LA VIGILANCIA DE la salud ha quedado ampliamente establecida como un componente

de los servicios de salud pblica, teniendo sus races en ideas y prcticas que han
existido durante ms de tres siglos.

Es una coincidencia interesante que en el ltimo da de este simposio, se conmemorar
el natalicio de John Graunt, quien naci el 24 de abril de 1620. Graunt y William Petty,
su amigo y colaborador durante tres aos, son recordados no nicamente como
pioneros de la epidemiologa y de la demografa, sino tambin por la aplicacin de
mtodos numricos a los fenmenos sociales.

El famoso libro de Graunt, Natural and Political Observations made upon the Bills of
Mortality, se public en 1662, esto es, hace 330 aos. El trabajo mejor conocido de
Petty, Political Arithmetic, lo coloc entre los fundadores de la economa moderna y fue
publicado en 1690.

En aquellos tiempos los lmites entre las diversas disciplinas no estaban bien definidos.
William Petty obtuvo el ttulo de Doctor en Medicina en marzo de 1649 y, un ao
despus, se le adjudic la ctedra Gresham de Msica en Oxford. Coincidentalmente,
fue gracias a este puesto que conoci a John Graunt.

Muchos elementos fundamentales que damos por sentados en la epidemiologa y en la
demografa modernas se pueden encontrar en los trabajos de Graunt y de Petty.
Especialmente notable es la propuesta hecha por Petty para organizar una oficina
central de estadstica, ms de 150 aos antes de que se estableciera la Oficina General
de Registro en Inglaterra. La oficina propuesta por Petty tena que ver no slo con
bautizos, matrimonios y defunciones, sino tambin con las caractersticas de la
vivienda, con el tamao de las familias, con el sexo, la edad y la ocupacin de los
miembros de la familia, as como con sus ingresos, educacin y trabajo. No se limit a
hacer recomendaciones, sino que estableci una cdula de registro que debera ser
usada en cada parroquia y sugiri cmo manejar la informacin. Adems, Petty
propuso el notable principio de elaborar tablas de vida, basadas en las tasas
especficas de mortalidad por grupos de edad. Los clculos pioneros de Graunt no se
basaron en este principio, pero Petty logr hacer extensivo su uso, como si fueran
realmente tablas de vida. Entre otros trabajos, Petty calcul los ndices numricos de
longevidad para Romsey, su lugar de nacimiento. Afirm que: "Muchos de dichos
ndices pueden constituir escalas de salubridad tiles en muchas ocasiones y en
muchos lugares. En realidad, una 'Escala del Rey' puede hacerse fcilmente para todos
sus dominios".

Hagamos un breve comentario sobre esta recomendacin. Aqu tenemos un aspecto
fundamental que damos por hecho en la prctica de la salud pblica moderna: el papel
y la responsabilidad del Estado como supervisor. Recalcamos que el verdadero
significado de estadstica deriva de la palabra alemana staatenkunde, que se refiere al
estudio por el Estado.

Desde el principio, la recopilacin de estadsticas de vida fue de incumbencia exclusiva
de la autoridad suprema, fuera sta monarqua, Iglesia o gobierno. De gran
importancia es el hecho de que en Francia, a la cada del rgimen monrquico y con la
aparicin de la nocin de ciudadana, la recopilacin de las estadsticas de vida pas de
la Iglesia a las autoridades civiles, y todo el sistema fue integrado en el Registro Civil.
El establecimiento de este tipo de registro se bas en la filosofa de que los ciudadanos
son individuos iguales y libres, depositarios de la legitimidad de la autoridad
representativa. Esta filosofa surgi junto con la obligacin del Estado para
inspeccionar, en el ms amplio sentido de la palabra: evaluar, supervisar o medir y
cuidar, ver, mirar, vigilar. Para calibrar la importancia de estos desarrollos, se debe
tener en mente que parte de la movilizacin poltica de la Revolucin Francesa fue
organizada en Comits de Salud Pblica, seguidos por el desarrollo del "movimiento
higinico", que a su vez llev al trabajo de Pierre Louis y al establecimiento formal de
la epidemiologa. Diversos autores han comentado que los aos de formacin que
William Farr pas en Francia, casi en la misma poca, fueron decisivos para su
participacin en el desarrollo de las estadsticas de vida y de la epidemiologa en
Inglaterra y en Gales.

Con el desarrollo de la nacin-Estado, la prctica de la vigilancia fue avanzando y llev
al desarrollo de las estadsticas oficiales por medio de la vigilancia o inspeccin
rutinaria. Finalmente, en los estados democrticos modernos, las estadsticas oficiales
y de vida no son slo el resultado de una funcin de vigilancia, sino tambin un
elemento en la obligacin que tiene el Estado de promover la asistencia pblica y el
bienestar de los ciudadanos. En el contexto democrtico, la provisin gubernamental
de estadsticas de vida es tanto una forma de vigilancia como un mandato civil.

