Guía determinación incapacidad cardiopatía

Dr.
Josema VICENTE Jefe Unidad Mdica Equipo Valoracin Incapacidades Guipzcoa

1

GRADOS
FUNCIONALES
CARDIOPATAS

Dr. Josema VICENTE Jefe Unidad Mdica Equipo Valoracin Incapacidades Guipzcoa
2
GUA DETERMINACIN INCAPACIDAD CARDIOPATA
Sociedad Espaola Cardiologa

Grupo Condiciones Incapacidad

Grupo I. Bajo riesgo

PE clnica y
elctricamente negativa.
CF 7 METS (grupo
funcional I).
FE 50%. Ausencia de
arritmias malignas (TV
y/o FV) fuera de la fase
aguda.

Retomar actividad laboral

Si el trabajo habitual de
los pacientes requiere una
CF superior a la alcanzada
en la PE, al paciente
debera valorarse la
Incapacidad Laboral Total

Grupo II. Riesgo
intermedio

PE clnica y/o
elctricamente positiva a
partir del 6 minuto
(protocolo de Bruce)
CF entre 5 y 6,9 METS
(grupo funcional II)
FE entre 36%-49%
Ausencia de arritmias
malignas (TV y/o FV)
fuera de la fase aguda.


IPT si responsabilidad
terceros(pilotos
conductores transporte)
o trabajos de alto
contenido fsico, que
precisen despliegue de
una buena capacidad
aerbica, una actividad de
esfuerzo continuado y
exigente

Grupo III. Alto riesgo

PE clnica y/o
elctricamente positiva
precoz (por debajo del 6
minuto)
CF<5 METS (grupo
funcional III).
FE 35%.
Presencia de arritmias
malignas (TV o FV) fuera
de la fase aguda.
Respuesta hipotensiva de
la PE acompaada de
sntomas y/o signos de
isquemia.

Incapacidad Permanente
absoluta agotado todo
tipo de tratamiento, al
finalizar IT no se espera
posible mejora.

Se puede pasar de un grupo de riesgo a otro inferior con el tto adecuado.
Hay que agotar las posibilidades teraputicas, incluyendo las rehabilitadotas.

3
GRADOS FUNCIONALES OMS CARDIOPATAS

Grados
funcionales
Consumo
Energtico
en METS
DTD
del
VI
FEVI PAPS Y adems cumple
alguno de los
siguientes
Grado 0.
Asintomticos sin
tratamiento.
Ningn tipo de
restriccin
laboral.
Corresponde Alta
desde la situacin
de IT
> 8 METS
ms 12
METS en
ergometra
<55
mm
>50% <30
mmHg

Grado 1.
Asintomticos
con tratamiento.
Refiere angor o
disnea grado 1
Restriccin para
esfuerzos fsicos
extenuantes o
competitivos
(deportistas)
7-8 METS
10-12 METS
en
ergometra
<55
mm
>50% 30-45
mmHg
Diagnosticado de Sd
WPW
IAM antiguo
Prtesis valvular
distinta de Artica
Grado 2.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
moderados o
severos. Refiere
angor o disnea
grado 2.
Limitacin para
esfuerzos medios
(obreros o
peones sin
cualificacin)
5-6 METS
7-9 METS en
ergometra
55-
60
mm
40-
50%
46-60
mmHg
Obstruccin significativa
de 1 arteria Coronaria
no revascularizable. Ha
requerido Trasplante
cardiaco. Portador de
prtesis artica.
Diagnosticado de
Miocardiopata
Hipertrfica. <2
Episodios agudos de
arritmias sintomticas
mensuales
Grado 3.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
ligeros. Angor o
disnea grado 3.
Compatible con
trabajos
sedentarios.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
ligeros
2-4 METS
4-6 METS en
ergmetra
60-
70
mm
30-
40%
60-80
mmHg
de 2 arterias
coronarias no
revascularizables. Ha
cardiaco. Presencia de
arritmias malignas por
ECG 2 episodios
agudos de arritmias
sintomticas
mensuales. Presenta
signos y sntomas de
insuficiencia cardiaca.
Grado 4.
Sntomas en
reposo. Toda
actividad laboral
debe ser
eliminada
<2 METS
< 4 METS en
ergometra
(no supera
estado I)
>70
mm
<30% >80
mmHg
El nico tratamiento
posible es el trasplante
cardiaco. Obstruccin
significativa de 2
arterias coronarias no
revascularizables
tronco principal.
4
GRADOS FUNCIONALES INSS CARDIOPATAS

GRADO

Condiciones Incapacidad

Grado funcional 0

Clnica: Paciente
diagnosticado de
cardiopata por las
pruebas complementarias,
que en el momento de la
evaluacin est totalmente
asintomtico.

Y adems:
No requiere tratamiento
mdico continuado ni
haber sido sometido a
ninguna ciruga para
permanecer asintomtico.
Prueba de esfuerzo
negativa, desarrollando
ms de 12 Mets (trabajos
continuados de 7-8 horas).
PAPS igual o menor de
30 mm Hg.

Las alteraciones
apreciadas son
insignificantes o hallazgos
casuales asintomticos
que no requieren
seguimiento asistencial
alguno, no condicionando
Ningn tipo de
Incapacidad Laboral

Grado funcional 1

Clnica: Paciente
diagnosticado de
cardiopata por las
evaluacin est
asintomtico, o refiere
angor o disnea grado I.

Y adems: cumple uno o
ms de los siguientes
requisitos:
Requiere tratamiento
mdico continuado o haber
sido sometido a ACTP,
ablacin, ciruga, etc., para
permanecer asintomtico.
Ha sufrido con
anterioridad un IAM.
PE negativa,
desarrollando de 10 a 12
Mets (trabajos continuados
de 7-8 horas).
PAPS: 30-45 mm Hg.
Est diagnosticado de
Sndrome de WPW.

En general No
Incapacidad.

Discapacidad para
requerimientos muy
especficos laborales o de
cargas fsicas extenuantes,
competitivas, profesiones
con muy alto grado de
exigencia fsica o aptitudes
muy especiales
especficas para la
profesin, etc.

Extraordinariamente
IPT en tareas muy
especficas
5

Grado funcional 2

Clnica: Paciente
diagnosticado de
cardiopata por las
evaluacin presenta
sntomas al realizar
esfuerzos fsicos de
moderados a severos
(angor o disnea grado II, u
otro sntoma cardiaco).

Y adems cumple con uno
o ms de los siguientes
requisitos:
no tener sntomas a
esfuerzos ligeros o
permanecer sin presentar
signos de insuficiencia
cardiaca.
P.E. positiva a partir del
5 minuto o desarrolla de 7
a 9 Mets (trabajos
continuados de 7 - 8
horas)
PAPS: 46-60 mm Hg.
Por cateterismo,
presenta una obstruccin
significativa de una arteria
coronaria no
revascularizable.
Por Eco, pruebas
isotpicas, etc., se informa
de disfuncin leve del VI.
Ha requerido Tx C.
Portador de prtesis
artica
Diagnosticado de MH
Episodios agudos de
arritmias sintomticas con
frecuencia menor de 2
mensuales.

Puede ser IPT para
actividades de corte
fsico intenso.

Discapacidad para
actividades con
requerimientos fsicos de
mediana y gran
intensidad.

6

Grado funcional 3

Clnica: Paciente
diagnosticado de
cardiopata por las
evaluacin presenta
sntomas al realizar
cualquier esfuerzo fsico
(angor o disnea grado III o
cualquier otro sntoma
cardiaco).

requisitos:
tener sntomas a esfuerzos
ligeros o permanecer sin
presentar sntomas en
reposo.
P.E. Positiva precoz y/o
desarrolla entre 4-6 Mets
(trabajos continuados de
7-8 horas).
PAPS: 60-80 mm Hg.
Por cateterismo presenta
una obstruccin
significativa de ms de una
arteria coronaria no
revascularizable.
Por eco, pruebas
de disfuncin moderada
del VI.
Ha requerido Tx C.
Presencia de arritmias
malignas por ECG
(taquicardia o fibrilacin
ventricular), u otros
episodios agudos de
arritmias sintomticas con
frecuencia mayor o igual
de 2 mensuales.
Presenta signos-
sntomas de insuficiencia
cardiaca

Es IPT para actividades de
corte fsico en general.

NO IPT para actividades
de corte sedentario
exclusivamente.

Discapacidad para
actividad laboral rentable
en general, o que implique
algn esfuerzo.

Slo aptitud para
actividades laborales o
muy especficas o
sedentarias.

