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LA INFANCIA EN LA FAMILIA CON VIOLENCIA:

FACTORES DE RIESGO Y CONTENIDOS
PSICO(PATO)LGICOS

J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. IMSALUD-Servicios de Salud
Mental

El maltrato en la infancia es la diferencia entre un cachete en el culo y
dejar la seal de los dedos en la cara
Kempe

INTRODUCCIN

No siempre se ha admitido la existencia de los malos tratos a la infancia, de hecho
su identificacin ha pasado por momentos delicados, hasta el hecho de que Tardieu,
forense francs, cuando describi el cuadro tras identificar que las lesiones en cadveres
de ni@s no eran accidentales y habran sido producidas por sus cuidadores, entonces
fue propuesto para ser expulsado del Consejo de Mdicos de Francia.

A esa etapa de inexistencia, le sucedi la etapa de reconocimiento y
caracterizacin, que culmina con la descripcin realizada por Kempe & Kempe del
sndrome de nio apaleado.

A partir de este reconocimiento y tipificacin, aparece la clara determinacin para
que se haga algo, las legislaciones y el desarrollo de servicios de infancia son un primer
escaln para plantearse la posibilidad de la prevencin y el desarrollo de actividades de
sensibilizacin a la poblacin y a los profesionales, as como la instauracin y desarrollo
de lneas de investigacin acerca del tema.


COMPONENTES DEL CONCEPTO DE MALOS TRATOS EN LA
INFANCIA

Revisadas las diferentes definiciones que se utilizan para los malos tratos a la
infancia, quiz sea ms pertinente acercarse a exponer cules son los componentes ms
constantes en la mayora de las definiciones y, por lo tanto, que integran dicho concepto:
1. Polimorfismo: en efecto se incluyen aspectos tanto de malos tratos activos
como pasivos, tanto aspectos de maltrato fsico como emocional o psicolgico.
2. Se subraya la desatencin a las necesidades de la infancia, tanto en la
cobertura a las necesidades fsicas como al cuidado de los vnculos, incluyendo
las conductas de apego y el nivel de interacciones.

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3. Se incluye el contexto de desarrollo del ni@, por lo tanto hace referencia al
entorno en el que aparecen, sea la familia, la escuela u otra institucin infantil,
referida, en este caso, al tipo de funcin que desarrolla en la infancia.
4. En los ltimos aos existe una progresiva sustitucin del concepto de maltrato
en la infancia por el de violencia familiar, donde tambin se incluye este tipo
de malos tratos a la infancia.

En la Fig. 1 se sintetiza el crculo vicioso del maltrato en la infancia, expresado
por Garfinkel & cols. (1990), donde se establece un continuum entre las diferentes
tipologas, aunque no es menos cierto que suele existir un predominio de una u otra
tipologa. Es una constante el impacto en la esfera psicolgica, sea de forma
inmediata o a medio o largo plazo, constituyendo esta una complicacin de las ms
frecuentes y difciles de abordar.


APROXIMACIN EPIDEMIOLGICA

Ms que una descripcin de fras cifras epidemiolgicas, parece ms pertinente
aportar algunos datos de epidemiologa analtica, buscando aproximaciones realizadas en
nuestro pas.

El trabajo ms fiable es el realizado por Jimnez & cols. (1995), donde se
comparan datos registrados con estudios de investigacin de algunas CC.AA. (Tabla I).El
dato ms significativo es que las tasas estimadas confirman que por cada caso registrado
por denuncia, existen, al menos, 10-12 casos que no denuncian la situacin. Un segundo
dato muy relevante consiste en que tres de cada cuatro casos, tanto en casos
denunciados como en los derivados de trabajos de investigacin, es de situaciones de
negligencia y en uno de cada dos se presentan malos tratos emocionales. No sorprende,
sin embargo, la baja tasa de abusos sexuales, pero s emergen con fuerza situaciones y
tipologas nuevas como son la explotacin infantil, la corrupcin sexual y, lo que es ms
preocupante, el descrito como maltrato prenatal.

