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El tratamiento de las crisis de pnico y el enfoque Modular-Transformacional
Publicado en la revista n003
Autor: Bleichmar, Hugo

Articulacin de componentes en los trastornos de pnico
Organizacin modular de las representaciones del self
Diferencia entre desplazamiento y "difusin/transformacin"
Articulacin entre el inconsciente, la conciencia y el nivel biolgico
Bidireccionalidad entre el inconsciente y la conciencia
Focos de la intervencin teraputica
Paradojas del "setting" clsico en el caso de los trastornos de pnico
"A modo de sntesis debe decirse que el Icc se contina en los llamados retoos, es asequible a las vicisitudes de
la vida, influye de continuo en el Prcc y a su vez est sometido a influencias de ste." (subrayado nuestro)
Freud (1915) "Lo inconsciente", cap. VI El comercio entre los dos sistemas, p. 187 (Buenos Aires: Amorrortu,
vol.XIV)
"No obstante, la cura analtica se edifica sobre la influencia del Icc desde la conciencia, y en todo caso muestra
que si bien ella es ardua, no es imposible" (subrayado nuestro).
Freud, op. citado, p. 191.
Los trastornos de pnico ofrecen un inters que excede la importancia clnica que de por s presentan pues
sirven para examinar los mltiples niveles de articulacin existentes entre sectores del inconsciente, entre el
inconsciente y la conciencia, y entre lo representacional y lo neurobiolgico. Desde esta perspectiva, constituyen
un terreno apto para poner a prueba al enfoque "modular-transformacional" en su intento de fundamentar la
psicopatologa y el tratamiento desde una perspectiva no reduccionista que d cuenta de la complejidad del
funcionamiento psquico.
Freud fue el primero en hacer una descripcin semiolgica detallada del ataque de pnico, con sus temores
asociados de muerte inminente o de volverse loco, delimitando el sindrome y separndole de la "angustia
expectante" (Freud, 1895). Diferenciacin que un siglo despus se mantiene tal cual, siendo reproducida en el
DSM-IV al distinguirse entre el trastorno de pnico y el de ansiedad generalizada, dominada sta por la expectativa
ansiosa de supuestos peligros que el sujeto avizora para s o los suyos.
En cuanto a la etiologa del ataque de pnico, Freud consider que era de causa biolgica -no por una
reminiscencia del pasado o por un conflicto neurtico. Pens -y es aqu donde no tenemos porqu seguirle- que lo
que le subyaca era la excitacin descargada en el cuerpo por un estancamiento de la libido debido a la
insatisfaccin de la pulsin sexual. No interesa -resulta insostenible a la luz de los conocimientos actuales- la
teora de la libido estancada como causa de la angustia, o que su origen sea exclusivamente biolgico, pero s es
digna de consideracin la necesidad de tener tambin en cuenta la particularidad biolgica de los que padecen
crisis de pnico. Las investigaciones de los ltimos aos aportan pruebas demasiado fuertes como para ser
ignoradas acerca de los componentes neurofisiolgicos que justificaran porqu algunas personas ante conflictos o
situaciones traumticas que en otros no se acompaaran de los trastornos neurovegetativos que forman parte del
ataque de pnico, en ellas, las manifestaciones corporales pasan a un primer plano (Coplan & Lydiard, 1998; Davis,
1998; LeDoux, 1998; Wiedemann, Pauli, Dengler, Lutzenberger, Birmaumer, & Buchkremer, 1999; Windmann,
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1998). Lo que no es de extraar si se tiene en cuenta que lo mismo sucede con la repercusin corporal diferente
con que las personas reaccionan ante conflictos o situaciones de estrs: en algunos, estas condiciones se
mantienen como tensin puramente mental mientras que en otros sobrevienen crisis de asma, trastornos alrgicos
o inmunolgicos severos, somatizaciones digestivas, artritis, etc. Es decir, procesos en el cuerpo, que es lo que
tambin sucede en los ataques de pnico.
Por otra parte, as como ante las enfermedades orgnicas la codificacin sobre los riesgos que implican, y la
respuesta emocional consecuente no es igual para todos los sujetos, frente a las manifestaciones corporales de la
angustia habr quienes reaccionarn con mxima sensacin de peligro y otros, en cambio, le otorgarn una
significin ms benigna. Por tanto, al examinar los trastornos de pnico debemos tener en cuenta:
a) El nivel de los significados y significantes (indicios o seales) que despiertan la angustia. O sea el tipo de
representaciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha el circuito de la angustia.
b) El nivel neurobiolgico (cerebral/hormonal) y corporal que forma parte de los mismos.
c) La reaccin frente a la angustia, es decir, cmo el sujeto se representa cuando siente angustia, cun peligrosa
siente que la angustia es para l, las antipaciones que hace al captar las manifestaciones de la misma..
d) La realimentacin entre los circuitos anteriores.

Dnde se trabaja habitualmente en psicoanlisis cuando se encara el tratamiento de los trastornos de pnico?
En el nivel de disminuir los conflictos intrapsquicos e interpersonales que lo despiertan. Es decir, bsicamente en
el nivel de significados y significantes que actan como fuentes de la angustia. Nivel teraputico efectivo pues si se
elaboran, dependiendo del caso, la angustia de separacin, la agresividad y sus consecuencias, la sexualidad, la
culpa, la persecucin, el narcismo, la opresin que impone el otro significativo al desarrollo del self y la prdida del
sentimiento de ser agente activo de las propias acciones, etc., se van disminuyendo las condiciones capaces de
poner en funcionamiento los circuitos de la angustia. La experiencia clnica, respaldada por recientes trabajos de
evaluacin sobre la efectividad del tratamiento psicoanaltico, muestra que en un anlisis razonablemente conducido
los trastornos de pnico disminuyen de frecuencia, se amortiguan en sus manifestaciones, o llegan a desaparecer
por completo en un buen nmero de casos (Busch, 1995; Busch, Cooper, Klerman, & et al, 1991; Busch, Shear,
Cooper, & et al, 1995; Compton, 1992a; Compton, 1992b; Compton, 1992c; Compton, 1998; Milrod, 1995; Milrod,
Busch, Cooper, & Shapiro, 1997; Milrod, Busch, Hollander, Aronson, & Siever, 1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod
& Shear, 1991b).
Pero, resulta suficiente ofrecer como explicacin del ataque de pnico que la persona que lo presenta muestre
la existencia de conflictos o situaciones vitales estresantes? Volvemos a la pregunta por qu alguna gente tiene
problemas tanto o ms severos que los que padecen ataques de pnico y, sin embargo, la angustia no toma esa
modalidad? El error tan frecuente de encontrar que dos condiciones se hallan presentes -conflicto y/o trauma, por
un lado, y trastorno de pnico, por el otro- y creer que su copresencia explica todo hace olvidar los tan antiguos
principios de condiciones necesarias y suficientes. El conflicto y las situaciones traumticas actuando desde el
inconsciente no son condicin suficiente para originar los ataques de pnico: se les debe agregar la especificidad
de la reaccin neurovegetativa y, sobre todo, la codificacin que se haga de cules son los peligros que la angustia
conllevara.
Angustia seal
Una vez desencadenada la primera crisis de pnico, la angustia ya no depende nicamente de las causas que la
originaron sino de la evocacin de la situacin traumtica bajo la cual qued inscrita esa crisis. En "Inhibicin,
sntoma y angustia" (Freud, 1926) se sientan las bases para esta diferenciacin: el ataque de pnico corresponde
a una situacin de desequilibrio psicobiolgico -en este sentido, resultara equivalente a la "angustia automtica"- y,
luego, las manifestaciones corporales o los conflictos o las situaciones inconscientes que estuvieron
presentes en su desendenamiento le anticipan al sujeto, cuando vuelven a estar activas en el inconsciente y la
conciencia, que el acceso de pnico puede repetirse. Por tanto, se trata de lo que conocemos como "angustia
seal", en que la angustia surge ante un indicador o seal conectados con la situacin que originalmente provoc el
ataque de pnico.
