PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

SEDE SANTO DOMINGO

ESCUELA DE ENFERMERA
NEFROLOGA



NIVEL:
QUINTO
TRABAJO REALIZADO POR:
BURBANO VERNICA
ZAMBRANO MARIUXI JAHAIRA

DOCENTE:
LCDA. LICENIA MONTESDEOCA

Santo Domingo, 10 de abril del 2014
TEMA:
HISTORIA DE SALUD (Santiago Padilla)


INTRODUCCIN
El aparato urinario es uno de los mas importantes del organismo ya que cumple funciones
compleja como la formacin de orina, el equilibrio hidroelectroltico, mantiene el volumen
sanguneo, regula la presin arterial y desintoxica la sangre, entre las alteraciones mas
comunes de este sistema est. La insuficiencia renal crnica que es un proceso
fisiopatolgico con mltiples causas, cuyas consecuencias es la prdida y funcionamiento
de nefronas, que a menudo termina en una insuficiencia renal terminal (IRT). La IRT es un
estado en la que se ha producido la prdida irreversible de la funcin renal endgena, de tal
magnitud como para que el paciente dependa permanentemente de tratamiento sustitutivo
renal, para evitar as la uremia.

La metodologa utilizada en el presente trabajo se lo realiz a base de investigacin con
fuentes tanto bibliogrficas como lincogrficas e institucin de salud publica (H.R.D.G.D)
y material cientfico relacionado con la insuficiencia renal crnica terminal, esta
investigacin contribuy a que realizramos el trabajo de manera satisfactoria y de esta
forma podamos profundizamos nuestros conocimientos enfermeros para pacientes con
patologas renales de forma adecuada.

Este trabajo se basa en una historia de salud de un paciente el cual padece una IRCT, el
cual fue paciente del Hospital Dr. Gustavo Domnguez en esta historia de salud podremos
obtener toda la informacin acerca de esta enfermedad que el acarrea en la actualidad.

OBJETIVOS
Objetivo general:
Aplicar los conocimientos tericos de la valoracin nefrolgica de enfermera en un
paciente con enfermedad renal terminal.
Objetivos especficos:
Orientar al paciente con IRCT para el afrontamiento y asimilacin de los cambios
que origina una enfermedad crnica.

Conseguir la colaboracin del paciente para la respectiva administracin de los
medicamentos.

Valorar el estado actual del paciente considerando las complicaciones como
consecuencia de la dilisis.




Perfil del paciente:
El paciente Santiago Padilla de 49 aos de edad de sexo masculino llega al rea de
emergencia acompaado de su esposa, siendo transferido de la Clnica DEL RIN
Con el diagnostico de insuficiencia renal crnica terminal y hematuria, es ingresado al rea
de emergencias, una vez ingresado se le toman signos vitales, se le canaliza una va, y se le
coloca una sonda vesical, el paciente se encontraba consciente aunque un poco
desorientado, adems se le envi a realizar exmenes para ver si padeca de hiperplasia
prosttica benigna la cual qued por descartar, tambin se conoci que padeca de
hipertensin arterial y de diabetes mellitus tipo II la cual estaba siendo controlada.
Con el llevaba medicamentos para tratar su enfermedad, los cuales fueron administrados
una vez que se lo ingres al rea de observacin en la emergencia del hospital, luego al
estar al lado de un paciente psictico, el paciente empez a ponerse muy irritable, ya que no
ha podido conciliar el sueo de una manera adecuada, luego se retir la va canalizada se le
volvi a recanalizar, tena una fistula en el brazo izquierdo y no quera colaborar
extendiendo el brazo, haca mucho esfuerzo fsico en el momento que se puso irritable y se
quera ir a su casa. El paciente no realiz la diuresis durante toda la noche.

FORMULARIO DE LA HISTORIA DE SALUD
1.- Recoleccin de la informacin.
Datos generales bsicos:
Nmero de historia clnica: 258331
Fecha de admisin: 05 de abril del 2014.
Nombre del Paciente: Santiago Padilla.
Cedula Identificacin: 1308674637.
Fecha de nacimiento: 22 de mayo de 1965. Ecuatoriano, mestizo.
Edad: 49 aos.
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Religin: Catlico.
Ocupacin: Jornalero.
Escolaridad: Ninguno.
Persona responsable del paciente: Jahaira Zambrano.
Parentesco: Esposa
Direccin: 20 de Junio Sector 1.
Telfono: 2748068.
Afiliado a alguna entidad de seguridad: No es afiliado a ningn tipo de seguro.
1.2: Problema actual:
Insuficiencia renal crnica terminal IRCT, con tratamiento mas dilisis
trisemanal (martes, jueves, sbado).
Hipertensin arterial HTA con tratamiento.
Diabetes mellitus tipo II con tratamiento.


2.- Valoracin.
Valoracin por patrones funcionales de salud:
Patrn Percepcin - manejo de la salud.
Paciente con capacidad de movilidad, se encuentra alerto consciente, aunque un poco
desorientado en las tres esferas, persona, tiempo y espacio, lleva su ropa organizada y
limpia refiere dolor durante la noche, presenta una escala de Glasgow 15/15.
Patrn Nutricional metablico.
Su esposa refiri que ltimamente su esposo a perdido el apetito y que no desea ingerir los
alimentos como es debido, y es ella la encargada de hacerlo comer casi a la fuerza, seala
que sigue los consejos del medico con darle una dieta hiposdica e hipoglsida.
Patrn Eliminacin.
Eliminacin urinaria: anormal no realiza diuresis y hay presencia de hematuria, adems
presenta oliguria, en cuanto a realizar sus deposiciones el paciente refiere que le cuesta
mucho trabajo.
Patrn Actividad ejercicio.
El paciente refiere que con lo de su enfermedad no realiza ninguna labor que tenga que ver
con actividad fsica, y presenta una TA: 140/80 mmHg., FC: 72, FR: 24.
Patrn Sueo descanso.
El paciente refiere que a causa de su enfermedad ya no puede dormir las horas suficientes
de sueo como lo hacia antes, adems durante la observacin realizada durante la estancia
en el hospital, el paciente no pudo conciliar el sueo.
Patrn Cognitivo perceptual.
El paciente se encuentra orientado, hace conciencia de la realidad de las cosas y responde a
las preguntas que se le realizan, su estado de memoria si es el adecuado.
Patrn Rol relaciones.
El paciente refiere que se siente mal en su entorno, debido a que ya ni a su familia puede
sustentar, y que ni con sus amigos se puede ver los fines de semana.
Patrn Sexualidad reproduccin.
No se le pregunta al paciente, ni familiar, acerca de este patrn.


Patrn Adaptacin - tolerancia al estrs.
El paciente refiere no adaptarse a todos estos cambios con facilidad y que todo esto no le
permite ser feliz como lo era antes.
Patrn Valores - creencias
El paciente es de religin catlica pero dice asistir a misa pocas veces.
3.- Antecedentes personales:
Familiares: no refiere.
Personales: hernia vesical hace 8 meses.
4.- Revisin de sistemas.
Signos vitales:
140/80 mmHg., FC: 72, FR: 24.
5.-Medidas antropomtricas:
Peso: 55 kg. Talla: 165cm
6.-Examen fsico por sistemas.
1.- Apariencia General.
El paciente presentaba debilidad, decaimiento, malestar general y estaba plido.
2.- Sistema Neurolgico.
El paciente tena conocimiento de todas las cosas, tena un lenguaje adecuado, no
presentaba temblores, tics, ni calambres y tena asimetra en la expresin de la cara.
3.- Sistema Respiratorio.
No presentaba disnea, respiraciones ruidosas, tos, ni expectoracin. El paciente respiraba
normalmente.
4.- Sistema Cardiovascular.
Al llegar el paciente al rea de emergencia se encontraba taquicrdico y presentaba una
presin arterial alta.

