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J Chir 2008,145, N2 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mise au point
Complications chirurgicales des pancratectomies
A. Sauvanet
Ple des maladies de lappareil digestif, service de chirurgie hpatobiliaire et pancratique, hpital
Beaujon Clichy.
Correspondance : A. Sauvanet, ple des maladies de lappareil digestif, service de chirurgie hpato-
biliaire et pancratique, hpital Beaujon, 100 Boulevard Gnral-Leclerc, F 92110 Clichy.
e-mail : alain.sauvanet@bjn.aphp.fr
Rsum / Abstract
Complications chirurgicales des pancratectomies
A. Sauvanet
Les pancratectomies ont une mortalit qui est devenue faible mais gardent une morbidit
leve. Aprs duodnopancratectomie cphalique (DPC), les principales complications
sont les troubles de la vidange gastrique (20 %) et la fistule pancratique (FP) (10 15 %).
Les troubles de la vidange gastrique sont dans environ la moiti des cas secondaires une
autre complication abdominale quil faut dpister par scannographie et traiter
spcifiquement ; lorsquils sont primitifs, ils disparaissent en environ 3 semaines sous
aspiration gastrique et prokintiques.
La FP aprs DPC pourrait tre prvenue par un drain externalis temporaire intubant le
canal de Wirsung ou linvagination de la tranche pancratique dans la lumire jjunale. La
FP aprs DPC volue favorablement sous traitement conservateur (reposant en rgle sur
la nutrition parentrale totale, le drainage au contact de la fistule, et la somatostatine ou
ses analogues) dans 80 90 % des cas, mais elle peut mettre en jeu le pronostic vital si elle
entrane une pritonite postopratoire, une rosion artrielle, ou un pseudo-anvrysme.
Lhmorragie prcoce (< 48 ou 72 h) justifie une rintervention dhmostase. Les
hmorragies tardives (en rgle associes une fistule anastomotique) et les complications
ischmiques sont rares (environ 3 % et 1 % respectivement), de traitement difficile et mal
codifi, et sont associes une mortalit leve.
La principale complication de la pancratectomie gauche et de lnuclation est la FP
(10 20 % et 30 % respectivement). Ces FP voluent favorablement sous traitement
conservateur dans plus de 95 % des cas mais peuvent justifier une sphinctrotomie
endoscopique pancratique si elles se prolongent. Aprs pancratectomie mdiane, une FP
survient dans 20 30 % des cas et peut provenir dune des 2 tranches pancratiques.
Mots-cls : Pancras. Traitement. Pancratectomie. Morbidit.
Surgical complications of Pancreatectomy
A. Sauvanet
The mortality for pancreatectomy has decreased to a very low level in recent years but
morbidity remains high. The most frequent post-operative complications of
pancreaticoduodenectomy (PD) are delayed gastric emptying (DGE) in 20% and pancreatic
fistula (PF) in 10-15%. DGE is associated with other abdominal complications in half the
cases; these must be delineated by CT scan and specifically treated. Isolated DGE usually
resolves within three weeks with the use of nasogastric suction and pro-kinetic drugs.
FP following PD may be preventable with the use of temporary trans-jejunal intubation of
Wirsungs duct or by intussusception of the pancreatic margin into the jejunal lumen. FP
occurring after PD will heal with conservative management (total parenteral nutrition,
peripancreatic drainage, somatostatin analogues) in 80-90% of cases but secondary
complications such as peritonitis, arterial erosion and pseudo-aneurysm may be life-threatening.
Early hemorrhage (in the first 48-72 hours) must be treated by re-operation. Late
hemorrhage (usually secondary to PF) and ischemic complications are rare (3% and 1%
respectively), difficult to treat, and associated with high mortality.
PF is also the main complication of distal pancreatectomy and enucleation of pancreatic tumors
(10-20% and 30% respectively). These PF resolve with conservative treatment in more than
95% of cases but may justify an ERCP sphincterotomy if drainage is prolonged. After medial
pancreatectomy, PF occurs in 20-30% of cases, arising from either of the two transected
pancreatic surfaces.
Key words: Pancreas. Treatment. Pancreatectomy. Morbidity.
Introduction
La mortalit de la chirurgie pancratique
a considrablement diminu au cours
des dernires annes. Les centres les
plus expriments font dsormais tat
dune mortalit infrieure 3 % pour la
duodnopancratectomie cphalique
(DPC) [1-3] et 1 % pour la pancratec-
tomie gauche [4, 5].
Cette amlioration de la mortalit
contraste avec une morbidit significa-
tive, dont la prvalence reste inchange,
en particulier aprs DPC [1-3]. La prise
en charge des complications chirurgica-
les des pancratectomies sest modifie,
avec une diminution des indications de
rintervention [6] et un rle croissant
du traitement conservateur et de la
radiologie interventionnelle [7, 8].
