PENSAMIENTO MDICO

Y TICA CLNICA CONTEMPORNEA

Dra. Irene Barrios Osuna
lnstituto Superior de Ciencias Mdicas
de la Habana

Introduccin:
La formacin de diversas concepciones sobre la enfermedad en la clnica
ha estado estrechamente vinculada al reconocimiento de variadas
dimensiones de la persona y a la utilizacin de distintos mtodos en el
estudio del proceso salud-enfermedad.
Este panorama conceptual tiene una significativa incidencia en el
tratamiento de los dilemas ticos en el mundo de la asistencia mdica,
debido a la repercusin que tiene en la reflexin sobre los temas morales
la concepcin que se tenga sobre el ser humano enfermo.
Es tico el tratamiento mdico de la persona exclusivamente desde las
perspectivas que brindan las ciencias blomdicas? Qu relacin existe
entre la expresin clnica del mtodo cientfico y el anlisis de los dilemas
ticos? Una fundamentacin del pensamiento tico en la prctica mdica
no debe soslayar el universo de reflexiones que acompaan al mdico en
el proceso diagnstico y teraputico y la utilizacin que el mismo hace de
diversos mtodos para interpretar el proceso salud-enfermedad.

Las dimensiones humanas en la clnica

El tratamiento al hombre enfermo desde perspectivas meta-biolgicas ha
sido un tema estudiado en la prctica clnica y la docencia mdica en los
ltimos tiempos.
La clnica, desde una visin biolgica, ha obtenido y continua obteniendo
indudables xitos en la curacin a personas con problemas de salud; sin
embargo esta realidad no impidi la aparicin de un reclamo a integrar a
sta perspectiva biolgica aspectos psicolgicos y sociales con el
desarrollo de ramas de la medicina que demostraron su xito a partir de
fundamentos diferentes a los tradicionales. As, el psicoanlisis, en el rea
de las enfermedades mentales, y la epidemiologa, en el control de los
problemas de salud en las poblaciones, aparecieron como nuevas
perspectivas diagnsticas y teraputicas en la esfera de la medicina.
Tanto el psicoanlisis como la epidemiologa no constituyen exactamente
un desarrollo de una visin bio-psico-social Integral del hombre dentro de
la clnica, sino que forman espacios nuevos que, en la necesaria etapa
expansiva de la medicina, descubren y ejecutan formas diferentes de
interpretar y tratar el proceso salud-enfermedad, estableciendo espacios
propios en la asistencia mdica, en el caso del psicoanlisis y en la salud
pblica, en el caso de la epidemiologa.
La aparicin de ambas ramas no erradic del pensamiento mdico el
predominio de las ciencias naturales, en especial de la biologa, lo que se
traduce en el auge y desarrollo de la biomedicina en la poca actual.
Sin embargo, el aumento de las enfermedades no transmisibles y
accidentes en el cuadro de mortalidad de diversos paises ha agudizado la
necesidad de analizar la relacin individuo-sociedad y la relacin de lo
biolgico y lo social, como dos perspectivas metodolgicas que permiten
estudiar la estructura que presenta el desarrollo de la medicina y la salud
pblica en nuestros das.
Los lmites del anlisis de lo individual abstrado de lo social en las
profesiones de la salud nos conlleva a la necesaria reflexin de lo que
podramos llamar "matices de lo social" en el proceso salud-enfermedad:
la visin individualizada de lo social, el anlisis del proceso salud-
enfemedad en los grupos y la planificacin social en la organizacin de
salud.
Tambin la presencia del factor cultural como elemento relacionado con la
naturaleza humana y con la propia sociedad, es otra perspectiva
importante en la "manifestacin individualizada de lo social" en el hombre
enfermo.
La relacin de lo biolgico y lo social en el rea de las ciencias mdicas
se expresa en la incidencia de las ciencias biolgicas y sociales en los
estudios mdicos con el consecuente desarrollo de la biomedicina, la
bioestadstica, la estadstica mdica, la sociologa mdica y otras
expresiones de las ciencias naturales y sociales convertidas en dsciplinas
propias del mundo de la clnica. En el rea asistencial se insiste en los
lmites del tratamiento de las enfermedades slo desde una perspectiva
biolgica y se trata de incluir la "manifestacin individualizada de lo social"
en el anlisis del ser humano enfermo, o sea, la clnica se ocupa del
hombre enfermo individual y de su biologa, pero debe incorporar en su
estudio la dimensin psquica y social del hombre compulsado por la
incidencia que estos factores tambin presentan en los procesos de
morbilidad y mortalidad.
La relacin de lo individual y lo social se manifiesta en el rea de la salud
en el tratamiento de la persona enferma y en el tratamiento de las
enfermedades en las colectividades. El desarrollo de la concepcin
multicausal de la enfermedad, elaborada por H.R. Leavell y E.G. Clark en
la dcada de los aos 50 y posteriormente por B. Mac Mahon en los 60,
contribuy a la integralidad del pensamiento clnico y epidemolgico al
incluir en el razonamiento clnico el vnculo de los trastornos biolgicos del
individuo con
los elementos ambientales, culturales, conductuales y sociales,
estableciendo el concepto de factores de riesgo para abordar estas
esferas.
Muy vinculado a la concepcin que el pensamiento mdico tenga sobre el
hombre y sus dimensiones estar la concepcin que se elabore en la
medicina sobre la enfermedad. Un panorama de esta relacin entre las
concepciones sobre las dimensiones del hombre y los criterios sobre la
enfermedad ofrece los siguientes razonamientos:

