant par lassurance
maladie dans les collectivits doutre-mer, sauf en Nouvelle-Caldonie et
en Polynsie franaise, o ses interventions sont limites un
accompagnement financier ponctuel, principalement pour des
constructions et des urgences en cas dpidmie ou de catastrophe.
Les concours budgtaires directs de ltat sont relativement
modestes mais leur total est mal connu, en labsence de tableau de bord.
Ils financent hauteur de quelques dizaines de millions deuros chaque
anne des investissements hospitaliers dans le Pacifique, et des
bonifications de taux dintrt de prts accords aux hpitaux par
lagence franaise de dveloppement. Ses autres dpenses dintervention
sont minimes : le fonctionnement et les investissements de lagence de
Wallis-et-Futuna, pour quelque 25 M par an, de celle de Saint-Pierre et
Miquelon, ou encore le financement par la direction gnrale de la sant
des observatoires rgionaux de sant.
Sy ajoutent des interventions du service de sant des armes et de
ltablissement public de rponse aux urgences sanitaires, outre un
montant non document de crdits allous de multiples oprateurs, faute
que soient rcapitules les dpenses ainsi effectues. Tel est par exemple
le cas de linstitut de veille sanitaire (InVS), qui y affecte plus d1 M par
an en personnels et moyens de fonctionnement, principalement pour les
quatre cellules interrgionales dpidmiologie des DOM. Il conviendrait
ainsi que ltat et les oprateurs nationaux rendent compte annuellement
des moyens quils ont affects et prvoient daffecter chaque outre-mer.
En Nouvelle-Caldonie, ltat naura vers que 20,8 des 31 M
sant annoncs au contrat de projet 2006-2010, faute de crdits de
paiement. Fin 2013, moins de la moiti des versements prvus entre 2006
et 2015 avaient t effectus. Les versements au titre du contrat 2011-
2015 devaient toutefois sacclrer prochainement au rythme des
constructions hospitalires, qui en absorbent la quasi-totalit.
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118 COUR DES COMPTES
Tableau n 16 : contrats de projet tat-Nouvelle-Caldonie
Source : Haut-commissariat en Nouvelle-Caldonie
La consommation des crdits de paiement du contrat de projet
tat-Polynsie franaise 2008- 2013 na pas t plus prompte, notamment
en raison de limprparation du contrat de part et dautres, dans un
contexte de frquents changements ministriels territoriaux. Ce contrat ne
reflte toutefois dans son volet sant quune fraction de lapport de la
mtropole. Le Haut-commissariat estime en effet qu la fin des annes
2000 ltat a aussi apport 37,58 Mds de FCP (314,94 M) la
reconstruction du centre hospitalier du Taanoe (cf. supra), par le biais de
la dotation globale de dveloppement conomique, soit plus de la moiti
de la construction (273 M) et des quipements (41,5 M).
80

Les aides de la mtropole seraient attribuer sur des bases plus
claires, et rcapitules de manire transparente. Cet effort financier
devrait aussi tre accompagn par la dfinition dobjectifs quantifis en
termes dconomie et defficience sur le terrain. Cela appelle une
meilleure organisation de laction de ltat.
89 infirmiers et surveillants de Polynsie franaise : 6,7 M/an
Ltat rmunre en sus du contrat de projet 89 infirmiers et
surveillants (6,7 M en salaires et charges en 2013), en application dune
loi de 1966 et dune convention de 1985 dure illimite relative au corps
de ltat pour ladministration de la Polynsie franaise (CEAPF) dans la
limite des crdits ouverts par les lois de finances. Ils sont rpartis entre le
centre hospitalier de Papeete (un quart) et les archipels. Leur cot augmentera
en raison de revalorisations et rappels diffrs 2014.

80
FCP et XPF signifient Franc Change Pacifique .
Volet sant, part de ltat, M
Prvisions cumul vers
2006-
2010
2011-
2015
2006-
2015
2006-
2012
2006-
2013
complter l'offre de soins de proximit 27 44 71 20 31
optimiser les urgences 3 3 2 2
veille sanitaire et lutte antivectorielle 1 1
total 31 44 75 22 33
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 119

3 - Une coordination interministrielle trs lche
En 2009, le conseil conomique, social et environnemental avait
recommand, sans quil ny soit donn aucune suite, de crer une
structure ddie lorganisation de la sant en outre-mer qui regrouperait
lensemble des acteurs intervenant dans le champ de la sant , en
augmentant les partages dexpriences entre outre-mer
81
. De lavis des
ministres eux-mmes, la coordination interministrielle de la sant outre-
mer est renforcer ; la direction gnrale des outre-mer a ainsi indiqu
la Cour que consciente des enjeux en cause, [elle] partage galement ce
constat, et souhaite aboutir une gouvernance renouvele, condition
indispensable une action concerte, efficace et de qualit au service des
territoires ultramarins . Au niveau des services, la prparation et la
concrtisation des dcisions interministrielles, voire des engagements
internationaux, restent lacunaires ou tardives.
Des risques croissants induits par les flux de voyageurs
La responsabilit de ltat est dautant plus minente que les
transports ariens quil doit rguler sont non seulement un enjeu logistique
crucial en cas durgence sanitaire, mais aussi un facteur croissant de risque
pidmique : plus de 10 millions de passagers voyagent au dpart et
larrive des aroports doutre-mer (200 000 mouvements commerciaux),
dont plus du tiers de et vers la mtropole o vivent plus de 370 000
rsidents originaires doutre-mer et dun cinquime de et vers dautres
pays. cet gard, il est proccupant que huit annes aient t ncessaires
pour mettre en uvre, incompltement, le rglement sanitaire
international (cf. annexe 20).
Aucun comit interministriel na t tenu sur la sant outre-mer
depuis 2009, bien que doivent tre prpars des entretiens annuels avec
les responsables gouvernementaux de la Nouvelle-Caldonie et de la
Polynsie franaise.

81
Jacqueline Andr-Cormier, Loffre de sant dans les collectivits ultramarines,
Paris, CESE, 2009, 184 pages. Lavis en dcoulant a formul prs dune centaine de
recommandations, dont aucun document de suivi na t identifi en 2013.
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120 COUR DES COMPTES
Le ministre des affaires sociales et de la sant na au demeurant
pas affect toutes les ressources humaines ncessaires pour acclrer
ladoption et la mise en uvre des extensions et adaptations du droit
mtropolitain loutre-mer : ainsi, un travail considrable a t entrepris
pour tablir les textes consacrant en matire sociale la
dpartementalisation de Mayotte, mais trois ans plus tard, il nest pas
achev, ce qui recule dautant des mises niveau indispensables en
termes dorganisation du systme de sant et daccs effectif aux soins.
Ces retards dans le droit de la sant affectent dans certains cas le
droit constitutionnel la sant.
De nombreuses dispositions en attente de transposition
Au ministre charg de la sant, le tableau rcapitulatif des
dispositions lgislatives, parfois anciennes, tendre ou adapter tmoigne de
lampleur de la charge pour ce dernier. Il remplit, par exemple, sept pages
pour la seule Nouvelle-Caldonie : crer un ordre des infirmiers en Nouvelle
Caldonie ou la chambre de discipline au conseil de lordre des pharmaciens
de Polynsie franaise
82
, hbergement de donnes et identifiant de sant,
dispositions relatives la recherche biomdicale, aux tissus, cellules, produits
du corps humain et leurs drivs, indemnisation de victimes daccidents
mdicaux, autopsies, etc. Jusqu plus de quatorze annes se sont coules
avant que commencent y tre effectivement applicables les lois de
biothique, dont la premire tait en vigueur en mtropole depuis 1994, ltat
ayant tard promulguer des textes rglementaires. Il ny a ainsi eu dans le
Pacifique aucune activit de greffe ou de prlvement avant le dcret 2011-
806 du 5 juillet 2011 relatif au don et lutilisation dorganes, de tissus ou de
cellules des fins thrapeutiques. Depuis 2013, les ministres se runissent
plus rgulirement pour identifier les retards majeurs.
Participe de ce mme dfaut de coordination et de mobilisation le
fort contraste qui ne peut manquer dtonner entre la frquence des
inspections gnrales et la modestie des suites qui leur sont donnes.
Depuis des dcennies, des dizaines de rapports dinspection gnrale,
principalement de linspection gnrale des affaires sociales (IGAS), ont
t consacrs la sant outre-mer, sous des prismes plus ou moins larges.
Le suivi des recommandations a t frquemment tardif et toujours

82
Le principe de linscription au tableau dun ordre relve de ltat, ainsi que
lorganisation juridictionnelle en ce domaine, tandis quun code dordre professionnel,
et notamment les modalits dinscription, sont de la comptence de la Nouvelle-
Caldonie et de la Polynsie franaise.
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lacunaire, ainsi que quelques exemples lillustrent par ailleurs, en dehors
des mesures concrtises demble lors dutiles missions dadministration
provisoire dtablissements.
Les ministres ont pu parfois conserver certains rapports
confidentiels, sans les transmettre aux quipes concernes, au risque den
annihiler limpact. Ainsi, fin 2009 puis en 2013 un rapport de linspection
gnrale des affaires sociales sur le fonctionnement de lagence de sant
de Wallis-et-Futuna na pas t transmis au prfet alors en poste, et
prsident s-qualit du conseil de cette agence. Le commandant depuis
2012 du centre de rtention de Mayotte voqu plus loin a dcouvert en
septembre 2013 lors de lenqute des juridictions financires un rapport
du contrleur gnral des lieux de privation de libert (2009), et un
chapitre du rapport public annuel 2011 de la Cour des comptes, tous deux
recommandant dapporter localement des amliorations au
fonctionnement de ce centre.
Ladministration polynsienne dispose dune inspection gnrale
dont les constats sur la trs mauvaise gestion des ressources humaines des
tablissements et services de sant nont pas t suivis deffet. Cette
inspection na jamais t charge denquter sur lorganisation de loffre
de soins, ni rcemment sur la gestion du centre hospitalier de Polynsie
franaise ou sur celle de la caisse de prvoyance sociale que subventionne
le territoire.
B - Des leviers diffrents selon les outre-mer
1 - Des administrations sanitaires outre-mer ingalement outilles
Quatre DOM ont une agence rgionale de sant (ARS) identique
dans leurs attributions sinon dans leur importance celles de mtropole,
mais le cinquime, Mayotte, relve de celle de La Runion (bien que ses
habitants soient aussi nombreux quen Guyane, elle-mme une distance
similaire de lARS de Guadeloupe). Saint-Barthlemy et Saint-Martin
relvent de cette dernire ARS, tandis que ladministration territoriale de
sant (ATS) de Saint-Pierre et Miquelon et lagence de sant (ADS) de
Wallis- et-Futuna relvent du prfet.
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Les quatre ARS des DOM dclinent les orientations ministrielles
par un travail mthodique, identique celui des agences de mtropole
mais dans des conditions que lloignement rend parfois encore plus
dlicates. Leurs responsabilits sont larges, notamment au travers des
contrles quil leur revient de diligenter (et dont elles usent parfois peu,
notamment en matire de contrle approfondi des officines
pharmaceutiques). Leurs ressources humaines sont gnralement
appropries, en dpit de quelques difficults rcurrentes de recrutement
ou de rotation acclre des affectations. Les services de ltat sous
lautorit des prfets entretiennent un dialogue avec elles, mais la
coordination interservices de terrain est perfectible. Il en va de mme
avec les collectivits locales, pour ce qui concerne leurs responsabilits
propres, notamment pour les conseils gnraux en matire de PMI, de
lutte antivectorielle ou de dpendance.
Les gouvernements de Nouvelle-Caldonie et, avec un ministre de
la sant, de Polynsie franaise ont leurs propres administrations de la
sant. En Nouvelle-Caldonie, une direction des affaires sanitaires et
sociales met en uvre la politique du gouvernement no-caldonien sous
le contrle dun de ses membres. Elle a notamment en charge la
rglementation, la sant, le secteur mdico-social, le handicap, la
dpendance, la protection sociale et protection judiciaire de lenfance et
de la jeunesse. Ses effectifs sont infrieurs ceux dune ARS (moiti
moins nombreux quen Guyane), avec, hors gestion dtablissements ou
services de sant, 45 collaborateurs dun niveau quivalant ceux des
ARS. Une agence sanitaire et sociale avec ses 21 agents assure la
promotion de la sant et coordonne notamment le dpistage du cancer du
col de lutrus. Les trois directions provinciales de la sant, autonomes,
dveloppent leurs propres politiques de sant, avec un maillage important
de dispensaires et dactions de prvention.
Le ministre de la sant de la Polynsie franaise comprend,
depuis un dcret de 1957, la direction de la sant, celle des affaires
sociales et un dlgu gnral la protection sociale dpourvu de
collaborateurs. Ils laborent la rglementation et en contrlent
lapplication, et grent aussi nombre de services, dispensaires et
tablissements. Cette direction de la sant avec ses subdivisions insulaires
compte le tiers des cadres et spcialistes dont dispose la Nouvelle-
Caldonie. Lagence charge de la prvention a t supprime en 2010
alors que la sagesse eut command den redresser la gestion. Cela
explique la chute des moyens observe en ce domaine (cf. supra propos
de la prvention). Le gouvernement polynsien constate la pauvret de
lencadrement existant . Notant la confusion entre les fonctions de
pilotage et de contrle, il envisage juste titre une entit de rgulation
charge des missions dvaluation, de rglementation, de planification et
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 123

de contrle, et un recentrage de la direction de la sant sur la coordination
et la mise en uvre de la politique publique.
Il prvoit en revanche de maintenir la gestion directe par
ladministration centrale des petits hpitaux, ce qui apparat peu
judicieux
83
. En Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise, linspection
gnrale des affaires sociales ne peut intervenir qu la demande des
gouvernements territoriaux, de mme, en gnral, que les agences
sanitaires nationales. Il est regrettable que ltat nincite pas davantage
celles-ci proposer leur expertise alors que les administrations
territoriales du Pacifique souhaitent leur appui.
2 - Des systmes de couverture sociale htrognes
Parmi les dterminants de sant, la couverture par une assurance
maladie est un atout majeur. Les lois de finances de ltat et de
financement de la scurit sociale sappliquent aux quatre DOM hors
Mayotte. La situation est diffrente entre les DOM et les autres outre-mer.
Mayotte et Saint-Pierre et Miquelon sont coordonns avec le rgime
gnral sans y tre encore intgrs, la Nouvelle-Caldonie et la Polynsie

83
Chambre territoriale des comptes Rapport sur la mission sant (2003-2009),
http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Collectivite-d-outre-mer-polynesie-
francaise-mission-sante-polynesie-francaise. La Polynsie franaise exerce cette
comptence propre depuis un dcret du 22 juillet 1957. Selon le gouvernement
polynsien, les pouvoirs politiques ne disposent plus aujourdhui de tous les leviers
pour remplir pleinement leur rle de dcideur dans la gouvernance du systme. La
refondation du mode de gouvernance sous langle dune administration rgulatrice du
systme de sant ainsi quune refonte des statuts de la caisse de prvoyance sociale
participera rtablir la prminence des institutions de la Polynsie franaise dans les
processus de dcision (rponse du 16 septembre 2013 la chambre territoriale au
rapport dobservations provisoires du 3 juillet 2013 relatif la gestion de la
collectivit de la Polynsie franaise - le systme de sant et son financement
enqute de suivi, exercices 2010 et suivants).
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franaise ont leurs propres systmes et les dpenses de sant Wallis-et
Futuna sont finances par ltat.
84

Les freins dans laccs aux droits et aux soins
Les permanences daccs aux soins de sant (article L. 6112-6 du code
de la sant publique) ont augment 14 (contre 5 en 2003), ce qui reste
insuffisant. Les projets labelliss en matire de droits des usagers demeurent
rares. Les files dattente sont dans certaines zones frquentes, tant devant les
cabinets mdicaux quaux guichets des organismes de scurit sociale et
commencent parfois dans la nuit, plusieurs heures avant louverture (y
compris pour des malades).
Le ministre a incit amliorer laccueil par des modernisations
immobilires et par une plateforme tlphonique commune entre la Guyane
et la Martinique en 2014. Le rapport annuel 2012 de lassociation Mdecins
du monde a nanmoins pu mettre vivement en cause les conditions dattente
aux guichets de la caisse gnrale de scurit sociale de Guyane, les retards
de la carte Vitale, et une instruction des dossiers souvent trs longue et dune
traabilit ingale. Du fait de la croissance dmographique, cette caisse fait
face un accroissement constant des demandes de CMU, CMUc et aide
mdicale dtat, au rythme de prs de mille nouveaux dossiers pendant
chacun des premiers mois de 2014.
Par ailleurs, l'office national d'indemnisation des accidents
mdicaux, des affections iatrognes et des infections nosocomiales
(ONIAM), 114 des 252 demandes doutre-mer entre 2008 et 2012 ont eu
satisfaction, mais ses commissions de conciliation nexistent quen Antilles-
Guyane, o rares sont les experts locaux sans conflit dintrts, et La
Runion. Le quorum ny est que difficilement atteint. Chacune examine

84
Un rapport au Premier ministre a aussi not que si le recours initial la CMUc se
droule de faon globalement satisfaisante () les renouvellements savrent
problmatiques, () aussi du fait de lisolement des demandeurs (forte proportion de
femmes seules avec enfant) et dun taux danalphabtisme particulirement lev.
(Aline ARCHIMBAUD, snatrice, Laccs aux soins des plus dmunis, 40
propositions pour un choc de solidarit, Paris, 2013). En Guyane, lusage des langues
bushinengues et amrindiennes comme dadresses postales limites un numro de
Point Kilomtrique sont des complications additionnelles. Par ailleurs, la dlgue
interministrielle pour l'galit des chances des franais d'outre-mer souligne les
difficults financires de patients attendant jusqu plusieurs annes en mtropole une
transplantation. Les patients, voire un accompagnateur, ont droit une modeste
indemnit journalire, dans des conditions variables.
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quelque quatre dossiers par an, trop peu pour une solide jurisprudence. Dans
les autres outre-mer, seuls les dommages imputs la recherche sont
indemnisables. La Nouvelle-Caldonie a vainement demand en 2010 une
extension des dispositions relatives la responsabilit mdicale, et
souhaiterait, dfaut, une convention avec lONIAM.
La caisse de scurit sociale de Mayotte (CSSM) applique, elle,
une ordonnance de 1996 relative lamlioration de la sant publique
dtat ; formellement, il sagit dun rgime distinct du rgime gnral.
Elle prend en charge intgralement les rsidents affilis, sans quil y ait
couverture complmentaire ni aide mdicale. La caisse de compensation
des prestations familiales, des accidents du travail et de prvoyance des
travailleurs salaris de Nouvelle-Caldonie (CAFAT, 110 000 cotisants)
et la caisse de prvoyance sociale de Polynsie franaise (CPS, 58 000
salaris cotisants) relvent directement des gouvernements territoriaux.
La tutelle de la CAFAT et de la CPS
La CAFAT de Nouvelle-Caldonie et la CPS de Polynsie franaise
sinspirent en partie de la CNAMTS dans leurs plans daction et rapports
dexcution, mais leurs tutelles sont loin de disposer de moyens de pilotage
appropris. Les rapports de force confrent ces caisses une autonomie
souvent large, surtout dans les priodes dinstabilit gouvernementale.
Ainsi, en Polynsie franaise, le rythme quasi annuel de changement
de ministre de la sant depuis vingt ans est aggrav par la faiblesse de
ladministration : la tutelle de lensemble des branches gres par la CPS est
assure par un seul cadre, de manire trs bien documente mais avec un
pouvoir effectif des plus rduits, et sans que linspection gnrale de
ladministration du territoire dispose de toutes les comptences ncessaires
des audits en ce domaine.
La Nouvelle-Caldonie na galement quun cadre spcialis.
Lacceptation de leurs propositions et la rapidit des procdures nen sont pas
amliores. En revanche, dutiles contacts techniques sont entretenus par
elles avec les caisses nationales de mtropole.
Les accords de coordination conclus entre ces deux caisses et
lassurance maladie mtropolitaine ne concernent que la prise en charge
daffilis en dplacement. Ces deux caisses connaissent depuis quelques
annes un dficit croissant
85
, avec plus encore quen mtropole des

85

Le gouvernement de la Nouvelle-Caldonie indique que des mesures rcentes vont
ramener la CAFAT lquilibre financier en 2014 aprs un dficit de 57 M.
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rpercussions sur les prestations, notamment hospitalires. Or, leurs
charges vont saccrotre structurellement : coefficients majorateurs des
rmunrations hospitalires, augmentation des pathologies chroniques
lourdes ou encore mise en service du nouvel hpital principal, dj
intervenue en Polynsie franaise, et prvue en 2016 en Nouvelle-
Caldonie.
Les relations entre les ARS et les caisses charges de lassurance
maladie, ou lquivalent des unes et des autres hors DOM, sont dune
densit ingale, et parfois perues par les ARS comme plus courtoises
quoprationnelles
86
. La dissymtrie dans la couverture sociale par
rapport la mtropole est plus rarement lavantage des assurs sociaux :
ainsi, le tiers-payant a t gnralis depuis plus dune dcennie La
Runion, dont le conseil gnral attribue galement des chques-sant
sous certaines conditions.
C - Le plan sant outre-mer de 2009 : une faible
impulsion stratgique
Le plan sant outre-mer de 2009, qui a fait lobjet dune large
concertation auprs des lus, des confrences de sant, des fdrations,
syndicats et associations, a eu le mrite dattirer lattention sur les retards
sanitaires et a cherch dfinir des priorits. Il est la fois trop tt pour
tenter den apprcier les rsultats, qui visaient principalement le moyen
terme et le long terme, et trop tard, faute que des indicateurs appropris
aient t inclus dans ce plan puis renseigns anne aprs anne.
loppos des recommandations de la Cour en matire de cohrence des
plans de sant publique et de leur suivi, ce plan a t en effet caractris
par labsence dune dure de mise en uvre comme dune
programmation budgtaire. Labsence de compte rendu dexcution de ce
plan et le plus souvent de traabilit des crdits effectivement dpenss
par ltat et lassurance maladie ne permet pas non plus den dresser un
bilan chiffr.

86
La recommandation n 1 du rapport 2013 de linspection gnrale des affaires
sociales sur Mayotte, dun pilotage plus coopratif avec les directions des ministres
concerns et avec les financeurs, et le fait quelle navait eu, dbut 2014, aucune suite
en illustrent la ncessit.
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Le seul engagement calendaire tait la rduction de moiti entre
2009 et 2014 de lcart entre les taux de mortalit infantile ( moins dun
an, sur le total denfants ns en vie) doutre-mer et ceux de mtropole,
ambition loin dtre atteinte (cf. chapitre I). Ce plan na pas, entre autres
lacunes, mentionn limportance de la lutte antivectorielle ni pris en
compte celle dune action sur les dterminants de sant alors que ces
derniers et leurs interactions ont des impacts variables mais souvent forts.
Comme la not un rapport parlementaire en 2011, le plan a pti dun
manque de coordination interministrielle et dune faible impulsion
stratgique au sein du ministre de la sant
87
. Depuis cette date,
aucune stratgie nationale na t arrte pour les outre-mer.

La mise en uvre des six priorits du Plan sant outre-mer
Formation : le plan entendait remdier au dficit de mdecins (de
deux fois moins par habitant aux Antilles quen mtropole vingt fois moins
en exercice libral Mayotte). Les premire, deuxime et troisime annes de
mdecine ont continu tre dveloppes sur place. Leur impact sur le
recrutement local sera mesurable partir de la fin de la dcennie. Pour
linstant, les mdecins dorigine locale doivent finir leurs tudes en
mtropole et y restent souvent.
Recherche : des priorits taient fixes, portant sur les maladies
infectieuses, aux maladies tropicales et prdisposition gntique, et aux
pollutions environnementales spcifiques (mercure en Guyane, chlordcone
aux Antilles). Seul ce dernier sujet a bnfici de moyens significativement
accrus.
Risques naturels : la programmation de mises aux normes
parasismiques des tablissements hospitaliers risque a t poursuivie. Une
enveloppe spcifique na pas t prvue dans le plan Hpital 2012 et la part
des outre-mer (de lordre de 2,2 %) ny a pas t augmente, mme si
certains projets ont t autoriss dans ce cadre (ainsi, en Guadeloupe, les
tablissements de Capesterre, de Pointe Noire et du Raizet taient en 2013 en
cours de reconstruction, et le CHU sera reconstruit dici 2020, tous devenant
conformes aux normes).

87
Rapport dinformation n 764, fait au nom de la commission des affaires sociales du
Snat suite une mission en Martinique et Guyane, Paris, juillet 2011, page 5.
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Pour la continuit territoriale, des projets de tlmdecine et de
tlformation ont t dvelopps, avec en 2013 un nombre limit
dexprimentations et non document dutilisateurs.
Face aux difficults financires, devaient tre identifis les effets et
les insuffisances des aides antrieures la rsorption des crances
irrcouvrables et aux activits structurellement dficitaires. Des enveloppes
importantes ont t attribues aux CHU antillais, aprs que leur dficit se soit
considrablement aggrav jusquen 2012, et des missions dappui ont t
dclenches, sans revue gnrale avant septembre 2013.
Lobjectif de coopration interrgionale et internationale tait limit
au recensement des projets et leur poursuite, pour favoriser dans les tats
voisins la constitution dune infrastructure de sant et viter que des patients
ne viennent des Comores Mayotte, de Madagascar La Runion, du
Surinam la Guyane. Contre la drpanocytose, il tait prvu damliorer la
qualit des soins et le dpistage nonatal. Prs d1 M a t effectivement
redploy dans le cadre du Plan Maladies Rares 2010-2014.
Aux objectifs initiaux ci-dessus, un comit runi par le Prsident
de la Rpublique la suite dtats gnraux de loutre-mer a ajout la
fin 2009 lannonce de formations mdicales et paramdicales, dun cursus
complet aux Antilles, dun ple de recherche sant environnement
lInstitut Pasteur de Guadeloupe, dune filire hospitalo-universitaire La
Runion, dinstituts de formation aux mtiers de la sant, de campagnes
ambitieuses de dpistage, en particulier pour le VIH, mais sans
davantage dindicateurs ni de calendrier.
II - Quatre situations difficiles : Mayotte, la
Guyane, Saint-Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-
Futuna
Le pilotage par ltat de la sant publique est plus difficile quand
la concertation implique des collectivits fortes et un grand nombre
dacteurs. Mais le rsultat nest pas plus convaincant lorsque ltat a un
rle prminent, voire quasi-exclusif. Laction publique sy rvle
marque par un manque de vision densemble, de cohrence et
defficacit, comme le montrent les situations respectives de Mayotte,
comparable sous nombre daspects La Guyane, de Saint-Pierre-et-
Miquelon, et Wallis-et-Futuna, lun et lautre atypiques.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 129

A - Mayotte
Larchipel de Mayotte a t rig en dpartement en 2011, mais
trois handicaps ont perdur. En premier lieu, une explosion
dmographique est largement attribuable aux dizaines de milliers de
comoriens en situation irrgulire. Nombre de rapports dinspection ont
mis en garde contre le deuxime handicap : labsence dun systme de
sant quilibr entre soins de premier recours et prise en charge
hospitalire, dont le centre hospitalier assure seul la presque-totalit. La
donie et de la Polynsie franaise.
Chambre territoriale des comptes Rapport sur la mission sant (2003-
2009), HYPERLINK "http://www.ccomptes.
1 - Une pression dmographique explosive
Mayotte avait 23 000 habitants en 1958. Elle en a dix fois plus
aujourdhui, avec selon lINSEE 212 644 habitants dbut 2013. La
proportion de la population immigre est passe de 33 % en 2002, 40 %
en 2007, et probablement plus encore en 2014. Le rythme des naissances
a toutefois rcemment baiss de quelque 7 700 par an 6 651 en 2013.
16 000 clandestins examins, 1 000 noyades et 3 000 enfants la rue
Trois chiffres, estims par la prfecture et non contests par les
administrations centrales, caractrisent la dramatique singularit de Mayotte.
Le premier est la reconduite dans les 24 heures de quelque 16 000
clandestins chaque anne. Plus quailleurs, les flux comoriens sont
partiellement motivs par la demande de soins, notamment pour accoucher
dans de meilleures conditions mdicales (et pour qu leur majorit les
enfants acquirent la nationalit franaise). Un infirmier value, dans un site
hospitalier proche du port et prochainement reconstruit, ltat des arrivants
avant leur rtention ; il hospitalise les malades et les femmes en fin de
grossesse. Les demandes de soins linfirmerie du centre mme seraient peu
nombreuses ; elles ne sont pas toutes enregistres.
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130 COUR DES COMPTES
Le professionnalisme et lhumanit des personnels policiers et
hospitaliers ne sont pas en cause, mais lenqute sur place a montr que les
conditions de rtention prsentent des risques de contagion. En septembre
2013, les trois salles communes avaient enfin des matelas, en mousse, mais
pour les nombreux bbs pas encore de lits, encore en commande. La
construction dun nouveau btiment devait commencer en 2009, et ntait pas
encore engage quatre ans plus tard.

Le second chiffre est que jusqu un
millier de clandestins priraient noys en mer par an, soit certaines semaines
davantage quen Mditerrane.
Le troisime est lestimation par ladministration du nombre denfants
exposs aux risques sanitaires dune vie dans la rue, sans domicile fixe. Leurs
parents, principalement comoriens, prfrent les envoyer seuls Mayotte,
voire les y abandonner, plutt que de les exposer une enfance plus dmunie
encore : ils seraient jusqu 3 000, sans gite ni couvert assurs, faute de
familles daccueil en nombre suffisant, de moyens associatifs ou publics, et
avec une prise en charge mdicale alatoire du fait notamment dune
protection maternelle et infantile, par le conseil gnral, rpute certains
gards inadapte. Chaque anne, une trentaine denfants comoriens sont
vacus pour des soins spcialiss La Runion, o, ne bnficiant pas de
laide sociale lenfance ni donc de familles daccueil, ils demeurent
longuement hospitaliss au CHU, en dveloppant parfois de ce fait des
troubles psychologiques.
Comme en Guyane, une forte prcarit est reflte par
lhabitat, notamment pour les Comoriens : deux rsidences principales sur
trois sont encore dpourvues de confort de base.
En 2011, un tiers des 6 700 travailleurs contrls, et plus de la
moiti dans des mtiers tels que la pche, taient clandestins et dpourvus
dassurance-maladie. Un quart dentre eux taient des Comoriens sans
titre de sjour
88
. Lampleur de limmigration clandestine sature un
systme de sant dj en soi insuffisant. Un rapport tabli en septembre
2012 par M. Alain Christnacht, conseiller dtat, la demande du
gouvernement, a soulign les risques sanitaires encourus du fait de ltat

88
Cf. Cour des comptes, Les flux migratoires irrguliers en Guyane, Mayotte et
Saint-Martin, Rapport public annuel 2011, pages 381-404. La Cour recommandait la
signature dune convention annuelle entre le centre hospitalier et le prfet, mais celle
de 2013 ntait pas encore signe fin aot. La premire convention dvaluation
sanitaire des trangers en situation irrgulire tait ltat de projet. Ce centre voit
passer, trs brivement, quasiment autant de clandestins que lensemble des autres
centres de rtention franais.
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de sant de nombre dimmigrants comoriens. Il na pas de suites un an et
demi plus tard.
Lancienne Haute Autorit de lutte contre les discriminations
(HALDE) puis le Dfenseur des droits qui lui a succd en 2011 se sont
prononcs plusieurs reprises sur les obstacles laccs aux soins
Mayotte pour les enfants comoriens, mais sans pour autant avoir t
beaucoup entendus (cf. annexe 27).
2 - Un systme de sant sous-calibr
La gravit de la situation sanitaire de Mayotte et les insuffisances
de son systme de soins ont t mises en lumire de longue date par une
succession ininterrompue de rapports (liste en annexe 26). Au fil des
dcennies, des progrs ont t constats, notamment avec la rduction
spectaculaire du paludisme et de la lpre, en dpit parfois dune
insuffisance de personnels qualifis.
Alors quen 1989 les dpenses de sant par habitant taient de
17 fois infrieures celle de La Runion, lcart nest plus que du simple
au triple. Mais lesprance de vie (74 ans) reste infrieure celle de La
Runion (77 ans) et de la mtropole (plus de 81 ans).
La population de Mayotte reste en dehors du champ de la
prvention finance dans tous les autres dpartements par la CNAMTS,
qui estime ne pas pouvoir intervenir sur la base de la rglementation en
vigueur Mayotte.
Dans ce contexte, lARS et le centre hospitalier amliorent
patiemment loffre de soins. Mais les annonces nont pas toujours t
concrtises. Ainsi, le ministre des affaires sociales et de la sant na fait
financer que 371 des 500 lits et places quil avait annoncs en 2010 et qui
auraient rapproch Mayotte des ratios moyens outre-mer.
Loffre de soins reposait en 2013 sur un ratio de 88 mdecins pour
100 000 habitants, en quasi-totalit lhpital, soit quatre fois moins que
la moyenne nationale. Laccs y est quasi-gratuit et, au prix dattentes
variables, illimit. Les mdecins libraux sont moins de 15 par 100 000
habitants ; en 2012 et 2013, 16 dentre eux sont partis, et 6 seulement sont
arrivs. Un gnraliste libral fait fonction dophtalmologue, le seul pour
plus de 220 000 patients trs exposs. Dix des 17 communes nont pas de
gnraliste.
Les rares mdecins libraux se sont mis en grve en 2013 en raison
de linsuffisante densit en professionnels de sant par habitant, dune
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charge de travail crasante (jusqu 50 consultations/jour, acclres en
raison des files dattente), de linsuffisance de prestataires pour lentretien
du matriel mdical et dune inscurit perue comme croissante.
Ils bnficient des majorations dhonoraires voques plus haut,
mais non de la prise en charge par lassurance maladie dune partie de
leurs cotisations de retraite comme en mtropole. En 2011, les honoraires
moyens bruts connus de lassurance maladie des rares omnipraticiens
libraux taient de 150 875 et ceux des 87 infirmiers, de 128 279 ,
souvent suprieurs la moyenne mtropolitaine, mais infrieurs celle
des DOM, pour des conditions de travail plus difficiles.
Dans ces conditions, ce sont les dispensaires de lhpital qui font
face la quasi-disparition de la mdecine librale. La cration de maisons
de sant pluridisciplinaires et de centres de sant reste en suspens jusqu
ce que le ministre runisse les conditions juridiques et financires
proposes par lARS. Des protocoles de coopration entre professionnels
amlioreraient des prises en charge, mais laide attendue de la Haute
Autorit de sant leur laboration reste obtenir.
Notamment en gyncologie obsttrique, nonatalogie et pdiatrie,
prs de 50 % des postes hospitaliers sont occups par des remplaants,
souvent pour de courtes dures. Cette instabilit est due en grande partie
au manque dattractivit de Mayotte : cot de la vie jug lev, inscurit
en ce qui concerne les atteintes aux biens et, depuis peu, aux personnes.
Cela obre la continuit des parcours de soins, pourtant priorit nationale.
Les agents de la fonction publique hospitalire reoivent depuis
janvier 2013 une indemnit qui atteindra 40 % du traitement brut en 2017,
et une seconde indemnit quadriennale quivalant cinq mois de
traitement brut par an depuis novembre 2013. Leur revenu imposable aura
en 2017 augment de 80 % par rapport 2012 (de 40 % pour les
praticiens hospitaliers, qui recevaient dj la premire indemnit). Il en
cotera 20 M dici la fin 2017. Une valuation de lefficacit de ces
dispositions sera indispensable cette chance.
3 - La lente progression de lassurance maladie et la baisse rapide des
crdits publics
Jusquen 2004, les soins taient gratuits dans le systme de sant
publique, sans aucune conditions de nationalit ni de ressource, et pris en
charge par la collectivit territoriale, elle-mme rembourse par ltat.
Pour bnficier dune couverture sociale, il convient dsormais
dtre affili la caisse de scurit sociale de Mayotte, seul le critre de
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rsidence, et non lactivit professionnelle, tant pris en compte : soit
163 536 bnficiaires fin 2012, dont 42 143 trangers (16 821 assurs et
25 322 ayant droits). Selon le ministre des outre-mer, cela exclut de
laccs aux soins une population de 60 80 000 personnes, dont quelque
3 000 enfants isols (jusqu 5 000 selon le conseil gnral). Pour les
patients qui nont ni assurance complmentaire ni les moyens de payer un
ticket modrateur, laccs aux soins urgents reste en thorie gratuit, avec
une exonration totale ou partielle du ticket en cas de faibles ressources
des assurs. Les non-affilis doivent, sauf altration durable et grave de
leur sant ou maladie transmissible, verser une provision la caisse en
attendant une aide de ltat aide qui a disparu (Cf. graphique n 4).
Le centre hospitalier (324 lits, 47 places, 17 centres de soins,
2 023 agents) est contraint, afin dassumer ses responsabilits daffecter
une population qui relve de la protection de ltat des ressources
ordinaires dassurance maladie, rduisant dautant loffre de soins hors
population trangre. Le tiers de ses quelque 140 M de dpenses
annuelles est absorb par la prise en charge des personnes insolvables,
que lassurance maladie finance ainsi, sans que la CNAMTS ne dispose
de donnes plus prcises. Mais au fur et mesure que ces dpenses
augmentaient, ltat (programme 123 du ministre des outre-mer) a
progressivement rduit laide quil lui apportait, pour la supprimer
intgralement en 2013.
Graphique n 4 : la rgression de la prise en charge par ltat des
soins aux trangers Mayotte

Source : caisse de scurit sociale de Mayotte

8,7M
6,8M
7,3M
6,3M
3,7M
3,97M
3M 3M
0,97M
0
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Le centre hospitalier est dsormais en dficit, hauteur de 2,6 M
en 2012, et 1,7 M en prvision pour 2013. Sans recettes additionnelles,
le seuil de 2 % de dficit sera vite franchi, et lARS devrait imposer un
plan de redressement qui aggraverait encore les dfaillances pour
pallier la carence de ltat, qui supprime son aide en mme temps quil
augmente de 40 80 % les charges salariales comme indiqu plus haut.
Un constat svre
Le ministre des outre-mer a formul lui-mme un constat svre lors
de lenqute de la Cour : Le dispositif alternatif mis en place en 2004
permet lensemble de la population non assure sociale et notamment les
trangers en situation irrgulire de bnficier des soins urgents. Pour les
soins courants, le seul recours est laccs aux mdecins des associations
caritatives (Mdecins sans frontires, etc.). On constate donc des ruptures de
prise en charge des pathologies lourdes (diabte, cancer, etc.) pour des
personnes en situation irrgulire par crainte darrestations et dexpulsions
lors des visites lhpital.
Le risque sanitaire de propagation dpidmie ou de maladie est
devenu majeur, aggrav par les conditions de vie prcaires (habitat de
fortune) le manque de ressources ncessaires y compris pour les besoins
vitaux alimentaires (malnutrition notamment des enfants).
Enfin 70 % de personnes reues la PMI sont non assures sociales.
La couverture vaccinale est insatisfaisante pour les 0 6 ans .
4 - Lvolution de la couverture sociale
Une ordonnance du 31 mai 2012 a tendu Mayotte, sans tude de
faisabilit pralable ni financement
89
, une disposition du droit national et
international : les frais concernant les mineurs et ceux destins
prserver la sant de lenfant natre sont pris en charge en totalit
lorsque les ressources des personnes concernes sont infrieures , un
montant dterminer. Cette disposition inclut les trangers en situation

89
La direction des affaires juridiques du ministre de la sant, alors en sous-effectif
sur le dossier de Mayotte nassistait pas la sance du Conseil dtat qui a - ainsi
quil tait de son devoir au regard des engagements internationaux de la France
modifi le projet dordonnance sur ce point. LARS na de ce fait pas davantage t
consulte.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 135

irrgulire, y compris en affection grave et durable. Deux ans plus tard,
elle nest pas encore finance ni donc applique, alors que la PMI
mahoraise est, elle aussi, en crise.
Ce contexte a t aggrav en 2012 pendant plusieurs mois de grve
la caisse gnrale de scurit sociale comme par les limites apportes
malgr la dpartementalisation son intgration dans le rgime gnral.
De graves dsordres ont de surcrot affect jusqu rcemment
lexactitude de sa comptabilit et de ses tats financiers.
Une ventuelle harmonisation du systme mahorais dassurance
maladie avec celui des autres dpartements franais suppose une
valuation trs attentive de son impact. En tout tat de cause, les
conditions ncessaires ne sont pas ce jour remplies : ainsi, la
commission de rvision de ltat-civil doit valider les nombreuses
identits incertaines, les moyens de connaissance et de vrifications des
revenus doivent tre dvelopps et le secteur informel du travail
dissimul, rduit ; la possession dun compte bancaire doit tre
gnralise
90
.
Un groupe de travail du ministre des affaires sociales et de la
sant examinait, dbut 2014, les suites donner aux recommandations de
lIGAS en ce sens.
B - La Guyane
La Guyane, dpartement doutre-mer, prsente de trs fortes
singularits, en raison de limportance de limmigration, notamment
clandestine, qui affecte la dmographie de ce trs vaste territoire. Cette
immigration a une incidence sur le systme de soins et tout
particulirement sur lactivit des centres hospitaliers. Entre autres
difficults, la pratique de nombreuses langues rend parfois difficile le

90
La CSSM a dores et dj entrepris dexiger un relev didentit bancaire pour toute
affiliation, alors que beaucoup de patients nont pas de compte bancaire et que les
banques rechignent tant leur fournir des attestations de refus douverture de comptes
qu en ouvrir ; or, deux attestations de refus sont ncessaires pour que lInstitut
dmission doutre-mer en fasse ouvrir un doffice.
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136 COUR DES COMPTES
contact entre les patients et les professionnels de sant ou de la scurit
sociale
91
. Trois exemples illustrent ci-aprs les enjeux guyanais.
1 - Lincidence de limmigration illgale
La rduction des ingalits daccs aux soins est la premire
priorit du plan rgional de sant de Guyane, mais atteindre cet objectif
face linvitable afflux de clandestins demeure une gageure.
Les trangers en situation irrgulire sont, comme Mayotte,
nombreux. Un certain nombre dentre eux sont en mauvaise sant et cet
gard particulirement vulnrables. Ils seraient plusieurs dizaines de
milliers effectuer de frquents allers retours avec le Brsil ou le
Surinam
92
. Jusqu la moiti des patients du centre hospitalier de Saint
Laurent du Maroni, que seul un fleuve spare du Surinam, est ainsi en
situation irrgulire. Une aide financire franaise la construction au
Surinam dune maternit face Saint Laurent du Maroni na pas eu de
suite, laide ayant t dtourne.
2 - Les dfaillances de la mise en place de laide mdicale dEtat
Laide mdicale dtat (AME) est, aprs lassurance maladie
obligatoire, la seconde source de financement des soins : derrire Paris et
la Seine-Saint-Denis, la Guyane est le troisime dpartement en termes de
bnficiaires de lAME, soit plus de 20 000 bnficiaires. Elle finance
notamment prs de 20 % des recettes hospitalires (contre 2,5 % lAP-
HP et 0,7 % en moyenne nationale).
De mars 2011 jusqu sa suppression en 2012 lacquittement dun
nombre fiscal de 30 en Guyane comme en mtropole.