5.- Sistema Gastrointestinal.
El paciente no presentaba nauseas, vomito, eructos, ictericia, ni dolor abdominal y haba
presencia de flatulencia, en cuanto a la ingestin de alimentos no se le ofreci nada para ver
su apetito.
6.- Sistema Musculo Esqueltico.
El paciente no presenta dolor, edema, eritema, abscesos, secreciones, rigidez, parlisis
deformidades, masas, disminucin de la sensibilidad, ni lesiones de la piel.
7.- Sistema Endocrino.
El paciente presentaba intolerancia al calor y no reciba terapia con hormonas.
8.- Sistema Renal.
No hay presencia de diuresis, hay presencia de hematuria, y con el diagnstico de
insuficiencia renal crnica terminal IRCT.
9.- Medicacin:
Amlodipina besilato 10mg (tableta) va oral, tomar una tableta en la noche.
Losartan 50mg (tableta) va oral tomar una en la maana 8:00am y otra en la noche
20:00 pm.
cido acetilsaliclico 100mg (tableta) va oral, tomar una tableta despus del
almuerzo.
Carbamazepina 200mg (tableta), va oral, tomar una tableta en la noche 20:00pm.
Omeprazol 20mg (tableta), va oral tomar una tableta antes del desayuno, y una a las
20:00pm.
Complejo B, (tableta), va oral tomar una tableta por da.
Lactato de ringer 1000cc, 30cc por hora.
Ceftriaxona y ranitidina, IV cada 12 horas.
10.- Priorizacin de problemas de salud.
Diagnsticos de enfermera.
1.- Patrn alterado: Patrn Eliminacin. Problema: Ausencia de la eliminacin urinaria
relacionado con el deterioro de la funcin renal, y evidenciado por hematuria y oliguria.
2.- Patrn alterado: Patrn sueo, descanso. Problema: insomnio relacionado con dolor
ansiedad y hospitalizacin, evidenciado por irritabilidad y facies de tristeza.
3.- Patrn alterado: Patrn percepcin manejo de la salud. Problema: Riesgo de
infecciones relacionado con procesos invasivos, evidenciado por, el paciente no tiene
cuidado con la sonada y fistula.
Problemas Reales:
Insomnio relacionado con dolor ansiedad y hospitalizacin, evidenciado por
irritabilidad y facies de tristeza.
Ausencia de la eliminacin urinaria relacionado con el deterioro de la funcin
renal, y evidenciado por hematuria y oliguria.
Problemas Potenciales:
Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con inactividad fsica.
Riesgo de infecciones relacionado con procedimientos invasivos.
Riesgo de desnutricin relacionado con inadecuada alimentacin.
Riesgo de nauseas y vmitos relacionado con tratamiento farmacolgico.
Riesgo de cadas relacionado con la intranquilidad e irritabilidad del paciente.
Riesgo de infeccin de vas urinarias por la colocacin de sonda vesical.
11.- EXMENES DE LABORATORIO





12.-PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

FISIOPATOLOGA

OBJETIVOS
ACTIVIDADES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO
CIENTFICO
1.- Patrn
alterado: Patrn
Eliminacin.
Problema:
Ausencia de la
eliminacin
urinaria
relacionado con
el deterioro de la
funcin renal, y
evidenciado por
hematuria y
oliguria.














1.- El rin es uno de los rganos
ms importantes del cuerpo.
Cuando los riones funcionan
bien, limpian la sangre y eliminan
los desechos, minerales y exceso
de lquido. Adems, producen las
hormonas necesarias para
mantener los huesos fuertes y la
sangre sana.
Pero si los riones tienen alguna
lesin tanto en su glomrulo,
como en las nefronas ya no
pueden desempear estas
funciones, entonces. Esto puede
significar que el organismo no
fabrica los hemates suficientes, lo
que produce anemia. Tambin
puede significar que los huesos
comiencen a perder calcio y se
debiliten. Se considera fracaso
renal cuando los riones ya no
pueden funcionar con normalidad.
Cuando el fracaso renal progresa
hasta un punto en que los riones
no funcionan lo suficientemente
bien para mantener a una persona
saludable, esta persona necesita
1.-Disminuir la
progresin de la
ausencia de la
eliminacin
urinaria del
paciente
mediante la
administracin
de
medicamentos.

















1.- Administrando los
medicamentos prescritos
por el medico.



2.- Controlando la
cantidad de diuresis y sus
caractersticas.





3.- Tomando los signos
vitales.




4.- Controlando la ingesta
y excreta del paciente.





1.- Esto para lograr una accin
especfica mediante su
administracin, ya sea con
fines preventivos, diagnsticos
o teraputicos.

2.- Medir la diuresis es
importante para valorar el
funcionamiento renal que
permite evaluar la evolucin
clnica y ayuda a decidir una
conducta adecuada en el
tratamiento del paciente.

3.- Los signos vitales son
indicadores que reflejan el
estado fisiolgico de los
rganos vitales
(Cerebro, corazn, pulmones).

4.- Es importante para
controlar los aportes y prdidas
de lquidos en el paciente,
durante un tiempo
determinado, para contribuir al
mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico.































tratamiento. El proceso
denominado "dilisis" se utiliza
para sustituir algunas de las
funciones de los riones
(eliminacin de residuos y
lquido). Otra opcin es que el
paciente sea un candidato para un
trasplante de rin, es decir,
cuando un nuevo rin de un
donante vivo o que ha fallecido
sustituye al rin que no funciona
del paciente (los pacientes
normalmente reciben dilisis
mientras esperan el rin de un
donante). No todas las personas
con fracaso renal son candidatos
para un trasplante.






































5.- Vigilando el estado de
sonda vesical y fijarla.



6.- Educando al paciente
sobre la posicin correcta
de la sonda vesical
evitando los acodamientos.

7.- Educando al paciente y
la familia sobre los
requerimientos
nutricionales necesarios.

8.- Proporcionando poyo
(terapia de relajacin,
ejercicios de
sensibilizacin y
oportunidades de hablar de
los sentimientos)

9.- Enseando y
reforzando los conceptos
de buena nutricin con el
paciente (y seres queridos,
si procede)




5.- Ayuda a evitar que exista
un
Arrancamiento accidental de la
sonda.

6.- Esto ayuda a Mantener la
permeabilidad de la sonda
vesical y a disminuir el riesgo
de infecciones.

7.- Ayuda a que el paciente
pueda tener mayor energa y
resistir al proceso de
hemodilisis.

8.- Ayuda a que el paciente se
sienta bien psicolgica y
emocionalmente.




9.- Esto nos ayuda, una vez que
el paciente haya salido de su
alta, para que mantenga su
dieta equilibrada.






2.- Patrn
alterado: Patrn
sueo, descanso.
Problema:
insomnio
relacionado con
dolor, ansiedad y
hospitalizacin,
evidenciado por
irritabilidad y
facies de tristeza.



















2.- El insomnio es un tipo de
trastorno del sueo, el ms
comn, que se caracteriza por
dificultad para dormirse, o
mantener el sueo; la persona se
despierta muy fcilmente,
provocndole un grave problema.
No es una enfermedad, sino un
sntoma de algn problema
psquico o fsico.
El sueo es un estado de
suspensin de la conciencia en
donde se produce la recuperacin
fsica del organismo, el corazn
late ms despacio, no hay cambios
bruscos en la presin arterial, el
flujo sanguneo al cerebro y
rganos internos disminuye y la
respiracin tambin es ms lenta.









2.-Alcanzar las
horas de sueo
necesarias del
paciente.



























1.- Adecuando al paciente
una cama limpia y
cmoda.

2.- Colocando al paciente
de una forma que se
facilite la comodidad.

3.- Seleccionando un
compaero de habitacin
compatible.

4.- Educando al paciente
para que tenga cuidado
con la va canalizada y
fistula.


5.- Explicando la
importancia del sueo al
paciente.





6.-Adecuando el ambiente
de iluminacin, y evitar
ruidos excesivos.


1.- Esto ayuda a que el
paciente descanse de mejor
manera y a evitar escaras.

2.- Esto ayuda a conciliar el
sueo de una mejor manera.


3.- Esto permite tener ms
confianza y tranquilidad dentro
de las horas de sueo.

4.-Esto ayuda aprevenir
lesiones en la piel, infecciones
y evita recanalizaciones de vas
perifricas, y nueva colocacin
de fistula.

5.- Al dormir, se alcanza un
estado de reposo en el que se
suspenden todos los sentidos y
los movimientos. Esta calma
corporal y descanso mental
permite recobrar energas y
vitalidad.

6.- Ayuda a conciliar el sueo
de una manera adecuada.




















3.- Patrn
alterado: Manejo
y percepcin de
la salud.
Problema: riesgo
infeccin R/C:
procesos
invasivos E/P:
paciente no
colabora con el
autocuidado de
sonda y fistula.



















3.- El Riesgo de infeccin por
procesos invasivos es un
diagnstico enfermero que se
define como "el estado en que el
individuo est en riesgo de ser
invadido por un agente
oportunista o patognico de
fuentes endgenas y exgenas
como (sondas vesical, colocacin
de fistula) etc. Este mandato fue
aprobado por la NANDA en
1986. Aunque cualquiera puede



















3.- Disminuir el
riesgo de
infecciones en el
paciente por
procesos
invasivos.