Esta informacin sobre nuestros orgenes profesionales nos ayuda a escribir sobre el
tema de la vigilancia en salud pblica (VSP). Es a travs de estas referencias histricas
como podemos esbozar el espritu original de nuestros antepasados, cuyo trabajo est
en el corazn de la salud pblica. Las discusiones actuales se basan en las ideas
histricas que han moldeado la prctica de la salud pblica y que sirven como base
para proponer una definicin quiz un poco ms amplia de la vigilancia en salud
pblica. No hemos encontrado mejor gua para este proceso que esbozar el espritu de
las ideas que nutrieron originalmente la creacin de las estadsticas vitales y de salud,
as como a la epidemiologa, y que constituyen los cimientos de la salud pblica.

A continuacin proponemos ampliar el campo de accin de la vigilancia en salud,
incorporando esferas estrechamente relacionadas pero a menudo olvidadas: el
cambiante contexto poblacional y la institucionalizacin de la atencin a la salud.
Ambos son necesarios para incorporar las reas parcialmente coincidentes de las
transiciones demogrfica y de salud (incluyendo los cambios rpidos que se observan
ahora en los pases en desarrollo), as como para adoptar un nuevo enfoque con
respecto a los factores sociodemogrficos y en particular a los factores de riesgo
conductuales.

Con el propsito de incorporar los aspectos bsicos de la vigilancia al contexto de la
salud pblica, es necesario definir primero lo que se entiende por sta, y luego la
nocin de vigilancia en salud pblica. A continuacin se discuten los criterios para
establecer los contenidos de la vigilancia en salud pblica, en funcin de las
necesidades de cada pas, y tambin las estrategias para consolidarla como parte del
desarrollo institucional. Se concluye con la recomendacin de considerar la VSP como
un componente esencial de los sistemas modernos de salud. Consecuentemente, debe
ser considerada por los gobiernos de los pases como una herramienta bsica para la
elaboracin de las polticas de

CONCEPTOS BASICOS Y DEFINICIONES

Concepto de salud pblica

A travs de la historia, al concepto de salud pblica se le han dado significados
diferentes y ambiguos. En la actualidad es posible identificar por lo menos cinco
opciones principales, que a menudo se sobreponen en las definiciones comunes de
salud pblica. La primera equipara la palabra "pblica" con accin gubernamental; la
segunda se enfoca a la participacin de la comunidad organizada (es decir, el pblico);
la tercera propone que salud pblica es igual a servicios no personales de salud; la
cuarta agrega algunos servicios de salud personales de naturaleza preventiva,
especialmente los dirigidos a grupos vulnerables; finalmente, la quinta se refiere a la
respuesta organizada a los "problemas de salud pblica", cuando stos se consideran
como enfermedades muy frecuentes o amenazantes.

En cierto modo, estos conceptos estn interrelacionados. As, en algunas ciudades
industrializadas, el sector privado ha tomado la responsabilidad de proporcionar
servicios teraputicos, en tanto que el sector pblico se encarga de proporcionar
servicios de salud preventivos y no personales. Este tipo de organizacin refuerza la
nocin de salud pblica como un subsistema separado de servicios, paralelo a la
medicina curativa.

Nuestra propuesta es la adopcin de un concepto amplio de salud pblica en el cual el
adjetivo pblico no se refiera a un sector de actividad o a un tipo de servicio de salud,
sino a un nivel especfico de agregacin, contrastando el nivel individual con el
poblacional. De esta manera el dominio ampliado de la salud se subdivide en dos
dimensiones (figura 1): por una parte, estn los objetos de estudio y, por la otra, los
niveles de agregacin. Postulamos que el campo de la salud tiene dos objetos
principales. El primero est representado por las condiciones de salud, por ejemplo, los
procesos de salud y enfermedad que afectan a un individuo o a la poblacin. El
segundo est representado por la respuesta a esas condiciones. No nos referimos a las
respuestas fisiopatolgicas internas, sino ms bien a la respuesta externa articulada a
travs de los servicios de salud. Estos dos objetos pueden ser analizados tanto a nivel
individual, como subindividual, o poblacional.
1


Al tabular ambas dimensiones, se pueden identificar cuatro grupos de fenmenos que
consideramos como el campo de la salud. As, el conocimiento biomdico tiende a
enfocarse a las condiciones de salud a nivel individual y subindividual, mientras que la
prctica clnica tiene que ver con la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la
rehabilitacin de individuos.