91
36 % des 49 rsidents guyanais interrogs sur leur tlphone mobile en 2011
ntaient pas de nationalit franaise (13 % brsilienne, 10 % hatienne, 6 %
surinamaise, 2 % guyanienne, etc.) ; 39 % ont indiqu ne parler en famille ni le
franais ni le crole (13 % le portugais, 10 % les langues des Bushinengue, 2 % les
langues amrinidiennes, etc. Source : enqute-pilote sur les connaissances, attitudes,
croyances et comportements face au VIH/sida et dautres risques sexuels aux
Antilles et en Guyane en 2011, ORS dle-de-France, donnes non publies.
92
Prs de la moiti des personnes reconduites au Brsil et au Surinam le sont
plusieurs reprises.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 137

Outre lloignement de la plupart des demandeurs par rapport aux
rares points de vente du timbre fiscal exig, un rapport de lIGAS avait
mis en vidence des dfaillances conduisant des dlais dinstruction des
demandes dAME de plus de six mois et une expiration des droits avant
que les intresss aient t informs quils en disposaient. Des femmes
enceintes ont t hospitalises pendant plusieurs mois faute de prise en
charge financire dune alternative mdicale. Les tablissements ont
factur des prises en charge en soins urgents, faute dAME, au risque
dinsolubles rgularisations une fois lAME attribue, avec une perte
nette de plusieurs millions deuros pour les trois tablissements
hospitaliers. Les officines pharmaceutiques ont eu choisir entre perdre
une part importante de leur clientle, en refusant de dlivrer des
mdicaments en labsence dAME, et les dlivrer au risque de ne jamais
en tre rembourses. Des organisations humanitaires reconnaissent que
des progrs ont t rcemment obtenus, notamment de la caisse gnrale
de scurit sociale mais il na pas encore t remdi labsence
denregistrement informatique, de traabilit et darchivage des dossiers
refuss, simplement retourns aux demandeurs
93
.
3 - Les centres hospitaliers
Les deux centres hospitaliers de Guyane se caractrisent des
degrs divers par des problmes de vtust et une activit fortement lie
au dynamisme dmographique de ce dpartement. Ainsi, Le centre
hospitalier de Saint-Laurent du Maroni, install principalement dans un
ancien bagne, dispose notamment de lune des plus maternits les plus
actives de France. Ce centre est particulirement vtuste (cf. annexe 22)
et ce nest que tout rcemment, le 25 fvrier 2014, quun projet de

93
En 2012, Cayenne, le retard de recours et le renoncement aux soins sont
nettement plus frquents [quen mtropole]. En effet, lapplication des politiques
sociales en Guyane sest dgrade lencontre des populations vulnrables, creusant
ainsi les ingalits sur le territoire. Les quipes de terrain de Mdecins du Monde
constatent des dysfonctionnements alarmants et une vritable insuffisance des
administrations du secteur social et sanitaire () les demandes de pices abusives
sont systmatiques, les dlais dinstruction dpassent souvent neuf mois et de
nombreux dossiers en attente dinstruction ont t dtruits en 2012 par le personnel
administratif de la caisse gnrale de scurit sociale. Mdecins du monde,
Observatoire de laccs aux soins de la mission France, Paris, octobre 2013, page 94.
Les recherches effectues sur la priode 2012-2013 la demande de la Cour ont
cependant montr labsence de preuves de destructions et une rduction quelques
semaines des dlais
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138 COUR DES COMPTES
reconstruction a t approuv par le COPERMO. Dans lattente dun
nouveau btiment, une premire modernisation des installations est initie
(maternit, organisation des soins, quipements biomdicaux, scurit
incendie, etc.) de mme quune remise en tat du btiment de psychiatrie
et une mise aux normes pour la scurit contre les risques incendie et de
panique.
Le Centre hospitalier de Cayenne a procd la reconstruction de
son ple Mre-Enfant, pour un cot de 75 M, et au ramnagement des
locaux librs pour un cot de 35 M, investissements utiles mais dont
limportance financire navait pas t clairement documente auprs de
lagence rgionale. Cela a conduit ltablissement, peine sorti dun plan
de retour lquilibre, retomber passagrement en dficit, pendant que
la chambre rgionale des comptes en critiquait la gestion des ressources
humaines (cf. annexe 23).
C - Saint-Pierre-et-Miquelon
tous gards aux antipodes de Mayotte, la petite collectivit de
Saint-Pierre et Miquelon bnficie de sa propre caisse, autonome, de
prvoyance sociale (CPS) et dune infrastructure de sant sans quivalent
outre-mer. On y dnombre un salari du secteur sanitaire et mdico-social
pour 25 habitants (contre environ un pour 35 habitants France entire).
Les dpenses de sant y ont augment de 43 % entre 2009 et 2012, de
manire incontrle, pour une population qui stagne.
Larchipel dispose dune direction de la cohsion sociale, du
travail, de lemploi et de la population, dune administration territoriale
de sant (ATS
94
), avec une commission territoriale de coordination des
politiques publiques de sant et une confrence territoriale de la sant et

94
LATS est un service dconcentr de ltat sous la responsabilit du prfet,
directeur gnral (5,25 ETP dont un ingnieur dtudes sanitaires, et un emploi
informellement mis disposition par la CPS). Un schma territorial dorganisation
sanitaire et sociale (STOSS) adopt en 2006. Depuis dcembre 2013, lATS est
intgre de fait dans le rseau des ARS et son directeur gnral, le prfet, est invit
aux sminaires mensuels des directeurs gnraux dARS.
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de lautonomie. Les 6 312 habitants
95

ont accs un centre hospitalier,
lquipe mdicale de la caisse de prvoyance sociale, qui pratique un tiers
payant tendu, et une quinzaine de petits tablissements et services
mdico-sociaux. LATS a confirm en 2012 une dmultiplication des
acteurs par strate (). Cet tat de fait est dautant plus lourd quil est
coteux . Lhpital demeure sous-utilis (51 % de taux doccupation en
2012). En dpit de sa spacieuse reconstruction, il souffre de multiples
dfaillances. Comme la soulign la CPS, un projet mdical srieux
aurait d prcder le projet immobilier, porteur incontest de l'activit
conomique . Du fait de la proximit des modernes infrastructures du
Canada (Saint-Jean de Terre-Neuve est 277 km), il y a au surplus
quelque 238 vacuations sanitaires par 1 000 habitants et par an (contre
48 pour 1 000 Wallis-et-Futuna). Lhpital ne dclenche quune
cinquantaine dentre elles par an, les autres ltant par la caisse de
protection sociale. Malgr la multiplication des missions et des
inspections, le ministre des affaires sociales et de la sant ne parat pas
avoir pris toute la mesure des arbitrages ncessaires en termes de rapport
cot/scurit entre vacuations sanitaires et recrutement de mdecins
hospitaliers dont le profil permettrait de limiter ces dernires.
LATS (5,25 ETP) na pas toute lautorit ncessaire pour exercer
ses comptences face la CPS et au centre hospitalier (ladministration
centrale notifie parfois directement crdits et orientations ces derniers).
Prs de trois ans aprs sa cration, aucune convention ne lie ces trois
acteurs, en dpit dun projet en ce sens. Lancien schma territorial
devrait tre prochainement remplac par un plan stratgique territorial de
sant, lissue dune concertation prvue en 2012 mais encore inaboutie.
Le ministre, conscient de la fragilit de lATS, annonce des mesures
pour y remdier, dont ladossement une agence rgionale de sant.
D - Wallis-et-Futuna
La collectivit des les de Wallis-et-Futuna compte 13 384
habitants, plus de 97 % polynsiens. Tutrice dun systme juridique
tripartite (pouvoir coutumier de trois rois, glise, tat), la Rpublique y
assure lhygine et la sant publique et les finances (loi de finances du

95
Population 2012. une soixantaine de naissances dans larchipel sajoute un
nombre inconnu denfants ns aprs vacuation de leur mre au Canada. Il y a une
quarantaine de dcs chaque anne, et un exode significatif de jeunes.
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140 COUR DES COMPTES
29 dcembre 1971)
96
. La dpense courante de sant par habitant est la
plus basse doutre-mer avec celle de Mayotte, et quelque quatre fois
infrieure celle de Saint-Pierre et Miquelon, mme si le ministre
dclare allouer la mme dotation hospitalire qu ce dernier (0,49 M/lit
en 2013). En labsence de scurit sociale et de tout professionnel libral,
le systme de sant repose exclusivement sur lagence de sant (ADS).
Celle-ci assure, avec son hpital, lintgralit de loffre de soins dans des
conditions dlicates au regard des risques que prsente ltat de sant de
la population, le plus dgrad peut-tre des outre-mer.
Selon une tude finance par la Communaut du Pacifique, 6 %
des 18 ans et plus prsentaient en 2010 au moins trois facteurs de risque
de maladies non transmissibles. Entre 1980 et 2010, lobsit et le diabte
ont doubl et la prvalence de lhypertension a tripl. Selon les critres de
lOMS, 60 % des habitants sont obses et 27 % en surpoids. Le diabte
frappe hauteur respectivement de 7 % (hommes) et de 4 % (femmes)
avec une prvalence de 24 % en 2011 dans un village-test.
Or, lactivit mdicale est pour lessentiel en stagnation ou en
baisse, hors urgences, comme la population :


96
Le droit coutumier intervient aussi. Il a ainsi impos lembauche par lhpital de
salaris choisis par ses propritaires fonciers et non pas en fonction de leur profession,
ce qui reprsente prs de 15 % des effectifs hospitaliers et steindrait vers 2030.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 141

Tableau n 17 : activit de lagence de sant Wallis (hors Futuna)
Hospitalisations 2007 2008 2009 2010 2011
2011
/2007
Journes 10 041 8 618 9 044 8 398 8 956 - 11 %
Entres 1 744 1 750 1 742 1 656 1 592 9 %
Occupation (1) 51,9 % 44,5 % 46,8 % 49,0 % 50,1 % 3 %
Urgences 12 634 Nd 14 883 13 613 15 127
DM sjour (2) 5,8 4,9 5,2 5,1 5,7 2 %
Chirurgie 600 685 675 545 537 - 11 %
Naissances 210 182 231 164 205 2 %
Consultations 33 528 33 421 29 079 30 059 29 875 - 11 %
vacuations 409 435 656 648 637 56 %
Source : agence de sant. (1) Taux doccupation : nombre de journes
dhospitalisation/nombre de lits x 365 ; (2) Dure moyenne de sjour : nombre de
journes dhospitalisation/nombre dentres
Ltat de sant de la population est certes meilleur que dans des
les de la rgion, telles que les Samoa amricaines, mais dans un rapport
indit davril 2013, linspection gnrale des affaires sociales a not une
prise en charge de ces risques dfaillante au point que lesprance de vie
recule, un cas de figure unique en France : elle est actuellement de
74,3 ans (80,2 ans en France mtropolitaine) contre 76,7 en 2006 , ce
que lexode des jeunes peut en partie expliquer ; cette situation
choquante devrait, elle seule, conduire rexaminer en profondeur la
stratgie de lADS qui, jusqu prsent, a dsert le champ de la
prvention sanitaire . La mme inspection gnrale a soulign en 2010
puis en 2013 les quipements techniques trs insuffisants dans tous les
domaines et le cadre bti, la fois surdimensionn, obsolte et
inadapt de lhpital, dont le taux doccupation des lits est infrieur
50 % faute de praticiens spcialiss et par surdimensionnement pour faire
face dventuelles catastrophes. Deux des trois dispensaires nont pas de
groupe lectrogne, alors que chaque cyclone conduit de longues
coupures dlectricit. Wallis, le service des urgences a cohabit avec
la chirurgie au rez-de-chausse, inutilisable en cas de cyclone, pendant
trois mois en 2013. On accde au service de mdecine de ltage par une
pente de 30 %, sans ascenseur. Des dgts sont provoqus rptition par
les cyclones, les btiments ny ayant pas t construits pour y rsister. Le
contrat 2012-2016 a prvu 9 M pour un plateau technique, mais fin 2013
aucun crdit de paiement navait encore t vers.
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142 COUR DES COMPTES
Lagence de sant de Wallis-et-Futuna
97

Cre en 2000, lagence de sant (ADS) est un tablissement public
national caractre administratif dot de lautonomie administrative et
financire, avec un conseil de tutelle compos des ministres charg des
outre-mer, de la sant et du budget. Le conseil dadministration est prsid
par le prfet, administrateur suprieur et chef du territoire. La cotutelle de
lagence est exerce par la direction gnrale des outre-mer, la direction
gnrale de loffre de soins et la direction du budget. LADS doit laborer un
programme de sant publique compte tenu des priorits tablies par une
confrence de sant prvue larticle L.1524-1 du code gnral des
collectivits territoriales. Son budget de fonctionnement est consacr pour
lessentiel ses 195 salaris (dont 17 mdecins et lunique pharmacien du
territoire). Il inclut lhpital, la PMI, la sant scolaire et au travail, la
prvention, les handicaps, les addictions et les personnes ges. Il a baiss en
euros constants : 16,3 M en 2005, 25,85 M en 2008, en partie du fait dune
nouvelle convention collective, 24,2 M par an de 2010 2012, 25,9 M en
2013 (dont un dixime pour des charges sur exercices antrieurs). Cest
moiti moins par habitant qu Saint-Pierre et Miquelon, pourtant trs proche
dhpitaux canadiens. LADS assure une quasi-totale gratuit des soins aux
rsidents. Chaque anne, les trois ministres de tutelle approuvent un budget
qui reporte de 10 20 % le paiement de dpenses courantes lexercice
suivant, alors que reste impay, et hors bilan, lquivalent de prs dune
anne de dpenses de fonctionnement.


97
Les crdits dtat dont disposait la DGOM pour la sant outre-mer ont baiss de
30,5 M en 2008 24,3 M en 2012. Les rapports de performance indiquent quils
taient affects lagence (entre 22,8 et 25,8 M selon les annes), la prise en
charge par le centre hospitalier de Mayotte de patients non affilis la scurit sociale
(montants indiqus dans le graphique 4 supra), et pour le surplus diverses
associations des secteurs sanitaires et sociaux. Suite au transfert du fonctionnement de
lagence la direction gnrale de loffre de soins, ces crdits ont chut 3,05 M en
2013.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 143

Un risque de cessation de paiement
LIGAS a indiqu en avril 2013 que le pralable toute
amlioration est le rtablissement de la sincrit des comptes (inscription au
bilan des dettes diverses et des retards damortissement) de lagence. La
tutelle a en effet mconnu les mises en garde ce sujet, notamment des
directions des finances publiques de Nouvelle-Caldonie comme de Wallis-
et-Futuna, sans faire redresser les comptes. Le ministre des outre-mer, qui
conserve la charge de la dette antrieure 2013, date laquelle le
financement de lagence a t transfr au ministre de la sant, a refus aux
prfets successifs, prsidents du conseil de ladministration de lagence, les
crdits de paiement pour plus de 20 M de factures dvacuations sanitaires,
datant parfois dune dcennie
98
. Un rapport de linspection gnrale des
finances a confirm dbut 2014 lexigibilit de lintgralit de ces dettes. Au
cours de la runion en janvier 2012 de la commission de suivi de leur accord,
ltat, la Nouvelle-Caldonie et Wallis-et-Futuna staient engags saisir
les instances de tutelles de lagence de sant afin de rgler la dette et
daugmenter la dotation annuelle. Deux ans et demi plus tard, le ministre des
outre-mer annonce une solution sans prciser la date de sa mise en uvre.
Le nombre dvacuations vers Nouma (1 990 km), plus rarement
en Australie ou en mtropole, est stable, autour de 600 par an. Quand un
vol commercial nest pas disponible (autour de 800 laller-retour pour
Nouma, le triple du billet Saint-Pierre et Miquelon-Terre-Neuve) ou ne
peut tre affrt (28 449 par transfert), larme de lair facture 61 000
pour onze heures daller-retour en bimoteur. Linspection gnrale des
affaires sociales a relev labsence de contrle mdical pralable de la
pertinence de ces vacuations, sans quil y soit remdi.

98
Principalement, dbut 2014, 1,5 M envers le ministre de la dfense (dont
ladministration centrale na identifi que le tiers), 5,5 M envers la caisse de scurit
sociale de Nouvelle Caldonie, 13,4 M envers le CH territorial et 0,09 M pour le
CH psychiatrique de Nouma. Une part de ces dpenses a consist en billets davion
de patients pour la mtropole ou lAustralie, et en frais dhospitalisation dans ces
destinations. Lagence apure aussi 8 M dautres dettes antrieures 2008 (1 M/an
jusquen 2014) ; elle avait hrit de dettes du service de sant militaire qui la
prcdait. La DGOS a appel en 2012 les tablissements cranciers no-caldoniens
au respect de considrations mdicales et humaines auxquelles gnralement les
hpitaux publics sastreignent dfaut que ltat sastreigne payer ses dettes
envers eux (Conseil dadministration, ADS, 13 avril 2012, page 4). Les cranciers
no-caldoniens ont, aprs des annes de patience, dcid de ne plus accepter de
patients de lagence avant davoir t pays, dcision encore non applique. Le
programme 123 du ministre des outre-mer (quelques 600 M par an de crdits de
paiement) finanait lADS avant que le ministre des affaires sociales et de la sant
prenne son relais en 2013 pour le fonctionnement, hors dettes et investissements.
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144 COUR DES COMPTES
Pour faire suite aux quinze recommandations de linspection
gnrale des affaires sociales dbut 2012, le ministre des outre-mer a
toutefois nomm un prfigurateur , qui a labor fin 2013 un projet de
refonte du systme de sant de Wallis-et-Futuna. Une nouvelle
gouvernance serait accompagne dun cadre budgtaire et comptable
rnov, et dun nouvel lan linvestissement comme prvu dans
lactuel plan directeur.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________

La situation sanitaire des outre-mer est meilleure que dans la
plupart des pays voisins dans leurs zones respectives, grce aux moyens
trs suprieurs dploys de longue date par la collectivit nationale. Mais
les progrs sont si ingaux face limportance des enjeux, quils
appellent de la part de ltat un changement dapproche tenant compte
des diffrences des situations institutionnelles comme gographiques et
sanitaires et pouvant imposer des redploiements.
La diversit des acteurs politiques, administratifs et sociaux de la
sant outre-mer na pas t pallie par une stratgie densemble. Au
manque de vision globale et de dynamisme interministriel se conjuguent
les dfaillances dans le pilotage fin des situations de certains outre-mer,
que mettent notamment en lumire les situations trs problmatiques de
Mayotte et Wallis-et-Futuna et, en contraste, celle de Saint-Pierre et
Miquelon au surquipement onreux.
La stratgie nationale de sant dfinie en 2013 et la loi de sant
publique qui la dclinera devraient fournir lopportunit de dfinir un
programme national de sant publique pour les outre-mer partir dune
consolidation des constats tablis territoire par territoire, autour
dobjectifs ralistes, selon un calendrier pluriannuel prcis, assorti des
indicateurs de moyens et de rsultats indispensables et accompagn dun
dispositif de pilotage et dvaluation rigoureusement organis. Un tel
plan a vocation tre reconduit son chance en intgrant les rsultats
de son valuation, pour, tape par tape, progressivement amliorer la
situation sanitaire de chacun des outre-mer en fonction des ralits qui
lui sont propres.
Ce programme devrait viser rpartir plus quitablement dans
chaque territoire les moyens ncessaires pour rduire les ingalits de
prise en charge des populations les plus vulnrables et des risques les
plus lourds de consquences sanitaires et financires. Paralllement, la
Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise pourraient choisir de
bnficier dun accompagnement de ltat et de ses agences nationales.
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LA NECESSITE DUNE STRATGIE PUBLIQUE 145

Ces constats conduisent la Cour formuler les recommandations
suivantes :
10. dcliner dans un programme de sant publique pour les outre-
mer la stratgie nationale de sant et la future loi de sant
publique, autour dun nombre limit de grandes priorits, sur
la base dun calendrier raliste et dune programmation
budgtaire pluriannuelle, et proposer, dans le respect de leurs
comptences, aux gouvernements de la Polynsie franaise et
de la Nouvelle-Caldonie de sy associer ;
11. dcliner ce programme dans un volet outre-mer intgr aux
contrats dobjectifs et de performance des agences sanitaires
nationales ;
12. crer un rseau interministriel compos dun charg de
mission rfrent outre-mer dans chaque direction et agence
sanitaire concerne ;
13. apurer sans dlai le rglement des dettes accumules par
lagence de sant de Wallis- et-Futuna ;
14. valuer limpact financier de la mise en uvre de lordonnance
du 31 mai 2012 et les conditions dans lesquelles une ventuelle
harmonisation du systme mahorais dassurance-maladie avec
les autres dpartements franais pourrait tre ralise.
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Conclusion gnrale

Au terme de lenqute approfondie mene par la Cour avec les
contributions des chambres rgionales et territoriales des comptes, de
centaines de responsables dtablissements et de professionnels de sant,
la vision densemble ainsi fournie met en lumire lenjeu important que
constitue la sant dans les outre-mer.
1. Les risques spcifiques ont fait lobjet defforts manifestes,
mais sans pouvoir tre toujours matriss ou rduits. Ainsi, des
pidmies provoques par des agents infectieux transmis par des
moustiques font encore des ravages considrables, coteux et
dstabilisants pour les systmes de soins, comme en 2013-2014 aux
Antilles, La Runion, en Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise.
Lefficacit des systmes de veille et la mobilisation locale pour la lutte
antivectorielle sont ingales. La Runion et Mayotte, lpidmie de
chikungunya de 2005-2006 (38 % de population atteinte) a conduit lARS
mettre en place un solide dispositif prventif, qui limite dsormais
lampleur de ces risques. Ce modle na pas toujours t suffisamment
suivi ailleurs.
Les taux de diabte demeurent le double ou le triple de la moyenne
nationale. Lalimentation est souvent dsquilibre, avec des effets
aggravs par une sdentarit croissante. Les taux de surpoids et dobsit
sont trs suprieurs la mtropole ; Mayotte fait exception, o la
malnutrition existe encore chez de jeunes enfants. Lhypertension
artrielle, les maladies cardio-vasculaires et les cas dinsuffisance rnale
chronique terminale sont frquentes.
2. La prcarit conomique et sociale ainsi que des risques
environnementaux aggravent la vulnrabilit des populations, ce
quillustre la persistance dune surmortalit maternelle et infantile aux
multiples causes, si lourdes que lobjectif de rduction fix en 2009 par le
plan sant Outre-mer na pu tre atteint. La situation sanitaire demeure de
ce fait frquemment une source de fortes ingalits.
3. Loffre de soins ambulatoires et hospitaliers est htrogne,
dsquilibre et ingalement accessible. Les dpenses par habitant des
dispositifs dassurance maladie ont atteint dans la plupart des outre-mer
un volume assez proche du niveau mtropolitain ; cela tmoigne de
leffort en ce domaine, mais des carts du simple au quadruple
demeurent.
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148 COUR DES COMPTES
Des rquilibrages sont oprer par ltat, compte-tenu de la
lourdeur des risques sanitaires et de surcots qui induisent, financement
comparable, de moindres capacits de prvention et de soins. La difficult
de recruter des professionnels de sant va tre multiplie au rythme de
prochains dparts massifs la retraite. Les filires hospitalo-universitaires
locales restent dvelopper, un niveau qui pallie la difficult dattirer et
stabiliser des professionnels de sant en nombre suffisant dans des
territoires o les conditions de vie ne sont ni faciles ni toujours sres.
Les hpitaux ont dvelopp des ples dexcellence, mais leur offre
de soins est insuffisante dans certaines disciplines telles que la
psychiatrie, et les prises en charge quils offrent sont parfois perfectibles,
comme en tmoignent les disparits de soins apports en milieu carcral
ou encore des taux levs de maladies nosocomiales.
La moiti des hpitaux souffrent de dficits financiers, parfois
considrables, et dune gestion souvent dsordonne, quil sagisse des
ressources humaines ou du pilotage des investissements, renchrissant
encore les surcots dus lloignement et lisolement. Dinvitables
limitations de gammes de soins imposent des vacuations sanitaires vers
des quipes trs spcialises, en mtropole principalement. Elles
accroissent le dsquilibre de lassurance maladie, notamment en
Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise.
4. Face ces dsquilibres, les politiques publiques nationales
ou territoriales dorganisation des soins ont apport des rponses
partielles, avec des priorits insuffisamment finances ou
coordonnes. La collecte des donnes sanitaires, souvent incompltes ou
tardives, ne facilite pas toujours la dfinition des choix et le pilotage. La
nature, le niveau et la rpartition des financements sont parfois plus
htrognes quil ne serait ncessaire. En Guyane et Mayotte, la
collectivit nationale assume mdiocrement ses obligations en matire de
droit la sant, en dpit de progrs indiscutables. Partout, la gestion des
ressources humaines, tant hospitalires que librales, apparait perfectible.
La situation sanitaire des outre-mer est certes incomparablement
meilleure que dans la plupart des pays avoisinants. Mais elle demeure
encore insatisfaisante au regard de lexigence dgalit que la Rpublique
se doit de promouvoir en matire de protection de la sant pour
lensemble de ses citoyens, en mtropole ou outre-mer.
Y remdier simpose. Cest pourquoi une stratgie adapte de sant
publique pour les outre-mer constitue un enjeu majeur.
Trois grandes orientations conduisent aux recommandations
formules cet effet : mieux connatre, mieux coordonner, agir plus
efficacement avec une stratgie densemble et pluriannuelle
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CONCLUSION GENERALE 149

permettant de rduire les carts les plus graves en termes dgalit
des chances.
Mieux connatre. La prsente enqute a montr que les donnes
sanitaires, socio-conomiques et financires ncessaires pour mieux
allouer les ressources sont souvent incompltes, irrgulires, voire
inexistantes. Remdier ces lacunes est la premire condition dune
action efficace de correction des situations les plus alarmantes. Les
dispositifs de recueil des donnes socio-sanitaires doivent tre rapidement
conforts afin de prendre pleinement la mesure des carts et retards les
plus proccupants et dadapter en consquence les actions correctrices
court et moyen terme. cette fin, ltablissement dun schma directeur
des donnes de sant pour les outre-mer doit constituer une priorit par le
ministre des affaires sociales et de la sant. Le ministre charg des
outre-mer peut y contribuer en proposant aux gouvernements de Nouvelle
Caldonie et de la Polynsie franaise de sy associer. Cest dans le mme
souci que des comptes de la sant devraient tre produits annuellement
pour chaque outre-mer. Faute de tels progrs, qui impliquent le concours
durable de lensemble des acteurs de la politique de sant, il ny aurait
gure dassurance de succs moyen et long terme de la stratgie
daction pour loutre-mer que la prsente enqute appelle.
Mieux coordonner. Le paysage institutionnel de loutre-mer a t
profondment transform par les transferts de comptence aux
collectivits du Pacifique dont les gouvernements ont dsormais la
responsabilit en matire de sant. La cration des agences rgionales de
sant a chang la donne dans les dpartements doutre-mer en permettant
un pilotage sanitaire plus fin grce une professionnalisation des quipes
et une meilleure connaissance des dterminants de sant.
Cependant, le ministre des affaires sociales et de la sant est loin
davoir tir toutes les consquences et tous les bnfices de cette
transformation. Loutre-mer ne figure gure au cur de ses priorits. Les
directions dadministration centrale et les agences sanitaires concernes
nont pas encore toutes un rfrent en charge des questions ultramarines
et dans des conditions garantissant une coordination efficace de la veille,
de la programmation et des arbitrages ncessaires. De son ct, le
ministre des outre-mer dispose dune structure danimation lgre qui ne
peut agir efficacement que si elle peut contribuer au pilotage de laction
publique, ncessairement interministriel.
Cette coordination interministrielle est aujourdhui radicalement
insuffisante. Or, si la responsabilit du ministre des affaires sociales et
de la sant est premire pour la mise en uvre dune politique de sant
publique, celle du ministre des outre-mer est importante pour une
conjugaison efficace des priorits budgtaires comme des actions de
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150 COUR DES COMPTES
ltat et des excutifs locaux. Quil agisse directement travers ses
reprsentants (prfets et directeurs des ARS) dans les dpartements ou
quil accompagne par des contrats de dveloppement judicieusement
construits laction des gouvernements locaux, ltat demeure en effet le
garant ultime de la protection de la sant que la Rpublique dans sa
diversit doit assurer tous ses citoyens. Les disparits et les pertes de
chances les plus graves que le prsent tat des lieux a fait apparatre ne
pourront tre rduites quau prix dun pilotage particulirement robuste et
darbitrages correctement prpars.
Agir efficacement. La stratgie de sant dans les outre-mer devrait
changer rsolument car il na pas toujours t tir le meilleur parti des
financements importants apports au fil des dernires dcennies. La
situation appelle des redploiements de moyens budgtaires de
lassurance maladie.
Lextrme diversit des situations gographiques, dmographiques
et sociales, la grande htrognit du niveau tant des risques sanitaires
que de loffre de soins ambulatoires et hospitaliers, les modalits
diffrentes de laction publique que requirent lexercice direct des
comptences ou laccompagnement des efforts des excutifs locaux
plaident pour une nouvelle stratgie dans le domaine de la sant pour les
outre-mer. Cette dernire devrait rsulter dune consolidation des tats
des lieux de sant raliss territoire par territoire dans la perspective
darbitrages indispensables, suffisamment objectivs pour tenir distance
les intrts catgoriels de toute nature et rsister aux rapports de force
politiques et syndicaux. Lexprience des dernires annes montre en
effet que faute de hirarchisation des priorits, les moyens dgags ont
t parfois dun cot excessif au regard des rsultats. En dehors de
rquilibrages internes entre soins et prvention et entre secteur
hospitalier et secteur ambulatoire, des redploiements ne sauraient non
plus tre exclus entre la mtropole et les outre-mer, afin de ne pas
aggraver des retards persistants.
Seul un programme pluriannuel robustement construit, reposant sur
une stratgie daction publique profondment renouvele et tirant les
consquences des volutions institutionnelles, tenant compte de lextrme
diversit des situations sanitaires territoire par territoire et remdiant aux
profondes insuffisances et ingalits observes au cours des dernires
dcennies permettra ainsi de rpondre lenjeu que constitue outre-mer
lgalit des droits la sant dans la Rpublique.
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Rcapitulatif des recommandations
1. faire tablir par les ministres chargs des affaires sociales, de la
sant et de loutre-mer un tableau de bord rgulirement actualis
pour mesurer les carts et engager les actions correctrices, en mettant
en place :
un schma directeur de la collecte et de lexploitation des
donnes de sant des outre-mer ;
une base de donnes sur la dpense de sant dans les outre-mer,
avec le concours des dispositifs dassurance maladie et de tous
autres financeurs ;
2. proposer cet effet aux gouvernements de Nouvelle-Caldonie et de
Polynsie franaise et leurs caisses locales de protection sociale des
conventions dassociation pour alimenter ce tableau de bord partag ;
3. charger les agences rgionales et territoriales de sant de rquilibrer
les financements au profit dun programme de prvention spcifique,
et accompagner les efforts des gouvernements du Pacifique en ce
domaine ;
4. dvelopper outre-mer dans des dlais rapides les protocoles de
coopration entre professionnels de sant, nouveaux ou par extension
de protocoles mtropolitains, sagissant notamment des infirmiers,
des sages-femmes et des orthoptistes ;
5. dvelopper outre-mer les dispositifs rglementaires (contrats
dengagement de service public, postes de praticien territorial de
sant) destins pallier les disparits territoriales dinstallation des
mdecins et veiller lapplication active des mcanismes
conventionnels de rgulation visant rsorber les ingalits de
densit des professionnels libraux de sant (mdecins, dentistes,
infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes) ;
6. recentrer lhpital sur les pathologies les plus lourdes, en dveloppant
les prises en charge mdicales et mdico-sociales alternatives
lhospitalisation, en renforant la permanence des soins de ville et en
amliorant le pilotage des urgences hospitalires ;
7. rendre plus efficiente la gestion hospitalire en veillant attentivement
au recrutement dquipes de direction exprimentes, en renforant
les quipes mdicales, notamment par la mobilit outre-mer de
praticiens hospitaliers avec une garantie de raffectation au retour en
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152 COUR DES COMPTES
mtropole et par laffectation de chefs de clinique-assistants des
hpitaux, et en mettant fin aux sureffectifs constats ;
8. rendre obligatoire lintervention de lagence nationale dappui la
performance des tablissements de sant ds la phase de conception
des projets de construction ;
9. envisager dinstaurer une obligation de service public outre-mer
relative aux conditions dvacuation sanitaire et dacheminement
arien des mdicaments ;
10. dcliner dans un programme de sant publique pour les outre-mer la
stratgie nationale de sant et la future loi de sant publique, autour
dun nombre limit de grandes priorits, sur la base dun calendrier
raliste et dune programmation budgtaire pluriannuelle, et
proposer, dans le respect de leurs comptences, aux gouvernements
de la Polynsie franaise et de la Nouvelle-Caldonie de sy
associer ;
11. dcliner ce programme dans un volet outre-mer intgr aux
contrats dobjectifs et de performance des agences sanitaires
nationales ;
12. crer un rseau interministriel compos dun charg de mission
rfrent outre-mer dans chaque direction et agence sanitaire
concerne ;
13. apurer sans dlai le rglement des dettes accumules par lagence de
sant de Wallis-et-Futuna ;
14. valuer limpact financier de la mise en uvre de lordonnance du
31 mai 2012 et les conditions dans lesquelles une ventuelle
harmonisation du systme mahorais dassurance-maladie avec les
autres dpartements franais pourrait tre ralise.

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Annexes

Annexe n 1 : la mthodologie de ltude de la FNORS 154
Annexe n 2 : DOM : synthse des indicateurs sociaux et sanitaires 159
Annexe n 3 : dterminants de sant : emploi, revenus, habitat 160
Annexe n 4 : des maladies infectieuses plus frquentes quen
mtropole 163
Annexe n 5 : la lutte contre le VIH SIDA 164
Annexe n 6 : le diabte dans les DOM et les ingalits sociales 165
Annexe n 7 : les disparits daccs la greffe 168
Annexe n 8 : la cancrologie : moyens, dpistage et mortalit 170
Annexe n 9 : les interruptions volontaires de grossesse 173
Annexe n 10 : les plans chlordcone : depuis 2008 174
Annexe n 11 : pesticides risques en Guyane et en Polynsie 176
Annexe n 12 : amiante, mercure, saturnisme, eau 178
Annexe n 13 : les maladies professionnelles 180
Annexr n 14 : les effets des exprimentations nuclaires, Polynsie 181
Annexe n 15 : mdecine lgale 184
Annexe n 16 : laccs la sant des personnes dtenues 188
Annexe n 17 : les fraudes lassurance-maladie 200
Annexe n 18 : les retards dans la mise en uvre des tlservices 201
Annexe n 19 : une ncessit de scurisation accrue des circuits du
mdicament 202
Annexe n 20 : la mise en uvre du rglement sanitaire international 204
Annexe n 21 : les manquements la radioprotection 205
Annexe n 22 : le centre hospitalier de Saint-Laurent du Maroni 212
Annexe n 23 : les dfaillances de la gestion des ressources humaines
au centre hospitalier de Cayenne 213
Annexe n 24 : le service psychiatrique du CHU de Pointe--Pitre 215
Annexe n 25 : lhpital de Saint-Pierre-et-Miquelon 216
Annexe n 26 : Mayotte : 24 rapports de lIGAS en 28 ans 217
Annexe n 27 : les droits des enfants la sant Mayotte 218
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154 COUR DES COMPTES
Annexe n 1 : la mthodologie de ltude de la FNORS
Ingalits socio-sanitaires dans les dpartements doutre-mer
Comparaison avec le niveau national et deux niveaux
infrargionaux
99

Les cartes de ce rapport sont extraites dune tude ralise pour
la Cour des comptes par la Fdration nationale des observatoires
rgionaux de la sant (Fnors). Elle a bnfici de la relecture des
observatoires rgionaux de la sant de la Guadeloupe, de la Guyane, de la
Martinique et de La Runion. Elle a eu pour objet de donner une vision
synthtique de la situation des DOM
100
, tant sur le champ social que dans
le domaine sanitaire. Chaque volet a t compos dun contexte gnral
permettant de situer chacun des quatre Dom en regard de la situation
nationale et des diffrentes rgions de France. Ce contexte est suivi
danalyses menes deux niveaux gographiques infrargionaux, mettant
en relief les disparits gographiques. Pour mieux reprer ces disparits,
des typologies ont donc t ralises et cartographies deux niveaux
gographiques : les bassins de vie et les cantons. Les bassins de vie et les
cantons ont t regroups en un nombre restreint de classes homognes
par rapport leurs caractristiques sociodmographiques et sanitaires,
pour mettre en exergue les spcificits qui peuvent exister tant entre les
DOM quau sein de ceux-ci.
Les mthodes employes font partie des techniques danalyses
multidimensionnelles permettant de reprsenter et dinterprter de faon
synthtique de vastes ensembles constitus dun grand nombre
dindividus (ici les cantons) et de variables. Les cantons sont caractriss
par les indicateurs (variables) prsents dans les cartes du prsent rapport.

99
Nadge Thomas, Observatoire rgional de la sant et du social de Picardie, Alain
Trugeon, Franois Michelot, Andr Ochoa, FNORS.
100
Compte tenu du manque de donnes concernant Mayotte, quatre des cinq DOM : la
Guadeloupe, la Guyane, la Martinique et La Runion (sans Saint-Barthlemy et Saint-
Martin dans les Antilles). Lorsque la valeur de lensemble du pays est mentionne, il
sagit de la valeur France entire hors Mayotte.
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ANNEXES 155
La Cour a choisi de reproduire ici uniquement les comparaisons
cantonales
101
, niveau qui permet une vision plus localise des disparits
que les 22 bassins de vie.
Lanalyse de donnes sest droule en deux temps : une analyse
en composantes principales (ACP), puis une classification ascendante
hirarchique (CAH). Lobjectif de lACP est de dcrire un ensemble
dobservations partir de plusieurs variables quantitatives. Cette mthode
permet didentifier les indicateurs qui rsument au mieux les diffrences
entre individus (ici bassins de vie ou cantons). Lobjectif de la CAH est
de regrouper les individus en un nombre restreint de classes homognes et
qui soit le plus dissemblable entre elles. Elle procde par regroupements
successifs des individus un un sur des critres de distance (en utilisant
les rsultats obtenus lors de lACP), jusqu leur regroupement dans une
seule classe. La suite des partitions obtenues peut alors tre prsente
sous forme dun arbre de classification. Connaissant cet arbre, il est facile
den dduire une partition (ou typologie) en un nombre plus ou moins
grand de classes. Chacune des classes regroupe un nombre plus ou moins
important dindividus prsentant des caractristiques proches (au regard
des variables utilises dans lanalyse). Compte tenu de la distribution des
arbres des diffrentes classifications, un dcoupage en quatre classes sest
avr le plus judicieux dans chacun des cas.




101
Il ne sagit pas tout fait du dcoupage cantonal au sens administratif. Lanalyse
porte sur 93 cantons (terme utilis dans lensemble de ce document ; 3 261 sont
dnombrs dans lensemble du pays), alors que les quatre Dom comptent 153 cantons
constitus en vue de llection lassemble dpartementale. Ces cantons ne
respectent pas toujours les limites communales : les communes les plus peuples
appartiennent plusieurs cantons. LINSEE utilise un autre dcoupage : celui des
cantons-ou-villes. Dans ce cas, les grandes communes ne sont pas dcoupes en
plusieurs cantons mais constituent des entits uniques, les villes. Les petites
communes jouxtant ces villes et faisant partie du mme canton lectoral que celles-ci
forment alors elles seules un pseudo-canton , la grande ville voisine en formant
un autre. Mais la sparation des pseudo-cantons pose des problmes de stabilit en
termes populationnels ; aussi, les pseudo-cantons correspondant des fractions
cantonales ont t regroups avec lentit constitue par la ville voisine. Les bassins
de vie sont 22 dans les DOM (1 666 France entire).
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156 COUR DES COMPTES
Indicateurs de la srie de cartes tat de sant
Trois typologies ont t appliques par la FNORS pour cette
carte. La premire a t mene sur les seules donnes de mortalit. Cette
analyse a uniquement t ralise au niveau des bassins de vie afin de
pouvoir y intgrer un nombre relativement important de causes de dcs.
En effet, pour garantir une stabilit statistique et offrir une puissance
suffisante pour mettre en exergue des diffrences significatives, certaines
causes de dcs moins frquentes ncessitent de travailler sur des niveaux
gographiques relativement importants. Les indicateurs considrs pour
dterminer la typologie sont des taux standardiss de mortalit sur lge et
le sexe partir de la population de la France entire au RP 2006, calcul
pour la priode 2005-2010. Lanalyse des seules donnes de mortalit
porte sur les indicateurs suivants :
dcs chez les moins de 65 ans (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ; 2005-
2010) ;
ensemble des cancers (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ; 2005- 2010) ;
maladies de lappareil circulatoire (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ;
2005-2010) ;
maladies de lappareil respiratoire (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ;
2005-2010),
maladies infectieuses et parasitaires (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ;
2005-2010) ;
accident de la circulation (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ; 2005-
2010) ;
suicide (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors ; 2005-2010).

Une seconde typologie a t effectue en intgrant la fois des
indicateurs de mortalit et ceux portant sur les nouvelles admissions en
ALD. Comme pour la typologie ralise avec les seules donnes de
mortalit, cette analyse a uniquement t mene au niveau des bassins de
vie pour pouvoir aborder un nombre plus important de pathologies. Ainsi,
outre des indicateurs de mortalit, cette analyse intgre des indicateurs
calculs partir des donnes de nouvelles admissions en ALD. Ils sont
construits de manire analogue ceux de mortalit (standardiss sur lge
et le sexe partir de la population de la France entire au RP 2006) et
portent sur la mme priode (2005-2010). En plus des indicateurs de
mortalit lists ci-dessus, cette analyse repose sur les indicateurs
suivants :
nouvelles admissions en ALD des personnes de moins de 65 ans
(CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010) ;
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ANNEXES 157
pour cancers (CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010) ;
pour maladies de lappareil circulatoire (CCMSA, Cnamts, CNRSI,
INSEE, Fnors ; 2005-2010) ;
pour maladies de lappareil respiratoire (CCMSA, Cnamts, CNRSI,
INSEE, Fnors ; 2005-2010) ;
pour asthme (CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010) ;
pour maladies infectieuses et parasitaires (CCMSA, Cnamts, CNRSI,
INSEE, Fnors ; 2005-2010).
Une troisime typologie a t mene, cette fois deux niveaux
gographiques, les bassins de vie et les cantons, pour offrir une vision
plus fine de ltat de sant au sein des dpartements ultramarins. Cette
analyse repose sur un nombre moins important dindicateurs, savoir :
dcs chez les moins de 65 ans (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors 2005-
2010),
ensemble des cancers (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors 2005-2010),
maladies de lappareil circulatoire (Inserm CpiDc, INSEE, Fnors
2005-2010),
nouvelles admissions en ALD des personnes de moins de 65 ans
(CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010),
pour cancers (CCMSA, Cnamts, CNRSI, INSEE, Fnors ; 2005-2010),
pour maladies de lappareil circulatoire (CCMSA, Cnamts, CNRSI,
INSEE, Fnors ; 2005-2010).
Pour les diffrentes typologies ralises dans ce chapitre, outre
les indicateurs lists, dautres ont t utiliss pour dcrire les classes
obtenues (mortalit prmature par cancers, mortalit prmature par
maladies de lappareil circulatoire, mortalit pour certaines localisations
cancreuses, cardiopathies ischmiques), cest pourquoi des indicateurs
non prsents dans les listes ci-dessus peuvent tre mentionns dans les
commentaires. Par ailleurs, il faut prendre en compte que toutes les
pathologies nont pas t analyses dans ce document, tant pour la
mortalit que pour les ALD.
La mthode de standardisation qui a t employe est la
standardisation directe. Le taux standardis obtenu est dfini comme le
taux qui serait observ dans la population tudie si elle avait la mme
structure dge et de sexe quune population de rfrence (dans le cadre
dune standardisation sur lge et le sexe). Cette mthode de
standardisation permet de comparer entre eux les taux obtenus pour
diffrentes zones gographiques, pour diffrentes priodes et pour
diffrentes pathologies.
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158 COUR DES COMPTES
Synthse des vingt indicateurs sociaux et sanitaires

Sources : CCMSA, Cnaf, Cnamts, CNRSI, DGI, Drees / Asip-Sant, RPPS 2012,
Fnors, Inserm CpiDc, INSEE, Sniiram Exploitation : Fnors
La Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise vrifieront, en
compltant leurs atlas et analyses par une telle mthodologie, si leurs
provinces et les se rpartissent dune manire assez similaire, et tout
aussi proccupante. Des comparaisons sur la base des mmes critres
avec les autres outre-mer claireraient galement leurs dcisions
dallocation des moyens.

0 30 km 15 0 30 km 15
Guadeloupe Martinique
Guyane
0 30 km 15
Runion
0 150 km 75
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
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ANNEXES 159
Annexe n 2 : DOM, synthse des indicateurs sociaux et
sanitaires
Sagissant des quatre DOM, les cartes cantonales de la FNORS (cf.
annexe prcdente) ci-contre prsentent une synthse des vingt
indicateurs sociaux et sanitaires, conditions de vie comprises, auxquels ce
rapport a t largement consacr.
La classe 1, ocre, est dans la situation la plus favorable : chmage et
prcarit moindres, ALD moins nombreuses, moindre frquence de dcs
prmaturs lis une consommation importante dalcool, aux cancers des
VADS et, de manire moins marque, aux accidents vasculaires crbraux.
Prs de la moiti des habitants des quatre DOM y sont domicilis. En
pourcentage de population, la Martinique est la plus reprsente (77 %),
suivie de La Runion (42 %), de la Guyane (38 %) et de la Guadeloupe
(30 %). Aussi lgitimes soient leurs aspirations de progrs additionnels, ces
populations sont les mieux loties.
La classe 2, bleue, reprsente 346 000 habitants : 62 % des
Guadeloupens, 23 % des Martiniquais, aucun canton runionnais, et un seul
canton guyanais (2 %). La plupart des indicateurs sont peu favorables, et si la
densit des infirmiers y est plus importante, celles des gnralistes et des
chirurgiens-dentistes libraux y sont moindres.
La classe 3, pourpre (563 000 habitants), regroupe 58 % des
Runionnais, ainsi que, non visibles cette chelle, les cantons de Basse-
Terre et Pointe--Pitre (7 % des Guadeloupens) et Cayenne (25 % des
Guyanais). Ces cantons sont principalement marqus par un tat de sant
dfavorable, aussi bien pour la mortalit (exception faite des accidents de la
circulation) que pour les nouvelles admissions en ALD. Leurs chefs-lieux de
canton font que les professionnels de sant y sont plus prsents.
La classe 4, marron, est exclusivement guyanaise, avec une situation
sociale trs fragile, un tat de sant nettement dfavorable, et une croissance
dmographique qui double la difficult de rduire lcart. Les taux y sont
plus importants, de dcs lis aux lsions traumatiques et aux
empoisonnements, dALD et de mortalit pour maladies infectieuses et
parasitaires ; le taux de cancers est moindre. Les densits mdicales y sont
faibles. Lcart est grand par rapport la mtropole comme aux autres classes
de cette analyse. Le dfi serait quantitativement marginal (79 000 habitants)
si lon ne pressentait que la majorit des habitants de Mayotte sont sans doute
dans une situation similaire. Aussi approximative soit cette cartographie des
carts de sant outre-mer, elle montre les zones les plus dshrites, qui les
efforts de rquilibrage doivent prioritairement bnficier.
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160 COUR DES COMPTES
Annexe n 3 : dterminants de sant : emploi, revenus,
habitat
Synthse ralise par la FNORS pour la Cour des comptes
Concernant lemploi et lactivit des personnes, les quatre DOM
se caractrisent par un taux dactivit moindre que celui observ dans
lHexagone, et ceci en prenant en compte la structure dmographique de
la population. Ainsi, au recensement de 2009, le taux standardis sur
lge et le sexe des personnes inactives de 25-54 ans est plus lev dans
les quatre Dom (17,4 %) que dans lHexagone (10,1 %). Ce taux est le
plus lev des rgions de France en Guyane (24,6 %), puis La Runion
(18,9 %). La Guadeloupe est situe en 4
e
position (15,1 %) et la
Martinique en 7
e
(12,9 %). Bien que reposant sur des donnes remontant
quelques annes, les tendances demeurent valides.
De mme, pour les personnes actives, le taux de chmage est
plus lev dans les dpartements doutre-mer. Ainsi, toujours daprs le
recensement de 2009, le taux de chmage est 2,7 fois plus lev dans les
quatre Dom que dans le reste de la France : 30,2 % contre 11,2 % pour
lHexagone. Les quatre dpartements ultramarins ont les quatre taux de
chmage les plus importants des rgions franaises, variant de 33,4 %
pour La Runion 25,3 % pour la Martinique. titre de comparaison, la
rgion de lHexagone qui arrive en 5
e
position, le Languedoc-Roussillon,
a un taux de chmage de 15,1 %, soit 10 points de moins que le
dpartement ultramarin qui prsente le taux de chmage le plus faible. Ce
constat vaut galement pour les jeunes. Ainsi, dans les quatre Dom, plus
dun jeune actif de 15-24 ans sur deux est au chmage (54,5 %) contre
moins dun sur quatre dans lHexagone (23,5 %). Les quatre
dpartements doutre-mer occupent les quatre premires places du
classement avec un taux variant de 56,2 % La Runion 51,2 % pour la
Martinique. titre de comparaison, la rgion de lHexagone qui possde
le taux de chmage le plus lev est le Nord - Pas-de-Calais (barre dj
trs leve de prs dun jeune sur trois).
Parmi les personnes actives ayant un emploi, en France au
recensement de 2009, les employs sont les plus reprsents (28,4 %),
suivi des professions intermdiaires (25,0 %) et des ouvriers (22,3 %). La
part des cadres et professions intellectuelles suprieures parmi les actifs
occups est de 16,2 %, celle des artisans, commerants et chefs
dentreprise de 6,1 % et celle des agriculteurs exploitants de 1,9 %.
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ANNEXES 161
Au niveau des quatre DOM, cette hirarchisation est globalement
retrouve, mais suivant des pourcentages qui varient sensiblement, et
avec quelques spcificits.
Ainsi, la part dartisans, commerants et chefs dentreprise est
plus importante dans les Dom (9,1 %), et notamment en Guyane (12,0 %,
proportion la plus importante des rgions de France) et Guadeloupe
(10,7 %, 2
e
proportion la plus leve). De mme, la part demploys
parmi les actifs occups est plus leve dans les dpartements
ultramarins, avec la Martinique qui enregistre le pourcentage le plus lev
des rgions de France (34,8 %), suivie de La Runion (34,7 %) et de la
Guadeloupe (34,4 %) ; la Guyane occupe la 6
e
place (30,8 %).
linverse, la part dactifs occups cadres ou de professions intellectuelles
suprieures est moins leve dans les quatre Dom : 10,5 % ; elle varie de
10,2 % en Guadeloupe et 10,3 % La Runion, les deux plus faibles parts
des rgions de France, 11,5 % en Guyane.
La part de foyers fiscaux non imposs sur le revenu constitue un
indicateur robuste pour mesurer les caractristiques sociales de la
population.
Concernant celle-ci, les dpartements doutre-mer se dmarquent
de la situation de lHexagone avec une part beaucoup plus importante
dans les quatre Dom (71,7 % de foyers fiscaux non imposs sur le revenu
de 2009) que dans le reste de la France (45,7 %), proportion variant entre
69,2 % pour la Martinique et 72,9 % pour La Runion. titre de
comparaison, elle varie entre 36,7 % en le-de-France et 53,3 % dans le
Nord - Pas-de-Calais pour les rgions de lHexagone.
Les caractristiques sociales de la population peuvent galement
tre abordes travers les donnes de prestations sociales. partir des
donnes de la CNAF et de la CCMSA au 31 dcembre 2011, les
dpartements doutre-mer ressortent galement dans une situation plus
dgrade que les rgions de lHexagone. Le taux dallocataires est plus
important pour les quatre Dom (70,2 %) que dans lHexagone (42,9 %)
et, parmi les allocataires, la part de ceux dpendant dau moins 50 % des
prestations est galement plus leve dans les Dom (59,0 % contre
29,7 % dans le reste de la France). Pour ces deux indicateurs, les
dpartements ultramarins prsentent les quatre valeurs les plus
importantes des rgions de France. Ainsi, si, dans lHexagone, aucune
rgion na un taux dallocataires qui atteint les 50 %, le plus faible taux
des dpartements ultramarins approche les 60 % en Martinique et le plus
lev dpasse les 80 % La Runion. De mme, la part dallocataires
dpendant dau moins 50 % des prestations est comprise entre 57,2 %
La Runion et 65,7 % en Guyane alors que la plus leve dans
lHexagone est de 35,3 % en Nord - Pas-de-Calais.
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162 COUR DES COMPTES
Ce constat se retrouve notamment pour les allocataires du revenu
de solidarit active (RSA) : un quart des mnages peroit le RSA socle
seul dans les DOM (24,5 %) contre moins dun sur vingt dans lHexagone
(4,4 %) et une famille monoparentale avec enfant(s) de moins de 25 ans
sur dix (10,2 %) peroit le RSA major contre moins de 3 % dans le reste
de la France.
Concernant les allocations relatives au handicap, la situation est
plus contraste entre les dpartements doutre-mer. () Le taux de
personnes de 20-59 ans percevant lallocation aux adultes handicaps
(AAH) est de 3,2 % pour les quatre Dom contre 2,8 % pour le reste de la
France. Ce taux est le plus faible des rgions de France pour la Guyane
(1,5 %), tandis que la Guadeloupe (3,8 %) et la Martinique (3,7 %)
prsentent les 2
e
et 3
e
taux les plus importants ; La Runion se situe la
18
e
place avec un taux de 3,0 %.
Un constat analogue est relev pour les allocations logement.
Ainsi, si globalement le taux dallocataires dpendant dune allocation
logement est plus important dans les quatre Dom que dans lHexagone
(29,1 % contre 22,9 %), des disparits sont releves entre les
dpartements ultramarins. Ainsi, La Runion prsente le taux le plus
important des rgions de France (36,4 %) tandis que la Guyane prsente
le 3
e
taux le plus faible (20,7 %) ; la Guadeloupe a le 4
e
taux le plus
important (24,7 %) et la Martinique le 9
e
(23,7 %).
En mtropole, mme si le confort de base des rsidences
principales continue de samliorer, il existe encore en 2009, 241 500
rsidences dites sans confort (cest--dire ne possdant ni douche, ni
baignoire), soit 0,9 % des rsidences principales. Dans les dpartements
doutre-mer, cette proportion est un peu plus de quatre fois plus
importante (3,8 %, soit un peu plus de 25 000 rsidences principale sans
confort). La Guyane est particulirement concerne, avec une rsidence
principale sur cinq qui ne possde ni douche, ni baignoire (20,4 %). Les
trois autres dpartements ultramarins prsentent les trois autres parts les
plus importantes des rgions de France : 2,7 % pour la Guadeloupe, 1,9 %
pour la Martinique et 1,8 % pour La Runion .
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ANNEXES 163
Annexe n 4 : des maladies infectieuses plus frquentes
quen mtropole
Quelques maladies infectieuses pratiquement disparues en
mtropole sont encore prsentes, des degrs divers selon les territoires.
Alors que la lpre a rgress de 90 % dans le monde depuis 1985 et que
la mtropole ne dclare plus aucun cas lOMS, les outre-mer y
demeurent vulnrables, notamment du fait dimmigrants issus de pays
dendmie (Brsil, Surinam, Comores, Madagascar, etc.). La Runion,
24 patients ont t dclars entre 2005 et 2012, en dessous du seuil (1 cas
pour 10 000 habitants) fix par lOMS pour considrer la maladie comme
endmique. La lpre le reste Mayotte, aprs une diminution depuis 2007
(prvalence : 3,7/100 000, incidence : 1,8/100 000). En Nouvelle
Caldonie (1,98/100 000 en 2012), elle est encore plus faible, mais en
majorit multi-bacillaire, do un risque de transmission. En Polynsie
franaise, elle est autochtone, lie au mode de vie et linsuffisance du
dpistage, et lincidence ne faiblit pas (53 cas, soit 19,5/100 000, en
2013).
La leptospirose est une zoonose mondiale, surveille par lInstitut
Pasteur. 526 cas ont t dclars en 2012 dans les DOM (soit 60 % des
cas franais), suivis dune recrudescence dbut 2014. Lincidence y est
jusqu 120 fois plus leve quen mtropole, plus de 60 pour 100 000
habitants aux Antilles et Mayotte, contre moins de 12 en Guyane et La
Runion. En Polynsie franaise, 102 cas ont t recenss en 2012. Aprs
une forte incidence Futuna (53 cas en 2009, plus de 1 000 pour 100 000
habitants), 16 cas ont relevs en 2011, et aucun Wallis. La mortalit est
de 5 12 %, soit par exemple quelque 8 dcs par an en Guadeloupe.
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA), d au streptocoque de
groupe A, a des consquences cardiaques svres. En Nouvelle Caldonie
et en Polynsie franaise, plus de 100 premires pousses de RAA sont
diagnostiques chaque anne et 2000 patients sont traits par
antibioprophylaxie dans le cadre de la prvention secondaire. En
Nouvelle-Caldonie, le RAA demeure une cause importante de morbidit
et de mortalit, avec une incidence estime 116 pour 100 000 enfants de
5-15 ans, et une prvalence de 7,6 pour 1 000 habitants. Entre 80 et 150
nouveaux cas annuels sont dcouverts. Le dpistage enregistre des
rsultats satisfaisants et constitue un modle. En Polynsie franaise, il y
a plus de 3 000 cas en longue maladie (avec atteintes valvulaires) et 150
nouveaux cas par an. De nouvelles recommandations communes aux pays
du Pacifique ont t labores: crer un rseau, un registre, avec
prophylaxie secondaire, dpistage scolaire et ducation thrapeutique.
Ces cinq axes ne sont pas compltement mis en uvre en Polynsie
franaise faute de moyens.
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164 COUR DES COMPTES
Annexe n 5 : la lutte contre le VIH SIDA
Taux de dpistage et de dcouverte de sropositivit
2003-2010
Dpistage
pour 1 000 habitants
Dcouverte de
sropositivit
par 100 000 habitants
Guadeloupe 183 40
Guyane 180 91
Martinique 134 14
Runion 99 5
Mayotte 112 14
Mtropole+DOM 79 9
Nouvelle Caldonie 78,5 4
Polynsie franaise 42 (2011) 4
Source : InVS donnes cumules 2003juin 2010, non corriges pour la
sous-dclaration. DASS Nouvelle-Caldonie : 2012.
Un volet DOM a t introduit dans le plan de lutte contre le VIH
sida 2010-2014. La Guyane en a dclin un plan de lutte 2010-2013 ; la
Guadeloupe a inscrit cette priorit dans son programme rgional de sant.
Les objectifs sont ambitieux : rduire de 50 % en 5 ans lincidence de
linfection par le VIH, et de 50 % la proportion de personnes dcouvrant
leur sropositivit VIH au stade du sida. La prvention est assure en
plusieurs langues, avec groupement dachats de prservatifs, ducation
scolaire la sexualit, messages adapts localement, analyse des
conditions de vie des patients, projets interrgionaux mobilisant des
organismes internationaux. Les problmes non matriss sont les
difficults de contacts avec les plus prcariss (trangers, personnes
prostitues ou isoles), un retard au dpistage (risquant dintervenir un
stade trop tardif de la maladie), et un moindre suivi dans le systme de
soins, de manire marque en Guyane et Saint Martin. Prvention et
dpistage restent insuffisants, alors que les experts recommandent de
cibler les efforts sur les personnes les plus exposes
102
.

102
Pourette D. Grossesse et suivi mdical des femmes vivant avec le VIH/sida en
Guadeloupe et en Martinique : entre avances mdicales et difficults sociales, Sant,
vol. 21, janvier-fvrier-mars 2011, page 13, Groupe dexperts national sur la prise en
charge des personnes vivant avec le VIH, La Documentation franaise, septembre
2013. Les tudes sont souvent anciennes et le systme de dclaration obligatoire en
routine sous-estime limportance du problme.
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ANNEXES 165
Annexe n 6 : le diabte dans les DOM et les ingalits
sociales
103

Diffrentes tudes ont montr lexistence dingalits face au
diabte, la pathologie tant plus frquente parmi les populations
socialement fragilises. La prvalence du diabte dans les DOM a t
estime partir des donnes relatives aux bnficiaires dune exonration
du ticket modrateur au titre dune affection longue dure (ALD) en
2012. Ces donnes dpendent de la situation de la population en regard de
la pathologie, mais aussi des modalits dattribution de la part du service
mdical de lassurance maladie et que certaines personnes ne sont pas
diagnostiques et ne sont, de fait, pas comptabilises dans ce recueil.
Dans les DOM, 93 323 bnficiaires dune ALD sont comptabiliss en
2012 (dont 80 547 pour un diabte de type 2, soit 86 % de lensemble des
ALD dnombres pour diabte). En taux standardis, cela correspond
6,6 % bnficiaires dune ALD pour diabte dans lensemble des quatre
Dom, soit presque le double du taux enregistr en mtropole (3,5 %). Ce
taux est plus lev La Runion (7,1 %) et en Guadeloupe (6,9 %) et,
linverse, il est plus faible en Martinique (5,6 %) et en Guyane (5,5 %).
Taux de bnficiaires, ALD diabte, 2012 par ge, sexe et
DOM (%)

Sources : Cnamts, CNRSI, INSEE - Exploitation : Fnors

103
Extrait dun travail ralis pour la Cour des comptes par la FNORS, octobre 2013,
paratre en juin 2014, mmes auteurs que ltude principale (cf. annexe 2).
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166 COUR DES COMPTES
Que ce soit chez les hommes ou chez les femmes, les taux de
bnficiaires dune ALD pour diabte augmentent avec lavance en ge,
diminuant entre 75 et 79 ans. Lanalyse porte sur les seuls bnficiaires
dune ALD pour diabte gs de moins de 75 ans (taux standardiss sur
lge et le sexe). Toutefois, les conclusions sont identiques en prenant en
compte lensemble de la population. Les bnficiaires de moins de 75 ans
ayant une ALD pour diabte reprsentent 78,7 % de lensemble des
bnficiaires dune ALD pour cette pathologie. Ce pourcentage varie
entre les quatre dpartements doutre-mer : 87,6 % en Guyane, 83,7 %
La Runion, 75,5 % en Guadeloupe et 71,2 % en Martinique.
En 2012, le taux standardis de bnficiaires de moins de 75 ans
dune ALD pour diabte est de 5,1 % dans lensemble des quatre Dom
(5,0 % pour la population tudie), soit prs de deux fois plus important
que celui enregistr dans lHexagone (2,7 %). Ce taux est plus important
La Runion (5,7 %) et, de manire un peu moins marque, en
Guadeloupe (5,3 %) et, linverse, il est plus faible en Martinique
(4,1 %) et en Guyane (4,3 %), bien que plus lev encore quau niveau
national.
Le croisement de lindicateur de mesure sociale issu de la
typologie Population et conditions de vie au niveau cantonal (cf.
annexe 6) avec les donnes de prvalence de bnficiaires dune ALD
pour diabte, fait ressortir un lien allant dans le sens des tudes dj
menes sur ce sujet, savoir un taux moindre dans les zones prsentant
une situation sociale plus favorable. Ainsi, le taux standardiss de
bnficiaires de moins de 75 ans dune ALD pour diabte dans la classe
2, qui regroupe les cantons ayant les caractristiques sociales les plus
favorables des cantons ultramarins, est plus faible (4,4 %) que ceux
observs globalement dans les quatre Dom (5,0 %) et dans les classes 1 et
3 (respectivement 5,0 % et 6,0 %).
Ce constat global au niveau de la classe 2 (caractrise par une
situation sociale plus favorable) est retrouv au sein des deux DOM qui
prsentent les taux standardiss les plus importants des quatre Dom.
Ainsi, la Guadeloupe et La Runion se distinguent avec des cantons
appartenant cette classe qui enregistrent un taux significativement
infrieur celui des quatre Dom pris dans leur globalit ; les autres
classes (classe 1 pour la Guadeloupe et classe 3 pour La Runion) ont un
taux qui est significativement suprieur.



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ANNEXES 167
Dans les deux autres dpartements ultramarins (Martinique et
Guyane), quelle que soit la classe de la typologie Population et
conditions de vie , le taux de bnficiaires de moins de 75 ans dune
ALD pour diabte est plus faible que le taux observ pour lensemble des
quatre Dom. () Cette tude confirme les ingalits sociales et
conomiques face au diabte, entre et au sein des dpartements doutre-
mer et la ncessit de les prendre en compte dans lallocation des moyens
de lutte contre cette maladie.
Taux standardiss de bnficiaires de moins de 75 ans, ALD diabte,
2012 (%)

Sources : Cnamts, CNRSI, INSEE - Exploitation : Fnors

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168 COUR DES COMPTES
Annexe n 7 : les disparits daccs la greffe
Dans les outre-mer, les disparits daccs la greffe avec la
mtropole ont augment entre 2006 et 2012. Cette dernire anne, moiti
moins de patients traits pour IRCT taient greffs dans les DOM quen
mtropole:
Proportion de patients greffs, IRCT, 2012
104


Source : Agence de la biomdecine (ABM), Rseau pidmiologie et information en
nphrologie (REIN), donnes 2012

Les possibilits de greffe, essentielles pour la qualit de vie et la
rduction de la morbidit comme de la mortalit, sont rduites outre-mer :
la part de patients traits par greffe en 2012 allait de 17 % en Guyane
25 % aux Antilles, contre 45 % en moyenne en mtropole; dans le
Pacifique, laccs la greffe est encore plus rduit. Cela oblige recourir
lhmodialyse dont le cot de 88 000 par an est quadruple de celui
dune greffe partir de la seconde anne
105
.

104
C. CANTRELLE, F. PESSIONE, M.-A. MACHER, M. THUONG, volution de
laccs la greffe rnale en France des patients trangers ou rsidant outre-mer.
Bulletin de la socit de pathologie exotique, DOI 10/2007/13149-012. Outre-mer, le
recueil de donnes est rcent et parcellaire (registre REIN, Agence de la
biomdecine).
105
valuation mdico-conomique des stratgies de prise en charge de linsuffisance
rnale en France, HAS, septembre 2010. Il sagit des cots directs pour lassurance
maladie partir de lanne suivant la greffe.
0,54
0,45
0,33
0,25 0,25
0,20
0,17
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
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ANNEXES 169
Aprs un dbut encourageant en Antilles-Guyane, le nombre de
greffes y a fortement diminu en 2009 et 2010, puis il a repris, mais avec
des problmes de conformit aux exigences rglementaires : non-
accrditation du laboratoire dhistocompatibilit de Pointe--Pitre,
insuffisance de ressources humaines en nphrologie-transplantation
laquelle la faible coordination entre les deux CHU antillais contribue.
Aucune greffe na t effectue La Runion pendant 18 mois en
2010-2011. Lactivit a requis en 2012 avec 31 greffes : lobjectif de
lagence de la biomdecine dy atteindre 50 greffes par an est hors de
porte en raison notamment dune insuffisance de prlvements. La
greffe premptive
106
, qui y est rare, est inexistante aux Antilles-Guyane.
Dans le Pacifique, les dlais dextension de la lgislation
biothique y ont rendu la greffe impossible jusquen 2012 ; les greffes
demeurent majoritairement effectues en mtropole, ou, pour quelques
patients sy rendant avec un donneur vivant, en Nouvelle-Zlande et en
Australie. Nont donc que tardivement et imparfaitement t donnes
outre-mer aux patients des chances se rapprochant de celles accessibles
en mtropole.

106
Une greffe premptive permet un traitement prcoce, en amont de la dialyse. Outre
sa supriorit en termes de qualit de vie sans passage par la dialyse les rsultats
sont globalement meilleurs.
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170 COUR DES COMPTES
Annexe n 8 : la cancrologie : moyens, dpistage et
mortalit
Les ARS sattendent une augmentation des cancers, du fait du
vieillissement et dun meilleur dpistage (plus de 70 nouveaux cancers du
sein ont t identifis ds limplantation de cinq mammographies
numriques sur le littoral runionnais en 2012). Un effort portant sur la
vaccination HPV, notamment en termes daccessibilit financire, serait
particulirement ncessaire, en cohrence avec les mesures prconises
dans le cadre de la stratgie nationale de sant.
Des mesures nouvelles reconductibles ont t affectes entre 2009
et 2012 sur la recommandation de lInstitut national du cancer (INCa),
pour un total de 665 500 La Runion (54 %), la Martinique (42 %), la
Guadeloupe (22 %) et la Guyane (7 %), principalement pour renforcer la
radiothrapie. LINCa, qui a apport 2 M de subventions dans le cadre
de 22 conventions de recherche en 2009-2012, a expertis pour la Cour
les moyens de la cancrologie dans les DOM : le nombre et lactivit des
oncologues sont htrognes et gnralement infrieurs aux donnes
mtropolitaine. Ainsi, la Guadeloupe a 0,49 oncologue par 100 000
habitants, alors que lincidence estime des cancers y est de 65 % plus
leve quen mtropole. La Runion a un seul oncologue, soit une densit
de 0,11 pour 100 000 habitants. Une partie dentre eux approche de lge
de la retraite, ce qui, compte tenu de la faiblesse de leurs effectifs,
prsente un risque croissant pour la continuit des soins. Des carts
similaires affectent la radiothrapie : elle est inexistante en Guyane ; par
100 000 habitants, il y a 1 radiothrapeute en Guadeloupe, 1,28 en
Martinique et 0,83 La Runion (contre 1,19 en mtropole). Il en va de
mme pour les anatomo-cytopathologistes : 0,41 par 100 000 habitants en
Guyane, 1,02 en Martinique, 1,07 La Runion et 1,98 en Guadeloupe en
2012. De tels carts appellent un pilotage plus dynamique. Seule la
Martinique sest dote dune unit de coordination en oncogriatrie
(UCOG), les autres recourant des units de mtropole.
En Polynsie franaise et en Nouvelle Caldonie, la cancrologie
pdiatrique est prise en charge en mtropole ou en Nouvelle Zlande et en
Australie.




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ANNEXES 171
Le dpistage des cancers
Le programme national de dpistage du cancer du sein sapplique
dans les DOM, de manire satisfaisante sauf Mayotte (o il na dmarr
quen 2014), et en Guyane (en 2008) : selon lInVS, le taux de
participation guyanais tait en 2011-2012 de 36,7 % en Guyane, 50,4 %
en Guadeloupe et la Martinique, 52,8 % La Runion (moyenne
nationale : 52 %).
En Nouvelle-Caldonie, la double lecture des clichs mise en place
en 2009 atteint un taux de participation de 50 % en 2012 ; lagence
sanitaire et sociale a sollicit un appui technique de lINCa et une aide
pour le financement des onreux tests doncogntique ne pouvant tre
effectus quen mtropole (plusieurs milliers deuros par test). En
Polynsie franaise, deux programmes de dpistage des cancers
gyncologiques (2003, cancer du sein ; 2005 : cancer du col) ont t
rduits faute de crdits en 2011 Le dpistage du cancer colorectal a des
taux de participation en progrs : en 2011-2012, 17,4 % en Guyane,
23,2 % La Runion, 27,5 % en Guadeloupe, 29 % en Martinique,
(moyenne nationale : 31,7 %). Les dlais moyens pour la coloscopie sont
globalement suprieurs ceux de la mtropole (80 jours en 2009-2010)
quand ils sont connus (indisponibles pour la Guyane et Mayotte), avec
des disparits locales importantes. Dans le Pacifique, il ny a pas de
programme organis.
En labsence de programme national de dpistage du cancer du col
de lutrus, les recommandations de la direction gnrale de la sant ont
amen la Martinique, parmi les premiers, puis La Runion (2010) et la
Nouvelle-Caldonie (2013) mettre en place un dpistage organis.
Linstitut national de veille sanitaire (InVS) a observ en Martinique un
pourcentage de frottis anormaux plus de deux fois suprieur celui
mtropole, et des taux de lsions histologiques extrmement levs,
quexpliqueraient en partie des lsions prcancreuses dans le contexte
pidmiologique du HPV. Certains anatomopathologistes refusent de
transmettre les rsultats des frottis la structure de gestion de ces
dpistages sans contrepartie financire. Le manque de donnes a
engendr des difficults pour lvaluation du programme par lInVS. Les
taux de dpistage restent globalement infrieurs (de 10 %) ceux de
mtropole, comme les dlais dattente moyens pour un examen dIRM :
en Guadeloupe, 11,3 jours en 2011, 23 jours La Runion et 37 jours en
Martinique.
En Guyane, un dpistage exprimental mis en place en 2012, avec
le soutien de l'INCA, a obtenu des rsultats incitant le gnraliser, mais
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172 COUR DES COMPTES
il a t suspendu ds 2013 faute de crdits. Mayotte a dbut un dpistage
individuel en 2010.
Le plan cancer 2014-2019 comporte une Action 15.1 Mieux
comprendre les ingalits sociales et gographiques face aux cancers ,
notamment outre-mer.
De prcieux registres
Les outre-mer ont t dots de registres, units dont les salaris
quantifient et caractrisent les cas, en lespce de cancers, afin den amliorer
la surveillance. Leur mise en rseau permet des tudes interrgionales. Le
registre de la Martinique, alors subventionn dans le cadre dun partenariat
InVS-INCa, a t dqualifi en 2012 jusqu une remise aux normes. La
Polynsie franaise en a un, de mme que, depuis 1977, la Nouvelle-
Caldonie. Ce dernier a montr chez les femmes un taux dincidence
standardis tous cancers, hors tumeurs cutanes autres que mlanomes,
nettement plus lev que ceux des pays voisins, hors Nouvelle-Zlande et
Australie, et un peu plus lev que la mtropole. Les incidences des cancers
de lendomtre et des bronches-poumon y sont de mme plus leves quen
mtropole, et les cancers du sein, moins nombreux. La Guyane se caractrise
par une surmortalit importante rsultant du cancer du col. Seule la rgion
Midi-Pyrnes constate aussi peu de cancers que les DOM.
Le taux de mortalit dans les DOM par cancer de la prostate est
suprieur celui de la mtropole, et mme le double en Guyane. Chez les
femmes, la mortalit gnrale par cancer a diminu en mtropole mais
pas aux Antilles.

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ANNEXES 173
Annexe n 9 : les interruptions volontaires de grossesse
Le nombre dIVG est globalement stable depuis deux dcennies,
tandis que celui des naissances diminue rgulirement, mais leur
pourcentage est trs suprieur la moyenne mtropolitaine, notamment
en Guadeloupe et en Guyane. Les carts vont du simple plus du
double en particulier chez les mineurs. Mayotte, le CHM en assure la
majorit (85 % en 2012) ; lIVG mdicamenteuse est passe de 19 % en
2003 67,9 % en 2012 (dont 14,45 %). En Martinique, lincidence de
lIVG est la plus faible des Antilles-Guyane, mais avec une augmentation
du taux dIVG rptitives (25 % des IVG dclares en 1996, 30 % en
2011) ; en 2013, une des trois units dorthognie a t ferme,
linformation tlphonique du public et le financement des psychologues
ont t interrompus. LIVG mdicamenteuse en ville na t mise en
place que fin 2012. La loi Veil sur lIVG (1975) a t trs tardivement
applique dans le Pacifique. LAssemble territoriale de Nouvelle-
Caldonie (1 500 IVG recenses par an) les a limites en 1978 aux motifs
mdicaux et interdit toute publicit commerciale directe ou indirecte
concernant les mdicaments, produits ou objets de nature prvenir la
grossesse ou provoquer linterruption de grossesse , hors publications
mdicales. Lavortement est rest largement clandestin, jusqu une
transposition des conditions mtropolitaines en 2000. Supprimes par la
loi en 2001, lobligation dun entretien social demeure pour les mineures
ainsi que linterdiction de lIVG en cabinet libral (elle est autorise en
dispensaire qualifi cet effet depuis 2011). Le Conseil dtat a exclu de
confier aux sages-femmes la possibilit de raliser des IVG
mdicamenteuses, bien que des lus soulignent les difficults daccs
une consultation mdicale en brousse. En Polynsie franaise, lIVG est
reste de fait inaccessible jusqu la loi du 4 juillet 2001. Depuis 2002, la
CPS la rembourse forfaitairement
107
. Les tablissements de sant sont
seuls habilits en pratiquer (les cliniques peuvent sabstenir). Le
programme territorial de planification familiale et de contraception a t
mis en uvre avec retard sur la mtropole et les DOM.

107
Le montant du forfait, inchang depuis lors, est de 330 , y compris deux
consultations pralables, transports inter-les en sus. Dans les DOM, le tarif varie
comme en mtropole, entre 191,74 et 644,71 en fonction du mode dIVG, de
l'tablissement (hpital ou clinique), de l'anesthsie et de la dure de l'hospitalisation,
non compris trois consultations pralables puis de contrle. Jusquen 2013, la prise en
charge tait limite 70 % (en ville) ou 80 % (tablissement) pour les majeures.
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174 COUR DES COMPTES
Annexe n 10 : les plans chlordcone : depuis 2008
Lors du premier plan triennal daction interministriel 2008-2010.
De nombreuses mesures ont t lances : tudes, dont celle prcite,
cartographie des risques, contrles, rduction de lexposition dans les
aliments, incitations cultiver les lgumes sensibles sur des sols sains,
jardins familiaux, cessations dactivits, notamment dlevage aquacole et
de pche, reconversions, etc. Des niveaux levs de chlordcone ont t
confirms dans les vgtaux et les animaux des zones affectes, dpassant
de 10 80 fois la norme maximale dans les coquillages, les poissons et
les crustacs. Les volailles, ufs et basses-cours familiales ont t peu
pris en compte (les levages en btiment clos et avec de la nourriture
importe ne seraient pas atteints).
Un deuxime plan 2011-2013 a t lanc plusieurs mois avant ce
rapport. Deux comits de pilotage et un comit de suivi largi ont t
constitus, en recherchant une plus forte implication de la socit civile.
Des recherches ont t engages sur la dpollution ; des rseaux de
surveillance ont t constitus ; un registre a t cr en Guadeloupe sur
le cancer de la prostate. Des laboratoires de mesures ont t mis en place
en vue de rduire lexposition par voie alimentaire, dont les comptes-
rendus pourraient utilement faire lobjet dune valuation indpendante.
En Guyane, le prfet a mobilis dbut 2014 la brigade nationale
denqute vtrinaire et loffice central de lutte contre les atteintes
lenvironnement et la sant publique pour aider intensifier les
contrles et coordonner des stratgies pnales et administratives.
Le plan 2011-2013 comportait des batteries dindicateurs. Alors
que 37 M taient prvus en trois ans (crdits europens, ministres,
agences, collectivits), la contribution de ltat na t que de 3 M en
2011, moiti moins quannonc, et sest situe un niveau infrieur
depuis lors. Pour 2009-2013, le ministre de lintrieur prcise que
13,4 M de crdits de paiement ont t dcaisss sur les 17,2 M inscrits
dans le cadre du programme des interventions territoriales de ltat
(PITE), y compris 0,94 M du FEDER et 21 465 du conseil gnral de
la Martinique, soit un taux dexcution de 78 %. Il y ajoute un montant
d1,55 M daides exceptionnelles aux pcheurs en 2013, mais na
quune estimation des apports dautres ministres et de diffrents
oprateurs de ltat, qui auraient atteint 20 M entre 2011 et 2013, dont
4,7 M du ministre de la sant.
Les orientations dun nouveau plan chlordcone III 2014-2016
devaient tre valides par le cabinet du Premier ministre la mi-2013
mais calendrier prcis arrt pour sa mise en uvre.
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ANNEXES 175
Le projet rgional de sant 2011-2016 de la Martinique et son
annexe sur la prvention ne lvoquent que succinctement. Mi-2013, les
rsultats guadeloupens des contrles de leau et des vgtaux sur les
marchs taient dclars plus de 95 % conformes, et seuls les produits
de la pche dans les zones littorales en aval des zones de culture
historique de la banane taient parfois contamins.
Le plan stratgique de sant 2012-2016 de la Guadeloupe inclut
trois objectifs relatifs au chlordcone et voque, en termes gnraux, les
autres pesticides. Les leveurs ont t invits en 2011 mettre leurs
animaux en dcontamination sur des parcelles saines pendant six douze
mois, la part de bovins guadeloupens arrivant contamins labattoir est
passe de 8,4 % en 2011 3 % en 2012 (1,6 % au premier semestre
2013).
Un projet de rseau guadeloupen de suivi de la pollution
phytopharmaceutique des eaux restait l'tude en 2013. Dans un
chantillon examin par la direction de lalimentation, de lagriculture et
de la fort de Guadeloupe en 2012, 73 % des bovins contamins par le
chlordcone prsentaient galement des rsidus dautres pesticides
antrieurement utiliss dans les plantations de bananes. La canne et la
banane sont dsormais sous contrle , mais le marachage aurait
parfois fait un usage excessif de produits autoriss.
Le rapport dinspection prcit avait formul 25 recommandations.
Lexamen de leur suivi ainsi quun bilan indpendant du deuxime plan et
notamment de son pilotage sont ncessaires avant de finaliser le troisime
plan, de manire dfinir une plus robuste stratgie court, moyen et
long terme et veiller ce que soit assure la qualit des dosages
toxicologiques, du suivi pidmiologique et leffectivit des mesures
structurelles de rduction des risques, dinformation et de prise en charge
des personnes atteintes.