Cette mise au point traite des principa-
les complications chirurgicales (ou
abdominales) des pancratectomies en
soulignant les mesures susceptibles de
les prvenir et en exposant leur prise en
charge.
Duodnopancratectomie
cphalique
Troubles de la vidange
gastrique
Ils se traduisent par des vomissements
post-prandiaux la ralimentation et la
ncessit de remettre en place une sonde
daspiration naso-gastrique. La dfi-
nition actuellement la plus souvent uti-
lise est lablation de la sonde gastrique
au-del du 10
e
jour postopratoire et/
ou la reprise de lalimentation orale au-
del du 14
e
jour postopratoire [9-11].
Des travaux rtrospectifs sugg-
raient que ces troubles survenaient dans
5 10 % des cas aprs DPC avec rsec-
tion gastrique distale et dans 20 30 %
des cas aprs DPC avec conservation
antro-pylorique [12-15]. Mais un essai
randomis plus rcent, ayant inclus 170
malades, a montr que lincidence de
cette complication tait denviron 20 %
Complications chirurgicales des pancratectomies A. Sauvanet
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et ntait pas modifie par la conserva-
tion ou non du pylore [16]. Un autre es-
sai randomis a montr que lincidence
de cette complication ntait pas modi-
fie par le type danastomose pancra-
tico-digestive (pancratico-jjunale ou
pancratico-gastique) [17].
Ces troubles traduisent, dans environ
la moiti des cas, lexistence dune col-
lection ou dun foyer inflammatoire au
contact de lestomac [9] ; il est donc licite
de faire une scannographie pour limi-
ner une complication associe qui n-
cessiterait un traitement spcifique.
Lorsquaucune circonstance favorisante
nest trouve, la physiopathologie de
cette complication est peu claire. Tou-
tefois, sa survenue pourrait tre favori-
se par le passage rtromsentrique
(dans le lit du 3
e
duodnum) de lanse
jjunale [9], voire par le passage trans-
msocolique de cette anse [10, 18]. Le
passage rtromsentrique de lanse
anastomose lestomac est donc
proscrire et le passage prcolique serait
la technique limitant le plus la survenue
de cette complication.
Le traitement (aspiration naso-
gastrique et prokintiques type
rythromycine intraveineux 250 mg
3/j-) est habituellement efficace en
une trois semaines [9-11, 18]. Dans les
cas les plus svres, la ralimentation
orale peut tre retarde jusqu la 6
e
ou
la 7
e
semaine [10, 11]. Aprs DPC avec
conservation antro-pylorique, ladmi-
nistration prventive et parentrale
drythromycine rduit significativement
lincidence de cette complication [14].
Complications pancratiques
Elles sont reprsentes par les pancra-
tites aigus mais surtout par les fistules
de lanastomose pancratico-digestive
Pancratite aigu postopratoire
Elle est observe dans 2 3 % des cas
[2, 19, 20]. Toutefois, dans une tude
rcente, la ralisation systmatique dune
scannographie 2 et 6 jours aprs linter-
vention tait associe une prvalence
de la pancratite aigu de 25 % [21]. La
raret habituelle de la pancratite aigu
pourrait tre en partie lie un manque
de dfinition homogne car il est
probable que dans certaines tudes
les pancratites bnignes ne sont pas
comptabilises ou que, dans dautres, des
pancratites ncrosantes sont tiquetes
fistules pancratiques. Cependant, dans
toutes les publications qui en font claire-
ment tat, la pancratite aigu est plus
rare que la fistule.
La survenue de cette complication
semble favorise par le caractre sain du
pancras restant et son diagnostic repo-
se principalement sur la scannographie
[21]. En effet, une lvation transitoire
des enzymes pancratiques sriques est
trs frquente dans les 3 ou 4 premiers
jours postopratoires [22]. Les formes
ncrosantes peuvent tre graves et ex-
posent un risque de surinfection et
dabcs abdominal, dont le traitement
repose sur le drainage, chirurgical ou
parfois radiologique (figure 1).
Fistule de lanastomose
pancratico-digestive
Prvalence, facteurs favorisants et dfinition
Dans la plupart des sries, une fistule de
lanastomose pancratico-digestive (ou
fistule pancratique -FP-) complique
10 % 15 % des DPC [1-3, 17, 20, 23-
25]. Le principal facteur prdisposant
la survenue de cette complication est la
qualit du parenchyme pancratique
corporo-caudal. Un parenchyme pan-
cratique fibreux et/ou un canal de
Wirsung dilat exposent un risque de
FP compris entre 5 % et 10 % [14, 17,
25-27]. linverse, si le parenchyme est
sain (pas de pancratite chronique
ou de pancratite obstructive en amont
dun obstacle, parenchyme souple, pas
de dilatation du canal de Wirsung), le
risque de FP peut atteindre 20 %
25 % [24, 27]. Les DPC pour ampul-
lome, cancer du choldoque ou du duo-
dnum, et tumeur endocrine (tumeurs
le plus souvent associes un paren-
chyme pancratique sain) sont les plus
exposes la survenue dune FP [17, 24-
26]. linverse, en cas dadnocarcino-
me de la tte du pancras il existe le plus
souvent une pancratite obstructive et
donc un risque plus faible de FP [24,
26].
La variabilit des taux de FP rappor-
ts aprs DPC sexplique principalement
par labsence de dfinition consensuelle.
Figure 1 : Scannographie : pancratite aigu ncrosante aprs duodnopancratectomie cphalique.
a) Prsence dune collection hypodense (flches blanches) en avant de la queue du pancras. b) Affaissement de la collection aprs
drainage percutan sous guidage radiologique.
a b
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Toutefois, deux publications rcentes
ont donn une dfinition plus large
tout en essayant de grader la svrit des
FP. Dans un travail multicentrique, les
FP taient grades de A C. Les FP de
grade A taient dfinies comme transi-
toires, asymptomatiques, ne rclamant
aucun geste et ne retardant pas la sortie
du patient alors que les FP de grade C
taient dfinies par la ncessit dune
rintervention et/ou la mise en jeu du
pronostic vital [28]. Dans un autre tra-
vail bicentrique, les FP taient grades
de I V selon leur svrit mais aucune
ntait en fait de grade I (grade semblant
correspondre au grade A de la pr-
cdente tude) [1]. Ces deux travaux,
quoique encore discordants, permet-
tront vraisemblablement dans lavenir
une meilleure dfinition de la FP et de
ses consquences.
Prvention
Aucune mesure prventive na fait la
preuve dfinitive et grande chelle de
son efficacit. Le type danastomose
(pancratico-gastrique ou pancratico-
jjunale) ninflue pas clairement sur le
taux de FP [17, 29, 30], mme si une
mta-analyse rcente mais incomplte a
suggr que lanastomose pancratico-
gastrique tait associe un moindre
taux de FP [31]. Lintubation transitoire
du canal de Wirsung par un drain inter-
ne [32] ne modifie pas non plus le taux
de FP, mais un essai randomis ayant
valu le drainage externalis trans-
anastomotique du Wirsung suggre que
ce drainage fait diminuer le taux de FP
de 20 % 7 % [33]. La mise en place
de colle biologique rsorbable dans le
canal pancratique [34], ou autour de
lanastomose [35], ne semble pas non
plus rduire le risque de FP. linverse,
un essai randomis a montr quinvagi-
ner la tranche pancratique dans lanse
jjunale aprs avoir dtruit la muqueuse
jjunale sur la longueur de cette invagi-
nation (technique de Peng) diminue le
taux de FP de 7 % 0 [36]. Linfluence
du drainage pri-pancratique systma-
tique reste valuer. Un essai randomi-
s a suggr que lutilisation dun drai-
nage abdominal pouvait accrotre le
taux de FP mais cet essai navait inclus
que des patients ayant un cancer, oprs
parfois par une autre exrse pancrati-
que que la DPC [37]. Un autre essai est
en faveur de lablation prcoce (J4 versus
J8) du drainage dans le but de rduire
le taux de FP et dinfections intra-abdo-
minales [38]. Enfin, les essais randomi-
ss ayant valu lefficacit de la soma-
tostatine ou de ses analogues ont donn
des rsultats globalement discordants et
non en faveur de lutilisation large de
ces molcules [39, 40].
Diagnostic
Le diagnostic des FP aprs DPC est ha-
bituellement fait la fin de la premire
semaine postopratoire [6, 24]. Les FP
se traduisent dans environ 75 % des cas
par un coulement riche en amylase par
le drainage laiss en fin dintervention
[24]. Dans environ la moiti des cas, la
FP est associe une collection pri-
anastomotique, en rgle infecte et de
contenu hydro-arique (figures 2-4), qui
peut donc coexister avec une FP ext-
riorise [24, 37]. Ces collections peu-
vent rester asymptomatiques mais, du
fait de leur risque dabcdation ou
dvolution vers une rosion vasculaire,
ncessitent un diagnostic prcoce par
une scannographie, dont les indications
doivent donc tre larges en cas de FP
diagnostique ou mme suspecte.
Enfin, les FP mettent en jeu le pro-
nostic vital dans 10 % 20 % des cas [1,
24] si elles entranent une pritonite
postopratoire (figure 5), une rosion
artrielle, ou un pseudo-anvrysme (cf.
infra : complications hmorragiques).