DIMENSIONES HUMANAS CRITERIOS MDICOS SOBRE LA
ENFERMEDAD
Biolgica: La enfermedad es un fenmeno orgnico, una modificacin
estructuraL y funcional de los rganos del paciente.

Psquica: La enfermedad no es una realidad slo ligada a la anatoma y
fisiologa, sino tambin est vinculada a las lesiones del lenguaje y de la
psiquis humana.

Social: Lo social y el comportamiento son analizados como elementos
etiolgicos de la enfermedad y estudiados desde las perspectivas que
brindan las ciencias sociales y de la conducta.
Cultural: La enfermedad es analizada a partir de la manera en
que se representa en una comunidad, a partir de las
formas especficas de enfermar en cada comunidad.

Espiritual: La enfermedad provoca una alteracin en el sentido de
la vida de la persona, violenta su seguridad y su
jerarqua de valores al introducir una interrogante
existencial en la vida humana.

tica: La enfermedad desencadena una serie de acciones
diagnsticas y teraputicas que son analizadas a partir
de los parmetros del bien el mal, lo justo, lo injusto y
los conflictos de valores.

Este estudio generalizador de las dhnensiones esenciales dd hombre
consideradas en el estudio del proceso salud-enfermedad puede ser
ampliado y no responde a una intencin taxonmica, sino que pretende
servir de punto de partida para la reflexin en torno a las diferentes
posturas cognoscitivas que justifican la variedad de mtodos que se
manejan en el pensamiento mdico, dedicando especial atencin a la
manifestacin de los mismos en el rea de la prctica clnica.
No se otilican los mismos recursos cognitivos para la bsqueda de una
lesin anatmica, de una lesin estructural del rgano, de una disfuncin
orgnica, de agentes microbiolgicos o toxicolgicos causantes de
enfermedades, que para establecer la presencia de lesiones psquicas o
formas especficas de representarse la enfermedad que poseen
determinadas culturas. Tampoco se opera igual al Interpretar las
consecuencias ticas de la conducta mdica o los problemas
existenciales de la persona enferma.