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176 COUR DES COMPTES
Annexe n 11 : pesticides risques en Guyane et en
Polynsie franaise
En Guyane, la matrise de l'utilisation des pesticides n'est qu' ses
dbuts. De gros efforts restent fournir et beaucoup d'actions mener
afin de rduire les risques de sant publique () de nombreux
agriculteurs guyanais peuvent se fournir auprs [du Brsil et du Surinam]
en pesticides qui sont moins coteux mais qui peuvent tre interdits ou
non conformes l'utilisation en Guyane : en 2010, lobservatoire
rgional de la sant en qualifiait ainsi le contexte neuf ans aprs le
premier inventaire par lORS de Guyane
108
. Lagriculture y est toutefois
peu dveloppe : 5 400 exploitations recenses, gure plus de personnes y
travaillant, une superficie agricole utilise totale de 20 639 hectares
(0,27 % de la surface totale du dpartement). Limportation et lutilisation
des pesticides sont mal connues. En labsence de laboratoire sur place, les
chantillons sont analyss en mtropole, avec parfois des dlais qui
peuvent en altrer la qualit : une coopration avec les Antilles, o ltat
subventionne un laboratoire de lInstitut Pasteur, viterait ce risque. Les
deux tudes prcites ont prconis cette coopration rgionale, dont les
rsultats ne sont pas documents.
Ltat organise des recherches de pesticides dans les eaux
superficielles, chez les agriculteurs et lors de contrles routiers, mais
aucune tude de pollution des sols et sous-sols na t effectue. En 2008-
2009, 17 principes actifs interdits ou annoncs comme ltant
prochainement ont t trouvs dans le quart des 108 pesticides utiliss.
Certains taient lobjet de suspicions de risques proches de ceux du
chlordcone. Les prcautions prendre lors de leur manipulation
ntaient pas toujours respectes. Conformment la rglementation, les
agriculteurs ont t autoriss en puiser les stocks. LORS avait
prconis des analyses de sang chez eux, et une coopration rgionale ;
les suites ne sont pas documentes. Le plan rgionale sant
environnement (PRSE) 2012-2013 a prvu une valuation de limpact
et risques pour les utilisateurs et lenvironnement familial, un groupe de
travail et deux stations de mesure fixe prs du Maroni et dans lEst
guyanais.



108
ORSG, tat des lieux des pesticides en Guyane franaise, Cayenne, 2010, p.37.
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ANNEXES 177
56 produits autoriss en Polynsie franaise mais interdits en
mtropole
La Polynsie franaise autoris lutilisation de 475 produits, quatre
fois plus quon en dnombre en Guyane, dont 56 interdits en mtropole,
certains de ces derniers utiliss contre la dengue en zone habite.
La longueur de cette liste ne signifie toutefois pas que ces produits,
pour lesquels des circonstances locales sont invoques par le ministre de
la sant polynsien (ravageurs et moisissures spcifiques, pratiques
locales) soient en permanence imports ou utiliss.
De nombreux pesticides organochlors sont ainsi toujours
autoriss, en dehors des plus fortement rmanents (DDT et drivs en
particulier). Les importations de produits interdits en mtropole se
poursuivent, dAustralie, Nouvelle-Zlande et autres pays, et parfois
exonrs de la TVA et de la plupart des droits et taxes. Depuis 1980, des
concentrations notables et trs fluctuantes de pesticides ont t mise en
vidence sur le littoral de Tahiti et dautres les dans leau, les sdiments,
mtaux et hydrocarbures, le plus souvent dans des chantillons rduits et
avec un taux faible, voire imperceptible. Un rseau dobservation des
rcifs et de la qualit des eaux lagonaires, en particulier en aval de zones
agricoles, est prvu pour un suivi) long terme.

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178 COUR DES COMPTES
Annexe n 12 : amiante, mercure, saturnisme, eau
Aux risques environnementaux gnraux (tels que leau potable,
lassainissement, ou les dchets dactivits de soins), sajoutent des
risques localiss: chlordcone aux Antilles, amiante en Nouvelle-
Caldonie, un site de saturnisme La Runion, effets des
exprimentations nuclaires en Polynsie franaise. Lhabitat insalubre,
aggrav par un assainissement souvent incomplet et dficient, est un
risque omniprsent, mais hors du cadre de la prsente enqute.
Le saturnisme, maladie lie au plomb, particulirement dangereuse
chez la mre enceinte et le jeune enfant, touche trs peu les outre-mer
(par comparaison avec Paris, la Seine Saint Denis ou le Nord), avec 19
cas en 2010-2011 en Guyane, et un pisode de cas groups La Runion.
La raret des cas peut tre explique par celle des recherches visant
dautres sources que les peintures. Sagissant de lamiante, la
documentation des cas avrs demeure parcellaire. Le fonds
dindemnisation des victimes (FIVA) a valid la moiti de la centaine de
demandes reues de 2002 2012. La branche AT-MP ny a indemnis
que 7 cas conscutifs linhalation de poussires entre 2005 et 2009.
En Nouvelle-Caldonie, seulement trois des quarante demandes ont
pu tre acceptes : le gouvernement du territoire ny a pas encore mis en
place le dispositif juridique prvu par la loi, en dehors dun groupe de
travail. Le registre du cancer a constat 107 cas de msothliome entre
1984 et 2006, dont prs de la moiti sont dans trois petites communes :
Houailou, Poindimi et Kone, avec une incidence en baisse depuis lors
(1,81/100 000). Un rapport de 2007 du bureau de recherches gologiques
et minire (BRGM), de lINSERM et du laboratoire parisien dtude des
particules inhales (LEPI) a identifi le blanchiment dhabitations avec
une chaux contenant de la trmolite ( p , forme damiante) : en 2002,
17 M avaient dj t affects la destruction de 700 cases et au
relogement dun millier de mlansiens affects. Sy ajoutent des roches,
amiantifres sur le tiers du territoire, exposant, lors de terrassements, un
risque comme avec le nickel : en 2011, une socit a t condamne pour
faute inexcusable envers cinq anciens salaris, dont un dcd, atteints de
cancer des poumons, dasbestose (maladie de lamiante) ou de plaques
pleurales. Il a fallu attendre un arrt territorial du 6 juillet 2010 pour que
soit abroge lexclusion des mines et carrires dans la liste des travaux
ncessitant une surveillance mdicale spciale fixe en 1993.
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ANNEXES 179
Le rapport de 2007 susvis a not lincertitude entourant le risque
de fibres dans lair proximit des exploitations minires, et prconis
des mesures qui ntaient encore que partiellement mises en uvre en
2013
109
. Un contentieux est venu fin 2012 devant la cour dappel de
Nouma.
La Polynsie franaise a attendu 2008 pour interdire lamiante,
12 ans aprs la mtropole, et 2011 pour dterminer les modalits de
protection. Son ministre de la sant est conscient de lincompltude de la
transposition des textes et des sanctions prvues au plan national. Les
constructions hospitalires nont pas t pargnes : ainsi, le CHU de
Guadeloupe a repris, aprs la visite de la Cour en 2013, des travaux
dlimination damiante, certes faible concentration, rclams depuis
plusieurs annes dans son service de pdiatrie, et programm un
diagnostic actualis de ltablissement. La Runion, seulement 7 des 43
contrles programms en 2012 par lARS ont t raliss, avec 28
injonctions ; elle a not 170 sites restant contrler, dont des
tablissements sanitaires en priorit.
La pollution au mercure est notoire dans les zones dorpaillage
illgal. LARS de Guyane mne des actions de prvention des risques lis
la consommation de poissons (galement cibls en Polynsie
franaise) ; son plan rgional sant environnement (PRSE) 2009-2012 a
permis de ramener en de des plafonds recommands par lOMS, chez
des femmes amrindiennes enceintes, une imprgnation biologique
mercurielle qui tait trs leve. Le ministre des outre-mer ne dispose
pas dun tableau de suivi du PRSE qui, compte-tenu de limpact
conomique du sujet, pourrait lclairer utilement.
Leau de consommation est, elle, pathogne ou inaccessible dans
les rgions les plus isoles ou, comme Mayotte, les plus dmunies.

109
Cf. notamment : Marie-Anne Houchot, Amiante, dveloppement et sant durable
en Nouvelle-Caldonie , Les Cahiers dOutre-Mer, 252, octobre 2010, en ligne en
octobre 2013. http://com.revues.org/index6116.html.
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180 COUR DES COMPTES
Annexe n 13 : les maladies professionnelles
La sous-dclaration outre-mer des maladies professionnelles et des
accidents du travail est encore plus considrable quen mtropole : 123
cas de maladies professionnelles dans les quatre DOM (519 000 emplois
salaris) en 2005, 188 cas en 2009, 185 victimes en premier rglement en
2012. elle seule, la Nouvelle Caldonie, pour 6,6 fois moins de salaris,
en a reconnu 83 en 2005, 94 en 2009, et 103 en 2012, et cela avant que la
CAFAT propose daugmenter la douzaine de maladies professionnelles
reconnues. Les accidents de trajet la charge de la scurit sociale sont
beaucoup plus nombreux (un millier en premier rglement en 2012,
71 000 indemnits journalires) de mme que les accidents du travail
(7 842, 437 000 indemnits journalires).
Labsence de dclaration de cancers dorigine professionnelle a
conduit la CGSS de La Runion examiner les ventuels freins la
dclaration : complexit ou mconnaissance par les gnralistes des
procdures, crainte de rpercussions pour les patients, et dlicat reprage
de lorigine professionnelle de la maladie. Plusieurs caisses ont renforc
rcemment leurs services AT-MP. Lampleur du travail dissimul
accentue la sous-dclaration, a fortiori en Guyane et Mayotte du fait du
nombre de rsidents sans titre de sjour et de travail. Mayotte est reste
lcart du droit national, avec une tarification et une classification
dsute, datant de 1977. Lalignement sur le rgime gnral a t diffr
jusqu 2020, avec une priode transitoire. La CSSM tente en vain
dobtenir de la CNAMTS le logiciel de gestion mtropolitain, dont
labsence limite le calcul des lments statistiques ncessaires. Un
renforcement de linformation, de la formation et des contrles en matire
de sant au travail est ncessaire outre-mer comme en mtropole,
notamment dans le cadre de la formation mdicale, en mutualisant les
documents et avec une concertation plus intense entre caisses, ARS ou
directions de la sant, mdecins du travail et ensemble des
professionnels
110
.

110
Une particularit est que ltat affecte en Polynsie franaise un mdecin de la
direction gnrale de laviation civile pour les agents de celle-ci et des actions de
prvention.
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ANNEXES 181
Annexe n 14 : les effets des exprimentations nuclaires en
Polynsie franaise
1. Le suivi et lindemnisation
Lun des enjeux de sant les plus mdiatiss en Polynsie franaise
concerne la radioactivit. Linstitut de radioprotection et de sret
nuclaire (IRSN) la mesure depuis 1962, avant les premiers essais
nuclaires franais mais aprs les essais britanniques en Australie et
amricains dans les les Marshall. Cette radioactivit a faibli et elle est de
plus en plus difficile mesurer. Mais les dcrets dapplication de la loi du
5 janvier 2010 relative la reconnaissance et lindemnisation des
victimes des essais nuclaires franais ont publi la liste des maladies
radio-induites surveiller. De 2010 au 30 juin 2013, le comit
dindemnisation des victimes des essais nuclaires (CIVEN) a reu 843
demandes, dont 12 ont abouti un versement, une partie des autres tant
en cours dinstruction. Une mission conjointe de lIGAS et du contrle
gnral des armes a constat en 2013 que le rythme des demandes est
pass de cinquante par mois la premire anne une dizaine plus
rcemment. Le CIVEN a t transform en autorit administrative
indpendante par la loi de programmation militaire du 18 dcembre 2013.
Sur recommandation du comit de liaison pour la coordination du
suivi sanitaire des essais nuclaires franais (CSSEN), un Centre
mdical de suivi des anciens travailleurs civils et militaires des sites
dexprimentation du Pacifique et des populations vivant ou ayant vcu
proximit de ces sites (CMS) a t mis en service en 2007 par le
territoire et ladministration franaise, par convention entre ltat et la
Polynsie franaise, et en cours de rengociation en 2013. Il contribue
la constitution des dossiers dcoulant de la loi de 2010.
Le CMS est hberg par la direction de la sant et cofinanc par
le ministre de la dfense, qui lui affecte un mdecin-chef, sur deux
prvus, et un infirmier. De 2007 2012, ils ont ralis 5 459
consultations. Sy ajoutent, loccasion de leurs visites dans des atolls
dpourvus de personnel soignant, des consultations de mdecine
prventive et curative (755 en 2012).
Le contentieux administratif suite aux rejets de demandes sest
dvelopp, et devrait permettre den dgager une jurisprudence. Une
commission snatoriale a critiqu le dispositif, lanalysant comme une
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182 COUR DES COMPTES
application poussive, loin des objectifs assigns et la loi a t modifie
en 2013
111
. Les dpenses ont t modestes : 38 018 en 2011 et 266 284
en 2012, sur une dotation annuelle de 10 M (programme 169). La
moyenne des indemnisations est de 65 000 , avant dduction des
ventuels frais de soins rembourss la scurit sociale.
2. Les tudes scientifiques
LIRSN value la dose annuelle sur la base dune ration
alimentaire dtermine par archipel, et les rsultats sont publis sur
internet (de mme, en Nouvelle-Caldonie, il prvoit de publier en 2014
les rsultats de 80 prlvements collects sur des denres et des sols).
Suite laccident de Fukushima de 2011, la frquence des analyses et des
actions de communication a t accrue (air, herbe, lait, eau de mer,
poissons, etc.), de mme que le nombre dinstruments de mesure, sans
faire apparatre de risque jug significatif. Sagissant des leucmies, des
cancers broncho-pulmonaire, du sarcome osseux et de la radioncrose
osseuse qui seraient attribuables aux essais nuclaires, 53 cas ont fait
lobjet de dossiers dindemnisation entre 2007 2012 (31 chez danciens
travailleurs des sites dexprimentation, et 22 habitants).
Dautres cancers hors liste sont voqus : ainsi, deux habitants des
Gambier, atteints de cancer de la thyrode aprs contamination dans
l'enfance, ont reu une proposition d'indemnisation, quoique sans lien
officiel de causalit. Statistiquement il n'y aurait pas de diffrence
significative et attribuable aux essais nuclaires entre les populations ainsi
affectes et la prvalence des cancers dans le reste de la Polynsie
franaise ou de la France. Toutefois, en donnes standardises, le registre
du cancer gr par la direction de la sant polynsienne et les donnes
France 2005 (hors Pacifique) montrent quen Polynsie franaise
l'incidence pour les femmes des cancers de la thyrode est trois fois
suprieure celle de la France.
C'est le 2
me
taux d'incidence au monde aprs la Nouvelle-
Caldonie, et des tudes sont en cours dans ces deux territoires pour
dterminer les facteurs de risque. Les cancers de l'utrus et des poumons

111
Rapport dinformation, relative La reconnaissance et lindemnisation des
victimes des essais nuclaires franais, commission snatoriale pour le contrle de
lapplication des lois, sur la mise en uvre de la loi n 2010-2 du 5 janvier 2010, par
Mme Corinne BOUCHOUX et M. Jean-Claude LENOIR, Paris, Snat,
18 septembre 2013, page 21.
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ANNEXES 183
des femmes sont de mme plus nombreux, comme, dans une moindre
mesure, ceux de l'estomac, du foie et de la vessie. Ces cancers peuvent
rsulter de risques majeurs tels que grossesses multiples, tabac et boissons
alcoolises. Les autres types de cancers y sont moins rpandus quen
France hors Pacifique.
Une tude indpendante a t ralise entre 1966 et 2008 pour le
ministre de la dfense sur les 26 524 personnels civils et militaires ayant
sjourn dans les sites dexprimentation nuclaire. Certes plus jeunes et
en meilleure sant que la moyenne de la population franaise, ils ont t
beaucoup moins atteints par des cancers que cette dernire. Chez les
quelque 5 400 dcds avant 2009 dont la cause de dcs est connue, la
mortalit par cancer ou pathologies potentiellement lies aux radiations
est infrieure la moyenne nationale, sauf pour des hmopathies
malignes, dont la frquence est suprieure, comme chez les personnels
affects aux essais nuclaires dautres pays (source : G. Pdrono et al.,
Revue dpidmiologie et de sant publique 59 (2011) 187196). Seuls
sept dcs par cancer de la thyrode ainsi que 24 dcs par mlanome ont
t constats chez des vtrans dont tous les dosimtres avaient t
ngatifs sauf dans un cas (SEPIA-SANTE, 2009, 110 pages). Un second
rapport de la mme quipe (tude des affections de longue dure dans la
cohorte des vtrans des essais nuclaires dans le Pacifique, 2012, 74
pages) a conclu dans le mme sens.

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184 COUR DES COMPTES
Annexe n 15 : mdecine lgale
1 - Les insuffisances relatives aux instituts mdico-lgaux
Les instituts mdico-lgaux reprsentent une charge de travail
significative pour le secteur hospitalier (ainsi que pour certains mdecins
libraux. Malgr les progrs accomplis, les constats effectus auprs des
cours dappel ou tribunaux de chaque outre-mer nen montrent pas moins
de graves lacunes, et des carts prjudiciables aux missions mdico-
lgales.
Tableau : statistiques des instituts mdico-lgaux, DOM, 2012
2012

Examens
Autop-
sies
Leves
de corps
Examens
de corps
isol
Forfaits
verss ()
de
victimes
de gards
vue
Cayenne (CH) 1 815 928 87 19 0 1 030 133
La Runion 1 671 1 415 72 87 147 1 176 168
Fort-de-France 1 533 53 0 27 102 692 059
Pointe--Pitre 970 622 150 54 85 1 363 336
Total 5 989 3 018 309 187 334 4 261 696
Source: ministre de la justice (non compris dautres actes en faibles quantits)
De longue date, des recommandations sont multiplies pour
dvelopper outre-mer la coopration entre les professionnels de sant et la
justice. Lannonce en 2008 de commissions rgionales sant-justice na
t que trs tardivement suivie deffet ; elles appellent la participation de
tous les services de ltat concerns. Fin 2013, un seul protocole sant-
justice avait t sign conformment aux instructions, celui de
Guadeloupe tant jug non conforme, celui de locan indien tait en
cours de validation, avec des difficults rsultant dune insuffisance de
moyens et de la suppression de lquipe mobile. Celui de Guyane tait en
cours de validation.
Sagissant de la mdecine lgale du vivant, les examens mdicaux
raliss sur rquisition judiciaire peuvent avoir un impact en matire de
sant comme de justice (certificats mdicaux pour une victime de
violences, notamment sexuelles, cas psychiatriques). Le schma
directeur mis en place en 2011 a t valu et remani en 2012. Le
ministre de la justice est davis que cela a amlior la qualit des
prestations mdico-lgales.
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ANNEXES 185
Des chefs de cour rencontrs lors de lenqute ont regrett que
cette rforme nait ni mis fin aux disparits locales ni uniformis les
pratiques, et laiss cohabiter le nouveau forfait avec le paiement lacte.
La majorit des parquets judiciaires doutre-mer soulignent des difficults
qui, frquentes en mtropole, sont aggraves par la densit souvent faible
en mdecins ou spcialistes et par lloignement. Linterprtariat parfois
ncessaire demeure ingalement assur, et les praticiens sont souvent
pays avec retard, voire pas du tout. Fin 2012, la justice avait vers
3,65 M ses prestataires mdico-lgaux, hors tablissements, et report
2013, analyses de laboratoires non comprises, au moins 1,9 M selon
les donnes, prsumes incompltes, enregistres dans CHORUS.
Les trois centres hospitaliers universitaires (CHU) ont renouvel
rcemment les protocoles signs avec les chefs de cour, la gendarmerie et
la police, et celui du centre hospitalier de Cayenne est en cours de mise au
point; ils affectent leur institut mdico-lgal 2 ou 3 ETP de praticiens,
autant de personnels infirmiers, et un ou deux agents de support
logistique. Les autres outre-mer nont quun rseau de proximit
libral, plus ou moins toff et disponible. Il y a parfois une absence
d'anticipation du temps de travail et des comptences ncessaires, comme
la not dans un cas la Chambre rgionale des comptes Antilles-Guyane.
Les dlais sont souvent et tous les stades importants : pour un
rendez-vous (jusqu plusieurs mois, sauf La Runion o la prise en
charge est immdiate), comme pour le rapport en dcoulant (moins dune
semaine La Runion mais jusqu prs dun an ailleurs). Certains
mdecins, y compris hospitaliers, refusent de donner demble aux
victimes un certificat mdical, ce quune gendarmerie a qualifi de
procd, semble-t-il, pour se faire payer deux fois le mme acte .
Lorsque les psychiatres ou les intresss reportent une expertise sans
aviser les enquteurs, les dossiers s'accumulent. Un retard de six mois
dans la procdure est frquent. Les relations police judiciaire-mdecine
en souffrent parfois.
Le montant factur la justice est dsormais sans commune
mesure avec la tarification lacte que son administration devrait
thoriquement applique. Si elle lavait respecte, le total de 4,26 M du
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186 COUR DES COMPTES
tableau ci-dessus aurait t ramen moins du quart (exactement
849 317 selon la chancellerie).
112

Les dlais avec lesquels les mdecins lgistes, les psychiatres et les
psychologues sont dfrays souvent dissuasifs, ce qui encourage tirer
les leons de la prise en charge directe des frais de dplacement et de
sjour qui y remdie La Runion depuis mai 2013. Le manque de
praticiens dans cette le rduit leur disponibilit pour venir instrumenter
Mayotte : le rsultat est que ce sont des praticiens mtropolitains qui
viennent grands frais (jusqu cinq fois plus cher quun dplacement de
La Runion) et de temps perdu en avion. La formation des gnralistes
libraux savre parfois insuffisante. Une rvision gnrale de la gestion
des activits dexpertise entre le ministre de la justice, les juridictions
pnales et, notamment, lordre des mdecins serait opportune.
2 - Linsuffisance en units mdico-judiciaires
Sagissant des units mdico-judiciaires (UMJ), les outre-mer
demeurent en retard par rapport la mtropole, alors que la criminalit,
notamment les violences sexuelles, y battent parfois des records
113
. Cest
notamment le cas dans le Pacifique, o il est abus de la vulnrabilit
fminine dans des cas dadoptions coutumires dans lenfance, de
violences familiales ou masculines et dabus sexuels prcoces. Si les
difficults en matire dexpertises mdicales rappellent celles de la

112
La Cour a dj attir lattention sur de telles difficults, cf. notamment la rponse
du Garde des sceaux au rapport sur : Lorganisation des soins psychiatriques : les
effets du plan psychiatrie et sant mentale , Paris, La documentation franaise,
dcembre 2011 (page 167). Il tait not page 72 quun groupe de travail sur les
expertises avait t mis en place fin 2010 la demande de la DGS.
113
Par exemple, 25 des 35 saisines du parquet par lacadmie de Martinique en 2010-
2011 concernaient des violences sexuelles dtectes par des collges. Les ministres
de la sant et des outre-mer, lANRS et lINPES ont financ aux Antilles-Guyane une
tude KABP dont les rsultats sont prvus en 2014.


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ANNEXES 187
mtropole, le dveloppement limit des units mdico-judiciaires et des
centres de ressource pour les intervenants auprs des auteurs de violences
sexuelles (CRIAVS) prend insuffisamment en compte le nombre de
victimes prendre en charge.
LUMJ de Martinique ne fonctionne dans des conditions juges
normales (locaux, quipement et effectifs) que depuis 2012 ; lARS
indique quil ny a aucune visibilit sur les dpenses et que des titres de
recettes ne sont pas mis.
Le CHU de Guadeloupe a attendu 2011 pour ouvrir une UMJ ;
seule celle de Cayenne est dote dune quipe mobile, et ces derniers sites
sont comme celui de La Runion aux niveaux de personnel les plus
modestes ( O3 , O3 B Pointe Pitre). Mayotte, la Nouvelle-
Caldonie, la Polynsie franaise et Wallis-et-Futuna sont en rseau de
proximit , formule qui signifie le recours alatoire des professionnels
de sant en labsence de toute UMJ. Nouma, les autorits judiciaires
ont refus une proposition des services du territoire qui permettrait
douvrir une UMJ sur une base conventionnelle, associant les moyens
proposs par la Nouvelle-Caldonie, ceux du centre hospitalier territorial
et des moyens extrieurs, en attendant un dveloppement mieux appropri
dans le nouveau site du centre hospitalier annonc pour 2016. Papeete,
lhpital inaugur en 2011 a les locaux ncessaires, mais pas les moyens
de crer une UMJ.
Les centres de ressource pour les intervenants auprs des auteurs
de violences sexuelles (CRIAVS), prconiss par le ministre de la
sant depuis 2006, nont pas t gnraliss. Les CHU de Guadeloupe,
Martinique et de La Runion, ainsi que le CH de Cayenne, reoivent de
lassurance maladie depuis 2008 une subvention annuelle, non
ractualise, de 320 000 (945 000 La Runion). En dpit de cette
recette, en Guadeloupe, il a fallu lenqute de la Cour pour que lARS
constate en 2013 que le centre y demeure largement virtuel : comit de
pilotage du centre non constitu, locaux prvus redploys, fonction
assure dans un espace d'accompagnement psycho-lgal . En
Martinique, un vaste local lou depuis 2009 na t mis en service quen
2013, et seulement partiellement.
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188 COUR DES COMPTES
Annexe n 16 : laccs la sant des personnes dtenues
114


Les outre-mer comptaient 4 646 dtenus hbergs (non compris
449 personnes croues non hberges) au 1er septembre 2013, dont 3 %
de femmes.
1 - Des insuffisances graves de moyens
La prise en charge mdicale de dtenus est la seule offre de soins
assure sous la responsabilit rgalienne de ltat dans lensemble des
outre-mer. Dune part, dans les DOM, la loi du 18 janvier 1994 la confie
au secteur hospitalier, avec un pilotage comme en mtropole par les ARS.
Le cot du dispositif est partag entre la logistique, incombant au
ministre de la justice et les soins, financs par une facturation
lactivit, complte par un forfait de base et des crdits pour mission
dintrt gnral (MIG ; 4,8 M, soit 3,5 % du total franais, en 2006 ;
8,5 M, soit 5 %, en 2012 pour les units de soins somatiques, et 0,68 M
pour les chambres scurises). La capacit thorique en dtenus est le
principal critre pris en compte par le ministre des affaires sociales et de
la sant, alors que la suroccupation des locaux est de 30 % en moyenne: il
na examin quen 2013 les insuffisances et carts injustifis rsultant de
ce mode de financement, et envisage dy remdier.
Tableau : dotation de fonctionnement verse par lassurance maladie,
par dtenu, DOM
Exercice 2012
Dtenus
au 1.9.2013

par dtenu
Guadeloupe 871 2 137
Guyane 694 3 391
Martinique 918 1 367
Runion 1 138 2 618
Mayotte 185 1 379
DOM 3 806 2 287
Sources : ministre de la justice ; DGOS. Les donnes hors DOM ne sont pas
comparables. Lcart calendaire entre lexercice 2012 et la population 2013 naltre
pas lchelle de cot par dtenu.

114
Sur la situation en mtropole, voir : Cour des comptes, Rapport public annuel
2014, Tome I, Volume I-1. La sant des personnes dtenues : des progrs encore
indispensables, p. 251-290. La Documentation franaise, fvrier 2014, 480 p.,
disponible sur www.ccomptes.fr
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ANNEXES 189
Ce nest l quun ordre de grandeur. De frquents reports de
charges sur lexercice suivant, faute de crdits de paiement permettant de
faire face au minimum ncessaire, rendent illusoire la prsentation des
dpenses par exercice.
Dautre part, en Nouvelle-Caldonie et en Polynsie franaise, la
sant est une comptence du territoire. L'administration pnitentiaire
finance le fonctionnement du dispositif, avec des conventions entre les
tablissements pnitentiaires et hospitaliers. Elle manque de crdits pour
rembourser les mdicaments, lhygine des locaux, les transports de
personnel, mdicaments et matriels, ainsi que les actes effectus (en
rduction des financements par lassurance maladie des forfaits de
missions dintrt gnral allous par ailleurs). Le ministre de la justice
na pu produire de rcapitulation des montants 2011-2013 de factures de
soins reues, des paiements effectus et du solde restant acquitter.
Les indicateurs dont dispose le ministre de la justice tmoignent
de lampleur des carts de moyens entre sites, y compris dans une mme
le comme en Guadeloupe, et de leur insuffisance rcurrente : de
0,63 ETP mdical par 100 dtenus en Guadeloupe, 0,38 la Martinique
voisine, 0,27 Mayotte ; de 3,94 ETP paramdical en Guadeloupe
1,53 en Nouvelle-Caldonie. Tous ces chiffres sont considrer avec
prudence. Les ratios ETP refltent les tableaux thoriques de service,
alors que le service fait est doublement infrieur : dune part, les vacances
demploi ou congs de longue dure ne sont pas rares, dautre part, il y a
de frquentes prsomptions que la semaine de 35 heures nest pas
systmatiquement respecte. Certaines superficies affectes aux soins,
dans ce tableau, sont toutefois infrieures la ralit.
2 - Des populations risques
Les populations pnales sont risque ; souvent plus jeunes quen
mtropole, elles prsentent des caractristiques pidmiologiques plus
proches quen mtropole de la population locale, mais il est frquent que
les arrivants naient jamais t soigns (diabte, rhumatisme articulaire
aigu, staphylocoques dors). Dermatologie, infectiologie et petite
traumatologie prdominent. En matire daddictions, lusage du cannabis
est frquent mais la toxicomanie intraveineuse est pratiquement absente
ainsi que ses consquences (VIH, hpatites). Le cas du centre
pnitentiaire de Saint Denis de La Runion est assez reprsentatif :
polytoxicomanie (1/4 des dtenus entrants), problmes bucco-dentaires
(50 %), et, pour les cas maladies chroniques, des cas de diabte (3,5 %)
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190 COUR DES COMPTES
dhypertension artrielle (4,3 %) et de maladies respiratoires (5,7 %). Des
cas de tuberculose rsistante sont relats.
Il arrive que plus de la moiti des incarcrations aient pour origine
des faits commis sous linfluence de lalcool et/ou de stupfiants, et que
la distribution interne de ces derniers soit quasiment gratuite, mais des
responsables ont qualifi de drisoires les moyens dont ils disposent en
addictologie. La prise en charge mre-enfant est parfois dlicate assurer,
notamment Mayotte o, en dpit dune chambre amnage cet effet, le
conseil gnral a refus de signer une convention avec le centre
pnitentiaire au titre de la protection maternelle et infantile.
Effectifs crous, capacit oprationnelle et taux d'occupation
Source : ministre de la justice

115
QCD : quartier centre de dtention ; QMA : quartier maison d'arrt ; CD : centre de
dtention ; MA : maison d'arrt. Non compris 449 personnes sous crou mais non
hberges. La Cour a visit en 2013 tous les tablissements sauf les trois derniers (*).
01.09.2013
115

Effectifs
crous
Capacit op-
rationnelle
Taux
d'occupation
Baie-Mahault
(Guadeloupe)
qcd 239 238 100 %
qma 446 266 17 %
Basse-Terre
(Guadeloupe)
ma 186 130 143 %
Cayenne (Guyane)
qcd 316 304 104 %
qma 378 310 122 %
Remire (Martinique)
qcd 472 358 132 %
qma 446 211 211 %
Saint-Denis de La
Runion
qcd 18 17 106 %
qma 549 558 98 %
Le Port (La Runion) cd 445 490 91 %
Saint-Pierre de La
Runion
ma 126 121 104 %
Mayotte ma 185 105 176 %
Nouma
qcd 259 164 158 %
qma 143 102 140 %
Faa'a Nuu-tania
(Polynsie franaise)
qcd 248 111 223 %
qma 161 54 298 %
Uturoa (Polynsie
franaise)
ma 15 20 75 %
Taiohae
(Polynsiefranaise) *
ma 3 5 60 %
Wallis-et-Futuna * ma 2 3 67 %
Saint-Pierre et
Miquelon*
qcd 3 4 75 %
qma 5 7 71 %
Total 4 645 3 578 130 %
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ANNEXES 191
3 - La prise en charge sanitaire des dtenus dans les programmes
rgionaux de sant
Les orientations stratgiques et limplication quotidienne des ARS
diffrent dun DOM lautre, avec une pnurie variable de moyens pour
les mettre en uvre. Celle de Guyane sest donn comme objectifs la
promotion et dducation la sant (en particulier les jeunes et les
femmes), et la tlmdecine pour des avis distance en gyncologie
ophtalmologie et orthopdie. LARS Guadeloupe entend amliorer la
quasi-totalit des composantes de la sant en milieu carcral. En
Martinique, lARS souligne linadaptation des locaux, linfraction que
constituent labsence de pharmacien et de prparateur, et linsuffisante
coordination entre lunit sanitaire et le service mdico-psychologique
rgional (SMPR), et la ncessit damliorer la prise en charge des
urgences, de la psychiatrie, notamment des auteurs d'infractions
caractre sexuel. LARS Ocan indien prvoit dachever linformatisation
des dossiers mdicaux personnels, la mise en service des chambres
scurises au CHU, de faire assurer le niveau 2 des soins psychiatriques
la maison darrt de Saint Denis, dexaminer comment pallier labsence
dunit hospitalire spcialement amnage (UHSA), et de financer un
fonds annuel de prvention. Leur mise en uvre est, elle, plus htrogne.
La gamme des soins assurs ou requis est plus large encore quen
mtropole, du fait de maladies ou pratiques infectieuses spcifiques,
quils soient somatiques (unit sanitaire) ou relevant de la psychiatrie et
de la sant mentale. Les hospitalisations, avec ou sans consentement, ne
peuvent donc tre assures que dans les tablissements de sant, eux-
mmes insuffisants.
4 - Des locaux de soins souvent inadquats, voire mdiocres
Le ratio de locaux mdicaux par 100 dtenus varie de 20 123 m
selon les sites. Alors que les conditions dincarcration ont une influence
importante sur ltat de sant des dtenus, les locaux affects aux soins
sont dune grande diversit et majoritairement inadquats, voire
mdiocres. Les facteurs pathognes lis leur vtust, leur
surpopulation et la prcarit sociale sont dune acuit variable mais
amplifie par le climat local et une forte suroccupation des locaux
pnitentiaires. Le risque est parfois minor par une vie plus souvent en
commun, parfois toute la journe, et mme la nuit, que dans les sites
modernes, mais des troubles en ont rsult.
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192 COUR DES COMPTES
Saint-Denis de La Runion, et dans le nouveau site ouvrant en
2014 Mayotte, ils sont exceptionnellement modernes et vastes (prs de
400 m) ; comme au Port, lunit de consultation et de soins ambulatoires
(UCSA) et le SMPR occupent des locaux communs ou contigus, bonne
pratique qui favorise une coordination ingalement retrouve ailleurs.
Dans dautres sites, la contigut na pas suscit une telle synergie entre
les deux quipes, sans que les tablissements hospitaliers, les ARS ou le
ministre aient les moyens den tirer les consquences quant au choix des
chefs dquipe. Nombre de rapports du contrleur gnral des lieux de
privation de libert (CGLPL) ont dtaill des conditions indignes outre-
mer. Ltablissement de Nouma a fait lobjet de plusieurs rapports
rcents, dont un en 2013. La Runion, le centre du Port hberge ainsi,
dans un spacieux site basse scurit, quatre handicaps en fauteuil
roulant et deux personnes ges, dans des cellules de 6 m
scandaleusement incompatibles avec leur tat de sant
116
. Saint-Pierre
de La Runion, lencellulement collectif jusqu une quinzaine de
dtenus par dortoir et lexigut de locaux de cet ancien entrept ne
peuvent quaggraver la vulnrabilit sanitaire de dtenus, certes en
nombre limit mais dont ltat de sant lors du placement sous crou
faisait dj parfois problme. Tahiti-Faaa, lunit sanitaire na que le
huitime de la superficie de celle de Saint Denis de La Runion, pour une
population voisine : quelque 50 m, comme Mayotte. Cela a conduit
une accumulation de manquements au dtriment des patients comme des
personnels, qui aurait d imposer de longue date une reconstruction
maintes fois annonce et maintenant prochaine. Pour le futur centre de
dtention de Papeari (Tahiti), les locaux mdicaux sont annoncs comme
devant tre douze fois plus grands pour un nombre identique de dtenus
(410 places), avec 659 m2.
Dans plusieurs les, les soignants soulignent la
psychopathisation acclre des dtenus. Or, la psychiatrie y est
particulirement sous-dveloppe, ce qui conduit sinterroger sur le
degr de matrise de la situation par le ministre des affaires sociales et de
la sant. Aucune unit hospitalire de soins adapts (UHSA) ou pour
malades dangereux (UMD) na t cre outre-mer, en raison de la
faiblesse des effectifs de la population pnale dans chaque site. Il ny a
pas toujours de places dhospitalisation de jour.