Un segundo grupo de trabajos de inters son los referentes a estudios acerca de
factores de riesgo, tanto en la aparicin de malos tratos en la infancia, como sobre las
tipologas de presentacin de ellos. El trabajo ms riguroso es el metanlisis realizado por
Brown & cols (1998), a continuacin resumimos los datos ms relevantes que resultaron
estadsticamente significativos y, por lo tanto, poseen la cualidad de ser considerados
como evidencias cientficas:
1. Factores de riesgo socio-cultural: Resultaron estadsticamente
significativos para:
a. Maltrato fsico: escasas creencias religiosas, maternidad adolescente,
madre sin estudios primarios, familia monoparental y expediente en
servicios sociales.
b. Negligencia y abandono: Escasas creencias religiosas, maternidad
adolescente, madre sin estudios primarios, bajos ingresos
econmicos, familia numerosa, familia monoparental, separacin
precoz de la madre (> a 3 meses de edad) y expediente en servicios
sociales.
c. Abusos sexuales: Maternidad adolescente, Muerte figura paterna,
figura paterna descalificada.

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d. Sin maltrato de forma especfica: Escasas creencias religiosas,
maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, Bajos ingresos
econmicos, escaso soporte social, familia numerosa, familia
monoparental y expediente en servicios sociales.
2. Factores de riesgo familiar:
a. Malos tratos fsicos: Desencanto materno, La figura materna acta
para controlarse, pobres relaciones maritales y Sociopata de figura
materna.
b. Negligencia y abandono: Conflictos entre las figuras parentales,
desencanto de la figura materna, la figura materna acta para
controlarse, problemas de salud en figura materna, alienacin de
figura materna, baja autoestima materna, angustia materna,
sociopata en figura materna, sociopata en figura paterna, pobres
relaciones maritales, psicopatologa en figura paterna y baja
autoestima en figura materna.
c. Abusos sexuales: Acontecimientos vitales negativos, sociopata en
figura materna, castigos parentales severos y figura paterna
descalificada.
d. Sin maltrato de forma especfica: Madre acta para controlarse,
problemas de salud en figura materna, alienacin en figura materna,
baja autoestima materna, angustia en figura materna, sociopata
figura materna y pobres relaciones maritales.
e. No alcanzan significacin estadstica de ningn tipo: Descontento
social de figura materna y historia previa de ambas figuras parentales
traumtica.
3. Factores de riesgo en la parentalidad:
a. Malos tratos fsicos: Escasa calidez de la figura paterna, figura
materna poco acogedora y contenedora y figura paterna escasamente
contenedora y acogedora.
b. Negligencia y abandono: Hostilidad de figura materna hacia hij@,
Escasa calidez en figura paterna y figura paterna escasamente
acogedora y contenedora.
c. Abusos sexuales: Castigos poco asertivos y embarazo no deseado.
d. Sin maltrato de forma especfica: Escasa calidez en figura paterna,
padre y madre con escasa capacidad de contencin y escasamente
acogedores.
e. No alcanzan significacin estadstica de ningn tipo: Escasa calidez
de figura materna
4. Factores de riesgo en el ni@:
a. Malos tratos fsicos: Problemas en el curso del embarazo y en el
parto.
b. Negligencia y abandono En caso de retraso mental, el factor que ms
satura la significacin es el bajo nivel cognitivo verbal, otro factor es la
respuesta del ni@ de tipo ansioso de aparicin precoz y con
ansiedad difusa.
c. Abusos sexuales: Minusvalas y discapacidades y, en caso del
gnero, obtiene significacin el gnero femenino.
d. Sin maltrato de forma especfica: Dificultades temperamentales
precoces.

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e. No Alcanzan significacin estadsticamente significativa: el peso bajo
al nacimiento, padecer enfermedades en la primera infancia y la
aparicin de conductas inmaduras de forma precoz.

En resumen de este completo e interesante estudio se pueden extraer una serie de
conclusiones de gran relevancia en la aplicacin correcta de los factores de riesgo:
1 Los listados de factores de riesgo son mera orientacin, pero cada caso
debe confrontarse con este tipo de listados.
2 Lo ms representativo es que se precisa la asociacin de varios factores
de riesgo y no slo la presencia de uno, por muy significativo que sea. A partir de
una asociacin superior a cinco factores de riesgo se multiplica, hasta por cinco
veces, la posibilidad de presentar malos tratos en la infancia (Fig. 2).
3 Los factores de riesgo tampoco adquieren una especificidad para cada
una de las tipologas de malos tratos en la infancia, ni siquiera se es capaz de
diferenciar el riesgo de maltrato en la infancia de riesgo de trastorno mental por otro
tipo de causa.
4 En el momento actual algunos factores de riesgo que haban adquirido un
gran prestigio, se ha confirmado que no poseen la suficiente consistencia como
para ser considerados como tales para la poblacin general (p.e. antecedentes
parentales de situaciones de malos tratos en su propia infancia u otras situaciones
traumticas en la infancia de las figuras parentales). Su valor se limita a contextos
muy particulares, muy precisos y minoritarios.