Esta reflexin nos introduce en la problemtica actual sobre las
perspectivas cognoscitivas de la medicina y su desarrollo. Acertadamente
seala Hans Martin Sass: "La Intervencin mdica no se puede basar
nicamente en datos cientficos, por la compleja naturaleza de la
explicacin mdica, por la incertidumbre inherente al diagnstico y al
pronstico, y porque el ethos de la medicina es tratar al paciente como un
todo y no los sntomas o enfermedades aislados" (8,20)
As, desde la perspectiva individual inherente a la clnica, se deben
establecer diferentes perspectivas metodolgicas para el conocimiento e
interpretacin del hombre enfermo que contribuyan al abordaje sistmico
de la persona. La concepcin del ser humano de una manera integral,
como ser bio-psico-social, proclamada desde hace tiempo por lo ms
avanzado del pensamiento mdico, reconoce momentos de necesario
aislamiento, donde se aplican mtodos particulares propios de cada una
de estas reas; sin embargo la etapa integradora que debe proseguir a
esta prriera fase no siempre se ha conseguido y en el proceso de
evolucin del pensamiento y la prctica mdica se han cometido excesos
biologizantes, psicologizantes o sociologizantes para interpretar las
enfermedades, como tambin se ha desarrollado la biomedicina, la
psiquiatra y la psicologa clnica y la medicina social.
Otro aspecto del asunto es la reconsideracin de las dimensiones
expuestas ampliando la conocida trada al incluir la cultura, la tica y la
espiritualidad como dimensiones importantes para el rea clnica.
La cultura constituye el contexto necesario para comprender la
enfemedad, ya que sta se manifiesta y se atiende en una determinada
organizacin familiar, socio-econmica e ideolgica, o sea, se presenta en
una cultura especfica.
La tica en la clnica introduce el anlisis a partir de las concepciones que
sobre el bien y el mal, lo justo e injusto, y la ponderacin de los valores
tengan el paciente y el resto de los sujetos que se relacionan en el
proceso asistencial. Otro aspecto destacable es la posicin que asuman
estas personas ante los dilemas que se presentan en los procesos
diagnsticos y teraputicos, sobre todo a la luz del desarrollo de la alta
tecnologa en las ciencias blomdicas y en la administracin de la salud
moderna.
Adems la dimensin espiritual del hombre pone de relieve el lugar de
este aspecto en el acto integral de enfermar, ya sea desde la perspectiva
existencial, racional, moral, esttica refigiosa de la concepcin de lo
espiritual.
El reconocimiento de la existencia de diferentes tipos de conocimiento en
los estudios mdicos, uno cientfico natural, que se ocupa del estudio de
las leyes, y otro humano, que se ocupa del anlisis individual de la
subjetividad de las personas, permite reafirmar la posibilidad de
complementacin de diferentes fonnas de abordaje del proceso salud-
enfemedad desde perspectivas meta-biolgicas.

Enfoques cognoscitivos en la clnica

Los anteriores argumentos nos llevan al estudio de los mtodos con que
se aborda la realidad clnica haciendo nfasis en la esfera del anlisis del
mtodo clnico y sus posibilidades heursticas para la aprehensin de los
diferentes componentes de la estructura humana en condiciones de
enfermedad.
De manera general en la literatura se han establecido los puntos de
concomitancia entre el mtodo clnico y el mtodo cientfico,
considerndose el mtodo clnico una manifestacin peculiar del mtodo
de la ciencias en la esfera de la prctica mdica. As, los profesores
Ilizstigui Dupuy y Rodrguez Rivera refieren que "el mtodo clnico no es
ms que el mtodo cientfico aplicado al trabajo con los pacientes"(9,558),
exponiendo un paralelo entre el proceso lgico ms generalizador
establecido por el mtodo cientfico y su manifestacin concreta en la
esfera de la clnica:

Mtodo Clnico
1. Formular el problema. (Alteracin de la salud de una persona)
2. Infonnacin bsica. (Interrogatorio, examen fsico, historia clnica)
3. Formular hiptesis. (Diagnstico presuntivo o provisional)
4. Comprobar o negar la hiptesis. (Exmenes complementarios y
evolucin del paciente)
5. Exposicin de resultados. (Diagnstico de certeza, no diagnstico,
Contrastacin con la hiptesis nuevos problemas)
original.
6.Instituir teraputica si procede
o reiniciar el proceso.
7. Exposicin y evaluacin de los
resultados finales.

