canal MV2
Photo courtoisie
du Dr Dominique Martin
Le MV2
de la premire molaire
maxillaire
Laurent Arbona
CPEA
coordination Pierre Machtou et Dominique Martin
La prsence dun second
canal dans la racine
msio-vestibulaire de
la premire molaire maxillaire
(MV2) est dcrite ds 1925
et 1927 par Hess [8]
et Okumura [10]. Il faudra
attendre 1969 pour que Weine
[14] mette rellement
en vidence limportance
de ce second canal.
LINFORMATION DENTAIRE n 31 - 21 septembre 2011
es travaux de Weine ont dmontr
quun grand nombre dchecs dans les
traitements endodontiques des premires molaires maxillaires rsident dans labsence
de localisation, de mise en forme et dobturation de
ce quatrime canal.
Entre2002 et2005, une tude clinique mene par
Wolcott et coll [16] sur 5616 cas conclut que labsence de traitement du MV2 fait baisser le pronostic
long terme et peut expliquer un certain nombre
des pathologies observes sur les molaires maxillaires ncessitant un retraitement endodontique.
Frquence
Depuis les travaux de Hess, de multiples tudes se
sont succd pour tenter de dfinir la prvalence du
MV2. Ce pourcentage a augment au fil du temps
selon les moyens techniques mis en uvre, les progrs techniques saccompagnant dune meilleure
comprhension de la morphologie de la premire
molaire maxillaire.
f o r m at i o n
Endodontie
f o r m at i o n
Endodontie
2 3 mm
2
1. Face msiale dune premire
molaire extraite.
2. Position du MV2, en msial
de la ligne imaginaire reliant
le MV1 au canal palatin.
Morphologie
Cleghorn [6], dans une revue de littrature regroupant 34 tudes et 8399 dents, a obtenu une moyenne
de deux canaux dans 56,8% et un seul canal dans
43,1%. Il a expliqu la large variation de pourcentage de MV2 dans la littrature (de 25% 96%) par
plusieurs facteurs:
- une morphologie canalaire souvent extrmement
complexe;
- lorigine ethnique, lge, le sexe des populations
tudies;
- loprateur slectionn pour ltude, spcialiste ou
omnipraticien;
- le type dtude clinique, in vivo ou sur dents extraites (ex vivo);
- la grande varit des mthodes de localisation utilises dans les tudes (coloration du plancher, limination dentinaire, section horizontale de la racine,
observation radiographique, micro CBCT);
- les moyens mis en uvre: loupes, microscope ou
pas daide optique;
- la dfinition donne par lauteur pour caractriser
un canal.
Comme pour lvaluation de la frquence du MV2,
les tudes sur la configuration de ce canal [6, 7,
12, 13] sont nombreuses depuis 1969 [14]. Certains
rsultats peuvent tre considrs comme acquis:
- la morphologie externe de la racine msio-vestibulaire reflte lanatomie interne (fig.1);
- il est plus frquent de trouver deux canaux dans
la racine msio-vestibulaire de la premire molaire
maxillaire [6], la prsence dun seul canal tant du
domaine de lexception (4,8%);
- le MV2 est gnralement situ lgrement en
msial dune ligne imaginaire reliant le MV1 au
canal palatin ( environ 2 3mm du MV1 en direction palatine) (fig.2);
- la probabilit de trouver un MV1 et un MV2 ayant
un foramen apical commun (type II de Weine) est
environ deux fois plus frquente que la configuration canalaire avec deux sorties distinctes (type III)
(fig. 3a et b);
- dans 10 20% des molaires maxillaires, le canal ne
stend pas loin au-del de son orifice dentre.
Les progrs raliss en matire dimagerie (CB CT)
et de reconstitution 3D ont objectiv la trs grande
complexit de lanatomie de la racine msio-vestibulaire de la premire molaire maxillaire, avec une frquence leve disthmes intercanalaires, de canaux
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3a. Lime 8/100 mettant en vidence
la configuration type II de Weine,
deux entres canalaires distinctes,
une sortie apicale commune.
b. Obturation canalaire mettant
en vidence la configuration III
de Weine, deux entres canalaires
et deux sorties apicales distinctes.
