2009 Farmacogenómica Medicina Personalizada y Predictiva Pub - 66 - D

Farmacogenmica:
Medicina Personalizada
y Predictiva
Informe de Prospectiva
Tecnolgica Sectorial
Farmacogenmica:
Medicina Personalizada
y Predictiva
Informe de Prospectiva
Tecnolgica Sectorial
Farmacogenmica:
Medicina Personalizada y Predictiva
El presente informe de Prospectiva Tecnolgica
ha sido realizado en el marco del convenio de colaboracin
conjunta entre la Fundacin Observatorio de Prospectiva
Tecnolgico Industrial (OPTI) y Genoma Espaa.
Genoma Espaa y Fundacin OPTI, agradecen de toda
sinceridad el apoyo desinteresado de toda la comunidad
cientfica y empresarial que ha participado en este informe, y
ms en concreto a los miembros del Panel de Expertos.
Luis Prez Jurado, Universidad Pompeu Fabra
Santiago Lamas, CIB
Juan Carlos Tercero, Zeltia/Pharmamar
Antonio Martnez, Progenika
Joaqun Dopazo, CIPF
ngel Carracedo, CEGEN
Francisco Abad Santos, Comit tico del Hospital
de la Princesa
Carlos Romeo Casabona, Ctedra Interuniversitaria
de Derecho y Genoma Humano
Pablo Olivera Mas, Garrigues
Julio Bentez, Escuela de Medicina, Universidad
de Extremadura y Hospital Universitario Infanta Cristina.
Montserrat Baiget, Hospital Santa Creu i Sant Pau
Ignacio Garca-Ribas, Lilly
Jaime del Barrio, Instituto Roche
Jos Jernimo Navas Palacios, Instituto de Salud Carlos III
Julio Rodrguez Villanueva, Genomix, Genetix and Health S.L.
Cristina Rondinone, Roche
Natividad Calvente, Agencia Espaola del Medicamento
Vctor Gonzlez Rumayor, Direccin General
de Terapias Avanzadas y Transplantes
Marisa Espasa, IQS
La reproduccin parcial de este informe est autorizada bajo
la premisa de incluir referencia al mismo, indicando:
Farmacogenmica: Medicina Personalizada y Predictiva.
Genoma Espaa/Fundacin OPTI.
Genoma Espaa no se hace responsable del uso que se
realice de la informacin contenida en esta publicacin. Las
opiniones que aparecen en este informe corresponden a los
expertos consultados y a los autores del mismo.
Relatores:
Olga Ruiz Galn (Genoma Espaa)
Miguel Vega Garca (Genoma Espaa)
Coordinacin:
Fernando Garcs Toledano (Genoma Espaa)
Ana Morato (Fundacin OPTI)
Miguel Vega Garca (Genoma Espaa)
Copyright: Fundacin Espaola para el Desarrollo
de la Investigacin en Genmica y Protemica/OPTI
Edicin: Cintia Refojo (Genoma Espaa)
Referencia: GEN-ES09002
Fecha: abril 2009
Depsito Legal: M-21908-2009
Diseo y realizacin: Creaciones Hazanas, S.L.
ndice de contenido
RESUMEN EJECUTIVO
FARMACOGENMICA Y MEDICINA PERSONALIZADA
EN LA SANIDAD ESPAOLA
CIENCIA Y TECNOLOGA
1. Identificacin y validacin de biomarcadores.
Realizacin de estudios de asociacin 16
2. Universalizacin de la secuenciacin y genotipado 18
3. Anlisis bioinformtico de los marcadores genticos 20
4. Validacin clnica/mdica de los marcadores
para utilizar en medicina personalizada 21
5. Desarrollo y aplicacin de tecnologa para la determinacin
de biomarcadores 25
PROFESIONALES Y AUTORIDADES SANITARIAS
6. Formacin de profesionales sanitarios en medicina personalizada
en base a marcadores genticos 27
7. Anlisis de datos genmicos en los hospitales/centros
de atencin primaria 30
8. Estandarizacin de los requerimientos
de los Comits de tica de la Investigacin 31
9. Registro de pacientes genotipados y de su respuesta teraputica 32
10. EMR (Electronic Medical Records) 33
11. Anlisis coste-beneficio 35
REGLAMENTACION Y EXPLOTACIN COMERCIAL
12. Autorizacin de comercializacin y publicidad sobre productos diagnsticos 39
13. Criterios uniformes para evaluacin de proyectos de investigacin,
de actuacin y coordinacin 40
14. Biobancos. Acceso a muestras 41
15. Traslado y explotacin del conocimiento
desde el rea acadmica a la industria 43
37
27
16
10
7
PACIENTES Y EDUCACIN A LA SOCIEDAD
16. Educacin a la sociedad 46
17. Asociaciones de pacientes 47
18. Medios de comunicacin 49
ASPECTOS TICOS, LEGALES Y SOCIALES
19. Consentimiento informado 51
20. Proteccin de la intimidad y los datos genticos 53
21. No discriminacin/no estigmatizacin 55
22. Garantas de acceso equitativo a nuevos diagnsticos
y terapias en todo el territorio 56
23. Proteccin de los consumidores 57
CONCLUSIONES
ABREVIATURAS
GLOSARIO
64
63
59
51
46
Farmacogenmica: Medicina Personalizada y Predictiva 77
Resumen ejecutivo
Los requisitos de seguridad y eficacia que debe cumplir un frmaco para ser aproba-
do son muy estrictos, siendo necesaria la realizacin de ensayos clnicos que permi-
tan recoger datos referentes a su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin,
establecer la eficacia para una indicacin determinada, as como demostrar su perfil
de seguridad. Sin embargo, es sabido que la respuesta a los frmacos no siempre
es la esperada. Aunque en la mayor parte de los casos como consecuencia de la ad-
ministracin de un determinado frmaco se produce el efecto teraputico deseado,
la eficacia media de un frmaco se encuentra en el 50% existiendo un 25-75% de
casos (en funcin de la patologa) en los que este efecto no se produce, conducien-
do a lo que se denomina fracaso teraputico.
Ms grave es la aparicin de reacciones adversas medicamentosas, como hepatoto-
xicidad, nefrotoxicidad o cardiotoxicidad, que son responsables de ms de un 3%
de las hospitalizaciones que se producen en los pases desarrollados. De hecho, en
ocasiones es necesario retirar del mercado frmacos que haban pasado satisfacto-
riamente los ensayos clnicos, debido a la aparicin de estos efectos adversos. En
concreto, entre los aos 1961 y 1992 se retiraron ms de 131 frmacos del merca-
do, debido a efectos adversos inesperados. Otro dato a tener en cuenta en el desarro-
llo de frmacos es que el 81% de los frmacos que acceden a ensayos clnicos deben
ser retirados por problemas de eficacia y toxicidad, con el enorme gasto que esto
conlleva.
Estos hechos, que se relacionan con una mala calidad asistencial y con gastos inne-
cesarios, se deben a que la respuesta a los frmacos es un proceso de enorme com-
plejidad. Tras la administracin de un frmaco este se distribuye por el organismo,
es metabolizado por distintas enzimas e interacta con un gran nmero de prote-
nas. Los eventos que afectan al metabolismo global de frmacos son aquellos que
determinan su farmacocintica y su farmacodinmica. En la farmacocintica inter-
vienen una gran cantidad de mecanismos moleculares complejos relacionados con la
absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco, y en la farmacodin-
mica los relacionados con receptores, canales inicos, enzimas y sistema inmune.
En la actualidad la dosis de un frmaco se ajusta en funcin del peso, edad y fun-
cin renal y heptica. Sin embargo, dos individuos que presenten los mismos valo-
res para estos parmetros pueden presentar diferencias en los genes que codifican
para las protenas implicadas en el metabolismo de dicho medicamento, de modo
que responda de manera diferente frente a su administracin. Por ejemplo, en el
caso de las enzimas encargadas de degradar determinados frmacos a formas inac-
tivas existen variantes que son ms efectivas que en la poblacin normal, por lo que
degradarn ms rpido el frmaco en cuestin y la dosis estndar no ser suficien-
te. Existen otras variantes que, por el contrario, son menos activas, de modo que
las personas que las portan no pueden degradar de manera eficaz el frmaco, y una
dosis estndar ser excesiva, pudiendo llegar a ser txica. Igual puede ocurrir con
enzimas que son capaces de convertir un determinado frmaco de formas inactivas
a activas, a formas txicas, etc. Otros genes donde las variaciones en la secuencia
pueden relacionarse con falta de eficacia o toxicidad son los que codifican para re-
ceptores, transportadores, o distintos componentes de cascadas de sealizacin.
8 Genoma Espaa
Los estudios genticos nos ofrecen la posibilidad de asociar una variacin gentica
con la capacidad de respuesta de un paciente a un determinado medicamento, lo
cual permitira administrar a un paciente determinado el rango de dosis adecuado
en funcin de la eficacia y toxicidad del frmaco, pudiendo evitar efectos adversos o
falta de eficacia.
Por otra parte, muchos de los tratamientos se aplican mediante estrategias terapu-
ticas de ensayo y error. En primer lugar se aplica un frmaco de primera lnea y, en
caso de que este no funcione, se pasa a un segundo frmaco. Esto puede dar lugar a
una prdida de tiempo en caso de que el primer tratamiento no sea eficaz que, en
algunos pacientes como los psiquitricos, resulta muy importante, ya que la ausen-
cia de tratamiento adecuado puede tener efectos graves. Un ejemplo es la esquizo-
frenia, en la que un 10-20% de los pacientes tratados con antipsicticos no respon-
den inicialmente al tratamiento y, de los que responden, algunos pueden sufrir
recadas o incluso desarrollar efectos adversos que llevan al abandono del tratamien-
to. Durante el tiempo que se tarda en encontrar el tratamiento adecuado los pacien-
tes no solo sufren los sntomas de la enfermedad sino incluso efectos adversos.
En pacientes oncolgicos los efectos adversos de los frmacos empleados son im-
portantes, con un margen de dosis muy estrecho. En este caso sera de gran inte-
rs identificar previamente a aquellos pacientes que no respondern de manera
adecuada, con el fin de utilizar otros tratamientos, y aquellos cuyo metabolismo
permitir aceptar dosis ms elevadas, ya que existe una relacin directa entre la
dosis y la eficacia.
La inquietud por conocer los efectos que tienen las variaciones en los genes sobre
la respuesta a los frmacos no es algo reciente. Esto ha dado lugar al nacimiento
de la farmacogentica. Existen distintas definiciones para esta disciplina, que podra
entenderse como aquella rama de la farmacologa orientada al estudio de los aspec-
tos genticos relacionados con la variabilidad de la respuesta a frmacos en indivi-
duos o poblaciones.
Por su parte la farmacogenmica se puede entender como el estudio del total de los
genes relacionados con el metabolismo de frmacos, as como de la forma en que
dichos genes manifiestan sus variaciones y de qu manera estas pueden interactuar
para configurar el fenotipo de cada individuo en lo que afecta a la respuesta a me-
dicamentos.
Los enormes avances tcnicos ocurridos en materia de secuenciacin no solo han
permitido que el proyecto Genoma Humano se concluyese antes de lo esperado,
sino que, adems, llevase unido un enorme abaratamiento de los costes. Si secuen-
ciar el primer genoma humano cost cerca de 3.000 millones de dlares y varios
aos, en 2007 secuenciar el genoma de James Watson cost algo ms de un milln
de dlares y solo unos meses, y se trabaja en la actualidad para conseguir la se-
cuenciacin de un genoma completo por menos de 1.000 $, en un tiempo de pocos
minutos.
El desarrollo de la farmacogenmica permitir aplicaciones como individualizacin
del tratamiento en base a criterios de eficacia y toxicidad, reutilizacin de frmacos
rechazados por sus efectos txicos, mejora del diseo de ensayos clnicos mediante
una mejor seleccin de pacientes y, en definitiva, un mejor conocimiento de la en-
fermedad a travs de la identificacin de subtipos genticos y descubrimiento de
nuevas dianas. Su aplicacin en el sistema sanitario contribuir a mejorar la calidad
asistencial y previsiblemente a una reduccin en los costes a medio o largo plazo.
Para su implantacin ser necesario contar con la participacin de todos los agentes
implicados en la cadena de valor del sector sanitario. Dentro de dicha cadena se in-
cluyen agentes reguladores (principalmente agencias reguladoras encargadas de la
aprobacin de nuevos medicamentos, como EMEA y FDA), industria farmacutica y
biotecnolgica, proveedores de servicios de asistencia sanitaria y prescriptores (en-
cargados de proporcionar las pruebas diagnsticas y tratamientos), proveedores de
tecnologa (aquellas empresas cuya tecnologa es imprescindible para su desarrollo,
como seran por ejemplo las empresas de bioinformtica), aseguradoras (pblicas y
privadas) y, finalmente, pacientes.
El objetivo del presente estudio es elaborar una hoja de ruta para la implantacin
de la farmacogenmica en la sanidad espaola. Para ello, con la colaboracin de ex-
pertos en las disciplinas relacionadas, se ha establecido un posible escenario para el
ao 2020 y se han identificado los temas clave para alcanzarlo, junto con las capa-
cidades y las barreras de tipo no tecnolgico que existen y las medidas que permiti-
rn potenciar las capacidades y superar las barreras.
Farmacogenmica y Medicina Personalizada
en la Sanidad Espaola
Los avances de la medicina y el desarrollo de frmacos en el incipiente siglo XXI
han permitido mejorar la calidad de vida de muchos pacientes afectados por enfer-
medades crnicas y agudas, e incluso algunos tratamientos han conducido a un au-
mento de varios aos de la esperanza de vida en Espaa. Segn las Tablas de Mor-
talidad de Espaa en el perodo 1992-2005, publicados por el Instituto Nacional de
Estadstica en 2007, la esperanza de vida al nacimiento en nuestro pas en 2005 fue
de 80,23 aos, 1,4 aos por encima de la media europea, y ms de dos aos supe-
rior a la cifra en 1995. Adems, de estos datos se deduce que las mejoras en la ca-
lidad y esperanza de vida se producen a edades avanzadas, en particular, desde
1981 la esperanza de vida de las mujeres y varones de 65 aos se ha incrementado
en 3,2 y 2,4 aos respectivamente
1
.
Este aumento de la esperanza de vida, unido al descenso de las tasas de fecundi-
dad, ha conducido a un envejecimiento progresivo de la poblacin, lo cual trae apa-
rejado el aumento de la incidencia de enfermedades crnicas, degenerativas o inca-
pacitantes, menos frecuentes hace algunos aos. Si a principios del siglo XX la
principal causa de mortalidad eran las enfermedades infecciosas, ya desde 1980 las
enfermedades del aparato circulatorio permanecen como primera causa, aunque el
porcentaje que representan estas enfermedades (por ejemplo, ictus o enfermeda-
des coronarias) ha descendido desde dicho ao, pasando de un 45,8% a un 34,1%
en 2002. La segunda y tercera causas de mortalidad fueron el cncer y las enfer-
medades del aparato respiratorio, con un notable incremento en estas estadsticas
de la enfermedad de Alzheimer y de complicaciones asociadas a la hipertensin. Es-
tos hechos hacen que si bien el tiempo de vida se alarga, la mejora en la calidad de
la misma no tiene por qu ser pareja, siendo necesario continuar con el desarrollo
de nuevos frmacos para estas patologas, as como mejorar la eficacia y seguridad
de los que ya existen.
Los frmacos que existen en la actualidad cumplen con requisitos muy estrictos en
trminos de seguridad y eficacia para su aprobacin, sin embargo es un hecho que
la respuesta de los pacientes a los mismos no siempre es la esperada. Aunque en la
mayor parte de los casos como consecuencia de la administracin de un determina-
do frmaco se produce el efecto teraputico deseado, en ciertos individuos la res-
puesta puede variar desde la falta de eficacia hasta la aparicin de efectos
adversos
2
. Existen estudios que muestran que en Estados Unidos las reacciones ad-
versas a medicamentos han causado (o contribuido a ello) entre el 6% y el 7% de
las hospitalizaciones
3
. De hecho, se han retirado del mercado aproximadamente un
4% de los nuevos medicamentos debido a reacciones adversas. Adems, se estima
10 Genoma Espaa
1
Instituto Nacional de Estadstica. Tablas de Mortalidad 1992-2005.
2
Roden, D. M.; Altman, R. B.; Benowitz, N. L.; Flockhart, D. A.; Giacomini, K. M.; Johnson, J. A.;
Krauss, R. M.; McLeod, H. L.; Ratain, M. J.; Relling, M. V.; Ring, H. Z.; Shuldiner, A. R.; Weinshil-
boum, R. M.; Weiss, S. T. (2006). Pharmacogenomics: challenges and opportunities. Ann Intern
Med, 21; 145(10): 749-57.
3
Ingelman-Sunderberg, M. (2008). Pharmacogenomic Biomarkers for Prediction of Severe Adver-
se Drug Reactions. N Engl. J. Med, 358, 637-639.
que el 50% de los pacientes tratados con frmacos no responden a los mismos, con
el consiguiente coste para los sistemas sanitarios.
El fundamento de la variabilidad en la respuesta a los medicamentos se encuentra
en las variaciones genticas entre pacientes, en concreto, en los genes implicados
en el metabolismo de frmacos o en otros genes cuyas protenas codificadas inter-
accionan con la actividad del frmaco. De la inquietud por conocer el efecto que tie-
nen los genes en la respuesta a frmacos se encargan la farmacogenmica y la
farmacogentica, que fueron definidas por la Agencia Europea del Medicamento
(EMEA) en 2007. En concreto, la Farmacogenmica se define como la investiga-
cin de las variaciones del ADN y ARN en relacin con la respuesta a los frmacos,
y la Farmacogentica como una parte de la Farmacogenmica que estudia la in-
fluencia que tienen las variaciones en la secuencia del ADN sobre la respuesta a los
frmacos.
Es conocido que los factores genticos tienen un importante papel en gran cantidad
de enfermedades comunes y que la determinacin de estos tendra el potencial de
proporcionar informacin sobre patognesis o revelar nuevas dianas o estrategias
teraputicas. Asimismo, podran ser tiles como biomarcadores para diagnstico,
estratificacin de pacientes y categorizacin pronstica o teraputica
4
. Nace as el
concepto de medicina personalizada o a medida, entendida como la aplicacin del
conocimiento de las bases genticas de la enfermedad y de los mecanismos de res-
puesta a frmacos, al diagnstico y tratamiento de las enfermedades. La medicina
personalizada permite la administracin a cada individuo del medicamento adecua-
do para la patologa que padece, y en la dosis adecuada para salvaguardar la efica-
cia y seguridad del mismo.
Un posible escenario para 2020 es aquel en el que la prescripcin de frmacos evo-
lucione desde el diagnstico basado en sntomas y signos, a una prescripcin dirigi-
da y complementada con el perfil gentico individual. La posibilidad de asociar un
polimorfismo gentico con la capacidad de respuesta a un determinado medicamen-
to permitir determinar el tipo de metabolismo y riesgo de toxicidad o de fracaso
teraputico, diferenciando a cada paciente como individuo respondedor o no res-
pondedor por su perfil molecular. Esta determinacin previa permitir la eleccin
del frmaco adecuado y la dosis ptima, lo que supondr un ahorro de tiempo y re-
cursos econmicos, un cambio cualitativo y cuantitativo en el desarrollo y prevalen-
cia de las enfermedades y, en definitiva, una mejor asistencia sanitaria. Las reas
teraputicas de aplicacin incluiran oncologa, psiquiatra, enfermedades cardiovas-
culares, enfermedades inflamatorias crnicas y del sistema nervioso y diabetes, en-
tre otras.
La aplicacin de la farmacogenmica en el sistema sanitario podra contribuir a la
reduccin de costes totales a medio plazo, principalmente por la reduccin de los
costes asociados a la administracin de un frmaco o una dosis no adecuados. Sin
embargo, a corto plazo supondr un incremento del gasto sanitario debido a los
costes que implicar la realizacin de pruebas genticas previas al tratamiento. Te-
niendo en cuenta que el retorno social y econmico de la implantacin de la medici-
4
Kingsmore, S. F. et al. (2008). Genome-wide association studies: progress and potential for drug
discovery and development. Nature Reviews, 7, 221-230.
na personalizada se producir en un plazo medio, parece crtico disear una estra-
tegia de implantacin que consiga sus objetivos sin incurrir en grandes costes, que
podran poner en riesgo la conclusin satisfactoria de este proyecto.
El gasto sanitario en nuestro pas supone un importante porcentaje del PIB. La fi-
nanciacin de nuevas terapias o diagnsticos requiere su motivacin mediante estu-
dios que analicen el valor aportado por los medicamentos y/o tecnologas sanitarias
tanto desde la perspectiva individual (coste efectividad, coste-beneficio, etc.), como
global (eficiencia econmica, productividad marginal del gasto teraputico, etc.).
Precisamente el anlisis de coste-beneficio es una de las principales claves para lle-
var la farmacogenmica a la clnica. Las variables que permiten asegurar el uso de
un test concreto de farmacogenmica son:
Coste de la tecnologa.
Efectividad de la tecnologa (la asociacin entre genotipo y fenotipo clnico es
fuerte y la frecuencia de la variante allica es alta).
Morbilidad/mortalidad asociada a la enfermedad.
Coste del tratamiento de la enfermedad.
En la prctica clnica, las situaciones que permiten introducir un test farmacogen-
mico que cumpla con los parmetros de coste-beneficio son:
Enfermedades crnicas que requieren de una terapia larga.
Terapias que requieren de periodos largos de tiempo antes de poder evaluar la
eficacia del tratamiento.
Situaciones en que terapias inapropiadas pueden tener consecuencias irreversibles.
Tratamientos asociados a eventos adversos y como consecuencia alta morbilidad
potencial.
Tratamientos de coste elevado cuya eficacia pueda predecirse mediante un test
farmacogentico.
El primer escollo con el que se encuentra la farmacogenmica para su desembarco
en la prctica clnica es precisamente la efectividad de la tecnologa o validacin de
los marcadores genticos que permiten adaptar la intervencin teraputica de for-
ma individualizada en cada paciente. Ya en el ao 2002 se public un interesante
trabajo
5
que mostraba que de 166 asociaciones genotipo-fenotipo establecidas en
estudios cientficos y clnicos tan solo 6 haban podido ser replicadas consistente-
mente. El principal marcador gentico es el SNP (polimorfismo de un solo nucleti-
do en sus siglas en ingls), que se ha utilizado en mltiples estudios denominados
de asociacin, utilizando, en general, estrategias basadas en la seleccin de genes
candidatos. Los estudios de asociacin iniciales carecan en ocasiones de un diseo
adecuado y especialmente adolecan de defectos estadsticos, lo que origin pobres
resultados iniciales y falta de replicacin.
12 Genoma Espaa
5
Hirschhorn, J. N.; Lohmueller, K.; Byrne, E.; Hirschhorn, K. (2002). A comprehensive review of
genetic association studies. Genet Med, 4(2): 45-61.
Actualmente, los estudios de asociacin con SNP de todo el genoma (GWA, Genome
Wide Association) con chips de muy alta densidad de SNP se estn demostrando bas-
tante eficaces para la identificacin de genes involucrados en enfermedades comple-
jas. En cualquier caso, la eficacia de los estudios de asociacin ha mejorado conside-
rablemente gracias a mejores diseos, a la eficacia de los servicios de genotipado, a
los mtodos estadsticos utilizados y al uso de grandes nmeros muestrales
6,7
.
En cualquier caso, la caracterizacin de SNP no es lo nico que permitir conocer la
variabilidad en la respuesta a frmacos, ya que existen factores de regulacin adi-
cionales como la epigentica, el silenciamiento de genes o la interferencia de RNA
que, en general, son factores de regulacin que se derivan de la interaccin del ge-
noma con el entorno, o incluso variaciones estructurales como variantes en nmero
de copias de un gen (CNV, en sus siglas en ingls), que deben ser exploradas. As,
por ejemplo, los CNV son responsables en gran medida de la variabilidad gentica
entre individuos
8
. El Proyecto Genoma Humano nos muestra que los seres humanos
poseemos un 99,9% de homologa entre nuestros genomas, si bien el estudio de
los CNV nos lleva a asegurar que las diferencias en la dotacin gentica son muy
superiores al 0,1%.
