1

1
a) Nome do Mdico ou Clnica: 1
1
a) Nome do Mdico ou Clnica:
1
b) Endereo: c) N 1 b) Endereo: c) N
d) Bairro: 1 d) Bairro:
e) Cidade: Fone: 1 e) Cidade: Fone:
1
2
a) Nome do Funcionrio / Candidato: 1
2
a) Nome do Funcionrio / Candidato:
1
b) CD. ISS: c) R E: 1 b) CD. ISS: c) R E:
d) Nome do Setor: e) N Setor: d) Nome do Setor: e) N Setor:
1
1
3 4 1 3 4
Admissional a) ( ) Audiometria a) ( X ) 1 Admissional a) ( ) Audiometria a) ( )
Peridico b) ( X ) Eletroencefalograma b) ( ) 1 Peridico b) ( X ) Eletroencefalograma b) ( )
Mudana de Funo c) ( ) Eletrocardiograma c) ( X ) 1 Mudana de Funo c) ( ) Eletrocardiograma c) ( )
Retorno ao Trabalho d) ( ) Raio X de Trax d) ( ) 1 Retorno ao Trabalho d) ( ) Raio X de Trax d) ( )
Demissional e) ( ) Espirometria e) ( ) 1 Demissional e) ( ) Espirometria e) ( )
Oftalmolgico f) ( ) 1 Oftalmolgico f) ( )
Outros 1 Outros
g) ( X ) 1 g) ( )
h) ( ) 1 h) ( )
i) ( ) 1 i) ( )
j) ( X ) 1 j) ( )
k) ( ) 1 k) ( )
l) ( ) 1 l) ( )
1
5 1 5
a) 1 1 a) 1
1
1
b) DATA: ........../........../........ c) ..................................................... 1 1 b) DATA: ........../........../........ c) ..................................................... 1
1
ISS - Alterado em: 07/10/2010 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho. ISS - Alterado em: 07/10/2010 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho.
CRISTIANO JOEL CELETZKI DACAS
TGO
TESTE DE VISO
VEM-POA
PNEUMOLOGISTA
email: .................................................... telefone: (.....)................. email: .................................................... telefone: (.....).................
TGO
Hemograma c/plaquetas
DESCRIO DOS EXAMES A SEREM REALIZADOS
CLINICO
CIDO HIPRICO
METIL HIPRICO
13932
Exames Clnicos
ISS Manuteno e Operao de Utilidades Ltda.
AUTORIZAO PARA REALIZAO DE EXAMES AUTORIZAO PARA REALIZAO DE EXAMES
DESCRIO DOS EXAMES A SEREM REALIZADOS
Exames Clnicos Exames Complementares
ISS Manuteno e Operao de Utilidades Ltda.
VEM-POA
QUINTINO BANDEIRA
51 30280072
ASSINATURA
NOME LEGVEL DO SOLICITANTE
ASSINATURA
NOME LEGVEL DO SOLICITANTE
CRISTIANO JOEL CELETZKI DACAS
Exames Complementares
CLINICO
ACUIDADE VISUAL
TGP TGP
SO GERALDO
PAULO CESAR PORTO NUNES
PREVENIR SADE OCUPACIONAL
QUINTINO BANDEIRA 72
PORTO ALEGRE
PREVENIR SADE OCUPACIONAL
72
SO GERALDO
PORTO ALEGRE 51 30280072
CAMPO N 1 CAMPO N 1
A - Nome da Clnica ou do Mdico Contratado. A - Nome da Clnica ou do Mdico Contratado.
B - Endereo da Clnica ou do Mdico Contratado. B - Endereo da Clnica ou do Mdico Contratado.
C - Nmero da Clnica ou do Consultrio Mdico. C - Nmero da Clnica ou do Consultrio Mdico.
D - Bairro da Clnica ou do Consultrio Mdico. D - Bairro da Clnica ou do Consultrio Mdico.
E - Cidade onde se localiza a Clnica ou o Consultrio Mdico. E - Cidade onde se localiza a Clnica ou o Consultrio Mdico.
F - Nmero do telefone da Clnica ou do Consultrio Mdico. F - Nmero do telefone da Clnica ou do Consultrio Mdico.
CAMPO 2 CAMPO 2
A - Nome completo do funcionrio ou candidato. A - Nome completo do funcionrio ou candidato.
B - Cdigo ISS conforme cadastro no Departamento de Pessoal. B - Cdigo ISS conforme cadastro no Departamento de Pessoal
C - Nmero do RE ( Chapa ). Quando for exame admissional deixar sem preenchimento. C - Nmero do RE ( Chapa ). Quando for exame admissional deixar sem preenchimento.
D - Nome do Setor / Contrato. D - Nome do Setor / Contrato.
E - Nmero do Setor / Contrato. E - Nmero do Setor / Contrato.
CAMPO N 3 CAMPO N 3
A - Assinalar somente para exame Admissional. A - Assinalar somente para exame Admissional.
B - Assinalar somente para exame Peridico. B - Assinalar somente para exame Peridico.
C - Assinalar somente para exame de Mudana de Funo. C - Assinalar somente para exame de Mudana de Funo.
D - Assinalar somente para exame de Retorno ao Trabalho. D - Assinalar somente para exame de Retorno ao Trabalho.
E - Assinalar somente para exame Demissional. E - Assinalar somente para exame Demissional.
CAMPO N 4 CAMPO N 4
A - Assinalar somente para exame de Audiometria. A - Assinalar somente para exame de Audiometria.
B - Assinalar somente para exame de Eletroencefalograma. B - Assinalar somente para exame de Eletroencefalograma.
C - Assinalar somente para exame de Eletrocardiograma. C - Assinalar somente para exame de Eletrocardiograma.
D - Assinalar somente para exame de Raio X de Trax. D - Assinalar somente para exame de Raio X de Trax.
E - Assinalar somente para exame de Espirometria. E - Assinalar somente para exame de Espirometria.
F - Assinalar somente para exame Oftalmolgico. F - Assinalar somente para exame Oftalmolgico.
G - Descrever e Assinalar outros exames quando necessrio. G - Descrever e Assinalar outros exames quando necessrio.
OBS: Inutilizar com risco ou trao os campos dos exames que no forem solicitados. OBS: Inutilizar com risco ou trao os campos dos exames que no forem solicitados.

CAMPO N 5 CAMPO N 5
A - Nome ou Carimbo do solicitante do exame. A - Nome ou Carimbo do solicitante do exame.
C - Data da solicitao do exame. C - Data da solicitao do exame.
B - Assinatura do solicitante do exame. B - Assinatura do solicitante do exame.
ISS - Alterado em: 07/10/2010 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho. ISS - Alterado em: 07/10/2010 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho.
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE EXAMES
OBS: MAIORES DETALHES, CONSULTAR O PROCEDIMENTO N 02 DO
MANUAL DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO.
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE EXAMES
OBS: MAIORES DETALHES, CONSULTAR O PROCEDIMENTO N 02 DO
MANUAL DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO.