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Rev Chil Anest, 2012; 41: 166-178

La Sociedad de Anestesiologa de Chile ha
convocado a un grupo de expertos para desarrollar
las Guas Clnicas para el manejo de la va area
difcil.
Estos documentos se presentan en la siguiente
forma:
- Una gua clnica correspondiente a la situacin
clnica: Puedo ventilar pero no puedo intubar,
desarrollada por los Dres. Jos Guzmn, Carlos
Montalvn, Ramn Coloma y Sandra Kunze.
- Una Gua clnica correspondiente a la situacin
clnica: No puedo ventilar ni puedo intubar,
desarrollada por los Drs. Florence Gazabbatt y
Dagoberto Ojeda.
- Un algoritmo para el manejo de la va area di-
fcil que es el resultado de estos dos documen-
tos.
- Un algoritmo para el manejo de la va area
en intubacin difcil no anticipada en paciente
obsttrica, con su descripcin correspondiente,
desarrollado por los Drs. Guillermo Hidalgo e
Isabel Galleguillos.
Por tratarse autores procedentes de diferentes
centros asistenciales y docentes, probablemente
el texto no cuenta con una unidad de estilo ni
estructura, pero se complementan en gran medida.
Las Guas Clnicas de va area difcil son
publicadas conjuntamente en la Revista Chilena
de Anestesia y en el sitio web de la Sociedad de
Anestesiologa de Chile: http://www.sachile.cl/.
Estas Guas Clnicas no pretenden ser una
copia de aqullas de la ASA (American Society of
Anesthesiologists) ni de la ESA (European Society
of Anaesthesiology), que por lo dems tienen alguna
antigedad, sino que incluyen nuevos avances que
no existan hace algn tiempo (videolaringoscopios
y algunos dispositivos supra e infraglticos), y se
adaptan a la realidad nacional.
Situacin clnica: Puedo ventilar pero no
puedo intubar
I.- Introduccin:
Las complicaciones derivadas del manejo de la
RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGA
DE CHILE PARA EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL
va area representan una de las principales causas
de morbimortalidad anestsica. Gran parte de stas
pueden ser prevenidas mediante:
1. Capacitacin continua de anestesilogos y es-
pecialidades afnes.
2. Equipamiento y adecuada monitorizacin para
el manejo de la va area difcil.
3. Evaluacin y planifcacin en el manejo de la
va area difcil.
4. Respeto de normas y protocolos.
La elaboracin de una gua clnica para el
manejo de la va area difcil corresponde a un
esfuerzo de la SACH por actualizar, protocolizar
y difundir dichas recomendaciones en los distintos
Servicios de Anestesiologa del pas, con el fn de
racionalizar y hacer coherente el manejo de la va
area difcil.
Como toda recomendacin, sta debe adaptarse
a la realidad de cada Servicio y a la experiencia de
cada uno de sus miembros, pero tambin ofrece
un respaldo tcnico para la implementacin de
equipamiento y conductas a seguir.
II.- Evaluacin de la va area y Planifcacin:
La evaluacin clnica del paciente es fundamen-
tal y es importante la coordinacin con el equipo
quirrgico para tener claro el tipo de ciruga a efec-
tuar, duracin, posicin del paciente, requerimien-
tos del cirujano y potenciales complicaciones.
En su historia clnica es importante saber si
existi difcultad en el manejo de la va area en una
ciruga previa, el antecedente de apnea obstructiva
del sueo, presencia de refujo gastroesofgico,
asma o hiperreactividad bronquial.
En el examen fsico es necesario evaluar la
apertura bucal, Mallampati, distancia tiromentonia-
na, protrusin mandibular y movilidad cervical.
En ciruga de cabeza y cuello no es infrecuente
que los pacientes traigan un TAC o rinoendoscopa
que puede proporcionar mayor informacin, como
tabique nasal desviado, edema gltico, desplaza-
miento de la trquea o laringe, u otros. Tambin es
importante valorar la presencia de predictores de
ventilacin difcil o tener una aproximacin a la ca-
pacidad funcional del paciente o su tolerancia a la
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La inmovilidad cervical puede corresponder
a una razn anatmica, como lo es la espondilitis
anquilosante o la fusin de vertebras cervicales; o
bien, a una inmovilidad por halo o collar debido a
una fractura o disyuncin de vertebra cervical.
Los pacientes con micrognatia deben ser consi-
derados como malformacin crneo facial, al igual
que los pacientes con acromegalia, aunque en es-
tricto rigor no lo sean.
Especial cuidado debe tenerse en pacientes
con hematoma o absceso de cuello, ya que pueden
comprometer el retorno venoso y producir edema
gltico que difculte tanto la intubacin como la
ventilacin.
En relacin al antecedente de intubacin difcil,
es relevante tener claro por qu el paciente fue
difcil de intubar y cmo se resolvi el caso. Este
antecedente aislado podra ser un predictor de
mediana complejidad, si la anamnesis y examen
fsico cuidadosos no muestran otros factores de
riesgo.
Si bien es cierto la obesidad mrbida tradicio-
nalmente ha sido considerada un factor de intu-
bacin difcil, la gran experiencia acumulada en
el manejo anestsico de estos pacientes en ciruga
baritrica, ha permitido darse cuenta de que, por si
sola, no es un predictor de intubacin difcil. Sin
embargo un nmero importante de estos pacientes
pueden presentarse con Sndrome de Apnea/Hipop-
nea Obstructiva del Sueo, o tener otras caracte-
rsticas desfavorables como cuello grueso y poco
mvil; por lo que parece importante considerarlos
an al menos como un predictor menor.
IV.- Algoritmo de intubacin difcil:
La preoxigenacin es imperativa, en especial
cuando se desea intubar bajo anestesia general,
ya que permite un tiempo de apnea superior a los
tres minutos, tiempo sufciente para que acte
el relajante muscular y poder efectuar un par de
intentos. La preoxigenacin debe hacerse con 100%
de oxgeno, durante 3 min para obtener ms de un
90% de oxgeno espirado (EtO
2
); en situaciones de
urgencia puede preoxigenarse con 8 capacidades
vitales, con una efcacia similar. En obesos y
embarazadas se recomienda la preoxigenacin
en posicin semisentada. En el paciente crtico
con mala capacidad residual funcional se sugiere
utilizar una cnula nasofarngea con un fujo de
O
2
de aproximadamente 6 Lmin
-1
durante el
perodo de apnea con el fn de prevenir o retrasar la
desaturacin.
La posicin de la cabeza ms utilizada es la de
olfateo con una almohada de 6 a 9 cm. En obesos
apnea, ya que pacientes con deterioro de la funcin
pulmonar, obesos o embarazadas, otorgarn un me-
nor tiempo para intubar antes de ser ventilados a
presin positiva.
Con respecto a la planifcacin, el anestesilogo
deber tener claro cmo va a proceder con el manejo
de la va area y cul ser el plan alternativo (plan
B) si fracasa o es insatisfactorio el primero. Esta
etapa es crtica, ya que varios problemas pueden
surgir por no tener un plan de rescate o bien por no
haber chequeado la mquina de anestesia, revisado
el buen estado de los monitores como el oxmetro
de pulso y el capngrafo, o asegurado la existencia
de equipos, insumos o drogas adecuadas. El plan B
incluye tambin tener claro quin proporcionar la
ayuda en caso de ser necesaria.
III. Predictores de Intubacin difcil:
Los predictores de intubacin difcil conocidos
por todos fueron creados pensando en la laringos-
copa directa con hoja Macintosh. Ahora bien, con
la llegada de los videolaringoscopios se ha obser-
vado que varios predictores clsicos no pronostican
mayor difcultad, pero en cambio otros s, siendo
recomendable una intubacin vigil con fbrobron-
coscopio. Por esta razn hemos clasifcado arbitra-
riamente los predictores en dos tipos: de menor y de
mayor complejidad.
A. Predictores de menor complejidad:
a. Mallampati III o IV.
b. Distancia tiromentoniana < 6 cm.
c. Limitacin o ausencia de protrusin mandibular.
d. Limitacin en la movilidad cervical.
e. Distancia mentoesternal < 12 cm.
f. Obesidad mrbida.
g. Otros: cuello corto y grueso, dientes prominen-
tes, macroglosia.
B. Predictores de mayor complejidad:
a. Antecedente de intubacin difcil.
b. Apertura bucal < 3 cm.
c. Inmovilidad cervical.
d. 2 o ms predictores de menor complejidad.
e. Malformaciones crneo faciales.
f. Tumor (neoplsico, hematoma o absceso) o
proceso infeccioso orofaringolarngeo.
g. Radioterapia cervical.
Se ha defnido como apertura bucal lmite los
3 cm, ya que una distancia interdental menor a
sta comprometera seriamente la insercin de una
mscara larngea en el caso de no poder intubar y/o
ventilar.
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y pacientes con una corta distancia mentoesternal
la posicin de rampa es la ms recomendada,
donde la altura de la horquilla esternal est en el
mismo plano que el mastoides. Cuando se utiliza
un videolaringoscopio la posicin de la cabeza
adquiere menor importancia ya que por lo general
no es necesario alinear los ejes.
A. Pacientes con o sin predictores de menor
complejidad:
Se recomienda efectuar una laringoscopa di-
recta en todo paciente que carezca de predictores
o bien slo tenga alguno de menor complejidad. La
hoja ms utilizada es la Macintosh pero si el opera-
dor tiene experiencia con otra hoja como la Miller
o McCoy, puede utilizarla.
La clasifcacin de la laringoscopa utilizada
en estas guas corresponde a la modifcacin que
hizo T. Cook a la de Cormack y Lehane, descrita a
continuacin:
- Tipo I: visin completa de las cuerdas vocales.
- Tipo IIa: visin parcial de las cuerdas vocales.
- Tipo IIb: visin slo de los aritenoides.
- Tipo IIIa: visin slo de epiglotis pero
modifcable con una maniobra de BURP (siglas
del ingls Back, Up and Right Pressure) o smil.
- Tipo IIIb: visin slo de la epiglotis y esta
observacin no es modifcable con maniobras.
- Tipo IV: no se reconoce estructura larngea.
Los subtipos IIIb y IV constituyen una intuba-
cin difcil. Basado en esta clasifcacin, si la pri-
mera laringoscopa corresponde a un subtipo IIIb o
tipo IV se debe solicitar ayuda, el carro de intuba-
cin difcil y/o videolaringoscopio antes de efec-
tuar un intento de intubacin.
Por el contrario, si la primera laringoscopa
corresponde a I, II o IIIa, lo ms probable es que
se logre la intubacin en uno o dos intentos y
en un tiempo menor a 2 min. La mayora de las
laringoscopas IIb o IIIa mejoran con la maniobra
de BURP o smil y el tubo puede guiarse con un
estilete o con un bougie de acuerdo a la preferencia
del anestesilogo.
Efectuar tres o ms intentos tiene escaso ren-
dimiento y a menudo empeora las condiciones de
intubacin ya sea por edema, sangramiento o secre-
ciones.
Si en esta etapa no es posible la intubacin con
laringoscopa directa (incluyendo BURP y bougie)
el paso siguiente es valorar la ventilacin. Si sta
es fcil se recomienda intentar la intubacin con un
videolaringoscopio, el que se puede complementar
con compresin externa de laringe, estilete, y uso
de bougie o fribrobroncoscopio de ser necesario. La
probabilidad de lograr as la intubacin es mayor al
90% en este grupo de pacientes.
Si la ventilacin no es fcil se recomienda in-
sertar una mscara larngea Fastrach o con drenaje
gstrico e intentar la intubacin a travs de sta con
la ayuda de un fbrobroncoscopio.
La intubacin a ciegas slo est recomendada
en LMA Fastrach y cuando no se posee un fbro-
broncoscopio.
De no concretarse la intubacin, slo queda la
opcin de despertar al paciente o bien continuar la
anestesia con la mscara larngea en la situacin
que se trate de una emergencia.
El escenario de no poder intubar y no poder
ventilar es extremadamente infrecuente en este
grupo de pacientes que no tienen predictores o
stos son de moderada complejidad. Si tenemos
difcultad en colocar una mscara larngea con
drenaje gstrico se recomienda insertar un bougie
o smil en esfago y luego enrielar por el drenaje
gstrico la mscara larngea. Esta tcnica tiene un
xito superior al 99% asegurando una excelente
posicin.
Si todo lo anterior fracasa, y el paciente no ha
recuperado la ventilacin espontnea (incluyendo
la reversin farmacolgica en caso de haber usado
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes),
slo queda la ventilacin invasiva subgltica, ya sea
mediante un catter o una cnula de cricotirotoma.
B. Pacientes con predictores de mayor
complejidad:
Este grupo es de alto riesgo y concentra gran
parte de la morbilidad que se origina, por lo
general, debido a una sub valoracin de la va area,
induciendo al anestesilogo a intentar intubar bajo
anestesia general con relajacin neuromuscular, o
bien a carecer de un plan B.
En esencia se necesita:
- Evaluacin completa de la va area.
- Mantener ventilacin espontnea si ello es posi-
ble.
- Intubacin vigil.
La evaluacin de la va area comprende anam-
nesis, examen fsico dirigido, imgenes radiolgi-
cas (por ejemplo, un TAC de cabeza y cuello), y si
es posible una visin de faringe y glotis obtenida
mediante nasoendoscopa, videolaringoscopa vigil
u otro dispositivo ptico. De esta forma se deter-
minar el verdadero grado de difcultad, para as
tomar la decisin ms apropiada. Es importante va-
lorar el grado de edema gltico que pueda existir,
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forma y tamao de la epiglotis, desviacin o com-
promiso tumoral de laringe, presencia de hipertro-
fa de amgdala lingual, entre otros hallazgos.
Existen varias alternativas para lograr la seda-
cin y analgesia de la va area, ya sea un bloqueo
regional, atomizacin o nebulizacin de lidocana,
complementada con opiceos, benzodiacepinas o
dexmedetomidina, pero siempre en forma titulada
para mantener la cooperacin y ventilacin espon-
tnea del paciente.
La ventilacin espontnea no slo garantiza la
oxigenacin, sino tambin facilita la ubicacin de la
glotis en los casos complejos, evita el colapso de la
va area y permite efectuar una fbrobroncoscopa
en mejores condiciones.
La intubacin vigil mediante fbrobroncosco-
pa se considera el gold standard en este subgru-
po de pacientes, a pesar de que existe un nmero
creciente de reportes de intubacin vigil mediante
videolaringoscopa, especialmente en casos no tan
complejos y con una apertura bucal que lo permita.
La decisin ltima se debe tomar en forma indivi-
dual haciendo un balance entre los hallazgos de la
evaluacin vigil, la cooperacin del paciente y la
experiencia del operador.
En la ltima dcada se han producido importan-
tes avances e innovaciones en el manejo de la va
area, especialmente el desarrollo de los videola-
ringoscopios y la nueva generacin de dispositivos
supraglticos con drenaje gstrico, que hacen nece-
sario perfeccionar las recomendaciones actualmen-
te vigentes de la ASA y la ESA, que datan del ao
2003 y 2004, respectivamente.
V - Videolaringoscopios:
Numerosos videolaringoscopios se han desa-
rrollado en los ltimos aos. Los principales (que
cuentan con mayor difusin, experiencia clnica
y respaldo cientfco) son el C-MAC, Glidescope,
Airtraq y AWS, todos disponibles en nuestro pas.
Los tres primeros tienen la gama completa, tanto
adulto como peditrica. Existen algunas diferencias
entre ellos, pero en trminos generales todos han
demostrado utilidad en el manejo de la va area
difcil no anticipada y en la anticipada de modera-
da complejidad. En comparacin a la laringoscopa
directa con hoja Macintosh mejoran en uno a dos
grados la visin y aumentan el porcentaje de intu-
bacin, alcanzando un 90 a 98% en pacientes con
predictores de intubacin difcil. En va area nor-
mal no se recomienda su uso rutinario (excepto el
C-MAC que est basado en una hoja Macintosh, lo
que permite una laringoscopa tanto directa como
indirecta) ya que los benefcios son marginales, au-
mentan los costos y el tiempo de intubacin, y en
ocasiones la difcultan.
Es importante recalcar que la principal determi-
nante en el xito de la intubacin con un videolarin-
goscopio es la experiencia y habilidad del operador,
por lo que se recomienda que todos los anestesi-
logos se capaciten con el o los dispositivos con que
cuente su servicio, superando las curvas de apren-
dizaje tanto para va area normal como difcil.
Los diferentes Servicios de Anestesiologa que
han incorporado los videolaringoscopios han teni-
do una experiencia similar: stos se han posiciona-
do como el principal dispositivo para el manejo de
la va area difcil no anticipada (desplazando de
este nicho a la mscara larngea Fastrach) y tam-
bin en va area difcil anticipada de moderada
complejidad, por ejemplo pacientes con obesidad,
corta distancia tiromentoniana o con disminucin
en la movilidad cervical. La segunda consecuencia
es que se ha restringido el uso del fbrobroncosco-
pio a los casos ms difciles que requieren de una
intubacin vigil.