7

Grado funcional 4

Clnica:
Paciente diagnosticado de
cardiopata por las
evaluacin presenta
sntomas a esfuerzos muy
ligeros o en reposo, o
signos de insuficiencia
cardiaca.

requisitos:
El nico tratamiento
posible por lo general va a
ser el Tx C.
P.E. Positiva precoz, y/o
desarrolla menos de 4
Mets (trabajos continuados
de 7-8 horas)
PAPS mayor de 80 mm
Hg.
Por eco, pruebas
de disfuncin severa del
VI.
Ha requerido trasplante
cardaco.

IPA. Discapacidad para
todo trabajo.

Puede requerir ayuda para
realizar las actividades de
la vida diaria en pacientes
terminales con
encamamiento. GI

IPT Incapacidad Permanente Total para su trabajo Habitual
IPA Incapacidad Permanente Absoluta para Todo tipo de trabajo
GI Complemento de Gran Invalidez Incapacitado Permanente que adems precisa
ayuda de 3 persona para las actividades bsicas de la vida diaria (comer, vestirse,
asearse, etc)

Esta ltima clasificacin es el Protocolo de actuacin de los Mdicos de las
Unidades Mdicas de los Equipos de Valoracin de Incapacidades del
INSS para la Valoracin de la Capacidad LABORAL

A modo de Gua en las siguientes pginas se elabora de forma ms extensa como
realizar la Valoracin de la Capacidad Laboral

8
GRADOS:

GRADO FUNCIONAL 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE
GRADO FUNCIONAL 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa
GRADO FUNCIONAL 2: Deficiencia MODERADA, media, regular
GRADO FUNCIONAL 3: Deficiencia MARCADA o importante
GRADO FUNCIONAL 4: Deficiencia SEVERA

GRADO FUNCIONAL 0

Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que
en el momento de la evaluacin est totalmente asintomtico.

Y adems:
No requiere tratamiento mdico continuado ni haber sido sometido a ninguna ciruga
para permanecer asintomtico.
Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando ms de 12 Mets (trabajos continuados
de 7-8 horas).
PAPS igual o menor de 30 mm Hg.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son
insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento
asistencial alguno, no condicionando ningn tipo de incapacidad laboral.

GRADO FUNCIONAL 1
.

en el momento de la evaluacin est asintomtico, o refiere angor o disnea grado I.

Y adems: cumple uno o ms de los siguientes requisitos:
Requiere tratamiento mdico continuado o haber sido sometido a ACTP, ablacin,
ciruga, etc., para permanecer asintomtico.
Ha sufrido con anterioridad un IAM.
PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).
PAPS: 30-45 mm Hg.
Est diagnosticado de Sndrome de WPW.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy
especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc.

9

GRADO FUNCIONAL 2

en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar esfuerzos fsicos de
moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro sntoma cardiaco).

Y adems cumple con uno o ms de los siguientes requisitos:
ciruga, etc., para no tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar
signos de insuficiencia cardiaca.
P.E. positiva a partir del 5 minuto o desarrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados
de 7 - 8 horas)
PAPS: 46-60 mm Hg.
Por cateterismo, presenta una obstruccin significativa de una arteria coronaria no
revascularizable.
Por Eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin leve del VI.
Ha requerido Tx C.
Portador de prtesis artica
Diagnosticado de MH
Episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia menor de 2 mensuales.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con
requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad.

GRADO 3

en el momento de la evaluacin presenta sntomas al realizar cualquier esfuerzo fsico
(angor o disnea grado III o cualquier otro sntoma cardiaco).

ciruga, etc., para tener sntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar
sntomas en reposo.
P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de
7-8 horas).
PAPS: 60-80 mm Hg.
Por cateterismo presenta una obstruccin significativa de ms de una arteria
coronaria no revascularizable.
Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin moderada del VI.
Ha requerido Tx C.
Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilacin ventricular), u
otros episodios agudos de arritmias sintomticas con frecuencia mayor o igual de 2
mensuales.
Presenta signos-sntomas de insuficiencia cardiaca.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral
rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para actividades
laborales o muy especficas o sedentarias.
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GRADO 4

Clnica:
Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas complementarias, que en el
momento de la evaluacin presenta sntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o
signos de insuficiencia cardiaca.

El nico tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C.
P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8
horas)
PAPS mayor de 80 mm Hg.
Por eco, pruebas isotpicas, etc., se informa de disfuncin severa del VI.
Ha requerido trasplante cardaco.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo.
Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria en pacientes
terminales con encamamiento.

NOTA U ORIENTACIN PARA DETERMINAR EL GRADO FUNCIONAL

Para mayor seguridad al definir el GRADO FUNCIONAL sera conveniente o
necesario:

Correlacin de la sintomatologa con los parmetros de las pruebas
complementarias
Coincidencia de 2 parmetros de 2 pruebas complementarias diferentes en el
mismo grado.

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GRADOS FUNCIONALES EN CARDIACOS (RESUMEN)
0 1 2 3 4

0 1 2 3 4
ANGOR
NO I II III IV
DISNEA
NO I II III IV
METS
> 12 10 11 7 9 4 6 < 4
FAI
> 0 14 15 25 26- 40 41 50 > 50
Artrias
Obstruccin no
revascularizacin
0 0 1 2 Ms de 2
el
Tronco
DTD VI
< 55 < 55 55 60 60 70 > 70
Grosor septo IV
< 11 < 11 11 13 13 16 > 16
F
> 45 > 45 40 45 30 39 < 30
PAPS
< 30 31 45 46 60 61 80 > 80
VO2 mx.
> 28 20 28 16 20 10 15 < 10
Umbral aerbico
> 14 > 14 11 14 8 11 > 8

IMA Miocardiopata Insuficiencia
Cardaca

Sndrome
WPW
Estenosis
Artica
sintomtica
Arritmias
malignas

IQ Prtesis
Valvular
Transplantes
Cardacos

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CRITERIOS ESPECFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATAS

Independientemente de las limitaciones de la capacidad fsica segn el grado funcional
en que se encuadre, dependiendo de la cardiopata pueden existir limitaciones o se
desaconseja la realizacin de determinadas tareas:

Cardiopata Isqumica: Desaconsejar, porque pueden aumentar bruscamente los
requerimientos energticos los trabajos de:

o Esfuerzos isomtricos o violentos
o Exposicin prolongada al fro.
o Estrs.
o Responsabilidad o seguridad sobre terceros.
o Largos horarios o nocturnos.

Cardiopata valvular: Desaconsejar: Tareas de riesgo o responsabilidad en
valvulopatas con Fibrilacin Auricular asociada por sintomatologa sincopal.

o Tareas con peligro de corte (sangrado) en los que estn en tratamiento con
anticoagulantes.
o Trabajos con peligro de golpes ocasionales en intervenidos con anuloplastia
o valvuloplastia.

Miocardiopatas: Desaconsejar

o Trabajos de esfuerzos moderados o ligeros.
o Tareas de riesgo o responsabilidad con sintomatologa sincopal.

Arritmias

o El grado funcional se combina con el de la cardiopata estructural si asienta
sobre ella.
o Desaconsejar tareas de riesgo y responsabilidad con sintomatologa
sincopal.

NOTA: Existe tambin un impedimento legal para la obtencin o renovacin de
permiso y licencia de circulacin (R.D. 772/97), que en algunos casos son
subsanables con informe favorable de estabilizacin clnica de un cardilogo, y en
otros no se admiten.

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I NFORMACI ONES NECESARI AS PARA LA VALORACI N:

Informaciones que, como mnimo, el evaluador debe requerir y hacer constar el
resultado en el Informe Mdico:

A. ANAMNESIS:

A.1. ANTECEDENTES

A.1.1. Mdicos:

Constatar los factores de riesgo, especialmente si el paciente est en tratamiento o
diagnosticado de hipertensin arterial, dislipemias, diabetes mellitus u obesidad. Si
existen antecedentes coronarios a edad temprana o de cardiopata no coronaria de
incidencia familiar, como la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO), fibrilacin
auricular (FA), sndrome de Brugada, anomalas torcicas congnitas o adquiridas,
etc., o de muerte sbita en miembros familiares.

Igualmente debe researse la existencia de afecciones asociadas no cardiolgicas,
relacionadas o no con la patologa cardiovascular, especialmente fiebre reumtica,
accidente cerebrovascular (ACV), claudicacin intermitente, insuficiencia renal,
alteraciones de la coagulacin, hepatopatas, disfuncin tiroidea o menopausia precoz.

A.1.2. Personales:

Hbitos: alcohol, tabaco, etc.
Estilo de vida: actividades deportivas, vida normal o totalmente sedentaria.
Personalidad: nerviosa o tranquila.
Caractersticas del trabajo: si es de actividad fsica, estresante, nocturno, o se
desarrolla en medio ambiente fro, etc.

A.1.3. Cronopatologa:
Resear los hechos ms importantes de su patologa cardiaca actual hasta el
momento de la valoracin: tratamientos, ciruga, transfusiones...

A.2. SITUACIN ALEGADA: Descripcin de los sntomas cardiolgicos que
presenta y alega el interesado en el momento de la evaluacin mdica, tales:

A.2.1. Dolor anginoso:

Es el principal sntoma a recoger. En general se va a encontrar a un paciente con un
dolor caracterstico de angina crnica o estable que ha aprendido a reconocer los
factores desencadenantes del mismo (esfuerzo, fro, comida, estrs, etc.) y las
caractersticas del dolor (que describe como de carcter constrictivo en garra, su
irradiacin a mandbula u hombros generalmente, su duracin, intensidad, y que
desaparece con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual), en episodios de un
periodo de uno a tres meses.

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Para evaluar la severidad de la angina estable, recurriremos a la clasificacin de la
Canadian Cardiovascular Society (CCS), que reconoce cuatro grados clnicos:

Grado I: La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no
produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos
o prolongados.

Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las
siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida,
subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras, despus de las comidas,
con fro o viento, bajo estrs emocional o solo durante las primeras horas del
da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de
andar por llano ms de dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado III: Limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria. La angina
puede aparecer al andar una o dos manzanas y subir un piso de escaleras.

Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de
actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo. Es
difcil encontrar un cuadro de angina inestable o IAM, ms bien lo referir el
trabajador como episodios pasados, pues ambos son patologas que requieren
ingreso hospitalario hasta existir una compensacin de las mismas, ya sea con
medicacin o mediante angioplastia o tcnicas quirrgicas de
revascularizacin. El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir
incierto, pero no necesariamente malo.

A.2.2. Disnea:

Junto con el dolor torcico es el sntoma ms frecuente en cardiologa, en ocasiones el
nico. Lo normal es que se asocie a esfuerzos desde severos a leves, pero en
cardiopatas graves puede darse en reposo.

Para establecer los criterios de graduacin clnica, se recurre a la clasificacin de la
NYHA:

Grado I: La disnea aparece al subir una cuesta prolongada o dos pisos.
Grado II: La disnea aparece al subir un solo piso.
Grado III: La disnea aparece al andar por terreno llano.
Grado IV: Disnea de reposo.

La disnea de origen cardiaco se asocia a ortopnea, mientras que la pulmonar es ms
tolerable en decbito. Tambin debe desconfiarse del origen cardaco de la disnea que
cambia de intensidad de da en da, lo ms probable es que sea psicgena.

A.2.3. Fatigabilidad: (fatiga muscular, astenia, cansancio) manifestada por el paciente
como cansancio a actividades normales, que antes las haca sin esfuerzo. Su
presencia significa un grado evolucionado de la cardiopata (insuficiencia cardiaca), ya
que es debido a un bajo gasto cardiaco mantenido (disfuncin mecnica sistlica o
diastlica del corazn), que ocasiona prdida de masa muscular, que en su estado
terminal da lugar a la situacin de caquexia cardiaca.

15
A.2.4. Sncope.

Los episodios sincopales pueden ser de causa circulatoria, metablica,
neurofisiolgica o mixta. Si han sido de origen cardiaco son de breve duracin y
recuperacin rpida y suelen deberse a un trastorno del ritmo o disminucin del gasto
cardiaco en reposo (estenosis artica) o imposibilidad de aumentarlo con el esfuerzo
(miocardiopata...). A veces se define como presncope o prdida de tono muscular,
vegetatosis o lipotimia.
En algunas bradicardias el sntoma es ms de mareo por bajo gasto cardiaco y
secundariamente bajo gasto cerebral.
Dado su complejidad, su valoracin como sntoma cardiaco es relativa.

A.2.5. Palpitaciones.
Suelen ser debidas a trastornos del ritmo, y debe tener en cuenta el mdico evaluador
que no guarda relacin la sensacin desagradable o ansiedad que pueden provocar
con la gravedad de la cardiopata arritmgena de base, pues la sensacin subjetiva de
salto extrasstlico es ms propia del corazn sano que del corazn desfallecido,
donde muchas veces el enfermo severo ni lo aprecia. Y no deben confundirse con las
taquicardias por ansiedad.

A.2.6. Tos y Hemoptisis.
En cardiopatas con elevacin de la presin venosa y/o arterial pulmonar.

B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR

Bsicamente son dos los tipos de informacin:
Exploraciones o comprobaciones del mdico evaluador.
Pruebas complementarias.

B.1. Exploraciones que debe realizar el mdico evaluador y datos que
deben obtenerse de las mismas:

Auscultacin cardiaca:
Ritmo.
Frecuencia: teniendo en cuenta que sta puede ser influida de manera
fisiolgica.
Ruidos o soplos patolgicos: confirman insuficiencias, valvulopatas o
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva (MHO).
Tensin arterial
Comprobar si existe clnica de insuficiencia cardiaca (lo ms importante para el
mdico evaluador):
Congestin de las venas del cuello, con o sin ingurgitacin yugular.
Congestin heptica, manifestada por hepatomegalia (suele manifestar
malestar abdominal) e ictericia en casos muy evolucionados.
Cardiomegalia: desplazamiento del pex ms all del 5 espacio intercostal
izdo.
Auscultacin pulmonar de estertores subcrepitantes bibasales o hmedos
(edema alveolar).
Auscultacin cardiaca de galope (tercer ruido) con taquicardia persistente
(ms de 100 latidos/minuto), que sugiere disfuncin sistlica.
Auscultacin de galope auricular (cuarto ruido), sin cardiomegalia, que
sugiere disfuncin diastlica.
Cianosis central.
16
GUI A PARA LA DETERMI NACI ON DE LA I NCAPACI DAD LABORAL
EN PACI ENTES CON CARDI OPATI A I SQUEMI CA

Clase Funcional NHYA
Task Force del grado de
limitacin de la actividad
fsica por disnea, angina,
palpitaciones o
fatigabilidad.

Correlacin con Requerimientos Energticos
para Tareas/ Esfuerzos 7-8 horas y Actividad
Laboral
I Actividad ordinaria sin
sntomas. No hay
limitacin de la actividad
fsica.
10-11
METS
Trabajo en minas y fundicin, transportar
objetos de ms de 45 Kg, trabajar con palas
de ms de 7,5Kg (10 minutos), correr a 9
Km/h, ciclismo (23 Km/h), natacin (35
m/min), levantamiento de pesas (8 Kg 10
min), Esgrima y rugby.
II El paciente tolera la
actividad ordinaria, pero
existe una ligera limitacin
de la actividad fsica,
apareciendo disnea con
esfuerzos intensos.
7-9
METS
Transportar objetos de 30- 40 Kg, cavar en
el jardn, partir lea, trabajar con pala de 4,5
Kg, serrar madera dura, trabajos en zonas
de gran calor o elevado nivel de vapor de
agua, montaismo, esqu de fondo,
MotoCross, rbitro de baloncesto y/o ftbol,
tenis, bdminton, carreras (8 Km).
III La actividad fsica que
el paciente puede realizar
es inferior a la ordinaria,
est notablemente
limitado por la disnea.
4-6
METS
Conducir un camin, picadero, soldador,
albail, mecnico de automviles, instalacin
elctrica, empujar carretillas de 35 Kg, pintar
con brocha, albailera, carpintera y
tapicera, peletera, barnizar, fregar suelos,
bicicleta a 10 Km/h, tiro con arco, tenis de
mesa, montar a caballo, pesca con mosca
IV El paciente tiene disnea
al menor esfuerzo o en
reposo. Es incapaz de
realizar actividad fsica.
Menos
4
METS
Portero de inmuebles, cerrajero, electricista,
panadero, empapelador, cirujano, mdico,
profesor, trabajos de oficina, conductor
autobuses, gras e instrumentos agrcolas,
guisar, lavar platos, quitar el polvo, barrer
suelos, planchar, caminar 3 Km/ h en terreno
llano, conducir una moto, jugar a la petanca,
bolos, golf, tocar instrumentos, etc.