INTERACCIONES EN LA VIOLENCIA FAMILIAR

Thomas Wolfe (1995) describe el crculo vicioso que acontece en los casos en los
que se detecta una situacin de violencia familiar (Fig. 3). El inicio de la violencia familiar
acontece con la violencia de gnero que luego suele generalizar al conjunto de los
integrantes de la familia, dando cumplimiento a la excelente sealizacin realizada por
Paul Breitner (1990) donde expona que los malos tratos a la infancia estn ligados a la
consideracin que en esa sociedad poseen las mujeres, para lo que se bas en una
comparacin transcultural e histrica en sociedades como la juda, la mahometana, la
china y la cristiano-occidental.

Cuando aparece violencia familiar se constata que aparecen carencias simblicas
que se corresponden con los contenidos de la funcin materna que se suman a los
trastornos que acontecen en el desarrollo de la funcin paterna, ambas carencias
fundamentales hacen que exista un trastorno muy evidente de la organizacin jerrquica
de la familia, en el caso paterno por la alteracin tan evidente de la funcin paterna que
no es capaz de generar contencin y respeto, siendo sustituido por el temor/miedo
cuando no por un franco rechazo a la labor de dicha figura y, en segundo lugar, los
cuidados maternos se ven comprometidos por la afectacin funcional al ser objeto de los
malos tratos desde la otra figura parental. Una segunda consecuencia, que cierra el
crculo vicioso sealado, es la aparicin de trastornos que afectan a la apertura y cierre de
las fronteras tanto intrafamiliares (descalificacin de la funcin parental por la forma en
que resuelven/crean los conflictos) como extrafamiliares (tendencia al aislamiento social y
al encerramiento en el seno del propio hbitat para la expresin de la agresividad).


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Con este planteamiento de base, hace unos aos describimos lo que
denominamos: crculo interactivo de la violencia familiar (Fig. 4). La mujer que
recibe maltrato en el seno del contexto familiar hace que desempee la funcin materna
con una alta tasa de estrs lo que origina un proceso vincular donde predomina el estrs
originando un incremento real de sntomas fsicos (p.e. trastornos somatoformes,
descompensaciones de procesos crnicos como diabetes o hipertensin arterial) que lleva
a una reduccin manifiesta de realizar un manejo eficaz de los hij@s.

Una segunda consecuencia del maltrato en la mujer es que los hij@s padecen una
situacin de estrs, fundamentalmente referido a la respuesta al proceso vincular y al
establecimiento y desarrollo de las conductas de apego, incrementndose los sntomas
emocionales (p.e. irritabilidad, trastornos afectivos tipo reacciones depresivas, trastornos
somatoformes) y comportamentales (p.e. descargas agresivas, oposicionismo, pasividad y
acomodacin extrema); en estas condiciones es fcil que el modelo de identificacin sea
de tipo agresivo, sobre todo a la hora de resolver conflictos o bien que reaccionen con un
exceso de precaucin, cuando no franco replegamiento, ante cualquier estmulo.

La alteracin del proceso vincular afectado va a potenciar en el polo materno un
incremento en el estrs a la hora de poder establecer la parentalidad y en el polo filial se
constata una tensin creciente en las relaciones madre-hij@. El conjunto de toda esta
situacin se detecta como un incremento manifiesto del estrs en la relacin marital, con
lo que la posibilidad/probabilidad de acontecer un nuevo maltrato se incrementa de forma
manifiesta.


IMPACTO PSICO(PATO)LGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR
EN LOS HIJ@S