La farmacogenmica basada en el genotipo, es decir, mediante la utilizacin exclusi-
va de SNP, puede estar limitada en situaciones donde el entorno del paciente afecta
de manera significativa a la eficacia y toxicidad de medicamentos. En casos donde
mltiples genes contribuyen significativamente al fenotipo de la enfermedad habra
complicaciones adicionales, sobre todo de interpretacin de diferentes genotipos
que dan lugar a un mismo fenotipo y que en ltimo trmino afectan al cociente efi-
cacia/toxicidad de los frmacos a suministrar.
As pues, a lo largo de los ltimos aos se ha superado el concepto del SNP como
marcador universal para la farmacogenmica, y poco a poco van abrindose paso
otros marcadores genticos, proteicos y metablicos para aumentar la fiabilidad de
los test farmacogenmicos (por ejemplo, la concentracin de creatinina en suero
permite ajustar la dosis de muchas drogas). En la actualidad, la mayor parte de los
biomarcadores de respuesta a frmaco de uso habitual y aprobados por las agen-
cias reguladoras son a nivel de expresin, as como biomarcadores a nivel de va-
riantes en genes de enzimas metabolizadoras (y menos frecuentemente otros ge-
nes relacionados con el transporte o el mecanismo de accin).
Un ejemplo de esta integracin de marcadores, que podr constituir el camino por
el que discurra el futuro de la aplicacin clnica de la farmacogenmica, es la warfa-
rina (medicamento que evita la formacin de cogulos y trombos pero que, depen-
diendo del metabolismo del paciente, puede causar hemorragias graves). En este
sentido la FDA aprob un algoritmo de dosificacin de este frmaco en funcin de
parmetros genticos y no genticos.
6
The Wellcome Trust Case Control Consortium (2007). Genome-wide association study of 14,000
cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature, 447, 661-678.
7
Stephen F. Kingsmore, et al. (2008). Genome-wide association studies: progress and potential
for drug discovery and development. Nature Reviews Drug Discovery, 7, 221-230.
8
Estivill, X.; Armengol, L. (2007). Copy Number Variants and Common Disorders: Filling the Gaps
and Exploring Complexity in Genome-Wide Association Studies. PLoS Genetics, 3(10), 1787-99.
Por otra parte, se espera que el avance en el conocimiento de marcadores validados
permita la identificacin de aquellos que se relacionen con la predisposicin a pade-
cer ciertas enfermedades, por lo que, de manera casi paralela al desarrollo de test
farmacogenmicos, ser posible desarrollar test de prediccin de riesgo de padecer
ciertas enfermedades. La importancia de estos desarrollos radica en que el conoci-
miento previo del riesgo de padecer una enfermedad permitir realizar intervencio-
nes preventivas, que pueden incluir desde modificaciones de hbitos de vida o ali-
mentacin, que ayuden a la prevencin de ciertas patologas, hasta un seguimiento
clnico que permita adelantar el inicio de un tratamiento determinado. La medicina
preventiva es el ltimo paradigma en el cuidado de la salud, al fin y al cabo des-
pus de muchos aos de investigacin gentica y farmacogenmica es posible que
descubramos que el mayor impacto que podemos tener en la salud pblica ser de-
mostrar que el entorno (dieta, ejercicio, frmacos, etc.) es la mejor solucin coste-
beneficio a muchos de los problemas de salud y que por tanto sea el propio indivi-
duo, con el conocimiento de su genoma, el propio gestor de los riesgos asociados a
su salud. El avance en el conocimiento de los genes implicados en enfermedades
complejas, adems de una posible prediccin del riesgo, permitir subclasificarlas
de una manera ms etiopatognica, lo que permitir una mejora global en la perso-
nalizacin del tratamiento.
Parece claro, por tanto, que la medicina personalizada en estos momentos supone
una oportunidad que Espaa debe aprovechar, ya que si bien sus aplicaciones futu-
ras son prometedoras, el camino a recorrer an es largo. Es necesario avanzar en
mltiples aspectos, incluyendo el rea cientfico-tecnolgica, reglamentacin y ex-
plotacin comercial, aspectos sociales, profesionales sanitarios y de autoridades sa-
nitarias.
Partiendo de este documento, se han realizado reuniones con expertos de los cam-
pos relacionados con la farmacogenmica, con el fin de identificar aquellas reas en
las que se debe avanzar para conseguir la implantacin de la farmacogenmica en
nuestro pas. Fruto de estas reuniones se identificaron cinco reas:
Ciencia y Tecnologa.
Profesionales y Autoridades Sanitarias.
Reglamentacin y Explotacin Comercial.
Pacientes y Educacin a la Sociedad.
Aspectos ticos, Legales y Sociales.
Dentro de cada una de estas grandes reas se identificaron temas clave, y para
cada uno de ellos se recopilaron los estmulos que ayudarn a su consecucin y las
barreras que podran impedirla, as como las recomendaciones y medidas necesa-
rias para minimizar las barreras y potenciar los estmulos. A continuacin se recoge
y analiza el resultado de estas reuniones.
14 Genoma Espaa
Tabla 1. reas de actuacin y temas clave en farmacogenmica.
Realizacin de estudios de asociacin.
2. Universalizacin de la secuenciacin y genotipado.
3. Anlisis bioinformtico de los marcadores genticos.
6. Formacin de profesionales sanitarios en medicina
personalizada en base a marcadores genticos.
12. Criterios uniformes para evaluacin de proyectos de
investigacin, de actuacin y coordinacin.
13. Biobancos. Acceso a muestras.
14. Autorizacin de comercializacin y publicidad sobre
productos diagnsticos.
15. Traslado y explotacin del conocimiento desde el
rea acadmica a la industria.
16. Educacin a la sociedad.
17. Asociaciones de pacientes.
18. Medios de comunicacin.
19. Consentimiento informado.
20. Proteccin de la intimidad y los datos genticos.
21. No discriminacin / no estigmatizacin.
22. Garantas de acceso equitativo a nuevos
diagnsticos y terapias en todo el territorio.
23. Proteccin de los consumidores.
7. Anlisis de datos genmicos
en los hospitales/atencin primaria.
8. Estandarizacin de los requerimientos de los
Comits de tica de la Investigacin.
9. Registro de pacientes genotipados y de su respuesta
teraputica.
10. EMR (Electronic Medical Records).
11. Anlisis coste-beneficio.
4. Validacin clnica/mdica de los marcadores para
utilizar en medicina personalizada.
5. Desarrollo y aplicacin de tecnologa para la
determinacin de biomarcadores.
REA 1
CIENCIA
Y TECNOLOGA
REA 2
PROFESIONALES
Y AUTORIDADES
SANITARIAS
REA 3
REGLAMENTACIN
Y EXPLOTACIN
COMERCIAL
REA 4
PACIENTES
Y EDUCACIN
A LA SOCIEDAD
REA 5
ASPECTOS
TICOS, LEGALES
Y SOCIALES
REAS DE ACTUACIN Y TEMAS CLAVE EN FARMACOGENMICA
Ciencia y tecnologa
En estos momentos es imprescindible avanzar en el rea cientfico-tecnolgica, de
modo que sea posible identificar qu variaciones genticas (polimorfismos) se asocian
con una determinada respuesta a un tratamiento farmacolgico, as como mejorar la
tecnologa necesaria para el desarrollo y aplicacin de la medicina personalizada.
16 Genoma Espaa
Tabla 2. Temas clave en el rea de ciencia y tecnologa.
Realizacin de estudios de asociacin
La respuesta a frmacos es un proceso complejo en el que intervienen gran canti-
dad de protenas codificadas por otros tantos genes. La implantacin de la farmaco-
genmica requerir el establecimiento de relaciones fenotipo-genotipo fiables, sien-
do esta cuestin de enorme importancia, ya que solo podrn usarse en la prctica
clnica los marcadores que se encuentren validados, quedando aquellos no valida-
dos relegados al mbito de la investigacin. Para alcanzar este objetivo sern nece-
sarias, entre otras, las siguientes cuestiones:
Contar con muestras bien caracterizadas fenotpicamente, mediante caracteriza-
cin clnica y vinculacin al historial mdico.
Identificacin de genes candidatos y de marcadores dentro de estos genes, tanto
para poblacin afectada como poblacin control.
Establecimiento de biobancos con criterios homogneos para la caracterizacin
fenotpica de las muestras procedentes de poblacin control y afectada.
Establecimiento de bases de datos de historial de respuesta al tratamiento bien
documentadas (tanto para reacciones adversas y efectos secundarios, como para
falta de respuesta).
Realizacin de estudios de asociacin de gran envergadura, bien diseados y co-
ordinados, que permitan asociar marcadores a fenotipos concretos.
El Proyecto 1.000 Genomas
9
, en el que participan las empresas Illumina, 454 Life
Sciences y Applied Biosystems, implicar la secuenciacin del genoma de al menos
Realizacin de estudios de asociacin.
2. Universalizacin de la secuenciacin y genotipado.
3. Anlisis bioinformtico de los marcadores genticos.
para utilizar en medicina personalizada.
5. Desarrollo y aplicacin de tecnologa
para la determinacin de biomarcadores.
REA 1
CIENCIA
Y TECNOLOGA
9
http://www.1000genomes.org/
TEMAS CLAVE EN EL REA DE CIENCIA Y TECNOLOGA
1.000 personas de todo el mundo, con fondos de distintos pases y tiene como obje-
tivo producir un mapa del genoma humano que proporcione una visin de las varia-
ciones en el ADN relevantes en biomedicina. Parece, por tanto, que este evento de
crucial importancia se alcanzar en los prximos aos. Es importante sealar que la
repercusin de estos descubrimientos no ser solo en el mbito cientfico, sino tam-
bin en el mbito industrial. La identificacin de estos marcadores permitir profun-
dizar en el conocimiento de la respuesta a frmacos, descifrar mecanismos y encon-
trar nuevas dianas teraputicas, cuya aplicacin industrial ser tanto el desarrollo
de test de diagnstico como la mejora en el desarrollo de nuevos frmacos.
Los expertos sealan que el principal estmulo a este tema crtico vendr de la
mano de la realizacin de estudios de asociacin gentica de todo el genoma de
mbito multinacional. En la actualidad ya se han concluido numerosos estudios, con
poblaciones concretas y algunos multinacionales, cuyos resultados han sido publica-
dos. As, se ha asociado el SNP rs11610206 en el locus 12q13 con el riesgo de pa-
decer enfermedad de Alzheimer de aparicin tarda
10
, o el rs2241880-G del gen
ATG16L1, con enfermedad de Crohn
11
.
Por otra parte, se estn llevando a cabo estudios de expresin frmaco-protemi-
cos, que podrn vincularse a los estudios de asociacin. La informacin que aportan
estos estudios es muy valiosa ya que analizan la influencia de los frmacos en la
expresin de protenas, incluyendo modificaciones postraduccionales.
Adems, el desarrollo cientfico-tecnolgico impulsado por el proyecto Genoma Hu-
mano ha permitido avances tecnolgicos aprovechables para posteriores investiga-
ciones y ha sentado las bases que permiten continuar avanzando en esta rea.
Finalmente, un estmulo que resultar fundamental es la demanda clnica. La inclu-
sin de la farmacogenmica en el catlogo de prioridades mdicas ser un estmulo
fundamental para la promocin de la identificacin y validacin de biomarcadores.
Las barreras detectadas se refieren principalmente a aspectos metodolgicos, que
hacen que los datos que se obtienen no sean todo lo consistentes que debieran. Entre
algunas puede mencionarse la dificultad para obtener cohortes grandes que no se en-
cuentren sesgadas geogrfica o tnicamente y la dificultad para establecer fenotipos,
ya que, como se viene mencionando a lo largo del informe, tanto la respuesta a fr-
macos como la aparicin de enfermedades son fenmenos complejos, multifactoria-
les. Otra barrera importante es la dificultad de obtener grupos de control caracteriza-
dos fenotpicamente, que son imprescindibles para llevar a cabo este tipo de estudios.