Cl asi f i c ac i n de l a Canadi an Car di ovasc ul ar Soc i et y (CCS) par a
eval uar l a sever i dad de l a angi na est abl e

Grado I

La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras no produce angina.
La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II

Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes
circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo
cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o
viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo
circunstancias normales y a un paso normal, el pacientes es capaz de andar
por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
Grado III

Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede
aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV
El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad
fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.
17

SINTOMATOLOGA DE LAS CARDIOPATAS MS FRECUENTES

SNTOMA INICIAL
O PRINCIPAL
SNTOMA INICIAL
O PRINCIPAL
SNTOMAS FASE
EVOLUCIONADA

CARDIOPATA
ISQUMICA

ANGOR

DISNEA

FATIGA muscular

ESTENOSIS
MITRAL

DISNEA TOS,

EXPECTORACIN
FATIGA, FA, Embolia,

Hemoptisis

INSUFICIENCIA O
PROLAPSO MITRAL

FATIGA O CANSANCIO

DISNEA

PALPITACIONES. Signos
de IC

ESTENOSIS ARTICA

ANGOR

SNCOPE

FATIGA, DISNEA,
EDEMA DE PULMN

INSUFICIENCIA
ARTICA

FATIGA muscular

DISNEA, Signos de IC

MIOCARDIOPATA
DILATADA

DISNEA PROGRESIVA.
FATIGA muscular

SIGNOS DE IC, Angor

M. H. DIFUSA

FATIGA

M.H. OBSTRUCTIVA

ANGOR

SNCOPE

FA, Signos de IC

TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICUL.

PALPITACIONES

ANSIEDAD, DISNEA

TAQUICARDIA
VENTRICULAR

ANGOR Hemodinmico

SHOCK

DISNEA, EMBOLISMO

FIBRILACIN
AURICULAR

FATIGA,
PALPITACIONES

ANGOR, EMBOLIA

SNS, BLOQUEOS

FATIGA, MAREOS

ANGOR, SNCOPE

18
B.2. Pruebas complementarias.

Constituyen el soporte en el que debe apoyarse o basarse el mdico evaluador para
evaluar de forma objetiva las cardiopatas. Con estabilidad del paciente, el valor de las
mismas ser de un ao.
Solo sern solicitadas por el mdico evaluador si no estn realizadas, pues si se
extraen de informes clnicos asistenciales pueden tener mayor validez y fiabilidad,
sobre todo las que son esfuerzo dependiente.

A continuacin se relacionan los parmetros valorativos en un primer subapartado, y
en un segundo, a travs de tablas, la relacin de pruebas indicadas para evaluar las
diferentes cardiopatas. Ver documento Cardio Pruebas complementarias

B.2.1. Pruebas complementarias por parmetros valorativos de mayor
inters.

Para la valoracin orgnica y funcional de los pacientes cardipatas, los estudios y
parmetros de la exploracin complementaria que mejor reflejan la funcionalidad del
corazn son:

Estudio estructural cardiaco (Ecocardiograma modo M, 2D, Ecodoppler...):

Dimetro Telediastlico (TD) del ventrculo izquierdo (VI):
o Normal <55 mm
o Leve dilatacin 55-60 mm
o Moderada dilatacin 60-70 mm
o Severa dilatacin >70 mm

Grosor o espesor del tabique o septo interventricular (IV)
o Normal <11 mm
o Leve hipertrofia 11-13 mm
o Moderada hipertrofia 13-16 mm
o Severa hipertrofia >16 mm

Estudio Funcin del Ventrculo Izquierdo (VI) por Eco-doppler pulsado, continuo, en
color, estudios isotpicos, cateterismo:

Funcin sistlica (FE) = Volumen TD Volumen Telesistlico (TS)/ VTD
o Normal > 50-55% (segn edad)
o Leve disfuncin 55-45%
o Moderada disfuncin 44-35%
o Severa disfuncin <35%
Funcin diastlica (FD): valorar esta funcin es complejo, por lo general solo se
informa si est conservada o disminuida (insuficiencia diastlica o menor capacidad
cardiaca a demandas ms exigentes en esfuerzos, etc.) no pudiendo actualmente
precisarse cifras tan orientativas para la valoracin como en la FE.
Alteracin de la contractilidad segmentaria:
o Conservada
o Alterada

19
Capacidad Funcional (CF) en METS (Equivalente metablico
= 3,5 ml/min/Kg VO2) determinado por ergometria:

Para tareas o esfuerzos puntuales o espordicos (de Anstrand):

Grupo Funcional 0 = > 8 Mets
Grupo Funcional I = 7-8 Mets
Grupo Funcional II = 5-6 Mets
Grupo Funcional III = 2-4 Mets
Grupo Funcional IV = < 2 Mets

Para trabajos de esfuerzos mantenidos 7-8 horas.
Aplicando la frmula Gasto energtico = CF x (1,1 - 0,3 logaritmo del tiempo en
minutos)

Grupo Funcional 0 = > 12 Mets
Grupo Funcional I = 10-11 Mets
Grupo Funcional II = 7-9 Mets
Grupo Funcional III = 4-6 Mets
Grupo Funcional IV = < 4 Mets

Capacidad funcional (VO2) por prueba de esfuerzo con determinacin directa del
consumo de oxgeno: VO2 mx. = Mxima capacidad aerbica.

Grupo Funcional 0 = > 28 VO2
Grupo Funcional I = 20-28 VO2
Grupo Funcional II = 16-20 VO2
Grupo Funcional III = 10-15 VO2
Grupo Funcional IV = <10 VO2

Dficit funcional aerbico (FAI): combinacin de los Mets alcanzados en la prueba de
esfuerzo en relacin a la edad, el sexo y el nivel de actividad fsica:

FAI normal = < 0
FAI con dficit irrelevante = 0-14
FAI con dficit ligero = 15-25
FAI con dficit moderado = 26-40
FAI con dficit marcado = 41-50
FAI con dficit severo = >50

Presin arterial pulmonar (mm Hg): Eco-doppler, v. Isotpica, cateterismo.

PAPS normal = < 30 mm Hg
PAPS levemente elevada = 31-45 mm Hg
PAPS moderadamente elevada = 46-60 mm Hg
PAPS marcadamente elevada = 61-80 mm Hg
PAPS severamente elevada = > 80 mm Hg

20
B.2.2. Pruebas complementarias por orden de importancia valorativa en
cada patologa

Todo paciente cardiaco debe tener realizado de forma preceptiva diagnstica, una
radiografa de trax, un ECG y una analtica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, urea,
NA, K, CL, etc).

Tambin hay que tener en cuenta que como ocurre con todas las pruebas mdicas, los
resultados diagnsticos no son seguros al cien por cien, pues dependiendo de la
prueba existe una determinada sensibilidad, especificidad y valor predictivo, que se
informa en las tablas con cada una de las mismas.

Como protocolo valorativo de las diferentes cardiopatas, se propone los siguientes
esquemas de relacin de pruebas complementarias cardiacas por orden de
preferencia o de importancia de las mismas, a la hora de evaluar las diferentes
patologas cardiacas.

En la cardiopata isqumica, el protocolo de indicacin de prueba es indistintamente
para todas, sea angor o infarto.

Y en las valvulopatas, miocardiopatas y arritmias, se indican los datos o parmetros
ms indicativos a tener en cuenta para valorar cada una de las mismas, dependiendo
de la afeccin cardiaca en concreto.

C. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y MOMENTO DE LA VALORACIN

C.1. Cardiopata isqumica:

El tratamiento mdico mejora el pronstico y la capacidad funcional
La ACTP y la ciruga coronaria mejora la superviviencia y CF, sobre todo en
los casos de obstruccin de la DA, del tronco o multivaso, y/o mala funcin del
VI.
VALORACIN, con las pruebas y parmetros descritos:

Tras estabilizacin mdica del cuadro clnico: en este contexto es
necesario hacer nfasis en que estas posibilidades o mejora teraputica
hay que combinarlas con la valoracin laboral, es decir a un paciente
que requiera medicacin continuada para tenerlo controlado con vista a
un menor consumo de O2 por parte del miocardio, no es congruente al
mismo tiempo someterlo laboralmente a un requerimiento fsico de
moderado a severo.
Reincorporacin laboral precoz tras ACTP, excepto profesiones de
riesgo.
De 3 a 4 meses tras ciruga coronaria
De 6 a 12 meses tras Trasplante Cardiaco.