3a
Facteurs favorisant
la localisation
et la gestion du MV2
Les radiographies propratoires
4a
4a. Radiographie
excentre
et ddoublement
ligamentaire
suggrant
la prsence
du MV2.
b. Lime de 8/100
dans le MV2.
b
accessoires, de delta apicaux, de boucles [11],
autant dobstacles pouvant conduire lchec [6].
Ds 1990, JC Kulild [9], laide de sections
histologiques, avait t un prcurseur en mettant en vidence dix variations parmi les trois
premires configurations canalaires de Weine
(tableau).
Au nombre de deux au minimum
(une incidence orthogonale et une
excentre de distal en msial), elles
sont ralises avec un angulateur
selon la technique des plans parallles [4]. Si elles ne permettent pas
didentifier directement le second
canal, la mise en vidence dun
ddoublement ligamentaire sur la
partie distale de la racine suggre
fortement sa prsence (fig. 4a et b).
La radiographie excentre est galement intressante lors dun retraitement. Elle permet, si lobturation canalaire nest
pas centre sur la racine, de suspecter lexistence
dun canal non trait.
Enfin, une radiographie angule (de 15 20) avec
des limes en place dans les deux canaux est lune
des mthodes utilises pour dterminer si le second
canal est de type II ou III (fig. 3a).
Tableau des 4 configurations canalaires de Weine
Type 1 de Weine
Type 2 de Weine
Type 3 de Weine
Type IV de Weine
Une seule entre canalaire
Deux entres canalaires
Deux entres canalaires
Une seule entre canalaire
Un seul canal
Deux canaux se rejoignant
pour en former un seul
Deux canaux distincts
Un canal se divisant une
hauteur variable de son trajet
pour donner deux canaux
Une seule sortie apicale
Une sortie apicale unique
et commune
Deux sorties apicales distinctes
Deux sorties apicales distinctes
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f o r m at i o n
canal MV2
f o r m at i o n
Endodontie
5a. Utilisation
dune sonde DG16
pour sonder
la fonction entre
plancher et paroi
msiale, lgre
sensation
de rsistance
au retrait.
excroissance de
dentine liminer
Point de sondage
avec la DG16
5a
b. limination
du surplomb
dentinaire avec
linsert ultrasonore
et sous aide visuelle
(microscope).
Cavit daccs
La cavit daccs idale doit permettre une inspection visuelle de tous les orifices canalaires sans avoir
modifier linclinaison du miroir (mise de dpouille
des parois).
En ce qui concerne la molaire maxillaire, sa forme est
traditionnellement triangulaire angles arrondis.
Une modification de cette forme de cavit a t propose par Machtou et Simon en ltendant en msial
pour lui donner une forme trapzodale (fig.2).
Kulid [9] montre que parmi les 95,2 % de MV2
trouvs dans le tiers coronaire, 31,3% ont t localiss aprs avoir modifi la cavit daccs en un paralllogramme.
Weller et Hartwell [15] ajoutent que lobservation
minutieuse du sillon stendant depuis le MV1 vers
le canal palatin (fig.2) augmente le nombre de MV2
dcouverts et traits.
de labrasion des parois sec ou contenant des rsidus de tissu pulpaire fibrotique.
limination du surplomb dentinaire
Les manuels dendodontie conseillent lutilisation
dune sonde DG16 pour sonder le plancher pulpaire
la jonction des parois, et rechercher une lgre
sensation de rsistance au retrait [4]. La forme en
entonnoir de ce canal [1, 9] se dissimule sous une
excroissance arrondie de dentine quil convient dliminer pour pouvoir le ngocier [7].
La technique privilgier consiste peler avec
prcaution la dentine situe en msial de la ligne
rejoignant le MV1 au canal palatin. Il est conseill
dutiliser un insert ultrasonore diamant avec adresse
et dlicatesse afin de limiter le risque de perforation
lors de llimination du surplomb dentinaire (fig. 5a
et b).
Examen clinique
Instruments spcifiques
La recherche visuelle de lorifice du MV2 est complique par le caractre asymtrique de la configuration
du plancher pulpaire. Cependant, de nombreuses
astuces ont t dcrites pour faciliter le reprage
visuel [4]. En pratique peu utiliss, nous retiendrons
malgr tout deux tests:
Test de la ligne rouge: Il consiste explorer la
jonction entre une paroi et le plancher, la zone mise
en vidence par un saignement en provenance de la
pulpe canalaire. Ce test nest ralisable quimmdiatement aprs ralisation de la cavit daccs sur une
dent vivante, en situation de pulpite.