116
Sa cuisine centrale, elle, aurait d tre ferme de longue date pour violation de la
rglementation en matire dhygine. Sa reconstruction a t finance mais pas
autorise par ladministration centrale.
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ANNEXES 193
Mayotte, le dlai est de trois semaines avant de rencontrer un
psychologue ; les dtenus prsentant des troubles importants du
comportement sont vacus La Runion, o les hospitalisations de
dtenus runionnais sont elles-mmes frquemment diffres, et parfois
non conformes aux bonnes pratiques. Ces vacuations sont contestables
en termes de qualit de prise en charge et lorigine de cots importants.
Partout, des dispositions alternatives font dfaut. Le centre hospitalier de
Cayenne naccueille en psychiatrie quun dtenu la fois, alors quen
Guyane, dpourvue dtablissement psychiatrique, il ny a pas
dalternative du tout. Les praticiens runionnais ont nanmoins refus,
lors de la construction du nouveau centre de Saint-Denis de La Runion,
que des cellules dhospitalisation de jour y soient prvues : une
implication plus forte des ARS pourra utilement prvenir la rcurrence de
telles dcisions insuffisamment rflchies. Un nouveau secteur
dhospitalisation courte, de 6 chambres individuelles, a t mis en service
au CHU fin 2013, pour La Runion et Mayotte, hors psychiatrie.
Linsularit appelle des solutions mieux adaptes pour hospitaliser
des dtenus trop souvent maintenus en dtention malgr leurs troubles, ou
tardivement hospitaliss sous le rgime des hospitalisations sans
consentement. Ces dernires sont en moyenne infrieures trois
semaines, mais leurs conditions de scurit ne sont - comme ailleurs - pas
optimales, avec deux rcentes vasions. La seule solution spcifique est le
transfert dans une unit pour malades difficiles (UMD) en mtropole:
trois vacuations sanitaires de ce type au dpart de Mayotte en 2012, dont
deux avec retour aprs une anne. Le cot de telles vacuations sanitaires
est trs lev : jusqu deux gardiens ou infirmiers sont mobiliss pendant
les deux, trois ou quatre jours de voyage ncessaires, et cela avec deux
allers-retours quelques semaines dcart en cas de rapatriement. Leur
rapport cot/vertus curatives ou stabilisatrices est incertain.
Si la Polynsie franaise bnficie encore dun taux de
tolrance des pathologies mentales par les codtenus et les personnels
considr comme suprieur ce quil est ailleurs, les prises en charge
psychiatriques sont une source de difficults importantes, aggraves par
le faible nombre ou linexistence de lits psychiatriques. En cas de
pronostic vital engag mais impossible traiter en Polynsie franaise, il
y a un obstacle de taille : le transfert de dtenus en mtropole pour des
motifs mdicaux est impossible en raison du refus de visa de transit par
les tats-Unis. Il en rsulte des risques de prises en charge trs onreuses
et moins efficientes sur place.
Le moratoire relatif la gnralisation de l'encellulement
individuel prend fin, en ltat actuel de la loi, en novembre 2014 y
compris en thorie outre-mer, mais cette mesure ne sera pas partout
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194 COUR DES COMPTES
applicable. Au demeurant, si la cellule individuelle est une facilitation
pour les soins somatiques et lquilibre gnral des dtenus, elle peut
prsenter un risque pour certains cas relevant de la psychiatrie si leur
prise en charge diurne nest pas substantiellement renforce dans ces
territoires o, culturellement, la solidarit collective peut constituer un
soutien psychologique efficace. Les rares chambres carcrales en milieu
hospitalier sont aussi diverses. Bien que limites deux, celles du CHU
de Pointe Pitre sont vtustes, mal quipes et peu scurises.
Les matriels et fournitures font galement problme. Les
appareils de radiologie dentaire de Saint-Pierre de La Runion et de
Tahiti (dont le remplacement est annonc) ont chapp aux contrles de
radioprotection et toute mise aux normes, bien que reconnus comme
non conformes. Tahiti, le kinsithrapeute vacataire ne dispose daucun
matriel, et le terrain comme lquipement de sports sont tels que lunit
sanitaire a pris en charge 203 accidents sportifs, certes mineurs, en 2012.
Des boulettes quis ne sont plus distribues dans des tablissements
survolts.
La cration de structures de type UHSA (psychiatrie) et unit
hospitalire scurise interrgionale (UHSI, soins somatiques) nest plus
exclue par les deux ministres. Une solution scurise de ce type parat
indispensable, une chelle approprie chacune des trois zones :
Antilles-Guyane, Ocan indien, Pacifique. Le dispositif serait programm
en 2014, pour une ralisation progressive, sans que le financement soit
encore confirm. Dans le cadre du plan stratgique 2010-2014 des
personnes sous-main de justice, la DGOS et la DAP ont entrepris un tat
des lieux des locaux existants, en vue dun plan damlioration et
dharmonisation, sans mesures nouvelles alloues.
5 - Parmi les plus mdiocres dotations de France en personnels de
soins
Le ratio en personnels mdicaux par 100 dtenus varie de 0,19
0,63 ETP de mdecin, et de 1,53 4,55 ETP en personnel paramdical
(202). En 2011, la fourchette a t de 0,02 0,11 ETP de mdecins
spcialistes par 100 dtenus, et de 0,07 0,24 ETP de dentiste.
En temps de prsence effective sur les lieux, la ralit est parfois
moindre. En temps de soins effectifs, elle est toujours infrieure. Les
rgions pnitentiaires des DOM sont ainsi parmi les plus mal dotes de
France. Les ingalits daccs aux soins sont trs considrables, mais en
partie inconnues.
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ANNEXES 195
Les statistiques, notamment celles de l'observatoire ministriel des
structures de sant des personnes dtenues (Ossd, DGOS), en tmoignent,
mme si parfois elles sont illusoires ou ne concordent pas avec celles du
ministre de la justice. Les disparits de moyens hospitaliers publics sont
considrables, pour des populations carcrales dont rien ntablit quelles
soient cliniquement htrognes.
Locaux et effectifs de soins par tablissement, 2012

Ratios par 100 dtenus
Locaux de
soins
31 octobre
2013
Effectifs
mdicaux
(ETP 2012)
Effectifs
paramdi-
caux
(ETP 2012)
Guadeloupe CP de Baie Mahault 88 m 0,3 4,5
Guadeloupe MA de Basse-Terre 46 m 0,2 1,9
Martinique CP de Ducos 65 m 0,4 3,1
Guyane CP de Remire-Montjoly 71 m 0,6 3,2
La Runion CP le Port 72 m 0,5 3,2
La Runion CP de Saint-Denis 107 m 0,5 3,2
La Runion MA de Saint-Pierre 123 m 0,5 3,2
Mayotte MA de Majicavo
28 m
117

0,3 2,8
Polynsie franaise CP de Faa'a 20 m 0,3 2,1
Nouvelle-Caldonie CP Nouma 38 m 0,3 1,5
CP de Saint-Pierre & Miquelon nant 0,2 0,2
Moyenne des 11 tablissements 67 m 0,4 3,0
Sources : direction de ladministration pnitentiaire ; DGOS (ETP).
Les statistiques, notamment celles de l'observatoire ministriel des
structures de sant des personnes dtenues (Ossd, DGOS), en tmoignent,
mme si parfois elles sont illusoires ou ne concordent pas avec celles du
ministre de la justice. Les disparits de moyens hospitaliers publics sont
considrables, pour des populations carcrales dont rien ntablit quelles
soient cliniquement htrognes. Certains DOM ont des ratios
thoriquement suprieurs la moyenne nationale, mais la prsence sur
site est souvent infrieure : le CHU de La Runion ne peut assurer sur les
deux principaux sites la prsence dun mdecin temps plein que six
mois par an, et mi-temps les autres six mois. La notion d quivalent
temps plein varie notoirement en termes dheures de prsence effective,

117
Le nouveau btiment livr en 2014 quintuple la superficie par cent dtenus.
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196 COUR DES COMPTES
dun mdecin ou dun site lautre, sans que le ministre exprime de
point de vue (aucune sanction pour absentisme na t signale). Il en
rsulte notamment des dlais dattente de plusieurs semaines ou mois
avant une consultation, dautant que, dans un cas parmi dautres, le
rallongement du dlai dattente est li dune part larrive tardive de
certains sur le lieu de travail et dautre part un dficit de consultations
par certains praticiens () les mdecins ne veulent pas voir afficher leurs
horaires dentre et de sortie de ltablissement . Dans ce site, seuls les
remplaants (le chef de service hospitalier ou des vacataires) sont rputs
respecter le temps plein. La permanence de nuit nest pas toujours
assure, ni mme parfois de jour : en Guadeloupe, aucun mdecin ni
infirmier na t prsent entre le 9 et le 11 dcembre 2012, ni pendant les
week-ends de Nol et du jour de lan, la veille desquels les
mdicaments ont t distribus par anticipation, ni encore plusieurs jours
en aot 2013. Ces rductions du temps de travail sont notoires ; elles
altrent les relations avec les personnels pnitentiaires comme la
continuit et la clrit des soins, mais il ny a pas trace de sanctions.
Alors que la psychiatrie en Guadeloupe est affiche par la DGOS
0,7 ETP par 100 dtenus, contre une moyenne nationale de 0,32, la Cour
a constat sur place un chiffre rel de 0,19 ETP (0,55 ETP avec les
vacations de psychologues) : il y a un seul psychiatre, thoriquement
temps plein, et trois vacataires (0,9 ETP). Un secteur pnitentiaire
dhbergement psychiatrique a ouvert fin 2013, aprs quinze ans de dlais
attribu aux msententes avec le CHU, et lattribution des emplois
mdicaux ncessaires. Cette ralisation sera valuer en vue de ltendre
dautres outre-mer. En Martinique, les locaux vont tre amliors, mais
en loignant les soins somatiques des soins psychiatriques.
En Guyane, le centre pnitentiaire a bnfici dun appareil de
radiologie, inutilis faute de manipulateur : il en rsulte donreux
transferts de dtenus au centre hospitalier pour la dtection de la
tuberculose, ce qui perturbe le patient, le personnel pnitentiaire et celui
de lhpital. Dans un autre cas, la DGOS recense comme tant temps
plein en unit sanitaire un mdecin qui est galement chef de ple
lhpital, expert prs les tribunaux et disponible dans son cabinet en ville
pour sa clientle librale ; ce centre pnitentiaire souligne le manque de
vacations dophtalmologie, de chirurgien-dentiste, daddictologie. La
maison darrt de Basse-Terre (Guadeloupe) est lune des plus dgrades
et des moins bien dotes en personnels de sant : une prsence mdicale
est certes assure 3 journes et demi par semaine, mais par trois mdecins
diffrents, avec un dispositif dimagerie qui ne fonctionne plus. Les soins
dentaires sont, aprs une absence totale de fin 2011 lautomne 2012,
rduits une vacation toutes les trois semaines, moins dun tiers de ce qui
serait ncessaire pour une population trs dfavorise cet gard.
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ANNEXES 197
La gestion des mdicaments est dune qualit variable selon les
sites. Lalternative de soins en ville est souvent limite, faute dassez de
personnels (gendarmerie, police ou administration pnitentiaire) pour
scuriser les extractions de dtenus pour des soins externes. De ce fait, en
Guyane, seulement deux des trois extractions quotidiennes ncessaires
sont effectues, ce qui engendre un dficit structurel de soins
irrmdiable sauf mieux doter en personnels et matriels de soins le
centre pnitentiaire. Le problme est plus aigu encore lorsquil sagit de
dtenus pour lesquels une escorte lourde est juge indispensable. Le
SAMU et SOS Mdecins assurent gnralement la permanence des soins
en dehors des horaires douverture des units mdicales : lurgence
mdicale est en fort accroissement : des bagarres parfois violentes, avec
des armes blanches artisanales, clatent ainsi rgulirement en
Guadeloupe en dpit de moyens mis en uvre pour les endiguer.
La motivation des vacataires ne survit pas toujours de longs
retards de paiement, ce qui conduit alors des priodes pendant
lesquelles aucun soin spcialis nest accessible. En Guyane, il ny a plus
de consultations orthopdiques ni ophtalmologiques, alors que ces
dernires correspondent au deuxime plus important motif de demande.
Lopticien, non pay, a arrt ses prestations en 2010. Un dveloppeur
numrique de radiographies install en 2010 na pu tre mis en service
faute que le centre hospitalier ait financ les 4 500 de raccordement
lectrique, ni la connexion Internet entre aot 2011 et 2013. Le suivi
mdical des anciens dtenus est gnralement mal assur, mme en cas
daffections chroniques (VIH, hpatites). La DGOS prvoit de rviser
en 2014 la grille de saisie et la liste des donnes, et un protocole national
dchanges dinformations tait en cours dlaboration en 2013 entre les
services de la sant et ladministration pnitentiaire, qui se dote dun
nouveau logiciel de gestion du parcours du dtenu.
Comme en mtropole, les cadres de la quasi-totalit des
tablissements pnitentiaires visits sont apparus trs attentifs ces
questions, aux relations avec les personnels de sant, et soucieux de
trouver des solutions durables. Le dvouement des personnels
paramdicaux et de nombre de praticiens est reconnu par eux, et la qualit
de leur dialogue est souvent patente. Des situations nen sont pas moins
tendues lorsque les mdecins nassurent manifestement pas leur temps de
prsence, ne se coordonnent pas entre eux ou perturbent sans motif
apparent les horaires dextraction de dtenus de leur cellule, au prix de
pertes de temps pour le personnel pnitentiaire (linverse se produit
galement, du fait des contraintes de scurit).
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198 COUR DES COMPTES
6 - Des droits sociaux ingalement respects
Laffiliation des dtenus la scurit sociale laisse parfois
dsirer: gnralement, ds lcrou, une demande douverture des droits
est faite, mais le temps de raction des caisses de scurit sociale est
parfois trs long, au point dinfliger parfois une double peine aux ayants-
droits privs de ces derniers ou de ne pas conduire louverture de droits
avant la sortie du dtenu, dont la prcarit est alors aggrave en cas de
longue maladie ou daffections chroniques.
En Guyane, une convention na t que rcemment signe entre la
CGSS, les centres hospitalier et pnitentiaire, en vue damliorer les
transferts de donnes ncessaires.
En Nouvelle-Caldonie, les dtenus affilis la CAFAT perdent le
bnfice de leurs droits (maladie, allocations familiales) compter de
lincarcration : leurs ayants droits doivent demander laide mdicale.
Une runion en 2010 et un rapport tabli en 2012 suite de graves
troubles au sein du centre pnitentiaire nont reu aucune suite. Il a fallu
que le Haut-commissariat runisse lors de la prsente enqute les services
concerns pour quils envisagent dy remdier labsence frquente
dimmatriculation et la rupture des prises en charge dayants-droits. Les
responsables provinciaux ont, eux, laiss sans suite les demandes
dentretien que leur adressait le directeur du service de probation et
dinsertion pnitentiaire.
Papeete, la caisse de prvoyance sociale nassure plus de
permanences pnitentiaires depuis une dcennie, contrairement ce que
continuent faire dautres caisses pour faciliter louverture des droits : les
retards louverture de droits concernent jusqu 25% des dossiers. Elle
ne rembourse plus les prothses dentaires et les lunettes des dtenus, ce
qui constitue une atteinte leur droit constitutionnel la sant. Le logiciel
du ministre de la justice assurant la gestion des identits des dtenus ne
reconnait pas le numro dimmatriculation des dtenus la CPS.
7 - Les situations datteintes aux droits daccs la sant
Nouma, un accs aux soins trs difficile en raison du nombre
insuffisant de personnel sanitaire, de lenclavement des locaux mdicaux
lintrieur de la maison darrt, avec pour consquence un absentisme
pouvant dpasser 60 % des personnes convoques au service mdical. Les
traitements mdicaux taient distribus dans les cellules sans avoir la
garantie quils soient remis la personne en raison notamment du
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ANNEXES 199
surencombrement des cellules et des nombreux changements
daffectation : la particulire gravit de ces atteintes aux droits
fondamentaux des personnes parmi eux, la sant a amen le
contrleur gnral des lieux de privation de libert (CGLPL) utiliser en
2011 la procdure durgence destine pour adresser ses observations au
garde des sceaux propos de ce centre pnitentiaire de Nouma, le Camp
Est, jadis un bagne. La situation sanitaire y a t dgrade par une
surpopulation massive (jusqu 206 %) et la grande prcarit des dtenus
(trs majoritairement kanaks et dont plus du tiers a moins de 30 ans) :
insuffisances en psychiatrie, dlais dentaires, dossiers non scuriss ni
relis au centre hospitalier, vtust des structures, surencombrement,
oisivet et indigence, violence en dtention. Ce nest quune des
nombreuses situations datteintes aux droits fondamentaux daccs la
sant que la Cour a constates en 2013.

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200 COUR DES COMPTES
Annexe n 17 : les fraudes lassurance-maladie
Le risque de fraude lassurance maladie est aggrav l o la carte
Vitale nest pas utilise (la Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise
ont leurs propres systmes, moins scuriss), ou vrifie par les
professionnels. Les donnes de la CNAMTS ne sont pas structures
identiquement dans les caisses, ni dune anne lautre. Elles concernent
principalement des professionnels. La vigueur des pnalits est variable.
Les ordres professionnels font un usage parfois trs modr de leur
pouvoir disciplinaire, y compris en appel.
Fraudes dtectes en 2011, DOM, rgime gnral
CGSS
Nombre de
fraudes
prjudice
Actions mises en uvre
lgard des professionnels de
sant
subi et
dclar en
2011,
Taux/
dpenses
ass. maladie
Guadeloupe 18 302 167 0,52
26 lettres de mise en garde
7 indus notifis
3 saisines SAS CRO/CNO
Martinique 114 549 611 1,13
114 lettres de mise en garde
113 indus notifis
8 plaintes pnales
La Runion
128
118

2 789 854 2,64
117 indus notifis
12 plaintes pnales
1 saisine SAS CRO/CNO
Guyane
1
119

184 000 1,13 1 plainte pnale
Total 261 3 825 632 1,67
Mtropole
+ DOM
15 436 78 435 811 1,08
% CGSS 1,60 % 4,87 %
Source : CNAMTS (donnes Guyane incompltes)
Mayotte, la CSSM poursuit six infirmiers pour des prjudices
estims 720 596 , 493 708 , 156 969 , 144 381 89 410 et 52 989
entre 2009 et 2012, ainsi que deux cas en cours dvaluation.

118
Dont trois infirmiers pour 561 679 et 625 850 . SAS : section des assurances
sociales des conseils rgionaux (CRO) et nationaux (CNO) des ordres. La SAS de La
Runion-Mayotte na t institue quen 2013 sans encore fonctionner ; il ny en a pas
encore dans le Pacifique, dix ans aprs lordonnance de 2003 les instituant.
119
Plaintes de la CGSS non comprises, notamment contre deux pharmaciens pour
1,9 M et 0,6 M surfacturs, et contre un chirurgien-dentiste pour plus encore.
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ANNEXES 201
Annexe n 18 : les retards dans la mise en uvre des
tlservices publics de sant
Dans les DOM, les professionnels de sant ne contribuent pas
toujours tous aux conomies de gestion qui simposent lassurance
maladie. Leur taux moyen de tltransmission de feuilles de soins
lectroniques (FSE) reste souvent faible. En 2012, 787 dentre eux
seulement en ont tltransmises, hauteur de 30 % seulement de la
totalit des feuilles mises par eux. Lordre des mdecins constate
notamment des rejets inexpliqus de dossiers, ainsi quune absence,
frquente dans un des DOM, dinterlocuteur comptent la CGSS.
La carte de professionnel de sant (CPS), ncessaire pour la
tltransmission, nest pas gnralise en dehors des DOM. Au
31 mai 2013, on en comptait 11 398 La Runion et, marginalement,
Mayotte ; 5 857 en Guadeloupe, 5 050 en Martinique, 1 797 en Guyane,
et moins dune centaine ailleurs. La circulation des mdecins, notamment
des remplaants, et la gestion des prestations seraient facilites si tous
taient inscrits au rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS)
national.
Le dcret du 6 fvrier 2009 portant cration du RPPS a prvu
laccs outre-mer des rgimes dassurance maladie aux donnes du RPPS,
pour les professionnels relevant de leur ressort territorial, mais les
ministres de la sant et des outre-mer nont pas encore runi dans le
Pacifique les conditions pour que tous y soient inscrits. La Nouvelle-
Caldonie rglemente elle-mme les professions de sant, et peut ainsi
autoriser lexercice des professionnels non autoriss en mtropole (et
rciproquement) : les tentatives de mise en place commune de la CPS et
du RPPS ont avort du fait que ces autorisations ne sont pas donnes
selon les mmes critres. La DASS envisage toutefois de transformer son
rpertoire en un systme similaire au RPPS. La transmission informatise
des donnes de sant y achoppe galement sur labsence dextension des
textes rglementaires mtropolitains relatifs lidentifiant, la
confidentialit et lhbergement des donnes. La Polynsie franaise
na pas encore un tel projet, et a abandonn en 2013 le rseau
informatique quelle avait dvelopp, dans des conditions qui rappellent
les avatars du dossier mdical personnel (DMP).
Le DMP nest pas encore effectivement utilis outre-mer, malgr
des subventions verses principalement La Runion (273 516 en
2006, 187 687 en 2010, raffects dautres fins). Le dispositif de
dossier pharmaceutique (DP) est dploy dans 95 % des officines des
DOM (dautres ne peuvent y accder, faute de haut dbit), avec un
million de DP ouverts, soit 37 % de plus quen moyenne.
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202 COUR DES COMPTES
Annexe n 19 : une ncessit de scurisation accrue des
circuits du mdicament
Le nombre des pharmaciens de ville et hospitaliers augmente
(+ 19 % deffectifs depuis 2005). La scurisation du circuit du
mdicament a progress (sous la rserve infra en matire de contrles),
mme si, par exemple, le CH de Mayotte manque de pharmaciens pour
respecter la rglementation dans ses sites extrieurs. Des carts
gographiques importants subsistent.
Pharmaciens et laboratoires de biologie, 2006-2012
DOM-COM 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2006/
2012
Titulaires d'officines 667 683 686 690 694 701 709 7 %
Industrie 5 6 5 4 5 5 5 - 29 %
Fabric., import-export 5 6 6 6 7 5 7 Ns
Distribution en gros 34 42 40 44 44 45 49 40 %
Pharmaciens adjoints 462 471 472 519 511 519 560 23 %
tabliss. de sant 93 97 111 120 130 142 147 79 %
Pharmac. biologistes 186 192 203 198 207 212 216 18 %
Total DOM-COM 1 452 1 497 1 523 1 581 1 598 1 629 1 693 19 %
Taux d'volution 2 % 3 % 2 % 4 % 1 % 2 % 4 %
Dt pharmac. biologistes
de laboratoires privs
92 104 112 114 135 135 141 53 %
Laboratoires privs 74 83 94 100 114 119 125 69 %
Source : CNOP (DOM); Gouvernement (NC); ordre des pharmaciens (PF)
Le ministre avait confi l'IGAS une "mission dvaluation des
cots de distribution des produits de sant dans les DOM ; proposition de
marges plus adaptes" en 2010. Le ministre na pas pu la produire ni
indiquer quelles suites lui ont t donnes. Des officines sont en dficit
faute de clientle suffisante, et en raison de dpenses leves
dimportation. En 201, notamment, des conflits sont apparus propos du
circuit de distribution des mdicaments, avec des livraisons directes
d'officines par des grossistes-rpartiteurs de mtropole en dehors des
conditions rglementaires. En 2012-2013, des compagnies ariennes ont
rduit leur capacit dacheminement de fret dans des proportions ne
garantissant plus la continuit de traitements, notamment de grands
malades. La coopration interministrielle alors envisage pour y
remdier restait, un an plus tard, concrtiser.
La scurisation de la dispensation trouve une limite dans la
rduction des contrles dofficines par les pharmaciens inspecteurs. En
Martinique et dans dautres ARS, lunique pharmacien inspecteur a t
affect dautres missions (autorisations de pharmacies hospitalires,
toxicologie).
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ANNEXES 203
Il en rsulte partout un risque de dgradation du respect de la
rglementation et de la dontologie. Supprims ces dernires annes en
Martinique, 10 contrles complets dofficines (une demi-journe une
journe sur place) y sont prvus en 2014 la suite lenqute de la Cour ;
seuls deux contrles simplifis ont t effectus sur quinze programms
en 2012, mais quinze officines ont t ainsi inspectes en 2013 et autant
sont prvues en 2014.
Les rares dcisions disciplinaires tmoignent de ce risque. Elles
sont inexistantes dans le Pacifique : les administrations centrales ont saisi
le Conseil d'tat en 2009 d'un projet de dcret adaptant la Nouvelle-
Caldonie et la Polynsie franaise les modalits de fonctionnement des
chambres disciplinaires de l'ordre des pharmaciens, mais sans base
lgislative : cinq ans plus tard, le dossier continue progresser, au fil de
multiples occasions manques de projets de loi ou dordonnances pour
mettre fin cette carence. Lassurance maladie ny bnficie donc pas du
caractre ventuellement dissuasif de cet ordre de juridiction face aux
tentatives de fraude.
Sagissant des dpenses en mdicaments, des carts considrables
sont constats, notamment entre tablissements, sans quaucune tude
mdico-conomique nait t initie pour remdier.

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204 COUR DES COMPTES
Annexe n 20 : la mise en uvre du rglement sanitaire
international
Le rglement sanitaire international (RSI) vise mieux lutter
contre la propagation des maladies. Compte-tenu des risques auxquels
sont exposs les outre-mer, son application aurait du tre rapide. Adopt
en 2005 par lAssemble mondiale de la sant, il est entr en vigueur en
2007. Juridiquement, cest un instrument contraignant. Mais, aprs
maintes pripties interministrielles, le dcret dapplication na t
publi que dbut 2013 et les arrts ncessaires loutre-mer nont t
publis quen novembre. Les deux comits de pilotage qui devaient runir
par visioconfrence les administrations de ltat et le membre du
gouvernement charg de la sant en Nouvelle-Caldonie ou de la
Polynsie franaise nexistaient pas encore. La Nouvelle Caldonie, tout
en effectuant en vain dinnombrables sollicitations en direction de
ltat pour clarifier son rle, a anticip sur la mise en uvre du RSI et
a notamment dvelopp les inspections de navires. La Polynsie franaise
indique quelle effectue de mme ces dernires.
Cinq annes pour aboutir un arrt propos de Mayotte : le
ministre des affaires sociales et de la sant a publi le 6 mai 2013 un
arrt visant protger la population mahoraise de la fivre jaune, soit
cinq ans aprs que le Haut conseil de la sant publique (HCSP) lait
demand en raison de la dpartementalisation annonce de Mayotte et de
vols directs dAfrique.
Un contrle dfaillant en Guyane
La vaccination est la seule protection contre la fivre jaune, avec la
dsinsectisation des avions et bateaux. Cette maladie ne peut tre radique,
car le virus est galement trouv chez le singe. Au printemps 2013, les
passagers arrivant en Guyane ne faisaient pas encore tous lobjet dune
vrification par leur transporteur de leur vaccination contre la fivre jaune
(article R. 322-7 du code de laviation civile), notamment en cas
denregistrement par Internet.
Suite ce constat de la Cour, la direction gnrale de laviation civile
a reu lassurance quAir France y veillera.
Par ailleurs, les changes dinformations en ces domaines entre les
outre-mer et les tats membres de leur rgion de lOrganisation mondiale de
la sant (OMS), ainsi quavec les bureaux rgionaux de cette organisation,
restent renforcer ; le ministre des affaires sociales et de la sant prpare
une instruction cet effet.
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ANNEXES 205
Annexe n 21 : les manquements la radioprotection
Les DOM disposaient fin 2013 de 50 appareils mettant des
radiations pour des activits soumises autorisation (curiethrapie,
mdecine nuclaire, scanographie, radiothrapie), soit 2 % du parc
franais (2 473), et de 1 034 appareils de radiologie conventionnelle
soumis seulement dclaration, y compris dentaire, soit de 2,5 % 3 %
du parc mtropolitain. Les statistiques indites ci-dessous dautorisations
sont extraites du systme de gestion de linventaire national de linstitut
de radioprotection et de sret nuclaire (IRSN, Sigis) et les dclarations
sont issues des listes transmises par lAutorit de sret nuclaire. Les
chiffres de radiologie conventionnelle (466 plus 588 en dentaire, hors
doublons manifestes, contre plus de 30 000 estims en mtropole)
peuvent tre surestims : certains tablissements changent de matriels
sans annuler les dclarations prcdentes.
Tableau : scanographie et radiodiagnostic

Fin 2013
Scanographie Radiodiagnostic
habitants par
appareil scan. et rad.
public priv public priv public priv
Guadeloupe 4 2 53 57 7 087 6 847
Martinique 4 3 48 52 7 507 7 098
Guyane 2 2 4 20 39 908 10 884
La Runion 6 4 73 122 10 606 6 868
Saint-Pierre et M. 1 0 6 0 902 -
Mayotte 1 0 17 0 12 508 -
Saint-Barthlmy 0 0 1 1 9 072 9 072
Saint Martin 0 1 0 0 - 37 630
total 18 12 202 252 9 715 8 096
Source : IRSN, mai 2014
Lcart par habitant est du simple au quadruple : par appareil, on
dnombre 106 000 mahorais, 84 000 runionnais, 80 000 guyanais,
40 000 guadeloupens ou 26 000 martiniquais, hors radiologie dentaire et
sous rserve de doublons quand des tablissements ont omis de tenir
jour linventaire national. Cet important investissement est
priodiquement renouvel sans cartographie densemble de nature
loptimiser. Son fonctionnement est une lourde charge pour lassurance
maladie, en contrepartie dune augmentation considrable des chances
outre-mer, grce aux investigations et soins ainsi effectus. Il devient
moins frquent de dclencher une vacuation vers la mtropole, faute
dquipements et de spcialistes.
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206 COUR DES COMPTES
Failles de radioprotection au CHU de Guadeloupe
Au CHU de Guadeloupe, lASN a diligent fin 2012 une inspection
aprs une brlure radiologique grave (exposition anormalement longue). Des
dfaillances ont t identifies dans la prise en compte de la radioprotection
au sein des services pratiquant la radiologie interventionnelle : insuffisante
optimisation des doses dlivres, absence dimplication dun physicien
mdical, manque flagrant de culture de la radioprotection chez les
chirurgiens ; rglages et seuils dalerte insuffisamment concerts mais mis en
uvre, cumul des doses reues par les patients non suivi, report incomplet
des informations dosimtriques devant figurer sur les compte-rendus dactes,
absence de 2006 2012 de ralisation des contrles de qualit obligatoires au
bloc opratoire, signaltique et rgles daccs incompltes, analyses de poste
concluant au dpassement des doses maximales rglementaires par agent sans
que cela ne suscite de raction particulire, absence de recensement et de
vrification des quipements de protection.
Le CHU navait pas t autoris par lARS pour lacte concern, mais,
plusieurs mois aprs ce constat, il leffectuait encore. Il souligne quil ne
disposait alors que de deux radiophysiciens, que le troisime poste, dont la
vacance handicapait ce service, a t pourvu fin 2013, mais quun quatrime
poste serait indispensable pour une bonne scurisation des pratiques. Il lui
appartient de redployer des moyens pour ce faire, compte tenu de ses
sureffectifs.
Par ailleurs, les inspections ralises dans les autres services de
ltablissement ont galement mis en vidence de nombreux manquements
aux obligations rglementaires :
- En radiothrapie externe : non-respect de critres tablis par lInstitut
national du cancer, vnements indsirables dclarables non dclars,
utilisation non dclare de caches en plomb diffrents de ceux prvus,
traitement en labsence de physiciens pendant deux heures par jour ; systme
de management par la qualit non-conforme, avec notamment une tude des
risques a priori encore inacheve, absence de formation obligatoire et de
suivi mdical adapt de personnels, notamment des radiothrapeutes du
secteur priv intervenant au CHU. Ce dernier est davis que tenter dy
remdier exposerait au risque dune rduction de telles prises en charge, avec
des pertes de chance en cascade pour les patients ; cela appelle une
intervention de lARS, si ncessaire auprs des conseils de lordre concerns.
- En mdecine nuclaire : dmantlement non autoris de gnrateurs avec
dchets radioactifs de trs faible intensit (pour viter le cot important de
leur transport arien vers une entreprise autorise en mtropole); rejet non
autoris deffluents contamins dans le rseau public dassainissement.
Cet inventaire des dfaillances nest pas propre ce CHU. Des
constats similaires apparaissent, des degrs variables de svrit, dans
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ANNEXES 207
des dizaines de rapports dinspection, en mtropole comme outre-mer.
Dune manire gnrale, les CHU sont statistiquement plus exposs que
dautres, car mieux quips et mobilisant des personnels nombreux. Une
remise plat des autorisations de matriels lourds de scanographie et de
radiodiagnostic apparat indispensable, afin dgaliser autant que possible
au fil des renouvellements les dlais dattente, et de rduire les surcots
induits par des parcs dpassant la norme. Leur mauvais usage est
susceptible de mettre en danger des patients et des personnels, avec des
consquences non seulement mdicales mais aussi financires
dvnements indsirables graves : indemnisation des victimes,
fermetures dinstallations, fonds perdus. LASN, qui tous les
vnements indsirables doivent rglementairement tre signals, est
dune vigilance particulire. Ses rapports dinspection, annuelles ou
biennales selon les sources radioactives, soulignent des progrs mais
aussi des manquements parfois rpts aux rgles et bonnes pratiques.
LASN na jamais vrifi les sources radioactives installes dans
les tablissements pnitentiaires outre-mer : de telles installations,
principalement en stomatologie, y sont peu nombreuses, mais la Cour a
constat un cas o la rglementation nest pas respecte, faute de crdits,
la maison darrt de Saint-Pierre de La Runion. Linventaire de lIRSN
est en pareil cas incomplet.
En Martinique, la direction du CHU, dficitaire, a retard ou omis
des oprations de maintenance curative et de contrle, et des appareils
indispensables ont t retenus en mtropole par la socit dtalonnage
faute de paiement de factures antrieures ; depuis lenqute de la Cour,
les contrles rglementaires ont repris, ainsi que les dclarations des
incidents . Un centre dcho-radiologie martiniquais et le centre
hospitalier du Lamentin partageaient en 2012 un manque vident de
culture de radioprotection plus que de moyens : dfaut de formation des
agents, valuation des risques et zonage revoir, absence de suivi
mdical pour les mdecins... En Guyane, la prise en compte des exigences
rglementaires est jug par lASN ingale (comme en mtropole) ; les
demandes dautorisation sont systmatiquement dposes en retard et en
urgence.
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208 COUR DES COMPTES
Un vnement indsirable et onreux au CHU de La Runion
La Runion, lASN estime que la radioprotection est dans la
moyenne, mais un cas rcent en radiothrapie a illustr les risques pesant sur
la continuit cinq mois dinterruption, avec des pertes de recettes et la
qualit du service public. Lalerte a t donne le 19 dcembre 2012, un
agent spcialis en radiologie de ltablissement sud informant la direction
des ressources humaines de complications graves survenues chez des
patients. Sa lettre est reste sans rponse. Le 7 janvier 2013, lagent a crit au
directeur des soins infirmiers. Aprs enqute interne, le CHU a dclar le
11 fvrier 2013 cet vnement significatif lARS, au Prfet et lASN, et a
alors dmis de ses responsabilits le chef de service, qui a continu exercer
dans le service ; il tait en fonction depuis 1996, comme le donneur dalerte
prcit. Les principaux faits avrs par deux enqutes sont les suivants :
- absence de vritable consultation dannonce (ce qui impliquait lensemble
de la filire oncologique) et de certaines consultations de suivi dvnements
indsirables ;
- absence dimplication de la hirarchie ; de projet et runions de service,
limitant loptimisation des techniques de traitement ; dorganisation du
service non actualiss, rticence harmoniser les procdures; nombre et
champ limits de protocoles de traitement ; manque de formation, retard
concrtiser la dmarche dassurance qualit ; incomptences chez certains
radiothrapeutes dans les techniques modernes ;
- msentente entre les mdecins sur la faon de traiter les patients, modifiant
les traitements des autres en leur absence sans en discuter ; les physiciens
nont pas jou leur rle de garant de la qualit de lirradiation, ayant
dmissionn devant lattitude souvent autoritaire des radiothrapeutes qui
imposaient leur point de vue sans relle discussion selon les experts
auxquels le CHU a fait appel ;
- drives aggraves aprs le renouvellement des quipements, ayant en
cascade suscit chez les dosimtristes un sentiment de solitude et
dinscurit, ce qui les exposaient une trop forte responsabilit vis--vis
des traitements quils prparaient et aux ventuelles consquences quils
pouvaient craindre pour les patients ; les experts ont conclu des
problmes anciens, non traits, non rsolus, non entendus, malgr quelques
appels vers la direction , et lASN une souffrance au travail .
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ANNEXES 209
LASN et lARS ont aprs inspection avec lIRSN suspendu le
17 mai 2013 la prise en charge de nouveaux patients en radiothrapie et
curiethrapie. Deux experts ont ensuite not que la gestion de la crise par
ltablissement avait elle-mme t perue par des membres du service
comme par manquant de ractivit, daccompagnement et de dialogue. Deux
sries de demandes ou de recommandations en ont rsult, que
ltablissement a veill mettre en uvre, au prix de cinq mois de travail
sans accueillir de nouveaux patients avant octobre 2013
120
.
cette fin, le
CHU a confi la direction du service un spcialiste expriment venu cet
effet de mtropole, et jadis intervenu au CH dpinal dans une situation
beaucoup plus grave.
Sagissant du secteur priv martiniquais, lASN a constat dans un
tablissement la ncessit de nombreuses amliorations pour assurer la
conformit aux dispositions rglementaires, dont notamment en matire
de dosimtrie oprationnelle pour le personnel mdical et de
radioprotection des patients. LARS de Guadeloupe, prie de documenter
les dispositions prises pour quune clinique applique intgralement les
prconisations de lASN, na pas rpondu la Cour.
Dans un autre DOM, la radioprotection hospitalire est juge trs
bonne, mais lunique cabinet priv de radiologie est maintenu en activit
en dpit de labsence dautorisation et de linsuffisance de respect par lui
dobligations rglementaires ; les risques sont limits, mais de nature
engager la responsabilit de lARS en cas dvnement indsirable. Une
ARS note dans un cas que la mise en service dun seconde gamma-
camra rendra encore plus dangereux le manque de personnels
spcialiss.
Au CHT de Nouvelle-Caldonie, les rgles et les bonnes pratiques
sont proches de celle de la mtropole. Dans les autres tablissements, les
inspections ralises en 2013 ont montr une prise en compte juge
insuffisante par lASN de la radioprotection. Le cadre rglementaire
mtropolitain nest pas applicable en Nouvelle-Caldonie ; le procdure
de transposition locale a commenc en 2013 aprs la signature dune

120
Dot de matriels modernes, le service avait trait en 2012 une moyenne
quotidienne de 52 patients en radiothrapie, ainsi quun total annuel dune soixantaine
de patients en curiethrapie et de 128 radio-chimiothrapies concomitantes. Les
activits de radiothrapie ont t transfres une clinique qui elle-mme avait eu
donner des suites une visite de lASN. Le CHU venait de renforcer sa dmarche
qualit, tardivement au regard de lanciennet du service, suite une inspection par
lASN fin 2012 : indpendamment de lalerte de dcembre, un mdecin gestionnaire
des risques et une qualiticienne venaient dtre affects au service en janvier 2013.
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210 COUR DES COMPTES
convention de coopration avec lASN. De ce fait, le signalement des
vnements indsirables nest transmis lASN quen application de cette
convention, sans tre obligatoire.
LASN a rendu en 2010 et 2011 un avis linspection du travail
pour 7 dossiers, et une convention de coopration a t signe en 2013,
notamment dans la perspective de louverture dun service de
radiothrapie Nouma, o le CHT a rduit au fil des ans de multiples
carts au regard de la rglementation mtropolitaine. Il ne sest toutefois
pas encore dot dun radiophysicien, tout en esprant quune boursire
rmunre cet effet le rejoindra au terme de ses tudes, ni dun nombre
suffisant de manipulateurs.
Outre-mer comme en mtropole, des agents sabstiennent de suivre
des formations rglementairement obligatoires, sans que ltablissement
ne les leur impose : ainsi, une formation la radioprotection des
travailleurs doit tre dlivre tout personnel pntrant en zone
rglemente (article R. 4451-47 du code du travail), ainsi quune
formation la radioprotection des patients pour tout intervenant dans la
dlivrance de tels soins un patient (articles L. 1333-11 R. 1333-74 code
de la sant publique). La dosimtrie individuelle des patients pourrait tre
introduite dici 2015.
En Polynsie franaise, trois missions de lASN en 2009-2013 ont
inclus 27 inspections et une proposition de textes par lesquels lassemble
polynsienne transposerait en droit local le code de sant publique
mtropolitain et le code du travail, ainsi que les dcisions de lASN et de
lagence nationale de sret du mdicament (ANSM). De nombreuses
amliorations en ont rsult. Toutefois, deux hpitaux grs au sein de la
direction de la sant et disposant dun amplificateur radiologique de
brillance demeuraient en 2013 dpourvus de la personne comptente en
radiologie (PCR), prconise en 2011 par lASN, comme dun
manipulateur, auquel sont substitus leurs risques des infirmiers.
Un contrle technique des installations rayonnements ionisants,
autofinanc par l'hpital d'Uturoa, y a fait apparatre en 2013 de multiples
manquements la rglementation ou aux bonnes pratiques, alors que
lANS avait dj constat, lors de sa deuxime mission, en 2011,
quavaient t corrigs seulement 12 % des carts par rapport la
rglementation identifis en 2009. Des pratiques inappropries avaient t
redresses, le dmnagement dans le nouvel hpital de Papeete avait
permis dliminer dautres carts, mais seul le service de radiothrapie
externe de ce dernier avait entrepris de relles actions correctives
(rdaction dvaluation de risques, analyse des postes de travail par
catgorie). Les visites de linspection du travail nont pas t effectues,
faute dtre finances, dans les hpitaux de Raiatea et des Marquises.
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ANNEXES 211
Le manque de personne comptente en radioprotection ,
linsuffisance de moyens de la direction de la sant, et le peu dattention
porte par les conseils dadministration et les dirigeants des
tablissements expliquent cette situation : 10 des 12 services polynsiens
visits par lASN en 2009 et 2011 nen disposaient pas. Le centre
hospitalier de Polynsie franaise (CHPF, Taaone) navait pas encore
valid son plan dorganisation de la physique mdicale en novembre
2013, en cours de concertation depuis prs dune anne. La convention
ASN stipulait la publication des rapports par la direction de la sant,
partir de 2009. Cest quatre ans plus tard, que, la suite de lenqute sur
place de la Cour, la direction de la sant a mis la disposition du public
dans une salle dattente un classeur comprenant ces rapports, et annonc
la cration dun rapport annuel dactivit en ce domaine diffuser
notamment aux oprateurs concerns. Une extension hors secteur mdical
a t instaure dans une seconde convention cadre (2012-2014), avec une
seule application ce jour (avis en 2012, suivi dun contrle en 2013,
affrent un laboratoire de recherches).La Polynsie franaise sest
retire en 1995 de linventaire des sources radioactives tenu par lIRSN,
mais envisage de lalimenter nouveau, comme de faire appel cet
institut pour amliorer les procdures du CHPF en radiologie
interventionnelle.
La participation de lIRSN lObservatoire (de ltat) de la sant
des vtrans (cf. infra) est tardivement ltude.
Ni les ARS ni le ministre nont produit lanalyse demande des
carts de dotations en personnels entre services, susceptibles davoir un
impact en termes de radioprotection et de mdecine nuclaire, ni
dvaluation de limpact financier potentiel des manquements constats.
LASN constate entre chaque inspection des volutions favorables mais
tardives et lentes. Manque une apprciation globale par la tutelle des
risques humains et financiers, directs et indirects, auxquels exposent les
errements critiqus par lAutorit. Manque aussi dans les volets
hospitaliers ou ambulatoires des SROS, tats des lieux et
programmations, la reconnaissance de points faibles et de fragilits
exigeant une nergique mise niveau.


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212 COUR DES COMPTES
Annexe n 22 : le centre hospitalier de Saint-Laurent-du-
Maroni
Le centre hospitalier de louest guyanais, install dans danciens
locaux du pnitencier Saint-Laurent-du-Maroni, dispose notamment
lune des maternits les plus actives de France. Sa vtust retient
lattention. En 2002, escomptant contre toute vraisemblance une prompte
reconstruction, la direction fit amnager la cuisine dans deux
baraquements provisoires prvus pour deux ans ; elle ignora les mises en
garde contre leur non-conformit notifies par la Haute Autorit de sant
en 2007 et 2008, par les services de ltat chargs de lalimentation, puis,
en 2010, par la chambre rgionale des comptes. La nouvelle quipe de
direction a diligent une mise aux normes, mais, faute de moyens
budgtaires suffisants, la moiti de la cuisine fonctionnait encore en 2013
au mpris de normes lmentaires dhygine, en labsence dalternative
dans cette commune situe 250 km de Cayenne, et lencontre de lavis
de la commission de scurit. Les installations lectriques ont fait lobjet
de plus de mille rserves pour non-conformit en 2012 ; faute davoir les
moyens dy remdier, lquipe incendie a au moins t mise aux
normes. Une quinzaine de chambres accueillaient encore des patients au
troisime tage dun vaste immeuble construit en bois pour les bagnards
de jadis, sans aucun issue de secours, et dsaffect parce quinsalubre.
Le premier schma directeur informatique oprationnel de
ltablissement a t adopt en 2013, et une partie de ltablissement a par
ailleurs t modernise, mais des normes de capacit ny sont dj plus
respectes, au risque avr de maladies nosocomiales (par exemple,
jusqu huit nouveau-ns en couveuse dans une pice conue pour
quatre), en raison de lafflux de patients voqu plus haut. Des tensions
entre les quipes mdicales et ladministration antrieure ont altr la
gouvernance de ltablissement jusquau rcent renouvellement de cette
dernire.
Le premier schma directeur informatique oprationnel a t
adopt en 2013 (6 M). La scurit est dsormais en progrs,
ltablissement est peu peu modernis, et le permis de reconstruction a
t sign pour passer partir dici 2018 de 216 361 lits et places
(112 M), lcart du fleuve, dans un terrain de 7 hectares sur lequel a
t construit rcemment le petit btiment de psychiatrie mentionn au
chapitre II.
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ANNEXES 213
Annexe n 23 : les dfaillances de la gestion des ressources
humaines au centre hospitalier de Cayenne
Cet extrait du rapport dfinitif de la CRC de Guyane est
reprsentatif de situations constates en tout ou partie travers la
majorit des tablissements de sant des outre-mer
121
.
Le constat, simposant lors du contrle, est celui dune relle
dispersion la fois des rfrents, mais aussi des logiques gestionnaires, et
dune absence de lignes directrices auxquelles pourraient se rattacher les
gestionnaires des ples et des services. Il serait souhaitable que
lorganigramme venir permette dassurer une meilleure lisibilit de
lexercice des responsabilits dans ce secteur dactivit trs sensible.
Le projet social de ltablissement porte, dans sa rdaction
mme, les traces de ces insuffisances. Il en est ainsi de ce qui pourrait tre
une vritable gestion prvisionnelle des emplois et comptences, dont le
nom est voqu, mais dont le contenu nest pas dfini et encore moins
cern. Le projet de soins infirmiers, de rducation et
mdicotechnique qui, sur ce plan, devait en tre la dclinaison, peut tre
considr comme plus oprationnel et susceptible de constituer un appui
pour les cadres de services de soins, en spcifiant de manire cohrente
les orientations stratgiques, les actions atteindre et lindication de leur
tat de ralisation. Le projet de formation, axe majeur de politique de
gestion des ressources humaines, souffre dune curieuse indigence au
regard des enjeux poursuivis (). Le bilan social, qui devait servir de
base une analyse globale des grandes tendances de lvolution des
effectifs du CHAR, nest pas utilis cet effet ( Il y a) une croissance
importante des effectifs et un drapage consquent de la masse salariale
(). 6 types de dpenses sont pointer :
les heures supplmentaires des personnels paramdicaux dont le
montant slve fin 2010 () environ 20 ETP) ;
le montant des astreintes (221 747 en 2010, soit 5 ETP) ;
les indemnits particulires de sujtion et dinstallation (1 107 829 ,
soit 22 ETP) ;
le cot des cabinets de recrutement de personnel non mdical
(252 980 en 2009, 169 800 en 2010) ;

121
Relev dobservations dfinitives sur La gestion du Centre hospitalier de louest
guyanais, exercices 2005 et suivants, chambre rgionale des comptes de Guyane,
CHAR : centre hospitalier Andre Rosemon. Disponible sur www.ccomptes.fr

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214 COUR DES COMPTES
les lments variables de rmunration mdicale (temps additionnel,
frais de dplacement, astreintes, gardes) dont le montant global
slve 3 222 013 en 2010 ;
() Les arrts de maladie () correspondent labsence, tout au long
de lanne 2011, de plus de 200 agents ().
Labsence danalyse synthtique de lvolution des dpenses de
personnel contraste singulirement avec labondance de tableaux de bord
infra annuels. La rcente prise de position de la direction du CHAR de
recentrer son action sur une matrise radicale de cette catgorie de
dpenses compte tenu des enjeux affichs par ltablissement (), atteste
dune prise de conscience salutaire. Labsence doffre locale confronte
une demande de plus en plus pressante des usagers, a ainsi favoris de
manire indubitable des comportements atypiques de mercenaires
mdicaux imposant des exigences de rmunration peu compatibles avec
la rglementation. En effet, et mme si les dcrets () relatifs aux
praticiens contractuels ont apport une nette revalorisation des conditions
dexercice de certains mdecins hospitaliers, les difficults de
recrutement demeurent relles. () cest lensemble de la politique de
gestion des ressources humaines du CHAR qui doit tre repense dans le
sens de la matrise financire de ses quilibres, et au regard dune activit
rellement enregistre. Une attention particulire devra tre porte
lvolution de labsentisme, par type et par catgorie
socioprofessionnelle, aucune structure ntant mme de supporter un
taux dabsence durablement suprieur plus de 10 % de ses effectifs.
Lengagement du CHAR dans un vritable plan de lutte contre
lvolution de labsentisme enregistre ces dernires annes apparat
donc comme un enjeu majeur pour ltablissement
122
. De mme, la
formation continue gagnerait tre investie comme levier dune vritable
politique de gestion prvisionnelle des emplois et des comptences
(GPEC), qui reste, dailleurs, dfinir. La mise en uvre de nouveaux
locaux daccueil des patients et de nouveaux protocoles de prise en
charge des patients, justifient amplement que la politique de formation
soit repense de manire stratgique (). De trs rcents efforts de
ltablissement sont toutefois souligner () .

122
Tout point dabsentisme gagn se traduirait par le retour au travail de plus de
20 ETP.
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ANNEXES 215
Annexe n 24 : le service psychiatrique du CHU de Guadeloupe
Extraits de procs-verbaux de la Commission dpartementale de
soins psychiatriques de Guadeloupe (CDSP)
9 mai 2012
Ltat des locaux reste trs moyen. En ce qui concerne les
dgradations constates, climatisation en panne, lames de jalousies
absentes ou remplaces par du contre-plaqu borgne, installation
lectrique dfectueuse il nous est prcis que les rparations ne sont
pas effectues rapidement. On note le contraste dun service lautre
quant lamnagement et la dcoration des lieux communs de dtente.
() Par contre, les chambres d'isolement sont en trs mauvais tat, de
sorte qu'il parat difficile dassurer une prise en charge adapte des
patients trs dstabiliss ( noter des portes de communication
inadquates, et laspect plus punitif que contenant de lisolement.) Les
changes avec les quelques soignants croiss au cours de cette visite nous
ont permis de constater que des tensions existent par rapport
lapplication de la nouvelle loi et les leves de HO
123
, qui gnrent de leur
point de vue, des difficults de fonctionnement dues au peu de
disponibilit des infirmiers pour accompagner les usagers.
En ce qui concerne la tenue des registres, le retard constat est
consquent. Ce travail est effectu de faon trs artisanale (collage,
dcoupage).
4 dcembre 2012
La tenue des registres assure par une secrtaire sous la
responsabilit d'un cadre de sant laisse dsirer, des certificats
mdicaux lgalement exigs y manquant rgulirement en fonction du ou
des mdecins concerns. L'accueil initial du patient admis en soins
psychiatriques est effectu par le service des urgences du CHU qui relve
davantage de la cour des Miracles en dpit de l'extrme disponibilit et
bonne volont de l'ensemble des agents, mdecins et infirmiers qui y
travaillent dans des conditions dsolantes. La reconstruction du service
serait d'ailleurs programme avec un financement d'tat. signaler l'tat
de puanteur de la seule chambre d'isolement existante, dailleurs occupe
le jour de notre visite, et la prsence des patients contraints attachs sur
leur lit au milieu des autres patients.

123
HO : hospitalisation doffice.
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216 COUR DES COMPTES
Annexe n 25 : lhpital de Saint-Pierre-et-Miquelon
Les soins de recours sont assurs par le CH Franois Dunan, loffre
de soins primaire relevant du centre de sant de la caisse de prvoyance
sociale (CPS) et de rares mdecins libraux. Son nouveau site a t ouvert
en 2013, sans que lagence territoriale de sant ait dispos au pralable
dune aide extrieure pour analyser le cot dinstallation et le cot futur
de fonctionnement comme un rapport lavait prconis. Il comporte un
service durgence (et de permanence des soins, rcemment transfre de
la CPS, 1,5 passage/jour), 35 lits (dont une maternit de niveau 1, une
naissance par semaine) avec 300 oprations par an (un poste
danesthsiste est pourvu par rotation de trois anesthsistes-ranimateurs),
35 lits de griatrie et 25 lits de maison de retraite. Il est charg des soins
domicile, des transports sanitaires, et des examens et contrles de sant
publique. Son officine pharmaceutique en ville concurrence lofficine
prive voisine. Il est dot de 226 salaris quivalents temps plein (un par
trente habitants, deux fois plus que la moyenne nationale). Sur la
quinzaine de postes de praticiens hospitaliers, il ny avait que deux
titulaires fin 2013 (qui disposent de cinq mois de congs et de formation
annuels). Des praticiens sous contrats dure dtermine, parfois
rptitifs, viennent de mtropole, pour quelques jours ou semaines,
raison dun en moyenne par semaine. Leurs rmunrations culminent
16 500 nets par mois, plus logement, parfois voiture et nourriture. Un
rapport non publi tabli la demande du ministre de la sant mentionne
leur peu dengagement voire une rsistance aux changements ont t
souvent constats . En 2012, il a assur 1 200 courts sjours (7 500
journes, 51 % doccupation) et dclench moins du vingtime des
vacuations sanitaires. Afin de dvelopper la tlmdecine
exprimente avec le CH de Saint-Brieuc pour la dialyse le CH a sign
des conventions avec des CH mtropolitains, dont lappui pourrait tre
davantage structur. La coopration avec la CPS, lATS et lagence de
sant de lest de Terre-neuve reste largement concrtiser. Une approche
de type PMSI serait bnfique lassurance maladie. Ses charges sont
passes de 18,4 M en 2009 19,6 M en 2011, en dotation annuelle de
fonctionnement ; sy ajouteront les cots damortissement et de
fonctionnement du nouveau site, soit au moins 1,3 M. Le fonds pour la
modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) a
vers 35,5 M entre 2007 et 2011 pour la reconstruction. Lopration tait
estime 39,9 M, montant dpass de 3,3 M, avec recours lemprunt,
du fait notamment des retards des travaux. Une mise en garde de la Haute
Autorit de sant a subordonn la procdure de certification, prvue en
2014, lautorisation des activits de soins, des deux matriels de
scanographie et radiodiagnostic, et un fonctionnement du conseil de
surveillance conforme la rglementation.
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ANNEXES 217
Annexe n 26 : Mayotte : 24 rapports de lIGAS en 28 ans
LIGAS a produit 24 rapports denqute Mayotte entre 1985 et
mars 2013, et diverses notes. La totalit des problmes non rsolus y ont
t traits de manire rcurrente, parfois sans suite en 28 ans. Extraits :
Prestations et aides mdicales et sociales : Pnurie de
professionnels de sant, ncessit de renforcer la PMI, de mettre en place
un plan de formation ambitieux dinfirmiers, sages-femmes,
travailleurs sociaux, renforcer lattractivit de lhpital pour les mdecins
(postes de PH), damliorer lhygine du milieu et de lhabitat (1985,
1986, 1995). Mise en place terme, dans le cadre de laide sociale, de
laide mdicale, envisager (1992). Difficults lies au retard de parution
des textes dapplication des ordonnances de 2002 (2004).
Lhpital : Caractre non rglementaire de la dispensation des
mdicaments dans les dispensaires (1986, 2013) ; le CHM, pilier du
systme sanitaire de Mayotte et acteur de sa modernisation, ne peut
simultanment conduire un rattrapage considrable de loffre sanitaire et
de son organisation, et subir une reconsidration drastique et alatoire de
son financement (2005).
Gouvernance : En dpit de promesses plusieurs fois renouveles
en trente ans, () laction de ltat est plus une suite de concessions
conduites dans une logique de temporisation quune relle vision
politique et administrative () quelques russites sectorielles ne
sauraient occulter le fait que lle est reste conomiquement sous
dveloppe, que son retard social est alarmant, et que le droit local
applicable, quil soit driv du droit commun ou issu du droit coranique,
fait du territoire une exception telle quelle en devient un lourd
handicap () La scurit de Mayotte ne pourra tre garantie si
limmigration clandestine et le travail clandestin, qui en est lun des
principaux moteurs, ne sont pas juguls. () il est illusoire de penser
quun tel rsultat pourra tre atteint sans dvelopper les efforts de
coopration avec les Comores (2007).
Les limites du mode traditionnel de gestion du dossier mahorais,
consistant arracher, aprs des efforts parfois dmesurs, un peu
dattention et de budget auprs dadministrations centrales pour qui
lenjeu lchelle du pays est drisoire, tout cela plaide pour la mise en
place dun nouveau mode de gouvernance autour dune responsabilit
unique interministrielle (2008). Lurgence dune inter-ministrialit
effective pour rpondre la dpartementalisation (2011). Des
approches trop cloisonnes au niveau national () labsence de
correspondant accessibles ayant une vision globale (2013).
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218 COUR DES COMPTES
Annexe n 27 : les droits des enfants la sant Mayotte
Parmi dautres rapports, lancienne Haute Autorit de lutte contre
les discriminations (HALDE, dissoute en 2011) a, dans une dlibration
du 1
er
mars 2010 (n 2010-87), conclu au bien-fond des affirmations
de discrimination dans laccs aux soins des trangers en situation
irrgulire et de leurs enfants ainsi que des trangers en situation
irrgulire et de leurs enfants ainsi que des mineurs trangers isols
rsidant Mayotte, formules par les associations rclamantes . Elle
demandait au gouvernement et, ce sans attendre la dpartementalisation
qui doit intervenir en 2011, de mettre en place lAME [aide mdicale
dtat] ou une couverture mdicale quivalente Mayotte. Elle lui
demande de linformer des suites qui seront prises dans un dlai de six
mois suivant la prsente dlibration. Elle demandait aussi au regard
de lanalyse de la violation manifeste des stipulations de la convention
internationale des droits de lenfant () que les enfants dont les parents
se trouvent en situation irrgulire ainsi que les mineurs isols bnficient
dune affiliation directe la scurit sociale [() et] une dfinition des
soins urgents qui soit conforme celle qui figure dans la circulaire
DHOS/DSS/DGAS du 16 mars 2005 modifie en janvier 2008 .
Le Dfenseur des droits, qui a succd la HALDE, est son tour
intervenu pour quune rgle de maintien des droits (comme il en existe
une en mtropole et dans les autres DOM) soit introduite dans la
rglementation relative lassurance maladie de Mayotte. Sans attendre
une modification de lordonnance n96-1122 modifie, ce maintien des
droits pourrait tre prconis par une simple instruction, comme cest le
cas en mtropole pour certains droits sociaux. Cette demande se justifie
aussi par le ncessaire mouvement de rapprochement des lgislations qui
doit se mettre en uvre dans le cadre de la dpartementalisation de
Mayotte
124
.

Il a jug ncessaire dinitier ds prsent linstallation
dune confrence permanente des droits de lenfant sur lle de Mayotte,
associant lensemble des acteurs publics et associatifs , prconisation
reste sans suite.

124
Le Conseil dtat stait dj prononc sur le fait quen labsence daide mdicale
de ltat (AME) Mayotte, tous les enfants non couverts en tant quayant droit dun
assur social devraient pouvoir tre affilis lassurance maladie en leur nom propre,
et pas seulement en cas durgence, (Conseil dtat, 7 juin 2005, n 285576).

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Table des sigles
ABM Agence de la biomdecine
AFD Agence franaise de dveloppement
AFSSAPS ex-Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
ALD Affection de longue dure
AME Aide mdicale dtat
ANSM Agence nationale de scurit du mdicament
ARH Agence rgionale de lhospitalisation
ARS Agence rgionale de sant
ASIP Agence des systmes dinformations partags de sant
AT/MP Accident du travail / maladie professionnelle
ATIH Agence technique de linformation sur lhospitalisation
CAFAT Caisse de compensations familiales et des accidents du travail
CpiDc Centre dpidmiologie sur les causes de dcs
CESE Conseil conomique, social et environnemental
CGLPL Contrleur gnral des lieux de privation de libert
CGSS Caisse gnrale de scurit sociale
CHU Centre hospitalier universitaire
CIRE Cellule interrgionale dpidmiologie
CMU Couverture maladie universelle
CMUc Couverture maladie universelle complmentaire
CNAMTS Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
CNOM Conseil national de lordre des mdecins
CNOP Conseil national de lordre des pharmaciens
CNRS Centre national de la recherche scientifique
COM Collectivits d'outre-mer
CPOM Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens
CRTC Chambres rgionales et territoriales des comptes
CSBM Consommation de soins et biens mdicaux
CSSM Caisse de scurit sociale Mayotte
CTC Chambre territoriale des comptes
DASS Direction des affaires sanitaires et sociales (Nouvelle Caldonie)
DGFIP Direction gnrale des Finances publiques
DGOM Direction gnrale des outre-mer
DGOS Direction gnrale de l'offre de soins
DGS Direction gnrale de la sant
DOM Dpartement d'outre-mer
DREES Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
DRFIP Direction rgionale des finances publiques
EFS tablissement franais du sang
EPRUS tablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires
EPS tablissement public de sant
FCFP Franc Change Franc Pacifique
FHF Fdration Hospitalire de France
FNORS Fdration nationale des observatoires rgionaux de la sant
HAD Hospitalisation domicile
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220 COUR DES COMPTES
HAS Haute Autorit de sant
HCSP Haut comit de sant publique
HPST Hpital, patients, sant et territoire (loi)
IDH Indice de dveloppement humain
IEOM Institut dmission d'outre-mer
IFCASS Institut de formation aux carrires administratives, sanit. et sociales
IGAS Inspection gnrale des affaires sociales
INCa Institut national du cancer
INPES Institut national pour la prvention et lducation la sant
INSEE Institut national de la statistique et des tudes conomiques
INSERM Institut national de la sant et de la recherche mdicale
InVS Institut de veille sanitaire
IRCT Insuffisance rnale chronique terminale
IRDES Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
IRM Imagerie par rsonance magntique
IRSN Institut de radio protection et de sret nuclaire
ISEE Institut de la statistique et des tudes conomiques (N-Caldonie)
ISPF Institut de la statistique de la Polynsie franaise
IVG Interruption volontaire de grossesse
MCO Mdecine, chirurgie, obsttrique
MIGAC Missions d'intrt gnral et l'aide la contractualisation
MILDT Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
OCDE Organisation de coopration et de dveloppement conomique
OMS Organisation mondiale de la sant
ONDAM Objectif national des dpenses d'assurance maladie
ORS Observatoire rgional de sant (ORSG : de Guyane)
PDSA Permanence des soins ambulatoires
PMI Protection maternelle et infantile
PMSI Programme mdicalis des systmes dinformation
PNNS Plan national nutrition sant
PNUD Programme des Nations Unies pour le dveloppement
PRS Projet rgional de sant
PRSE Plan rgional sant environnement
PSOM Plan sant outre-mer
REIN Rseau pidmiologie et information en nphrologie
RMI Revenu minimum dinsertion
RSI Rgime social des indpendants
RUP Rgions ultra- priphriques
SAE Statistique annuelle des tablissements
SAMU Service daide mdicale urgente
SIDA Syndrome immunodficitaire acquis
SMPR Service mdico-psychologique rgional (pnitentiaire)
SNIIRAM Systme national d'informations inter rgions d'assurance maladie
SROS Schmas rgionaux dorganisation des soins
SSR Soins de suite et radaptation
UCSA Unit de consultation et de soins ambulatoires (pnitentiaire)
UHSA Units hospitalires spcialement amnages
UHSI Unit hospitalire scurise interrgionale
UMD Units pour malades difficiles
VHB / VHC Virus de lhpatite B / de lhpatite C
VIH Virus dimmunodficience humaine
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RPONSES DES
ADMINISTRATIONS, DES
ORGANISMES ET DES
COLLECTIVITS CONCERNS



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Sommaire
Ministre des affaires trangres et du dveloppement
international
225
Ministre dcologie, du dveloppement durable et de
lnergie
226
Ministre de lducation nationale, de lenseignement
suprieur et de la recherche
227
Ministre de la Justice Garde des Sceaux 229
Ministre des affaires sociales et de la sant 233
Ministre de la dfense 240
Ministre de lintrieur 242
Ministre des outre-mer 243
Secrtaire dtat au budget, auprs du ministre des finances
et des comptes publics
247
Prsident de la Polynsie franaise 249
Prsident de la Haute autorit de sant 251
Prsident de lAutorit de sret nuclaire 252
Directeur gnral de linstitut de radioprotection et de
sret nuclaire
253
Prfet de Saint-Pierre et Miquelon
254
Prfet, administrateur suprieur et chef du territoire des les
Wallis-et-Futuna
257
Directeur gnral de la Caisse nationale dassurance
maladie des travailleurs salaris
258
Directrice gnrale de la Caisse nationale de scurit
sociale de la Guyane
259
Directeur du centre de scurit sociale de Mayotte
260
Directrice du centre hospitalier de la Basse-Terre
261
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224 COUR DES COMPTES
Directeur du centre hospitalier Albert Bousquet
262
Directeur du centre hospitalier de Capesterre-Belle-Eau
265
Directeur du centre hospitalier de Cayenne
270
Directrice gnrale du centre hospitalier de Colson de
Martinique
276
Directeur par intrim au centre hospitalier Franois Dunan
de Saint-Pierre et Miquelon
277
Directeur gnral du centre hospitalier universitaire de La
Runion
278
Directeur du centre hospitalier de lOuest Guyanais Franck
Joly
279
Directeur du centre hospitalier de Mayotte
280
Directrice du centre hospitalier du Marin
281
Directeur gnral du centre hospitalier universitaire de
Martinique
282
Directeur du centre hospitalier territorial Gaston Bourret
Nouma
284
Directeur gnral du centre hospitalier universitaire de
Pointe--Pitre Abymes
285
Directeur du centre hospitalier de la Polynsie franaise
286

Destinataires nayant pas rpondu
Prsidente du conseil gnral de la Martinique
Prsident du conseil gnral de Mayotte
Prsident du gouvernement de la Nouvelle-Caldonie
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 225
RPONSE DU MINISTRE DES AFFAIRES TRANGRES ET
DU DVELOPPEMENT INTERNATIONAL
Le ministre des affaires trangres et du dveloppement
international prend note des observations formules par la Cour. Elles
nappellent aucune remarque de ce ministre.

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226 COUR DES COMPTES
RPONSE DE LA MINISTRE DE LCOLOGIE, DU
DVELOPPEMENT DURABLE ET DE LNERGIE
Je vous confirme que la rdaction du projet de rapport public
thmatique nappelle pas dobservations complmentaires de ma part.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 227
RPONSE DU MINISTRE DE LDUCATION NATIONALE,
DE LENSEIGNEMENT SUPRIEUR ET DE LA RECHERCHE
Les dispositifs de sant scolaire et universitaire constituent une
composante essentielle de la russite des lves et des tudiants et apporte
une forte contribution l'galit des chances.
C'est encore plus vrai pour les dpartements et collectivits
d'outre-mer, dont les caractristiques socio-conomiques et gographiques
exposent leurs populations aux problmatiques sanitaires communes
l'ensemble de la population, mais exacerbes, et des problmatiques
spcifiques.
cet gard, le ministre partage les constats tablis par la
Cour sur la situation sanitaire, qu'il conviendrait de nuancer selon les
dpartements et collectivits :
- ingalits et difficults d'accs aux soins en fonction des lieux
de rsidence et des catgories socio-professionnelles des familles ;
- manque de structures spcialises pour les lves en situation
de handicap ne pouvant tre accueilli en milieu ordinaire ;
- niveau inquitant de pratiques addictives (alcool et substances
psychoactives) ;
- grossesses non dsires, infections sexuellement transmissibles,
proccupation mergente sur des situations de prostitution juvnile ;
- augmentation du nombre d'enfants en surpoids ou obses.
Or, dans les outre-mer, les dispositifs de sant scolaire et
universitaire sont confronts, avec encore plus d'acuit que dans le reste
du territoire, la pnurie mdicale. Dans les dpartements d'outre-mer,
l'exception de La Runion, les taux de vacance des emplois de mdecin
s'tablissent entre 40 et 50 % la rentre scolaire 2013. Cette situation
rsulte de la faiblesse de la ressource mdicale dans ces territoires,
aggrave par le faible niveau de rmunration des vacations accomplies
pour le compte de l'tat.
Ds lors, comme le souligne la Cour, c'est bien une action
concerte et volontaire de l'ensemble des acteurs intervenant dans les
champs de l'ducation la sant, de la prvention et de la protection
qui permettra de faire face aux dfis sanitaires de ces territoires.
Les instruments de coordination existent dans le cadre des
plans stratgiques rgionaux de sant (PSRS) tablis par les agences
rgionales de sant. Des conventions-cadres entre les ARS et les
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228 COUR DES COMPTES
acadmies sont mises en place et traduites dans un projet acadmique
ddi et dans des programmes d'actions communs.
Je serai particulirement attentif la mobilisation de l'ensemble
des recteurs et des prsidents d'universit en matire de sant scolaire
et universitaire. La situation des outre-mer mritera une dmarche
spcifique, que j'appuierai auprs de mes collgues en charge des
affaires sociales et de la sant et des outre-mer.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 229
RPONSE DE LA MINISTRE DE LA JUSTICE
GARDE DES SCEAUX
Si la Cour relve que les efforts des quipes hospitalires ainsi que
des personnels des onze tablissements pnitentiaires ont, avec la qualit des
constructions rcentes, permis dans plusieurs sites de rels progrs , elle
souligne les insuffisances fortes qui demeurent et les progrs importants qui
restent accomplir.
Je partage cette analyse de la Cour, et jai dj pu lancer diffrentes
actions dans cette perspective.
1 Sur laccs la sant des personnes dtenues :
La Cour relve des insuffisances lourdes dans laccs aux soins des
personnes dtenues qui sont lies la suroccupation des cellules,
linsuffisance des personnels de sant et leur temps de prsence effectif,
des locaux de soins inadquats voire mdiocres, la prise en charge
insuffisante des dtenus dans le programmes rgionaux de sant, des
dotations insuffisantes verses par lassurance maladie voire mme des
difficults dans limmatriculation des dtenus la scurit sociale.
Cette situation, dont jai connaissance, nest pas satisfaisante parce
quelle touche des populations et des territoires en difficult et remet en
cause lgalit de chacun dans le domaine de la sant.
Il convient toutefois de mentionner plusieurs volutions positives par
rapport au constat pos par la Cour.
mon arrive, jai trouv un parc pnitentiaire trs dgrad,
particulirement en outre-mer, qui a fait partie pendant longtemps des
oublis des politiques immobilires.
Ds mon premier budget triennal, jai lanc un programme
immobilier ambitieux, impliquant la fermeture de 1 082 places parmi les plus
vtustes et portant sur une cration nette de 6 500 places. Il sagit dun
programme rationnel, qui noublie aucun endroit du territoire, et entirement
financ.
Sagissant plus prcisment de loutre-mer, il prvoit notamment :
- La construction de 174 places supplmentaires Majicavo
(Mayotte) fin 2014-dbut 2015.
- La construction de 75 places supplmentaires au centre
pnitentiaire de Remire-Montjoly (Guyane), mises en service en
novembre 2012.
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230 COUR DES COMPTES
- En Nouvelle-Caldonie, dans le prolongement de la mission Imbert-
Quaretta, la restructuration complte du centre pnitentiaire
Camp Est ; au terme du chantier, la capacit daccueil sera de 411
places, contre 238 places au 1
er
novembre 2012 ; 90 % des places
du site auront t reconstruites ; une extension de 80 places a dj
t livre en janvier dernier.
- La construction dun nouvel tablissement en Polynsie, Papeari
(410 places), avec un march notifi le 2 juillet 2012 et une
livraison prvue en 2017.
- La construction dune extension de 160 places supplmentaires au
centre pnitentiaire de Ducos, qui comprend galement une
rnovation des services communs (mise en service prvue en
2015), dans le prolongement de la mission Gorce ; jai galement
sur cette base lanc une tude sur le cot et la faisabilit dun
centre de semi-libert, mesure largement sous-employe Fort-
de-France, mais aussi sur lopportunit et le cot dun second
tablissement pnitentiaire en Martinique.
- La finalisation de lacquisition dune emprise foncire
complmentaire Basse-Terre (Guadeloupe), pour ne plus
prendre de retard dans la rhabilitation de ce site aprs des
dcennies dannonces sans lendemain.
Ces programmes, particulirement importants, seront de nature
amliorer les conditions de travail et les conditions de dtention des
personnes dtenues, mais aussi lutter contre la surpopulation, ou encore,
comme le souligne la Cour, offrir des locaux de soins plus adapts aux
besoins locaux.
Je rendrai dici lt mes arbitrages sur le nouveau programme
immobilier triennal, et pourrai mappuyer cette fin, sagissant de loutre-
mer, sur les conclusions du groupe de travail sur les problmatiques
pnitentiaires en outre-mer, que jai install le 10 septembre 2013. Compos
de parlementaires et de reprsentants du ministre de la justice et du
ministre des outre-mer, ce groupe me remettra son rapport dici la fin du
mois autour de six thmatiques particulires, parmi lesquelles figurent
limmobilier pnitentiaire et la sant des personnes dtenues.
Dautres actions dpendent du ministre des affaires sociales,
comme la rvaluation de la dotation de fonctionnement sur la base du
nombre rel des dtenus ou le renforcement des personnels de soins.
Le ministre de la justice poursuivra le dialogue avec le ministre
des affaires sociales pour faire voluer la situation actuelle, tant observ
que les deux ministres travaillent actuellement sur la cration de structures
de type UHSA (psychiatrie) dans les outre-mer.
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CONCERNS 231
En ce qui concerne les outils statistiques concernant les personnels
de soins, il convient de signaler que le ministre de la justice ne dispose pas
dautre source de renseignement que celle fournie par lobservatoire des
structures de soins des personnes dtenues (OSSD), outil mis disposition
par le ministre des affaires sociales et de la sant.
La Cour fait par ailleurs tat de difficults concernant
limmatriculation des personnes dtenues. L aussi, des volutions positives
sont intervenues sous mon impulsion.
Un important travail a ainsi t ralis ces derniers mois autour des
questions de l'immatriculation des ayant-droits des personnes dtenues la
scurit sociale et de celle des sortants de prison.
Dornavant, ds l'arrive d'une personne dtenue en dtention, le
SPIP renseigne une fiche diagnostic de premier entretien et d'orientation qui
rcapitulera l'ensemble des lments ncessaires pour l'immatriculation
sociale des ayant droits. Une fiche sant sera galement distribue la
personne dtenue pour lui expliquer ses droits en la matire, pour elle et ses
ayant droits, ainsi que les dmarches qu'elle peut effectuer le cas chant.
Cette procdure permettra d'assurer une couverture sociale optimale des
ayant droits des personnes dtenues.
Un protocole sur l'immatriculation sociale des sortants de prison
sera galement trs prochainement sign. Ce protocole prvoit notamment la
nomination d'un rfrent sant prison auprs du service de l'aide mdicale de
chaque province et dtermine la province comptente pour l'immatriculation
sociale des sortants de prison selon un critre prcis. Une fiche de liaison
sera galement mise en place entre les deux services pour fluidifier les
changes d'information. Par ailleurs, ainsi que la Cour la relev dans un
prcdent rapport, ds la LFI pour 2013, le niveau de la dotation budgtaire
consacre la sant des dtenus, qui permet de financer leur affiliation et le
paiement du ticket modrateur ou du forfait journalier hospitalier, a t
major de 35 %. Il est ainsi pass de 91 M 123 M (126 M en LFI 2014).
Enfin, je tiens apporter quelques prcisions sur les situations
particulires examines par la Cour.
En Nouvelle-Caldonie et en Polynsie, la sant est une comptence
du territoire. L'administration pnitentiaire finance le fonctionnement du
dispositif, avec des conventions entre les tablissements pnitentiaires et
hospitaliers.
Elle manque de crdits pour rembourser les mdicaments, lhygine
des locaux, les transports de personnel, mdicaments et matriels, ainsi que
les actes effectus (en rduction des financements par lassurance maladie
des forfaits de missions dintrt gnral allous par ailleurs). Le ministre
de la justice na pu produire de rcapitulation des montants 2011-2013 de
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232 COUR DES COMPTES
factures de soins reues, des paiements effectus et du solde restant
acquitter.
2 Sur les instituts mdico-lgaux
La Cour considre quune rvision gnrale de la gestion des
activits dexpertise serait opportune notamment pour la facturation des frais
de justice.
Suite la remise du rapport de linspection interministrielle sur
lvaluation du schma dorganisation de la mdecine lgale, une rflexion
est en cours afin de mieux circonscrire les dpenses excutes par les acteurs
en prsence (rseau de proximit, CHU, experts). Cette rflexion doit aboutir
galement leur verser une plus juste rmunration. Dans ce cadre, la
situation du CHU de Nouma pourra tre rexamine.

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CONCERNS 233
RPONSE DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES
La qualit et l'tendue du travail de collecte et d'analyse conduit par
les rapporteurs, permettront aux pouvoirs publics d'amliorer leurs
politiques en direction de ces territoires, afin de fournir nos concitoyens
d'outre-mer un niveau de sant et de prise en charge comparable ceux dont
bnficient les mtropolitains.
J'en partage les principaux constats et pour une grande part les
recommandations formules. Je souhaite cependant vous apporter des
prcisions et des rponses complmentaires pour tmoigner de l'attention
porte par mon administration aux territoires d'outre-mer relevant de ma
comptence.
Je relve avec satisfaction que la Cour constate l'effort de
rattrapage engag au bnfice de ces territoires, qu'elle appelle poursuivre
et amplifier. Cet effort permet de classer les outre-mer franais dans une
situation sanitaire incomparablement meilleure au regard de pays qui les
entourent. Il est acquis par ailleurs que certains territoires sont engags dans
une dynamique de convergence avec la mtropole alors que d'autres,
notamment Mayotte et la Guyane, connaissent encore des retards importants.
Je souscris galement aux trois grandes orientations qui organisent
les recommandations formules par la Cour autour de mieux connatre,
mieux coordonner et agir efficacement.
1 - La premire orientation vise mieux connatre les ralits
ultramarines par la mise en place d'un tableau de bord des donnes de sant
des outre-mer, avec le concours de l'assurance maladie et de tous les autres
financeurs.
Je rappelle ce propos que les rgions outre-mer ne se distinguent
pas en l'espce des rgions mtropolitaines, dans la mesure o aucun compte
rgional de la sant n'est labor, en raison de l'absence de disponibilit de
l'information. En effet, de nombreuses sources de donnes mobilises pour
l'laboration des Comptes de la sant n'existent pas un niveau infra-
national (c'est le cas par exemple, des donnes relatives aux assurances
complmentaires relevant des institutions de prvoyance, de socits
d'assurance ou de mutuelles).
En outre, il convient d'tre prudent sur la fiabilit des donnes
statistiques se rapportant l'outre-mer, en particulier s'agissant des
territoires autres que les DOM, ainsi que par rapport certaines
comparaisons qui paraissent comporter des biais mthodologiques.
Par ailleurs, je souhaite souligner l'effort constant d'amlioration
des statistiques disponibles en matire de sant qui se traduit notamment par
la production depuis 2012, des tats financiers rcapitulant pour les quatre
rgions ultramarines dans lesquelles a t cre une agence rgionale de
sant, l'ensemble de la dpense de sant par destination (prvention, soins de
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234 COUR DES COMPTES
ville, hospitalire, mdico-sociale) et par financeur (assurance maladie,
fonds d'intervention rgional, CNSA ou tat).
Dans le mme sens, les informations produites par l'Agence
Technique de l'Information Hospitalire (ATIH), issues de l'exploitation du
programme de mdicalisation des systmes d'inforn1ation (PMSI) et des
donnes de la tarification l'activit des tablissements de sant (T2A),
contribuent trs substantiellement l'clairage des dbats accompagnant
chaque anne l'adoption de la loi de financement de la scurit sociale par le
Parlement, pour ce qui concerne les outre-mer qui sont de la comptence de
l'tat hexagonal et qui sont financs par l'assurance-maladie, c'est--dire les
DOM et Saint-Pierre-et-Miquelon, soit 99,4 % de nos compatriotes
d'outre-mer ainsi couverts.
Enfin, l'dition 2013 du Panorama des tablissements de Sant
produit par la DREES sera enrichi d'un focus sur les tablissements de
sant dans les DOM : activit et capacits .
Cet effort sera poursuivi par mes services et il serait en effet, utile
d'y associer, avec leur accord, les collectivits de la Nouvelle-Caldonie et
de la Polynsie Franaise comme le recommande la Cour des comptes.
2 - La Cour recommande de renforcer la coordination des
institutions dans la dfinition de la politique de sant pour renforcer
l'efficacit de l'action publique ( mieux coordonner et agir
efficacement )
Un rfrent outre-mer a t dsign dans chacune des directions
d'administration centrale de mon ministre, des runions rgulires sont
organises l'initiative du secrtariat gnral en prsence des directeurs
gnraux d'ARS d'outre-mer ( l'occasion des runions mensuelles de
directeurs gnraux d'ARS) et de la Direction gnrale des outre-mer la
plupart du temps, et selon les sujets, des directions techniques du ministre.
Il est vrai que jusqu' prsent, les agences sanitaires nationales ne
participaient pas ces runions.
Pour donner plus de force ce premier niveau de travail et
renforcer la coordination ministrielle et interministrielle, il est propos de
constituer un comit de pilotage stratgique compos des directeurs du
ministre (DGOS, DGS, DSS et DGCS) et du directeur de la DGOM auquel
seront associes les directions des caisses nationales et des agences
sanitaires, qui aura pour tche de construire ensemble une stratgie claire et
coordonne pour les territoires d'outre-mer, dcline dans une feuille de
route qui fera l'objet d'une valuation rgulire.
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 235
Cette coordination sera conforte par la cration prochaine du
Comit interministriel pour la sant
125
, dont la mission est de promouvoir la
prise en compte de la sant dans l'ensemble des politiques publiques.
La cration de cette instance sera de nature renforcer et faire
porter au plus niveau du gouvernement, la ncessit d'une action coordonne
sur l'ensemble des dterminants de la sant (dterminants sociaux,
environnementaux, ducatifs, etc.), reconnue par tous les acteurs comme le
principal levier d'amlioration de l'tat de sant d'une population et de
rduction des ingalits sociales et territoriales de sant. Elle prendra toute
son importance pour les territoires d'outre-mer, en Martinique ou la
Guadeloupe autour par exemple de la lutte contre le chlordcone, et tout
particulirement Mayotte et en Guyane o les efforts d'adaptation de la
rponse la demande de soins englobant la prvention, sont constamment
confronts l'afflux massif et quotidien de population originaire des pays
voisins en situation irrgulire et dont 1'tat de sant est trs dgrad.
Il est convenu galement de soutenir la coordination
interministrielle au niveau rgional, en redynamisant la commission de
coordination rgionale des politiques publiques instaure par la loi HPST
qui a t mise en place par les quatre ARS d'outre-mer comme dans les
autres rgions de mtropole.
Plus spcifiquement, le projet de rapport de la Cour des comptes
appelle les observations suivantes de ma part.
Le projet de rapport fait le constat que ... la mdecine ambulatoire
joue un rle essentiel mais elle est htrogne et dsquilibre par rapport
l'offre hospitalire [.../...] qui constitue trs souvent l'armature du dispositif
de soins.
Comme indiqu dans le rapport entre 2007 et 2013, le nombre de
mdecins installs outre-mer s'est accru de + 16 % contre + 0,9 % au plan
national. Mme si ceux-ci sont encore en nombre insuffisant et ingalement
rpartis, il y a l un signe du phnomne de rattrapage plus gnral que
connat l'offre de soins et l'tat de sant de nos ressortissants d'outre-mer, en
particulier dans les DOM.