21
C.2. Miocardiopatas:

Pronstico malo, evolucin progresiva, disminuida la supervivencia excepto
las secundarias a alcohol o HTA, que si son controlados estos factores pueden
involucionar.
El tratamiento mdico es para:
Mejorar o controlar los sntomas.
Evitar progresin de la disfuncin del VI.
Aumentar la supervivencia.
La nica ciruga posible actual es el Trasplante Cardaco.
VALORACIN
Se recomienda reposo o no actividades de esfuerzo fsico.
Tras estabilizacin mdica del cuadro clnico.
De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardaco.

C.3. Valvulopatas:

Enfermedades progresivas de muy lenta evolucin. Una vez que se hacen
sintomticas, el tratamiento mdico, por lo general, slo es de sostn (escasa
mejora clnica) o preventivo de las complicaciones (Fibrilacin auricular,
embolismos...).
Tras la ciruga mejora el grado funcional y regresin de la hipertensin arterial
pulmonar.
VALORACIN:
Por lo general tras la ciruga.
Valvuloplastias: Reincorporacin Laboral precoz (2 4 semanas).
Comisurotoma o resecciones parciales del aparato valvular: 6
- 12 semanas.
Prtesis valvular completa: De 3 a 6 meses tras la ciruga, teniendo en
cuenta el tratamiento antiagregante.

C.4. Arritmias:

El tratamiento farmacolgico consigue buenas respuesta en algunas arritmias,
revertindola a ritmo sinusal y/o controlando la frecuencia ventricular media y la
sintomatologa.

Adems hay que tener en cuenta la posibilidad de adaptacin de marcapasos o
DAI, as como el amplio arsenal teraputico intervencionista, cada vez ms en
desarrollo, que probablemente modifique los criterios de cronicidad en estos
procesos e incluso se puede llegar en muchos casos a ser un tratamiento
curativo.

Por lo que en general el mejor pronstico de las arritmias va a depender de:
No presencia de cardiopata de base, las arritmias primarias
responden mejor al tratamiento y su pronstico es bueno.
Del control por debajo de 120 de la frecuencia ventricular media, pues
por encima de esta cifra, dicha frecuencia, aun en corazones sanos
reduce el gasto cardiaco y la CF.
Si la arritmia es paroxstica o de corta duracin, pues si es mantenida
o crnica desarrolla una dilatacin ventricular, deteriorando su funcin.
Si se controlan los sntomas o no existe clnica derivada de las
mismas.
22
PATOLOG AS CARDI OLGI CAS
PATOLOG AS A LAS QUE SE APLI CA: Los criterios de valoracin que se
presentan ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas:

DENOMINACIN INCLUIDAS CIE MC

Cardiopata isqumica
o
Enfermedad Coronaria

IAM
Infarto antiguo
Angor de esfuerzo estable
Angor inestable
Isquemia silente

410
412
413. 9
411. 1
414. 9

Valvulopatas o
Lesiones
Valvulares

Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis artica
Enfermedad mitroartica
Lesin tricspide
Insuficiencia cardiaca postciruga
Disfuncin protsica
Disfuncin msculo papilar

394. 0
424. 0
424.11
396
397
429.4
996.02
429.81

Miocardiopatas

M. hipertensiva
M.dilatada alcohlica
M. dilatada idioptica
M. dilatada 2 a isquemia
M. hipertrfica

402
425.4
425.5
425.9
425.1

Arritmias

Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular paroxstica
Fibrilacin auricular crnica
Flutter auricular
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Taquicardia supravent. intranodal
Taquicardia ventricular no sostenida
Taquicardia ventricular sostenida
Fibrilacin ventricular
BRIHH bi-trifascicular
Bloqueo AV de 2-3 grado

427.2
427.31
427.32
427.32
426.7
427.11
427.12
427.41
426.3
426.0
427.89

23
CRI TERI OS DE VALORACI N: Con el fin de mxima uniformidad, se ha
seguido el criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF
(Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que
establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los
sistemas corporales:

- Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE
- Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa
- Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular
- Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante
- Grado 4: Deficiencia SEVERA

Er gomet r a Pr ot oc ol o BRUCE

Estadio Velocidad Km/h Pendiente Tiempo Total METS
I 2,7 10% 3 minutos 4
II 4 12% 6 6-7
III 5,4 14% 9 8-9
IV 6,7 16% 12 11-12
V 8 18% 15 15-16
VI 9,2 20% 18 19-20

Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba por alteraciones ECG o TA o
sintomatologa clnica. Elctricamente positiva (ECG), Clnicamente positiva.
Para que la prueba sea concluyente se requiere que alcance el 85% de la frecuencia
cardiaca mxima terica (FCM: 220 -edad paciente en aos), o un gasto energtico
concluyente ( 8 METS

PRONSTICO. VALORACIN CAPACIDAD LABORAL

Debemos correlacionar los Grados funcionales de la OMS con las limitaciones
laborales.

Cuando el paciente est asintomtico o presenta sntomas leves que le permiten la
incorporacin a su puesto de trabajo, corresponde Alta desde la situacin de IT
(habitualmente, grados 0 y 1).

En pacientes sintomticos (grados 2 en adelante) corresponde IT y/o IP (deterioro
funcional con posibilidades teraputicas agotadas)

IT= Incapacidad Temporal BAJA, IP= Incapacidad Permanente

24

Grados
funcionales
Consumo
Energtico
en METS
DTD
del
VI
FEVI PAPS Y adems cumple
alguno de los
siguientes
Grado 0.
Asintomticos sin
tratamiento.
Ningn tipo de
restriccin
laboral.
Corresponde Alta
desde la situacin
de IT
> 8 METS
ms 12
METS en
ergometra
<55
mm
>50% <30
mmHg

Grado 1.
Asintomticos
con tratamiento.
Refiere angor o
disnea grado 1
Restriccin para
esfuerzos fsicos
extenuantes o
competitivos
(deportistas)
7-8 METS
10-12 METS
en
ergometra
<55
mm
>50% 30-45
mmHg
Diagnosticado de Sd
WPW
IAM antiguo
Prtesis valvular
distinta de Artica
Grado 2.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
moderados o
severos. Refiere
angor o disnea
grado 2.
Limitacin para
esfuerzos medios
(obreros o
peones sin
cualificacin)
5-6 METS
7-9 METS en
ergometra
55-
60
mm
40-
50%
46-60
mmHg
de 1 arteria Coronaria
no revascularizable. Ha
cardiaco. Portador de
prtesis artica.
Diagnosticado de
Miocardiopata
Hipertrfica. <2
Episodios agudos de
arritmias sintomticas
mensuales
Grado 3.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
ligeros. Angor o
disnea grado 3.
Compatible con
trabajos
sedentarios.
Sntomas con
esfuerzos fsicos
ligeros
2-4 METS
4-6 METS en
ergmetra
60-
70
mm
30-
40%
60-80
mmHg
Obstruccn significativa
de 2 arterias
coronarias no
revascularizables. Ha
cardiaco. Presencia de
arritmias malignas por
ECG 2 episodios
agudos de arritmias
sintomticas
mensuales. Presenta
signos y sntomas de
insuficiencia cardiaca.
Grado 4.
Sntomas en
reposo. Toda
actividad laboral
debe ser
eliminada
<2 METS
< 4 METS en
ergometra
(no supera
estado I)
>70
mm
<30% >80
mmHg
El nico tratamiento
posible es el trasplante
cardiaco. Obstruccn
significativa de 2
arterias coronarias no
revascularizables
tronco principal.
25
Criterios de riesgo de las pruebas funcionales

En la evaluacin del riesgo de cualquier prueba funcional, debe tenerse presente que los
indicadores de mayor riesgo son aquellos que muestran directa o indirectamente la aparicin
de disfuncin ventricular. La duracin del ejercicio por ejemplo es uno de los indicadores de
pronstico independiente ms importantes.

Criterios de riesgo prueba de esfuerzo

Riesgo Bajo:

1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > de 1 mm a Capacidad Funcional
(CF) > 10 Mets. (No debe estar acompaado de otros signos de alto riesgo).
2- Infradesnivel del ST de morfologa lentamente ascendente entre 1 y 2 mm a Capacidad
funcional superior a los 5 Mets sin la presencia de angor.