En la parte inferior de la figura 1 se define el contenido de la salud pblica. Por cierto,
es interesante notar que tanto las condiciones como las respuestas pueden ser
analizadas a nivel de la poblacin. Desde nuestro punto de vista, esto es la esencia de
la salud pblica. As, las condiciones de salud se refieren a los determinantes, la
distribucin y la frecuencia de los procesos de salud y enfermedad en la poblacin.
Estos son los objetos de estudio de la epidemiologa. La salud pblica incluye tambin
la respuesta social organizada a las condiciones de salud en la poblacin. Tal respuesta
se articula a travs del sistema de salud. Por lo tanto, su estudio y organizacin son
una parte integral de la salud pblica.




Si aceptamos que la esencia de la salud pblica es su perspectiva poblacional, se
entiende que un anlisis detallado de su campo especfico de accin debe referirse a la
poblacin en la cual se manifiestan las condiciones de salud y se producen las
respuestas. El cuadro I contiene una lista detallada de los componentes de la salud
pblica, divididos en los tres aspectos principales que abarca esta disciplina: estructura
y dinmica de la poblacin, condiciones de salud y sistemas de salud. Queda fuera del
alcance de este trabajo discutir en detalle cada uno de estos fenmenos. Por lo dems,
es claro que ninguna actividad de salud pblica, incluyendo la vigilancia, podra
tomarlos a todos en consideracin. Nuestro propsito principal ha sido proyectar el
amplio espectro de la fenomenologa de la salud pblica.

Como argumentaremos posteriormente, cada pas debe especificar el conjunto de
prioridades que permita enfocar las actividades de vigilancia. Independientemente de
cmo se establezcan estas prioridades, siempre ser necesario entender y actuar sobre
los tres componentes esenciales de la salud pblica: poblacin, condiciones de salud y
sistemas de salud.

Concepto de vigilancia en salud pblica

Como se defini con anterioridad, el campo de la salud pblica puede aplicarse a
diferentes actividades, incluyendo investigacin, vigilancia y accin. Thacker y
Berkelman enfatizan que estas actividades estn ntimamente relacionadas entre s,
pero deben considerarse por separado.
2
Como se muestra en la figura 2, la VSP influye
en la investigacin, sugiriendo nuevas hiptesis y proporcionando informacin
oportuna y til para los programas y polticas de salud. Puede haber otras relaciones
en estos tres campos de actividad, pero el punto ms importante es que todos estn
unidos en un solo sistema.




La palabra vigilancia procede del francs surveiller o vigilar, que se refiere a la
actividad de ver (una persona, un rea) presumiblemente con el propsito de dirigir,
supervisar o controlar
.3
En el sistema de salud, la vigilancia tiene tradicionalmente el
propsito de identificar aspectos importantes en la produccin de enfermedades.
Requiere un "escrutinio dinmico usando generalmente mtodos que se distinguen por
su practicabilidad, uniformidad y frecuentemente por su rapidez, ms que por su
exactitud"
.4


Mientras que la vigilancia epidemiolgica se enfoca a procesos patolgicos muy
particulares, la definicin de salud pblica que hemos propuesto permite conceptualizar
ampliamente la vigilancia en salud pblica. Si salud pblica se entiende como el
estudio y transformacin de las condiciones de salud y las respuestas sociales a nivel
de la poblacin, podemos postular que la vsP debe referirse tambin a estos mismos
elementos. Como se muestra en la figura 3, el concepto ampliado de VSP incluye tres
componentes principales: a) vigilancia demogrfica, que se refiere a la estructura y
dinmica de la poblacin en la que ocurren los fenmenos de salud; b) vigilancia
epidemiolgica, que se enfoca en la produccin de enfermedad y en la exposicin al
riesgo de una poblacin, y c) vigilancia de sistemas de salud, que se refiere al
monitoreo del conjunto de servicios, recursos y polticas que constituyen la respuesta
social organizada a las condiciones de salud.




Vigilancia demogrfica

Es comnmente reconocido que el estado de salud de las personas vara de acuerdo a
sus caractersticas demogrficas. As, las condiciones de salud de un grupo de
poblacin dependen de su perfil demogrfico. A este respecto, los factores
poblacionales que deben considerarse en la vigilancia de salud son: tamao de la
poblacin, grado de crecimiento, densidad, distribucin por edades, ndice de
masculinidad y distribucin espacial. Adems, considerando el papel mediador de la
familia en la conservacin de la salud y en el cuidado de los enfermos, tambin es
importante considerar el tamao y la composicin de las viviendas como factores que
contribuyen al estado de salud (cuadro I).

El tamao de la poblacin y su crecimiento se relacionan directamente con el nmero
absoluto de personas en riesgo de enfermar, y por lo tanto con la demanda de
servicios de salud. Los dos factores demogrficos que determinan el tamao y
crecimiento de la poblacin son las tasas de fertilidad y de mortalidad, y ambas
reflejan el estado de salud poblacional.