Realizamos un trabajo sobre el Sndrome de Estrs postraumtico en la infancia y
la adolescencia (SEPT-IA) haciendo un estudio de prevalencia anual, recogiendo los
datos del Registro Acumulativo de Casos Psiquitrico (RACP). Los resultados de este
estudio nos depararon algunas sorpresas, los 13 casos recogidos suponan una
prevalencia detectada del 5.86% de la demanda al Centro de Salud Mental Infantil. En
tres de cada cuatro casos diagnosticados con SEPT-IA, los tipos se referan a los tipos II
de Terr (situaciones traumticas crnicas) y tipo III de Terr (situaciones traumticas
crnicas con fases de exacerbacin aguda y con escaso control) y en uno de cada cuatro
eran del tipo I de Terr (presentacin aguda e incontrolable). La clnica de presentacin se
resume en la Fig.5, donde destacan sntomas y signos inespecficos (Trastornos del
comportamiento, inhibicin, trs. del sueo, nimo depresivo, trs. Esfinteriano y exceso de
apego a la figura materna, como ms representativos), lo que es coherente con la forma
de presentacin del SEPT-IA en los tipos II y III de Terr. En casi el 60% de los casos
estaba presente la violencia familiar y en algo menos del 50% se repartan por igual el
proceso de separacin de las figuras parentales con importantes dificultades y el ser
espectador directo de hechos violentos (uno de los casos fue el acuchillamiento de la
figura materna por parte de la figura paterna), de donde se deduce que la violencia
familiar es de una presentacin crnica y persistente y, en ocasiones, aparecen fases de
exacerbacin con acciones violentas incontrolables de presentacin aguda, sobre todo en
los hij@s, propia de las tipologas II y III de Terr tal y como detectamos en nuestra
investigacin. Como no poda ser de otra forma en todos los casos apareca el
diagnstico de SEPT (Fig. 6), pero se acompaaba de otra serie de trastornos mentales

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que de forma co-mrbida o evolutivamente aparecan, fundamentalmente la aparicin de
importantes Cdigos Z de la CIE-10 y las reacciones depresivas y trs. no rganicos del
sueo.

Este trabajo nos obligaba a profundizar acerca del impacto psico(pato)lgico de la
violencia familiar en el proceso de desarrollo de los ni@s en el seno de esa familia en la
que acontecen situaciones de violencia. En las tablas II-V, incluimos diversas
aproximaciones dimensionales de esta situacin: comportamental, cognitivo-emocional,
dficits de autoestima y el desencadenamiento o mantenimiento de trastornos
psicopatolgicos. De una manera ms precisa la Tabla VI resume la interaccin entre las
conductas de agresin de la figura maltratadora, el impacto en el otro polo de la pareja
maltratada y la repercusin en los hij@s de esta situacin de violencia familiar.

Un dato de especial relevancia se refiere a la forma de presentacin de este
contexto de violencia familiar en los hij@s y que se modifica su forma de expresin segn
la etapa de desarrollo del ni@ (Tabla VII).

Con aplicacin prctica se conocen algunos datos derivados de estudios que se
analizan con la tcnica de Psiquiatra Basada en Pruebas (lo que hace poco se conoca
como Psiquiatra Basada en la Evidencia). En un trabajo realizado por Zeanah & cols.
(1995) se comprob que los hij@ de mujeres que haban sido maltratadas, tienen una
posibilidad cuatro veces mayor de tener problemas psicolgicos que los ni@s que se
desarrollaban en familias no violentas.

McIntosh (1997) y otro trabajo posterior de Margolin & Gordis (2000), realizaron
trabajos de investigacin para evidenciar el impacto de la violencia intra y extrafamiliar en
los ni@s. Estos autores aportan de forma consiste que la violencia en la pareja marital
conduce a mayores tasas de trastornos psicopatolgicos en los ni@s, que cuando la
violencia era extrafamiliar.

Estos trabajos se complementan con los hallazgos de Mertin (1995) que comunica
que las reacciones iniciales de los ni@s a situaciones de violencia domstica son de tipo
depresivo o disociativo, pudiendo pasar frecuentemente de forma desapercibida. Casi
simultneamente aparece un trabajo de Spaccarelli (1994) donde constata que la
violencia domstica en la infancia se asocia con cuadros depresivos en chicas
adolescentes y con un patrn disociativo en la edad considerada adulta. Completa este
trabajo uno de Cummings & Devies (1994) donde se avisa que en aquellos casos de
violencia familiar en los que no ha habido una intervencin teraputica adecuada, las
consecuencias traumticas de la violencia domstica son: trastornos comportamentales
(agresivos y regresivos), bajo rendimiento acadmico, sociabilidad deficiente y baja nivel
de control de impulsos con baja autoestima.

Perry & Pollard (1998) sealan que el dao psicolgico ocasionado por la violencia
domstica en la primera infancia se relaciona con el concepto de trauma psicolgico y con
la deprivacin aguda y crnica de cuidados. Ya Zeanah & cols (1999) alertan que en
ni@s menores de un ao muestran trastornos emocionales y psicolgicos antes de seis
meses de estar inmersos en una situacin de violencia familiar, estos hallazgos se
matizan con otro trabajo del mismo grupo (Boris & Zeanah, 1999) en el que comunican
que en ni@s menores de tres aos de edad expuestos a violencia domstica, estn
gravemente en riesgo de padecer trastornos vinculares con la figura materna.