7.- Comprobando si los
sistemas de goteo y
sistema de sonda, son lo
suficientemente largos
para girarse en la cama sin
peligro de arrancamientos.

8.- Ayudando a eliminar
las situaciones estresantes
antes de las horas de sueo
del paciente.

9.- Adoptando medidas
higinicas en el paciente.




1.- Realizando limpieza de
la zona perineal cada 12
horas.

2.- Fijando la sonda
calculando la movilidad
del paciente.

3.- Lavado la sonda
cuando sea preciso.



7.- Con esto se evita futuras
lesiones en la piel y nuevos
procedimientos realizados
anteriormente.



8.- Esto nos ayuda a lograr que
el Pte. Pueda descansar mas
tranquilo.


9.- Esto favorece a que el
paciente tenga mayor confort y
tranquilidad.



1.- Para evitar proliferacin de
bacterias.


2.- Para evitar tirones y
proporcionarle comodidad al
paciente.

3.- Para mantener la
permeabilidad de la sonda.







resultar infectado por un agente
patgeno, los pacientes con este
diagnstico tienen un riesgo
elevado y se deben considerar
controles extra contra la infeccin.
4.- Educando al paciente
que mantenga la bolsa de
drenaje debajo del nivel de
la vejiga.

5.- Evitado desconexiones
innecesarias de la bolsa
recolectora de orina.


6.- Palpando todo el
trayecto venoso en el sitio
de la fistula

7.- Educado al paciente
que evite realizar esfuerzo
fsico con el brazo en el
que se encuentra la fistula.



4.- Para evitar infecciones por
el retorno de orina.



5.- As evitamos infecciones
por contaminacin de la sonda.



6.- Para detectar alteraciones
en el flujo, o indicativas de
estenosis.

7.- Evita la obstruccin y
desplazamiento de la fistula.








CONCLUSIONES
Se puede concluir, que mediante la administracin de los medicamentos se puede mantener
y alargar un poco ms el ciclo de vida del paciente con IRCT.
Orientando al paciente a que acepte toda la diversidad de cambios, se da que el mismo
logre asimilar la situacin de su enfermedad y aprenda a llevarla.
Obteniendo la colaboracin del paciente para la administracin de medicamentos todo ser
ms rpido, fcil y sencillo.
Si valoramos con rigurosidad al paciente cada una de sus anomalas vamos a poder ayudar
de una mejor manera cada una de sus anomalas.
La elaboracin de un plan de cuidados es un mtodo eficaz en la prctica diaria,
permitiendo la orientacin de los cuidados hacia objetivos comunes y la mejora en la
calidad asistencial.
RECOMENDACIONES
Como personal de enfermera debemos siempre utilizar las diferentes normas aspticas en
todo procedimiento a realizarse y respetar las normas de bioseguridad.
Siempre debemos presentarnos ante el paciente, explicarle el procedimiento a realizarse,
para as obtener mayor colaboracin de su parte.
Tener siempre muy en cuenta todos los correctos antes de administrar cualquier
medicamento y en caso de tener dudas consultar con el medico.










BIBLIOGRAFA
Clnica Crecer.Protocolo de Enfermera Control de Lquidos [on-line]. [Consultado 6 de abril del
2014]..Disponible en la URL:http://www.slideshare.net/remajole/protocolo-de-enfermeria-control-
de-liquidos.
Gua de Actuacin de Enfermera. Consellera de Sanitat. [on-line]. [Consultado 6 de abril del
2014]. Disponible en la URL:http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5277-
2007.pdf.
Herbert Y. Lin, MD, PHD, Nephrologist, Massachusetts General Hospital; Associate Professor of
Medicine, Harvard Medical School. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director,
A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc. [Consultado 6 de abril del del 2014]. Disponible en la URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000591.htm.
J.W. Griffith "P.A.E. APLICACIN DE TEORAS GUAS y MODELOS" Ed. MANUAL
MODERNO 1986.
Johnson J, Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al. NANDA, NOC, and NIC
Linkages: Nursing diagnoses, outcomes, & interventions 2 ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006
Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds.
Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 116.