Traitement et pronostic
Les FP bien tolres cliniquement, de
grade A ou B de la classification de Bas-
si et al. [28] (absence de pritonite, de
syndrome septique svre ou dhmor-
ragie artrielle) doivent tre traites
par nutrition parentrale totale, inhi-
bition de la scrtion pancratique par
somatostatine ou ses drivs, et draina-
ge au contact utilisant les drains poss
en fin dintervention, ou des drains po-
ss par voie radiologique per-cutane
Figure 2 : Coupe scannographique : fistule pancratique
aprs duodnopancratectomie cphalique avec une collection
(flche blanche) gauche de lanastomose pancratico-gastri-
que, repre par un drain radio-opaque (flche noire) intubant
le canal pancratique. Cette collection nest pas draine par la
Figure 3 : Coupe scannographique : fistule pancratique
aprs duodnopancratectomie cphalique avec panchement
liquidien (flche noire) autour de lanastomose pancratico-
gastrique. Lexistence en son sein dune bulle dair (flche blan-
che) est trs suspecte de fistule pancratico-digestive, qui peut
tre confirme par lanalyse du liquide de drainage ou obtenu
par ponction percutane.
Complications chirurgicales des pancratectomies A. Sauvanet
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(figure 6). Un traitement conserva-
teur de ce type permet dobtenir une
gurison dans environ 85 % des cas
dans un dlai moyen dun mois [1, 24,
26]. Lutilisation de la somatostatine
ou de ses analogues semble raccourcir
la dure dvolution de ces FP [40].
Certaines FP de faible dbit, trs bien
tolres cliniquement et ayant un trajet
bien organis sont compatibles avec
une alimentation per os, notamment
en cas danastomose pancratico-jju-
nale [41, 42].
Une rintervention est ncessaire en
cas dabcs non accessible un drainage
per-cutan, de pritonite postopratoire,
ou en cas dhmorragie non accessible
une embolisation radiologique (cf. in-
fra) [24-26]. La mortalit de ces rinter-
ventions est leve et leurs modalits
sont discutes. Des auteurs sont parti-
sans de la suppression de lanastomose,
de la fermeture du tube digestif en re-
gard, et dune conservation totale [43]
ou partielle [24, 44] du pancras pour
viter un diabte svre altrant signifi-
cativement la qualit de vie chez des pa-
tients souvent oprs pour des cancers
de mauvais pronostic. Linconvnient
de cette technique est de favoriser
lapparition dune fistule pancratique
externe ou interne (pseudo-kyste)
(figure 7), ncessitant un traitement
spcifique [25]. Dautres auteurs prco-
nisent une totalisation demble de la
pancratectomie afin de limiter la mor-
talit, par un contrle plus rapide et
complet des phnomnes septiques [25,
45].
La mortalit de la FP aprs DPC est
actuellement faible, comprise entre 4 %
et 15 % [1, 24, 25]. Lamlioration du
pronostic des fistules est certainement
multifactorielle et rsulte des progrs de
la ranimation, de limagerie diagnosti-
que et interventionnelle, et des traite-
ments par inhibiteurs de la scrtion
pancratique exocrine.
Hmorragie postopratoire
Une hmorragie complique 4 % 16 %
des DPC [6, 29, 30, 44]. On distingue
habituellement les hmorragies pr-
coces survenant dans les 24 72 h
suivant la DPC et les hmorragies
tardives [6, 44].
Les hmorragies prcoces sont
en rgle intra-pritonales et secondaires
une insuffisance technique. Elles
ncessitent, en plus des mesures de ra-
nimation, une rintervention pour h-
mostase et dcaillotage, et sont de bon
pronostic [6, 44]. Parfois, une hmor-
ragie digestive prcoce, provenant dun
vaisseau sous-muqueux gastrique, est
accessible une hmostase endos-
copique [6].
Les hmorragies tardives , sur-
venant au-del des 72 premires heures
postopratoires, sont associes dans
75 % 90 % des cas une fistule anas-
tomotique, pancratique plus souvent
que biliaire [6, 44]. Ces hmorragies,
parfois uniquement digestives sans
composante intra-pritonale associe,
sont lies une rosion artrielle ou ar-
triolaire et proviennent de la tranche
pancratique ou des artres pripan-
cratiques. Ces lsions artrielles
peuvent aussi consister en un pseudo-
anvrysme, se caractrisant par un
saignement en 2 temps, avec un saigne-
ment initial sarrtant spontanment
( saignement sentinelle ) prcdant
une rcidive souvent importante. Les
lsions artrielles intressent par ordre
de frquence dcroissant le moignon de
lartre gastro-duodnale, sinon lartre
hpatique ou lartre splnique [6, 44,
46].
Le traitement des hmorragies
tardives est difficile et discut. Idale-
ment, un saignement sentinelle permet,
en ralisant une scannographie avec in-
jection, un diagnostic prcoce dun
pseudo-anvrysme (figure 8) et, si elle
Figure 4 : Coupe scannographique : fistule pancratique
aprs duodnopancratectomie cphalique et anastomose pan-
cratico-jjunale. Le cul de sac de lanse jjunale, repre par
la ligne dagrafes (flche noire) est entour dun panchement
liquidien (toile). La lame radio-opaque (flche bleue), en po-
sition sous-hpatique, est distance de cet panchement. La
zone de dsunion (flche blanche) est visible la face antrieure
de lanastomose pancratico-jjunale.
Figure 5 : Coupe scannographique : pritonite postopratoire
par fistule pancratico-digestive aprs duodnopancratectomie
cphalique, avec un panchement liquidien diffus contenant
des bulles dair (flche blanche) et associe une prise de con-
traste du pritoine parital (ttes de flche). Prsence de bulles
dair (flche noire) au contact de la tranche pancratique sug-
grant lexistence dune fistule.
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tait mconnue, de la complication
intra-abdominale ayant entran sa for-
mation [44]. Cette scannographie doit
tre suivie dun traitement spcifique de
la complication anastomotique et sur-
tout dune embolisation radiologique
qui permet de traiter le pseudo-anvrys-
me avec une efficacit proche de 80 %
[6, 47]. Lhmostase radiologique peut
tre obtenue par des coils mais aussi par
des stents couverts qui permettent de
traiter des pseudoanvrysmes dpour-
vus de collet (figure 9).
En pratique, une rintervention
savre cependant souvent ncessaire du
fait dune instabilit hmodynamique ou
des complications septiques associes
[44]. Cette rintervention, trs difficile
techniquement, doit traiter la complica-
tion anastomotique et assurer lhmos-
tase artrielle sans interrompre laxe sur
lequel il est dvelopp, en particulier
lartre hpatique qui est ncessaire la
vascularisation des voies biliaires. La
mortalit des hmorragies tardives
est leve, de lordre de 10 % 20 %
[44, 46].
Figure 6 : Drainage percutan dune collection prianastomotique compliquant une fistule pancratique aprs duodnopancra-
tectomie cphalique. a) Coupe scannographique montrant un panchement pritonal liquidien (toile) droite de lanastomose
pancratico-gastrique (flche). La lame radio-opaque (flche noire) est distance de lpanchement. b) Radiographie montrant
un fil guide mis en place aprs ponction de la collection, sous contrle chographique et fluoroscopique. c) Radiographie mon-
trant un drain multi-perfor introduit dans la collection.
a b c
Figure 7 : Traitement par anastomose kysto-gastrique endoscopique dun pseudo-kyste aprs suppression dune anastomose pan-
cratico-digestive. a) Coupe scannographique : collection (toile) rtro-gastrique au contact dun moignon pancratique caudal
(flche) aprs rintervention pour fistule pancratique. Au cours de cette rintervention, lanastomose pancratico-digestive a t
supprime et le moignon pancratique exclu . b) Radiographie : pseudo-kyste ponctionn par voie trans-gastrique et, aprs mi-
se en place dun fil guide, le point de ponction a t dilat au ballonnet (flche). Par ce trajet a t mis en place une prothse kysto-
gastrique en double queue de cochon . c) Contrle scannographique : aprs drainage prolong pendant plusieurs semaines,
la prothse kysto-gastrique est visible (flche). On note un affaissement de la collection rtro-gastrique.
a b c
Complications chirurgicales des pancratectomies A. Sauvanet
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Complications ischmiques
Il sagit de complications ischmiques
artrielles, parfois lies un traumatisme
de lartre hpatique ou de lartre m-
sentrique suprieure au cours dune
dissection difficile [48], mais le plus sou-
vent en rapport avec une lsion stnosan-
te pr-existante de lartre msentrique
suprieure ou surtout du tronc coeliaque
[49]. En effet, la DPC saccompagne de
la rsection de lartre gastro-duodnale
et des arcades duodnopancratiques
qui constituent une voie de supplance
en cas de stnose proximale du tronc
coeliaque ou de lartre msentrique
suprieure. Or, une stnose du tronc
cliaque, le plus souvent du fait dune
compression par le ligament arqu du
diaphragme, existe chez 10 % de la po-
pulation gnrale et environ la moiti
de ces stnoses sont significatives, expo-
sant une ischmie dans le territoire
coeliaque aprs DPC [49, 50].
Ces complications, qui surviennent
dans environ 1 % des cas, peuvent tre
prvenues par une dissection atrauma-
tique et surtout un dpistage de ces
stnoses par des reconstructions vascu-
laires faites lors de la scannographie pr-
opratoire (figure 10) ; compltes en cas
de ligament arqu stnosant le tronc
coeliaque par une preuve de clampage
de lartre gastroduodnale ou, en cas de
stnose athromateuse, dune artrio-
graphie coelio-msentrique dont le but
est dvaluer limportance des supplan-
ces et donc la possibilit de les sacrifier
(figure 11) [48, 51, 52].