Las recomendaciones de los expertos recogen la creacin de consorcios o comits
que dicten aquellos requisitos que debe reunir un marcador para ser validado cien-
tficamente y la identificacin de lderes clnicos capaces de transmitir la importan-
cia de la identificacin de marcadores, no solo desde el punto de vista cientfico,
10
The Wellcome Trust Case Control Consortium (2007). Genome-wide association study of 14,000
cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature, 447, 661-678.
11
Beecham (2009). Genome-wide association study implicates a chromosome 12 risk locus for
late-onset Alzheimer disease. Am J Hum Genet, 84, 35-43.
18 Genoma Espaa
sino como punto de partida indispensable para la aplicacin clnica de la farmacoge-
nmica. Por otra parte, ya que los avances vendrn de la mano de los GWA, es ne-
cesario potenciar las estructuras existentes que podran permitir su realizacin,
como es el caso del Centro Nacional de Genotipado, que en la actualidad tiene una
capacidad limitada para ejecutar este tipo de estudios de forma rpida (y barata),
sobre todo teniendo en cuenta los varios miles de muestras necesarias actualmente
en estos estudios.
ESTMULOS
Estudios GWA multinacionales.
Desarrollo tecnolgico.
Catlogo de prioridades mdicas.
Estudios de expresin frmaco-protemicos.
BARRERAS
Cohortes pequeas/sesgadas geogrfica y/o tnicamente.
Dificultad para establecer fenotipos.
Controles sin datos fenotpicos.
MEDIDAS/RECOMENDACIONES
Creacin de consorcios o comits con participacin de cientficos,
industria y agentes gubernamentales, que establezcan criterios de validacin.
Identificacin lderes clnicos que transmitan la importancia de la aplicacin
de los descubrimientos cientficos.
Potenciacin del Centro Nacional de Genotipado.
2. Universalizacin de la secuenciacin y genotipado
La obtencin de los datos genmicos se realiza en la actualidad mediante genotipado
o secuenciacin de un nmero limitado de puntos del genoma, en concreto SNP,
dado el elevado precio que tiene en estos momentos la secuenciacin de genomas
completos. En la actualidad, el uso de SNP es muy til dada su amplia distribucin,
aunque en el caso de enfermedades complejas, en las que la correlacin fenotipo-
genotipo es ms dbil, se ha logrado un xito ms moderado. Se ha propuesto la
utilizacin de SNP funcionales
12
para elevar significativamente la sensibilidad de los
test de asociacin, aunque quizs el reto ms importante sera el desarrollo de m-
todos que permitan la secuenciacin de genomas completos (todos los puntos del
genoma) por un coste asequible en un tiempo ms corto que el que hasta ahora se
requiere. La secuenciacin del genoma de James Watson en 2007 cost menos de
2.000.000 $ y dos meses. Recientemente una empresa estadounidense anunci la
secuenciacin de un genoma humano completo por 100.000 $ en un tiempo de se-
manas. El objetivo que se plantea es conseguir la secuenciacin de un genoma com-
pleto por un precio inferior a 1.000 $ en un tiempo de minutos, existiendo ya empre-
12
Aquellos que dan lugar a cambios en la funcin del gen en el que se encuentran.
sas que afirman que en pocos aos sern capaces de hacerlo. Existen iniciativas que
buscan impulsar la consecucin de este objetivo, como el Instituto de Salud Esta-
dounidense (NIH en sus siglas en ingls), que financia el desarrollo de tecnologas
que abaraten y aceleren la secuenciacin.
La posibilidad de contar con la informacin gentica completa ser til no solo para
posibles intervenciones en el mbito mdico, sino que cada individuo dispondr de
una informacin extremadamente valiosa sobre predisposiciones fisiolgicas y/o pa-
tolgicas, con la posibilidad de potenciar y/o limitar respectivamente las mismas.
El principal estmulo identificado por los expertos para la universalizacin del ge-
notipado y la secuenciacin es la demanda de medicina personalizada y predictiva.
En el momento en que la demanda despegue, ser necesario contar con las herra-
mientas que permitan ofrecer este servicio de manera rutinaria en los hospitales o
centros de especialidades.
Las barreras detectadas por los expertos se refieren principalmente al elevado coste
de la tecnologa necesaria para realizar genotipado y secuenciacin de alto rendi-
miento, ya que se trata de tecnologa con un alto precio y turn-over que no resulta
asumible por la mayor parte de las empresas y hospitales, lo que implica que no
pueda utilizarse de manera rutinaria. Por otra parte, el apoyo institucional para el
desarrollo o compra de nueva tecnologa relacionada con la secuenciacin de alto
rendimiento hasta ahora ha sido muy limitado, a diferencia de lo que ocurre con
otras tecnologas para las que existen plataformas que prestan servicios a investiga-
dores e industria. No obstante, es necesario sealar el inters por parte del Ministe-
rio de Ciencia e Innovacin en la creacin de una plataforma de secuenciacin gen-
mica, el Laboratorio de Secuenciacin Genmica en Barcelona, al servicio de la
investigacin pblica y privada. Se trata de una plataforma de cooperacin interna-
cional cuyo objetivo inicial es integrarse dentro del Consorcio Internacional del Geno-
ma del Cncer (ICGC en sus siglas en ingls), cuyo objetivo es identificar en los pr-
ximos aos las alteraciones genmicas de los 50 tipos de cncer ms comunes.
La recomendacin de los expertos en esta rea crtica es evaluar la conveniencia
del uso de las plataformas de ultrasecuenciacin destinadas a la investigacin para
su uso clnico. En caso de que resultase positiva, constituira un impulso inicial muy
importante para la farmacogenmica en Espaa.
ESTMULOS
Demanda de medicina personalizada y predictiva.
BARRERAS
Coste de la tecnologa de secuenciacin de genomas completos.
Escaso apoyo institucional a la secuenciacin de alto rendimiento.
Evaluar la conveniencia del uso de plataformas de ultrasecuenciacin,
inicialmente dirigidas a I+D, para su uso clnico.
20 Genoma Espaa
3. Anlisis bioinformtico
de los marcadores genticos
La cantidad de informacin que deber manejarse una vez que la secuenciacin de
genomas completos sea asequible ser de una magnitud enorme. Ser necesario
que esta informacin sea traducida al lenguaje mdico para poder ser aplicada.
Esta traduccin implica que a partir del genoma de una persona se pueda conocer
mejor de qu manera un paciente responder a un frmaco, qu frmacos y qu
dosis sern adecuados para tratar su patologa y, posiblemente, se podrn realizar
predicciones sobre el riesgo real de padecer ciertas enfermedades. Para conseguir
este objetivo, debern desarrollarse herramientas o algoritmos de prediccin en cl-
nica que permitan traducir los datos genticos obtenidos de un paciente mediante
la secuenciacin de su genoma, en resultados para que el especialista sanitario
pueda realizar su diagnstico y prescribir su tratamiento.
Es importante sealar que estas herramientas de prediccin a partir de datos genticos
sern de aplicacin no solo en clnica, sino que ser posible exportar el conocimiento a
otros campos con componente biolgico, unos ms cercanos como el desarrollo de fr-
macos, pero tambin campos ms alejados como agricultura y ganadera, alimentacin
o biocombustibles.
De nuevo, el principal estmulo identificado por los expertos en este campo est
relacionado con la demanda clnica de herramientas y soluciones. En concreto, con-
sideran que un estmulo fundamental es (ser) la necesidad de desarrollar y optimi-
zar algoritmos para diagnstico/pronstico que permitan la automatizacin del an-
lisis de datos, generando a partir de los datos genmicos informes comprensibles
y aplicables en el nivel clnico.
Las barreras principalmente se deben al tipo y volumen de datos de que se trata.
Son datos muy heterogneos, generados mediante diferentes tecnologas, no exis-
tiendo en este momento ni una base de datos de biomarcadores con datos europeos
integrados, ni posibilidades tcnicas para la integracin de los datos generados me-
diante distintas tecnologas. Adems, los sistemas de anlisis estn por detrs de la
tecnologa de generacin de datos. Finalmente, la falta de expertos es una barrera
muy importante a tener en cuenta.
Entre las recomendaciones de los expertos, cabe sealar la utilizacin de platafor-
mas ya existentes, como es el caso del Instituto Nacional de Bioinformtica (INB),
cuyo uso se podra potenciar para la prestacin de servicios clnicos. Otras medidas
incluiran la homogeneizacin de la toma de datos, con el fin de evitar la heterogenei-
dad de los existentes hasta ahora, as como la creacin de una red europea que inte-
gre los datos de farmacogenmica, semejante a la red creada por el NIH, denomina-
da the Pharmacogenetics Research Network (PGRN). Dentro de esta iniciativa se
incluye una base de datos denominada PharmGKB (www.pharmgkb.org), la cual es
un repositorio para datos genticos y genmicos, y de fenotipos moleculares y celula-
res e informacin clnica de personas que han participado en estudios de investigacin
farmacogenmicos. Incluye datos referentes a investigacin en enfermedades cardio-
vasculares, pulmonares y cncer, y de rutas metablicas y de transporte, entre otros.
Segn indican los expertos, sera interesante realizar una iniciativa de este tipo en
Europa, con datos de poblaciones europeas.
para utilizar en medicina personalizada
Los marcadores genticos, adems de validarse cientficamente, deben validarse cl-
nicamente, es decir, debe demostrarse que su aplicacin en la prctica clnica es til
y que se trata de marcadores fiables. En el caso de enfermedades complejas, algu-
nos de los marcadores identificados solo tienen una pequea contribucin al fenoti-
po final, por lo que, aunque cumpliesen con estos criterios, su utilidad clnica o m-
dica podra ser muy limitada. Estos criterios idealmente podran ser establecidos por
sociedades mdicas auspiciadas por organismos pblicos o quizs un organismo su-
perior semejante a la Human Genetics Commission del Reino Unido. En Estados Uni-
dos se ha creado la iniciativa Biomarkers Consortium, una asociacin pblico-pri-
vada con participacin de agentes gubernamentales, industria, academia y
asociaciones de pacientes. Entre sus objetivos se encuentran la identificacin y vali-
dacin de nuevos biomarcadores con el fin de acelerar el desarrollo de nuevas tec-
nologas, medicinas y terapias para prevencin, deteccin temprana, diagnstico y
tratamiento de enfermedades.
FDA y EMEA han desarrollado un esquema conjunto de validacin de biomarcadores
donde se han definido la hoja de ruta de la validacin y las responsabilidades de los
equipos de revisin.
Es importante enfatizar en este punto que el objetivo es la validacin de un proto-
colo particular de farmacogenmica, no solo una asociacin entre un SNP y una res-
puesta a un frmaco. Estos estudios de validacin y regulados son generalmente
ensayos clnicos controlados randomizados (Randomized Controlled Trials) y, aun-
que permiten obtener las evidencias adecuadas entre el perfil gentico y la enfer-
medad, resultan costossimos, lo que limita su ejecucin.
ESTMULOS
Desarrollo de algoritmos y software especializado para diagnstico/pronstico
que permita la automatizacin del anlisis de datos.
BARRERAS
Falta de expertos.
Heterogeneidad de los datos existentes.
Falta de posibilidades tcnicas de integracin de los datos generados mediante
distintas tecnologas.
Desarrollo de tecnologa ms rpido que los sistemas de anlisis.
Falta de existencia de una base de datos de biomarcadores con datos europeos
integrados.
Potenciar el INB para servicios clnicos.
Homogeneizacin de los criterios para toma de datos.
Creacin de una red europea que integre los datos de farmacogenmica
semejante a la creada por el NIH.
22 Genoma Espaa
En la actualidad se comercializan test que permiten detectar variantes de enzimas
implicadas en el metabolismo de frmacos, que ayudan a individualizar el trata-
miento de cada paciente, para reducir los efectos adversos y mejorar la eficacia. En
concreto, el AmpliChip
de CYP450 de Roche Molecular Systems, permite detectar

variantes de genes implicados en el metabolismo de un gran nmero de frmacos,
incluyendo antidepresivos, antipsicticos, antiarrtmicos, analgsicos, antiemticos,
bloqueantes -adrenrgicos, anticonvulsionantes, inhibidores de la bomba de proto-
nes, anticoagulantes, benzodiacepinas y antipaldicos. Existen asimismo dos test
aprobados para la deteccin de los alelos 2 y 3 del gen CYP2C9 y un polimorfismo
del gen VKORC1, relacionados con la sensibilidad a warfarina, fabricados por las
empresas Autogenomics y Nanosphere, con el nombre de Infinity Warfarin Assay
y Verigene
Warfarin Metabolism Nucleic Acid Test.

Existen dos ejemplos de test que permiten conocer la prognosis del cncer de
mama. MammaPrint
, de la empresa Agendia, permite conocer la capacidad metas-

tsica de un tumor extirpado, mediante el anlisis del patrn de actividad de 70 ge-
nes. A travs de un algoritmo se obtiene el riesgo que presenta la paciente de sufrir
metstasis, lo cual ayuda a decidir en cuanto a la necesidad de un tratamiento qui-
mioteraputico posterior a la ciruga o no. Por su parte el Oncotype DX, de Genomic
Health, permite predecir la probabilidad de metstasis distal en pacientes diagnosti-
cadas de cncer de mama en estadios tempranos de la enfermedad, as como la
magnitud del beneficio de la quimioterapia adyuvante, mediante el anlisis de la ex-
presin de 21 genes relacionados con la evolucin de la enfermedad y el uso de un
algoritmo que permite relacionarlos con 5 genes de referencia. La autorizacin de la
comercializacin de MammaPrint
se hizo en base a un estudio retrospectivo de

muestras tumorales de pacientes con cncer de mama, y en la actualidad se est
llevando a cabo un ensayo clnico prospectivo para su validacin, mientras que On-
cotype DX se valid en 668 pacientes en estadio I/II de la enfermedad, sin afecta-
cin de ndulos linfticos y receptor de estrgenos positivos.
Desde la FDA se estn llevando a cabo otras actividades relacionadas con la medicina
personalizada, incluyendo en la ficha tcnica de medicamentos informacin gentica.
En el caso de los nuevos medicamentos se incluye directamente en el momento de la
autorizacin, y en el caso de medicamentos ya autorizados se modifica y actualiza
esta informacin en la ficha tcnica. Algunos ejemplos seran el irinotecan, la warfari-
na, 6-mercaptopurina, azatioprina y atomoxetina. Recientemente, atendiendo a nue-
vas evidencias cientficas, se ha reetiquetado el frmaco para el tratamiento del VIH
Ziagen (Abacavir). Los pacientes que portan el alelo HLA-B*5701 presentan un eleva-
do riesgo de sufrir una reaccin de hipersensibilidad grave que puede conducir a la
muerte, por lo que se ha incluido en el prospecto la recomendacin de que antes de
iniciar la terapia se realice un screening para detectar este alelo.
Marcador Frmaco
EGFR Cetuximab
Etiquetado
Obligatorio
Sobre-expresin Her2/neu Trastuzumab Obligatorio
CCR-5 Maraviroc Obligatorio
Cromosoma Phl Dasatinib Obligatorio
Variantes CYP2C9 Warfarina Recomendado
Variantes VKORC1 Warfarina Recomendado
Protena C Warfarina Recomendado
TPMT Actividad baja
e intermedia
Azatioprina Recomendado
Alelo UGT1A1*28 Irinotecn Recomendado
LDL-R Atorvastatina Recomendado
HLA-B*1502 Carbamazepina Recomendado
HLA-B*5701 Abacavir Recomendado
UCD cido valproico Recomendado
Del(5q) Lenalidomida Informacin
EGFR Erlotinib Informacin
Expresin C-KIT Imatinib, mesylate Informacin
Variantes CYP2C19 Voriconazole Informacin
Variantes CYP2C9 Celecoxib Informacin
Variantes CYP2D6
Fluoxetina
Atomoxetina
Informacin
Deficiencia DPD Capecitabina Informacin
Deficiencia G6PD Rasburicasa, primaquina Informacin
Variantes NAT
Rifampina, isocianida,
pirazinamida
Informacin
UGT1A1 Nilotinib Informacin
TABLA DE BIOMARCADORES GENMICOS VALIDOS EN EL CONTEXTO
DE LAS ETIQUETAS DE FRMACOS APROBADOS EN ESTADOS UNIDOS
Fuente FDA. Center for Drug Evaluation and Research
www.fda.gov/cder/genomics/genomic_biomarkers_table.htm
24 Genoma Espaa
Un estmulo fundamental en este tema crtico es la mejora de la calidad asisten-
cial. La validacin clnica de marcadores permitir su incorporacin a la prctica cl-
nica, contribuyendo a la mejora del pronstico/diagnstico de determinadas enfer-
medades, as como a una prescripcin de frmacos ms adecuada.
Un segundo estmulo es el importante mercado asociado a la medicina personali-
zada. La incorporacin de la medicina predictiva y personalizada en el sistema sani-
tario abre para las empresas un mercado cuya facturacin podra alcanzar cifras
muy importantes, lo cual, con seguridad, servir de estmulo para la investigacin
privada en la validacin clnica de marcadores.
Entre las barreras sealadas por los expertos se encuentra la falta de criterios esta-
blecidos que permitan validar los marcadores para su uso en la prctica clnica y asis-
tencial, lo cual plantea incertidumbres en cuanto al diseo y realizacin de estos estu-
dios de validacin (tanto observacionales como prospectivos), ya que al no conocer
con exactitud los requisitos que ser necesario cumplir (en cuanto a duracin del en-
sayo o nmero de pacientes, por ejemplo) es muy difcil plantear estos proyectos. Por
otra parte, el coste de la realizacin de estos ensayos (tanto en trminos econmicos
como de tiempo) es muy elevado, existiendo pocos recursos que, tal y como se ha in-
dicado, son difciles de optimizar al no existir criterios que posibiliten el diseo de es-
tudios que permitan obtener los datos necesarios sin malgastar recursos. Finalmente,
ser necesario realizar ensayos multicntricos para la validacin de marcadores, lo
cual aade ms dificultades por la complejidad que implican estos estudios.
Las recomendaciones en este tema crtico son la potenciacin del papel de las so-
ciedades cientficas para establecer criterios objetivos en la validacin de marcado-
res, que ayuden a solventar (o a disminuir) las barreras que se han planteado. Asi-
mismo, recomiendan el establecimiento de la realizacin de estudios genticos en
ensayos clnicos o preclnicos como requisito obligatorio, ya que la evidencia de la
relacin entre la composicin gentica y la respuesta a frmacos demuestra que es
fundamental su realizacin para asegurar la eficacia y seguridad de los mismos. De
hecho, aunque no es obligatorio, ya se estn realizando ensayos clnicos incluyendo
biomarcadores y existe un nmero considerable de ensayos observacionales en
marcha.
Investigacin cientfica
Investigacin clnica
VALIDACIN DE LOS MARCADORES
Prueba de Principio
Prueba de eficacia
Estudio coste-eficacia
Implantacin Prctica clnica
5. Desarrollo y aplicacin de tecnologa
para la determinacin de biomarcadores
El acceso a la tecnologa existente protegida mediante patentes resulta muy costo-
so para las empresas que deben incluir tecnologa desarrollada por otros en sus
productos, encareciendo enormemente el precio final de los mismos. Parece claro
que la implantacin de la medicina personalizada en el sistema sanitario requerir
llegar a acuerdos que permitan abaratar en algn modo la tecnologa o, de otra ma-
nera, ser difcil asumir los costes por el Sistema Sanitario.
En cualquier caso, en Espaa, al igual que en algunos otros pases europeos, se han
establecido centros de genotipado y secuenciacin de alto rendimiento a disposicin
de investigadores, consorcios de investigacin y empresas. En el caso de la aplica-
cin prctica de la farmacogenmica, no parece que vaya a requerirse la utilizacin
de plataformas especialmente costosas para la utilizacin de genotipos. Sin embar-
go, s parece que ser preciso el establecimiento de unidades dotadas (que pueden
estar en servicios ya existentes) donde se realice la prestacin de pruebas de far-
macogentica con calidad y eficacia clnica.
Los estmulos identificados por lo expertos son el desarrollo de tecnologa propia,
que permitira a las empresas atenuar el pago de regalas a terceros. Por otra parte,
la Ley de Patentes
13
contempla la obligacin del titular de la patente a explotar la
invencin patentada en el plazo de cuatro aos. En caso de que la patente no se
explote se podr proceder a la concesin de licencias obligatorias, segn un proce-
dimiento recogido en la propia ley y por una remuneracin adecuada segn las cir-
cunstancias propias de cada caso.
Por otra parte, en muchas ocasiones las patentes se abandonan en un plazo relati-
vamente breve, ya que su mantenimiento puede resultar costoso, fundamentalmen-
te si se extienden a un nmero elevado de pases. Este hecho es frecuente en in-
ESTMULOS
Calidad asistencial y medicina personalizada/predictiva.
Importante mercado de diagnstico/pronstico.
BARRERAS
Dificultad de realizar ensayos multicntricos para validacin de biomarcadores
(estudios observacionales o ensayos clnicos).
Coste en tiempo y dinero.
Necesidad de establecer criterios de validacin.
Potenciacin del papel de las sociedades cientficas en la validacin clnica
de marcadores.
Establecer como obligatorios los estudios genticos en ensayos clnicos.
13
Ley 11/1986 de 20 de marzo, de patentes de invencin y modelos de utilidad.
26 Genoma Espaa
venciones procedentes de centros de investigacin pblicos, como podran ser la
mayor parte de las patentes que protegen biomarcadores.
Las barreras identificadas se refieren al coste asociado al desarrollo de tecnologa
por la existencia de patentes previas. El acceso a la tecnologa existente protegida
mediante patentes supone un gasto adicional debido al pago de regalas, siendo en
muchas ocasiones este gasto una parte muy importante de los costes finales. Si
bien durante las fases de investigacin no es necesario el pago de regalas, s que lo
es en la explotacin comercial.
Adems de las patentes que protegen la tecnologa desarrollada por otros, las em-
presas se encuentran con que muchos de los biomarcadores que podran utilizarse
para el desarrollo de dispositivos diagnsticos se encuentran protegidos por paten-
tes de distintos titulares. Dado que el nmero de marcadores que se usa en un kit
suele ser alto, el nmero de acuerdos al que se debe llegar en ocasiones es relati-
vamente elevado, lo que multiplica el coste final. Los expertos sealan que, ade-
ms, en muchas ocasiones estas patentes ni siquiera se encuentran explotadas por
los titulares.
La recomendacin de los expertos en este tema es el fomento del desarrollo tec-
nolgico aplicado en Espaa, ya que es la nica manera de evitar el pago por el uso
de tecnologa de terceros, y fomentar los acuerdos de licencia con centros pblicos
de investigacin, que en muchas ocasiones no pueden extender y mantener las pa-
tentes, a no ser que lleguen a un acuerdo de este tipo.
Sera interesante explorar la posibilidad de incluir el acceso prioritario a ciertas tec-
nologas de empresas que a su vez son proveedores del SNS.
ESTMULOS
Desarrollo de tecnologa.
Ley de patentes.
BARRERAS
Coste de acceso a la tecnologa patentada por multinacionales.
Existencia de patentes de biomarcadores no explotadas cuya licencia supone
un elevado coste a empresas de diagnstico.
Fomentar el desarrollo tecnolgico aplicado.
Profesionales y autoridades sanitarias
La implantacin de la farmacogenmica requerir de la creacin de un entorno m-
dico apropiado para su aplicacin, incluyendo a los profesionales de la medicina y
las autoridades sanitarias. La escasa implementacin clnica de la farmacogenmica
en la actualidad no significa un fracaso, sino ms bien que estamos asistiendo al
comienzo de esta disciplina.
Tabla 3. Temas crticos en el rea de profesionales y autoridades sanitarias.
6. Formacin de profesionales sanitarios en medicina
personalizada en base a marcadores genticos.
7. Anlisis de datos genmicos
en los hospitales/atencin primaria.
de los Comits de tica de la Investigacin.
9. Registro de pacientes genotipados y de su respuesta
teraputica.