Por ello, cuando el sujeto entrevea inconscientemente que hay o habr conflicto interpersonal, o que perciba,
tambin inconscientemente, su propia rabia y hostilidad hacia el otro -lo que hace anticipar una respuesta agresiva
ya sea en forma de castigo o de abandono-, o que sienta excitacin sexual con los temores que sta pueda
ocasionar, o que fantasee abandonar por narcisismo a un objeto al cual, simultneamente, desde la
autoconservacin siente como protector, o que se represente como insuficiente para enfrentar una tarea o asumir
una responsabilidad, cualquiera de estas condiciones, adems de despertar angustia, acta en un nivel
semitico como seal de que podr sobrevenir un ataque de pnico porque esas condiciones
precedieron a la primera crisis de pnico y a las subsiguientes. No es slo que el conflicto produzca angustia
sino que la codificacin que se le otorga a la situacin conflictiva como capaz de provocar la angustia es la que
contribuye a producirla.
En consecuencia, eclosin de la crisis de pnico por encadenamientos representacionales de alto nivel de
simbolizacin -ej.: sentimientos de culpa persecutoria por fantasas agresivas que hacen temer o la prdida del
objeto daado o al el abandono vengativo de ste; o deseos sexuales conflictivos, etc.-, es decir, por
encadenamiento de significados. En otros casos, la causa se encuentra a un nivel mucho ms bajo de
simbolizacin, interviniendo el simple juego del significante, es decir, de indicios o seales: una sensacin
propioceptiva de malestar en el trax, vagamente captada, un dolor de cabeza que para la persona evoca una crisis
anterior, un rostro o un gesto o un tono de voz del otro que en el inconsciente es vivido como testimonio de que ser
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atacado, un lugar que resulta extrao, etc.
Por tanto, por lo menos dos niveles en que las representaciones inconscientes pueden evocar las unas a las
otras:
a) Nivel de los encadenamientos discursivos y del poder de las "creencias matrices pasionales (Bleichmar, 1986) -
ej.: "le agred... la gente es vengativa y no perdona... l es ms fuerte que yo... desea destruirme... no podr
escapar...., etc.
b) Encadenamientos de ndices o seales, de asociaciones por contigedad o semejanza -ej.: crisis de pnico
sobrevenida en un cierto lugar, o fuera de la casa, o en la oscuridad, o en ausencia de cierta persona, etc.- que
cuando vuelven a estar presentes despiertan la seal de que un nuevo episodio est por sobrevenir.
La reaccin ante la angustia: codificacin
La pregunta es de qu depende la reaccin cognitiva-emocional frente a la angustia? Muy frecuentemente, en
terapia cognitiva, ante las crisis de pnico se provee una explicacin acerca de la angustia frente a la angustia, se
le muestra al paciente que, contrariamente a su "falsa creencia" (nivel consciente), la angustia y su componente
corporal son reacciones de tipo fisiolgico, que no existen riesgos de morir, etc. Incluso, agregando tcnicas de
exposicin conductual, se le hacen vivir experiencias corporales -bajar y subir bruscamente la cabeza, girar hasta
marearse, hacer ejercicios para hiperventilar, etc.- que reproducen los sntomas de activacin neurovegetativa que
acompaan a la angustia, entre ellos el mareo o la sofocacin o las parestesias. Tcnicas a las que se han
denominado de "exposicin interoceptiva" (Barlow & Cerny, 1988; Craske, 1991; Craske & Barlow, 1988; Craske &
Barlow, 1993) para equipararlas a las de "exposicin" a las situaciones temidas que forman parte esencial de la
forma en que el conductismo encara las fobias.
Pero la psicologa cognitiva trabaja limitadamente intentando mostrar al paciente que no corre peligro. Trabajo no
despreciable -ya volveremos sobre l- pero insuficiente y claramente diferente de lo que dentro de una orientacin
psicoanaltica nos proponemos encarar: la existencia de una representacin bsica del self , la de "self en
peligro", representacin que no se limita a la reaccin frente a la angustia sino requiere del estudio de la diversidad
de causas que originan a sta y que la mantienen activa. Representacin a la que el sujeto puede llegar por
distintos caminos: ya sea por fijacin a situaciones traumticas en las que se sinti impotente frente a
figuras o una realidad externa amenazante, o por conflictos psquicos que por encadenamiento
puramente interno conducen a ese sentimiento de hallarse en peligro, o por el poder de los discursos
parentales que transfunden su imaginario, o por identificacin con la representacin de "self en peligro"
que stos tienen de s mismos.

Mltiples representaciones del self: su organizacin modular
As como hay representaciones del self en el terreno del narcisismo -"cunto valgo", "cun superior/inferior soy al
otro", etc.-, existen representaciones del self en el mdulo de la autoconservacin -estoy seguro/corro peligro-,
particularizas en relacin a la capacidad que el sujeto se autoatribuye de controlar el nivel de angustia, de que no
se va a desorganizar o a volver loco. Por eso no se puede hablar de "la" representacin del self como si fuera una
unidad. Hay gente que tiene bajsima autoestima, que se siente miserable, muy deprimida, pero no cree que se
volver loca ni tampoco que no podr controlar la angustia, es decir, que esta crecera indefinidamente. Incluso, se
puede tener un nivel de angustia insoportable, que oprima el pecho, que haga sentir que apenas se respira pero el
sujeto no cree que se volver loco, ni que se desorganizar psquicamente, ni que saldr corriendo ante la mirada
desvalorizante de testigos potenciales.
Otros, en cambio, con una slida autoestima, sintindose superior a todos, sin embargo desconfian de su cuerpo
y de su mente, y temen los supuestos peligros que la angustia acarreara.
Resulta entonces cuestionable la idea de "una" representacin del self, nica, o de la representacin narcisista
del self como supraordinada, de la cual dependera toda la patologa.
Nuevamente nos encontramos ante la necesidad de destacar la organizacin modular del psiquismo, constituida
por subestructuras; en este caso, las de las representaciones del self. En el caso de los trastornos de pnico se
trata de la perturbacin en un sector muy especfico de las representaciones del self: el de la autoconservacin,
particularizada como representacin del sujeto de que no tiene control sobre su mente, sobre la angustia, de que su
cuerpo escapa a la regulacin psicobiolgica.
Lo anterior conduce a la conclusin de que debemos examinar una doble cuestin: por un lado, las
representaciones sectoriales del self, la no reduccin de las unas a las otras, sus gnesis especficas. Pero, por el
otro, las formas en que se articulan, cmo un trastorno en un sector de las representaciones del self pueden
repercutir sobre otro. Las perturbaciones del narcisismo -"yo no valgo... no sirvo"- son capaces de conducir, por
encadenamiento discursivo inconsciente, a los siguientes eslabonamientos " yo no valgo... no sirvo... soy
impotente... no superar tal condicin... corro peligro... algo me pasar... me vendr una angustia insoportable...
crecer indefinidamente... me volver loco... o me morir; etc". Es decir, una alteracin en el mdulo del narcisismo
difunde al de la autoconservacin, al de las representaciones del self referidas a la regulacin psquica, o a la
representacin que el sujeto tiene de cmo funciona su psiquismo.
O el camino es dable que se recorra en sentido inverso: desde el sentimiento de no poder controlar la angustia,
de desregulacin neurovegetativa hacia el trastorno narcisista: "no controlo mi cuerpo o mi mente... soy inferior... no
valgo nada". Articulacin entre un trastorno en el mdulo de la autoconservacin - subsector de la regulacin
psicobiolgica- y la vulnerabilidad existente en otro mdulo, el del narcisismo.
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O una perturbacin en el apego -representacin imaginaria de ser abandonado, o experiencia de abandono real-
genera directamente la angustia; o puederecorrer un circuito indirecto: angustia de separacin seguida de reaccin
agresiva defensiva, lo que produce sentimiento de estar en conflicto con los otros significativos, lo que lleva al
sentimiento de self en peligro que desemboca, por fin, en el trastorno de pnico.
O un trastorno narcisista dar lugar a agresividad destructiva, luego prdida imaginaria o real del objeto de la
autoconservacin, y consiguiente perturbacin del sentimiento de seguridad.
Todos estos circuitos, dados solamente a ttulo de ejemplos de algunos encadenamientos posibles entre
mdulos, se basan en dos propiedades del funcionamiento psquico: una, la de "difusin" de las perturbaciones
entre mdulos por los procesos de transformacin que se imprimen entre s. Fenmeno de difusin al que
volveremos poco ms adelante.
La otra propiedad consiste en que la representacin del self al mismo tiempo que es mltiple -sectorial, por
mdulos- tiende a que algunas puedan adoptar una posicin dominante en cada momento, no slo en la conciencia
sino, sobre todo, en el inconsciente. Representaciones dominantes -transitoria o de forma ms permanente- que
son la captacin imaginaria del sujeto desde los mdulos o sistemas motivacionales (apego, narcisismo,
sexualidad, autoconservacin, o regulacin psicobiolgica, etc). Es diferente la representacin de s desde el
narcisismo que desde la autoconservacin y el sentimiento de cuerpo en peligro, o desde la sexualidad.
Para mayor claridad, cuando hablamos de multiplicidad de representaciones no nos estamos refiriendo a que el
sujeto pueda tener representaciones disociadas dentro de un mdulo -ej. en el mdulo del narcisismo: grandiosidad
consciente y sentimiento de inferioridad inconsciente, o alternancia entre momentos de grandiosidad y de
impotencia- sino a un fenmeno propio de la estructura de todo sujeto en que cada sistema motivacional crea e
impulsa representaciones que le son propias, en un interjuego continuo con las representaciones de los
otros sistemas.
Mltiplicidad de representaciones del self que en el inconsciente estn registradas pero no necesariamente
activas en todo momento (ver nuestra reelaboracin de la "Untergang" freudiana redefinida como "desactivacin
sectorial del inconsciente", Bleichmar, 1997).
Paradoja de la existencia, por un lado, de la multiplicidad de representaciones del self y, por el otro, de la
unidad del self imaginario que ha polarizado el debate entre los que han defendido los "mltiples estados del self"
(Bromberg, 1996) y los que defienden la tesis de que basta la conceptualizacin en trminos de una representacin
unificada del self. Paradoja que resulta de que el sujeto tiende a representarse bajo un yo unificado y a que,
simultneamente, subsistan en l las representaciones de s dadas por los diferentes sistemas motivacionales.
Tensin dialctica entre la unidad representacional y la escisin, ambas como estados posibles, que polarizan a los
que hacen hincapi en una u otra: ej., la psicologa del yo o la del self que tienden a enfatizar la tendencia sinttica
del yo o del self (siguiendo el concepto freudiano de "funcin sinttica del yo") y los que -escuela francesa, por ej.-
insisten en la insuperable escisin del sujeto, apoyndose tambin en Freud.
En realidad el self imaginario -cmo el sujeto se representa- est en un estado de equilibrio inestable
entre la tendencia a la unificacin en una representacin prevalente y la emergencia de las
representaciones diversas que corresponden a las creadas y mantenidas desde los mltiples sistemas
motivacionales.
Respecto al fenmeno de "difusin", resulta necesario diferenciarlo del desplazamiento defensivo: no se produce
para que la perturbacin iniciada en un mdulo -el del narcisismo, por ejemplo- permanezca inconsciente y pasen a
ocupar un primer plano en la conciencia las vicisitudes y representaciones de otro -el de la autoconservacin, con
ideas hipocondracas, por ejemplo. Resulta, en cambio, de los efectos no buscados, las consecuencias, del
impacto de un mdulo sobre otro, la activacin y modificacin que le imprime: ej., narcisismo destructivo que
produce prdida del objeto, la que, a su vez, perturba las necesidades del mdulo del apego al generar angustia de
separacin. Estamos en el orden de la causacin y no del reemplazo a los fines del ocultamiento, es decir, de las
transformaciones que el funcionamiento de un sistema motivacional va determinando en los otros
Lo que provee una nueva evidencia que el psicoanlisis es, por un lado, una teora sobre la
causacin, sobre el encadenamiento de procesos y, por el otro, sobre un sujeto hermenutico que
interpreta dentro de sistemas de significacin.
Volviendo a la diferencia entre "difusin/transformacin" y desplazamiento defensivo, cuando aparecen fenmenos
neurovegetativos corporales ante ciertas representaciones del self en conflicto consigo mismo o con sus personajes
significativos, aqullas no surgen para mantener inconscientes a estas ltimas, sino que son efectos que lo
imaginario, lo representacional, ha tenido en el nivel biolgico. Que despus las representaciones que se
construyan acerca de ese nivel biolgico perturbado -representaciones del cuerpo o de los peligros que acechan a
ste- sirvan para mantener inconscientes a las representaciones que desencadenaron los efectos biolgicos -
culpa, persecucin, conflictos sexuales, etc-, ya es otra cuestin. Un imaginario puede causar un efecto real, u otro
imaginario, y cualquiera de estos eslabones -el primero o el ltimo- r, por ocasionar menor resistencia afectiva, el
privilegio de ocupar la atencin de la conciencia. Pero resulta indispensable discriminar entre el nivel de la
causacin y el de la utilizacin defensiva, entre el fenmeno de "difusin/transformacin" y el del desplazamiento
defensivo. Especialmente porque los mecanismos de defensa pueden otorgar, en un segundo tiempo, el privilegio de
acceso a la conciencia no a lo que fue segundo eslabn en la cadena sino al primero: ej. tensin narcisista de
rivalidad con el personaje significativo, fantasas de castigarle con el abandono, luego temor a ser abandonado, es
decir, tensin en el nivel del apego con angustias de prdida, incluso aterrorizantes, y finalmente temor a la crisis
de pnico con preocupaciones corporales. Orden de la causacin que desde una conceptualizacin hecha
exclusivamente en trminos de desplazamiento defensivo -algo es creado para ocultar otra cosa- hara pensar que
lo que sigue es siempre una maniobra de encubrimiento. Sin embargo, si al sujeto le es ms angustiante mantener
en el primer plano de la conciencia al temor de lo que pudiera pasarle en el cuerpo, entonces las representaciones
del conflicto narcisista -primer eslabn- con el personaje significativo llegan a ocupar las quejas del discurso
consciente. Piensa y habla de su relacin conflictiva, incluso acta el conflicto pelendose con el personaje
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significativo, porque ello permite desviar su atencin del terror de un cuerpo que se le aparece como pasible de
descontrolarse en un acceso de pnico
Desde nuestra perspectiva, una de las ventaja de un modelo modular-transformacional del funcionamiento psquico
es que puede abarcar tanto al fenmeno del desplazamiento defensivo -se construye un imaginario para ocultar a
otro- como el de la causacin no buscada, o sea, por los efectos que unas representaciones o un nivel operatorio
producen en otras representaciones o niveles operatorios. Ms an, permite explicar -volveremos despus sobre el
tema- cmo el nivel imaginario y el neurobiolgico pueden producir modificaciones que van del primero al segundo, o
viceversa, sin que haya intencionalidad defensiva.

Gnesis del sentimiento de control/descontrol de la angustia
Un nio puede haber tenido experiencias de enorme sufrimiento pero si existi una figura que vino en su auxilio y
que contribuy a que se calmase lo que queda inscrito es "va a venir alguien y me va a calmar el dolor, el
sufrimiento, la angustia". Es lo que estudiaron Bion con los conceptos de funcin continente o de "reverie" (Bion,
1959), o Kohut con la nocin de un objeto del self que provee una experiencia reasegurante en mltiples niveles
(Kohut, 1971; Kohut, 1977), o Winnicott (1960) con la funcin de "sostn" (holding)).