Figure 8 : Pseudo-anvrysme de lartre gastroduodnale aprs duodnopancratectomie cphalique. a) Coupe scannographique :
hmatome hypodense entourant le moignon de lartre gastroduodnale (flche noire). b) Scannographie (reconstruction
vasculaire) : extravasation de produit de contraste par le moignon de lartre gastroduodnale (flche blanche).
a b
Les stnoses significatives du tronc
cliaque par un ligament arqu doivent
tre traites par section du ligament
arqu dans le mme temps que la DPC,
alors que les stnoses athromateuses
peuvent tre traites par pontage simul-
tan ou, plus rcemment, par une dilata-
tion endovasculaire (avec pose de stent)
pr-opratoire [52, 53]. Cette prven-
tion est essentielle du fait de la mortalit
importante des lsions ischmiques
constitues associant des degrs varia-
bles une ischmie gastrique, une cytolyse
hpatique transitoire, et surtout une is-
chmie des voies biliaires avec fistule
hpatico-jjunale et abcs hpatiques
prdominant en rgle dans le foie gauche
(figure 12) [49, 50, 52].
Les complications ischmiques vei-
neuses (thrombose portale) sont trs
rares et surviennent le plus souvent
aprs DPC comportant une rsection-
anastomose de la veine porte [54].
Complications biliaires
La survenue dune fistule sur lanasto-
mose hpatico-jjunale est observe
dans 1 % 5 % des cas [1, 3, 13, 19, 20,
23]. Le plus souvent, cette fistule est
bien tolre et draine par le drainage
laiss en fin dintervention. Le tarisse-
ment de cette fistule peut ncessiter une
rintervention pour rfection ou intu-
bation de lanastomose par un drain de
Kehr, ou une intubation par abord per-
cutan trans-hpatique [7].
Figure 9 : Artriographie cliaque : traitement endovasculaire dun pseudo-
anvrysme du moignon de lartre gastroduodnale par stent couvert, chez un patient
ayant fait un saignement sentinelle (hmatmse 20 jours aprs une duodnopan-
cratectomie cphalique complique de fistule pancratique). a) Visibilit excessive
du moignon de lartre gastroduodnale (flche). b) Disparition de limage aprs mise
en place dun stent couvert dans lartre hpatique (en regard des 2 flches).
a b
109
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Dans la priode postopratoire pr-
coce, une angiocholite complique 5 %
10 % des DPC [19, 23]. Le diagnostic
dangiocholite dans les jours qui suivent
une DPC nest pas ais tant donn les
difficults interprter le bilan biologi-
que hpatique et identifier lorigine
dune bactrimie. Certaines de ces an-
giocholites sont lies une stnose pr-
coce de lanastomose hpatico-jjunale,
lie le plus souvent une malfaon qui
peut tre corrige par une rinterven-
tion ou une intubation par abord percu-
tan par voie trans-hpatique (figure 13).
Fistules digestives
et autres complications
Les abcs intra-abdominaux compli-
quent 5 % 15 % des DPC [2, 13, 19,
23, 55]. Certains de ces abcs sont lis
une dsunion de lanastomose pan-
cratico-digestive ou hpatico-jjunale.
Mais ces abcs peuvent aussi tre
lies une contamination de la cavit
abdominale par une bile colonise, en
particulier si une prothse biliaire avait
t mise en place avant la DPC [13, 55].
Les fistules de lanastomose gastro-
jjunale (ou duodno-jjunale en cas de
conservation du pylore) compliquent
moins de 3 % des DPC [20, 23]. Les
ulcres prcoces de lanastomose gastro-
Figure 10 : Scannographie pr-opra-
toire avec reconstruction vasculaire de
profil : stnose serre du tronc clia-
que. Lencoche situe au bord suprieur
(flche) est trs en faveur dune com-
pression exerce par le ligament arqu
du diaphragme.
Figure 11 : Artriographie msentrique suprieure pr-opratoire : opacifica-
tion contre-courant des arcades duodno-pancratiques (ttes de flches blanches),
de lartre gastroduodnale (petite flche noire), de lartre hpatique (grosse flche
noire), et de lartre splnique (ttes de flches noires). Cet aspect signe lexistence
dune stnose serre du tronc cliaque, exposant la survenue dune complication is-
chmique en cas de duodnopancratectomie cphalique sans traitement associ de la
stnose du tronc cliaque.
Figure 12 : Duodnopancratectomie cphalique complique dune occlusion par un hmatome intra-mural de lartre hpatique.
a) Artriographie cliaque J1 (en raison dune cytolyse hpatique majeure) : occlusion de lartre hpatique (flche) 1 cm en-
viron de son origine. b) Coupe scannographique J7: lsions hypodenses marques du foie gauche, contenant de petites bulles
dair (flche), traduisant un ncrose parenchymateuse avec abcdation.
a b
Complications chirurgicales des pancratectomies A. Sauvanet
110
jjunale ou duodno-jjunale sont excep-
tionnels, survenant dans environ
1 % des DPC [19].
Pancratectomie gauche
Fistule pancratique
La principale complication des pancra-
tectomies gauches, avec ou sans conser-
vation splnique, est la FP qui survient
dans 5 % 23 % des cas [4, 5, 56, 57].
Cette variabilit sexplique par labsence
de dfinition consensuelle, et par le fait
que certains auteurs sparent les FP des
collections ou abcs sans donner de pr-
cision sur la nature de ces collections
[4]. Ces FP, qui sont en rgle diagnos-
tiques aux alentours du 10
e
jour post-
opratoire, sont asymptomatiques dans
un tiers des cas, se traduisant par un
coulement riche en enzymes pancra-
tiques par le drainage laiss en fin din-
tervention. Sinon, elles sont responsables
de fivre, de douleurs ou de troubles di-
gestifs alors souvent en rapport avec une
collection qui est prsente dans la ma-
jorit des cas [5, 57]. Les indications de
la scannographie doivent donc tre larges
en cas de FP suspecte ou confirme.
Les FP sont traites par nutrition pa-
rentrale, somatostatine (ou analogues)
et, si ncessaire, par drainage percutane
dune collection. Ce traitement est effi-
cace dans 95 % des cas dans un dlai
moyen de 3 semaines [5, 57]. Lutilisa-
tion de la somatostatine ou de ses ana-
logues semble raccourcir lvolution de
ces FP [40].
Certaines FP de faible dbit et trs
bien tolres sont compatibles avec une
alimentation per os et un traitement en
ambulatoire [5, 58]. Une FP dvolution
prolonge peut justifier une sphinctro-
tomie pancratique endoscopique, ven-
tuellement associe une endoprothse
pancratique pour traiter une collection
sur la tranche (figure 14) [59].
Hmorragie
Une hmorragie complique 2 3 %
des pancratectomies gauches [4, 5,
57]. Certaines de ces hmorragies
sont lies une FP ayant entran
une rosion vasculaire ou la forma-
b
c
Figure 13 : Radiographie aprs opacification percutane pour stnose biliaire postopratoire prcoce, aprs duodnopancra-
tectomie cphalique chez une malade dveloppant un ictre postopratoire : traitement par voie percutane. a) Stnose serre de
lanastomose hpatico-jjunale (flche blanche) avec une faible opacification de lanse jjunale (flche noire). b) Dilatation au bal-
lonnet avec une empreinte (flche) correspondant la courte stnose (malfaon technique). c) Opacification aprs 3 mois dintu-
bation par un drain interne-externe. Lanastomose et les voies biliaires intra-hpatiques ont un calibre normal. Le produit de con-
traste passe facilement dans lanse jjunale (flche blanche) et dans la cavit gastrique (flche noire).
a
111
Mise au point
J Chir 2008,145, N2 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
tion dun pseudo-anvrysme [5]. Se-
lon la prsentation clinique et les
constatations de la scannographie (si
cet examen est ralisable), lhmosta-
se repose sur une rintervention ou
une embolisation radiologique.
Abcs intra-abdominaux
La prvalence des abcs intra-abdomi-
naux est denviron 4 % [4, 56]. Une
splnectomie ou une exrse viscrale
associe semblent augmenter le risque
de cette complication [56, 60].
Pancratectomie mdiane
Cette intervention, destine prserver
le parenchyme pancratique, cre
2 tranches pancratiques qui peuvent
tre chacune lorigine dune FP. En
per opratoire, il est possible de sparer
la tranche cphalique suture de la tran-
che corporale anastomose au jjunum
ou lestomac par un lambeau de grand
piploon mobilis par le dcollement
colo-piploque. Les 2 tranches pan-
cratiques sont ainsi isoles et draines
sparment (figure 15).
Une FP complique 10 % 30 % des
pancratectomies mdianes [61, 62]. La
variation du taux de FP peut tre expli-
que par la variabilit de la dfinition de
la FP mais aussi de lindication, puisque
les taux de FP les plus bas sont rapports
dans une tude ayant inclus une majorit
de patients ayant une pancratite chro-
nique [62].
En cas de FP, il est souhaitable
didentifier la tranche pancratique
lorigine de cette complication, ainsi que
de vrifier labsence de collection pro-
fonde avec une scannographie. Les FP
dveloppes de faon certaine partir
de la tranche cphalique peuvent tre
traites comme celles survenant aprs
pancratectomie gauche. En particulier,
le maintien de lalimentation orale en
cas de FP peu productive et bien tolre,
et la ralisation dune sphinctrotomie
pancratique en cas de FP prolonge
sont des options possibles. Les FP d-
veloppes partir de lanastomose
pancratico-digestive sont traites
comme les FP aprs DPC. En cas de
doute quant lorigine de la FP, il est
prudent de la traiter de faon maxi-
maliste en particulier en suspendant
lalimentation orale, surtout si cette FP
est symptomatique.
a
b
Figure 14 : Fistule pancratique aprs pancratectomie gauche : traitement par sphinctrotomie pancratique. a) Coupe scannogra-
phique : collection (flche) mal limite, multiloculaire, dveloppe au contact de la tranche pancratique. b) Pancratographie
rtrograde endoscopique : extravasation de produit de contraste (flche) en regard de la tranche pancratique. Une sphinctrotomie
pancratique a t faite lors de cette opacification. c) Coupe scannographique 72 heures aprs la sphinctrotomie : trs nette
diminution du volume de la collection.
c
Complications chirurgicales des pancratectomies A. Sauvanet
112
nuclation
La principale complication prcoce des
nuclations est la FP, dont la prvalence
est denviron 30 % [63-66]. Lappr-
ciation du taux de fistule est gne
par labsence de dfinition consensuelle.
Lexistence dune lsion ou dune suture
canalaire favorise cette complication,
dont lincidence est majore en cas de
plaie du canal pancratique principal
(figure 16a) ou aprs nuclation pour
tumeur intracanalaire papillaire et mu-
cineuse du pancras (TIPMP) dun
canal secondaire [63, 65-67].
Le traitement des FP aprs nucla-
tion repose sur la diminution du dbit
des scrtions pancratiques (par nu-
trition parentrale totale ou nutrition
entrale continue, ventuellement asso-
cie la somatostatine ou ses analogues),
et un drainage au contact vitant la for-
mation de collections ou dabcs. Les
FP faible dbit peuvent tre traites en
ambulatoire par maintien de lalimenta-
tion per os, analogues de la somatostati-
Figure 15 : Coupe scannographique postopratoire prcoce aprs pancratec-
tomie mdiane : les deux tranches pancratiques ont t draines sparment par des
lames radio-opaques et isoles lune de lautre par un lambeau de grand piploon.
Figure 16 : Scannographie pour fistule pancratique par plaie du canal de Wirsung au cours dune nuclation : traitement par sphinc-
trotomie endoscopique pancratique et intubation du canal de Wirsung. a) Collection mdio-pancratique (toile), alimente par le ca-
nal de Wirsung corporal (flche) et mal draine par une lame radio-opaque. b) Affaissement de la collection aprs sphinctroto-
mie pancratique et intubation du canal de Wirsung par une endoprothse (flche), dont lextrmit gauche est situe dans la
collection.
a b
ne, et retrait progressif du drain lorsque
le dbit tend sannuler [63, 65]. Une
FP dvolution prolonge ou lie
lexistence dune plaie du canal pancra-
tique principal, peut justifier une
sphinctrotomie endoscopique pan-
cratique, ventuellement associe
une endoprothse pancratique pour
ponter une perte de substance ca-
nalaire ou traiter une collection [59]
(figure 16b).
Duodnopancratectomie totale
L avantage de la duodno-pancra-
tectomie totale est de supprimer le risque
de FP. Le principal risque chirurgical
immdiat de cette intervention est la
survenue dulcres gastro-jjunaux ou
duodno-jjunaux, ce risque persistant
aussi distance [68, 69]. Ces ulcres,
dont la prvalence est de 20 25 %,
pourraient rsulter dun dfaut de tam-
ponnement des scrtions acides gastri-
ques par le suc pancratique et, lorsquils
sexpriment prcocement, entranent
une complication (perforation, hmor-
ragie). Certains travaux avaient suggr
lintrt dassocier lintervention une
vagotomie tronculaire [68, 69]. Ce
risque dulcre a t confirm dans un
travail rcent [70] et justifie donc pro-
bablement une prvention systmatique
et dfinitive par inhibiteurs de la pompe
protons.
113
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Les complications des pancratectomies sont domines par les troubles de la vidange gastrique
aprs duodnopancratectomie cphalique (DPC) et la fistule pancratique aprs tous les types
de pancratectomies.
Les troubles de la vidange gastrique aprs DPC sont dans environ la moiti des cas associs
une autre complication abdominale quil faut dpister par scannographie et traiter spcifi-
quement.
Les fistules pancratiques (FP) aprs pancratectomie gurissent dans 85 % 95 % des cas
(selon le type de pancratectomie) sous un traitement conservateur reposant principale-
ment sur la nutrition parentrale, le drainage au contact de la fistule, et la somatostatine ou
ses analogues.
Les FP aprs DPC mettent en jeu le pronostic vital dans 10 % 20 % des cas, lorsquelles se
compliquent de pritonite ou dhmorragie artrielle.
Le diagnostic prcoce des complications des pancratectomies repose surtout sur la scanno-
graphie avec injection de produit de contraste. La radiologie interventionnelle (drainage per-
cutan de collections intra-abdominales, embolisation artrielle) est devenue indispensable
leur traitement.
Une sphinctrotomie endoscopique pancratique peut favoriser la fermeture dune FP aprs
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