Un hecho importante de la dinmica poblacional en los pases en desarrollo, es que
dado sus antecedentes de crecimiento poblacional, aun a pesar de cambios drsticos
en el promedio del nmero de hijos por mujer, no se detendr de manera inmediata el
crecimiento poblacional. Este fenmeno se conoce como el "momento de crecimiento
poblacional".

La distribucin por edad de una poblacin es determinada principalmente por sus tasas
de natalidad, por lo cual los grupos de alta fertilidad tienden a tener bajas
proporciones de viejos y viceversa. Cuando la fertilidad y la mortalidad declinan
(particularmente en adultos), las bandas de la pirmide poblacional que representan a
las distintas cohortes de nacimiento se reducen sucesivamente y la edad promedio de
la poblacin se incrementa. A este proceso se le conoce como "envejecimiento
poblacional" y depende de la rapidez con la que declinan las tasas de fertilidad. En la
mayor parte de las regiones en desarrollo (excepto en Africa, donde muchas reas
mantienen altos niveles de fertilidad) dados los rpidos cambios registrados en
trminos de reduccin de la fertilidad, debe esperarse un envejecimiento significativo
de la poblacin en un futuro cercano. Esto es particularmente cierto en regiones de
Asia y Amrica Latina. Por ejemplo, en el Sudeste Asitico las proyecciones de las
Naciones Unidas indican un aumento en la media de edad de la poblacin de
aproximadamente 25 aos en 1992 a 37 aos para 2050. En Amrica Latina, para el
mismo periodo, se espera un incremento de aproximadamente 12 aos en la media de
edad.
5


Otros cambios poblacionales importantes para la VSP se asocian con la rpida
urbanizacin y con patrones de migracin observados en pases en desarrollo. La
urbanizacin es esencialmente un proceso de incremento en la concentracin de la
poblacin. Desde finales del siglo XVIII, la urbanizacin rpida se ha ligado
estrechamente con la industrializacin. En el mundo en desarrollo, la urbanizacin y la
industrializacin han tenido frecuentemente un efecto nocivo en el medio ambiente, no
slo en trminos de contaminacin y de riesgos ocupacionales, sino tambin en el
aumento de la violencia y de asentamientos humanos.

Los migrantes y viajeros siempre han sido portadores de enfermedades contagiosas. A
la fecha, la migracin y los viajes continan siendo factores crticos para la
diseminacin de las enfermedades, como se confirma con los brotes de clera y con la
propagacin mundial del VIH. La migracin interna es tambin importante no slo por
las razones anteriores sino tambin por la selectividad que involucra: por lo general, el
joven y apto tiende a emigrar, abandonando al viejo y dbil (tpicamente en reas
rurales).

Junto con los factores demogrficos previamente mencionados, la VSP debe incluir la
deteccin de cambios en la estructura del hogar y en el ciclo de vida familiar. Estos dos
aspectos afectan la capacidad de la familia para proporcionar atencin. Otro factor
crtico es la menor disponibilidad de redes sociales de apoyo debido a los patrones de
migracin, la declinacin de la fertilidad y la inestabilidad marital. Estas tendencias
familiares resultan en un aumento en la proporcin de personas y padres solitarios en
el hogar, lo que tiende a aislar al joven y al viejo.

Vigilancia epidemiolgica De acuerdo con la ms reciente definicin del Centro para el
Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), la vigilancia epidemiolgica es la
"recoleccin sistemtica, el anlisis y la interpretacin de informacin de salud esencial
para la planeacin, implantacin y evaluacin de la prctica de salud pblica, as como
la diseminacin oportuna de estos datos entre los que necesitan conocerlos".
6
En la
definicin del CDC, las actividades de vigilancia se diferencian claramente de las de
investigacin y de las de control epidemiolgico. Thacker y Berkelman han revisado en
detalle los problemas encontrados cuando se conceptualiz la vigilancia
epidemiolgica, abarcando tanto la investigacin como la accin.
7
As, debe tenerse en
mente que mientras "el eslabn final en la cadena de la vigilancia es la aplicacin de
estos datos en la prevencin y el control", estas ltimas actividades no son en s
mismas parte de la vigilancia epidemiolgica.

Aunque la definicin de CDC es mucho ms amplia que la propuesta originalmente por
Langmuir
3
y por la Organizacin Mundial de la Salud despus de la XXI Asamblea
Mundial de la Salud
9,
el tipo de "datos de salud" que deben incluirse no est
claramente definido. La vigilancia epidemiolgica se ha aplicado tradicionalmente en la
enfermedad, la incapacidad y la muerte, y slo en fechas recientes incluye factores de
riesgo y prcticas de salud. Pensamos que los indicadores positivos de salud deben
usarse en la vigilancia epidemiolgica rutinaria, siempre que permitan una accin ms
efectiva en diferentes niveles del sistema de salud (cuadro I).