10. EMR (Electronic Medical Records).
11. Anlisis coste-beneficio.
REA 2
PROFESIONALES
Y AUTORIDADES
SANITARIAS
6. Formacin de profesionales sanitarios en
medicina personalizada en base a marcadores genticos
La interpretacin de los resultados de los test genticos y la toma de decisiones
asociada a estos resultados requerir que los profesionales sanitarios cuenten con
la formacin adecuada. La formacin tendr que existir en todos los niveles, desde
la atencin primaria hasta especialistas, incluyendo gestores y responsables de la
toma de decisiones, como gerentes o integrantes de los comits ticos de los hospi-
tales, y tendr que ser ajustada al papel que se desempee en la escala sanitaria.
Especialmente importante es la formacin de las personas que ocupan cargos impli-
cados en la toma de decisiones, ya que la valoracin adecuada del anlisis del cos-
te/efectividad requiere que se tenga conocimiento de los beneficios que proporcio-
nar la medicina personalizada. Ser importante valorar la necesidad de contar con
especialistas en gentica clnica y farmacogenmica, tal y como existen especialis-
tas en otros mbitos, ya que, tal y como indica la Ley de Investigacin Biomdica
14
,
cuando se lleve a cabo un anlisis gentico con fines sanitarios ser preciso garanti-
zar al interesado un asesoramiento gentico apropiado, relativo tanto a la trascen-
dencia del diagnstico gentico resultante como a las posibles alternativas.
Los estmulos identificados por los expertos se refieren principalmente a los reque-
rimientos legales que obligan a los profesionales mdicos a una formacin continua
14
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica.
TEMAS CRTICOS EN EL REA DE PROFESIONALES
Y AUTORIDADES SANITARIAS
28 Genoma Espaa
que les permita adaptarse a la demanda asistencial, y las posibles medidas legales
que podran tomarse en caso de una mala prctica derivada del desconocimiento de
las nuevas tcnicas. As, concluyen que el principal motor que favorezca la forma-
cin vendr de los propios profesionales sanitarios.
Se seala como estmulo en la formacin de los profesionales sanitarios la existen-
cia de directrices o estndares de prctica clnica
15
, Guas de Prctica Clnica
(GPC)
16
y protocolos clnicos
17
, cuyo papel en la formacin es fundamental. Sus ob-
jetivos son precisamente, entre otros, dar respuesta a:
la variabilidad en la prctica mdica no explicable por las circunstancias clnicas
concretas de los pacientes, sino por la incertidumbre de la prctica clnica debida
a la ausencia de evidencia suficiente;
las dificultades para asimilar conocimientos por un exceso de informacin (en
ocasiones con resultados contradictorios);
la falta de criterios de uso apropiados o de estndares de calidad;
incluso a la demanda por parte de la poblacin de determinados servicios.
Finalmente, los medios especializados dirigidos a los profesionales constituyen una
fuente de informacin muy til no solo para informar, sino que contribuyen a la for-
macin de los mismos. Un ejemplo de iniciativas que estn funcionando en la ac-
tualidad es la Colaboracin Cochrane. Es una organizacin internacional, inde-
pendiente y sin nimo de lucro, establecida en el Reino Unido, cuyo principal
objetivo es asegurar que la informacin actualizada y rigurosa sobre los efectos de
las intervenciones sanitarias se encuentra fcilmente disponible. Para ello, produce
y distribuye revisiones sistemticas de intervenciones sanitarias y promueve la bs-
queda de evidencias en forma de ensayos clnicos y otros estudios de los efectos de
las intervenciones. Las revisiones sistemticas se elaboran por grupos de revisin
de colaboracin, con base generalmente en una universidad u hospital universitario,
los cuales estn distribuidos por todo el mundo. A travs de la Biblioteca Cochra-
ne Plus puede accederse electrnicamente a estas revisiones, as como a otras ba-
ses de datos como el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, informes
completos de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Iberoamerica-
nas, o listas bibliogrficas de evaluaciones de tecnologa sanitaria o de evaluaciones
econmicas de intervenciones en atencin sanitaria.
Las barreras que se han identificado incluyen la dificultad de integracin dentro del
Sistema Sanitario de especialistas no mdicos, que sern necesarios para lograr la im-
plantacin de la farmacogenmica, incluyendo especialistas en gentica o bioinformti-
ca, que no deberan tener necesariamente formacin mdica reglada. Por otra parte, el
exceso en el nmero de especialidades mdicas hace que sea muy difcil (por no decir
15
Directriz o estndar para la prctica clnica. Evidencia para dirigir la prctica clnica confecciona-
da por un grupo de expertos con el fin de tratar un problema seleccionado en la prctica clnica.
16
Guas de prctica clnica. Directrices elaboradas sistemticamente para asistir a los clnicos y a
los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria adecuada para problemas cl-
nicos especficos.
17
Protocolos clnicos. Secuencia lgica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud
o rea a mejorar en un entorno determinado.
imposible) la incorporacin de una nueva especialidad en gentica o farmacogenmica,
que podra resultar de gran ayuda para la implantacin de esta nueva disciplina.
Las recomendaciones de los expertos en este tema crtico se refieren a la forma-
cin pre-grado y post-grado del personal biosanitario, mediante la inclusin de for-
macin en gentica en los planes de estudios pregrados y la creacin de una espe-
cialidad mdica en gentica clnica. A diferencia de lo que ocurre en otros pases de
la Unin Europea, en Espaa no existe dicha especialidad, a pesar de que existe
una demanda creciente de este tipo de servicios (asesoramiento gentico, diagns-
tico prenatal, diagnstico gentico del cncer o citogentica, entre otras), y de que
existen profesionales que responden a esta demanda. Por otra parte, tambin se
hace necesaria la formacin de otros profesionales sanitarios no mdicos (bilogos,
farmacuticos o qumicos) en gentica y su inclusin en el sistema sanitario. Esta
formacin, que es necesaria ya en la actualidad, permitir la formacin de profesio-
nales que colaboren en la implantacin de la farmacogenmica y que contribuyan a
su desarrollo mediante la realizacin de labores de investigacin traslacional que,
como se ha mencionado, es otro de los puntos que se deben potenciar.
Una ltima recomendacin es la creacin de unidades multidisciplinares de farma-
cogenmica, en las cuales se integren profesionales sanitarios mdicos y no mdi-
cos, especialistas en distintos campos (tal y como ya existen unidades o servicios
de gentica en muchos centros).
ESTMULOS
Necesidad de los profesionales mdicos de formarse y adaptarse
a cambios en la demanda asistencial.
Presin por posibles consecuencias legales derivadas por mala praxis motivada
por desconocimiento de nuevas tcnicas.
Existencia de directrices de prctica clnica.
Medios especializados dirigidos a profesionales que contribuyan
a la educacin de estos.
BARRERAS
Exceso de nmero de especialidades mdicas que puede impedir
la creacin de nuevas especialidades.
Dificultad de integracin de especialistas no mdicos en el SS.
Formacin mdica pre-grado y post-grado (MIR en gentica).
Formacin de profesionales sanitarios no mdicos en gentica (FIR, QUIR, BIR).
Creacin de unidades multidisciplinares de farmacogenmica.
30 Genoma Espaa
7. Anlisis de datos genmicos en los hospitales/centros de
atencin primaria (unidades de bioestadstica
o bioinformtica)
La explotacin de los datos genticos no ser llevada a cabo por el mdico, sino que
los resultados debern llegar a l interpretados, de modo que su papel sea la apli-
cacin del resultado para la eleccin correcta del tratamiento y la comunicacin al
paciente del consejo gentico, cuando sea necesario, o su derivacin al especialista
en gentica.
En este apartado los expertos identifican que los estmulos vendrn de nuevo des-
de la demanda. Es un hecho la importancia que tiene la composicin gentica en la
aparicin de determinadas enfermedades (o con su no aparicin) y, como se viene
comentando a lo largo del informe, todo indica que su uso en la prctica clnica aca-
bar por implantarse. El volumen de datos que ser necesario manejar una vez que
esto ocurra ser tan elevado, que parece claro que si no se cuenta con unidades
adecuadas para su anlisis no ser posible obtener la informacin que se encuentra
detrs de ellos. As, el propio avance en la identificacin y validacin de marcadores
ser un impulso para la creacin de unidades de anlisis ya que si esto no ocurre no
ser posible su implantacin.
Las barreras se relacionan con la dificultad para integrar, dentro del sistema sanita-
rio, personal no sanitario necesario para llevar a cabo el anlisis de la informacin, y
con la falta de cultura genmica en los directivos, que podra llevar a un estableci-
miento tardo de las unidades de anlisis, lo cual tendra un impacto negativo en el
papel que nuestro pas podra jugar en la implantacin de la farmacogenmica.
La recomendacin de los expertos en este tema crtico es precisamente la crea-
cin de unidades de genmica en los hospitales para la interpretacin de estos da-
tos. Dichas unidades pueden estar dirigidas directamente por los hospitales o sub-
contratadas a centros o empresas especializadas.
ESTMULOS
Demanda por parte de los mdicos de herramientas de anlisis de datos.
Evidencia de la importancia de la composicin gentica en la salud/enfermedad.
BARRERAS
Dificultad para contratar personal no sanitario dentro del sistema sanitario.
Falta de cultura genmica.
Creacin de unidades de genmica en los hospitales para la interpretacin
de los datos.
de los Comits de tica de la Investigacin
La Ley de Investigacin Biomdica
18
recoge la creacin de los Comits de tica de
la Investigacin, cuya funcin es garantizar en cada centro en que se investigue la
adecuacin de los aspectos metodolgicos, ticos y jurdicos de las investigaciones
que impliquen intervenciones en seres humanos o la utilizacin de muestras biolgi-
cas de origen humano. As, la autorizacin y desarrollo de cualquier proyecto de in-
vestigacin sobre seres humanos o su material biolgico requerir el previo y pre-
ceptivo informe favorable del Comit de tica de la Investigacin.
Los expertos han identificado la Ley de Investigacin Biomdica como principal im-
pulso en este tema crtico, ya que es precisamente esta ley la que contempla la
creacin de los Comits de tica de la Investigacin. Los CEI sern los encargados
de evaluar cualquier investigacin biomdica que comporte algn procedimiento in-
vasivo en el ser humano, y entre sus funciones se encuentra la elaboracin de c-
digos de buenas prcticas de investigacin cientfica, bajo las directrices y
principios generales que sern fijados por el Comit de Biotica de Espaa, que es
un rgano de carcter fundamentalmente consultivo sobre materias relacionadas
con las implicaciones ticas, jurdicas y sociales de la Medicina y la Biologa.
Los expertos sealan como barrera el hecho de que la Ley de Investigacin Biom-
dica todava no se haya desarrollado, de modo que los CEI no se han constituido.
Por el momento, las competencias que tendrn los CEI estn asumidas por los Co-
mits ticos de Investigacin Clnica (CEIC) que estn en funcionamiento en los
centros que realicen investigacin, los cuales dejarn de existir a partir de que se
constituyan los CEI. Por tanto, en estos momentos no existen criterios uniformes ni
entre los distintos centros de investigacin, ni entre las Comunidades Autnomas,
en cuanto a la autorizacin de proyectos de investigacin biomdica, lo que genera
cierta incertidumbre a la hora de plantear un ensayo.
As, la principal recomendacin de los expertos es el desarrollo de la Ley de Investiga-
cin Biomdica para la creacin de los CEI. Adems, los expertos recomiendan que
al igual que existe un Centro Coordinador de los CEIC, entre cuyas actividades se en-
cuentra el promover criterios de evaluacin comunes, sera necesaria la creacin de
un Centro Coordinador de los estudios de investigacin clnica para diagnstico.
18
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica.
ESTMULOS
Ley de Investigacin Biomdica.
BARRERAS
Ausencia de criterios uniformes de los Comits de tica tanto en los centros
hospitalarios como en las distintas autonomas.
Falta de desarrollo de la Ley de Investigacin Biomdica.
Creacin de un Centro Coordinador de los estudios de investigacin clnica
para diagnstico.
32 Genoma Espaa
9. Registro de pacientes genotipados
y de su respuesta teraputica
En la actualidad se cuenta con sistemas de recogida de informacin que podran
servir como fuente de informacin para investigadores, por lo que es fundamental
conseguir que estos sistemas recojan informacin relevante y que esta informacin
pueda ser utilizada con fines de investigacin. Un ejemplo es el Sistema Espaol
de Farmacovigilancia (SEFV), el cual recoge y elabora informacin sobre reaccio-
nes adversas a medicamentos, constituyendo en teora una fuente de muestras de
pacientes muy importante.
Los estmulos identificados por los expertos incluyen el aumento de la investiga-
cin traslacional, que traer aparejado un incremento en el nmero y calidad de los
proyectos de investigacin en farmacogenmica y, como consecuencia directa, de
los datos disponibles. Por otra parte, existen ya en nuestro pas iniciativas que pue-
den aprovecharse para la recogida de datos y muestras, tanto de ADN como otro
tipo de muestras biolgicas, como son el Banco Nacional de ADN, el Centro Nacio-
nal de Genotipado y el SEFV.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan la falta de datos clnicos en los re-
gistros de pacientes (lo cual constituye no solo una barrera en este tema crtico,
sino que es la principal barrera para la implantacin de la farmacogenmica) y es-
caso uso del SEFV que, como se ha comentado, podra ser una fuente de datos ex-
celente. Otra barrera que los expertos sealan como crtica es la carencia de tcni-
cos de tratamiento de datos (o data managers) encargados de la recogida y
tratamiento de datos genticos, historiales clnicos, etc., ya que la carga de trabajo
que tienen investigadores y clnicos impide que este trabajo se pueda llevar a cabo
en el da a da.
Las recomendaciones de los expertos se orientan hacia la utilizacin de las inicia-
tivas que existen. En el caso del Sistema Espaol de Farmacovigilancia se reco-
mienda su aprovechamiento para la toma de datos genticos junto con los datos
clnicos que se recogen al notificarse una incidencia. Partiendo del SEFV podra im-
plementarse un sistema nacional de recogida de muestras de ADN (y otras mues-
tras biolgicas) asociadas con los datos clnicos relevantes, que permitieran identifi-
car los factores genticos que predisponen a determinadas personas a presentar
toxicidad frente a frmacos. En este sistema podran estar presentes el Banco Na-
cional de ADN (incluso mediante la creacin de un subgrupo dedicado a farmacoge-
nmica) y el Centro Nacional de Genotipado. A partir de estas muestras, podran
plantearse estudios genmicos de investigacin a gran escala. Finalmente, se reco-
mienda la incorporacin de tcnicos de tratamiento de datos en los grupos de tra-
bajo, ya que, como se ha indicado, la falta de este personal incide directamente en
la recogida de los datos procedentes de pacientes.
10. EMR (Electronic Medical Records)
La implementacin de la medicina personalizada pasa obligatoriamente por generar
archivos electrnicos mdicos de cada paciente para su uso en los diferentes puntos
sanitarios. En Estados Unidos el presidente Bush firm en 2008 un acta por el cual
todos los americanos debern tener su EMR para el ao 2014. El EMR permite unifi-
car registros electrnicos de salud de cada paciente incluyendo informacin espec-
fica del mismo y datos clnicos individualizados.
As, por ejemplo, el sistema electrnico de los Veteranos de Estados Unidos ha re-
ducido significativamente los costes asistenciales, mejorando la prestacin sanitaria
y salvando vidas al disminuir los errores medios en la prescripcin al 0,003%, fren-
te al 3-8% de la media del sistema sanitario norteamericano.
Los expertos identifican un estmulo, que es la existencia en nuestro sistema sani-
tario de la tarjeta sanitaria individual (TSI), que podra utilizarse de la misma
manera que la EMR en Estados Unidos. La gestin general de la TSI est encomen-
dada a las Comunidades Autnomas, quienes dotan a cada persona de un cdigo de
identificacin personal propio de cada mbito territorial. Adems, cada comunidad
cuenta con una base de datos de TSI que contiene los datos de los ciudadanos pro-
tegidos en su mbito. El Sistema Nacional de Salud, a travs del Ministerio de Sani-
dad y Poltica Social, dispone a su vez de una base de datos de TSI comn, que re-
coge informacin de las bases de datos de las Comunidades Autnomas. Se trata
de informacin bsica, pero suficiente para identificar a cada ciudadano y mantener
actualizada su ubicacin y aseguramiento.
Aunque la TSI es un recurso con el que ya contamos en nuestro pas, sin embargo
los expertos han identificado ciertas barreras relacionadas con su gestin. Al en-
contrarse transferidas las competencias a las Comunidades Autnomas la gestin
de la tarjeta sanitaria no es homognea en todo el territorio nacional, existiendo di-
ferencias notables entre distintas regiones, siendo la informacin que se encuentra
ESTMULOS
Aumento de la investigacin traslacional.
Existencia del Banco Nacional de ADN y del Centro Nacional de Genotipado.
Existencia del Sistema Espaol de Farmacovigilancia.
BARRERAS
Falta de datos clnicos en los registros de pacientes (principal barrera
para implantacin farmacogenmica).
Falta de tcnicos de tratamiento de datos (data managers).
Uso escaso del SEFV.
Tcnicos de tratamiento de datos.
Creacin de un subgrupo dentro del Banco de ADN.
Aprovechamiento del Sistema Espaol de Farmacovigilancia.
34 Genoma Espaa
integrada en el SNS muy bsica, como ya se ha comentado. Esta falta de homoge-
neidad se extiende tambin a los formatos electrnicos, que en ocasiones no son
compatibles, aadiendo an ms complejidad.
Por otra parte, el inters principal sera vincular el historial clnico electrnico a la
TSI, de modo que se pudiese acceder al mismo desde todo el territorio nacional (y
ms adelante desde otros pases), lo cual ya se est llevando a cabo en algunas Co-
munidades Autnomas. Una barrera que sealan los expertos para la explotacin
posterior del historial clnico electrnico es que el lenguaje clnico es muy complejo,
siendo posible definir un mismo sntoma o dolencia con distintos trminos. Esta fal-
ta de homogeneidad en el lenguaje se refleja en las anotaciones de los historiales
clnicos, siendo muy difcil el tratamiento posterior de estos datos anotados.
Las recomendaciones de los expertos se orientan hacia la eliminacin de las barre-
ras detectadas que permitirn optimizar el uso de la TSI. Por una parte, deben unifi-
carse tanto el lenguaje mdico como los formatos electrnicos, de modo que pueda
eliminarse esta falta de homogeneidad. Por otra parte, recomiendan la coordinacin
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS)
19
para ar-
monizar los archivos electrnicos mdicos, que permita la implantacin de la historia
clnica electrnica en todo el territorio. Desde el Ministerio de Sanidad existen distin-
tas iniciativas encaminadas a potenciar la utilizacin de las tecnologas de la informa-
cin en el SNS para mejorar la atencin a los ciudadanos, entre las que se incluye la
informatizacin de los historiales clnicos. Sin embargo, la regulacin de la estructura
y contenidos de la historia clnica corresponde a las CC.AA. Por tanto, la implicacin
del Consejo Interterritorial es fundamental para conseguir este tema crtico.
19
El CISNS es el rgano permanente de coordinacin, cooperacin, comunicacin e informacin
de los servicios de salud, entre ellos y con la Administracin del Estado, que tiene como finali-
dad promover la cohesin del Sistema Nacional de Salud a travs de la garanta efectiva de los
derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Est compuesto por el Ministro de
Sanidad y Consumo y por los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunida-
des Autnomas. Sus funciones le vienen atribuidas por la Ley de Cohesin y Calidad del SNS,
en la cual se dispone que el Consejo Interterritorial conocer, debatir y, en su caso, emitir re-
comendaciones en relacin con funciones esenciales en la configuracin del Sistema Nacional
de Salud, as como de asesoramiento, planificacin y evaluacin y coordinacin del Sistema.
ESTMULOS
Tarjeta sanitaria electrnica.
BARRERAS
Falta de homogeneidad en su gestin en el territorio nacional.
Falta de homogeneidad en el lenguaje clnico.
Falta de homogeneidad en los formatos electrnicos.
Coordinacin del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para
armonizar los archivos electrnicos mdicos.
Unificacin del lenguaje clnico y formatos electrnicos.
11. Anlisis coste-beneficio
Junto con la demostracin cientfica y clnica de la validez de los test, es importante
conocer el impacto econmico y clnico de la medicina personalizada a la hora de la
toma de decisiones para la implantacin de estas nuevas aplicaciones de manera ruti-
naria. Para ello se evalan aspectos como el coste, el tiempo en el que se obtendrn
los resultados, la necesidad que se cubre mediante su implantacin o los beneficios
que tendr para los pacientes y para el propio sistema sanitario. Este ltimo factor
tiene una especial importancia y la determinacin del beneficio real quedar patente
mediante la demostracin de la necesidad (imperativo) que existe en ciertos casos de
aplicar la dosis o frmaco adecuado, las consecuencias de retrasar la aplicacin del
mejor tratamiento o dosis para un paciente, o los problemas derivados de la aplica-
cin de una dosis o un frmaco no adecuado. Un ejemplo significativo es el de la co-
dena. Se trata de un analgsico de uso comn, que debe ser metabolizado desde su
forma inactiva a una forma activa (morfina) por una enzima codificada por el gen
CYP2D6. Existen pacientes que presentan un polimorfismo en el gen que codifica esta
enzima cuyo resultado es un incremento en la produccin de la enzima, siendo meta-
bolizadores ultra-rpidos, como consecuencia de esta mayor capacidad de metaboli-
zacin una dosis estndar resulta excesiva, provocando efectos adversos y toxicidad;
existen tambin individuos que presentan una produccin disminuida de la enzima
CYP2D6, de modo que son metabolizadores lentos de la codena a su forma activa,
para los que una dosis estndar no presenta efectos analgsicos, pero produce efec-
tos adversos por la acumulacin de la codena en el organismo.
Recientemente, cientficos britnicos han publicado el descubrimiento de la relacin
de una variacin en el gen SLCO1B1 con el 60% de los casos de miopata que se
producen en personas que toman elevadas dosis de estatinas, en concreto simvas-
tatina, para el tratamiento de la hipercolesterolemia. El gen SLCO1B1 codifica para
un transportador que regula la captacin heptica de estatinas y en el anlisis de
aproximadamente 300.000 marcadores en individuos que tomaban dosis altas de
simvastatina (80 de ellos con miopata y 90 controles, como parte de un estudio en
el que estaban implicados 12.000 participantes) se ha encontrado que una variante
de este gen se relaciona con la aparicin de dicho efecto adverso. La miopata es un
efecto adverso que aparece en el prospecto de este frmaco y la dosificacin del
mismo se hace de manera que se comienza con dosis bajas y se va aumentando en
funcin de la respuesta. De nuevo nos encontramos ante un caso de un frmaco
ampliamente utilizado, en el que aspectos genticos determinan la aparicin de
efectos adversos.
De nuevo los expertos sealan como estmulo principal el incremento que se pro-
ducir en la demanda de este tipo de servicios por los pacientes, principalmente de
asociaciones de pacientes.
Un segundo estmulo es la existencia de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III, la cual se encarga de atender las
necesidades consultivas del SNS en relacin con la definicin de su poltica de Pres-
taciones Sanitarias. La AETS ofrece valoraciones objetivas de los impactos sanitario,
social, tico, organizativo y econmico de las tcnicas y procedimientos de uso m-
dico-sanitario, que contribuyan a sustentar las decisiones de autoridades y agentes
sanitarios, para la introduccin sistematizada en la prctica clnica de nuevas tecno-
36 Genoma Espaa
logas. Esta labor de apoyo a los procedimientos de decisin de prestaciones sanita-
rias se concreta en la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud
20
,
que vincula expresamente la AETS al procedimiento de actualizacin de la cartera
de servicios comunes del SNS.
La evaluacin llevada a cabo tiene por objeto verificar que la nueva prestacin que
se quiere incluir contribuye de manera eficaz a la prevencin, diagnstico o trata-
miento de enfermedades, aporta una mejora en trminos de seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia o utilidad demostrada respecto a otras alternativas facilitadas
en el momento de la evaluacin y debe cumplir con las exigencias que establezca la
legislacin vigente. No se incluirn tcnicas cuya contribucin eficaz no est sufi-
cientemente probada o que se encuentren en fase de investigacin clnica, salvo las
autorizadas para uso compasivo.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan la falta de estudios o de expertos en
la realizacin de estudios en farmacoeconoma referentes a farmacogenmica, lo que
implica que la realizacin de estos estudios se tendr que realizar prcticamente
desde cero. Si bien para incorporar una tecnologa en la cartera de servicios comu-
nes del SNS la evaluacin se realiza a travs de la AETS, con colaboracin de otros
rganos evaluadores propuestos por las Comunidades Autnomas, en el caso de in-
corporacin en la cartera de servicios de cada comunidad, la evaluacin se realiza
por las agencias y servicios de evaluacin. As, al no existir en muchos casos coordi-
nacin entre las diferentes agencias se realizan estudios redundantes, con el gasto
de recursos asociado.