Riesgo Moderado:
1- Angor y/o infradesnivel del ST horizontal o descendente > a 1 mm a CF entre 4 y 10 Mets.
2- Arrtimia ventricular (excluyendo taquicardia ventricular) asociada con angor y/o desnivel del
ST.
3- Cada de la presin arterial sistlica asociada con evidencias de isquemia a alta capacidad
funcional (mayor a 10 Mets) tras haber alcanzado cifras elevadas durante el esfuerzo. Los
pacientes en los cuales la evaluacin sea riesgo moderado, debern ser avaluados con un
estudio funcional por imgenes (EFI).
Riesgo Alto:
1-Infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente > a 2 mm y/o angor tpico a baja CF
< a 4 Mets.
2-Cada de la presin arterial igual o mayor de 20 mmHg asociada con otras variables
isqumicas.
3-Arritmias ventriculares complejas a baja capacidad funcional y asociadas con cambios del ST
y/o angor.
4-Aparicin de los cambios patolgicos del ST en derivaciones mltiples.
5-Supradesnivel del ST superior a 1 mm en derivaciones sin secuela de IAM.
6-Recuperacin tarda (ms de 6 minutos) de los cambios isqumicos del segmento ST. Es
consenso que los pacientes cuya PEG sea de alto riesgo deban ser sometidos a una
cinecoronariografa (CCG).

b) Criterios de riesgo de la perfusin miocrdica
Riesgo Bajo: hipoperfusin reversible o fija en un solo segmento ventricular.
Riesgo Alto: hipoperfusin reversible o fija en dos o mas segmentos ventriculares, captacin
pulmonar de talio, o dilatacin de la cavidad ventricular.
c) Criterios de riesgo del ecocardiograma con dobutamina
Riesgo Bajo: Asinergia en 1-2 segmentos de distribucin vascular coronaria. Funcin sistlica
normal.
Riesgo Moderado: Respuesta isqumica a altas dosis. Asinergia en ms de 2 segmentos de
distribucin vascular coronaria.
Riesgo Alto: Respuesta isqumica a bajas dosis. Asinergia en mltiples segmentos o en
territorio de 2 o 3 vasos. Deterioro severo de la funcin sistlica.
26
Clasificacin de IAM basada en EKG de Presentacin y Correlacin
Angiogrfica
Categoras Topografa
de la
Obstruccin
E.K.G. Mortalidad
a los 30
das
Mortalidad
al 1 ao
Arteria Anterior
Descendente
Proximal
Proximal a la
1 Arteria
septal
Elevacin ST
de V1 a V6 y
D1-aVL. Con
HBAI y/o
BRD.
19,6% 25,6 %
Arteria descendente
anterior Media
Distal a la 1
septal.
ST V1 a V4 y
D1-aVL.
9,2 % 12,4 %
Arteria descendente
anterior Distal
Diagonal
Distal a
Diagonal
ST V1 a V4
D1.aVL con
V5-V6
6,8 % 8,4%
Inferior moderado o
grande (Posterior,
lateral de Ventrculo
Derecho)
Arteria
coronaria
Derecha
Circunfleja
ST e D2-D3-
aVF y algunas
de a) V1-
V3R-V4R.
b) V5-V6.
c) R>SV1-
V2
6,4 % 8,4 %
Inferior Estricto Rama de la
Circunfleja
ST en D2-D3-
aVF
4,5 % 6,7 %
Tomado de River NT et al. 1.990

Estratificacin del riesgo del paciente con Coronariopata estable
La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres
factores interrelacionados:
1.- Extensin de la enfermedad
2.- Grado de isquemia
3.- Funcin ventricular
1. Extensin de las lesiones que comprometen arterias coronarias: Considerar la cantidad
de vasos comprometidos y se nombra de acuerdo al nmero de arterias comprometidas. El
rbol coronario tiene dos arterias: la coronaria derecha (CD) y la coronaria izquierda (CI), que
despus del tronco se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (CX). De acuerdo a
esto, el compromiso puede ser del tronco de la CI y/o de uno, dos o tres vasos. Cuando el
compromiso es del tronco de la CI o existe mayor cantidad de vasos comprometidos, el riesgo
es mayor.
La extensin de la isquemia y los vasos comprometidos pueden inferirse de acuerdo al
compromiso de las derivaciones afectadas en la PEG, y a la cantidad de segmentos afectados
en los estudios de imgenes.
2. Grado de isquemia: Evaluar segn clase funcional de la angina y mediante el uso de
pruebas funcionales, determinando el esfuerzo en que aparecen los sntomas y/o los cambios
isqumicos (ya sean electrocardiogrficos, en la motilidad objetivados por el ecocardiograma o
en la perfusin detectados por cmara gamma).

27
3.- Funcin ventricular: Existe una relacin directa entre la disminucin de la fraccin de
eyeccin (FE) y el aumento de la mortalidad. La FE se calcula con mtodos no invasivos como
el ecocardiograma y el ventriculograma radioisotpico con tecnecio. La FE normal es mayor al
50%. Cuando disminuye a menos de 30%, la mortalidad anual asciende al 40%. La funcin
ventricular puede deteriorarse luego de un infarto extenso, especialmente si es de la cara
anterior o como consecuencia de isquemia crnica que produce una afeccin global del
ventrculo izquierdo.

Bajo Riesgo (RB) cuando la FE es mayor al 50%, y la funcin sistlica es normal.
Riesgo Moderado (RM) si la FE es de 40 a 50%, y una depresin leve a moderada de la
funcin sistlica.
Riesgo Alto (RA) si la FE es menor al 40% con un compromiso severo de la funcin sistlica.

Categoras de riesgo ACE Angor Crnico Estable segn extensin de la enfermedad, el
grado de isquemia y la funcin ventricular:
Clase funcional de
Riesgo
I II III IV

Infarto
previo
No No Si Si
Factores Riesgo
Coronario
No No -Si Si Si
Respuesta al
Tratamiento
Positiva Positiva -
Negativa
Negativa Negativa

Funcin
VI*
Riesgo Bajo Riesgo Bajo-
Moderado
Riesgo
Moderado Alto
Riesgo Alto
Funcin VI* *Su evaluacin se reserva en general para los pacientes con riesgo clnico
Moderado Bajo o Alto

Criterios de mal pronstico de mal pronstico
en la pruebas funcionales

Prueba de esfuerzo:
Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce.
Frecuencia cardaca mxima de 120 lpm al presentar los sntomas
limitantes sin tratamiento con betabloqueantes.
Descenso del segmento ST de 0.2 mV o mayor en el 1 2 estado de
Bruce.
Descenso del segmento ST con recuperacin lenta (ms de 5 minutos)
tras cesar el ejercicio.
Descenso difuso del segmento ST (ms de 5 derivaciones).
Descenso de la presin arterial de 10 mmHg que se mantiene a pesar de
incrementar el nivel de ejercicio o con respuesta plana (menor o igual a
130 mmHg de presin sistlica) durante el incremento del ejercicio.
28

Gammagrafa de perfusin miocrdica:
Defecto extenso de perfusin que afecte a ms de una regin coronaria o
a un amplio territorio correspondiente a la arteria descendente anterior.
Defecto muy importante de perfusin con una intensidad de la captacin
similar a la del fondo.
Captacin pulmonar anmala en el caso de Talio-201.
Dilatacin isqumica del ventrculo izquierdo.

Ecocardiografa de estrs:
Anomalas contrctiles severas (acinesia o discinesia).
Anomalas contrctiles extensas (ms de 4 segmentos).
Tiempo libre de isquemia muy corto.
ndice de motilidad regional elevado (> 1.5 - 1.8) en estrs mximo.
Isquemia a distancia al infarto.
Respuesta bifsica.

Gr aduac i n de l a FEVI

Normal 60%
Lmite inferior de la normalidad 50%
Ligeramente deprimida >40-50%
Moderadamente deprimida 30-40%
Severamente deprimida 30%

Cr i t er i os mal pr onst i c o en l a er gomet r a

Valoramos:
Capacidad mxima de ejercicio
Extensin enfermedad coronaria (isquemia)

Incapacidad completar estadio II protocolo de Bruce.
Depresin isqumica ST >= 2 mm antes de finalizar el II estadio.
Positividad precoz en el primer estadio
Duracin prolongada (5-6 m) postesfuerzo.
Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones ECG.
Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q.
Descenso o respuesta plana de la TAS.
FC mxima alcanzada sntomas limitantes < 120 lpm.