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Un trabajo de gran inters es una investigacin ms reciente desarrollada por Mc
Guigan (2001) donde realiza un seguimiento de 2544 recin nacidos en riesgo de
maltrato, a los cinco aos 155 casos han sufrido maltrato o negligencia. En estos casos el
38% padecan cuadros de violencia domstica y en el 78% la violencia domstica
precedi al maltrato efectivo a los ni@s. De igual forma, la violencia domstica se asocia
de forma estadsticamente significativa a que en un plazo inferior a los seis meses
aparecen cuadros de maltrato en la infancia, tanto fsico como psicolgico o negligencia.

Tambin se han realizado estudios retrospectivos para valorar el impacto de
antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de cuadros psicopatolgicos en
la etapa adulta. El trabajo de Brodsky & cols. (2001) aporta que los malos tratos en la
infancia pueden constituir un factor de riesgo ambiental para que indivduos adultos con
depresin mayor puedan desarrollar rasgos de impulsividad, agresividad y tentativas de
suicidio. Aunque estos datos pudieran ser relevantes, para obtener evidencia cientfica se
precisan ms trabajos de investigacin tendentes a determinar en qu medida contribuyen
la herencia y la situacin ambiental al desarrollo de esos rasgos dimensionales de
impulsividad, agresividad y tentativas suicidas, ya que la impulsividad y la agresividad
podran constituir rasgos ligados a algn tipo de herencia que subyacen tanto a que en la
etapa infantil se sufran malos tratos, como al desarrollo de conductas suicidas en los
trastornos psicopatolgicos de la edad adulta.

Un segundo trabajo de inters, en la misma direccin, es el desarrollado por
McMillan & cols. (2001) que investiga entre la asociacin de antecedentes de malos tratos
en la infancia y la presencia de trastornos psicopatolgicos a lo largo de la vida adulta en
una muestra comunitaria. Los sujetos que refirieron antecedentes de malos tratos fsicos
durante la infancia presentaron tasas significativamente ms elevadas de presentar, a lo
largo de la vida adulta, trastornos de ansiedad, abuso o dependencia de alcohol y
comportamientos antisociales, con una probabilidad mayor de presentar ms de un
trastorno que aquellos sujetos que no presentaban este tipo de antecedentes personales.
En el caso de las mujeres que haban presentado malos tratos fsicos en su infancia
presentaron tasas ms elevadas de depresin mayor y abuso o dependencia de
sustancias ilegales que las mujeres que no presentaban malos tratos en sus antecedentes
y que los hombres. Si el antecedente era de abusos sexuales, las mujeres presentaban
tasas ms elevadas de forma significativa de trastornos mentales en general. En el caso
de los hombres la prevalencia de los trastornos mentales tendi a ser superior en los que
tenan antecedentes de abusos sexuales, aunque slo fue significativo el incremento de la
tasa de abuso o dependencia de alcohol y la asociacin de varios trastornos
psicopatolgicos. La nica categora que obtuvo tasas similares en ambos sexos fueron
los trastornos de ansiedad para los antecedentes de malos tratos fsicos en la infancia.

Ms recientemente (Roelofs & cols, 2002) se aporta la evidencia de la relacin
existente entre abusos sexuales de larga evolucin, experiencias incestuosas y maltrato
fsico en los trastornos conversivos de la vida adulta, sobre todo en mujeres.

En trabajos recientes se seala la relacin existente entre trastornos por dolor
crnico y trastornos somatoformes con tendencia a la forma de presentacin crnica con
antecedentes de situaciones de maltrato o violencia familiar de evolucin crnica (Kendall-
Tackett, 2001). Cabra investigar la relacin existente entre este tipo de trabajos y el de
Roelofs & cols, referido con anterioridad.

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En resumen: los antecedentes de malos tratos infantiles incrementan la
probabilidad de presentar psicopatologa en algn momento de la vida adulta; esta
relacin es ms slida, estadsticamente hablando, en las mujeres que en los hombres.