La pregunta a formularse sera la siguiente: Es suficiente el mtodo
cientfico y su expresin en el mtodo clnico para el abordaje de todas las
manifestaciones de enfermedad presentes en el hombre?
Parece ser este mtodo suficiente cuando se trata de captar las
manifestaciones ms o menos mensurables, cuantificables, de las
dimensiones del ser humano enfermo en su biologa, psicologa y
relaciones sociales, pero escapan de su posibilidad otras dimensiones de
la persona enferma. Los propios autores sealan que en la aplicacin del
mtodo cientfico a la profesin mdica ste debe sufrir adecuaciones ya
que, aunque es importante para abordar y conocer la realidad pertinente
al mundo de las enfemerdades humanas, esta realidad no siempre
adquiere una forma tan metdica (ms afn a la ciencia), por lo que es
necesario recurrir al diagnstico intuitivo y al juicio sinttico integral
(propios del mundo del arte y las humanidades) los que permiten un
abordaje sistmico de su objeto de estudio.
"El clnico -precisan- no debe despreciar en el abordaje de la realidad
clnica irrepetible la imaginacin y el cultivo del arte como medio de
educar tambin el pensamiento creativo"(9,566).
As constituye un rea de necesaria reflexin la referente a las
perspectivas cognoscitivas, epistemolgicas, que se deben desarrollar en
los estudios del proceso salud-enfermedad y sobre la cual ya existe un
llamado de atencin en la literatura especializada (8; 9; 11; 13)
Evocando esta necesidad refieren los doctores Bizstigui y Rodrguez
Rivera que "la persona -ser complejo- es algo ms que lesiones
histolgicas y moleculares" (9,565) y precisan algunos aspectos
vinculados con la subjetividad que estn inmersos en la prctica clnica
que presuponen la relacin del mtodo clnico a otros mtodos no
vinculados esencialmente con los de las ciencias naturales: - el significado
que para cada paciente tienen determinados eventos, como por ejemplo
la sensacin subjetiva de mareo.
- la motivacin subjetiva que lleva al paciente a buscar la ayuda del
mdico, el cual a veces no consulta por el sntoma sino por lo que piensa
acerca del sntoma que lo aqueja.
- la interpretacin del clnico de la sintomatologia y la semiologa que
ofrece el paciente y la interpretacin de radilogos y patlogos sobre las
imgenes, tejidos y hmeros.

Estas referencias presuponen fonnas distintas de aprehensin de la
realidad que incluyen la subjetividad, ya como objeto de estudio o como
parte inseparable de los medios de medicin o indagacin utilizados por el
mdico investigador.
Hay puntos de concordancia entre la preocupacin del clnico ante la
inclusin en su prctica de lo que significa la enfermedad para el paciente
y la preocupacin de los mdicos antroplogos para determinar las
representaciones de la enfermedad y las formas de enfermar especficas
de determinadas comunidades. La atencin del clnico no debe estar slo
dirigida a evitar que la subjetividad empae el proceso de deteccin
diagnstica, sino que debe dirigir tambin su accin a analizar esta
subjetividad como un elemento importante para explicar el proceso de
enfermar de una persona vinculado a su mundo socio-cultural.
Por otra parte, el proceso diagnstico en la prctica clnica incluye la
interpretacin del relato del paciente, en el cual coexisten aspectos
objetivos y subjetivos de su estado de salud, analizables desde las
perspectivas metodolgicas de la hermenutica.
"El diagnstico mdico sigue las reglas de la hermenutica y lleva a
investigar y valorar el relato que hace cada paciente de su bienestar
objetivo y subjetivo. As como la vida es un cuento que se puede narrar,
tambin lo son los cambios, las mejoras y el deterioro de la vida. Pero al
contrario de la hermenutica en el campo de las humanidades, la
medicina no slo interpreta sino que obra segn los resultados de los
procedindentos hermenuticos, entrelazando de forma dialctica la
interpretacin con la interaccin, la cuantificacin con la manipulacin y la
teora con la prctica" (8,20)
La relacin entre el objeto y el mtodo en la prctica mdica seala la
importancia de los presupuestos tericos-metodolgicos para el abordaje
de la tica en la clnica, la cual tambin deviene en un mtodo
independiente en esta esfera del accionar mdico. El conocimiento de los
aspectos objetivos y subjetivos de la enfermedad expresados a travs de
las diversas dimensiones humanas y mtodos considerados por la
prctica clnica, permite delinear con mayor precisin las problemticas
pertenecientes a la tica que se manifiestan en el proceso asistencial.