Pero, qu sucede si alguien ha tenido reiteradamente la experiencia de que estaba angustiado y venan y le
pegaban, y como lloraba, ms le pegaban? Qu es lo que queda inscrito? El sentimiento de que la angustia es
peligrosa, que todo ir para peor. La angustia acta como ndice o seal -insistimos en este punto- de
conflicto y persecucin. Evidencia adicional de cmo los circuitos de encadenamiento causal pueden ir desde los
sentimientos de persecucin a la gnesis de una crisis de angustia o desde sta al desarrollo de sentimientos de
persecucin ("porque tengo angustia, pap/mam se disgustarn). Lo que alerta ante el hecho de que si
encontramos un trastorno de pnico y fantasas inconscientes de persecucin no atribuyamos a stas el ser la
causa de aqul. La imaginarizacin de un fenmeno, lo que se anticipa sern sus consecuencias, o la codificacin
que se haga no implica que refleje el orden en que ha ocurrido la causacin psquica.
Por otra parte, alguien s puede haber llegado a tener el sentimiento de que la figura externa ser capaz de
calmar la angustia pero no haber sido internalizada esta funcin y transformada en capacidad de
autoapaciguamiento. Con lo cual la tranquilidad continurar dependiendo imaginariamente de la presencia del
personaje significativo o, en su caso, del terapeuta. Bsqueda de la simbiosis que no har sino incrementar la
angustia de separacin, dado que sta es vivida como quedar librado a las propias fuerzas; es decir, a la impotencia
imaginaria.
La anterior es una condicin muy diferente que la que presentan aquellos que sienten que su angustia no ser
calmable ni por l/ella mismo/a ni por ningn personaje externo. Nos encontramos ante los casos ms severos, en
que la angustia se convierte en desorganizante, no infrecuentemente caracterizada en el tratamiento por crisis de
desesperacin y agresividad. Son los pacientes que, ante la emergencia de la angustia en sesin, comienzan a
gritar, a llorar, a rechazar ayuda, y no por narcisismo o transferencia negativa sino por el terror que les produce el
creer profundamente que no habr nada ni nadie que pueda protegerles.

Articulacin entre el inconsciente, la conciencia y el nivel neurobiolgico
Por qu en los trastornos de pnico resultan eficaces -por lo menos en el corto plazo- tres tipos de tratamientos
tan diferentes como el psicoanaltico (Milrod, 1995; Milrod, et al.; 1997; Milrod, et al., 1996; Milrod & Shear, 1991a;
Milrod & Shear, 1991b), el cognitivo-conductual (Craske & Barlow, 1993) y el farmacolgico (Bakker, van Balkom,
Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Pohl, Wolkow, & Clarcy, 1998), como lo evidencian muchos estudios de
evaluacin? Es slo por el efecto placebo, por el reaseguramiento que implica estar en tratamiento, es por un
factor comn a cualquier tipo de tratamiento? No parece ser el caso pues la evaluacin de distintas modalidades de
intervencin dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales (Craske & Barlow, 1993), o de los psicofrmacos
empleados, muestran resultados claramente diferentes (Sheehan, 1999). Ms an, por qu un tratamiento
psicoanaltico que no encara directamente el trastorno de pnico conduce, tan frecuentemente, a que
stos desaparezcan?
Creemos que ello es debido a que actan en distintos eslabones del circuito de la angustia: el de las
fuentes/causas inconscientes de la angustia -el psicoanlisis-, el de la reaccin consciente ante la angustia -el
tratamiento cognitivo-, y el del nivel neurofisiolgico de la angustia -el farmacolgico.
Pero si esto es as, por qu no dar prioridad a aquello para lo cual se utiliza habitualmente la expresin "es la
base", refirindose a lo neurofisiolgico? Por una razn poderosa, porque decir que lo biolgico es la base resulta
engaoso: la relacin entre lo representacin y lo neurofisiolgico es de doble va, pudiendo ser cualquiera de los
dos el primer eslabn en el encadenamiento causal. Lo representacional produce modificaciones en el nivel
neurofisiolgico, incluso permanente. Los trabajos sobre lo que se conoce como "plasticidad neuronal"
(modificaciones morfolgicas y neuroqumicas de las neuronas, y elctricas en las sinapsis, que derivan de las
experiencias vividas) lo muestran claramente (Edeline, 1999; Joseph, 1999; Kleim, Swain, Czerllanis, Kelly,
Pipitone, & Greenough, 1997; Post, Weiss, Li, Smitg, Zhang, Xing, et al., 1998; Wang, 1997).
Por ello, si alguien tiene niveles importantes de conflictos generadores de continua angustia, si su mundo
representacional est plagado de figuras amenazantes, si tiene tendencia a la proyeccin de su agresividad, si
establece relaciones objetales paranoides con el mundo, incluido el mdico y la medicacin que prescriba, en estos
casos el psicofrmaco ser inoperante, tal como lo reconocen las evaluaciones de resultados farmacolgicos que
muestran su ineficacia en un porcentaje para nada despreciable (Sheehan, 1999). Incluso, generar reacciones
adversas. Igual resultado negativo tendr la terapia cognitiva que al asignar tareas, proponer hojas para anotar las
cogniciones conscientes que luego sern revisadas con el terapeuta, choca con todos los casos en que la
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transferencia negativa, el oposicionismo, las malas relaciones de objeto se convierten en el obstculo no encarado.
Y, sobre todo, que deja intocado el nivel de un inconsciente productor continuo de representaciones angustiantes.
Bidireccionalidad entre el inconsciente y la conciencia
La terapia psicoanaltica acta en un doble nivel: modifica la conciencia y acta directamente sobre el
inconsciente a travs de transformar las relaciones internas de objeto mediante el vnculo teraputico. Modificacin
de la conciencia que tiene a la interpretacin como instrumento privilegiado pero, tambin, a otras modalidades
tcnicas capaces de actuar sobre aqulla: el sealamiento, la clarificacin, la confrontacin. Al hacer consciente lo
inconsciente se produce una reestructuracin de las creencias conscientes. Toda la terapia psicoanaltica tiene
como eje el incremento del saber de la conciencia, el rescatar lo desconocido por sta. Prueba de que la
conciencia no es un epifenmeno sino algo decisivo en la evolucin y en el control emocional que diferencia al
hombre del animal (Damasio, 1999; Slavin & Kriegman, 1999). Que est subordinada al inconsciente, que sufra los
efectos de fuerzas que desconoce, no est en contradiccin con que tambin influencia al inconsciente. De no ser
as, cmo se podran explicar los resultados de la psicoterapia, de que tenga importancia lo que se dice, de que
haya un "ms all de la relacin" o del carcter de reaseguramiento del vnculo, que la terapia de apoyo no
produzca los mismos efectos que la que modifica mecanismos, resistencias, distorsiones transferenciales
mediante la interpretacin, es decir, del discurso en forma de palabras con la organizacin del sistema
preconsciente-conciencia?
No deja de ser notable que se use la interpretacin como instrumento principal y, simultneamente, se considere
que la conciencia no cuenta para el psicoanlisis, que el inconsciente influencia a sta pero no sucede algo
equivalente a la inversa. No ha habido una profundizacin de la idea freudiana de que ambos sistemas, el
inconsciente y el preconsciente-conciencia, se influencian mutuamente (Freud, 1915). Si se revisan los
comparativamente pocos trabajos psicoanalticos dedicados al tema de la conciencia se comprueba que el inters
se ha centrado bsicamente en la relacin entre conciencia y percepcin, o entre conciencia y atencin, siguiendo
una de las lneas freudianas, la de la conciencia como rgano de percepcin de lo que pasa en el inconsciente, por
un lado, y en la realidad exterior por el otro (Aufreiter, 1960; Balint, 1987; Epstein, 1994; Joseph, 1987). Lo que ha
quedado relegado, sobre todo con la segunda tpica -pese a los mritos y progresos que signific-, es que la
conciencia constituye un sistema y que hay, en los trminos de Freud, comercio entre los dos sistemas (Freud,
1915).