VI - Supraglticos de segunda generacin,
con drenaje gstrico:
Representan un aporte signifcativo en el
manejo de la va area, destacando las mscaras
larngeas Proseal, Supreme e I-Gel. Las tres
comparten caractersticas similares y tienen una
alta tasa de xito, cercana al 99% (al tercer intento),
especialmente si la insercin es guiada por un
bougie o similar a travs de su drenaje gstrico.
El sello gltico es en promedio cercano a los 26
cm de H
2
O, lo que permite ventilacin a presin
positiva sin inconvenientes en la mayora de los
pacientes, permitiendo su utilizacin en un amplio
nmero de cirugas. El paso de la sonda gstrica es
fcil y el sello en hipofaringe es alto, cercano a los
50 cmH
2
O (especialmente las Proseal y Supreme),
lo que confere cierto grado de proteccin contra la
aspiracin de contenido gstrico.
Estas tres mscaras permiten la insercin de un
tubo orotraqueal o un catter de intercambio Aintree
para guiar la intubacin. La I-Gel es la mscara
con drenaje gstrico que ms facilidad da para la
intubacin, debido a su excelente posicionamiento
y amplitud del canal de ventilacin que permite
insertar un tubo de hasta 8 mm en el tamao N
5. Si bien la insercin del tubo orotraqueal puede
efectuarse a ciegas, su rendimiento no es ptimo,
por lo que se recomienda realizarlo bajo la gua
de un fbrobroncoscopio. Las mscaras larngeas
Proseal y Supreme poseen un canal de ventilacin
ms angosto, requiriendo la utilizacin del catter
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de Aintree ms fbrobroncoscopio para lograr un
xito aceptable.
La intubacin a travs de las mscaras larngeas
con drenaje gstrico (ms catter de Aintree y f-
brobroncoscopio) tienen una alta efectividad, cer-
cana al 95%, comparable a la LMA Fastrach. Por lo
tanto, frente a la situacin de no poder intubar, ya
sea con laringoscopa directa o videolaringoscopio,
podra utilizarse indistintamente LMA Fastrach o
mscaras con drenaje gstrico. Estas ltimas tam-
bin deberan ser utilizadas como primera eleccin
en el contexto de un estmago lleno e intubacin
fracasada.
VII - Otros avances:
En la ltima dcada tambin han surgido otros
aportes que han simplifcado o facilitado el manejo
de la va area. Se han desarrollado una serie de
equipos para el manejo invasivo de la va area,
como los equipos de cricotirotoma, de ventilacin
jet transtraqueal, de traqueostoma percutnea,
etc., y la promisoria utilizacin de la ecografa
para localizar la membrana cricotirodea, ya que el
mtodo de la palpacin tiene una incerteza superior
al 50%.
En cuanto a frmacos, el remifentanilo brinda
una analgesia potente en la intubacin, evitando
una crisis hipertensiva o el aumento de secreciones
que empeoran la visin. Tambin ha permitido
disminuir la dosis de relajante muscular o incluso
prescindir de l. En dosis baja el remifentanilo
facilita la intubacin vigil o la extubacin.
Situacin clnica: No puedo ventilar
ni puedo intubar
Es una situacin de emergencia mdica afortu-
nadamente muy infrecuente, dado que la vida y la
integridad neurolgica del paciente estn en juego;
la incidencia sera segn Heard
1
de 0,01-2/10.000
casos; Ketherpal
2
report una incidencia de 4 casos
en 53.041 anestesias. La mayora de los anestesi-
logos nunca enfrentarn esta situacin durante su
vida profesional, de modo que de ocurrir, probable-
mente ser la primera vez. Esto hace recomendable
la prctica de las destrezas necesarias para manejar
la situacin en simuladores y talleres de va area.
Se realiz una revisin sistemtica del tema,
con la intencin de actualizar el algoritmo y las
recomendaciones de la ASA del ao 2003.
Por el tipo de problema clnico no se cuenta
con evidencia de primera categora, sino slo con
reporte de casos, series de casos, recomendaciones
de expertos/artculos de revisin y algunos ensayos
clnicos en cadveres, animales y simuladores. De
hecho, el grueso de la informacin sobre el tema
proviene de opiniones de expertos y reporte de
casos, por lo tanto, es una evidencia bastante dbil
y debe ser considerada con precaucin.
Lo esencial del algoritmo de 2003 de la ASA no
lo modifcaremos, sino que se tratar de incorporar
lo nuevo que pueda ser de utilidad. Adems se debe
tomar en cuenta que la prevencin y la identifcacin
de los pacientes en riesgo de no poder ser intubados
ni ventilados son de capital importancia.
Se han reportado criterios para predecir intuba-
cin difcil
3
y ventilacin con mscara difcil
2
pero
no se han descrito predictores de ambos fenme-
nos en conjunto. Pese a esto, Berkow
4
demostr
una disminucin signifcativa en los casos de va
area quirrgicas a travs de la implementacin de
un programa en el que se identifcara a los pacien-
tes en que hubiera habido difcultades con la va
area, se educara a los anestesilogos en el manejo
de la va area difcil y se adquirieran los equipos y
tecnologa necesaria. Tal vez el punto ms impor-
tante es el grado de conocimiento que los aneste-
silogos tenemos de este tipo de emergencia, que
por su baja incidencia podemos no enfrentar nun-
ca. Green
5
report serias defciencias en aspectos
simples de manejo (como conocer dnde estaba el
carro de intubacin difcil o dnde se deba conec-
tar el ventilador jet), lo que probablemente hubiera
infuenciado el curso del manejo de una situacin
real de no poder intubar ni poder ventilar (CICV,
del ingls cant intubate, cant ventilate). Otro
aspecto importante a tener en cuenta es lo descrito
por Borges
6
, quien concluy que en situaciones de
emergencia los mdicos actuaban ms bien guiados
por la experiencia personal que por algoritmos.
