Cuando la bradicardia sinusal se da durante el sueno en individuos jovenes se considera una alteracion fisiologica secundaria a un aumento del tono vagal. Existen diversas enfermedades que se acompanan de bradicardia sinusal, como la anorexia nerviosa, el mixedema, la hipotermia, la ictericia o la hipertension intracraneal. Tambien diversos farmacos, como betabloqueantes, amiodarona, morfina, reserpina, diltiazem y verapamil, provocan bradicardia sinusal. Finalmente, cualquier reaccion vagal al vomito, al dolor o a manipulaciones quirurgicas puede provocar bradicardia sinusal extrema, Cuadro clnico La bradicardia sinusal puede cursar de manera asintomatica o provocar hipotension, presincope o sincope, intolerancia al esfuerzo e incluso insuficiencia cardiaca. Disfuncin intrnseca del nodo sinusal Concepto Se conoce con este termino un sindrome caracterizado por sincope, presincope, fatiga o insuficiencia cardiaca secundaria a bradicardia sinusal debida a alteraciones estructurales del nodo sinusal. Diagnstico electrocardiogrfico Las manifestaciones electrocardiograficas mas frecuentes son la bradicardia sinusal persistente o las pausas sinusales o bloqueo sinoauricular y episodios de taquiarritmias auriculares como fibrilacion y fluter auricular o taquicardia auricular Etiologa Se presenta habitualmente en personas de edad avanzada y se considera secundaria a una degeneracion del tejido del nodo sinusal que comporta una disminucion del automatismo. la ausencia de ritmos de escape adecuados cuando se produce la inhibicion sinusal contribuye a la aparicion de sntomas. Se han referido en presencia de fibrosis auricular difusa o en el contexto de aterosclerosis. Su forma mas comun es la degenerativa, pero se ha asociado a enfermedades cardiacas como infarto de miocardio, colagenosis, amiloidosis senil y miocarditis. Cuadro clnico crisis de mareo, inestabilidad, presincope o sincope. Estos sintomas se deben habitualmente a la presencia subita de pausas sinusales prolongadas (mas de 3 s). fatiga, intolerancia al esfuerzo o insuficiencia cardiaca. asociacion de bradicardia sinusal con crisis de taquicardia auricular, fibrilacion auricular y fluter auricular, para provocar el llamado sndrome bradicardia-taquicardia Diagnstico relacion entre los sintomas y la bradicardia o las pausas observadas en el ECG. Cuando el diagnostico no es evidente en el ECG, este se puede establecer mediante el registro de ECG de 24 h (Holter). La presencia de bradicardia persistente durante todo el registro sin taquicardizacion durante la actividad fisica, asi como la presencia de pausas sinusales superiores a 3 s, permiten establecer el diagnostico. Tratamiento En la disfuncion sinusal sintomatica, el tratamiento de eleccion es el implante de un marcapasos permanente (tabla 54-2). La presencia de crisis de fibrilacion o fluter auricular aconseja la instauracion de tratamiento anticoagulante, ya que existe un riesgo de embolia elevado. La asociacion de amiodarona puede contribuir a disminuir las crisis de taquiarritmia y a controlar los sintomas. Si el paciente presenta todavia crisis sintomaticas de fibrilacion auricular no controlables farmacologicamente se puede optar por la ablacion del nodo AV previa colocacion del marcapasos permanente. Trastornos de la conduccin auriculoventricular Concepto La aparicion de trastornos en la conduccion del impulso a traves de este sistema de conduccion determina la aparicion del bloqueo cardiaco (onda P no seguida de QRS), que puede comportar la aparicion de sincope y eventualmente asistolia. El bloqueo del impulso cardiaco se puede localizar en el nodo AV, en el haz de His o en sus ramas. Cuando se situa en el nodo AV se denomina bloqueo suprahisiano; si se produce en las ramas del haz de His, se califica de infrahisiano. Mas raramente, el bloqueo se puede localizar en el propio haz de His. Diagnstico electrocardiogrfico Se distinguen bloqueo de primer, segundo y tercer grado, que corresponden a un deterioro progresivo en la conduccion. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Es debido a un retraso en la conduccion AV, pero todos los impulsos electricos se conducen al ventriculo. El ECG muestra ondas P sinusales seguidas en todos los casos por un complejo QRS pero con un intervalo PR superior a 0,20 s Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Se caracteriza porque algunos impulsos auriculares se bloquean, de manera que el ECG muestra ondas P que algunas veces no van seguidas del complejo QRS correspondiente. Se distinguen tres tipos: a) Wenckebach o Mobitz I; b) Mobitz II, y c) bloqueo de 2. grado avanzado. El bloqueo de 2. grado tipo Wenckebach se caracteriza por un alargamiento progresivo del tiempo de conduccion hasta que un impulso se bloquea, lo que se traduce en el ECG en un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no va seguida de QRS. En el bloqueo de 2. grado Mobitz tipo II se produce un fallo subito e inesperado de la conduccion, sin alargamiento previo del intervalo PR (fig. 54-7). En general, es de localizacion infrahisiana y se asocia a un QRS prolongado. El bloqueo AV de 2. grado avanzado se caracteriza porque se bloquean la mitad o mas de las ondas P. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Consiste en la interrupcion completa de la conduccion entre auriculas y ventriculos. El ECG mostrara ondas P ritmicas de origen sinusal y complejos QRS a una frecuencia inferior con un ritmo regular totalmente independiente del ritmo auricular (fig. 54-8). Si el ritmo de escape es suprahisiano, el complejo QRS sera de configuracion y duracion normal y su frecuencia oscilara entre 40 y 60 latidos/min. Por el contrario, si se trata de un ritmo de escape infrahisiano, el complejo QRS sera ancho y de frecuencia inferior a 40 latidos/min
Cuadro clnico La sintomatologia del bloqueo AV depende fundamentalmente de la frecuencia ventricular. En los bloqueos de primer grado y en gran parte de los de segundo grado el paciente se halla asintomatico, asi como en los de tercer grado si el ritmo de escape es adecuado. Si la frecuencia ventricular es lenta, aparecen signos de bajo gasto como mareo, presincope, sincope, angina e insuficiencia cardiaca. Cuando el bloqueo se instaura de manera subita, se produce un periodo de asistolia hasta que aparece un ritmo de escape; ello conduce a un cuadro sincopal que se acompana a veces de convulsiones y relajacion de esfinteres y que se denomina crisis de Stokes-Adams.