125
Ce comit regroupe autour du Premier ministre tous les ministres. Il suit llaboration et la
mise en uvre des plans ou programmes dactions qulaborent les ministres dans le cadre de
leurs attributions lorsque ces mesures sont susceptibles davoir un impact significatif sur la
sant et la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant. Le comit interministriel
pour la sant veille ce que larticulation des politiques publiques en faveur de la sant soit
dveloppe au niveau rgional. Pour prparer les dcisions du comit, chaque ministre dsigne
un haut fonctionnaire.
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236 COUR DES COMPTES
Il en va de mme pour l'hospitalisation domicile (HAD), comme le
met en vidence le rapport.
Les infirmier(e)s y sont aussi plus jeunes, forms le plus souvent sur
place et ne posent gure de problmes de recrutement. S'il en va ainsi, c'est
parce que les pouvoirs publics ont su mettre en place les ressources en
formation adquates.
S'agissant de la lutte contre les dserts mdicaux dcline dans le
Pacte territoire sant, une attention particulire a t porte aux territoires
d'outre-mer dans la mesure o, comme le rappelle d'ailleurs le rapport
depuis la cration en 2013 du dispositif des praticiens territoriaux de
mdecine gnrale , 20 des 200 premiers postes ont t rservs pour
l'outre-mer, ce qui correspond 10 % du total, alors que 1'outre-mer
reprsente 4 % de la population franaise. Ce choix tmoigne bien de ma
dtermination rquilibrer les situations et lutter contre les ingalits
territoriales d'accs la sant.
Quant aux contrats d'engagement de service public (CESP), leur
succs outre-mer est en partie tributaire du numerus clausus allou aux
facults de mdecine qui y sont implantes, comme de l'achvement de la
mise en place de cycles complets d'tudes de mdecine sur les 4 campus
actuellement existants dans les DOM. Le dispositif des CESP pourrait
galement tre dvelopp dans le Pacifique Sud pour faciliter l'closion de
vocations mdicales parmi les wallisiens, pour qui il serait plus facile
d'effectuer leur cursus de formation mdicale en Nouvelle-Caldonie ou en
Polynsie, sous rserve de l'accord des gouvernements locaux de ces deux
collectivits d'outre-mer sur ces questions qui sont de leur ressort exclusif.
Sur les cooprations interprofessionnelles, la Cour pointe des
rticences et prconise de dvelopper outre-mer dans des dlais rapides, les
protocoles de coopration entre professiom1els de sant.
Qu'il s'agisse de la mtropole, comme de l'outre-mer, ces dispositifs
innovants encourags par la loi HPST de 2009 ont encore un caractre
largement exprimental, et mme en mtropole o les conditions de leur mise
en uvre sont plus facilement runies, leur concrtisation se heurte
beaucoup de difficults. Les protocoles de coopration peinent encore
trouver leur place, comme le met en vidence un rapport rcemment conduit
par deux snateurs la demande de la commission des affaires sociales du
Snat (Mme Gnisson et M. Milon).
C'est ainsi qu' l'heure actuelle, seulement 40 protocoles de
coopration ont pu tre soumis l'HAS pour la France entire et seulement
une vingtaine autoriss par les ARS. En tout tat de cause, ceux qui ont dj
t autoriss dans certaines rgions peuvent tre dupliqus tels quels dans
d'autres. En outre, une plate-forme d'information en ligne est la disposition
des ARS, pour leur faciliter l'implantation de ces protocoles et mutualiser les
bonnes pratiques.
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 237
Face la pnurie criante de professionnels de sant, en particulier
dans les COM, en Guyane et Mayotte, toutes les formes de regroupements
de moyens et de professionnels sont encourages, tant entendu que leur
dveloppement implique qu'il y ait un minimum de professions mdicales
pour pouvoir mettre en place ces cooprations et dlgations de taches et de
responsabilits, ce qui est prcisment le principal problme auquel ces
territoires sont confronts.
D'autres outils peuvent tre mobiliss outre-mer, adapts aux
dficits de la dmographie des professionnels de sant et la gographie :
par exemple la tlmdecine ou les plateformes de coordination numrique
des soins. Ils impliquent cependant que le haut dbit soit accessible dans de
bonnes conditions, ce qui n'est pas encore parfaitement le cas, ni dans
l'Ocan Indien, ni en Guyane et pas du tout le cas Wallis-et-Futuna.
Sur la gestion des hpitaux, bien que l'on puisse effectivement
convenir que la situation de la sant outre-mer est encore loin d'tre
satisfaisante et que sa gestion y est perfectible, les jugements ports par la
Cour sur l'action des administrations sur le terrain, gagneraient tre
parfois nuancs. Ainsi par exemple, les apprciations releves sur une
gestion dsordonne des investissements hospitaliers mal pilots et
coteux des dfaillances de gestion gnralement non-sanctionnes ou
de la gestion du personnel hospitalier : un manque de rigueur
prjudiciable laissent penser que c'est l'ensemble des tablissements de
sant qui est concern. Or, comme le soulignent d'ailleurs plusieurs passages
du rapport, les situations sont en fait contrastes et si des dfaillances ou des
ngligences peuvent parfois tre constates, elles ne sont pas pour autant la
rgle et ne sauraient masquer le fait que l'essentiel des problmes rsulte
fondamentalement de l'absence de professionnels de sant originaires de ces
territoires en nombre suffisant, ceux-ci tant pnaliss par leur loignement,
leur caractre insulaire et leur faiblesse dmographique en valeur absolue,
ce que ne sauraient compenser brve chance, des politiques aussi
volontaristes soient-elles.
Je relve d'ailleurs avec satisfaction que le rapport reconnat
l'amorce d'un pilotage plus rigoureux Celui-ci me semble avoir t
favoris notamment par la mise en place des ARS depuis 2010, qui
contribuent dsormais mieux tenir le systme de sant. Mais on
pourrait citer galement le Comit interministriel de pilotage de la
performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO), mis en
place depuis dcembre 2012 qui, sous la prsidence du Secrtaire Gnral
des ministres sociaux, runit tous les mois, les directeurs d'administration
centrale chargs de l'offre de soins, de la sant, de la scurit sociale, des
finances publiques, du budget, de la CNAMTS, de l'IGAS et du Dlgu
Gnral l'Outre-mer, pour passer en revue la situation financire de tous
les tablissements de sant en difficult et valider leurs projets
d'investissements.
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238 COUR DES COMPTES
Par ailleurs, je ne peux qu'tre favorable la proposition
envisager d'instaurer une obligation de service public outre-mer relative
aux conditions d'vacuation sanitaire et d'acheminement arien des
mdicaments que prconise la Cour, mais les transporteurs ne manqueront
pas de mettre en avant en contrepartie les compensations financires que
cela implique.
Sur l'intervention de l'ANAP ds la phase de conception des projets
de construction d'tablissements de sant que la Cour prconise de
rendre obligatoire, cette expertise peut en effet tre utile mobiliser, mais
une telle gnralisation impliquera de consentir cette agence les moyens
correspondants.
L'intervention de l'ANAP est ce stade rserve aux projets de
grande ampleur ou dont le pilotage pose des difficults spcifiques, dans le
cadre d'un suivi national assur par la DGOS. titre d'exemple, l'ANAP
appuie la DGOS pour superviser le projet de reconstruction du CHU de
Pointe- -Pitre et sera mobilise dans le cadre de la reconstruction du CH de
l'ouest guyanais.
Sur l'apurement sans dlai du rglement des dettes accumules par
l'agence de sant de Wallis-et-Futuna : le gouvernement a fait part
rcemment aux parlementaires de ce territoire, lors d'une interpellation
l'Assemble Nationale, de son engagement proposer dans l'anne, aux
diffrents cranciers de cette Agence et en particulier ceux de Nouvelle-
Caldonie, un plan d'apurement de sa dette qui lui permette de rtablir avec
eux l'indispensable climat de confiance.
Il convient de rappeler cependant que le ministre de la sant
n'assume la responsabilit budgtaire du fonctionnement de cette agence
(hors financement des investissements) que depuis le 1
er
Janvier 2013, sans
que la dette accumule jusque-l, qui quivaut une anne de l'actuel budget
de fonctionnement, n'ait t solde. En tout tat de cause, la solidarit que
doit la Nation aux wallisiens sur le plan de la sant, commande aussi dans la
conjoncture financire trs dgrade de notre pays, qu'une rflexion soit
paralllement engage pour refonder les termes du droit la sant tels qu'ils
ont t noncs, dans un contexte radicalement diffrent, par le statut de
1961 qui rgit cet archipel, afin prcisment de garantir la prennit de son
systme de sant.
De faon plus gnrale, le rapport passe sous silence les efforts du
ministre de la sant dans la promotion du droit ultramarin. Il est rappel
cependant que la refonte du code le plus volumineux de notre droit
(ordonnance du 15 juin 2000) s'est accompagne pour la premire fois d'une
prsentation systmatique, ordonne et cohrente du droit ultramarin et a t
l'occasion de progrs trs notables dans l'extension du droit de la sant
publique, notamment Mayotte, alors soumise au principe de spcialit.
Cette refonte a suscit et encourag des progrs trs consquents des
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 239
systmes de sant ultramarins ports titre premier par le ministre des
outre-mer, comme la modernisation radicale du systme de sant de Wallis-
et-Futuna par la cration de l'agence de sant (ordonnance du 13 janvier
2000), ou comme le partage entre les activits juridictionnelles et
administratives des ordres des professions mdicales pour la Nouvelle-
Caldonie et la Polynsie franaise (ordonnance du 2 mars 2000), partage
qui devait tre gnralis ensuite par la loi du 4 mars 2002 l'ensemble du
territoire, exemple significatif de ce que le droit ultramarin peut tre
l'avant-garde et prparer les volutions du droit mtropolitain.

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240 COUR DES COMPTES
RPONSE DU MINISTRE DE LA DFENSE
La Cour recommande une relance de la stratgie publique de sant
outre-mer. Dans chaque territoire, la mobilisation de l'ensemble des acteurs
de la sant permettrait de cibler les besoins sanitaires spcifiques et de
redployer des moyens leur profit.
Cette recommandation concerne le ministre de la dfense au titre
des moyens dploys par le service de sant des armes (SSA) au sein des
DOM-COM, dimensionns au juste besoin des forces armes.
Dans le cadre fix par la loi de programmation militaire et par son
projet de service, le SSA oriente dsormais son action dans le respect des
principes de concentration des moyens, de recentrage sur le cur de mtier
et douverture au service public de sant.
S'agissant des effets des exprimentations nuclaires en Polynsie,
le projet communiqu appelle de ma part les prcisions suivantes.
Le dcret d'application de la loi du 5 janvier 2010, relative la
reconnaissance et l'indemnisation des victimes des essais nuclaires
franais dispose que la liste des pathologies surveiller est celle des
maladies radio-induites . Or, cette liste est restrictive pour ce qui
concerne l'indemnisation des victimes, alors que tous les cancers sont
surveills en Polynsie franaise, dont beaucoup ne sont pas scientifiquement
reconnus radio-induits.
Il convient galement d'viter toute confusion entre la liste des
maladies professionnelles (tableau 6 du rgime gnral de la scurit
sociale) et la liste des pathologies radio-induites annexe au dcret prcit.
Ainsi, les cancers de la thyrode sont susceptibles d'tre radio-induits, la
thyrode tant une glande trs radio-sensible chez l'enfant, mme s'il n'existe
pas actuellement de marqueurs permettant d'incriminer officiellement les
essais nuclaires.
Par ailleurs, un centre mdical de suivi (CMS) des anciens
travailleurs civils et militaires des sites d'exprimentation du Pacifique et des
populations vivant ou ayant vcu proximit de ces sites a effectivement t
mis en place en 2007, avant la publication de la loi de 2010, sur
recommandation du comit de liaison pour la coordination du suivi sanitaire
des essais nuclaires (CSSEN). Depuis la publication de la loi du 5 janvier
2010, ce centre, dirig par un mdecin militaire, contribue activement la
constitution des dossiers d'indemnisation des victimes.

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CONCERNS 241
Pour mmoire, la loi n 2013-1168 relative la programmation
militaire pour les annes 2014 2019 et portant diverses dispositions
concernant la dfense et la scurit nationale a modifi la loi n 2010-2 du
5 janvier 2010 en rigeant le comit d'indemnisation des victimes des essais
nuclaires (CIVEN) en autorit administrative indpendante. Par suite, les
crdits budgtaires (10 M) inscrits l'action 6 Rparation des
consquences sanitaires des essais nuclaires franais du programme 169
Reconnaissance et rparation en faveur du monde combattant ont ainsi
t transfrs, par amendement gouvernemental au projet de loi de finances
pour 2014, de la mission Anciens combattants, mmoire et liens avec la
nation la mission Direction de l'action du Gouvernement ,
programme 129 Coordination du travail gouvernemental , qui relve du
Premier ministre.

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242 COUR DES COMPTES
RPONSE DU MINISTRE DE LINTERIEUR
La lecture de ce rapport suscite de ma part les remarques suivantes.
Si le premier plan chlordcone a pu faire l'objet d'un certain nombre
de critiques, il est important de noter que celles-ci ont t prises en compte
dans l'laboration des plans suivants.
Ainsi, les efforts dploys lors de la mise en uvre du plan II et qui
se poursuivront dans le cadre du plan III ont permis le dveloppement d'une
rflexion stratgique et coordonne, s'inscrivant dans la dure et ayant de
forts impacts conomiques et sociaux.
L'laboration de chartes patrimoniales pour une stratgie de
dveloppement durable de la qualit de vie dans le contexte de pollution par
le chlordcone en Martinique et en Guadeloupe en est aujourd'hui l'exemple.

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CONCERNS 243
RPONSE DE LA MINISTRE DES OUTRE-MER
Ce rapport dresse un tat des lieux prcis de la sant sur l'ensemble
des territoires ultramarins. Il constitue, de mon point de vue, un document
trs complet, se fondant sur un certain nombre de constats, en particulier la
ncessit pour les politiques de sant de bien prendre en compte les
spcificits ultramarines que constituent l'loignement de l'hexagone, les
risques naturels (cyclones, sismes ...), l'existence de populations fragilises
et surexposes certaines pathologies infectieuses, ou la prvalence de
certaines maladies gntiques comme la drpanocytose.
Ce rapport insiste, par ailleurs, sur l'importance d'un renforcement
de la coordination interministrielle. Le ministre des outre-mer partage le
souci de la Cour d'une meilleure coordination interministrielle, laquelle il
souhaite prendre toute sa part. Il s'agit d'aboutir une gouvernance
renouvele, condition indispensable une action concerte, efficace et de
qualit en faveur des territoires ultramarins. Le ministre confirme
galement tous les lments de rponse apports dans le cadre de la
procdure contradictoire relative la transmission du relev d'observations
provisoires.
La rcente dcision du Premier ministre de confier le pilotage du
3me Plan Chlordcone, la fois la Direction Gnrale de la Sant (DGS)
et la Direction Gnrale des Outre-mer (DGOM) en est la parfaite
illustration.
Mes services poursuivent le renforcement de cette coordination par
la mise en uvre rapide de trois grandes actions :
- une formalisation, par chacune des directions gnrales du
Ministre des Affaires sociales et de la Sant, de la dsignation d'un rfrent
outre-mer, avec des runions rgulires organises sous l'gide de la
DGOM.
- la runion, une deux fois par an, des Directeurs Gnraux des
Agences Rgionales de Sant (DG ARS), du Secrtariat Gnral du Ministre
des Affaires Sociales (SGMAS) et des directeurs gnraux du Ministre des
Affaires sociales et de la Sant, avec l'association, en tant que de besoin, des
agences sanitaires telles que l'Institut National de Veille Sanitaire (lnVS),
l'Institut National de Prvention et d'ducation pour la Sant (INPES),
l'Agence Nationale de Scurit du Mdicament (ANSM), l'Agence de
Biomdecine (ABM) des ministres concerns (Justice, ducation nationale,
Recherche ...) et de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) ; ces
runions viendraient complter celles dj organises, tous les deux mois
environ , entre les DG ARS, le SGMAS et la DGOM.

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244 COUR DES COMPTES
- l'organisation d'une confrence annuelle sur la sant outre-mer,
sous l'gide du Ministre de la Sant et du Ministre des Outre-mer, charge
de prsenter tous les ans le tableau de bord mesurant les carts et les actions
correctrices engages (recommandation 1 du rapport).
Cette dynamique interministrielle devra prendre en compte les
recommandations formules dans le rapport, pour aboutir l'laboration
d'un programme national de sant publique pour les outre-mer, dclin par
territoire.
Ce rapport souligne, par ailleurs, le manque de ressources
humaines affectes aux questions de sant au sein de la DGOM. Cette
direction ne saurait tre organise en miroir des services du Ministre des
Affaires sociales et de la Sant pour suivre la mise en uvre des politiques de
sant sur tous les territoires. Mais elle doit tre mme, mon sens, de
mobiliser au niveau central et territorial un rseau de correspondants
organis, identifi, avec, comme indiqu dans le rapport de la Cour, des
tableaux de bord de suivi des politiques de sant menes en fonction de
chaque territoire.
La dclinaison dans nos outre-mer des plans nationaux de sant
publique est un sujet auquel une importance particulire doit tre accorde.
Une meilleure prise en compte des gographies les plus loignes et les plus
fragiles, telles que Saint-Pierre et Miquelon et Wallis et Futuna, doit en
rsulter.
Dans le champ des politiques de prvention, la prvalence trs
proccupante du VIH-Sida et des infections sexuellement transmissibles dans
les gographies ultramarines a conduit une dclinaison spcifique du Plan
National VIH-Sida-IST 2010-2014. Ce volet a fait l'objet, l'initiative de la
DGS et de la DGOM, d'une valuation mi-parcours dans les DOM et
Mayotte, Saint- Barthlemy et Saint-Martin. Ces importants travaux ont
permis d'tablir un rapport transversal et cinq monographies territoriales,
dont les conclusions seront bientt accessibles. Ce modus operandi parait de
nature faire progresser la prvention dans un secteur difficile et gagnerait
tre tendu.
Il faut aussi rappeler l'importance de la promulgation de la loi
n 2013-453 du 3 juin 2013, issue d'une proposition manant d'une lue
guadeloupenne et visant garantir la qualit de l'offre alimentaire dans les
outre-mer : ce texte va permettre de lutter efficacement contre la
commercialisation de produits comestibles comportant des taux de sucres
ajouts suprieurs ceux de l'hexagone.
L'amlioration du travail interministriel dcoulant de l'volution
constante des textes dans le domaine sanitaire mrite, lui aussi, une attention
particulire. Leur adaptation aux particularits des douze territoires
ultramarins suppose une troite collaboration, souvent trs en amont, entre
les services juridiques du ministre de la sant et celui dont j'ai la charge.
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CONCERNS 245
Un autre domaine o l'interministrialit me parait revtir une
importance toute particulire est celui de l'volution du Dpartement de
Mayotte.
Une recommandation du rapport prconise d'y harmoniser
progressivement le systme d'assurance maladie et de soins, une fois mis en
place les pr-requis indispensables. Je partage cet avis et souhaite, en
particulier, que le dispositif de la couverture maladie universelle y soit
instaur rapidement, compte tenu des avances dj opres en matire de
scurit sociale. L'un des pr-requis indispensables tait relatif la
fiabilisation des tats-civils des mahorais par la commission de rvision de
l'tat-civil. La commission a termin ses travaux depuis dbut 2012. Il reste
dsormais instaurer de nouvelles modalits de gestion budgtaire et
financire entre le centre hospitalier et la caisse de scurit sociale
Mayotte, afin de permettre une facturation et un remboursement entre les
organismes concerns. Le Ministre des outre-mer a soutenu le centre
hospitalier de Mayotte pour les soins apports aux personnes insolvables et
non prises en charge par la caisse de scurit sociale de Mayotte (1,5 M en
2013 puis nouveau 1,5 M en 2014, pour permettre la poursuite des
vaccinations), dans l'attente de la cration de la Couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-C) et de l'aide mdicale d'tat (AME).
Une telle situation ne pouvait perdurer. Ce programme budgtaire ne peut en
effet en aucun cas se substituer de manire prenne l'absence de dispositif
de droit commun, qui devrait dsormais tre mis en place rapidement
l'instar de ce qui existe pour les autres dpartements.
L'absence de CMU-C et d'AME peut avoir des incidences majeures
sur la prise en charge sanitaire de la population (non recours aux soins),
notamment dans le cadre des vacuations sanitaires des enfants mahorais.
Le dfaut de coordination, entre la caisse de scurit sociale de
Mayotte et la caisse gnrale de scurit sociale de La Runion ou les
caisses primaires d'assurance maladie dsorganise les conditions
d'vacuations sanitaires des enfants, quelle que soit leur nationalit, par le
centre hospitalier de Mayotte vers les hpitaux de l'le de La Runion ou vers
l'hexagone. Ces enfants, qui doivent ensuite demeurer sur place pour y
recevoir des soins priodiques, ncessitent en effet un accueil spcifique. Ce
besoin de coordination entre les organismes sociaux, les services sociaux des
collectivits locales et les administrations de l'tat fait dj l'objet de
runions de concertation locale afin de parvenir une action adapte dans
l'intrt de ces enfants.
La situation proccupante des mineurs isols de Mayotte, galement
signale par le rapport de M. Christnacht et par le Dfenseur des Droits, fait
l'objet depuis plusieurs mois de travaux interministriels sous l'gide de la
DGOM. En effet, si l'Observatoire des Mineurs Isols local value leur
nombre trois mille, il est considr que cinq cents d'entre eux doivent tre
pris en charge rapidement selon des modalits d'accueil que les ministres
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246 COUR DES COMPTES
concerns dfinissent et organisent conjointement et en coordination avec les
administrations locales. La prconisation du Dfenseur des Droits d'initier
l'installation d'une confrence permanente des droits de l'enfant n'est pas
reste sans suites, le prfet de Mayotte ayant install un secrtariat
permanent des mineurs isols. Il y runit priodiquement les acteurs publics
et associatifs, avec notamment pour objectif de veiller au respect des
dispositions de la Convention Internationale des Droits de l'Enfant et la
mise en place des moyens ncessaires.
Concernant les mdecins de Mayotte, la direction gnrale des
outre-mer est trs proccupe par l'insuffisance du nombre de mdecins,
hospitaliers et libraux, Mayotte. On dnombre au 31 dcembre 2012
166 mdecins, pour 212 000 habitants (dont seulement 27 mdecins libraux)
alors que le taux national est suprieur 660 pour un nombre d'habitants
quivalent. La stratgie adapte Mayotte, mise en place par l'agence
rgionale de sant de l'ocan indien, devrait produire des effets positifs, en
particulier par l'installation de maisons de sant pluridisciplinaires et l'aide
au dmarrage pour les praticiens territoriaux de mdecine gnrale.
Concernant l'agence de sant de Wallis-et-Futuna, le rapport
recommande l'apurement sans dlai du rglement des dettes accumules par
l'agence. Le ministre des outre-mer ne peut que s'associer une telle
prconisation. Nanmoins, il ne lui appartient pas d'tre le seul participer
au rglement de la dette. Il appartient aux trois tutelles (ministre des Outre-
mer, ministre des Affaires sociales et de la Sant, ministre des Finances et
des Comptes publics) de rgler cette dette. Cette solution est, par ailleurs,
prconise par le rapport de l'Inspection Gnrale des Affaires Sociales et de
l'Inspection Gnrale des Finances sur ce sujet.
En conclusion, le ministre des Outre-mer a bien conscience de son
importante responsabilit en matire de coordination du travail
interministriel, indispensable pour mener bien les politiques de sant
outre-mer et garantir le meilleur accs aux soins pour tous.
Je m'associe entirement la volont raffirme dans ce rapport de
tendre vers une meilleure galit des droits la sant dans la Rpublique
travers trois grandes orientations : mieux connatre, mieux coordonner et
agir efficacement, notamment travers un volet outre-mer de la future
stratgie nationale de sant.

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CONCERNS 247
RPONSE DU SECRTAIRE DTAT AU BUDGET, AUPRS
DU MINISTRE DES FINANCES ET DES COMPTES PUBLICS
Pour ce qui est de la prvention, les principaux constats de la Cour
rejoignent ceux qui ont pu tre faits en mtropole. Je partage la
prconisation de la Cour visant charger les agences rgionales et
territoriales de sant de rquilibrer les financements au profit d'un
programme de prvention spcifique, en accompagnant les efforts des
gouvernements du Pacifique en ce domaine .
En ce qui concerne les soins ambulatoires, de nombreuses disparits
de densit sont releves, ce qui plaide en faveur d'une acclration du
processus de dveloppement des cooprations inter professionnelles.
Celles-ci sont effectivement encore plus quen mtropole de nature faciliter
l'accs aux soins dans des zones loignes ou difficiles d'accs.
Je ne peux que m'associer ces constats qui conduisent la Cour
recommander de dvelopper outre-mer dans des dlais rapides les protocoles
de coopration, s'agissant notamment des infirmiers, des sages-femmes, des
orthoptistes professionnels de sant, dvelopper les dispositifs
rglementaires destins pallier les disparits territoriales d'installation des
mdecins et veiller l'application active des mcanismes conventionnels de
rgulation visant rsorber les ingalits de densit des professionnels
libraux de sant.
Je rejoins largement le diagnostic propos par la Cour sur la
situation de l'offre de soins hospitalire. En ce qui concerne la situation
budgtaire et financire des tablissements de sant, je partage la ncessit
de substituer au versement chronique d'aides financires dites
exceptionnelles (de l'ordre de 400 M par an) des stratgies plus fermes de
rorganisations structurelles, en cours de mise en uvre et de suivi par le
Comit de performance et de modernisation de l'offre de soins (COPERMO)
au sein duquel le ministre des finances est reprsent.
Comme vous le soulignez, le redressement de ces tablissements
implique en priorit l'atteinte de gains d'efficience, par un ajustement des
effectifs la ralit de l'activit hospitalires et des besoins de sant. Le
second levier rside dans un pilotage resserr des investissements par les
niveaux national et rgional via le Copermo et les agences rgionales de
sant. Sur ce dernier point, l'intervention de l'agence nationale d'appui la
performance (ANAP) dans ces territoires ds la phase de conception des
projets de construction nous semble tre une recommandation indispensable
de votre rapport.

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248 COUR DES COMPTES
Je rejoins votre analyse concernant le pilotage de la politique de
sant publique outre-mer par l'tat et les agences sanitaires. Il me parat en
effet pertinent d'inclure dans la future loi de sant une dclinaison de la
stratgie nationale de sant pour l'outre-mer. Ainsi, l'ensemble des acteurs
pourront tre mobiliss autour de cette thmatique, sans pour autant ajouter
une nouvelle structure ou un nouveau plan spcifique.
Enfin, je tiens nuancer le constat tabli par la Cour au sujet de
l'agence de sant de Wallis-et-Futuna. Vous estimez en effet qu'aucun
progrs n'a t enregistr en deux ans. Toutefois, ces deux annes sont t
ncessaires pour disposer d'un diagnostic clair sur les besoins sanitaires de
Wallis-et-Futuna, ainsi que sur la situation financire de l'agence de sant.
Ds lors, une trajectoire budgtaire soutenable va pouvoir tre dfinie pour
l'agence, vitant ainsi d'accrotre la dette de l'agence vis--vis des centres
hospitaliers de Nouvelle-Caldonie.


.

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CONCERNS 249
RPONSE DU PRSIDENT DE LA POLYNSIE FRANAISE
La Polynsie franaise partage en grande partie le constat du
rapport de la Cour des comptes sur la sant outre-mer, mme si elle dplore
la place rduite qui lui est faite par rapport aux DOM, mais qui est sans
doute lie au statut dautonomie qui est le sien.
Le constat partag est celui de profondes insuffisances et ingalits
dans les missions fondamentales de ltat : galit de tous les citoyens ;
garantie du droit fondamental la sant, garantie de la continuit
territoriale et de l'galit de traitement pour tous.
Par exemple, alors que le rapport souligne la difficult qu'a eue la
Polynsie faire face la grave crise pidmiologique de Zika, le rle de
l'EPRUS s'est cantonn une aide mthodologique et le cot de la mission
devait tre financirement assum par le Pays.
Comme le prconise le rapport, la Polynsie franaise consent
d'ores et dj de gros efforts pour optimiser ses ressources en matire de
sant des populations. Aprs une longue priode de grande instabilit
politique, le gouvernement actuel s'emploie aujourd'hui :
- optimiser les effectifs de la fonction publique de la sant,
- mutualiser les ressources en matire d'hpitaux publics,
- amliorer l'accs aux soins primaires,
- rformer les statuts et la gestion du personnel du CHPF tout en
le repositionnant comme hpital de dernier recours.
Tout ceci correspond aux recommandations mises par le rapport.
Toutefois, faute de rels outils de pilotage, ces tentatives de
meilleure gestion ne produiront pas tous les effets attendus, en l'absence de
tableaux de bord et de connaissance prcise du fonctionnement du systme
de sant. La Polynsie franaise partage donc tout fait le constat de la
Cour des comptes quant l'insuffisance des moyens de pilotage du systme
de sant outre-mer.
En conclusion, comme le souligne le rapport, ltat ne peut se
dsengager de ses obligations constitutionnelles envers les citoyens de
Polynsie franaise. Il convient certes de rationaliser et rvaluer les
concours financiers de l'tat, mais il faut surtout bien cibler ce qui relve de
la solidarit nationale et faire en sorte que cela soit pris en charge au niveau
national : obligation de continuit territoriale (aides la tlmdecine et aux
vacuations sanitaires domestiques et internationales), galit des citoyens
face aux soins (aides financires pour minimiser les carts sociaux et
gographiques, participation au Rgime de Solidarit de la Polynsie
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250 COUR DES COMPTES
franaise), galit de traitement (aide nationale aux populations
pnitentiaires ou faisant lobjet d'une dcision de justice telle que le
placement en hpital psychiatrique).
Cependant, afin de mieux assumer ses missions constitutionnelles,
l'tat a une urgente obligation, comme le souligne le rapport : apporter une
aide mthodologique au pilotage du systme de sant, seul moyen d'viter les
gaspillages et les erreurs.
Cela ne peut se faire selon la manire prconise par la Cour des
comptes dans le point 2 de ses recommandations, c'est--dire en s'assurant le
concours des caisses de protection sociale. La Polynsie franaise doit se
doter de son propre systme de pilotage de sa politique de sant et il ne peut
dpendre pour cela des organismes de gestion de protection sociale. Le
gouvernement de Polynsie franaise doit en effet disposer des outils lui
permettant de mettre en place une vritable politique de sant.
Pour cela, une mobilisation des ressources des diverses agences
nationales susceptibles daccompagner la Polynsie franaise dans la mise
en uvre de ses outils de pilotage, comme la FNORS par exemple,
constituerait une premire rponse de l'tat dans l'accomplissement de ses
missions fondamentales.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 251
RPONSE DU PRSIDENT DE LA HAUTE AUTORIT
DE SANT
La Haute Autorit de Sant na pas dobservations sur ce texte.

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252 COUR DES COMPTES
RPONSE DU PRSIDENT DE LAUTORIT DE SRET
NUCLAIRE
L'ASN n'a pas d'observation majeure formuler relativement
l'apprciation globale porte par le rapport sur la prise en compte de la
radioprotection Outre-Mer, qui est effectivement perfectible.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 253
RPONSE DU DIRECTEUR GNRAL DE LINSTITUT
DE RADIOPROTECTION ET DE SRET NUCLAIRE
LIRSN na pas dobservations formuler sur le projet de rapport
public.
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254 COUR DES COMPTES
RPONSE DU PRFET DE SAINT-PIERRE ET MIQUELON
I - Observations relatives au projet de rapport de la Cour des
Comptes.
1.1 Prcisions sur les dpenses de sant Saint-Pierre-et-
Miquelon
Le tableau n 3 mentionne la somme de 5 861 quand le cot retenu
par la Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) est de 4 280 par
habitant et par an en 2012
126
. Ce chiffre vient en complment des dpenses
de sant du rgime gnral de lassurance maladie (maladie 4 970 ,
accident du travail 172 ).
II - Observations formules prcdemment sur le relev
dobservations provisoires de la Cour des Comptes (Rappels).
2.2 Les dpenses de sant par habitants (p. 2) : un cot biais par
divers facteurs
Il convient de considrer ce cot au regard, notamment :
- de la forte dpendance du systme de sant de Saint-Pierre-et-
Miquelon, par exemple aux appuis extrieurs de missionnaires et de plateaux
techniques (Canada ou France mtropolitaine) pour rpondre des besoins
de soins spcialiss et des prises en charge mdicales longues et lourdes.
779 affectations de longue dure sont ainsi rfrences par la Caisse de
prvoyance sociale (CPS) pour 671 personnes. Et les trois premiers motifs
dvacuations sanitaires (EVASAN) sont pour les spcialits chirurgie-
orthopdique, neurologie, cardiologie ;

- de laccroissement des journes dhospitalisation ( SPM et
lextrieur) en raison des pathologies et du vieillissement ;
- de limportance des frais mdicaux au Canada ;
- des frais de transport dont certains surcots sont entrains par
laffrtement dun avion local ou Canadien, voire dun hlicoptre ;

- de la modernisation de linfrastructure hospitalire visant
amliorer la prise en charge des patients, garantir la qualit et la scurit
des soins, disposer dquipements et de locaux aux normes.


126
Rapport Mission dappui lATS de Saint-Pierre-et-Miquelon Mars 2014,
Dr C. Favier - P. 24.
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 255
2.3 Les Evasan : un constat partag et une diversification
recherche.
Le cot du dispositif est largement influenc par le principal
oprateur situ Terre-Neuve et la variation du dollar canadien.
Cependant, la proximit avec SPM de cette province du Canada
(moins dune heure en avion) est un atout, surtout pour diminuer les pertes
de chances lors des vacuations en urgence. Pour des secteurs bien
spcialiss, les vacuations sanitaires vers le canada sont ncessaires outre
les vitales (8 %). Elles permettent des examens plus approfondis au regard
de lenclavement de larchipel et de la distance avec la mtropole ne
permettant pas toujours un long trajet en avion.
Toutefois, les acteurs de la sant SPM, dont la CPS, le CHFD et
lATS, sont favorables une diversification, voire une rorientation sur cette
offre, particulirement pour les vacuations programmes (examens,
traitement, consultations) qui reprsentent 89 % des soins.
Le cot li ces EVASAN ne peut tre pour le moment compens
par la Tlmdecine. Nanmoins, dans le cadre de la coopration rgionale,
des tudes sont en cours pour dvelopper des changes dans ce domaine
entre SPM et les sites dEVASAN du Canada Atlantique. Avec deux obstacles
non ngligeables lever : celle de la langue pour les provinces anglophone
(dont Terre Neuve) et du cadre juridique (aussi bien pour les professionnels
que les patients).
Dailleurs, ces deux derniers points sajoutent aux lments qui
contribuent justifier linfrastructure de sant de SPM.
2.4 La situation de lhpital (la sous-utilisation de lhpital :
des amliorations venir
Le plateau technique du Centre hospitalier Franois Dunan ne peut
rpondre lensemble des besoins mdicaux de la population de Saint-
Pierre-et-Miquelon. De mme, les modalits de travail des mdecins de
lhpital sont particulires. Dune part, le faible volume de patientle et
lisolement professionnel contraignent lexercice professionnel. Dautre part,
un praticien hospitalier (PH) permanent SPM nexerce en ralit que
7 mois par an (la diffrence tant consacre aux congs et aux formations),
ce qui induit un recours des remplaants pour des dures variables.
Ltablissement est engag dans une diversification de son offre
travers, par exemple, le nombre de missions de spcialistes, le
dveloppement de la tlmdecine, la signature de contrats de coopration
avec des tablissements extrieurs. La future certification, un projet mdical
et une vritable stratgie de recrutement, sont autant de perspectives de
nature favoriser lattractivit de ltablissement. Pour les patients (y
compris de lAmrique du Nord) et les professionnels.
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256 COUR DES COMPTES
2.5 LATS : une capacit de pilotage dont le renforcement est
amorc
Plusieurs dmarches sont en cours visant renforcer la place de ce
service dconcentr du Ministre des affaires sociales et de la sant dans la
gouvernance du systme de sant SPM ; notamment :
- lappui dune agence rgionale de sant (ARS) : lARS Aquitaine a
t retenue en ce sens ;

- la participation du directeur gnral de lATS au sminaire des
DGARS ;

- la participation de la confrence territoriale de sant et de
lautonomie (CTSA), aux runions de la Confrence nationale de sant ;

- une augmentation des budgets de lATS pour laider assurer ses
missions et accroitre les comptences de ses quipes.
La permanence dun appui de rfrent mdical polyvalent (MISP ou
mdecin de sant publique) constitue une des priorits. Entre 2002 et 2009,
deux mdecins se sont succd pour des missions, lesquelles sont arrtes
depuis 2009 la suite de leur dmission. Cette comptence mdicale va
permettre dapporter une expertise mdicale et une aide la dcision sur
lensemble des champs concourant la mise en uvre de la politique
territoriale (sanitaire, mdicosociale, prvention-promotion de la sant,
veille et scurit sanitaires, notamment).
Quant aux visites de pharmacien-inspecteur, elles ont bien t
rgulires raison dau moins deux missions par an depuis plus de dix ans.
La poursuite de cette mission est prvue, dans le cadre de lappui de lARS
Aquitaine lATS.
En matire de coordination de la politique de sant SPM, lATS
conduira llaboration dun projet territorial de sant (PTS). Lune de ses
composantes pourrait tre un service public territorial de sant. Il pourrait
sappuyer sur un projet de groupement de coopration sanitaire de moyens.
linitiative de lATS, des rflexions sont en cours pour la mutualisation de
moyens entre la Caisse de prvoyance sociale et le Centre hospitalier
Franois Dunan, afin de rpondre aux besoins spcifiques doffre de soins
Miquelon-Langlade. Elles pourraient clairer la dmarche.
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 257
RPONSE DU PRFET, ADMINISTRATEUR SUPRIEUR ET
CHEF DU TERRITOIRE DES LES WALLIS-ET-FUTUNA
Ce rapport nappelle pas de rponse formelle de ma part. La
situation des secteurs hospitaliers de Wallis-et-Futuna, dans un tat
dsormais critique, y est dcrite de la faon la plus claire.
La sous-budgtisation dont souffre lAgence de sant depuis sa
cration ne lui permet pas de prendre en charge les frais de transport entre
les deux units de Wallis-et-Futuna, et les mmes frais entre Wallis et
Nouma. Lorsquelle le fait, la dpense nest pas couverte et ne sert qu
creuser davantage un endettement dj important.

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258 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR GNRAL DE LA CAISSE
NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS
SALARIS
Conformment la demande de la Cour des comptes, je vous
informe que la CNAMTS ne souhaite apporter de rponse.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 259
RPONSE DE LA DIRECTRICE GNRALE DE LA CAISSE
GNRALE DE SCURIT SOCIALE DE LA GUYANE
J'ai l'honneur de porter votre connaissance les prcisions infra au
Chapitre II :
Pour les dossiers d'AME, nous utilisons GEDIAME.
Le rapport annuel 2012 de lassociation Mdecins du monde a
nanmoins pu mettre vivement en cause les conditions dattente aux guichets
de la caisse gnrale de scurit sociale de Guyane, les retards de la carte
Vitale, et une instruction des dossiers souvent trs longue et dune traabilit
ingale. Du fait de la croissance dmographique, cette caisse fait face un
accroissement constant des demandes de CMU, CMUc et aide mdicale
dEtat, au rythme de prs de mille nouveaux dossiers pendant chacun des
premiers mois de 2014.


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260 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE DE SCURIT
SOCIALE DE MAYOTTE
Les observations effectues concernant le dispositif drogatoire sur
les cotisations du Centre Hospitalier de Mayotte la caisse des franais de
ltranger pour la couverture des praticiens hospitaliers nappellent aucune
remarque de ma part.

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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 261
RPONSE DE LA DIRECTRICE DU CENTRE HOSPITALIER
DE LA BASSE-TERRE
Je vous informe que je nai pas dobservations particulires
concernant ce document.

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262 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER
ALBERT BOUSQUET
Je vous propose quelques rflexions pour ce qui concerne la
Nouvelle-Caldonie travers le prisme de la stratgie dveloppe dans mon
tablissement.
En matire de psychiatrie publique, il sagit :
en premier lieu, damliorer laccessibilit des soins de qualit
pour les usagers de lensemble de notre territoire quelle que soit leur
province de rsidence.
En effet, depuis 1995, le centre hospitalier Albert-Bousquet poursuit
une action volontariste de mdecine ambulatoire couple depuis 2001 par la
mise en place de plusieurs antennes mdico-psychologiques dcentralises en
Province Nord (Poindimi et Koumac) et en province des Iles (Lifou). Au
titre du deuxime projet dtablissement (2014-2018), deux antennes
supplmentaires sont prvues : une en province Nord dans lhpital de Kon
(100 lits en 2017) pour un bassin de population qui va tre multipli par deux
dici 2025, une autre La Foa (province Sud).
Pour ce qui concerne le chef-lieu Nouma, deux paramtres
supplmentaires simposent :
- lmergence du nouveau Mdiple dune capacit thorique totale
de 658 lits sur la commune de Dumba en pleine expansion dmographique
(60 000 habitants en 2030) ;
- la construction dune clinique MCO de 300 lits (2018) Nouma.
Lpicentre de loffre de soins MCO se dplaant vers le nord de Nouma,
une partie de lactivit du centre hospitalier Albert-Bousquet sadaptera
cette contrainte gographique (filires infanto-juvnile et urgences).
Par ailleurs, la comptence propre de chaque province en matire
de sant est intgre dans des conventions particulires avec le CHS. Elles
permettent desquisser une vision globale et homogne des prises en charge
sanitaires et mdico-sociales.
Pourtant, la recherche dune vritable stratgie de sant publique
semble se justifier au vu, dune part, de la rarfaction des ressources et de la
ncessaire matrise des cotisations sociales finanant la DGF, dautre part,
de la prise de conscience dune logique dune territorialisation de loffre de
soins. Enfin, de la volont damliorer lgalit dans laccs aux dispositifs
sanitaires et mdico-sociaux.

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CONCERNS 263
Dailleurs, terme, lopportunit du maintien de la comptence
provinciale en matire de sant commence dailleurs se poser, et de plus en
plus, elle est favorise par une vision globale inter provinciale des secteurs
sanitaire et mdico-social.
En effet, par ses principes dgalit, de neutralit, de continuit et
dadaptabilit, le service public de sant par ses missions traditionnelles de
soins, denseignement, de prvention, dducation sanitaire voire
thrapeutique, dpidmiologie, de rinsertion psycho-sociale etc. permet
seul une capacit de structuration apte mieux rpondre aux attentes de tous
les usagers et aux exigences dune utilisation rationnelle des moyens publics.
Pour les trois centres hospitaliers publics de la Nouvelle-Caldonie,
une politique de cooprations et de mutualisation de tout ou partie de filires
logistiques et mdicales demeure un autre outil pertinent pour traduire cette
exigence dune stratgie de groupe publique. Ainsi, ds 2015, la
formalisation du projet GIP de cooprations sanitaire et mdico-sociale
initi par lesdits centres hospitaliers, devrait consolider cette dmarche
commune o le secteur libral aura toute sa place.
En second lieu, la gestion rcurrente de la dette due aux hpitaux de
Nouvelle-Caldonie par lagence de sant de Wallis et Futuna, tablissement
public de ltat (16 millions deuros) -sans oublier 8 millions pour la
CAFAT- pose en fait la problmatique de la politique rgionale en sant
publique entre ces deux territoires franais. En effet, au vu de leur histoire et
de leur proximit gographique, il est difficile de ne pas formaliser des
filires et des parcours de soins en particulier, entre leurs hpitaux afin
doffrir en particulier, aux usagers de Wallis et Futuna la mme qualit de
prise en charge que tout usager est en droit dattendre. Une politique
commune de gestion des ressources humaines hospitalires pourrait tre un
autre axe de rflexion eu gard les difficults de recrutement.
Plus globalement, la rgion du Pacifique Sud compose de trois
territoires de sant avec la Polynsie franaise, mriterait une rflexion
identique intgrant tant, leurs problmatiques de sant, que les moyens
susceptibles dy rpondre. Cette rflexion conforterait une dimension globale
et cohrente en matire, de dfinition des plateaux techniques, de pertinence
et de complmentarit des actions menes par les structures publiques et
prives dans les aspects curatifs, prventifs, ducatifs, sociaux voire en
matire de transport arien.
Ainsi, Wallis et Futuna se situe mi-chemin de deux plateaux
techniques de rfrence (Nouma et Papeete) dont chacun est confront la
difficult de justifier le point mort dans certaines filires techniques
coteuses, de gestion des vacuations sanitaires vers des structures de
rfrence en Australie, en Nouvelle-Zlande voire en France mtropolitaine.
Ne conviendrait-il pas davoir une vision globale avec ltat pour valuer la
pertinence des moyens existants et leur possible mutualisation au service des
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264 COUR DES COMPTES
populations confrontes aux mmes dterminants de sant en actant une
organisation et une coordination de loffre de soins ?
Je formule le vu que ces rflexions pourront tre abordes avec les
dcideurs qui seront dsigns lissue des lections provinciales en
Nouvelle-Caldonie, la FHF Pacifique Sud pouvant tre mise leur
disposition.

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CONCERNS 265
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE
CAPESTERRE-BELLE-EAU
Les chiffres qui seront publis quant lactivit du Centre
Hospitalier de Capesterre-Belle-Eau peuvent laisser penser que le taux
dactivit nest pas optimal au regard du taux dencadrement. Plusieurs
raisons peuvent tre avances pour expliquer cette distorsion. Jen citerai
deux qui me paraissent essentielles :
1. La vtust incontestable des locaux rendant des plus difficiles des
conditions daccueil convenables pour les patients. Ce sont encore des
conditions daccueil asilaire, et les patients qui ont le choix de
lhospitalisation ne souhaitent pas partager une chambre avec 5 ou 6 autres
malades. La reconstruction dun nouvel tablissement qui sachve devra
rgler dfinitivement ce problme.
2. Le manque de coordination de loffre de soins sur les deux
territoires que compte la Guadeloupe. Les hpitaux se parlent trop peu do
une consquence vidente sur les orientations des patients. La rcente mise
en place du systme trajectoire devra faciliter les orientations des patients, et
la rflexion actuellement conduite sur la mise en place dune communaut
hospitalire de territoire sur la coordination des activits sera en mesure
dapporter une solution qui satisfasse la rponse de soins aux patients
requrant des soins de suite et de radaptation.
Sans reprendre le constat fait par la Cour concernant les
infrastructures vieillissantes, les conditions daccueil qui compromettent
lgalit des chances, on ne peut pas ignorer que lorganisation de loffre de
soins nest pas trangre non plus aux difficults du systme de sant.
Ma rponse pourra utilement trouver sa place dans le chapitre II
Des systmes de sant la peine . travers celle-ci, je mattache mettre
en avant les atouts des hpitaux de proximit dans le contexte de loffre de
soins hospitalire publique en Guadeloupe.
Loffre de soin dans notre dpartement est axe autour de deux
ples qui constituent galement deux territoires de sant. Ces deux territoires
eu gard la spcificit gographique de notre archipel, sont solubles
dautant que les patients requrant les soins hospitaliers, ne sont pas plus
attachs un territoire qu un autre.
La rpartition de loffre de soins publique est surtout pragmatique
autour dun centre de rfrence reprsent par le CHU de Pointe--Pitre.
Elle se caractrise par la rpartition logique dune offre de soins de
proximit qui a toujours fait consensus dans lenvironnement go
dmographique, de notre dpartement.
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266 COUR DES COMPTES
Les autres tablissements publics de sant composant loffre de
soins publique, relvent dun statut dhpital de proximit, des degrs
divers. Pour certain, ce sont des hpitaux dit gnraux parce que lon y
retrouve une offre de soins MCO plus ou moins complte - structure de
recours - cest la situation du Centre Hospitalier de la Basse-Terre, et enfin
pour les autres, des hpitaux thmatiques dveloppant une offre de soins
spcifique soit entirement sanitaire, soit la fois sanitaire et mdico-
sociale.
Cette position est en accord avec la dfinition de lhpital de
proximit qui est : un tablissement de sant qui apporte une rponse de
premire intention un besoin de soins exprim par un usager pour lequel il
reprsente la structure de premier recours dans le bassin de vie o il volue
et qui est capable de drouler des activits permettant dtablir un
diagnostic, dassurer une prise en charge adapte ou de rorienter vers une
autre structure rfrent .
L'hpital de proximit comme cest le cas du Centre hospitalier de
Capesterre-Belle-Eau, constitue donc en cas de ncessit, une porte d'entre
vers des tablissements de rfrence permettant ainsi lgalit dans
l'accessibilit, en scurit, des soins de qualit.
Il y a lieu damliorer ce systme de soin dans lintrt des
populations, de mieux assurer la coordination de lorganisation des soins sur
le territoire rgional. Cependant, cela ne doit pas se faire au dtriment des
structures de proximit qui doivent toujours me semble-t-il, conserver leur
rle dtablissement amont-aval des structures de rfrence ou de recours.
Comme partout ailleurs, la population majoritairement souhaite
pouvoir bnficier de soins une distance raisonnable de son domicile. Cela
est vrai autant pour les personnes ges du nord Grande-Terre par exemple,
pour qui lon recherchera une solution de prise en charge en USLD dans son
bassin naturel dexistence (territoire centre), au lieu dun transfert vers (le
territoire Sud Basse-Terre) Pointe-Noire ou Capesterre-Belle-Eau et
linverse est vrai, que pour le nourrisson dont la mre serait contrainte
sexpatrier en raison de la fermeture dune maternit.
Ce souhait des populations est compris et partag par la majorit
des professionnels de sant, et le Prsident de la Rpublique a raffirm
quaucun citoyen ne peut se trouver moins de 30 minutes dun site
durgence. Cest une question de respect du droit daccs aux soins de sant.
La rsorption des difficults financires connues des tablissements
publics de sant de Guadeloupe, ne doit pas entrainer des logiques
dopposition entre structures publiques. La logique comptable qui prvaut
pour rduire les dficits, met en danger plusieurs tablissements publics de
sant de proximit, qui pourraient subir de profonds changements dans leurs
autorisations dactivit mdicales.
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RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 267
Le risque encouru est de ne confier loffre de soins mdicaux quaux
tablissements de recours ou de rfrence, affaiblissant notoirement laccs
aux soins des guadeloupens. En Guadeloupe, Il nexiste que deux
tablissements rpondant la dfinition de recours ou de rfrence. Le CHU,
et le Centre Hospitalier de la Basse-Terre ont besoin des hpitaux de
proximit autant pour viter lengorgement de leurs urgences, une mauvaise
rponse aux besoins de soins, loccupation de leurs lits aigus par des patients
inadapts, que pour rduire leurs dures de sjours, critres si importants
dans un contexte de financement lactivit.
Ainsi, la rponse aux besoins de prise charge de la sant de nos
populations dans le cadre hospitalier, doit tre globale. Lhpital de
proximit doit pouvoir disposer dun service durgences et donc dimagerie
et de biologie, de services de mdecine polyvalente avec une orientation
griatrique ou de mdecine gnrale en fonction de la demande (cardiologie,
pneumologie, gastro-entrologie, diabtologie, oncologie etc.) et
dvelopper de la tlmdecine.
Lhpital de proximit doit offrir galement outre des consultations
avances dans diffrentes spcialits, dans le cadre de coopration
dveloppes entre tablissements de sant, une offre de soins de suite et de
radaptation, ainsi que des soins de longue dure.
Les hpitaux de proximit trouvent par consquent leur lgitimit,
dans une rponse de territoire aux grands problmes de sant publique. Les
besoins auxquels, ils doivent rpondre, se caractrisent par leur incidence
sur la sant de la population, et les risques de complications quelle encoure.
Devant de telles situations ils doivent absolument dvelopper des
actions de prvention, de dpistages prcoces, et un suivi de lvolution de
ces affections. Cest pour beaucoup, grce leur ancrage dans le territoire
quil est possible, de mettre en place de vritables filires de soins, dassurer
le traitement des priorits de sant pour la Guadeloupe notamment :
- Les troubles lis lobsit, et les troubles mtaboliques,
- La prise en charge de laccident vasculaire crbral,
- La prise en charge des toxicomanies,
- La prise en charge des pathologies lies au vieillissement,
- La prise en charge de la maladie mentale.

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268 COUR DES COMPTES
Lactivit de mdecine en hpital de proximit est trs diffrente de
ce qui peut tre attendu dans un centre hospitalier de rfrence. Si le centre
hospitalier de rfrence, grce un plateau technique lourd et parfaitement
quip, peut rpondre toutes les situations durgence, et toutes les
situations complexes, lhpital de proximit, avec un quipement bien plus
lger, axera son offre de soins sur des besoins de sant prioritaires de sant
publique, en exigeant moins de moyens techniques.
Le vieillissement de la population fait naturellement des hpitaux de
proximit des structures avec une activit prioritaire de griatrie. Lactivit
mdicale griatrique trouve donc sa place dans ces tablissements publics de
sant pour plusieurs raisons :
- La proximit avec la famille rendant plus humaine
lhospitalisation ;
- Le traitement dune poly-pathologie dont est souvent porteuse la
personne ge, et incompatible prendre en charge en mdecine aige
soumis la T2A (dure de sjour trop long) ;
- Le besoin dune approche clinique ;
- Une prise en charge particulire par lquipe de soins qui fait face
un sujet prsentant une diminution des facults cognitives et rendant la
personne ge plus fragile.
Toutes ces considrations amnent prfrer pour ces patients gs
une offre de soins vise diagnostique dans des structures adaptes de
proximit.
Lobsit est un flau, avec un caractre pidmique, qui touche
massivement notre population. Seule une organisation de soin avec un
maillage sur tout le territoire pourra rpondre un tel enjeu de sant
publique.
La prise en charge de lobsit ncessite un premier temps de bilan.
Ce bilan comporte un diagnostic hormonal, cardiologique, fonctionnel,
psychologique, dittique. Ces explorations ne ncessitent pas un plateau
technique lourd, et pourraient tre effectues en hpital de proximit.
Les conduites addictives peuvent elles aussi prsenter des situations
aigues ncessitant des soins actifs pendant les 72 premires heures. Lhpital
de proximit a toujours pris en charge ces patients, avec de bons rsultats.
Ces situations ne ncessitent elles non plus, un plateau technique lourd, et
pourraient continuer tre prises en charge dans ces tablissements de
sant.
De plus les pathologies aiges prises en charge dans les structures
de rfrences ou de recours, ne peuvent souvent excder une prise en charge
de 3 4 jours. Ces patients ncessitant encore des soins aigus, mais dont les
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CONCERNS 269
premires explorations sont faites, pourraient bnficier dune prolongation
de leur prise en charge en hpital de proximit.
Lhpital de proximit avec son maillage sur tout le territoire
rgional est une chance pour nombre de malade. Son champ dintervention
loin dentrer en concurrence avec le centre hospitalier de rfrence, affirme
sa complmentarit pour une offre de soins globale de qualit.
Il orientera son action vers une dmarche collective avec la
mdecine de ville ou les centres pluri-professionnels de proximit et
raffirmer, la priorit du service public hospitalier.

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RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE
CAYENNE
1. Il est crit dans le projet de rapport que des directions nont pas
transmis lAgence Rgionale de Sant des informations compltes
ncessaires une correcte budgtisation. Ainsi, la reconstruction du ple
Mre-Enfant du Centre Hospitalier de Cayenne et le ramnagement des
locaux librs ont dsquilibr son budget du fait notamment des frais
financiers et des amortissements. Les risques financiers navaient pas t
clairement documents auprs de lAgence Rgionale de Sant et le
Ministre nen a pas tir toutes les consquences alors que ltablissement,
peine sorti dun plan de retour lquilibre, retombait dans un dficit
chronique .
LAgence Rgionale de lHospitalisation, puis lAgence Rgionale
de Sant nont fix aprs ladoption du projet femme-enfant aucune
exigence particulire quant la rutilisation des locaux librs par
lextension. Il tait, dautre part, difficile de faire des prvisions prcises tant
que lchance du passage la T2A, intervenu en 2010, navait pas t
franchie du fait des incertitudes lies son application en Guyane.
Ds juin 2011, lAgence Rgionale de Sant a t destinataire dun
chiffrage des travaux prsent au Conseil Rgional lors dun sminaire sur
la sant runissant tous les acteurs du monde hospitalier et les lus de la
Guyane. Un rapport a t remis Monsieur le Ministre de la Sant en juillet
2011 loccasion dune runion au Conseil Rgional. Le dossier dvelopp
de financement a t prsent le 26 octobre 2011 lAgence Rgionale de
Sant. Le 8 novembre 2011, le Directeur du Centre Hospitalier de Cayenne
adressait au Directeur Gnral de lAgence Rgionale de Sant un dossier
visant rpondre la demande de ce dernier dtaler les oprations des
travaux de rhabilitation.
Dans une correspondance DG/ARS/02/2012, Monsieur le Directeur
Gnral de lAgence Rgionale de Sant transmettait le 5 janvier 2012 au
Ministre de la Sant le dossier de ltablissement avec son appui afin quil
puisse tre soutenu .
En ce qui concerne le dficit de ltablissement, il convient de
relever les efforts consentis depuis 2010. En effet, la mise en place dun plan
de performance en 2011, puis dun plan dconomie auront permis de
rduire le dficit dexploitation de 2,7 millions deuros 100 000 euros en
2012. En 2013, tous budgets confondus ltablissement enregistre un
excdent de 137 000 euros. Sur le budget gnral, la Direction a su rsorber
le dficit prvisionnel estim au dbut de lexercice 2013 3,6 millions
deuros 295 000 euros, grce notamment une politique volontariste de
stabilisation des effectifs mene partir du mois daot.
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CONCERNS 271
Ltablissement est cependant au niveau institutionnel conscient de
la ncessit de mieux matriser ses charges dexploitation. Un dossier est en
cours dinstruction devant le Comit pour la Performance et la
Modernisation (COPERMO) relatif la poursuite de la modernisation des
infrastructures de ltablissement, comprenant un financement en trois
volets :
- des recettes nouvelles gnres par laugmentation dactivit
projete ;
- une aide de ltat de 35 000 000 deuros ;
- un plan de performance de 21 790 euros dclin en 41 mesures
oprationnelles.
Le Centre Hospitalier de Cayenne a t dclar ligible le 25 fvrier
2014. Le dossier de performance doit tre examin lors dun prochain
COPERMO. Le Centre Hospitalier de Cayenne bnficie du soutien de
lAgence Rgionale de Sant sur ce projet.
2. Il est galement crit La Chambre Rgionale des Comptes a
nanmoins relev en 2012 un risque conomique rel dans la capacit de
ltablissement concilier simultanment la ralisation dinvestissements
lourds, et cependant ncessaires dans leur principe avec le passage un
mode de financement li principalement lactivit, celle-ci ntant pas
extensible due proportion des cots .
Ltablissement partage lanalyse sur la caractre lourd mais
ncessaire des investissements , notamment du fait des volutions
populationnelles qui constituent pour reprendre lexpression de lAgence
Rgionale de Sant de la Guyane un dfi dmographique . La ncessit
de sinscrire dans une logique defficience et dquilibre est parfaitement
admise par ltablissement qui la prise en compte dans le dossier
COPERMO en cours dinstruction.

3. Par ailleurs, il est crit quil serait souhaitable que
lorganigramme venir permette dassurer une meilleure lisibilit de
lexercice des responsabilits .
La nouvelle Direction de ltablissement a pris en compte cette
observation en procdant une rorganisation des directions fonctionnelles.
Le magistrat instructeur de la Chambre Rgionale des Comptes a point
notamment lexistence dune Direction des travaux distincte de celle de la
logistique. Cette remarque a t entendue avec la cration dune Direction
des Fonctions Supports comprenant 4 secteurs : la logistique, les services
techniques, linformatique et le biomdical. Le rapport portait un regard
critique sur lexistence dune direction charge des recettes et d'une autre
des dpenses. Ces deux directions ont t regroupes au sein de la Direction
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des Finances, ce qui permet par ailleurs, de mener une action plus forte sur
la certification comptable.
Un Secrtariat Gnral auprs du Directeur a t cr, renforant
la dimension de la Direction Gnrale.
Une Direction des Usagers, de la Qualit et de la Communication a
t rige afin notamment de permettre ltablissement de mieux prendre
en compte les droits des patients et la qualit qui leur est due. Une Direction
des tablissements a t incluse dans lorganigramme, afin dintgrer la
dimension particulire du Centre Hospitalier de Cayenne en tant que
gestionnaire des Centres de Sant Dlocaliss.
En revanche, a t maintenue une distinction entre la Direction des
Ressources Humaines, la Direction des Soins et celle des Affaires Mdicales.
Une Commission des Effectifs qui se runit chaque mois permet cependant
davoir une approche transversale des questions deffectifs.
4. Il est galement crit que Le projet social de ltablissement porte
dans sa rdaction mme, les traces de ces insuffisances. Il en est ainsi de ce
qui pourrait tre une vritable GPMC, dont le nom est invoqu, mais dont le
contenu nest pas dfini et encore moins cern .
La nouvelle direction de ltablissement a bien pris la mesure des
insuffisances du projet social du projet de ltablissement 2011-2016. En
effet, au-del de son caractre rglementaire, le projet social fdre la
communaut hospitalire autour dobjectifs partags et de valeurs sociales
reconnues par le plus grand nombre. Aussi, ds la fin du mois daot 2013,
la nouvelle direction a pris le parti de rencontrer tous les partenaires sociaux
avec pour objectif de refonder un pacte social qui serait inscrit dans un
projet dtablissement rnov. Le 7 mai 2014, toutes les organisations
syndicales de ltablissement ont sign avec la Direction un accord relatif
la mthodologie de travail du Pacte Social du Centre Hospitalier de
Cayenne dont la date de signature finale est prvue au 1
er
trimestre 2015. Ce
projet comprend 5 axes de travail :
1) La rsorption de lemploi prcaire ;
2) Laccord local sur le temps de travail ;
3) Le bien-tre au travail ;
4) La GPMC ;
5) Le dialogue social.
Le travail collaboratif avec les organisations syndicales de
ltablissement doit notamment dboucher comme lindique laxe 4 sur une
redfinition de la Gestion Prvisionnelle des Emplois et des Comptences.
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CONCERNS 273
5. Il est galement crit que Le projet de formation, axe majeur de la
politique de gestion des ressources humaines, souffre dune curieuse
indigence au regard des enjeux poursuivis .
Depuis le 1
er
juillet 1995, le Centre Hospitalier de Cayenne est
adhrent lAssociation Nationale pour la Formation permanente du
personnel Hospitalier (ANFH). ce titre, il verse conformment aux
obligations rglementaires 3 cotisations consacres la formation continue
du personnel non mdical :
- 2,1 % hauteur de 1 403 000 euros en 2013 dont 53 %
consacrs aux tudes promotionnelles ;
- 0,6 % hauteur de 401 000 euros en 2013 sur les fonds
mutualiss de lANFH accessible uniquement pour les tudes
promotionnelles ;
- 0,2 % hauteur de 134 000 euros sur les fonds mutualiss
lANFH au bnfice des formations qualifiantes ou de
reconversion.
Ainsi, un effort financier consquent est consenti, que ce soit au
niveau des actions dadaptation lemploi, au niveau des tudes
promotionnelles, du droit individuel la formation. En 2011, le taux des
dparts en formation (cest--dire le rapport entre le nombre de dpart en
formation et leffectif non-mdical rmunr) tait de 79 % pour le personnel
non-mdical, en 2012 de 107 % et en 2013 de 126 %. En 2011, 5 agents sur
10 ont bnfici dune formation, en 2012, 5,8 sur 10 et en 2013, 6,6 agents
sur 10.
Le plan de formation est corrl aux orientations de la circulaire
annuelle du Ministre de la Sant relative la formation continue et sefforce
de rpondre aux objectifs du projet dtablissement et de ses composantes.
6. Il est galement crit que Le bilan social qui devait servir de base
une analyse globale des grandes tendances de lvolution des effectifs du
Centre Hospitalier Andre Rosemon na pas t utilis cet effet .
Il convient de relever que le bilan social produit par ltablissement
est conforme au dcret n 2012-1292 du 22 novembre 2012 et larrt du
5 dcembre 2012. Il est prsent chaque anne aux instances appeles se
prononcer sur son contenu, en particulier le Comit Technique
dtablissement. Le bilan social constitue au Centre Hospitalier de Cayenne
un vritable outil de management permettant de :
- Mettre en valeur les rsultats et les bonnes pratiques ;
- Objectiver la mise en uvre dune rflexion stratgique,
comme cest le cas actuellement par exemple sur la rduction
de labsentisme ;
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- Favoriser le dialogue social et lappropriation de la
thmatique des ressources humaines ainsi que cela est engag
avec les organisations syndicales de ltablissement dans le
Pacte Social en cours de ngociation.
7. Il est crit galement que 6 types de dpenses sont pointer :
- Les heures supplmentaires des personnels paramdicaux dont
le montant slve fin 2010 environ 20 ETP ;
- Le montant des astreintes : 221 747 euros en 2010 soit 5 ETP ;
- Les indemnits particulires de sujtion et dinstallation :
1 107 829 euros soit 22 ETP ;
- Le cot des cabinets de recrutement du personnel non
mdical : 252 980 euros en 2009, 169 800 euros en 2014 ;
- Les arrts maladie correspondant labsence, tout au long de
lanne 2011, plus de 20 agents ;
- Les lments variables de rmunration mdicale dont le
montant global slve 3 222 013 euros en 2010 .
En ce qui concerne les heures supplmentaires, ce montant slevait
818 718 euros en 2010, soit 19,96 ETP (valorisation moyenne
41 000 euros). Ces valeurs nont pas t stabilises. Ce point fait lobjet dun
plan daction dans le dossier COPERMO visant rduire de manire
significative le montant des heures supplmentaires payes.
En ce qui concerne les astreintes des personnels non mdicaux,
celles-ci se sont leves et 233 300 euros en 2013. Ce point fait aussi
lobjet dun plan daction dans le dossier COPERMO.
Pour ce qui est de la prime de sujtion et dinstallation, celle-ci est
passe 838 000 euros en 2011, puis 982 000 euros en 2012 et
1 235 000 euros en 2013. En loccurrence, ltablissement applique le dcret
n 2013-314 du 15 avril 2013 portant cration dune indemnit de sujtion
gographique. Ne pouvant pourvoir tous ses postes par un recrutement local,
ltablissement est tenu dappliquer ce texte lorsque les agents provenant
dautres dpartements, sont en droit den bnficier.
Pour ce qui est des cots affrents au recours des cabinets de
recrutement pour le personnel non mdical, ceux-ci diminuent depuis 2010,
se stabilisant 43 800 euros en 2013.

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CONCERNS 275
Concernant labsentisme, ltablissement a entrepris de traiter
cette question de manire active. En 2011, le taux est pass sous la barre des
10 %. En 2013, le taux dabsentisme tait de 8,69 %. Le plan de
performance prsent en COPERMO comprend une fiche action dans ce
domaine conforte en cela par un des axes de travail prvu au titre de la
refonte du pacte social.

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RPONSE DE LA DIRECTRICE GNRALE DU CENTRE
HOSPITALIER DE COLSON DE MARTINIQUE
Je confirme que je nmets pas dobservation, les informations
synthtiques relatives au Centre Hospitalier de Colson sont conformes la
ralit de cet tablissement.

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CONCERNS 277
RPONSE DU DIRECTEUR PAR INTRIM AU CENTRE
HOSPITALIER FRANOIS DUNAN DE SAINT-PIERRE-ET-
MIQUELON
Jai lhonneur de vous informer que je nai pas dobservations
particulires concernant le projet de rapport intitul La Sant dans les
Outre-mer, une responsabilit de la Rpublique pour ce qui concerne le
Centre hospitalier Franois Dunan.
Permettez-moi par ailleurs de vous prciser que dans le cadre de la
mission dintrim que jeffectue actuellement, nous travaillons dune part
dfinir, finaliser et formaliser une dmarche de coopration avec la CPS
(concerne les relations entre le Centre de Sant et lHpital, le recrutement
mdical, lharmonisation et la complmentarit des pratiques mdicales et
soignantes, lchange dinformations, la formation, etc.) et dautre part
adosser ltablissement un Centre hospitalier mtropolitain important de
type CHU, devant permettre de complter et stabiliser davantage un effectif
mdical indispensable pour offrir la population lexpertise ncessaire et
limiter au mieux les vacuations sanitaires, voire en cas de besoin, les rendre
plus efficientes. Cet adossement devra permettre dapporter galement une
expertise et un soutien dans diffrents domaines (techniques, administratifs,
financiers, etc.).
Enfin, le Centre hospitalier est en train de convenir avec lHAS une
nouvelle dmarche devant conduire terme ltablissement la certification.






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278 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR GNRAL DU CENTRE
HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LA RUNION
Comme suite la notification du projet de rapport public intitul
La sant dans les outre-mer une responsabilit de la Rpublique , jai
lhonneur de vous informer que je nai pas dobservations formuler.

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CONCERNS 279
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE
LOUEST GUYANAIS FRANCK JOLY
Je tiens souligner que le CHOG, hormis le btiment MCO
(Mdecine, Chirurgie, Obsttrique) et celui de la psychiatrie, date de
lpoque du bagne et a donc t construit il y a un sicle.
Cest la raison pour laquelle un projet de reconstruction, approuv
par le COPERMO en date du 25 fvrier 2014, a t initi. Ce projet est
prsent bien amorc puisque lattribution des marchs dentreprise sera
effectue au mois de juillet 2014.
En parallle, un important travail de modernisation touchant tous
les domaines (organisation des soins, quipements biomdicaux, scurit
incendie, etc.) a t initi depuis mon arrive afin notamment danticiper le
fonctionnement du nouvel hpital dont louverture est prvue fin 2017.
Concernant le btiment de Psychiatrie, les travaux de remise en tat
de ce dernier ont dmarr : remplacement des vitres casses et rfection des
cloisons abmes, changement des quipements lectriques dfectueux, etc.
Une climatisation centralise va tre installe sur le site, notamment
pour les chambres des patients.
Enfin, en plus de la mise en place dune quipe scurit incendie
(23 agents au total permettant une prsence 24h / 24 et 7j / 7) sur le site
principal et au sein du btiment psychiatrique, un travail consquent de mise
aux normes en matire de scurit incendie a t effectu en 2013.
Ainsi, ltablissement a obtenu un avis favorable de la
sous-commission dpartementale pour la scurit contre les risques incendie
et de panique en date du 10 avril 2014, tant pour son btiment MCO que
pour lEHPAD / SSR.
Lensemble de ces lments ne figurant pas dans votre projet de
rapport, je vous serais reconnaissant de bien vouloir les intgrer.

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280 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE
MAYOTTE
Je vous informe que je n'ai pas de commentaire apporter ce
rapport.

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CONCERNS 281
RPONSE DE LA DIRECTRICE DU CENTRE HOSPITALIER DU
MARIN
J'ai l'honneur de vous indiquer que je suis en accord total sur le
contenu de ce rapport.

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282 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR GNRAL DU CENTRE
HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE
Rponses au rapport de la Cour des Comptes concernant le
laboratoire P3 et les dpenses du nouveau plateau technique.
1. Le laboratoire P3 :
Il est not dans le rapport quil navait manqu que 21 000 euros
pour le rendre oprationnel . Certes, les difficults financires croissantes
du CHU ont considrablement ralenti les investissements et les dernires
interventions sur le P3 ny ont pas chapp.
Cependant ce ne sont pas que des problmatiques financires qui
ont repouss lchance de son ouverture. En effet, il existe pour ce type de
laboratoire extrmement scuris tout un plan de prvention qui a fait
intervenir diffrentes instances et organismes extrieurs.
Le SDIS (Service dIncendie et de Secours) a d intervenir deux
reprises en 2012 et 2013, le CHSCT (Comit dHygine, de Scurit et des
Conditions de Travail) a exig des sances extraordinaires en 2012 et 2013.
La Mdecine du Travail a t sollicite pour les agents devant y
travailler pour effectuer des visites mdicales pralables. De nombreuses
formations ont t assures pour les personnels y compris la responsable
(formations au confinement NSB3, scurit incendie, risques NRBC,
AFGSU). Sans ces formations qui ont d tre organises et tales dans le
temps, le P3 ne pouvait tre fonctionnel.
Des procdures nombreuses dcryptant toutes les phases de
lactivit du P3 ont t rdiges pour que son fonctionnement soit valid.
Lensemble des dpenses engages sur la priode de mise en route
pour ce laboratoire sest lev 902 310 euros auxquels il faut ajouter
12 978,67 euros de consommables et de dpenses relatives lhygine des
locaux.
2. Le Nouveau Plateau Technique :
Il est not dans le projet du pr rapport pour ne considrer que les
Antilles, le CHU de Martinique doit rceptionner en 2016 un plateau
technique de 181 Millions deuros. Suivrait un cot triple la reconstruction
totale du reste de ltablissement .
Il convient de rappeler que cette reconstruction est avant tout
justifie par la ncessit de disposer dun plateau technique parasismique,
susceptible de rsister aux sismes. Le tremblement de terre de 2007 en
Martinique ayant dtruit une partie de lHpital de Trinit, puis celui dHati
en 2010 ont fait apparatre la fragilit des quipements existants dans une
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CONCERNS 283
zone risque sismique trs important. Sans cette nouvelle infrastructure,
lhpital seul centre de recours pour les Urgences et seul Trauma center, ne
serait plus oprationnel en cas de sisme. Le cot prvisionnel de ce nouveau
plateau technique est de 169 Millions dEuros et non de 181.
Enfin il nest pas prvu ce jour dengager une reconstruction du
reste de ltablissement, ces projets ayant t abandonns.

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284 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER
TERRITORIAL GASTON BOURRET NOUMA
Le CHT Gaston Bourret na pas de remarques particulires faire.
Une seule prcision pourrait tre apporte concernant le
paragraphe sur les Crdits dtat et constructions hospitalires du
Pacifique :
Le CHT Gaston Bourret a eu recours la Socit ICADE pour le
programme de construction du Mdiple. Les tudes financires sur
lexploitation et la capacit de financement des rgimes sociaux ont toutes
t soumises KPMG sant afin den valider la cohrence.

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CONCERNS 285
RPONSE DU DIRECTEUR GNRAL DU CENTRE
HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POINTE--PITRE
ABYMES
Je vous adresse ci-dessous les remarques formules par le CHU,
savoir :
1) Chapitre 2 - point de vue sur la cardiologie au CHU de
Guadeloupe, dbut 2013
Les travaux voqus dans larticle de presse mentionn sont en voie
de finalisation, les phases II et III ayant t regroupes pour une clture de
chantier fin juin 2014.
Par ailleurs, la mise niveau des quipements biomdicaux de
lensemble du CHU fait lobjet par lARS dune enveloppe ddie de 5 M en
premire notification budgtaire 2014.
Les difficults mentionnes ce niveau devraient donc tre
prochainement solutionnes.
2) Chapitre 3 - annexe n 8 : amiante, mercure, saturnisme, eau
Les travaux de dsamiantage et de rnovation du service de
pdiatrie sont en cours de ralisation (date dchance : mi-juillet 2014)
Le dossier Diagnostic Amiante Technique (DAT) voit son
diagnostic initial complt dune analyse spcifique pour chaque zone de
travaux envisags.
- Annexe n 21 : les manquements la radioprotection
Le CHU a mis en place une commission interne de la
radioprotection pour la mise en uvre effective des recommandations de
lASN.
- Annexe n 25 : le service de psychiatrie du CHU de Guadeloupe
Laccueil des urgences psychiatrique est rendue dautant plus
difficile quelle a t organise sans moyen complmentaire et dans des
locaux exigus, prlevs dans le Service dAccueil des Urgences.
La relocalisation de lUMJ a permis de dgager des locaux et de
repenser lensemble des circuits de prise en charge des urgences.
Laccord de lensemble des acteurs hospitaliers impliqus tant
dsormais acquis, cette rorganisation devrait pouvoir tre effective fin
2014, dbut 2015.
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286 COUR DES COMPTES
RPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE
LA POLYNSIE FRANAISE
En premier lieu, je me permets d'attirer votre attention sur le fait
que le rapport provisoire relatif l'examen de la gestion 2008-2013 du
CHPF par la Chambre territoriale des comptes de la Polynsie franaise
tend montrer que des inflexions significatives ont t donnes la gestion
de l'tablissement.
En particulier, les cots de fonctionnement du nouveau site de
Taaone, s'ils sont significativement plus levs que ceux du btiment de
Mamao, sont aujourd'hui connus et matriss. Le CHPF est parvenu, en
2013, rduire sa consommation lectrique d'environ 10 % grce une
politique drastique de pilotage de la gestion de l'air (traitement et
climatisation) ainsi qu' la multiplication des points de contrle de la
consommation lectrique et de froid.
Les modalits de financement par les rgimes de protection sociale
polynsiens et les procdures relatives aux engagements comptables ont t
mises en conformit avec la rglementation applicable.
Comme vous l'indiquez, le Centre hospitalier de la Polynsie
franaise a pris l'initiative de s'engager dans une dmarche volontaire de
rapprochement des critres mtropolitains de certification. Si la visite des
experts de la Haute autorit de sant a effectivement confirm que certains
des critres investigus n'atteignaient pas le niveau requis, le CHPF souhaite
insister sur le fait que le rfrentiel retenu, celui de 2010, est le troisime
auquel sont soumis les tablissements mtropolitains dans le cadre d'une
dmarche itrative initie en 1999 dans laquelle l'tablissement n'tait pas
inscrit.
Alors que le rapport de visite dfinitif ne lui a pas encore t
adress, le CHPF s'est d'ores et dj engag dans la mise en place d'actions
correctives.
Deux textes distincts rgissent l'organisation du temps de travail
mdical : le statut gnral de la fonction publique polynsienne, qui pose le
principe de la journe continue et de la fin de la journe de travail 15 h 30,
et celui propre aux praticiens hospitaliers, qui instaure les dix demi-journes
hebdomadaires de travail.
La rdaction antinomique de ces deux textes a t souligne
plusieurs reprises par le CHPF, qui a demand officiellement leur mise en
concordance de manire pouvoir pleinement mettre en uvre les
dispositions relatives l'organisation du temps de travail des praticiens
hospitaliers.
Cour des comptes
La sant dans les outre-mer, une responsabilit de la Rpublique juin 2014
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
RPONSES DES ADMINISTRATIONS, DES ORGANISMES ET DES COLLECTIVITS
CONCERNS 287
En l'tat, ce paradoxe a contraint le CHPF, afin de garantir la
continuit des soins, adapter le rgime des astreintes et des gardes en les
faisant dbuter 15 h 30. Cependant, la pratique de la transformation des
astreintes en gardes pour les heures travailles en fin d'aprs-midi n'est pas
systmatique.
Elle est toutefois suffisamment rpandue pour que l'tablissement
mette en place, compter du mois de juillet 2014, un contrle informatis de
ces transformations, qui viendra complter les contrles manuels effectus
mensuellement sur les comportements les plus atypiques.
Concernant l'organisation du travail du personnel administratif en
journe continue, l'tablissement tient prciser qu'elle est commune celle
de l'ensemble de la fonction publique de la Polynsie franaise.
En matire de radioprotection, le CHPF met actuellement en uvre
les prescriptions conscutives l'inspection de l'Autorit de suret nuclaire
effectue en octobre 2013.

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