Para llegar al algoritmo recomendado, se anali-
zarn especialmente los nuevos elementos disponi-
bles ante la situacin clnica de CICV, hacindose
las sugerencias pertinentes.
I- Sugammadex:
En un paciente en el que no se pueda intubar
ni ventilar con mscara despus de la induccin
anestsica con propofol, opiceos y rocuronio,
parecera lgica la reversin inmediata de la rela-
jacin neuromuscular para que el paciente terica-
mente recuperara la ventilacin espontnea. Con
la aparicin del sugammadex como antagonista
del rocuronio esta reversin inmediata es posible,
asemejando as el rocuronio a la succinilcolina.
Lee y colaboradores, compararon la duracin de la
reversin espontnea de 1 mgkg
-1
de succinilco-
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lina con la reversin de 1,2 mgkg
-1
de rocuronio
seguido 3 minutos despus de 16 mgkg
-1
de su-
gammadex; la recuperacin del 90% de la primera
respuesta al TOF fue signifcativamente ms rpida
en el grupo rocuronio-sugammadex (6,2 1,8 min
vs 10,9 2,4 min)
7
. Es necesario recordar que ya
en 1997 Benumof
8
adverta (en base a un modelo
terico) que aunque el bloqueo neuromuscular de
la succinilcolina es breve, dura lo sufciente como
para provocar hipoxemia severa en la mayora de
los pacientes. Heier
9
tambin demostr en volun-
tarios inducidos con pentotal y succinilcolina (sin
opiceos), que el bloqueo producido por la suc-
cinilcolina no era lo sufcientemente corto como
para prevenir la desaturacin arterial de oxgeno.
Los trabajos en que se us sugammadex midieron
solamente el tiempo de recuperacin del bloqueo
neuromuscular y no el tiempo de recuperacin de
la ventilacin espontnea
10
. Los casos de situacio-
nes CICV en que se utiliz sugammadex reporta-
dos en la literatura
11,12
no consiguieron resolver esta
emergencia, debiendo los pacientes ser rescatados
fnalmente con cricotiroidotoma. Bisscho
13
encon-
tr en un estudio prospectivo tipo serie de casos (en
una situacin de simulacin), que las difcultades
y el retardo en la identifcacin, preparacin y do-
sifcacin del sugammadex, no hubieran permitido
resolver oportunamente la situacin de CICV. En el
estudio de Lee el sugammadex estaba previamente
preparado y dosifcado
10
.
Pese a lo dbil de la evidencia, nuestra sugerencia
en una emergencia de este tipo, sera utilizar el
sugammadex para revertir el efecto de rocuronio a
una dosis de 16 mgkg
-1
, pero seguir adelante con
el algoritmo de manejo de CICV. Adems, se debe
educar a los anestesilogos y enfermeras en el uso
de esta droga, con la cual existe poca familiaridad.
II- Dispositivos supraglticos:
El siguiente paso, despus de pedir ayuda y
tratar de ventilar con mscara entre 2 operadores,
es tratar de insertar una mscara larngea (no ms
de 2 intentos). Algunos algoritmos dicen mscara
larngea o tubo larngeo.
No encontramos artculos que compararan la
efectividad de mscara larngea versus tubo larngeo
especfcamente en situaciones de CICV. Matioc
12
report el recate de 2 pacientes en situacin de
CICV con el uso del tubo larngeo. Szmuk
14
report
el uso exitoso del dispositivo supragltico Cobra
PLA en una situacin similar. Tampoco se encontr
informacin respecto a qu modelo de mscara
larngea sera la ms adecuada. Ramachandran
15
,
en un estudio retrospectivo de 15.795 pacientes
report que la obesidad, el sexo masculino y la falta
de dientes seran factores de riesgo para el fracaso
en la insercin de la mscara larngea (en pacientes
de todo tipo, no necesariamente en una situacin
de CICV, usando la mscara larngea Unique).
Rosenblatt
16
report un caso de CICV rescatado
con una mscara larngea Fast-Trach en que pese
a una adecuada ventilacin no se pudo restaurar la
oxigenacin hasta cambiar a una mscara larngea
Pro-Seal, que permiti drenar el exceso de aire del
estmago, situacin frecuente cuando la ventilacin
con mscara es difcultosa. Corso
17
aconseja, a raz
de un caso de CICV, el uso de una mscara larngea
I-gel cuando hay difcultades para insertar una
mscara larngea clsica.
Nuestra sugerencia sera en primer lugar dispo-
ner de algn dispositivo supragltico en el pabe-
lln, familiarizarse con su uso y conocer el algorit-
mo de va area difcil para reconocer cundo es el
momento de usarlo.
III- Ecografa:
Puede producir extraeza que la ecografa sea
mencionada en el manejo de esta emergencia vital.
Para familiarizarse con la visin ecogrfca de la
va area es recomendable revisar el artculo de
Kristensen
18
que muestra en detalle imgenes de
muy buena resolucin. Dicho autor recomienda
su uso para la prediccin de una intubacin difcil
e identifcacin y marcacin proflctica de la
membrana cricotirodea cuando se sospecha que
pudiera haber problemas en el manejo de la va
area. Kundra
19
hace las mismas recomendaciones
en otro artculo de revisin. Dinsmore
20
report
en un ensayo clnico con un modelo de anatoma
de va area cervical con membrana cricotirodea
no palpable demostr que con el uso de ecografa,
la tasa de xito de cricotiroidotoma mejoraba
de 43 a 83% y la duracin del procedimiento se
acortaba de 110 a 57 segundos; el autor recalca
la importancia de la disponibilidad inmediata del
ecgrafo. Nicholls
21
entren a mdicos de urgencia
en cadveres para que identifcaran mediante
ecografa la membrana cricotirodea y luego les
pidi hacerlo en voluntarios; el tiempo promedio
de identifcacin fue de 24,32 20,18 segundos (IC
95%: 18,59-30,05 segundos), lo cual es un tiempo
lo sufcientemente rpido como para rescatar una
emergencia de la va area sin secuelas.