29

Cr i t er i os mal pr onst i c o en ec oc ar di ogr af a est r s

Cr i t er i os mal pr onst i c o en gammagr af a per f usi n

Pr onst i c o de l a c ar di opat a i squmi c a c r ni c a

Empeora con la:

Edad avanzada
Funcin ventricular izquierda deprimida
Lesiones coronarias graves: n y localizacin
Tipo de angina: mala respuesta al tto mdico o que cursa con IC
Incapacidad de hacer ejercicio ms de 6 minutos
Ergometra fuertemente positiva
Defectos graves de perfusin o disquinesia con el ejercicio
Diabetes, infarto previo, etc

Det er mi nant es de vuel t a al t r abaj o

Factores positivos Factores negativos
Baja laboral reciente
Consejo mdico de vuelta precoz al
trabajo
Programa de RC
Buena clase funcional
Apoyo familiar
Revascularizacin completa
Edad avanzada
Clase social baja
Descontento act. laboral previa
Trabajo requiere esf. fsico
Ansiedad y depresin
Hiperproteccin familiar
Mala clase funcional
Infartos previos
Clnica de angina o ICC

Defectos contraccin extensos (> 4 segmentos) o distintos territorios.
Positividad a frecuencia cardaca < 120 lpm.
Positividad dosis bajas dobutamina o tiempo libre isquemia muy corto.
Anomalas contractiles severas (aquinesia o disquinesia).
Disminucin de la FEVI >= 10% durante la prueba.

Defecto extenso de perfusin inducido por el estrs.
Defectos de perfusin mltiples.
Captacin pulmonar anmala en el caso del talio 201.
Dilatacin isqumica transitoria del ventrculo izquierdo.
Defectos intensos de perfusin con captacin igual a la del fondo.

30

Ret or no l abor al de ac uer do c onsumos ener gt i c os

Cualquier trabajo que requiera hasta 70-80% de la energa mxima realizada
Prueba de Esfuerzo lo podr realizar sin problemas

Para actividades que supongan esfuerzo importante de forma continuada, es preciso
margen seguridad, desaconsejndose actividades cuyos requerimientos energticos
superen el 40-50% de la alcanzada Prueba de Esfuerzo

Gast o ener gt i c o en MET de di st i nt as ac t i vi dades

Capac i dad f unc i onal en METS

Tareas puntuales Esfuerzos mantenidos
Grupo funcional 0 >8 >12
Grupo funcional I 7-8 10-11
Grupo funcional II 5-6 7-9
Grupo funcional III 2-4 4-6
Grupo funcional IV <2 >4

31

Contraindicaciones de la Rehabilitacin Cardiaca
A) Signos de disfuncin ventricular izquierda:
- Fraccin de eyeccin menor del 40 %
- Cardiomegalia significativa.
- Datos de insuficiencia cardiaca.
B) Datos clnicos previos.
- Episodios de taquicardia supra o ventricular.
- Sncopes y cardiopata isqumica.
- Marcapasos y frecuencia cardiaca fija

C) Alteraciones del electrocardiograma basal:
- QS en ms de cuatro derivaciones.
- Bloqueo de rama izquierda
- Bloqueo de rama derecha y necrosis miocrdica anterior.
- Bloqueos bi y trifasciculares.
- Bloqueos auriculoventriculares de 2 y 3
er
grado.
D) Datos de la prueba de esfuerzo.
- Hemodinmicos:
Descenso o ascenso inapropiado de la tensin arterial sistlica.
Incapacidad para elevar la tensin arterial sistlica por encima de 120 mmHg.
Incapacidad de elevar la frecuencia cardiaca por encima de 110.
Capacidad funcional menor de 5 Mets.
- Elctricos:
Angina o descenso del ST (superior a 2 mm) a cargas inferiores a 7 Mets.
Arritmias significativas.
Aparicin de bloqueos auriculoventriculares o de rama
E) Patologas no cardacas:
- Hipertensin arterial con el ejercicio
- Trastornos psicolgicos: depresin o negacin.
- Problemas articulares, motores o neurolgicos.
- Enfermedades descompensadas.

32

Guas para la Determinacin de la Incapacidad
Laboral en pacientes con Cardiopatas.

Sociedad Espaola de Cardiologa en: http: // www.secpyr.org

Con el fin de evaluar la capacidad laboral divide a los pacientes en 3 grupos:

Grupo I: pacientes de bajo riesgo: los que renan las siguientes condiciones:

PE (prueba de esfuerzo) clnica y elctricamente negativa, CF> 7 METS (grupo
funcional I), FE (fraccin de eyeccin) >50%, ausencia de arritmias malignas fuera
de la fase aguda.

Incapacidad laboral: NO en principio.
Slo cuando el trabajo habitual de los pacientes requiera una CF superior a la
alcanzada en la prueba de esfuerzo una vez agotadas todas las posibilidades
teraputicas/ rehabilitadoras.

Grupo II: pacientes de riesgo intermedio: aquellos que renan una o varias de las
siguientes condiciones:

PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5 minuto (protocolo de Bruce).
CF entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II). FE entre 36% -49%.
Estas condiciones siempre en ausencia de arritmias malignas.

Incapacidad laboral: adems de los criterios del grupo I, seria IPT en aquellas
actividades profesionales que impliquen trabajos con responsabilidad sobre
terceros (pilotos de lneas areas, conductores de transportes pblicos, etc). El resto
podra continuar con su trabajo habitual, como norma general.

Grupo III: pacientes de alto riesgo: aquellos que renan una o varias de las
condiciones:

PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5
minuto (protocolo de Bruce). CF< 5 METS. FE< 35%, presencia de arritmias
malignas fuera de la fase aguda, respuesta hipotensiva a la prueba de esfuerzo, paciente
no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc.

Incapacidad laboral: IPA una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas.

33

GUIAS PARA LA DETERMINACION DE LA
INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON
CARDIOPATIA ISQUEMICA

Guas de Valoracin Capacidad Laboral INSS para uso
Atencin Primaria

Para determinar una incapacidad laboral en un paciente coronario deben tenerse en
cuenta 6 criterios mdicos y 2 criterios no mdicos.

CRITERIOS MDICOS

1- Ante todo, debe conocerse diagnostico, tratamientos pautados, respuesta a los
mismos, y evolucin clnico-funcional del paciente.
2- Determinar el pronstico, la capacidad funcional (CF) y Capacidad Funcional libre
de sntoma.
3- Tener en cuenta el trabajo que realiza y, la Capacidad Funcional requerida para el
mismo. En relacin con esto, hay diversas tablas publicadas en la literatura, la ms
utilizada, homologada por la OMS.
4- Relacionar el pronstico y la Capacidad Funcional del paciente con su puesto de
trabajo.
5- Tener en cuenta siempre si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad
sobre terceros.
6- Tener en cuenta los beneficios que los programas de rehabilitacin cardaca pueden
aportar sobre la reincorporacin laboral de los pacientes coronarios.

CRITERIOS NO MDICOS

1- Deben tenerse en cuenta los aspectos legales y normativos referentes a la incapacidad
laboral, acceso a la prestacin, duracin mxima de la misma.
2- Primordial antes de decidir sobre la situacin de incapacidad de un paciente,
conocer las aptitudes exigidas para el trabajo.
Por lo tanto, vemos que para determinar la Incapacidad Laboral nos basamos
fundamentalmente en la Capacidad Funcional restante y las exigencias del trabajo.

DETERMINACIN DEL TIPO DE INCAPACIDAD LABORAL

La incapacidad se determina relacionando las lesiones y limitaciones del paciente con
el trabajo; en virtud de si aquellas consolidan una incapacidad para el desarrollo del
mismo.
La Incapacidad Temporal es la prdida temporal de la capacidad laboral para el
desempeo del trabajo habitual; entendiendo que la incapacidad para desarrollar su
trabajo es susceptible de mejora en un plazo de 12 meses, desde su inicio de la baja.
34
La Incapacidad Permanente es aquella prdida de la capacidad funcional para el
desarrollo del trabajo que queda estabilizada, que es definitiva, sin que pueda estimarse
pudiera existir mejora significativa en su evolucin.

La Incapacidad Permanente Total es la que limita para el desarrollo de la profesin
habitual.

La Incapacidad Permanente Absoluta es la que limita para el ejercicio de toda actividad
laboral, incluyendo las de carcter sedentario o sin componente fsico, ni estresante.

La Gran Invalidez es la incapacidad para el trabajo que adems conlleva la necesidad de
tercera persona para las actividades bsicas de la vida diaria.