Test de la ligne blanche: Il consiste explorer
la jonction entre une paroi et le plancher, la zone
mise en vidence par laccumulation de dbris issue
Ils ont t dvelopps par les fabricants pour favoriser le dgagement visuel de la zone de travail sous
microscope. Nous prsentons ici ceux qui nous semblent les plus utiles:
- la sonde DG16 (Hu-Friedy);
- les inserts ET18D et ETBD (kit EndoSuccess,
Acteon Satelec);
- les MicroOpeners (Dentsply-Maillefer) ;
- ladaptateur Stropko (Sybron Endo) pour seringue air.
Aides visuelles
Elles sont de deux types, les loupes et le microscope. Buhrley et coll [5] ne montrent pas de diffrence entre lutilisation de lun ou lautre, mais ils
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6a, b, c, d. LIPOE
sur la racine msiale,
consquence de labsence
de traitement du MV2
et non de la fracture
du lentulo dans le NV1.
Radio propratoire,
cne en place, obturation
et gurison 6 mois.
soulignent la supriorit des aides visuelles dans
la dcouverte du MV2 et considrent ce facteur
comme essentiel. Baldassari-Cruz et coll montrent
que lutilisation du microscope augmente la capacit des cliniciens dtecter le MV2: 85% de MV2
localiss contre 51% lil nu sur 39 dents testes
par deux endodontistes [3]. Seule une tude [2] ne
met pas en vidence de diffrence statistiquement
significative entre lutilisation ou pas du microscope, car les oprateurs taient trs expriments
et dans des conditions de travail idales sur dents
extraites. En revanche, ds quune tude est ralise
dans un contexte de pratique quotidienne, lapport
du microscope majore le taux de dtection du MV2
[5, 12].
Ltude dAlaam en 2008 [2] suggre que la combinaison microscope et inserts ultrasonores amliore
la dtection du MV2 avec un pourcentage atteignant
74%. Dj en 1999, une tude clinique de rfrence
conduite sur 8 ans et sur 1096 premires molaires
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maxillaires par JJ Stropko aboutissait des conclusions plus compltes [12]. Le taux de dcouverte de
MV2 passe de 73,2% 93% avec:
- lexprience du praticien;
- laugmentation du temps consacr au traitement de
la dent;
- lutilisation frquente et routinire du microscope;
- lutilisation dinstruments spcifiques lendodontie sous microscope.
Conclusion
Tous ces rsultats confirment limportance de ce
canal au sein du systme canalaire de la premire
molaire maxillaire et particulirement sil est indpendant (type III de Weine).
Il est donc ncessaire de dbuter un traitement ou
un retraitement endodontique avec la pense que ce
canal existe de faon quasi systmatique.
La matrise des moyens existant pour localiser, met-
f o r m at i o n
canal MV2
f o r m at i o n
Endodontie
tre en forme et obturer ce second canal msio-vestibulaire est lune des cls de la russite. Un chec observ
au niveau dune dent apparemment bien traite doit faire
suspecter la prsence dun canal non trait. De plus, la
gestion systmatique du MV2 sera, pour lomnipraticien,
le moyen dviter davoir recours la chirurgie endodontique difficile dans le secteur postrieur (fig. a, b, c, d).
Il est noter que nous nous sommes volontairement limits la premire molaire maxillaire. Mais dans la plupart
des tudes cites, la deuxime et la troisime molaires
sont galement concernes par lexistence de ce quatrime canal, avec un pourcentage cependant infrieur
celui de la premire molaire.
Evaluation rponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
1. En cas dexposition prcoce de la membrane de ROG, il
ny a pas de diffrence entre une membrane rsorbable et
V F
une membrane non rsorbable.
2. La position tridimensionnelle de limplant na aucune
incidence sur la nature de la rparation osseuse
V F
priimplantaire.
3. Lenvironnement bactrien joue un rle essentiel pour la
V F
qualit de la rparation osseuse.
4. Lapplication dune membrane collagnique dans les cas
de rparation osseuse priimplantaire est indispensable
V F
dans tous les cas.
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Correspondance
larbona@orange.fr