Nuestra sugerencia respecto al tema de la eco-
grafa en situaciones de CICV es en primer lugar,
familiarizarse con las imgenes de la va area para
as poder identifcar pacientes en riesgo potencial y
marcar en la piel el punto donde abordar la mem-
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brana cricotirodea, especialmente cuando es difcil
identifcar dicha estructura por palpacin (obesi-
dad, edema, masas cervicales.
IV- Cricotiroidotoma:
Greendland
22
plantea la interrogante de porqu
los anestesilogos somos tan reacios a realizar una
cricotiroidotoma, sabiendo que ste es el procedi-
miento que ms rpidamente permite oxigenar a un
paciente en una situacin de CICV. El mismo autor
sugiere que todos los anestesilogos debiramos
tener el entrenamiento para realizar una cricoti-
roidotoma quirrgica y que, aparejado con el en-
trenamiento prctico, debera haber un cambio de
paradigma, de tal manera que este procedimiento
no fuera visto como un fracaso del anestesilogo.
Como prueba de esta poca familiaridad, Wong
23

report en base a una encuesta que el 51% de los
anestesistas se sentan ms confortables con una
cricotiroidotoma percutnea mientras que un 28%
lo estaban con una cricotiroidotoma quirrgica. La
cnula de cricotiroidotoma percutnea se introdu-
ce por puncin directa de la membrana cricotiro-
dea, conectada a una jeringa hasta que se aspira aire
y luego se introduce como si fuera una va venosa,
posteriormente debe usarse ventilacin Jet.
La cricotiroidotoma quirrgica supuestamente
es el mtodo ms rpido
24
(opinin de experto); es
ms invasivo, puesto que requiere de una incisin
en la piel y en la membrana cricotirodea; y debe
utilizarse en segundo lugar, si la cricotiroidotoma
percutnea es inefectiva
24
. Estn disponibles kits
de cricotiroidotoma como Mini-Trach y la cnula
de Merkel, que requieren de una incisin y se
introducen por mtodo de Seldinger con la ayuda de
un dilatador, parecido al introductor del catter de
arteria pulmonar. Otros dispositivos, como la cnula
Quicktrach de Rsch, se inserta directamente.
Los kits de cricotiroidotoma quirrgica permiten
introducir cnulas de mayor dimetro y algunas de
ellas con cuff, lo que permite ventilar con mayor
efciencia y sin fltraciones.
Dimitriades
25
en un ensayo clnico tipo cross-
over en un modelo artifcial de va area, report
que la cricotiroidotoma quirrgica, la cnula
Minitrach y Quicktrach eran 100% efectivas y
conseguan ventilar en 48 segundos versus 74%
de efectividad y 126 segundos con la cnula de
Merkel. Como prueba de lo contradictorio que
es la evidencia en el tema, Murphy
26
tambin
en un ensayo clnico cross-over encontr que
la cnula de Merkel tena 100% de xito (en un
modelo de trquea porcina), pero igualmente
tomaba ms tiempo realizar la cricotiroidotoma
con sta en comparacin con Quicktrach 2 y el
mtodo quirrgico estndar (94 segundos para
Merkel, versus 52 y 59 segundos para Quicktrach
y mtodo quirrgico respectivamente); la efcacia
de la ventilacin evaluada mediante el gradiente de
presin era mejor en la cricotiroidotoma quirrgica
y peor en la Quicktrach 2 (cuyo lumen es de menor
dimetro).
Es importante enfatizar el escaso tiempo que
se dispone para realizar este procedimiento de
salvataje, ms an si las oportunidades de practicarlo
son casi nulas, por lo cual los talleres de va area
y la prctica en simuladores son indispensables.
Wong
27
encontr que despus de 5 intentos (en
maniques y usando el set de cricotiroidotoma de
Merkel), se alcanzaba un tiempo mximo plateau
de 40 segundos (tiempo adecuado para evitar
secuelas). Pareciera que la tcnica quirrgica
es ms rpida, an en manos de mdicos que no
son cirujanos; sin embargo, Schaumann
28
, en un
ensayo clnico randomizado en 200 cadveres
en que participaron 20 mdicos de urgencia sin
experiencia en cricotiroidotoma, report que el
mtodo por tcnica de Seldinger fue ms rpido que
el quirrgico (tiempo a la primera ventilacin 108,6
59,5 versus 136,6 66,3 segundos); adems y tan
importante como la rapidez, la tcnica de Seldinger
produca menos lesin de vasos tirodeos.
Otro tema es el tipo de ventilacin que es posi-
ble realizar a travs de cada cnula. Craven
30
con-
cluy que la cnula de Merkel de 6 mm de dimetro
interno es la ms conveniente, por su capacidad de
permitir la ventilacin con el circuito anestsico ha-
bitual, pero quizs lo ms importante es tener claro
que una cnula percutnea de cricotiroidotoma es
inefectiva con ventilacin distinta de la ventilacin
jet
31
.
No menos importante es considerar cunto
tiempo se mantiene una destreza que rara vez se
usa. Chambers
32
(opinin de experto) estim que en
3 meses decae la habilidad para instalar una cnula
de Merkel.