El conocimiento de la situacin presente y de las tendencias de la enfermedad, de los
patrones de exposicin continuar teniendo una gran importancia en cualquier pas.
Sin embargo, el contenido de la vigilancia epidemiolgica debe redefirnirse
peridicamente para asegurar que los recursos disponibles son usados de manera
apropiada.

Como discutiremos ms adelante en el contexto de la transicin epidemiolgica, los
pases enfrentan cambios complejos y consecuencias indeseables del desarrollo. En
general, una vez que las enfermedades infecciosas han sido controladas, puede
esperarse un aumento en la frecuencia de enfermedades crnicas y de lesiones. Sin
embargo, hay otros problemas emergentes como el SIDA o el amplio espectro de
consecuencias adversas por la contaminacin ambiental, as como problemas que
resurgen, como el clera- los cuales tienen que ser rpidamente detectados y
monitoreados por el sistema de vigilancia.

En muchos pases en desarrollo, la vigilancia epidemiolgica ha considerado algunos
obstculos que han limitado los beneficios potenciales. Dos de stos son notables:
primero, el desequilibrio entre los recursos asignados a la vigilancia y los destinados al
control de la enfermedad, y segundo, el anlisis insuficiente y el retraso en la
diseminacin de la informacin. Un problema crtico para la VSP es definir la
combinacin adecuada de actividades de vigilancia necesarias en un tiempo dado, para
una poblacin definida. La vigilancia debe ser no solamente especfica para un pas,
sino tambin especfica para cada regin y aun para cada ciudad. Indudablemente, la
vigilancia no debe considerarse como un conjunto de actividades inamovible; en lugar
de esto, se debe preparar para cambiar sus contenidos segn cambie el perfil de salud
de la poblacin. La selectividad y la flexibilidad tienen el propsito de optimizar los
beneficios que se derivan de la inversin en la VSP.

Vigilancia del sistema de salud

La definicin ampliada y moderna de la VSP hace necesario enfocar varios aspectos del
funcionamiento del sistema de salud. En la mayora de los pases, la atencin de la
salud consume una importante proporcin de los recursos nacionales. An cuando en
pases como Mxico el nivel de gasto todava es bajo segn las recomendaciones
internacionales, los fondos disponibles deben usarse para asegurar la mxima mejora
de las condiciones de salud. Por lo tanto, la VSP debe incluir todos los elementos que
permitan vigilar y corregir el comportamiento del sistema de salud.

Como se observa en el cuadro I, el concepto de sistemas de salud comprende tres
componentes principales: servicios, recursos y polticas. En el anlisis de la vigilancia
de los sistemas de salud, es importante ampliar las definiciones convencionales de los
tipos ms comunes de servicios de salud. A este respecto, la figura 4 presenta el
concepto ampliado de servicios de salud. Puesto que las condiciones de salud tienen
mltiples determinantes, debemos tomar en cuenta todos los servicios que influyen de
manera importante sobre la salud, incluyendo los que no estn bajo el control directo
de las instituciones de atencin a la salud. Definiremos como "otros servicios sociales
que mejoran la salud" a los programas que son dirigidos a otras metas sociales. Un
ejemplo de este tipo de programas es la educacin pblica. Desde luego, el sistema de
vigilancia debe incluir tambin a los estrictamente considerados como servicios de
salud, como los programas que son diseados para mejorar las condiciones de salud
de la poblacin y que quedan bajo el control de las instituciones sociales especializadas
en salud. Con certeza, la distincin entre estas dos grandes categoras de servicios
sociales que determinan la salud, seguir cambiando con el transcurso del tiempo

Los servicios de salud pueden, adems, clasificarse de acuerdo con la bien conocida
distincin que hay entre los servicios personales y los no personales. Los primeros se
refieren a los utilizados a nivel individual; en otras palabras, el uso de un servicio
especfico por una persona impide su uso simultneo por otras. Los servicios
personales, que incluyen prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin,
constituyen el mayor volumen de la atencin a la salud. En contraste, los servicios no
personales tienen la caracterstica de que pueden ser aprovechados al mismo tiempo
por muchas personas (por ejemplo, los servicios colectivos de salud, como la
educacin para la salud) y su utilizacin por una persona no impide la posibilidad del
beneficio adicional para otras (como en el caso de muchos servicios de salud
ambiental). Como se muestra en la figura 4, la regulacin sanitaria, la planeacin y la
investigacin pueden considerarse como servicios no personales, al igual que la
informacin y la vigilancia. As, en el concepto ms amplio, la VSP es un servicio no
personal que tiene entre sus objetivos producir informacin sobre todos los tipos de
servicios de salud.




Ms an, nuestra discusin de la vigilancia de los servicios de salud no se restringe a
los servicios convencionales de atencin a la salud, sino que incluye tambin la
medicina tradicional y la popular, as como la atencin informal que es proporcionada
por la familia o por la comunidad.