VALORACIN DE LOS MALOS TRATOS A LA INFANCIA

1. Caractersticas bsicas para la consideracin de malos tratos a la infancia: Existen
cuatro caractersticas fundamentales que deben tenerse en cuenta: la intencionalidad
clara de daar al ni@; que los actos cometidos (por accin u omisin) se presenten
de forma persistente en el tiempo, lo que aporta una constancia en la realizacin de
estas conductas hacia los ni@s y, por fin, que esas conductas sean la forma
dominante o prioritaria de relacin o de establecer un concepto de educacin hacia
la infancia.
2. Valoracin del riesgo: Debe incluir los contenidos siguientes:
2.1. Historia clnica: donde se evale la coherencia y gravedad de lo narrado y lo
detectado, as como la secuencia de intensidad-tiempo-lugar, que nos pueda
determinar si el maltrato es agudo o crnico.
2.2. Recursos disponibles: Para lo que se debe saber tanto el tipo de recursos
disponibles y su dependencia administrativa, as como su accesibilidad y
funcionamiento.
2.3. Notificacin: se realizar al amparo de lo dispuesto de la Ley 1/96. Como
aspecto prctico se recomienda evaluar realizar la pertinente notificacin de
forma simultnea a los Servicios Sociales y al Fiscal a quien corresponde, por la
citada Ley, la defensa de la infancia.
2.4. Desarrollar, desde la evaluacin, un diseo de seguimiento basado en la co-
responsabilizacin de los diferentes servicios involucrados.
2.5. Utilizar los instrumentos de evaluacin como orientacin y saber integrar su
informacin en el conjunto de la evaluacin. En el Anexo I incluimos una escala
de evaluacin de violencia familiar diseada por Wolfe y ms recientemente
Kempe elabora la Escala de Estrs familiar (KFSI) donde los items clave se
exponen e la Tabla VIII.
3. Anlisis de caso: Es una tcnica muy relevante en estos casos, dada la complejidad
que entraan (Fig. 7). Bien est considerar al ni@ inmerso en el contexto del que
depende de forma continuada, pero la evaluacin concreta de cada caso nos debe
alejar de simplismos y reduccionismos, por ello se deben considerar tres aspectos
fundamentales:
3.1. Va de entrada para el anlisis de caso: Efectivamente dos vas son posibles o
partir y priorizar desde el ncleo a la perifera, con el peligro potencial de una
cierta descontextualizacin del sujeto infantil. La segunda posibilidad consiste
en realizar el camino inverso, es decir de la perifera al ncleo, donde se puede
describir muy bien el contexto, pero "olvidarse" de los efectos que la violencia
familiar origina sobre el sujeto infantil.
3.2. Soportes: Si bien es necesario conocer y tender hacia los recursos necesarios
para cada caso, no es menos cierto que es una obligacin tica de los
profesionales constituir un equilibrio entre los recursos posibles y los realmente
existentes con el fin de no crear falsas expectativas, en ningn sentido.
3.3. Funcionamiento de los servicios: Evitar la respuesta burocratizada es una meta
para que la accesibilidad, la disponibilidad y el establecimiento de las

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prioridades de cada caso, siten a la legtima, pero insuficiente, perspectiva
terica en el lugar que le corresponde: contencin y forma de comprensin por
parte de los profesionales, pero no como un pesado mazo que caiga sobre los
usuarios.
4. Factores de riesgo, factores protectores y resiliencia: Hasta hace relativamente poco
tiempo interesaba detectar los factores de riesgo, pero pronto se comprob que era
insuficiente pues su impacto real vena determinado por la existencia de factores
protectores eficaces que intentaran desactivar, al menos parcialmente, a los factores
de riesgo (Tabla IX). Esta relacin entre ambos tipos de factores, se denomina
resiliencia, trmino tomado de la fsica, adaptado a la existencia de trastornos
mentales por Rutter, para nominar la capacidad de resistencia de un organismo o
sistema ante las agresiones externas e internas y seguir con un funcionamiento
tendente al mayor nivel de adaptacin y mejor tipo de rendimiento, tanto social como
personalmente hablando.
5. Mitos y engaos frecuentes a desterrar acerca de los malos tratos a la infancia:
5.1. No confundir causa con efecto, por ejemplo an hoy hay quien asegura que el
autismo puede ser una evolucin de la existencia de malos tratos a la infancia,
no ser ms cierto que los casos de autismo son ms propensos a recibir
malos tratos, simplemente por incomprensin de sus conductas?
5.2. No todas las alteraciones psicolgicas y/o comportamentales de la infancia son
causa o efecto de la presencia de malos tratos o violencia familiar.
5.3. No se debe confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia o con la
violencia familiar, por mucho que exista una cierta asociacin entre ambas
situaciones.
5.4. Los factores de riesgo son meros datos orientativos, que deben confirmarse en
cada caso y en cada contexto.
5.5. No confundir malos tratos a la infancia con la expresin sintomtica de otros
procesos mentales presentes en figuras parentales, profesores u otros
cuidadores de la infancia.


INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LOS CASOS DE
VIOLENCIA FAMILIAR

Wolfe (1986) resumi de forma didctica las intervenciones posibles en casos de
violencia familiar, de acuerdo a las caractersticas parentales (Tabla X). Estableci un
pronstico segn estas tipologas, destacando las siguientes caractersticas:

1. Buen pronstico: suponan uno de cada cinco casos posibles y se relacionaban
con tipologas parentales de crisis de rol o de identidad, que presentaban una
personalidad inmadura y cuya forma de presentacin de la violencia suele ser
de forma aguda a severa, pero puede ser controlable; en este caso el
tratamiento se basa en abordar el control de impulsos, tcnicas psicoeducativas
para el manejo del ni@ en casa y donde resulta eficaz la ayuda domiciliaria.
Una segunda tipologa parental, en orden de frecuencia, es la rgido-
compulsiva, caracterizada por escasas expectativas y bajo grado de calidez
afectiva. El tipo de personalidad es compulsivo y el maltrato llega a ser
controlable. Potenciar el ejercicio de la disciplina no punitiva y adecuar las
expectativas para que sean ms realistas, es el tipo de intervencin adecuada,
por lo que grupos psicoeducativos son de gran utilidad.

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En el caso de tipologas parentales de tipo compulsivo, donde suelen acontecer
conflictos familiares, bien sea en la relacin o en la composicin de sus
miembros. La caracterstica de la personalidad es de tipo explosivo, pero la
violencia familiar suele ser de tipo controlable. La terapia de pareja y el trabajo
sobre el control de impulsos, resultan ser los abordajes ms eficaces.
2. Mal pronstico: En cuatro de cada cinco ocasiones el pronstico va de
moderado a severo, destacando:
2.1. El tipo hostil-agresivo: su dinmica principal se refiere a figuras
parentales frustradas, con rasgos evidentes de impulsividad;
aparentemente son extrovertidos, pero son escasamente tolerantes con
los ni@s y presentan cierta tendencia a la negligencia. El maltrato es
bastante incontrolable, ligado a caractersticas antisociales. El abordaje
es difcil, precisando equipos multidisciplinarios e intervenciones
multidimensionales tanto para la enseanza del control de impulsos
como a tcnicas destinadas a recanalizar la hostilidad. An as el
pronstico no pasa de moderado y es el segundo grupo ms prevalente
(28%).
2.2. La presencia de enfermedad mental hace que las figuras parentales
resulten bastante poco predecibles y el maltrato resulta ser incontrolable,
ya que se acompaa de suspicacia, ritualizaciones y no es extrao que
tengan antecedentes de malos tratos emocionales o abusos sexuales en
su propia infancia. El abordaje consiste en tratar la afeccin bsica de
forma pertinente (psicosis, depresin mayor, ...), pero a ello hay que
aadir apoyos sociales. An as se constata una tasa elevada de
abandonos del tratamiento, por lo que el pronstico resulta grave.
2.3. Las figuras parentales de caractersticas pasivo-dependientes, resultan
ser las de mayor prevalencia (38%) y tambin las que tienen un
pronstico severo. Son figuras parentales que se presentan como
inmaduros, no es extrao que existan intercambios de roles y serias
dificultades para identificar los problemas del ni@. En estas
circunstancias el maltrato es incontrolable al presentarse de forma
aguda, en forma de descargas de agresividad, llegando a tener
consecuencias severas. El abordaje es difcil y complejo: Las
psicoterapias son necesarias y se deben realizar en forma secuencial y
combinada (p.e. iniciar abordajes individuales o en grupos de pares, para
finalizar la propuesta de abordajes familiares). Las ayudas domiciliarias y
actividades que faciliten intercambios afectivos, relacionales y sociales,
son aplicables en estos casos.

En nuestra experiencia, cuando los malos tratos en la infancia han desarrollado un
Sndrome de Estrs postraumtico el tratamiento fundamental ha sido integrado,
precisando psicofarmacologa y psicoterapia individual en ms del 60% de los casos.
Adems tcnicas de counseling familiar (40%) y de consulta teraputica (35%) se
combinaron con las prescripciones anteriores. Destacamos que en el 10% de los casos
desarrollamos psicoterapias didicas, fundamentalmente en la primera infancia.