Es difcil formular sugerencias cuando la evi-
dencia cientfca es dbil y algo contradictoria. Lo
que se puede decir es que se debe contar con algn
medio de realizar ventilacin transtraqueal por cri-
cotiroidotoma y practicarlo en talleres de va area
y simuladores, puesto que es una destreza que re-
quiere rapidez. Si no se cuenta con un sistema de
ventilacin jet, lo mejor sera no usar cnulas de
cricotiroidotoma percutnea, a sabiendas de que
la cricotiroidotoma quirrgica tiene ms riesgo de
lesin de los vasos tirodeos pero permite ventilar
con el circuito anestsico habitual (baja presin),
mtodo mucho ms familiar para todo anestesilo-
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go que la ventilacin jet. Podra tambin ser til la
cricotiroidotoma quirrgica con kits que utilizan la
tcnica de Seldinger, pese a que son ms lentos, por
la familiaridad que los anestesilogos tenemos con
dicha tcnica. Como lo sugiere el algoritmo britni-
co de va area difcil 2009, en caso de fracasar la
cricotiroidotoma percutnea (o si no es palpable la
membrana cricotirodea), hay que rpidamente op-
tar por la cricotiroidotoma quirrgica. Puede ser de
cierta utilidad identifcar la membrana cricotirodea
en todo paciente que vaya a recibir anestesia gene-
ral como parte de la evaluacin preoperatoria (algo
as como la evaluacin del grado de Mallampati) y
si no se palpa consignarlo.
La Figura 1 describe el diagrama de fujo reco-
mendado en caso de ser necesaria la utilizacin de
un dispositivo infragltico.
Ventilacin
Una vez establecida una va area a travs de
un catter o una cnula de cricotiroidotoma, slo
se ha resuelto parcialmente el problema CICV.
Ahora es necesario buscar una forma de ventilar
adecuadamente al paciente de modo de revertir la
situacin de hipoxemia. Como ya se ha sealado,
el tiempo en restablecer una ventilacin efectiva es
fundamental, por lo tanto, en el carro de va area
difcil deben incorporarse no slo los catteres y las
cnulas de cricotiroidotoma, sino que tambin los
sistemas que permitan realizar esta ventilacin.
Flint
32
reprodujo el escenario de obstruccin
proximal de la va area en un modelo experimental
de trquea y compar las distintas tcnicas de ven-
tilacin a travs de catteres de distintas medidas
(20G a 13G):
1) El sistema modulador de fujo de oxgeno ENK,
Hand jet ventilator (Cook), permite un
control manual de la espiracin ocluyendo los
5 orifcios laterales y la conexin a un baln de
oxgeno a 4 bar (este sistema se puede conectar
igualmente a una fuente central de oxgeno).
2) Manujet III (VBM) puede ser conectado a un
baln de oxgeno a 4 bar (igualmente puede ser
conectado a la pared).
3) Los sistemas improvisados:
a) La bolsa de ventilacin conectada a la cnula a
travs de un nipple correspondiente a un tubo
endotraqueal de 5 mm y a un fujmetro de 15
dispuesto en 15 Lmin
-1
.
b) El fujo de gases frescos de la mquina de
anestesia (fush) acoplado a travs de un tubo
conector de oxgeno.
c) Una llave improvisada de tres pasos conectada
un tubo conector de oxgeno y ste a un
fujmetro dispuesto en 15 Lmin
-1
.
Este autor concluy que, como era de esperar,
la ventilacin se incrementa a medida que aumenta
el grosor del catter de cricotiroidotoma utilizado.
En los casos sin obstruccin proximal de la va
area, slo el Manujet fue capaz de generar una
ventilacin minuto adecuada superior a 2 Lmin
-1
Figura 1. Algoritmo del manejo de
cricotiroidotoma en situacin clnica
CICV.
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con catter 20G. El ENK y el sistema de llave de
tres pasos permite un fujo sobre 1 Lmin
-1
slo si el
catter es 13G. Los otros sistemas de baja presin
no permitieron medir fujo alguno independiente
del tamao del catter. Cuando exista obstruccin
proximal todos los sistemas fueron capaces de
ventilar sobre 2 Lmin
-1
si se utilizaba un catter
13G. El Manujet y el sistema de llave de tres pasos
son capaces de ventilar independiente del tamao
del catter.
Como recomendacin general, si se cuenta
con una cnula de dimetro inferior a 14G, slo es
esperable una ventilacin efciente si se utiliza un
sistema de ventilacin de alta presin (Manujet). Sin
embargo, si existe una obstruccin proximal severa,
lo que es frecuente, la exhalacin del volumen
inspirado es inefectiva a travs de un lumen tan
pequeo, con las consecuentes complicaciones.
Considerando que el objetivo inicial es revertir
la hipoxia y la hipercarbia
33
, una ventilacin ade-
cuada para mantener una relacin I:E que no sea
capaz de generar breath stacking (atrapamiento de
aire o hiperinsufacin), tanto para los sistemas de
alta y baja presin, es de 20 ventilaciones por mi-
nuto y un tiempo inspiratorio de 1 seg
4
.
Craven
29
estudi la efectividad de la venti-
lacin a travs de las cnulas de Ravussin 13G,
Quicktrack 4 mm ID (VBM), Melker 6 mm ID
(Cook) y un tubo endotraqueal 6mm. La venti-
lacin se realiz con una mquina de anestesia, a
travs de un sistema circular convencional. La ven-
tilacin ms efciente, con o sin obstruccin alta de
Figura 2. Algoritmo No puedo intu-
bar ni puedo ventilar.
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la va area, fue a travs de un tubo endotraqueal
de 6 mm; el problema es que su insercin tiene una
alta tasa de complicaciones (40%). Con la cnula
de Melker, la ventilacin es ptima cuando existe
una obstruccin proximal parcial o total de la va
area, ya que la ausencia de resistencia proximal
produce una fuga de la ventilacin hacia proximal
(exterior) y no distal (pulmones), por lo cual deben
evitarse las maniobras que permeabilicen la va a-
rea alta, es decir, no insertar cnulas tipo Guedel ni
realizar maniobras como luxacin de la mandbula.
La incorporacin de un cuff a la cnula de Melker
puede evitar esta fuga del volumen minuto pero
difculta algo ms su instalacin. La cnula Quic-
ktrack requiere una obstruccin total proximal de
la va area para lograr una ventilacin que an as
pudiese ser inefciente; su largo tambin pudiese
ser insufciente en pacientes con cuello grande.
En resumen, una ventilacin a travs de un
catter de 14G es inefciente por lo cual se debe
considerar reemplazar rpidamente a una cnula
tipo Melker, la cual permite ventilar al paciente
tanto con obstruccin proximal o no de la va area.
De acuerdo a toda la evidencia descrita y
analizada, el algoritmo recomendado por el grupo
de trabajo de va area difcil en una situacin
clnica de CICV se describe en la Figura 2.
Recomendaciones:
- Conocer el algoritmo de CICV.
- Conocer los elementos del carro de va area
difcil.
- Efectuar cricotiroidotoma en talleres y simula-
dores.
- Implementar sistema de ventilacin jet (si no se
dispone de uno).
- Familiarizarse con el sistema de ventilacin jet,
sus limitaciones y complicaciones.
- Recordar que la ventilacin jet debe ser transi-
toria (< 15 min).
- Una vez lograda una oxigenacin adecuada, se
debe establecer va area que permita ventila-
cin a baja presin.
- Incorporar la palpacin de la membrana cricoti-
rodea a la evaluacin preanestsica.
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Algoritmo de va area Difcil
176
Explicacin del algoritmo de va area en
intubacin difcil no anticipada en paciente
obsttrica
Cuando se requiere anestesia general para ope-
racin cesrea, la paciente est en riesgo de regur-
gitar y aspirar contenido gstrico y de presentar
hipoxemia a los pocos segundos de apnea. La in-
tubacin traqueal sigue siendo la forma de lograr
seguridad en la oxigenacin y ventilacin de la pa-
ciente y en la proteccin ante una eventual regurgi-
tacin de contenido gstrico.
En toda paciente que vaya a requerir o que
est en riesgo de necesitar induccin de anestesia
general, se deber preparar proflcticamente con
prokinticos, anticidos y antiemticos adems
de colocar a la paciente en la posicin adecuada,
utilizando cojines para elevar la cabeza y el tronco,
especialmente en obesas.
La preoxigenacin con O
2
100% permitir ga-
nar tiempo antes que la paciente presente hipoxe-
mia durante una emergencia.
Entendemos como intubacin traqueal fallida
en pacientes obsttricas a la incapacidad de intubar
durante el efecto de una dosis de succinilcolina.
Este algoritmo propone una gua de accin ante
la falla del primer intento de intubacin traqueal
clsico. Producida la imposibilidad de realizar una
laringoscopa o intubacin:
1.- Se ventila a la paciente con bolsa y mscara facial
con compresin de cricoides. Simultneamente
se pide ayuda, se pone a la vista el algoritmo
de intubacin fallida inesperada, se informa al
obstetra y se determina el grado de urgencia de
la operacin cesrea. Si NO ES URGENCIA, se
considerar despertar a la paciente, recuperando
su ventilacin espontnea.
2.- Si se logra ventilacin recuperando una satu-
racin de O
2
> 95%, se prepara un segundo y
mejor intento de intubacin traqueal. Se reco-
mienda slo 2 intentos de intubacin en emba-
razada. Sin embargo, si la va area no se ha
Algoritmo para el manejo de la va area en intubacin difcil no anticipada en paciente obsttrica
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da y se piensa que es muy probable que en un
tercer intento se lograr la intubacin, puede ser
razonable hacerlo. Los nuevos intentos debern
optimizar la posicin de la paciente y contar con
todos los elementos necesarios presentes: gum
elastic bougie, laringoscopio de McCoy, etc.
Puede ayudar la disminucin de la presin de
compresin del cricoides o de la maniobra de
BURP.
- Si hay alguna visin en la laringoscopa, se
puede intentar con un bougie.
- Si la visin es muy pobre o nula, pueden ser
alternativas los estiletes pticos o videolarin-
goscopios.
3.- Si nuevamente fracasa el procedimiento y se
trata de una urgencia que no permite despertar
a la paciente, se instala un dispositivo supragl-
tico: mscara larngea (tradicional, Supreme,
ProSeal, tubo larngeo, AirQ, etc) para proceder
con la operacin cesrea, con compresin de
cricoides permanente. En el peor escenario, se
mantiene ventilacin con bolsa y mscara facial.
4.- Si no es una urgencia vital materna o fetal, se
puede despertar a la paciente para intentar una
anestesia neuroaxial o una intubacin vigil.
Tambin se podra intentar la instalacin de
una mscara larngea y realizar la operacin
cesrea.
5.- Si la ventilacin con bolsa y mscara facial
no es sufciente para mantener una saturacin
de O
2
>95% se intenta instalar un dispositivo
supragltico: mscara larngea (tradicional,
Supreme, ProSeal, tubo larngeo, AirQ, etc) o
intentar intubar con estiletes pticos o videola-
ringoscopios.
6.- Con ventilacin exitosa se puede iniciar la ope-
racin cesrea o despertar a la paciente segn la
situacin clnica.
7.- Si no se logra ventilacin exitosa con un dis-
positivo supragltico, las alternativas son des-
pertar a la paciente si es posible o iniciar oxi-
genacin a travs de una puncin transtraqueal,
cricotirotoma o traqueostoma de emergencia.
Si la ventilacin se logr con dispositivo supra-
gltico, se considerar proceder con la ciruga
en el caso de una emergencia y slo intentar
intubar si la madre presenta alto riesgo de aspi-
racin o se anticipa una cesrea prolongada.
Si la emergencia es solamente fetal y la madre
se puede ventilar adecuadamente, se presentan 2
alternativas: proceder con va area no asegurada en
benefcio del feto o, si la madre presenta alto riesgo
de aspiracin, hipoxemia, difcultad en mantener la
ventilacin o perder la va supragltica, se podra
elegir despertar a la madre e intentar una anestesia
neuroaxial o intubacin vigil, poniendo en riesgo al
feto y considerando el principio de la seguridad de
la madre ante todo.
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