Para la determinacin de la incapacidad para l trabajo por disfunciones y limitaciones
derivadas de una Cardiopata Isqumica dividiremos a los pacientes en tres grupos:
GRUPO I: Pacientes de bajo riesgo.
En este grupo se incluyen los que renan las siguientes condiciones:
-PE clnica y elctricamente negativa.
-CF> 7 METS (grupo funcional I).
-FE> 50%.
-Ausencia de arritmias malignas (TV sintomtica y/o fibrilacin ventricular) fuera de la
fase aguda.
GRUPO II. Pacientes de riesgo intermedio.
En este grupo se incluyen los que renan una o varias de las siguientes condiciones:
-PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5 minuto protocolo de Bruce)
.-CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II)
-FE entre 36%-49%
Estas condiciones deben cumplirse siempre en ausencia de arritmias malignas
(Taquicardia Ventricular sintomtica y/o fibrilacin ventricular) fuera de la fase aguda.
GRUPO III: Pacientes de alto riesgo.
En este grupo se incluyen los que renan una o varias de las siguientes condiciones:
-PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5
minuto (protocolo de Bruce).
-CF<5 METS.
FE<35%.
- Presencia de arritmias malignas (TV sintomtica y/o fibrilacin ventricular) fuera de la
fase aguda.
-Respuesta hipotensiva a la PE: descenso de 10 o ms mm, HG de la TA sistlica por
debajo del nivel basal acompaada de sntomas y/o signos de isquemia.
-Paciente no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc.

Debe tenerse en cuenta que un paciente puede pasar de un grupo de riesgo a otro de
riesgo inferior con las medidas teraputicas correspondientes.
35
Si la evolucin del paciente est estabilizada, si parece que no existe mejora
significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo, pudiramos
tener en cuenta esta divisin en grupos de riesgo, y estimar la Incapacidad Laboral de la
forma siguiente:

La Incapacidad Laboral Permanente Absoluta nicamente se dara a los pacientes
incluidos en el GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades teraputicas.

A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una Incapacidad
Laboral Total cuando tengan trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre
terceros, (pilotos de lneas areas, conductores de transportes pblicos, etc) y para
trabajos de alto contenido fsico, que precisen despliegue de una buena capacidad
aerbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente.

El resto podra continuar con su trabajo habitual, como norma general.

Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I o el GRUPO
II, cuando el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la
alcanzada en la PE, al paciente debera valorarse la Incapacidad Laboral Total, ya
que podra realizar trabajos que estn por debajo de la CF alcanzada en la PE.

Debe tenerse en cuenta que, para esto, deben haberse agotado todas las posibilidades
teraputicas y rehabilitadoras que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con
exigencias fsicas acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la
alcanzada en la Prueba de Esfuerzo.

Para poder decidir si el paciente debe ser propuesto para Incapacidad Permanente, o si
el trabajador debe permanecer en Incapacidad Laboral Transitoria, o si, por el contrario,
debe seguir con su trabajo habitual valorar:

Si existe o no deterioro de la capacidad funcional. Sin deterioro de la CF y sin
hallazgos clnicos debe estudiarse la incorporacin al trabajo.
Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejora en el tiempo de
estas, hasta en tanto se est presencia de signos clnicos, precise de tratamiento
y se est a la espera de valorar evolucin y respuesta al mismo debiera continuar
en Incapacidad Temporal.
Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clnicos y sintomatologa de
carcter ya definitivo, no susceptible de mejora con tratamiento valorar la
propuesta de incapacidad para el trabajo.

Determinar tambin, si el paciente con Cardiopata Isqumica ha seguido programa de
Rehabilitacin Cardiaca, caso de estar indicada. Con el fin de valorar su capacidad
funcional definitiva o no mejorable.

La determinacin del pronstico descansa en Cardiologa en gran parte, en el estudio de
la funcin ventricular sistlica y diastlica.

La funcin sistlica se mide mediante la fraccin de eyeccin (FE), para lo cual pueden
usarse el ecocardiograma, la ventriculografa isotpica y la hemodinmica.
La funcin diastlica puede determinarse por tcnica doppler o por hemodinmica.
36
La CF debe valorarse en la cardiopata isqumica mediante prueba de esfuerzo (PE).
Generalmente se puede valorar por PE convencional, pero si el paciente est en
insuficiencia cardiaca debe utilizarse la PE con determinacin real de la CF (consumo
de oxgeno), es muy til tambin el Ecocardiograma de Esfuerzo.

Insistir, por ltimo, en que la Rehabilitacin Cardiaca consigue una incorporacin a la
vida laboral activa de forma significativa.

Gua para la determinacin de la Incapacidad Laboral en
pacientes con Cardiopata Isqumica

Clasificacin del riesgo

Grupo I. Bajo riesgo

PE clnica y elctricamente negativa.
CF 7 METS (grupo funcional I).
FE 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda.

Grupo I. Bajo riesgo Determinacin de la incapacidad laboral


Grupo II. Riesgo intermedio

PE clnica y/o elctricamente positiva a partir del 6 minuto (protocolo de Bruce)
CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II)
FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase
aguda.

Grupo II. Riesgo intermedio. Determinacin de la incapacidad laboral

IPT si responsabilidad terceros

Grupo III. Alto riesgo

PE clnica y/o elctricamente positiva precoz (por debajo del 6 minuto)
CF<5 METS (grupo funcional III).
FE 35%.
Presencia de arritmias malignas (TV o FV) fuera de la fase aguda.Respuesta
hipotensiva de la PE acompaada de sntomas y/o signos de isquemia.

Grupo III. Alto riesgo Determinacin de la incapacidad laboral

Incapacidad Permanente absoluta agotado tto, finalizar IT no posible mejora.

Se puede pasar de un grupo de riesgo a otro inferior con el tto adecuado. Hay que
agotar las posibilidades teraputicas

37
Consideraciones

Agotar las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras.

Tener en cuenta las aptitudes fsicas, psquicas, culturales y educativas del
paciente.

Si el trabajo habitual requiere una CF superior a la alcanzada en la PE
debera concederse una IP total puesto que podran realizar trabajos con CF
inferior a la alcanzada.

Duracin Incapacidad Temporal

v Hasta completar el estudio de evaluacin diagnstica, pronstica y tto cardiolgico
(problema listas espera). Mientras presente sntomas secundarios a su proceso

v En un IAM con Q no complicado razonable 1-2 mes
v En un IAM no Q no complicado razonable 15-30 das
v En una AI no complicada razonable 15 das

Tiempo estimado duracin IT en funcin cada patologa

Patologa Trabajos
esfuerzo fsico
importante
Trabajos
esfuerzo fsico
moderados
Trabajos
esfuerzo fsico
ligero
Trabajos sin
esfuerzo fsico
SCA (AI) 15-30 das 15-30 das 15 das 7-15 das
SCA (IAM) 30-60 30-60 das 30 das 15-30 das
Ciruga 90 das 60-90 das 60 das 60 das

Conduccin y cardiopata isqumica

En la sociedad occidental el coche es parte de la vida diaria. Las patologas mdicas de
los conductores no suelen ser una causa importante de accidentes.

El uso privado (permiso B) del automvil no se restringe salvo habitualmente primeras
4 semanas IAM.

El uso pblico (C,D,E) se permite pasadas 6 semanas del IAM si la FE>40%,
asintomtico y PE negativa completando tres estadios Bruce.
(European Heart Journal. 1998;19, 1165-77)

38

MI NUSVAL AS
CRI TERI OS PARA LA ASI GNACI N DEL PORCENTAJ E DE
DI SCAPACI DAD ATRI BUI BLE A DEFI CI ENCI AS POR
CARDI OPAT A I SQUMI CA.

Clase 1: 0%

El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados
mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa
o
Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de
tratamiento continuado.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas
complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa.
y
Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia
cardiaca.
y
Se da una de las dos siguientes circunstancias:
En la ergometra el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca mxima
terica (tabla 2) sin que aparezca depresin del segmento ST, taquicardia ventricular o
hipotensin.
o
Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia inferior a 1 al
mes a pesar de tratamiento mdico adecuado
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla
los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin
superior al 50%), mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A.
y
Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia
cardiaca.
y
Se da una de las siguientes circunstancias:
Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia superior a 1 al
mes a pesar de tratamiento mdico adecuado
o
METS mayor o igual a 3.
Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia, y cumpla
39

Clase 4: 50 a 70%.

complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin
superior al 50%), mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.
y
Se da una de las siguientes circunstancias:
Requiere tratamiento diettico o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo fsico
moderado desencadena la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca.
o
METS <3
Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla

Clase 5: 75%.

El paciente presenta cardiopata isqumica, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su
discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de
autocuidado

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Dr.

Josema VICENTE Jefe Unidad Mdica Equipo Valoracin Incapacidades Guipzcoa

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