E 18-690-A-10

Infecciones de transmisin sexual

B. Chaine, M. Janier
Algunas infecciones de transmisin sexual olvidadas estn aumentando desde hace unos
10 a nos a causa de descuidos en la prevencin. El riesgo de contaminacin por las rela-
ciones orogenitales suele subestimarse. La conducta prctica depende de la presentacin
clnica: lcera genital, uretritis con o sin ujo, balanitis, prurito genital, lesin sugerente
de verruga genital. Ante cualquier lcera genital aguda sexualmente transmisible a priori,
debe tenerse en cuenta la slis y tratarse con una inyeccin intramuscular de bencilpeni-
cilina benzatina, sea cual sea el resultado del fondo oscuro y sin esperar la conrmacin
serolgica. La linfogranulomatosis aguda venrea debe sugerirse sistemticamente ante
una lcera genital en un varn que ha mantenido relaciones homosexuales. Cualquier
uretritis debe recibir un tratamiento activo contra Chlamydia trachomatis independien-
temente del resultado del estudio directo. Es indispensable efectuar un antibiograma ante
cualquier uretritis por Neisseria gonorrhoeae para adaptar el tratamiento a las resis-
tencias crecientes del gonococo a numerosos antibiticos. Los papilomavirus provocan
lesiones benignas a menudo molestas, los condilomas, pero tambin lesiones displsicas
que pueden transformarse en carcinoma de pene. As pues, debe biopsiarse cualquier
lesin sospechosa.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Infecciones de transmisin sexual; lcera genital; Slis; Uretritis;
Lesiones por el papilomavirus humano(PVH); Herpes
Plan
Introduccin 1
Uretritis 2
lcera genital 4
Balanitis 5
Herpes 6
Lesiones genitales por el papilomavirus humano:
condilomas y displasias indiferenciadas 7
Infecciones de transmisin sexual menores 8
Infecciones de transmisin sexual e inmunodepresin 9
Prevencin de las infecciones de transmisin sexual 10
Conclusin 10
Introduccin
Hacia nales de la dcada de 1990, la mayora de
los pases desarrollados constataba la casi desaparicin
de la slis y de la gonococia. De hecho, debido al
miedo a morir por el sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA), la adopcin de actitudes preventivas
frente a las infecciones de transmisin sexual (ITS) fue
masiva. En cambio, desde el a no 2000, se asiste al fen-
meno inverso. A causa de un descuido en la prevencin,
ligado al menor miedo a morir de SIDA gracias al des-
cubrimiento de ecaces tratamientos antirretrovirales,
las ITS estn aumentando, principalmente la slis, la
gonococia y la linfogranulomatosis venrea en su forma
rectal.
El resurgimiento de la slis comenz en varones sero-
positivos para el virus de la inmunodeciencia humana
(VIH) con relaciones homosexuales y empieza a afectar
tambin a los homosexuales seronegativos
[1]
. La slis
se transmite fcilmente mediante relaciones orogenitales.
Aunque su presencia en la poblacin general heterose-
xual es todava muy baja, es indispensable vigilar la slis
congnita
[2]
.
La gonococia est en aumento en los varones, tanto en
la poblacin homosexual como en la heterosexual, debido
as mismo a la reaparicin de comportamientos de riesgo
y a la fcil transmisin por el sexo oral. La problemtica
del gonococo es su resistencia creciente a numerosos anti-
biticos, con la aparicin en la actualidad de resistencia a
las cefalosporinas de tercera generacin
[3]
.
La linfogranulomatosis venrea es la tercera ITS en
aumento, aunque haba desaparecido a mediados de la
dcada de 1980. A partir de su reaparicin en Rotterdam
EMC - Urologa
1
Volume 45 > n

1 > marzo 2013

http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(13)64159-6
E 18-690-A-10 Infecciones de transmisin sexual
Cuadro 1.
Agentes responsables de las infecciones de transmisin sexual en el ser humano.
Bacterias Virus Parsitos
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatosis
Ureaplasma urealyticum
Virus herpes 1 y 2
Virus del papiloma
Virus de la hepatitis A, B y C
Virus de la inmmunodeciencia
humana 1 y 2
Poxvirus (molusco contagioso)
Trichomonas vaginalis
Sarcoptes scabiei
Phtirius pubis
en 2003 en la comunidad homosexual, se extiende en
el mundo entero en forma de una anorrectitis causada
por una cepa particular de Chlamydia trachomatis. Por el
momento, permanece limitada a la poblacin homose-
xual
[4]
.
El herpes genital, las infecciones urogenitales bajas
por C. trachomatis y las infecciones por el papilomavi-
rus humano (PVH) son endmicos en todos los pases,
no estn sometidos a uctuaciones epidmicas parti-
culares y suelen ser asintomticos. Las infecciones por
PVH son potencialmente graves en el varn, ya que
pueden transformarse en cnceres escamocelulares. La
deteccin precoz de las infecciones por PVH en el
varn se basa en la exploracin fsica. La vacuna-
cin aporta un gran progreso, pero de momento est
reservada a las mujeres. La deteccin precoz gratuita sis-
temtica de C. trachomatis es una prioridad de salud
pblica.
Los sntomas de las ITS y los microorganismos respon-
sables (Cuadro 1) son numerosos. El tratamiento clnico
se establece en funcin del enfoque sindrmico: conducta
prctica frente a una uretritis con o sin ujo, una lcera
genital, una balanitis, una lesin sugestiva de condiloma
o frente a un prurito genital.
Uretritis
La uretritis es una inamacin de la uretra, de origen
infeccioso y sexualmente transmisible. En alrededor de
un 50% de los casos se maniesta con un ujo uretral
que puede ser purulento, mucopurulento, seroso e incluso
hemorrgico. Cuando no hay ujo uretral, otros sntomas
traducen tambin una uretritis: prurito en el conducto,
sensacin de quemazn al orinar, disuria, polaquiuria. La
denicin es citolgica: presencia de al menos 10 poli-
morfonucleares neutrlos en el sedimento del primer
chorro de orina (incluso en ausencia de ujo uretral) o pre-
sencia de al menos cinco polimorfonucleares neutrlos
en el frotis uretral (nicamente en caso de ujo uretral).
La infeccin urinaria con piuria es el nico diagnstico
diferencial, pero en este caso los polimorfonucleares tam-
bin estn presentes en la orina del nal de la miccin.
En la prctica, un ujo uretral en un adulto siempre
traduce una uretritis, salvo las excepcionales uretrorra-
gias y espermatorreas. Los microorganismos responsables
de uretritis masculina son Neisseria gonorrhoeae, C. tra-
chomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium e
incidentalmente Ureaplasma urealyticum. En ocasiones, se
trata de una enterobacteria. N. gonorrhoeae y C. trachoma-
tis estn asociadas en un 10-20% de los casos. Salvo en
la uretritis aguda muy purulenta, con pus amarillento o
verdoso (Fig. 1), de muy corta incubacin (24-48 horas),
con ardor al orinar (orina caliente) y meatitis ina-
matoria muy sugerente de gonococia, slo las pruebas
complementarias permiten identicar con exactitud los
microorganismos responsables. Sin embargo, en aproxi-
madamente el 30% de los casos, no se encuentra ningn
germen a pesar de estudios exhaustivos
[5]
. Desde 1998
se asiste a un resurgimiento de la gonococia en Europa
Figura 1. Flujo uretral (Neisseria gonorrhoeae).
occidental, en particular en Francia. La representacin de
los homosexuales masculinos ha aumentado mucho, as
como la seroprevalencia VIH y el papel del sexo oral
[3]
. El
hecho de que la garganta sea portadora a menudo asin-
tomtica favorece la transmisin durante las relaciones
sexuales bucogenitales no protegidas.
La problemtica de la uretritis gonoccica es la cons-
tante evolucin de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a
los antibiticos, lo cual requiere una actualizacin regu-
lar de las recomendaciones teraputicas
[6]
. N. gonorrhoeae
empieza a presentar resistencias a las cefalosporinas de ter-
cera generacin
[3]
. Es indispensable tomar una muestra
para estudio bacteriolgico y obtener un antibiograma.
El agente principal de las uretritis no gonoccicas (20-
50% de los casos) es C. trachomatis
[7]
. Es la bacteria de
transmisinsexual ms extendida en el mundo, principal-
mente en los jvenes
[8]
. La incubacin es muy variable,
desde algunos das hasta varios meses, a menudo imposi-
ble de precisar. En la mayora de los casos, la uretritis por
C. trachomatis es asintomtica o provoca simples ardores
uretrales a menudo limitados a una sensacin de pincha-
zos. La presencia de ujo se observa slo en menos del
50% de los casos. Suele tratarse de un ujo claro, mode-
rado e intermitente. El problema de las infecciones por C.
trachomatis es la elevada frecuencia del portador asinto-
mtico, estimada en un 3%
[9]
, que favorece su difusin
en la poblacin general, con el riesgo en la mujer de
complicaciones graves en el aparato genital superior. La
deteccin precoz y el tratamiento de las uretritis por C.
trachomatis en los varones asintomticos es, por lo tanto,
esencial para evitar la esterilidad tubrica de las parejas
femeninas
[10]
.
En la prctica, ante cualquier sintomatologa que
sugiera una uretritis, debe prescribirse sistemticamente
un tratamiento anticlamidia. Si se dispone de un labo-
ratorio ecaz sin limitaciones econmicas, es necesario
realizar pruebas complementarias exhaustivas. Si no es
as, es aconsejable realizar un estudio mnimo que no
debe retrasar el tratamiento ni interrumpirlo en caso de
negatividad:
bsqueda de diplococos en el estudio directo del frotis
del ujo;
2
EMC - Urologa
Infecciones de transmisin sexual E 18-690-A-10
Con flujo
Tratamiento antigonoccico
y anticlamidia
Tratamiento
anticlamidia
Tratamiento
anticlamidia
No realizada Presencia Ausencia Negativa Positiva
ECBO
Bsqueda de diplococos
gramnegativos
Tira reactiva leucoctica
estersica en la orina de la
mitad de la miccin
Sin flujo
Tratamiento
adaptado
Uretritis
Figura 2. rbol de decisiones. Uretritis. ECBO: estudio citobac-
teriolgico de la orina.
Cuadro 2.
Tratamiento de la uretritis.
Uretritis por Neisseria
gonorrhoeae
Uretritis por Chlamydia
trachomatis
Uretritis por Trichomonas
vaginalis
Uretritis por
Mycoplasma
genitalium
Ceftriaxona
a
500mg i.m., dosis nica
En caso de alergia a los
betalactmicos:
espectinomicina
b,c
2g i.m.,
dosis nica
En todos los casos: tratamiento
anticlamidia sistemtico
Azitromicina 1g v.o., dosis
nica o doxiciclina 100mg 2/d
v.o., durante 7das
Metronidazol o nimorazol o
tinidazol 2g v.o., dosis nica
Azitromicina 500mg v.o
el primer da y despus
250 mg/d los 4das
siguientes
i.m.: intramuscular; v.o.: por va oral.
a
Alergia cruzada con la penicilina.
b
Problema de disponibilidad.
c
No activo en las localizaciones ORL.
cultivos del ujo uretral para identicar con certeza N.
gonorrhoeae y obtener un antibiograma;
estudio del primer chorro de orina para determinar el
nmero de leucocitos en el sedimento y bsqueda de
C. trachomatis por reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR);
estudio del segundo chorro de orina para buscar leu-
cocitos en la tira urinaria y estudio citobacteriolgico
de la orina (ECBO), con antibiograma en presencia de
leucocitos.
Hoy en da, la bsqueda de C. trachomatis por PCR en el
primer chorro de orina est acompa nada de la bsqueda
de N. gonorrhoeae, lo que permite detectar las raras for-
mas asintomticas de uretritis por N. gonorrhoeae
[11]
. Es
importante realizar estos estudios en ptimas condicio-
nes, antes de iniciar cualquier tratamiento antibitico y
en un paciente que no haya orinado desde hace al menos
2 horas. La bsqueda de micoplasmas no es indispensa-
ble en un primer momento, como tampoco lo es la de la
Trichomonas vaginalis. No resulta til realizar la serologa
de C. trachomatis en una uretritis. En el paciente homo-
sexual masculino se debe asociar sistemticamente una
muestra farngea con una anal. El portador en la regin
anorrectal y orofarngea suele ser asintomtico
[12]
. En la
prctica, hay que distinguir las uretritis con ujo (inde-
pendientemente de su aspecto) de las uretritis sin ujo
(Fig. 2). Se debe administrar un tratamiento antigono-
ccico sistemtico cuando hay diplococos intracelulares
en el estudio directo, pero tambin ante cualquier ure-
tritis con ujo si no se pueden realizar las pruebas de
laboratorio. Habida cuenta del alto riesgo de coinfeccin
por C. trachomatis de los pacientes con una uretritis por
N. gonorrhoeae, hay que tratar sistemticamente de forma
presuntiva la C. trachomatis en estos pacientes. En el caso
de uretritis sin ujo y tras haber descartado una infeccin
urinaria, basta con administrar un tratamiento anticla-
midia. Se deben buscar otras ITS asociadas en todos los
pacientes, principalmente VIH, slis y las hepatitis B y C.
Hay que aconsejar a las parejas que consulten para que
sean tratadas si lo necesitan. Es necesario volver a ver
al paciente al cabo de 7 das. En caso de que el primer
tratamiento no funcione, se prescribir uno nuevo adap-
tado a los cultivos y al antibiograma. En este momento,
en ocasiones ser necesario tomar nuevas muestras a la
bsqueda de T. vaginalis (estudio directo del ujo uretral
en estado fresco entre portaobjetos y cubreobjetos y cul-
tivo del primer chorro de orina) y M. genitalium (PCR en
el primer chorro de orina o en la muestra uretral). Las
recomendaciones teraputicas actuales se describen en el
Cuadro2
[1315]
.
Una uretritis aguda masculina no complicada no es
febril y no est acompa nada de ninguna otra ano-
mala en la exploracin fsica. La existencia de dolor
escrotal o ebre orienta hacia una complicacin, princi-
palmente una orquiepididimitis aguda y en menos casos,
una prostatitis aguda. En el varn joven, la orquiepi-
didimitis se debe sobre todo a C. trachomatis y con
menos frecuencia, a N. gonorrhoeae o a enterobacterias
(a partir de una infeccin urinaria o tras una pene-
tracin anal activa). En el varn mayor de 50 a nos,
las epididimitis por enterobacterias son ms frecuentes
(infeccin urinaria, instrumentacin endouretral, etc.).
EMC - Urologa
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E 18-690-A-10 Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico es muy sencillo ante un escroto ina-
mado unilateral, rojo, caliente, doloroso, con ebre.
El contexto puede ser sugerente en caso de signos
uretrales, sobre todo un ujo uretral o una uretritis
reciente.
El nico diagnstico diferencial importante es la torsin
del cordn espermtico, que, en principio, no origina e-
bre. La ecografa puede ayudar a conrmar el diagnstico
clnico de epididimitis y, sobre todo, a seguir la evolu-
cin. Las pruebas complementarias son las mismas que
las de una uretritis, a las que se puede a nadir una serolo-
ga de C. trachomatis. El reposo en cama y la colocacin de
un suspensorio requieren con frecuencia una baja laboral.
Cuando existen argumentos clnicos a favor de C. tracho-
matis, en particular cuando la tira urinaria es negativa,
la doxiciclina es el tratamiento de referencia (200 mg al
da en dos tomas durante 14 das). Incluso si las orquiepi-
didimitis gonoccicas son en la actualidad muy raras, es
necesario prescribir un tratamiento antigonoccico en los
pacientes jvenes en caso de uretritis (ceftriaxona, 500 mg
va intramuscular en dosis nica). La frecuente resisten-
cia del gonococo a las uoroquinolonas hace que stas se
prescriban slo si el riesgo de gonococia es bajo (ausencia
de ujo uretral) y si el riesgo de infeccin por enterobac-
teria es alto (presencia de leucocitos en el segundo chorro
de orina).
La prostatitis aguda raramente tiene un origen ven-
reo. No obstante, en caso de uretritis persistente o
recidivante, debe considerarse la exploracin de una
prostatitis. N. gonorrhoeae es la nica que puede ser res-
ponsable de prostatitis caracterizada por signos urinarios,
polaquiuria, dolores perineales y ebre alta. El tacto
rectal con dolor a la palpacin de la prstata sugiere
el diagnstico. Las pruebas complementarias, adems
de la ecografa prosttica, son las mismas que las que
se realizan ante una orquiepididimitis aguda. El trata-
miento de la prostatitis por N. gonorrhoeae se basa en
la ceftriaxona (1 g por va intramuscular al da durante
21 das).
La estenosis uretral es una complicacin clsica pero
rara que en la actualidad slo aparece muy tardamente.
Se puede desarrollar una artritis reactiva asptica, en par-
ticular en los pacientes HLA B27. El sndrome de Reiter
clsico asocia uretritis no gonoccica, uvetis y una mono
u oligoartritis.
lcera genital
Las lceras genitales (o chancros) son prdidas de sus-
tancia situadas en la regin genital o anal. Suelen ser de
origen infeccioso, con prevalencia de tres etiologas: la
slis, el herpes genital y el chancro blando. La frecuen-
cia respectiva de estas tres etiologas vara en funcin de
los pases. El herpes genital es la primera causa de lcera
genital en los pases occidentales. Las coinfecciones del
chancro blando con la slis o el herpes no son raras.
Otras etiologas infecciosas son ms raras: la enfermedad
de Nicolas-Favre y la donovanosis. Las dems etiologas
de lcera genital son las lceras mecnicas o custicas, las
toxidermias ampollosas en estadio erosivo, las dermatosis
ampollosas y las aftas genitales, situadas por lo general en
el escroto
[16]
.
Cualquier lesin erosiva genital de aspecto reciente
debe ser considerada en principio como una ITS y el pri-
mer diagnstico en el que hay que pensar en el varn es
la slis (primaria con su chancro de inoculacin [Fig. 3] o
secundaria con las siflides erosivas y la rosola), ya que en
la actualidad est aumentando en Europa y en Francia
[1]
.
Las relaciones orogenitales no protegidas presentan un
alto riesgo. Alrededor del 50% de las slis precoces detec-
tadas hoy en da en el hospital Saint-Louis es consecuencia
de felaciones no protegidas en parejas homosexuales. El
Figura 3. Chancros en el surco balanoprepucial y el glande
(slis primaria).
Cuadro 3.
Caractersticas clnicas clsicas de las lceras genitales.
Slis lcera regular, indolora, imposibilidad
de tomar la supercie de la lcera entre
dos dedos, adenopatas indoloras
mltiples unilaterales
Chancro blando lcera irregular, dolorosa, sangrante en
la base, adenopatas supurativas que se
ulceran
Herpes Prurito prodrmico, presencia de
vesculas, carcter recidivante, lceras
mltiples y polimorfas, adenopatas
bilaterales
Linfogranuloma Microulceracin, adenopata secundaria
indurada y supurativa que puede
stulizarse en forma de regadera
Donovanosis lcera amplia, limpia, sin adenopata
segundo diagnstico que hay que sugerir en el varn es
el chancro blando. En la prctica, suele ser muy difcil
sugerir la etiologa con una simple exploracin fsica y una
anamnesis. No existe correlacin entre el aspecto clnico y
los datos microbiolgicos. Adems, en un gran porcentaje
de casos, no se detecta ningn microorganismo
[17, 18]
. Al
parecer, las presentaciones atpicas son la norma. Desde
el punto de vista clnico, el nico elemento predictivo
de chancro blando es la presencia de un bubn. El diag-
nstico de herpes tambin puede facilitarse gracias a los
antecedentes de herpes genital (nocin de recidiva) y por
la existencia o el antecedente de lcera genital por vescu-
las. La ausencia de adenopata es caracterstica de la lcera
de la donovanosis o granuloma inguinal (Cuadro 3). Por
lo tanto, es indispensable llevar a cabo un proceso rigu-
roso centrado en muestras bacteriolgicas y virolgicas
locales ante cualquier lcera genital
[19]
: una muestra para
buscar treponemas mediante el estudio del exudado al
microscopio de fondo oscuro, un estudio directo y un
cultivo en medios especcos para buscar el bacilo de
Ducrey y una bsqueda del virus herpes mediante cultivo.
Estas pruebas se realizan en laboratorios especializados,
por lo que conviene dirigir a este tipo de paciente a un
centro especializado en enfermedades venreas. Una sero-
loga siltica (Cuadro 4) debe completar el estudio de
las muestras locales mediante anlisis de hemaglutina-
cin de Treponema pallidum (TPHA) y el venereal disease
research laboratory (VDRL), a los que se a nadir un an-
lisis de anticuerpos uorescentes de treponema (FTA) si
el chancro es reciente (el FTA es la primera serologa que
se positiviza hacia el quinto da del chancro), as como
una serologa VIH (o viremia VIH) y una serologa de la
hepatitis B y de la hepatitis C. La primoinfeccin VIH
que suele aparecer en un contexto agudo y febril puede
perfectamente acompa narse de lceras genitales
[20]
. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda un
4
EMC - Urologa
Infecciones de transmisin sexual E 18-690-A-10
Cuadro 4.
Interpretacin de la serologa siltica.