Toda la clnica analtica evidencia que la palabra del analista es reestructurante del estado subjetivo, de la
posicin del sujeto, de la identidad inconsciente desde la cual siente y acta una vez proferida aqulla. El paciente
entra desesperado, sintindose abandonado, no querido por cierto personaje significativo actual, y el analista ayuda
a la elaboracin consciente mediante la interpretacin de que esa vivencia es, por ejemplo, producto de la propia
ambivalencia, de lo rpido que retira su amor al otro por un detalle que le irrita, de que proyecta esa inestabilidad
amorosa en el otro y, entonces, se siente abandonado; o de que transfiere sobre su pareja la inseguridad que tuvo
con figuras del pasado que s eran abandonantes, etc. Y el estado emocional del paciente cambia, la relacin con
la pareja se reestructura, y no slo en la conciencia sino que se modifica su actitud profunda frente a aqulla; el
cambio deviene en estructural a condicin de que sea el producto de una elaboracin sistemtica, sostenida.
Se podr decir que el paciente responde a la palabra del analista por el peso que tiene la transferencia. Sin
duda, aunque la transferencia es slo la condicin de posibilidad para que la palabra sea escuchada, para que se
le otorgue validez. Pero una vez que esto sucede, el factor que establecer la diferencia en lo que se promueva en
el inconsciente del paciente ser el contenido de esa palabra. Doble dimensin, por tanto: cualidad de la
transferencia y lo que la palabra de esa figura de la transferencia afirme.
Esta capacidad del discurso consciente para modificar profundamente un estado de nimo, para iniciar un
perodo en que el funcionamiento emocional pasa a ser otro, no se limita a la palabra del analista. El discurso de
los personajes significativos, la palabra de aliento, la declaracin de que se quiere al sujeto, la noticia del mdico de
que el diagnstico esperado que suma en la desesperacin ha descartado lo temido -todas palabras dirigidas a la
conciencia-, o una noticia del peridico, etc., son capaces de modificar profundamente no slo el estado de nimo
sino los contenidos de los sueos y las fantasas inconscientes tal como se revelan a la investigacin
psicoanaltica. Nuevamente, no se puede apelar slo a la transferencia sino que aquello que se dice se convierte en
decisivo, como se comprueba en el caso del mdico sobre el que se ha transferido una representacin de saber y
poder:generar un estado diferente si dice que la enfermedad no tiene importancia o afirma lo contrario, que es
incurable. Palabras dichas a la conciencia y que repercuten en el inconsciente.
Por otra parte, el discurso de los padres, las frases que profieren, son estructurantes del sujeto. La palabra,
adems de reactivar algo ya constituido en el inconsciente, de desactivar ("Untergang") otros sectores del mismo,
interviene en la misma gnesis del inconsciente.
Relacin bidireccional entre el inconsciente y la conciencia, con incontables eslabones intermedios en que las
representaciones que vienen de la conciencia no se limitan a ser estmulo que moviliza lo existente. Esta
concepcin corresponde a la de un inconsciente "archivo-depsito". Pero si el inconsciente es un sistema vivo, en
continua produccin creativa, abierto, como sostiene Freud (1915), a las influencias de la vida y de la conciencia,
entonces las representaciones de la conciencia y, entre ellas, la palabra con su capacidad de evocar y crear desde
sensaciones elementales hasta vivencias complejas contribuyen de manera que no podemos desdear a esa
creatividad inconsciente. De otra manera no se entiende, volvemos a un argumento que nos parece fuerte, porqu
una terapia analtica basada en la interpretacin produce cambios profundos en la personalidad del paciente.
En el caso de los trastornos de pnico, si la modificacin introducida por la intepretacin o el sealamiento no
accedieran al inconsciente, el paciente seguira sufrindolos, creera en la conciencia que no corre peligro, estara
convencido de ello, pero su inconsciente desencadenara la reaccin de miedo.
La conclusin es que la relacin entre inconsciente y la conciencia es de doble va. Esta posicin que choca con
la tradicional de que el inconsciente es el que influencia a la conciencia y sta sera simplemente un rgano de
percepcin distorsionante de aqul permite otorgar coherencia a la terapia psicoanaltica que utiliza la
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interpretacin, y el sealamiento o la aclaracin, como instrumentos de cambio. De otra manera, de qu servira
hablarle al paciente en trminos de proceso secundario -como todos los psicoanalistas hacemos-, de ampliar su
saber consciente, de resignificar experiencias del pasado, de mostrar qu del pasado se transfiere y repite con las
figuras actuales, de aclarar cules son los procesos defensivos y automatismos que movilizan sus conductas, etc.,
si ello no implicase una modificacin en su inconsciente?
Lo cual no significa que todo el inconsciente sea influenciable desde el saber consciente o, incluso, por cualquier
otro medio a nuestro alcance. Las limitaciones de cualquier tratamiento lo muestran. Hay sectores que
permanecern inaccesibles no slo a su desvelamiento sino a la posibilidad de ser modificado. Pero una cuestin
es que el inconsciente se constituya por fuera de la conciencia -inconsciente originario- o por represin, o que la
estructura psquica no sea reversible una vez constituida -poder de la compulsin a la repeticin-, y otra, muy
distinta, sostener una conceptualizacin de la relacin entre el inconsciente y la conciencia como regulada por una
direccionalidad que va slo del primero a la segunda.
Pero la influencia de la palabra no es absoluta. As como hay contenidos inconscientes que no alcanzan jams
la conciencia, de igual manera, hay sectores del inconsciente a los que la palabra no llega. Creemos que esto es
debido a varias razones: primera, y quiz principal, a que parte del inconsciente no es discursivo, sino que est
inscrito como memoria "procedimental" -formas de reaccionar ante la presencia del otro, ante las experiencias de la
vida ((Gedo, 1979; Lichtenberg, Lachman, & Fosshage, 1996; Lichtenberg, Lachmann, & Fosshage, 1992;
Panksepp, 1999; Stern, 1998)). Razn por la cual la terapia analtica, adems de la interpretacin acta
directamente sobre el inconsciente a travs del vnculo teraputico -el ms all de la interpretacin (Gedo, 1979)- y
de los cambios que va produciendo en los vnculos externos, junto a las nuevas experiencias vitales que el
tratamiento posibilita al paciente.
A esta altura de nuestra exposicin podra preguntarse vlidamente por qu esta insistencia en el papel del
discurso consciente y de su influencia sobre el inconsciente?, no hace correr el riesgo de rebajar la importancia
del inconsciente y de una recada en la psicologa de la conciencia? Contestemos por separado a ambas
cuestiones.
Salvo que se le otorgue un valor a la conciencia que trascienda el de ser mero rgano de percepcin y distorsin
no se entiende ni se puede conceptualizar la tcnica psicoanaltica, la cual queda desprovista de una slida base
terica, convertida en mero recetario emprico. Pero, a pesar de la fuerza que tiene para nosotros este argumento,
no podemos sino detectar su carcter parroquial. Es como si dijramos "para justificar lo que hacemos los
psicoanalistas, entonces tenemos que teorizar sobre la conciencia". La cuestin es de mucho ms envergadura y
tiene que ver con un modelo terico que sea capaz de dar cuenta de la complejidad del psiquismo, de la
articulacin entre sus diferentes sistemas, entre el inconsciente y la conciencia. Complejidad del inconsciente, tal
como expusimos en "Avances en psicoterapia psicoanaltica", complejidad de la conciencia -organizacin de la
conciencia de acuerdo al proceso primario en los sueos y en ciertas psicosis, diferente de la que sigue las
regulaciones del proceso secundario-, y complejidad de los intercambios entre ambos sistemas.
Con respecto a la segunda cuestin: la teorizacin sobre el inconsciente no corre el riesgo de pasar a segundo
plano ya que la produccin psicoanaltica pasada y actual dan prueba de su solidez. Ms an, en la medida en que
profundicemos en nuestro conocimiento sobre los diferentes niveles de organizacin funcional y temtica del
inconsciente, que superemos el reduccionismo de verlo como homogneo, su importancia se acrecienta. Lo que
mantendr la jerarqua decisiva de los procesos inconscientes en el panoramora terico actual no ser que sigamos
repitiendo los desarrollos del pasado, por ms palabras enfticas que empleemos, sino que seamos capaces de
hacerlos avanzar.