La tica clinica

En nuestra poca la tica ha ampliado insistentemente su esfera de
reflexin al rea de la axiologa, lo cual se expresa en la tica clnica en el
tratamiento de las temticas morales a partir de los dilemas ticos.
Los dilemas ticos se refieren a conflictos entre valoraciones que ocurren
en diferentes relaciones de los agentes que interactan en el mundo
asistencial: relacin mdico-paciente, relacin mdico-familiares,
relaciones entre los profesionales de la salud, etc. Estos dilemas estn
vinculados a la determinacin de los valores, a la determinacin de los
juicios de valor o de valoracin y a la conciencia de lo moral, aspectos que
estn siendo trabajados en los ltimos tiempos por la tica clnica dentro
del espritu del anlisis axiolgico que en el mundo mdico ha difundido la
disciplina llamada biotica. Existen varias terminologas que desde el
punto de vista lgico, axiolgico y psicolgico abordan el estudio de estos
dilemas: las contradicciones lgicas que se enfrentan en los dilemas
ticos y las contradicciones psicolgicas.
Los argumentos que se enfrentan entre valoraciones diferentes no tienen
por qu tender exclusivamente al establecimiento de uno de ellos como
falso, legitimando un hecho o un determinado valor como sustrato de lo
verdadero y dndole primaca en la fundamentacin de la accin a tomar
en el proceso asistencial. Lo que ocurre frecuentemente es que el
carcter cientfico de la medicina contempornea legitima como vlido
aquel conocimiento susceptible de medicin y verificacin, que es
cuantificable y a partir del cual se genera la accin prctica. Todo lo que
no responda a este esquema es acientfico. En medicina se pueden
generar saberes por otras vas que difieren del paradigma cientfico
(recordar la concepcin de la medicina no slo como ciencia, sino tambin
como arte) y analizar el proceso salud-enfermedad de una manera
distinta, lo que permite establecer una integracin de variados mtodos en
dependencia de lo que se quiera conocer y por qu se quiere conocer.
Hay una tendencia a verificar lo que existe independientemente de la
conciencia y la voluntad del nvestigador y otra a comprender lo que existe
relacionndose con aquel que est conociendo. En el mdico lo primero
se manifiesta en la lgica que sigue su proceso diagnstico influido por
los logros de la biomedicina, donde las ciencias naturales exponen los
mtodos para abordar la repeticin y la cuantificacin de elementos
estableciendo parmetros de verificacin y de normalidad; lo segundo se
pone de relieve en la destreza tcnica y la comunicacin con el paciente,
en la tendencia a ver lo distinto y propio de cada persona, privilegiando el
anlisis cualitativo de la misma, el cual integra no slo los elementos de la
biologa del individuo sino tambin otros aspectos que inciden en su
enfermedad y en la manera de enfrentarla y curarla: el sistema de valores
personal, su forma de concebir el mundo y su propia vida.
As las contradicciones lgicas analizadas dentro de los marcos de la
ciencia (ya sea para evitar errores en el lenguaje o para reflejar
adecuadamente procesos en desarrollo) son un tema distinto al de las
contradicciones entre lgicas distintas que producen conocimientos
diferentes sobre la realidad y que en un momento determinado pueden
"enfrentarse" y obstaculizar la toma de decisiones en el accionar
asistencial de un mdico o de otro profesional de la salud, presentndose
como un dilema tico.
Cuando un mdico sigue los parmetros de accin que le dictan la ciencia
clnica, puede encontrarse con negativas ante la utilizacin de medios
diagnsticos maniobras teraputicas, motivadas por formas de ver la
vida de los pacientes que responden a valores y valoraciones, que en
este caso, se "oponen" a la lgica de la ciencia y la tecnologa que gua al
galeno. Ciencia constituida, hechos cientficos, leyes, se enfrentan a la
opinin personal de un paciente que decide de forma distinta al mdico al
enfrentar su problema de salud desde otra perspectiva.
Esta realidad ha influido en la idea de integrar los dilemas ticos -tambin
llamados en la literatua problemas ticos- a la historia clnica por
problemas, establecida la posibilidad de hacer coexistir en la reflexin del
mdico no slo los problemas biolgicos, sino tambin los econmicos,
hwnanos y ticos. (7,146)
Sin embargo no basta con la descripcin de los problemas si no se toma
en cuenta la interpretacin que de los mismos pueda hacer el galeno y el
personal asistencial, pacientes y otras personas involucradas en el
proceso salud-enfermedad, lo cual introduce el tema de la necesidad de la