Interpretacin
Anlisis de hemaglutinacin
de Treponema pallidum
(TPHA )
Venereal disease research
laboratory (VDRL )
Ausencia de treponematosis
a
Treponematosis
a
muy reciente
(primeros 5-15 das del chancro)
Treponematosis
a
curada
(tratada precozmente)
TPHA +
VDRL +
b
Treponematosis
a
tratada o no,
curada o no
TPHA
VDRL+
Falso positivo
Treponematosis
a
muy reciente
(primeros 5-15 das del chancro)
TPHA +
VDRL
Treponematosis
a
curada
Treponematosis
a
muy precoz
(primeros das del chancro)
a
Ninguna prueba serolgica puede diferenciar la slis de las trepano-
matosis endmicas no venreas.
b
Independientemente del ttulo del VDRL.
Cuadro 5.
Tratamiento de presuncin a priori de una lcera genital de trans-
misin sexual.
Benzatina bencilpenicilina G 2,4millones de unidades i.m.,
dosis nica
a
, o en caso de alergia a la penicilina: doxiciclina
200 mg al da, v.o., durante 3semanas
+ Azitromicina 1g v.o. en dosis nica o eritromicina 500mg
4/d v.o., durante 10 das
Valaciclovir dos comprimidos v.o. al da durante 10das
(primoinfeccin) o dos comprimidos v.o. al da durante 5das
(recidiva)
a
Sea cual sea el resultado del estudio al microscopio del fondo oscuro;
i.m.: intramuscular; v.o.: por va oral.
tratamiento emprico de las lceras genitales basado en
las etiologas locales posibles, sin pretender nalizar el
diagnstico
[21]
. Esta estrategia parece ser muy ecaz si el
tratamiento se aplica inmediatamente al paciente y a sus
parejas desde la primera consulta. Resulta pues obligatorio
administrar un tratamiento para slis primaria indepen-
dientemente del resultado del fondo oscuro y antes de
obtener los resultados de los cultivos y de la serologa
siltica. Debe tratarse el chancro blando cuando el estu-
dio directo muestra bacilos gramnegativos, de coloracin
bipolar, dispuestos en bancos de peces, o cuando la
exploracin fsica es muy sugerente, en particular en los
pases endmicos. Con mayor razn, se administrar tra-
tamiento de presuncin en ausencia de medios tcnicos,
cuando no se puedan realizar las pruebas o si son negativas
en el estudio directo (Cuadro 5)
[19, 2224]
.
El tratamiento de la slis reciente (primaria y secun-
daria) es la bencilpenicilina benzatina, una inyeccin
intramuscular de 2,4 millones de unidades. Es necesario
mantener al paciente bajo vigilancia durante 30 minu-
tos y disponer de un material de urgencia listo y en buen
estado debido a un posible accidente mortal que se da
en una de cada 100.000 inyecciones. En caso de alergia a
la penicilina, se recomienda un tratamiento con doxici-
clina. El fenmeno de Jarish-Herxheimer es frecuente en
caso de slis activa. Hay que prevenir al paciente de un
posible empeoramiento de las manifestaciones clnicas,
ebre, cefaleas o erupcin que no debe confundirse con
una alergia a los betalactmicos. Se puede prescribir para-
cetamol. El tratamiento del chancro blando se basa en los
macrlidos: eritromicina o azitromicina. En el estadio de
reblandecimiento, el bubn debe ser pinchado y drenado
con un trocar, de 1 a 3 das seguidos, para evitar la stu-
lizacin espontnea. El drenaje quirrgico no resulta til.
Cuando la exploracin fsica sugiere un herpes genital,
se puede administrar un tratamiento con valaciclovir si
Figura 4. Mltiples microchancros de la vaina (linfogranulo-
matosis venrea).
las lesiones son importantes. La ecacia del tratamiento
de la slis se controla dividiendo por cuatro el ttulo de
VDRL en los siguientes 3-6 meses. Por el contrario, un
aumento del cudruple del ttulo de anticuerpos sugiere
una recontaminacin en caso de slis precedente.
La enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranulomato-
sis venrea es una enfermedad emergente desde 2003 en
Europa y endmica en las regiones tropicales y subtro-
picales. Incluso, debe ser considerada sistemticamente
como diagnstico diferencial de las lceras genitales en
el varn, en particular en las grandes ciudades y en la
poblacin homosexual
[4]
. Se debe a los serotipos L1, L2
y L3 de C. trachomatis y por lo general se suele manifestar
de entrada por una adenopata inguinal muy inama-
toria que evoluciona hacia la stulizacin en forma de
regadera. El chancro de inoculacin es a menudo de
tama no muy peque no y pasa desapercibido, pero no siem-
pre (Fig. 4). No obstante, la forma ms frecuente en la
actualidad es la rectitis aguda. El diagnstico se basa en
la deteccin de C. trachomatis en un frotis del chancro o
en el pus ganglionar y en las serologas de C. trachomatis
que muestran, casi siempre, ttulos elevados de anticuer-
pos. Las ciclinas o los macrlidos estn recomendados,
con una duracin mnima de 3 semanas. La donovanosis
es una causa rara de lcera genital; la mayora de los casos
procede de India, Oceana o Amrica del Sur. Se debe a una
bacteria gramnegativa muy difcil de cultivar: Calymma-
tobacterium granulomatosis. Produce una lcera rojo vivo,
indolora, sobre elevada, sin adenopata acompa nante. El
diagnstico se basa en la deteccin, mediante raspado del
fondo de la lcera, de cuerpos de Donovan en el interior
de los histiocitos. El tratamiento se basa en las ciclinas
durante 3 semanas.
Las dems causas de lceras genitales infecciosas son
excepcionales, salvo la escabiosis, responsables en un
contexto sugestivo de prurito generalizado, ndulos
escabiosos excoriados en la regin genital. Desde una pers-
pectiva preventiva, el tratamiento debe acompa narse de
un consejo personalizado sobre los comportamientos de
riesgo para el VIH dado que las lceras genitales facilitan
la transmisin del VIH.
Balanitis
La balanitis es una infeccin muy comn observada en
especial en el varn que no ha sido intervenido de mo-
sis. Las balanitis infecciosas agudas son principalmente
balanitis por Candida albicans (30-50% de los casos), con
menos frecuencia por estreptococo B, anaerobios, T. vagi-
nalis e incluso N. gonorrhoeae. En la mayora de los casos, es
difcil establecer el diagnstico etiolgico de las balanitis
infecciosas
[25]
. No se puede pretender conseguir un diag-
nstico clnico, lo mejor es realizar un estudio completo.
Adems de las pstulas superciales signicativamente
asociadas a una candidiasis, no se ha observado ninguna
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E 18-690-A-10 Infecciones de transmisin sexual
Figura 5. Balanitis candidisica en un diabtico mal contro-
lado.
correlacin entre el aspecto clnico y el resultado de las
pruebas de laboratorio
[26]
. Las balanitis por T. vaginalis o
N. gonorrhoeae suelen acompa narse de una uretritis. Sin
embargo, la mayora de las balanitis no son de origen
infeccioso, sino que ms bien se trata de balanitis irritati-
vas favorecidas por la aplicacin intempestiva de tpicos.
En general, lo primero que hay que hacer es interrum-
pir cualquier tratamiento local agresivo y aplicar nitrato
de plata y pasta al agua. Cuando se sospecha una bala-
nitis infecciosa, sobre todo candidisica, conviene extraer
tres muestras con torunda del surco balanoprepucial o del
glande y realizar:
un estudio directo para buscar levaduras y seudola-
mentos cuya presencia es especca;
un cultivo en medio de Sabouraud;
un cultivo para grmenes banales.
Est indicado un tratamiento probabilstico anticandi-
disico en un primer momento, de urgencia, sin realizar
ninguna otra prueba complementaria. El aspecto tpico
de la balanitis candidisica ofrece placas eritematosas de
color rojo vivo, maceradas, pruriginosas, a veces erosi-
vas, cubiertas por una capa blanquecina con peque nas
pstulas en la periferia de las lesiones (Fig. 5). En oca-
siones, se puede observar un edema importante a punto
de causar una mosis. Resulta muy til hacer una tira
de orina en busca de glucosuria, incluso una glucemia,
ya que es tpico observar balanitis candidisica en los 3
meses precedentes al diagnstico de diabetes no insuli-
nodependiente
[27]
. Adems, la aparicin de una balanitis
candidisica en un diabtico es la prueba de un desequili-
brio glucmico. La patogenicidad de C. albicans depende
de factores ligados al husped, de los cuales la diabetes
es el ms importante, pero tambin la obesidad o el con-
sumo de antibiticos. La balanitis por C. albicans puede
observarse en las parejas sexuales de mujeres con una vul-
vovaginitis por C. albicans. El tratamiento se basa en el
uso de leches con imidazoles que se aplican una o dos
veces al da, tras el aseo y un secado minucioso, durante
3 semanas. La alternativa es el uso de una crema de ciclo-
piroxolamina, dos veces al da. En los casos ms graves,
puede ser necesario un tratamiento oral con uconazol. Si
fuese necesario, debe tratarse a la pareja de forma conco-
mitante. No resulta til realizar un seguimiento, salvo en
caso de signos particularmente graves y en caso de sospe-
cha de problema subyacente (diabetes). Podrn sugerirse
y tratarse, si fuese necesario, otras etiologas, slo en una
segunda etapa, en caso de fracaso teraputico (estrepto-
coco B, anaerobios, N. gonorrhoeae, T. vaginalis) tras realizar
un estudio completo.
La balanitis de Follmann (Fig. 6), que puede aparecer
como expresin nica de la slis primaria o preceder o
ser posterior al chancro, debe sugerirse ante el resurgi-
miento de la slis. La induracin acartonada del glande
asociada a una adenopata inguinal es sugestiva y requiere
la realizacin de una serologa siltica.
Figura 6. Balanitis de Follmann.
Herpes
Dos tipos de virus son responsables del herpes: virus
herpes 1 y 2 (VHS1 y VHS2). El contagio es estricta-
mente interhumano mediante contacto directo mucoso
o cutaneomucoso sexual con una persona que excreta
virus. Sin embargo, los deportes de contacto (lucha, rugby)
son posibles circunstancias de contaminacin. El VHS1
infecta sobre todo la parte superior del cuerpo, mien-
tras que VHS2 es responsable sobre todo del herpes
de la regin genital, aunque se puede aislar VHS1 de
las lesiones genitales y, ms raramente, VHS2 de lesio-
nes labiales, debido a relaciones sexuales orogenitales.
La primoinfeccin herptica corresponde al primer con-
tacto entre un organismo, hasta ese momento indemne,
y uno de los virus, VHS1 o VHS2. El herpes aparece
de media una semana despus del contacto infeccioso.
El virus penetra por una brecha cutaneomucosa y se
multiplica en las clulas epiteliales, desaparece despus
rpidamente de las lesiones cutaneomucosas y se dirige
por el nervio sensitivo hacia el ganglio nervioso corres-
pondiente, donde permanece en estado quiescente. Esta
infeccin latente se inicia aproximadamente 10 das
despus del inicio y dura toda la vida. En cualquier
momento, bajo diversas inuencias, este estado latente
puede cesar y el virus, por va axonal centrfuga, va a
recolonizar el territorio cutaneomucoso donde tuvo lugar
la primoinfeccin, donde provoca lesiones ms delimi-
tadas pero recidivantes: las recidivas. La excrecin viral
puede ser asintomtica, lo que favorece la contamina-
cin.
Casi siempre, la primoinfeccin herptica es de tipo 1,
aparece en la regin orofacial y se produce durante la
infancia. Por regla general, es totalmente asintomtica.
La primoinfeccin herptica genital se debe sobre todo
al VHS2. Casi siempre es asintomtica en el varn o pro-
duce una leve clnica, que a menudo se confunde con un
herpes recidivante. La primomanifestacin VHS2 corres-
ponde al primer contacto con el VHS2 en una persona ya
infectada por el VHS1. As mismo, puede ser totalmente
asintomtica.
Se llama herpes recurrente o recidivante a una reac-
tivacin herptica in situ de tipo 1 o de tipo 2. El herpes
genital es la causa principal de lcera genital en los pa-
ses desarrollados. La infeccin aparece sobre todo entre los
20-40 a nos. El herpes genital debido al VHS2 es particular-
mente recidivante
[28]
. Su impacto sobre la vida afectiva y
sexual puede llegar a ser importante. En las formas atpicas
(lesiones aftoides, surarias, sobreinfectadas, edematosas,
papuloerosivas, etc.) el diagnstico resulta a veces dif-
cil de establecer; se debe pensar sistemticamente en la
slis y buscarla. Son argumentos para el diagnstico la
bsqueda de prdromos en la anamnesis y el carcter
recidivante en el mismo sitio. La erupcin tpica es un con-
junto de vesiculopstulas sobre un fondo eritematoso que
6
EMC - Urologa
Infecciones de transmisin sexual E 18-690-A-10
Figura 7. lceras en el surco balanoprepucial (recidiva del
virus herpes 1).
evoluciona hacia erosiones o lceras de contornos polic-
cliclos (Fig. 7), en ocasiones con adenopatas sensibles.
Para un mismo paciente, el lugar es jo (vaina, glande,
prepucio, pubis o ano). La clnica suele ser suciente para
establecer el diagnstico. Sin embargo, en ocasiones es
necesario conrmar el diagnstico mediante la demostra-
cin del virus en las formas atpicas, graves y resistentes al
tratamiento, sobre todo en el inmunodeprimido. Se debe
extraer lquido de las vesculas con una torunda o rascar
el fondo de una erosin y transportarlo rpidamente al
laboratorio. La prueba de referencia es el cultivo viral sobre
clulas broblsticas. La deteccin del ADN mediante PCR
es la tcnica ms sensible y ofrece un resultado rpido, en 2
o 3 das. Se debe realizar esta prueba a pesar de que no est
en protocolo
[28]
. El diagnstico indirecto por serologa
slo presenta un inters limitado para la primoinfeccin
y ninguno para las recidivas.
Los tratamientos antivirales locales no han demos-
trado su ecacia. El tratamiento de una primoinfeccin
herptica genital o de un primer episodio de herpes
genital (primomanifestacin) se basa en el consumo por
va oral de valaciclovir (dos comprimidos al da en dos
tomas) durante 5-10 das en funcin de la intensidad de
las lesiones. Este tratamiento evita las complicaciones,
pero no permite prevenir las recidivas posteriores. En el
herpes recidivante, el benecio de un tratamiento anti-
viral sistmico es mnimo. Casi siempre son sucientes
simples curas antispticas. Es preferible un tratamiento
preventivo si los brotes dolorosos e invalidantes en
el plano sociolaboral son superiores a seis recidivas
al a no. En este caso, se recomienda valaciclovir por
va oral (un comprimido al da en una toma) durante
6 meses.
Lesiones genitales
por el papilomavirus
humano: condilomas y
displasias indiferenciadas
Los PVH son virus de peque no tama no que presentan
un fuerte tropismo por los queratinocitos de los epi-
telios estraticados queratinizados o no queratinizados.
Infectanespeccamente las clulas germinales basales del
epitelio de las mucosas anogenitales a partir de un micro-
traumatismo. Algunos PVH provocan lesiones benignas
(condilomas, papilomas) y otras lesiones preneoplsicas
(neoplasias intraepiteliales) que pueden transformarse en
carcinoma (Cuadro 6). En la actualidad estn identica-
dos un centenar de tipos de PVH, de los cuales unos 20
son responsables de lesiones anogenitales. Las verrugas
genitales o condilomas acuminados se deben en parti-
cular a los tipos 6, 11 y 42 y son contagiosos. Los PVH
oncognicos (tipos 16 y 18 sobre todo) son responsables
Cuadro 6.
Tipos de lesiones.
Lesiones benignas Displasias peneanas
Condilomas acuminados
Condilomas planos
Papilomas
Tumor de Buschke-Lwenstein
Neoplasias intraepiteliales:
enfermedad de Bowen,
eritroplasia de Queyrat,
papulosis bowenoide
Leucoplasia: carcinomas,
carcinoma verrugoso,
carcinoma epidermoide
invasivo
de lesiones displsicas
[29]
. Pueden coexistir PVH oncog-
nicos y no oncognicos
[30]
. La incubacin de la infeccin
genital por PVH es variable, de 1 a 8 meses, y puede perma-
necer latente. Casi siempre, la infeccin es asintomtica
y se resuelve espontneamente con un aclaramiento viral
aproximado de 12 meses, que es simplemente sinnimo
de actividad sexual. En cambio, la regresin espontnea
de los condilomas es rara ya que, por el contrario, tienen
tendencia a recidivar durante varias semanas o meses. El
principal factor de riesgo parece ser la inmunodepresin
(VIH, trasplante de rgano). El tabaquismo constituye un
factor favorecedor, pero no est demostrado que su cese
favorezca la cura o reduzca el riesgo de recidiva. La infec-
cin por PVH es la ITS ms frecuente en el mundo. Se
estima que el 20% de los varones menores de 25 a nos es
portador sano de PVH, que el 80% de los varones adul-
tos de 50 a nos ha estado en contacto con PVH y que
el 1% de los varones presentar condilomas
[30]
. Los con-
dilomas son ms frecuentes entre los 17-30 a nos y las
displasias, entre los 25-45 a nos. Las lesiones por PVH son
en su mayora de tipo exoftico (condilomas acuminados:
80% de los casos), de tipo endoftico en el 10% (condilo-
mas planos) y de tipo displsico en otro 10% de los casos.
Estas lesiones son por regla general asintomticas. Sin
embargo, se deben tener en cuenta las molestias esttica,
sexual, psicolgica e incluso funcional sobre la miccin y
su degeneracin
[31]
. Los condilomas son formaciones exo-
fticas papuloverrugosas ms o menos queratsicas, ms
o menos pediculadas, de color rosa-rojo vivo o pigmenta-
das, en ocasiones conuyentes, que asientan en prepucio,
frenillo, surco balanoprepucial, meato uretral, vaina, piel
escrotal, regin anal, pubis y raz de los muslos. La mayo-
ra de las lesiones son balanoprepuciales. Las lesiones
uretrales y anales son menos frecuentes y suelen asociarse
con las precedentes. En caso de afectacin del meato ure-
tral, es posible observar una extensin en la uretra anterior
de aproximadamente 15 mm. En este caso, es necesario un
separador metico para visualizar la base de implantacin.
Las lesiones uretrales suelen ser friables y sangran con faci-
lidad. La vejiga se afecta en casos excepcionales, ya que los
PVH en principio no colonizan el epitelio urotelial
[32]
. En
caso de afectacin anal, se deben examinar el canal anal y
el recto con un anoscopio. El diagnstico clnico (en oca-
siones con ayuda de una lupa) suele ser evidente; en casos
dudosos, la histologa muestra una hiperplasia epitelial
con presencia de coilocitos y ausencia de mitosis atpicas
y anomalas en las capas basales. Es posible observar otros
aspectos clnicos, sobre todo condilomas planos, que se
identican mejor tras la aplicacin de cido actico al 5%,
que produce un blanqueamiento de las lesiones acidlas
aunque sean subclnicas. Sin embargo, no es indispensa-
ble realizar esta prueba no especca. No se recomienda la
deteccinprecoz mediante genotipicacin. Los principa-
les diagnsticos diferenciales son los granos de Fordyce,
las ppulas perladas del glande, el molusco contagioso, el
liquen plano y el liquen ntido. En los rganos genitales
se puede desarrollar una forma particular de condiloma
gigante. Se trata del tumor de Buschke-Lwenstein, que es
considerado como borderline, ya que puede transformarse
en carcinoma.
EMC - Urologa
7
E 18-690-A-10 Infecciones de transmisin sexual
Cuadro 7.
Tratamiento de los condilomas.
Posologa Efectos adversos
cido tricloractico (solucin acuosa al 70%) Dos aplicaciones con 15das de intervalo Quemazn, dolor
Podolotoxina Dos aplicaciones al da durante 3das, repetir
si fuese necesario
Balanopostitis erosiva, dolor, edema
5-uorouracilo crema al 5% Una o dos aplicaciones al da hasta curacin Quemazn, balanopostitis erosiva
Crioterapia Una aplicacin cada 2 o 3semanas Quemazn, dolor
Electrocoagulacin
a
Bajo anestesia local, una sola sesin
Lser CO
2
Dos sesiones
Imiquimod Una aplicacin, 3noches a la semana
durante 12-16semanas
Balanopostitis erosiva,
hipopigmentacin
a
Contraindicada en caso de marcapasos.
Las displasias peneanas se desarrollan esencialmente en
la mucosa balanoprepucial. En el varn intervenido de
mosis, existe una disminucin del riesgo de desarrollar
lesiones displsicas en relacin con el varn no interve-
nido
[33]
. El diagnstico se basa en la biopsia de cualquier
lesin sospechosa. Las lesiones preneoplsicas se conocen
conel nombre de neoplasias intraepiteliales del pene (PIN,
penile intra-epithelial neoplasia) o lesiones epiteliales indi-
ferenciadas o bowenoides, con atipias queratinocticas en
estratos. El grado de la PIN I a III, incluso del carcinoma
in situ, se cuantica en funcin de las atipias celulares y
su altura en la lesin
[34]
. Desde el punto de vista clnico,
corresponde a la enfermedad de Bowen genital y a la papu-
losis bowenoide. Esta ltima aparece en la persona joven
en forma de ppulas multifocales y raramente presenta
una evolucin invasiva. Por el contrario, la enfermedad de
Bowen aparece en varones mayores en forma de una placa
eritroplsica (o eritroplasia de Queyrat) o leucoplsica, de
evolucin lenta pero invasiva en ausencia de tratamiento.
Los diagnsticos diferenciales son la balanitis de Zoon, el
liquen escleroso y la psoriasis. El carcinoma epidermoide
se presenta en forma de una lesin inltrada vegetante,
en ocasiones verrugosa. Pueden observarse adenopatas
inguinocrurales. Es un tumor raro en el que se distinguen
dos tipos: basaloide y condilomatoso
[35]
. En el plano cl-
nico, el basaloide suele ser no exoftico y ulcerado y el
condilomatoso con frecuencia es exoftico hiperquerat-
sico y papilomatoso.
El objetivo del tratamiento de los condilomas es la desa-
paricin de las lesiones macroscpicas visibles. No tiene
inters tratar los focos de infeccin latente. Se debe explo-
rar a las parejas y buscar las dems ITS. Es indispensable
una exploracin ginecolgica y una colposcopia en toda
mujer cuya pareja presente verrugas genitales. El trata-
miento se elige en funcin de la experiencia del mdico,
del aspecto clnico, de la localizacin, de la extensin de
las lesiones, de la presencia de una inmunodepresin y de
los fracasos precedentes (Cuadro 7). El tratamiento de las
verrugas genitales es esencialmente erradicador: medios
fsicos (crioterapia, electrocoagulacin, lser) o qumicos
(cido tricloroactico, podolotoxina, 5-uorouracilo).
Como los tratamientos erradicadores son dolorosos, se
puede realizar una anestesia local: aplicacin previa de
crema con lidocana-pridocana, seguida en ocasiones de
una inyeccin local de xilocana. El tratamiento qui-
rrgico es anecdtico para los condilomas, salvo en la
condilomatosis difusa prepucial. Por el contrario, es el
tratamiento de referencia de las displasias y del tumor
de Buschke-Lwenstein. Todos los tratamientos son eca-
ces, pero las recidivas son frecuentes, del orden del 30%,
independientemente del tratamiento aplicado. En cam-
bio, el imiquimod, inmunomodulador tpico, cuando se
tolera bien, presenta una tasa de recidiva inferior a la de
los tratamientos erradicadores. Tambin se puede asociar
un tratamiento erradicador e imiquimod. Las lesiones con
amplia base de implantacin y las lesiones queratinizadas
se tratan mediante crioterapia o lser, mientras que las
lesiones pediculadas y las lesiones uretrales deben tra-
tarse mediante electrocoagulacin. Recientemente han
aparecido dos vacunas prolcticas anti-PVH y estn auto-
rizadas para su comercializacin para las mujeres jvenes.
En pases de nuestro entorno, no se recomienda la vacuna
para el varn. La ecacia de los preservativos para la pre-
vencin de las infecciones por PVH es moderada, ya que
existen partculas virales en la piel no lesionada y pue-
den existir lesiones fuera de la zona protegida por el
preservativo. En caso de lesiones clnicas patentes, est
demostrado el valor del preservativo, pero no es absoluto.
Para el carcinoma epidermoide, el tratamiento de refe-
rencia es la exresis quirrgica con un margen libre de
lesin de 2 cm. Cuando el tumor es invasivo, est indicada
una amputacin parcial. Para la enfermedad de Bowen, se
recomienda un margen de 5 mm. Debe emplearse la foto-
terapia dinmica y aplicarse 5-uorouracilo o imiquimod,
con reservas en caso de carcinomas in situ o enfermedad
de Bowen, debido a la posibilidad de asociarse con una
zona invasiva.
Infecciones de transmisin
sexual menores
El molusco contagioso est causado por poxvirus, virus
cuyo ADN se replica y mantiene dentro del citoplasma
de las clulas de la epidermis. El tipo 1 es ubicuo, repre-
senta el 85% de los casos y se observa sobre todo en el
ni no. El tipo 2 es ms frecuente en el paciente seropo-
sitivo para el VIH. Ninguno de ellos predomina en las
zonas genitales. En los adultos, est demostrada la trans-
misin sexual del molusco contagioso. La contaminacin
se produce por contacto cutaneomucoso directo o por
autoinoculacin. El perodo de incubacin tras el con-
tacto infectante es variable, de media entre 2-7 semanas.
El afeitado puede inducir la diseminacin. El tacrolims
y los anti-TNF alfa pueden favorecer la multiplicacin del
molusco contagioso
[36, 37]
. El papel que desempe nan los
corticoides es contradictorio. La duracin de la incuba-
cin es de 2-7 semanas. En el adulto, la zona genital (parte
baja del abdomen, pubis, raz de los muslos, rganos geni-
tales externos) es la zona de eleccin de las lesiones, que
son ppulas hemisfricas de 1-5 mm de dimetro, trans-
lcidas o creas, con centro umbilicado. Las lesiones son
casi siempre asintomticas, pero es posible observar un
eczema perilesional, fundamentalmente en el paciente
atpico. Las dems complicaciones son raras: impetigi-
nizacin, cicatrices residuales. En general el diagnstico
clnico es fcil de establecer ante el aspecto de las lesiones
y resulta fcil realizar la ablacin con legra. En algunos
casos difciles, sobre todo cuando el molusco contagioso
est epidermizado (diagnstico diferencial con la cripto-
cocosis en el inmunodeprimido o con la histoplasmosis),
8
EMC - Urologa
Infecciones de transmisin sexual E 18-690-A-10
Cuadro 8.
Tratamiento de las ectoparasitosis cutneas.
Tratamiento de la escabiosis Tratamiento de la pitiriasis pbica
Benzoato de bencilo al 10%, sobre la piel hmeda, duracin de la aplicacin: de
12 a 24horas, volver a aplicar al cabo de 24horas
Afeitado
O malatin, duracin de la aplicacin:
12 horas
O esdepaletrina, duracin de la aplicacin: 12horas (contraindicacin absoluta
en el asmtico)
O piretrinas naturales, sin efecto
remanente, y piretrinas de sntesis, con
efecto remanente
O ivermectina 200g/kg de peso (a partir de 15kg), en dosis nica; un segundo
tratamiento de 15das, ms tarde, en caso de escabiosis intensa
se efecta una biopsia para estudio histolgico. La dermo-
scopia puede tambin resultar til para el diagnstico. En
caso de forma genital extensa y recidivante, se recomienda
una serologa para VIH. En ausencia de tratamiento en
el inmunocompetente, las lesiones experimentan una
regresin espontnea en unos meses. La mayora de los
pacientes desarrolla anticuerpos cuando se tratan las lesio-
nes o se producen traumatismos en ellas. En la medida en
que las lesiones experimentan una regresin espontnea
sin cicatriz, se puede plantear la abstencin teraputica.
La ablacin con legra o la destruccin con nitrgeno
lquido o cido tricloroactico son tratamientos ecaces
pero dolorosos y pueden provocar cicatrices discrmicas
e incluso atrcas. En la medida de lo posible, se propon-
dr la aplicacin de un anestsico tpico de contacto. El
hidrxido de potasio en solucin al 10%, una aplicacin
al da durante 10 das que se repite en caso de no curacin,
ofrece tambin buenos resultados, pero no est cubierto
por la seguridad social en pases de nuestro entorno. Este
tratamiento presenta dos puntos interesantes: ausencia de
dolor al aplicarlo en la mayora de los casos y desaparicin
de las lesiones sin dejar marca.
El prurito es el signo de alerta de las ectoparasitosis
cutneas (escabiosis y pediculosis pbica) que no siem-
pre son de origen venreo. Cualquier prurito debe ser
considerado como una escabiosis hasta probar lo contra-
rio. La erupcin de la escabiosis presenta una topografa
sugestiva, en particular en el varn, donde existe con
frecuencia un signo fundamental que se debe buscar de
forma sistemtica: el ndulo escabioso. Se trata de lesio-
nes papulosas, a veces excoriadas, muy pruriginosas, que
asientan en la regin genital (vaina, escroto). Mucho ms
raro es observar un chancro escabioso que plantea pro-
blemas diagnsticos con las dems lceras genitales. El
diagnstico es clnico: prurito, ms intenso por la noche,
con frecuente carcter familiar. Se deben buscar lesiones
de rascado en espacios interdigitales, cara anterior de las
mu necas, pilar anterior de las axilas, pezones, ombligo,
vaina del pene y cara interna de los muslos. Es intere-
sante el estudio dermatoscpico, con el que se debe buscar
el signo del delta: la parte anterior del caro forma un
peque no tringulo y el surco se hace visible en la parte
trasera por la presencia de aire
[38]
. Se deben tratar a la vez a
los pacientes con escabiosis y a su entorno familiar, con el
n de evitar las recontaminaciones. El tratamiento clsico
se basa en diferentes sustancias tpicas. Deben evitarse los
aerosoles en los pacientes asmticos. Los productos locales
se extienden por todo el cuerpo, insistiendo en las zonas
donde existen signos clnicos (sobre todo en las manos),
sin olvidar el cuero cabelludo, excepto la cara. Un trata-
miento alternativo es la ivermectina en toma nica oral
(Cuadro 8). Es un antiparasitario de amplio espectro que
est contraindicado en la mujer embarazada y en el ni no
de menos de 15 kilos de peso. Se han descrito resisten-
cias, sobre todo en frica. Se recomienda el lavado de la
ropa y sbanas a 60

C despus de un posible contacto con

un aerosol escabicida; como el parsito es lbil en tempe-
raturas habituales, en ocasiones basta con airear la ropa
de cama y aislar el resto de las ropas durante unos das,
lavndolas a continuacin de forma habitual.
La pediculosis pbica es ms conocida bajo el nombre
de ladillas. El parsito se localiza en el vello genital y
puede extenderse en el varn hasta el vello abdominal
y torcico. El diagnstico clnico se basa en un prurito
pbico asociado a excoriaciones cutneas de la regin
genital. Una exploracin minuciosa permite detectar los
parsitos adultos y las liendres. El tratamiento incluye el
afeitado o antiparasitarios locales que deben aplicarse de
nuevo a los 8 das (Cuadro 8). Debe tratarse el conjunto
de las zonas pilosas.
Infecciones de transmisin
sexual e inmunodepresin
En los estados de inmunodepresin adquiridos o con-
gnitos, la primoinfeccin por VHS siempre es ms grave,
crnica o diseminada, y expone ms al paciente a compli-
caciones viscerales, sobre todo neurolgicas. La liberacin
viral por el VHS2 es mucho ms frecuente en los pacien-
tes seropositivos para el VIH. Las recidivas son frecuentes,
atpicas y de larga evolucin. Estos herpes cutaneomu-
cosos crnicos adquieren el aspecto de lceras trpidas
con fondo necrtico cuyos bordes son vesiculopustu-
losos y, en ocasiones, son resistentes al aciclovir. Estas
formas son particularmente frecuentes en los pacientes
seropositivos para el VIH en el estadio SIDA, pero pueden
detectarse en el sndrome de restauracin inmunolgica.
El tratamiento antiviral general es sistemtico, incluso en
el caso de una simple recidiva, con el n de evitar las
complicaciones generales. En funcin de la gravedad, se
emplea valaciclovir por va oral en dosis altas o aciclo-
vir intravenoso, incluso foscarnet o cidofovir en caso de
resistencia.
La presencia de una inmunodepresin conlleva un
aumento de la patogenicidad de la infeccin por PVH.
El dcit de inmunidad celular provoca la reactivacin
de la infeccin viral latente y condilomas anogenitales
crnicos y abundantes pueden evolucionar hacia neo-
plasias. Existen ms PIN por PVH asociado al VIH en el
varn homosexual
[39]
. Con el descenso de CD4 aumenta
el riesgo de desarrollar lesiones genitales por PVH.
La inmunodepresin favorece el paso a la cronicidad
del molusco contagioso. En los pacientes con un dcit de
la inmunidad celular, sobre todo los pacientes seropositi-
vos para el VIH, el molusco contagioso es ms frecuente,
abundante y difcil de tratar. En este caso, el grado de
infeccin es inversamente proporcional a la tasa de linfo-
citos CD4+. En el caso particular del molusco contagioso
refractario de los pacientes inmunodeprimidos, puede
proponerse un tratamiento con cidofovir o imiquimod.
Las ITS clsicas y la infeccin por el VIH estn estrecha-
mente ligadas en el plano epidemiolgico. La gonococia,
la slis y la linfogranulomatosis favorecen la transmisin
del VIH a travs de las erosiones, lceras o inamaciones
genitales que provocan.
El tratamiento de la slis primaria y secundaria no
ofrece particularidades. No obstante, las tetraciclinas no
estn validadas en este caso
[40]
. No est justicado un
EMC - Urologa
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E 18-690-A-10 Infecciones de transmisin sexual
estudio del lquido cefalorraqudeo previo al tratamiento,
salvo en caso de manifestaciones neurolgicas u oftalmo-
lgicas patentes.
Prevencin
de las infecciones
de transmisin sexual
La aparicin de una ITS demuestra un fracaso de la
puesta en prctica de las consignas generales de preven-
cin. Es la ocasin de dedicar tiempo a la educacin y a
consejos personalizados
[13, 41]
. La prevencin y el control
del SIDA y de las ITS deben ser comunes y se basan en
estrategias complementarias:
disminucin del nmero de parejas;
uso sistemtico de preservativos, incluso en caso de
relaciones orogenitales cuyo riesgo generalmente est
infravalorado;
modicacin de algunas prcticas;
vacunacin de las personas de riesgo de ITS vacunables
(hepatitis B, PVH);
deteccin precoz de los pacientes asintomticos y sinto-
mticos que estn apartados de los circuitos de cuidados
o que no se sienten afectados;
por ltimo, diagnstico, tratamiento y consejo para las
personas infectadas y sus parejas sexuales.
Conclusin
Las ITS son numerosas. Deben tratarse de forma racio-
nal y ecaz, en funcin de un enfoque sindrmico. Las
conductas prcticas dependen de su presentacin clnica y
de las probables etiologas ms frecuentes. Los tratamien-
tos deben iniciarse el mismo da, sin esperar los resultados
de las pruebas complementarias. Debe tratarse a las pare-
jas con el n de romper la cadena de contaminacin. Se
deben promover mensajes de prevencin claros y per-
sonalizados e insistir en la proteccin en las relaciones
orogenitales.
Bibliografa
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B. Chaine, Praticien attach des Hpitaux (benedictechaine@yahoo.fr).
M. Janier, Mdecin des Hpitaux.
Universit Paris-VII, Facult de mdecine Lariboisire Saint-Louis, APHP, 10, avenue de Verdun, 75010 Paris, France.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chaine B, Janier M. Infecciones de transmisin sexual. EMC- Urologa
2013;45(1):1-11 [Artculo E 18-690-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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