No obstante la evolucin al cabo de 12 meses (Fig. 8) fue poco esperanzadora, ya
que en casi la mitad de los casos la evolucin fue mala o sin cambios apreciables en el
cuadro psicopatolgico.


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Analizando las posibles causas de este resultado tan escasamente esperanzador,
llegamos a una conclusin similar a la expresada por McGuigan (2001): Se precisan
desarrollar servicios de apoyo para las familias que presentan riesgo de desarrollar
violencia familiar, para lo que es preciso comprobar la presencia de antecedentes de
violencia familiar en los casos de maltrato infantil con edades inferiores a los 5 aos, de
igual forma hay que descartar la presencia de malos tratos en los ni@s que son
acogidos porque en su ambiente familiar existen antecedentes de violencia familiar. Este
incremento de la sensibilidad hacia el problema debe permitir disear intervenciones
rpidas cuando los ni@s tienen edades menores de 1 ao, si existen datos de violencia
familiar. Adems las intervenciones teraputicas y de apoyo social deben ser conjuntas
sobre la violencia familiar y sobre el maltrato en la infancia.

En algn trabajo previo, basado en nuestro trabajo de colaboracin con OMS-
Europa, hemos defendido que la forma ms precisa de intervenir ante el maltrato y la
violencia familiar, consiste en disear intervenciones de promocin del desarrollo
psicosocial en la primera infancia (5 primeros aos) desde los servicios de Atencin
Primaria (Fig. 9 y Tablas XI y XII).

El pobre resultado de intervenciones tardas o escasamente contrastadas
cientficamente, incluso las basadas en la buena intencin. Tienen un impacto relevante
en los costes econmicos (Tabla XIII) tanto en necesidad de gastos mdicos, gastos de
salud mental, los derivados de la presencia de fracaso escolar o los derivados de daos a
la propiedad y el tener que desarrollar programas pblicos. El conjunto de estos costes
econmicos asciende a 12.410.000.000.000 de dlares, segn un estudio realizado por el
Instituto de Servicios Pblicos de USA en 1.998, bajo los auspicios de OMS, UNESCO y
UNICEF. De esos gastos, destaca que casi la mitad de ellos se destinan a la atencin de
salud mental (5.110.000.000.000 de dlares).


CONCLUSIONES

El maltrato a la infancia es una entidad compleja, en la que los factores de riesgo
son slo meros orientadores, no siendo diagnsticos ni pronsticos en s mismos. Por ello
es preciso desterrar mitos y retahlas que parecan verdades, pero que la evidencia
cientfica ha demostrado como creencias, p.e. la denominada cadena repetitiva, hoy no
puede sostenerse con pruebas y evidencias, dado que para que la cadena sea repetitiva
se precisa la concurrencia de, al menos, situaciones de cierto aislamiento social (p.e.
comportamientos marginales o premarginales) y un funcionamiento de encerramiento
relacional (disminucin de interacciones e intercambios con el contexto socio-cultural
circundante, viviendas con hacinamiento), en estas condiciones es cuando revierte al
seno de la propia familia el descontrol de impulsos y el desencadenamiento de acciones
agresivas.

Cuando existen datos de violencia familiar, es preciso investigar de forma
pormenorizada y decidida la presencia de malos tratos en la infancia, sobre todo en el
curso de los primeros tres aos de vida de los ni@s convivientes.

Para investigaciones futuras se debieran priorizar intervenciones precoces, incluso
sobre los factores de riesgo detectados. Tambin se necesita incrementar investigaciones
tendentes al diseo y desarrollo de instrumentos de evaluacin.

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Existen dos prioridades muy patentes en las investigaciones acerca de la violencia
familiar: las investigaciones sobre factores protectores (definicin y accin de la
resiliencia) y el desarrollo de un Plan Integrado dirigido a abordar la violencia familiar.

Por todo ello se precisa el trabajo multidisciplinar real, tendente a una eficaz co-
responsabilidad de los diferentes servicios y profesionales de un territorio determinado, lo
que representa una prctica y un estilo de trabajo preciso, ms all de la mera
recoleccin de informes o llamadas telefnicas.

No se puede intervenir de forma adecuada en los malos tratos a la infancia si se
desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil. Por ello es bsico y
prioritario el desarrollo de programas formativos en esta direccin que cumplan con
estndares de calidad.


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