Notamos un vaco en la literatura psicoanaltica sobre cmo la conciencia influencia al inconsciente a pesar que
Freud, en "Lo Inconsciente", sentara las bases para superar la teorizacin de la conciencia como mero rgano
receptor o de freno de lo que podra emerger desde el inconsciente. Se ha optado por seguir una lnea freudiana
superada, la de 1900 en "La interpretacin de los sueos", en que se sostena la existencia de un sistema
"percepcin-conciencia" que no daba cuenta de dos hechos: primero, que la percepcin no es patrimonio de la
conciencia ya que hay percepcin inconsciente; segundo, y ms importante, que la conciencia no slo recoge
percepciones sino que crea representaciones. El haber unido Freud en toda la primera etapa -desde "El
Proyecto" hasta "La interpretacin de los sueos" - la conciencia con la atencin y la percepcin ha incidido para la
"represin terica" de la idea mucho ms fecunda del 15 sobre "el comercio entre los dos sistemas". Es lo que
queremos rescatar, como lnea a profundizar, con nuestro inters en la "bidireccionalidad" de la relacin entre el
inconsciente y la conciencia. Lo que conlleva consecuencias para la terapia pues otorga una base para el trabajo
sobre el inconsciente y para las intervenciones dirigidas a modificar el saber consciente.
Adems, nuestro nfasis en el poder de la interpretacin intenta ser un un contrapeso a las tendencias que
destacando, con enorme legitimidad, un aspecto descuidado en el psicoanlisis clsico -la influencia teraputica de
la relacin- terminan por desentenderse de cualquier uso de la interpretacin.

Focos de la accin teraputica: el sentimiento de self en control
Fuentes/causas de la angustia, por un lado, y reaccin ante la angustia, por el otro, son dos focos del trabajo
teraputico en los trastornos de pnico. Con respecto a las fuentes de la angustia, nos hemos ocupado de ellas en
distintos captulos de "Avances en Psicoterapia Psicoanaltica" (Bleichmar, 1997), tratando de precisar una tcnica
que tuviera especificidad para las mismas. Se trata de trabajar los conflictos intrapsquicos e interpersonales, las
situaciones traumticas, los fenmenos de dficit, los rasgos caracterolgicos, es decir, lo que una buena
psicoterapia psicoanaltica encara habitualmente. Al disminuir los afluentes de la ansiedad, se reduce el caudal de
sta.
Pero aqu se detiene lo que comparte el tratamiento de los trastornos de pnico con el de otras modalidades de
la angustia, siendo indispensable fijar objetivos teraputicos que le sean especficos y formas de alcanzarlos. Entre
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ellos, la potenciacin del sentimiento de control, de previsibilidad, de hacer sentir al paciente que dispone de
recursos para enfrentar a la angustia. Cuando alguien, despus de una crisis de pnico, teme su reaparicin,
pudiendo llegar a la agorafobia, es porque el episodio de pnico hizo tambalear, precisamente, el sentimiento de
potencia del self, de seguridad bsica, la previsibilidad de lo que va a acontecer. Lo traumtico de la crisis de pnico
es que la irrupcin no esperada de la angustia genera el sentimento de que el propio cuerpo y la mente estn fuera
de control y, especialmente, de que se carece de recursos para enfrentar esa situacin de indefensin/impotencia.
La primera crisis de pnico que conmueve el sentimiento de seguridad guarda cierta similitud, por ejemplo, en las
consecuencias que produce, con al primer desengao amoroso que puede tener una persona cuando es rechazada
por su objeto de amor. Despus se rehar, pero el sujeto que se senta querido por sus personajes significativos, de
pronto se le conmueve la seguridad en el sector de ser alguien incondicionalmente querible. Y as como hay
situaciones traumticas para el narcisismo, las hay para el sentimiento de seguridad en cuanto al control del
funcionamiento corporal, de la regulacin psicobiolgica, del control sobre la mente.
Entonces, independientemente de cul sea el motivo por el que alguien hace crisis de pnico -este es el sector
biogrfico propio de cada persona que no es reducible a un universal y que exige un trabajo minucioso en su
particularidad-, una vez que sobreviene aparece s algo ms cercano a lo universal en el sentido de que lo
reencontramos en todos los pacientes: se ha tambaleado el sentimiento de que el cuerpo y el psiquismo funcionan
de una manera previsible y segura.
Habitualmente tenemos intranquilidad sobre la realidad exterior pero no sobre nuestro funcionamiento mental,
sobre el mantenimiento del control de su funcionamiento, sobre el control de la angustia. Estamos preparados para
enfrentar un peligro exterior pero no no para aquello que aparece bruscamente como desregulacin interior. Por algo
Freud insisti en el sentimiento de peligro frente a lo interior, la pulsin.
Lo propio del carcter traumtico de la crisis de pnico es que implica, precisamente, la prdida del sentimiento
de confianza bsico en la mente y el cuerpo en su capacidad de autoregulacin. Desde esta perspectiva, el
trastorno de pnico funciona como un trastorno de estrs postraumtico, en que la primera crisis es la
condicin traumtica, y debe, por tanto, ser abordado con una tcnica que tenga en cuenta esta condicin.
Paradojas del setting clsico para el tratamiento de las crisis de angustia
Si hay que potenciar el sentimiento de control, de previsibilidad, de recursos para enfrentar a la angustia, en el
momento inicial del tratamiento, el dispositivo analtico clsico en que se acuesta al paciente y se le dice que
asocie, en que no sabe claramente qu va a suceder en el momento siguiente, en donde el terapeuta es una figura
desconocida cuya reaccin no se puede conocer; en donde, adems, se le coloca en una situacin regresiva de
incertidumbre, porque el dispositivo analtico es desconcertante, este marco analtico potencia el sentimiento de
control, de previsibilidad, de recursos para enfrentar la angustia? O, por el contrario, incrementa el sentimiento de
inseguridad?
Pero si esto es as qu explicacin tiene que a pesar de este carcter ansigeno del setting clsico no deja de
ser efectivo en ciertos casos -no en todos- de crisis de pnico? Es slo por la transferencia?
Creemos que hay otra explicacin posible: que con el dispositivo analtico se haga, adems de psicoanlisis,
conductismo de la ms pura raigambre, aquello conocido como "exposicin a la angustia", como "flooding", en que
actan la extincin y la habituacin. Se somete al paciente a una situacin de tanta angustia que, cuando llega a
un mximo, como lo demuestran los estudios empricos, despus disminuye. Es exactamente lo que fundamenta la
tcnica de exposicin preconizada por la modificacin de conducta. En este sentido, no deja de ser una irona que
que lo que se describe como tratamiento psicoanaltico sea, en realidad una terapia de modificacin de conducta
encubierta mediante el mtodo de exposicin. Pero el problema es que los mismos conductistas han cuestionado
la eficacia de la exposicin masiva, es decir, al mximo nivel de angustia -ver (Craske & Barlow, 1993), p.20-, y
alguna gente, dentro del cognitivismo, como Bandura (1977), consideran que lo decisivo no es la exposicin, sino el
sentimiento de eficacia.
Si el sentimiento de seguridad bsica (Sandler, 1987) es uno de los objetivos del tratamiento en los trastornos de
pnico, en la primera fase del tratamiento todo debe estar subordinado a lograrlo, sea conducido el tratamiento en
divn o frente a frente. En vez del analista pantalla, silencioso, mero observador -figura siempre amenazante que
despierta las fantasas ms paranoides-, se requiere de un analista que sea capaz de activar las relaciones
objetales de confianza bsica. De no lograrse esto, si se dejan que las ansiedades paranoides aumenten, incluso
el interpretarlas es capaz de hacer sentir al paciente que est en falta por tener esas ansiedades que codifica como
defecto. Puede iniciarse un crculo vicioso difcil de romper: angustia, crisis de pnico reiteradas, ms angustia y
ansiedades paranoides, disminucin de la confianza en el terapeuta, ms angustia, y as de seguido.