Independientemente de la configuracin de los servicios, el esquema de la VSP debe
incluir un medio para evaluar el comportamiento del sistema de salud. Hasta ahora, la
vigilancia en salud pblica ha sido considerada por el sistema de salud como una caja
negra. Con frecuencia sabemos qu recursos se utilizan y cules son los cambios
observables en la situacin de la salud en la poblacin, pero es muy difcil determinar
en qu grado la mejora en las condiciones de salud puede atribuirse a los cambios en
los servicios de salud. A travs del estudio del sistema de salud esperamos lograr que
la caja negra se vuelva translcida. Para lograr este fin, se requiere informacin exacta
y oportuna sobre el funcionamiento y los atributos del sistema de salud, incluyendo
accesibilidad, utilizacin, calidad, eficiencia y equidad, as como recursos humanos,
materiales y financieros, tecnologa y polticas de salud (cuadro I).

LA VIGILANCIA DE LA SALUD PUBLICA EN EL CONTEXTO DE LA COMPLEJIDAD
CRECIENTE DE LA SALUD

As como los mbitos sociales se han vuelto ms complejos, tambin lo ha hecho el
mbito de la salud. Esta complejidad se debe, entre otras cosas, al rpido cambio en
las caractersticas de la poblacin, incluyendo su perfil de salud y de enfermedad, as
como a las caractersticas de organizacin y tecnologa del sistema de atencin a la
salud. Como una contribucin para la definicin de los lmites de la VSP, revisaremos
brevemente las tendencias ms notables de la demografa, las condiciones de salud y
la atencin de la salud.

Transicin demogrfica y envejecimiento rpido de la poblacin en los pases en
desarrollo

En tanto que la teora de la transicin demogrfica tiene que ver con la fertilidad y con
la mortalidad, usualmente se enfatizan los cambios en las tasas de natalidad de niveles
altos a niveles bajos. Esta teora sostiene que la fertilidad declina como resultado de la
reduccin de las tasas de mortalidad (particularmente de la mortalidad infantil),
decremento que se asocia con la mejora de las condiciones sociales y econmicas,
dentro del contexto conocido como "modernizacin". El concepto de transicin
demogrfica se basa en generalizaciones basadas en la experiencia europea, pero la
evidencia disponible a la fecha pone en duda la existencia de "leyes de transicin".
Investigaciones recientes sealan que la declinacin de la fertilidad en Europa se debi
a una amplia variedad de factores econmicos, demogrficos y culturales.

En el mismo sentido, es claro que esta teora no explica los tipos de transicin que
estn ocurriendo en los pases en desarrollo. En los pases industrializados, las tasas
de crecimiento de la poblacin nunca alcanzaron los niveles extremadamente altos que
han caracterizado a la mayora de los pases en desarrollo. La disminucin de las tasas
de fertilidad en pases industrializados fue relativamente lenta porque no haba
mtodos anticoncepticos eficaces. Por otra parte, el acceso a mtodos modernos de
anticoncepcin ha modificado significativamente las tasas de crecimiento en los pases
en desarrollo y la declinacin de la fertilidad se est logrando en periodos
relativamente cortos.

El descenso de las tasas de fertilidad y el aumento de la expectativa de vida estn
produciendo un envejecimiento rpido de las poblaciones del mundo en desarrollo. El
sistema de salud debe estar preparado para enfrentar estos cambios demogrficos. En
las prximas tres dcadas, muchos de esos pases tendrn un incremento de tres a
cuatro veces en el nmero de ancianos. Los nmeros absolutos sern increbles.
Solamente en China, para el ao 2020, se registrar un incremento de 200 millones de
personas de 55 o ms aos de edad. La poblacin de ancianos en la India aumentar a
120 millones en el mismo ao. Adems, el nmero de ancianos incapacitados tambin
aumentar, conforme aumente la edad de la poblacin, aun si las tasas de incapacidad
actuales permanecen estables. En cambio, si las tasas de incapacidad en la vejez
continan aumentando, como ha ocurrido en los pases desarrollados, el nmero de
incapacitados ser enorme

La transicin epidemiolgica

Al principio de los aos setenta, el trmino "transicin epidemiolgica" apareci por
primera vez en trabajos cientficos. Este trmino se refiere a la serie de cambios
interrelacionados y complejos en los patrones de salud y enfermedad que se han
observado en las poblaciones humanas a travs de largos periodos.
10
Omran observ
que los cambios en los patrones de salud y enfermedad ocurridos durante el proceso
de desarrollo, junto con los determinantes y consecuencias de estos cambios, pueden
ser descritos en trminos de una transicin epidemiolgica." Estos cambios en las
condiciones de salud de la poblacin reflejan la evolucin de circunstancias de alta
mortalidad -en las cuales las hambrunas y las infecciones son las principales causas de
muerte- hacia una situacin de bajas tasas de mortalidad -que son debidas
principalmente a enfermedades crnicas degenerativas y a aqullas provocadas por el
hombre.