fundamentacin de la tica en el plano de la asistencia mdica.
Los mtodos de la tica clnica al insertarse en la historia clnica pueden
adoptar la estructura tpica de la metodologa cientfica, absolutizando en
la tica la manera que tienen las ciencias de abordar la realidad. Sobre
este aspecto seala James F. Drane: "Al igual que la ciencia, la tica
mdica debe sopesar, evaluar, analizar y estudiar las relaciones entre los
datos empricos. A diferencia de mucha escuelas de la tica fisosfica, la
filosofa aplicada en fonna de tica mdica se basa en situaciones
concretas de la realidad en que los seres humanos viven y mueren. En
consecuencia, los que ejercen la tica clnica deben, al igual que los
cientficos, recopilar hechos y analizarlos sistemticamente. El profesional
de la tica clinica competente es consciente de las premisas y
presuposiciones bsicas que intervienen incluso en la etapa inicial de
recopilacin de datos. La objetividad es una de las metas de la tica
mdica, pero se trata de una objetividad bien fundada, que tiene en
cuenta las dimensiones subjetivas an en la observacin y la descripcin,
y no una objetividad ngenua" (2,417)
Especficamente en la proyeccin del anhsis tico en la historia clnica
por problemas comenta D. Gracia que esta historia "est diseada para
analizar y resolver los problemas biolgicos ms que los humanos o los
ticos. Sigue anclada en una concepcin bastante "biolgica", que
posterga los factores 'biogrficos' de la enfermedad, y que por tanto
contina considerando sta ms cmo 'alteracin' orgnica que como
'conflicto'" (7,143).
La necesaria ampliacin de la historia clnica a los datos ticos, debe
presuponer la asistencia de una preparacin en el rea cognitiva y
emocional que permita abordar el dilema tico no slo incorporando los
aspectos que la metodologa del conocimiento cientfico pueda aportar,
sino tambin dominando los recursos refleivos y psicolgicos
imprescindibles para la interpretacin de los dilemas morales en las
condiciones de una persona enferma, los cuales se deben brindar en los
estudios humanistas de las ciencias mdicas.
La tica mdica tambin es la unidad de sentimiento y razn, de ah la
importancia de las contradicciones psicolgicas presentes en los dilemas
ticos. Si concebimos que "Las contradicciones son situaciones tales que
comprometen al sujeto con una respuesta, la cual puede colocarlo ante
una situacin social cualitativamente diferente, donde entren en juego
nuevos recursos que den lugar a un cambio estable en su configuracin
subjetiva" (5,83), estamos ante una circunstancia donde, en el caso de los
profesionales de la salud y su enfrentamiento a situaciones dilmticas, los
recursos cognitivos aprehendidos en su formacin profesional con un
fuerte nfasis en el razonamiento cientfico no bastan para una toma de
decisiones, lo cual afecta su desempea como profesional y puede
provocar dos lneas de accin:
1) lo estimula al desarrollo de su potencial humano incorporando otros
mtodos de examen de la realidad que lo ayuden a resolver los dilemas
ticos a que se enfrenta.
2) asume posiciones defensivas que daan su personalidad y su propia
salud al estar involucrado en situaciones de tensin, desagradables, que
trata de no enfrentar y evadir.
Las contradicciones psicolgicas presentes en los dilemas ticos de la
medicina pueden ser concientizadas o no y constituyen para el profesional
un elemento de desarrollo o de dao, pudiendo incluso convertirse en una
fuente de conflicto para el mismo.

Conclusiones.

La tica clnica tiene en las perspectivas metodolgicas que brindan las
ciencias bomdicas un importante recurso para las reflexiones sobre la
praxis asistencial, pero estas perspectivas deben complementarse con
otras formas de aprehensin de la realidad, especialmente las que
ayuden a la interpretacin de la subjetividad humana en la persona
enferma.
El anlisis de los dilemas ticos desde diferentes perspectivas permite
comprender la influencia que tiene la formacin profesional en el
desempeo del mdico ante situaciones que exigen una estrategia ms
integral. Leyes, valores, valoraciones y sentimientos deben fundarse en el
juicio moral que se emite en el mundo asistencial como aspectos de un
mismo proceso que expresan diversas dimensiones hwnanas
manifestadas en un individuo concreto, el sistema de valores presente en
los sujetos que interactan en el proceso salud-enfemedad y la esfera
afectiva-emocional propia de la biografia de estos sujetos.


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