Crculo de realimentacin que no queda restringido a lo representacional: la angustia activa el sistema
neurovegetativo que queda as preparado -"cebado" tal como ocurre con un arma lista para ser disparada- de modo
que ante cualquier seal de peligro se dispara con mxima intensidad. Reside ah, segn nuestra opinin, parte de
las causas por las cuales los pacientes con crisis de pnico abandonan el tratamiento en los primeros meses,
abandono que es racionalizado por el terapeuta bajo los trminos de "reaccin teraputica negativa", "no quiso
enfrentarse a sus conflictos", etc.
Generar un sentimiento de control
Es en base a lo que venimos de argumentar que con este tipo de pacientes consideramos conveniente una
progresin del tratamiento en fases, dentro de las cuales un primer momento puede consistir en la exposicin clara
y detallada de en qu consiste la terapia ya que al informarse qu es lo que se est haciendo, y adnde se tiende,
se incrementa el sentimiento de control. Corre el riesgo de ser iatrognico un encuadre teraputico en el que no se
explica nada, suponindose que el paciente tendr que ir descubriendo cules son las reglas, los instrumentos de
cambio, porque hasta que eso suceda la angustia se incrementar, entrndose en los crculos viciosos
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mencionados ms arriba, especialmente la activacin reverberante del circuito biolgico de la angustia.
Sabemos de la oposicin entre psicoanlisis y psicoeducacin, y que lo que sigue merecer reservas por parte
de muchos psicoanalistas, pero lo que nos planteamos es un proceso teraputico que vaya cubriendo objetivos por
pasos graduales y que, en nuestra experiencia, no impide para nada la exploracin de las fantasas profundas del
paciente, de sus conflictos inconscientes o de la transferencia negativa.
En lo que constituye el nivel informativo, generalmente formando parte de la entrevista que inicia el tratamiento,
se puede decir, por ejemplo, y es slo una ilustracin, totalmente esquemtica, que obviamente no la enunciamos
completamente, en una tirada, ni siquiera en estos trminos exactos ni en todos los casos -como veremos porqu-
, pero que da una idea de cmo se puede intervenir: "Ese sentimiento de culpabilidad que acabamos de ver, o ese
sentimiento de rabia que le hace pelearse y despus le crea una sensacin de angustia, lo iremos trabajando. Pero,
al mismo tiempo, es til saber que el otro nivel que vamos a trabajar es cmo reacciona Ud. ante la angustia, cmo
la vive y siente como algo peligroso, e iremos examinado cmo lleg Ud. a creer que es incapaz de tolerar la
angustia, que sta crecer sin lmites...que no tiene control sobre su mente....".
Enfatizamos, en lo que vamos diciendo al paciente, que trataremos de averiguar porqu ante la angustia cree
que se va a morir para ir adentrndole, desde el inicio, en el examen de sus creencias, de sus fantasas, para ir
preparando el terreno que despierte su inters por el examen de su imaginario profundo. El problema con cualquier
informacin que provee el terapeuta no es tanto la influencia del imaginario del paciente por parte del del analista
sino si la forma de hacerlo impide que lo imaginario sea analizado en su determinacin. Aqu resulta importante la
diferencia clsica entre intervenciones "para-analticas", es decir, las que no son estrictamente analticas pero que
no obstaculizan el anlisis, y las "antianalticas", las que van encaminando el proceso hacia un apartamiento
progresivo de la auto-observacin, de la exploracin del inconsciente.
En algunos casos, se puede ofrecer al paciente la comprensin que se tiene de la psicopatologa de la crisis de
pnico, no slo la universal, sino, de ser posible, algunos apuntes de qu puede haberla desencadenado en su
caso. Se le puede decir que l/ella tiene, como todo el mundo, cosas que le angustian, que ya iremos analizando,
situaciones interpersonales por ejemplo, que ante esos problemas se alarm y se produjo de improviso un estado
de angustia, que de acuerdo a lo que cuenta -se le vuelve a describir los sntomas que relat porque eso le permite
al paciente sentir que se le ha escuchado, fortaleciendo el vnculo teraputico-, tuvo taquicardia, dificultad
respiratoria, sensacin de cabeza vaca o liviana, sinti que no tena fuerza, u hormigueos en los brazos o en las
piernas, que tuvo sensacin de opresin a nivel del trax, etc., y que esas son reacciones absolutamente
fisiolgicas de alguien que se alarma, etc.
Queremos remarcar que la informacin que se provee al paciente acerca de en qu consiste la crisis de pnico
no la consideramos indispensable en todos los casos ni que sea capaz de eliminar las causas profundas de
aqullas pero forma parte del clima de intercambios iniciales que con algunos pacientes resulta til, aun sabiendo
que la explicacin racional es pobre competidora con respecto a las angustias inconscientes cuando stas no se
trabajan.
En caso que hayamos optado por la informacin ms arriba consignada, preguntamos al paciente cmo va
recibiendo lo que se le dice no tanto para ver si sigue la argumentacin sino para hacerle participar desde el
comienzo. Nos parece un error cualquier tcnica que pasivise a un paciente con crisis de pnico, sea la tcnica
psicoanaltica de la regresin o una larga explicacin que diga una verdad cientfica pero que coloque al paciente en
una situacin pasiva.
Lo que nos conduce al problema de la contencin emocional. Se ha hablado mucho en psicoanlisis de ella,
pero qu es? Acaso consiste, simplemente en escuchar clidamente, dejar hablar al paciente, o esos son slo
alguno de los componentes, y un otro componente, indispensable, deriva de transmitirle al paciente que el
terapeuta sabe de qu se trata?
Tres niveles de trabajo sobre la angustia en la crisis de pnico
Si, como ya mencionamos, se examina sobre qu sector de los componentes de los trastornos de pnico
trabaja cada corriente teraputica diramos que el cognitivismo-conductual lo hace bsicamente sobre la reaccin
consciente ante la angustia; los farmaclogos, con los ansiolticos y antidepresivos, se dirigen al nivel
neurobiolgico; los psicoanalistas trabajamos habitualmente sobre las fuentes inconscientes de la angustia. Pero,
slo un modelo que contemple la complejidad de factores en juego, nos permitir no slo aclarar en cada caso
cules son las dimensiones relevantes sino establecer principios tcnicos del tratamiento, momentos del mismo, y
la conveniencia o no de combinar formas de intervencin. As, por ejemplo, en un paciente racionalizador,
oposicionista por narcisismo, el momento que hemos denominamos informacional puede estar totalmente
contraindicado, requiriendo, en cambio, un anlisis, desde el inicio, de la transferencia negativa y la desconfianza.
Igualmente, en ciertos paciente borderline con fuertes componentes hipocondracos, el psicofrmaco ve
contrarrestado su posible beneficio por la reaccin ante los efectos secundarios y fantasas de envenenamiento. En
otros pacientes, con desregulacin psicobiolgica importante y con un marco del tratamiento de pocas sesiones
(ej. 1 2 por semanas) el psicofrmaco como coadyuvante de la psicoterapia nos parece no slo justificado sino
indispensable en ciertos casos. En este sentido, la experiencia alerta sobre los riesgos de la omnipotencia del
terapeuta, casi mgica, que le hace rechazar intervenciones teraputicas tiles, omnipotencia defensiva impulsada
por la angustia que significa reconocer las limitaciones que, obligadamente, sin excepciones, tiene cualquier
escuela de pertenencia.
Dos vietas clnicas
(Con la finalidad de mantener el total anonimato de los pacientes se han deformado ciertos elementos,
reemplazndolos por otros que, a nuestro entender, son equivalentes y no alteran la comprensin del caso. Cada
vieta, aunque presentada como caso individual, representa lo que se puede encontrar en muchos pacientes con
tratornos de pnico, constituyendo, por tanto, subtipos).
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Es un paciente, con crisis de pnico y agorafobia (opresin en la garganta y el pecho, dificultad respiratoria,
palpitaciones, mareos sensacin de cabeza vaca, hormigueos en los brazos, sentimiento de muerte inminente) y
que presentaba fuertes fenmenos de erupcin del proceso primario -sensaciones, tomadas como reales, de que su
cara se deformaba-, de fantasas persecutorias que le hacan sentirse mirado por los dems, los que
supuestamente detectaran en su cara o en sus gestos que no estaba bien, que era anormal. Tambin, momentos
de despersonalizacin. Gran dificultad para decir que no a lo que le pedan o a lo que creea que tena que ofrecer a
los dems. El padre era un hombre muy perturbado con conductas bizarras, con estallidos agresivos, con
reacciones que siempre fueron imprevisible. El paciente tuvo la experiencia reiterada que si se opona a los
caprichos del padre, ste perda el control, de modo que en su inconsciente qued grabado que cualquier
confrontacin era peligrosa. Adems, se identific con una madre aterrorizada y sometida al padre. En la
transferencia conmigo se reactualizaban sus angustias: era sumiso, aceptando cualquier cosa, yo hablaba y l
asenta. La idealizacin que haca de m dependa de una doble causa: por un lado, necesidad de creacin de una
figura omnipotente que le protegiera frente al terror a la desregulacin psicobiolgica; por el otro, para mantener
reprimida la imagen de un analista persecutorio.
Sus ataques de pnico se pudieron entender como desencadenados por angustias persecutorias ante la gente
con la cual deba interactuar, reedicin imaginaria de un encuentro con un personaje agresivo, su padre. La primera
crisis tuvo lugar cuando asumi una responsabilidad importante en el trabajo y debi lidiar entre las exigencias de
sus clientes y las de sus subordinados. La vida le haca sentirse en peligro porque tendra que decir que no o
imponer las decisiones que consideraba necesarias, pero como se vea incapaz de hacerlo, se llenaba de
hostilidad, se peleaba dentro de l con infinidad de personajes y luego, por proyeccin, se senta amenazado. La
rabia se transformaba en sntomas corporales, en activacin neurovegetativa. Se "ahogaba" en su propia ira que no
reprima -la captaba conscientemente- sino que lo que suprima era su exteriorizacin, lo que afectaba a su
narcisismo al representarse como cobarde. Lo cual incrementaba su agresividad, ahora contra s mismo, por no ser
el que le fijaba su ideal del yo, dando paso a continuos ataques de autodenigracin.
Fue teraputicamente eficaz el poder ubicar estas problemticas, las experiencias infantiles, sus fantasas
conscientes e inconscientes, los mecanismos de defensa, las vicisitudes del vnculo transferencial. Pero se trat de
algo ms: junto al trabajo interpretativo me propuse un encuadre analtico orientado a la potenciacin del
sentimiento de potencia y control. Por eso, y dada su tendencia a la despersonalizacin, no le suger que se
acostase en el divn y le induje a participar activamente. Por ejemplo, l relataba algo del padre y yo le preguntaba
"y ese padre, esas reacciones, qu efectos pueden haber tenido en Vd?". Trat de darle un papel activo, a pesar
de su tendencia a la regresin defensiva para evitar enfrentarme, con la finalidad de hacerle sentir que l s dispona
de recursos y que los poda emplear sin los riesgos que fantaseaba.
Adems, "hablamos" -con esto quiero decir que el dilogo analtico no tom la forma de "el paciente asocia, el
analista interpreta" sino de una conversacin en que los dos tratbamos de entender qu le pasaba- largamente de
su cuerpo, experienciado hipocondracamente como dbil -mensajes maternos-, y de las sensaciones corporales de
la angustia, de cmo stas lejos de indicar anormalidad eran consecuencia de la alarma en que viva, de sus
conflictos, efectos sobre un cuerpo normal de una mente asustada. Por tanto, nivel de trabajo de reestructuracin
cognitiva de la codificacin que haca de los sntomas corporales. Esto produjo un cambio importante de actitud: a
pesar que durante un tiempo persistieron los sntomas corporales que se desencadenaban ante diversas
situaciones generadoras de angustia, o ante ciertas pesadillas, fue capaz , poco a poco, de tolerarlos ms.
Empez a vivirlos como no tan amenazantes. Indicador de que, an sin la elaboracin plena de los conflictos y
condiciones traumticas que generan angustia -lo que ms arriba denomin fuentes de la angustia-, el trabajo con
la reaccin frente a la angustia, con su resignificacin, contribuye a una evolucin favorable.
Los cambios promovidos en sus fantasas por las interpretaciones y clarificaciones, junto a una mayor tolerancia
a las manifestaciones somticas de la angustia, fueron posibilitando conductas ms asertivas en la realidad, con la
disminucin de miedos y rabia, incremento de la confianza en s mismo y creciente exposicin a situaciones
previamente temidas, exposicin a las que, sin promover yo abiertamente -no las recomendaba-, s estimulaba
cuando l se las planteaba. A medida que fue pudiendo hacer lo que previamente era aterrorizante (discutir o hacer
excursiones en coche a sitios alejados, por ejemplo), la representacin de s como dbil e impotente y, sobre todo,
en peligro se fue modificando. Tuvo lugar lo que he llamado "insight en la accin": incorporacin de un
conocimiento inconsciente no como resultado de la reestructuracin que el discurso verbal produce sino por la
captacin de una accin en la realidad en la que el sujeto acta de determinada forma, asumiendo cierta posicin
en la relacin con los otros y el mundo en general. Insigth inconsciente en la accin que es la forma bajo la cual
gran parte de las representaciones inconscientes sobre el self se van constituyendo a lo largo de la estructuracin
subjetiva de toda persona.
Con todo, se impone aqu la necesidad de evitar una generalizacin de este caso tipo a todos los trastornos de
pnico. Generalizacin que hemos encontrado con frecuencia en la literatura cuando se destacan la existencia de
condiciones a las que se les atribuye ser causa universal, privilegindose, segn los autores, ciertas temticas
subyacentes: sexualidad, angustia de separacin, represin de la agresividad, timidez en la infancia, o trastorno
narcisista con desvalorizacin, etc.
Para disipar esa tendencia a la propuesta de un prototipo de temtica o de estructura de personalidad -por
ejemplo, que se produzca en personalidades borderline o psicticas exclusivamente- baste aportar someramente,
sin abundar, el caso de un trastorno de pnico sin agorafobia que, a diferencia del presentado ms arriba, se
caracterizaba por omnipotencia, enorme confianza en s mismo, agresividad manifiesta y justificada como respuesta
legtima a las conductas supuestamente inapropiadas de los dems, junto a un excelente control de la realidad
exterior que le permitieron al paciente llegar a ser alguien muy exitoso en su profesin y socialmente. Las crisis de
pnico sobrevinieron despus de la muerte de un familiar que se ahog, y se desencadenaban cada vez que,
omnipotentemente, emprenda experiencias de riesgo cuya peligrosidad negaba y que le hacan recaer en la
identificacin con la persona muerta. Identificacin que haba sido impulsada por el representarse interminablemente
la muerte como causada por su culpa al no haber acompaado al ser querido. Culpa que durante bastante tiempo
ocup su mente tratando de representarse qu es lo que podra haber experimentado el familiar durante el proceso
de morir. Fantasear evocador de una escena en que la comunin con las sentimientos del familiar le hizo
sentirlos como propios, incorporndolos a la representacin de s: l era ahora el que poda morir.
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En este paciente lo decisivo fue la elaboracin de una situacin traumtica -la culpa por la muerte del ser
querido- pero, con carcter ms estructural y de fondo, la superacin de un narcisismo omnipotente que le haca
negar los peligros a los que su grandiosidad le llevaba. Sus notables recursos yoicos, tempranamente desarrollados
al asumir responsabilidades de adulto, le permitan siempre salir adelante, pero al borde de lo imposible y de la
generacin de la intensa angustia que le haba acompaado toda la vida. Angustia que se transform en trastorno
de pnico, concretndose en la representacin de l murindose -crisis de ahogo y pnico-, una vez que el
acontecimiento familiar traumtico prest el smbolo mnsico que le dio figuracin.

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