El marco original de la teora de la transicin se refiere a una secuencia lineal y
unidireccional de cambios en el patrn de morbilidad y de mortalidad, por los cuales
debern pasar todos los pases. Sin embargo, con base en la experiencia de algunos
pases de ingresos medios, se han propuesto algunas modificaciones a la teora
original. Estas incluyen: a) que las eras de transicin no son necesariamente
secuenciales, puesto que dos o ms pueden traslaparse; b) que los cambios evolutivos
en los patrones de morbilidad y de mortalidad son reversibles; as, pueden ocurrir
transiciones y contratransiciones (resurgimiento de enfermedades); c) que hay otro
modelo de transicin epidemiolgica, tpico de pases en desarrollo, en el que los
cambios no ocurren en forma total y en donde coexisten diferentes tipos de
enfermedad en una misma poblacin, producindose una transicin retardada;
finalmente, d) que la coexistencia de enfermedades pre y post transicionales lleva a
una polarizacin epidemiolgica entre subgrupos de poblacin, que es ms evidente en
los pases ms pobres.
12


La VSP debe ser lo suficientemente flexible para permitir ajustes peridicos en su
contenido, que resulten de las caractersticas de la transicin epidemiolgica y, ms
importante an, que reflejen una cuidadosa seleccin de estrategias eficaces para la
promocin de la salud y el control de enfermedades.

Transicin en la atencin de la salud

La transicin epidemiolgica lleva al envejecimiento de la poblacin, que requiere una
reorganizacin importante de los servicios de salud. Un reto para los sistemas de salud
en los pases en desarrollo lo constituye la provisin de servicios para enfermedades
crnicas y, al mismo tiempo, el fomento de acciones efectivas de atencin primaria,
dirigidas a la prevencin de riesgos y a la proteccin de la salud. Adems, la
posibilidad de encontrarse en distintos estadios y a diferente velocidad en el proceso
de transicin epidemiolgica, hace que muchos pases en desarrollo tengan que
asignar la prioridad mxima a completar la agenda del control de las enfermedades
infecciosas; esto es, a acelerar la transicin. Ahora, en el contexto de los sistemas de
salud fuertemente subvencionados (como es el caso frecuente en los pases en
desarrollo), el nfasis creciente en los servicios para enfermedades crnicas
exacerbar las restricciones en el financiamiento de las actividades preventivas. Por lo
tanto, es de particular importancia definir claramente las polticas de salud que
permitan incorporar estrategias basadas en la relacin costo-efectividad de
instrumentos y procedimientos.

METODOS E INSTRUMENTOS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Un sistema integrado de informacin es el elemento central en la VSP. Este sistema
debe adaptarse a las necesidades del ambiente institucional, favoreciendo una
estructura horizontal. Concomitantemente, la efectividad de la vigilancia en salud
pblica aumentar conforme se incremente la utilizacin de la informacin en los
niveles locales. Los tres elementos para mejorar la calidad y funcionamiento del
sistema de informacin son: cobertura, confiabilidad y oportunidad.

Para aumentar la cobertura de la informacin epidemiolgica, varios pases han
establecido recientemente sistemas de informacin de salud no convencionales, antes
llamados "notificacin por legos". Este sistema es una ayuda para la vigilancia
epidemiolgica en reas rurales aisladas que carecen de sistemas formales de salud.
Comprende procedimientos sencillos que permiten a la comunidad vigilara nivel local
un grupo de enfermedades.
13


Para buscar mayor confiabilidad en los datos que miden la calidad de los servicios,
algunos mtodos comunes incluyen procedimientos de investigacin de operaciones,
tales como condiciones trazadoras, eventos centinela y la caracterizacin del estadio
clnico al momento del diagnstico. El primero comprende el rastreo de condiciones de
salud a travs del proceso de atencin, obteniendo informacin sobre el patrn de las
acciones realizadas en cada estadio, y pueden definir distintos trazadores para
monitorear diferentes partes de los sistemas de salud.
14
Un evento centinela es una
situacin que demuestra una enfermedad inesperada, incapacidad o muerte
prematura. Su presencia refleja una deficiencia importante en los servicios no
personales o personales. Algunos ejemplos comunes son la mortalidad materna y la
fiebre reumtica
.15
Finalmente, la caracterizacin del estadio clnico al momento del
diagnstico correlaciona la severidad de una enfermedad en particular con la calidad de
la atencin recibida con anterioridad. Mientras ms severa sea la condicin, peor ser
el comportamiento del sistema de salud.

Conforme se amplen las perspectivas de la VSP, sern mayores las necesidades de
procesamiento y diseminacin oportuna de la informacin. Durante las dos ltimas
dcadas hemos atestiguado un crecimiento explosivo de la informtica; en muchas
situaciones, las computadoras resultan ms eficientes y se convierten en herramientas
esenciales para muchas actividades. Es claro que las computadoras pueden
incrementar la eficiencia de los sistemas locales de vigilancia, por lo cual es de esperar
que aumente el uso de estas herramientas conforme disminuyan los costos y el
tamao de las mquinas. Al mismo tiempo, el desarrollo de programas y lenguajes
ms sencillos promueve el enlace de la informacin epidemiolgica, demogrfica y de
los servicios de salud.

El uso ms frecuente de la informtica no debe ser frenado por su alto costo. En el
mediano y largo plazo, las ventajas de tener acceso a informacin oportuna de alta
calidad debern superar los costos iniciales de su aplicacin. El uso de las
computadoras es una necesidad y no solamente una moda.

ESTRATEGIAS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Cada pas deber definir cul
es la combinacin ptima de acciones de VSP, en funcin de su nivel especfico de
desarrollo y de los requerimientos para el correcto funcionamiento del sistema de salud
(figura 5). Independientemente del tipo de combinacin, la VSP debe ser participativa,
lo que significa que cada integrante del sistema -incluyendo mdicos, epidemilogos,
gerentes y tomadores de decisiones- debe participar en el proceso. Asimismo, la
poblacin usuaria del sistema de salud tambin deber involucrarse en las actividades
de vigilancia.

Criterios para la agenda de vigilancia en salud pblica

Como ya se mencion, la toma de decisiones con respecto a los contenidos del sistema
de VSP deben ser cuidadosamente ponderados en funcin de los beneficios
potenciales. Cuando los recursos son escasos, cada gasto deber planearse
adecuadamente, ya que el gasto en un rubro implica una restriccin en otro. Por lo
tanto, es necesario que exista un ciclo continuo para redefinir peridicamente las
prioridades y evaluar el cumplimiento de las metas establecidas. Conforme cambie el
perfil de salud de una poblacin se tendrn que enfrentar nuevos problemas, por lo
que las acciones de vigilancia deben abarcar tanto los problemas actuales como los
potenciales.

Para decidir si una condicin de salud es un tema prioritario para la VSP, debern
tomarse en cuenta tres elementos: a) su pertinencia, esto es, si en efecto se trata de
un problema de salud pblica; b) su vulnerabilidad, que es el grado de susceptibilidad
a las intervenciones disponibles; c) la capacidad del sistema de salud para
implementar los programas de control. Como es obvio, estos criterios no son absolutos
y algunos problemas que no cumplen con ellos pueden ser incluidos en la VSP.

Para definir la agenda de la VSP, es necesario evaluar los antecedentes de
cumplimiento de metas del sistema de salud. En el pasado, el establecimiento de
metas ambiciosas limitaba su cumplimiento, por lo que se deben establecer metas a
corto, mediano y largo plazo, que estn planteadas en trminos cuantitativos precisos;
sin embargo, tambin es necesario utilizar indicadores adecuados para identificar
desviaciones y establecer medidas correctivas durante el proceso.

Desarrollo institucional

Se requiere de una estrategia bien definida para institucionalizar la VSP. A este
respecto, deben tomarse en cuenta tres grandes estrategias: creacin de la capacidad,
fortalecimiento de la capacidad y mejoramiento del desempeo. En las etapas iniciales
del desarrollo, los esfuerzos deben concentrarse en la creacin de la capacidad.
Capacidad significa el potencial para llevar a cabo una funcin y el reto mayor se
encuentra en la identificacin y obtencin de los elementos necesarios para la VSP.
Una vez obtenida la capacidad, la estrategia debe enfocarse en su fortalecimiento. Es
necesario enfatizar que, aunque la figura 5 sugiere que el desarrollo de la VSP es
continuo, estas estrategias no corresponden a una secuencia lineal; por el contrario,
cada pas, segn sus circunstancias, debe identificar la combinacin ms adecuada.




Cada estrategia implica una serie de requerimientos como lo muestra la figura 6. La
creacin de la capacidad requiere de un gran esfuerzo para desarrollar las bases de
diseo organizacional, infraestructura y recursos humanos.




En esta tarea la disponibilidad de asistencia tcnica es fundamental. Durante las
etapas de fortalecimiento de la capacidad y de mejoramiento del desempeo, los
requerimientos pueden satisfacerse selectivamente. La importancia de este esquema
radica en que permite utilizar una amplia variedad de estrategias para el desarrollo de
la VSP. Es claro que cada pas disear e implantar estrategias propias para lograr un
sistema de vigilancia en salud pblica, que sea participativo y le permita resolver sus
necesidades