Las recomendaciones incluyen la formacin de especialistas en evaluacin de tec-
nologas sanitarias para su incorporacin en la prctica clnica y la unificacin de los
criterios de dicha evaluacin por parte de las agencias y servicios correspondientes
u otros organismos encargados de la evaluacin de tecnologas sanitarias en las Co-
munidades Autnomas.
20
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
ESTMULOS
Incremento de la demanda de los pacientes (asociaciones de pacientes).
Derecho de los Sistemas de Salud.
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del ISCIII.
BARRERAS
Escasa coordinacin entre las distintas agencias en las CC.AA.
Falta de expertos en estudios en farmacoeconoma.
Formacin de expertos.
Unificacin de los criterios de las agencias de evaluacin.
Reglamentacin y explotacin comercial
Como se viene indicando a lo largo del informe, el potencial de la farmacogenmica
y la medicina predictiva es de gran dimensin, con repercusiones tanto en la salud
de los usuarios como en el sistema sanitario de manera global. Sin embargo, es im-
portante contar con un marco regulatorio que permita garantizar el adecuado uso
de los test que se ofrecern en el mercado.
En la prctica real, la explotacin comercial de la farmacogenmica se traduce en:
Inclusin de informacin gentica en la ficha tcnica de determinados medica-
mentos.
Prestacin de servicios de anlisis gentico para predecir la respuesta a determi-
nados frmacos, diagnosticar una determinada enfermedad o predecir el riesgo de
padecerla.
Comercializacin de chips para predecir la respuesta a determinados frmacos,
diagnosticar una determinada enfermedad o predecir el riesgo de padecerla.
Dado que la farmacogenmica y la medicina predictiva son reas muy recientes, en
estos momentos no existe una normativa clara que regule algunas de estas aplica-
ciones, y en otras ni siquiera hay un organismo que tenga asignada esta misin. Por
ejemplo, en el caso de la inclusin de datos genticos en las fichas tcnicas de me-
dicamentos los organismos encargados son FDA en Estados Unidos y EMEA en el
caso de la Unin Europea, los cuales han emitido directrices sobre los requisitos ne-
cesarios para la validacin de marcadores
21,22
. En el caso de la legislacin aplicable
a los productos para diagnstico en la Unin Europea existe una directiva (Directiva
98/79/EC) que regula los productos de diagnstico in vitro, pero solo en lo que se
refiere al producto y a su calidad en cuanto a su fabricacin
23
, no a otros aspectos
como la validez de los marcadores utilizados o a la restriccin de su uso, por ejem-
plo, por profesionales mdicos. Adems, esta directiva no cubre los test con fines
predictivos, ni los test fabricados y usados en las propias instalaciones del fabrican-
te o laboratorio, con lo que queda sin regular la prestacin de servicios de anlisis
de datos genticos.
Como se ha comentado, los aspectos que se evalan se refieren a si cumplen los re-
quisitos para el marcado CE. El sistema de certificacin de este tipo de productos se
establece en base a la evaluacin de conformidad, distinguindose dos categoras de
productos. Por una parte estn los productos para autodiagnstico y aquellos pro-
ductos de cuya utilizacin se deriva un mayor riesgo, incluidos en el anexo II del
21
Class II Special Controls Guidance Document: Drug Metabolizing. Enzyme Genotyping System.
Disponible en www.fda.gov/cdrh/oivd/guidance/1551.pdf.
22
Pharmacogenetic Tests and Genetic Tests for Heritable Markers.
Disponible en www.fda.gov/cdrh/oivd/guidance/1549.pdf.
23
En Espaa el Real Decreto 1662/2000 de 29 de septiembre que traspone la directiva 98/79/CE,
sobre productos sanitarios para diagnstico in vitro, recoge las cuestiones referentes a autoriza-
cin de la comercializacin, distribucin y venta, instalaciones y publicidad de estos productos.
38 Genoma Espaa
Real Decreto, cuya evaluacin de conformidad deber ser llevada a cabo por un Or-
ganismo Notificado, los cuales son designados por las Administraciones nacionales y
notificados a la Comisin. En el resto de los productos la evaluacin se llevar a cabo
por el fabricante, siguiendo lo indicado en el Real Decreto, bajo su exclusiva respon-
sabilidad.
Por otra parte, es necesario sealar que a diferencia de lo que ocurre en Estados
Unidos, donde la FDA se encarga de la regulacin de los dispositivos mdicos, la
EMEA no es competente en esta rea, sino que es cada estado miembro quien se
encarga de esta regulacin. Que la EMEA deba, o no, encargarse de este tipo de
dispositivos y productos puede abrir un intenso debate, ya que en funcin del ries-
go podra ser aconsejable que se encargase de la regulacin de algunos de ellos, as
como de la prestacin de servicios por parte de empresas, en cuanto a seguridad,
validez clnica y fiabilidad, entre otros. Sin embargo, en opinin de la industria, se
trata de un mercado pequeo, con mrgenes de beneficio no muy elevados y la in-
tervencin de la EMEA podra suponer un freno para su desarrollo, recomendando
pues mantener la actual legislacin espaola en esta cuestin.
A primera vista, se puede pensar que las compaas farmacuticas prefieren utilizar
la farmacogenmica para el desarrollo de nuevas drogas ms eficaces que utilizarla
para desarrollar test que limiten el uso de frmacos en pacientes concretos. No
obstante, el caso, por ejemplo, de la herceptina, frmaco antitumoral que se utiliza
slo en caso de sobreexpresin de HER-2, ha demostrado todo lo contrario, supe-
rando este frmaco considerablemente las expectativas de venta iniciales. Por lo
tanto, no solo los organismos reguladores, sino tambin la industria estn interesa-
dos en la aplicacin de la farmacogenmica.
Por tanto, parece que ser necesario avanzar en los aspectos regulatorios de modo
que se consiga un desarrollo de este campo con garantas para los consumidores.
Tabla 4. Temas crticos en el rea de reglamentacin y explotacin comercial.
12. Autorizacin de comercializacin y publicidad
sobre productos diagnsticos.
13. Criterios uniformes para evaluacin de proyectos
de investigacin, de actuacin y coordinacin.
14. Biobancos. Acceso a muestras.
desde el rea acadmica a la industria.
REA 3
REGLAMENTACIN
Y EXPLOTACIN
COMERCIAL
TEMAS CRTICOS EN EL REA DE REGLAMENTACIN
Y EXPLOTACIN COMERCIAL
12. Autorizacin de comercializacin y publicidad
sobre productos diagnsticos
Los mrgenes de comercializacin de los kits de diagnstico son claramente ms ba-
jos que los mrgenes de frmacos, situacin que se debe tener en cuenta en la regla-
mentacin concerniente al diagnstico para no evitar el desarrollo de nuevos produc-
tos y la innovacin en esta rea. En este sentido, la legislacin actual europea es
claramente favorecedora a la comercializacin de kits de diagnstico gentico, no en
vano es en Europa donde est floreciendo un nuevo sector altamente tecnolgico.
La tentacin que podra tener la EMEA de reglamentar al modo FDA en Estados Uni-
dos, dnde se requiere la realizacin de ensayos clnicos con carcter prospectivo
con estos marcadores, podra poner en peligro las innovaciones europeas en este
campo. Sin embargo, s hay un aspecto donde EMEA podra cumplir su funcin de
regulador que es estableciendo las directrices de validacin clnica de los marcado-
res, ya sean de pronstico o predictivos, asegurando as su correcto uso en la clni-
ca y garantas a los pacientes.
Entre los estmulos identificados por los expertos, de nuevo se seala la existencia
de una normativa aplicable en nuestro ordenamiento jurdico, como son la Ley Ge-
neral para la Defensa de Consumidores y Usuarios
24
y el Real Decreto 1662/2000
de 29 de septiembre que traspone la directiva 98/79/CE, sobre productos sanitarios
para diagnstico in vitro
25
, que recoge las cuestiones referentes a autorizacin de la
comercializacin, distribucin y venta, instalaciones y publicidad de estos produc-
tos. Por otra parte, la demanda de la medicina personalizada y predictiva con toda
seguridad actuar como estmulo para el desarrollo de una normativa que permita
el acceso con garantas a los usuarios.
En cuanto a las barreras, los expertos indican la ausencia de directrices para la va-
lidacin de los marcadores y su utilidad en la clnica por parte de las agencias regu-
ladoras nacionales o europeas. La legislacin vigente regula la autorizacin de la
comercializacin de los dispositivos de diagnstico in vitro en cuanto a calidad, pero
entre los expertos se echa de menos la existencia de directrices que ayuden a la
hora de validar los marcadores que se utilizan.
Otra barrera que los expertos sealan es la dificultad de control de la publicidad y
comercializacin en Internet. En estos momentos Internet constituye una fuente
muy sencilla de acceso a productos y servicios. Sin embargo, es difcil controlar qu
tipo de informacin existe y a quin se hace accesible, as como los productos que
se ofrecen. Existen pginas de empresas dedicadas a la comercializacin de disposi-
tivos de diagnstico para la realizacin de pruebas genticas que ofrecen informa-
cin rigurosa, que se encuentra separada en funcin de si el usuario es un paciente
o un profesional sanitario. Sin embargo, existen otras que ofrecen servicios de du-
dosa calidad y validez, siendo su control muy difcil, ya que, en rigor, no incumplen
la legislacin vigente.
24
Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido
de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementa-
rias.
25
RD 1662/2000 de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnstico in vitro.
40 Genoma Espaa
Los expertos recomiendan mantener la situacin legal actual en Espaa y que la re-
gulacin europea, que se encuentra en discusiones, se encamine ms a los criterios
de validacin de marcadores y de las alegaciones a su uso en la prctica clnica que
a sobre-regular el mercado de diagnstico gentico, e incluso en otras prcticas
como la nutricional.
ESTMULOS
Sistema legislativo actual.
Ley General para la Defensa de Consumidores y Usuarios.
Demanda mdica.
BARRERAS
Dificultad de control de publicidad en Internet.
Ausencia de directrices por parte de las agencias reguladoras
nacionales/europeas.
Mantener la situacin actual.
Validacin clnica.
13. Criterios uniformes para evaluacin de proyectos
de investigacin, de actuacin y coordinacin
Dado que se trata de un campo de reciente desarrollo, en estos momentos no se
cuenta con criterios uniformes y claros para la evaluacin, lo que genera cierta in-
certidumbre en el sector. Para que la medicina personalizada se implante, ser ne-
cesario contar con estos criterios uniformes, que ayuden a la hora de realizar los
ensayos o estudios observacionales necesarios para la aprobacin de los test y, en
su caso, de los frmacos relacionados.
Los estmulos identificados por los expertos incluyen la unificacin de criterios que
se est llevando a cabo por parte de las agencias de evaluacin en lo que se refiere
a farmacogenmica, junto con la implantacin del sistema de control de ventanilla
nica, que favorece la evaluacin objetiva.
Sin embargo, los expertos sealan como una barrera muy importante la falta de
masa crtica de evaluadores de proyectos con conocimientos especficos profundos
en farmacogenmica. Esta falta de evaluadores junto con la ausencia de directrices
para la evaluacin dificulta enormemente el planteamiento al no conocerse los cri-
terios de evaluacin ni los requisitos que debern cumplir para su aprobacin.
Los expertos sealan como recomendaciones la inclusin de evaluadores con co-
nocimientos especficos en farmacogenmica para la evaluacin de proyectos de in-
vestigacin, lo que podra incluir contar con evaluadores internacionales expertos
en farmacogenmica. Otra medida que consideran interesante sera la implementa-
cin de guas de evaluacin por parte de las agencias evaluadoras.
ESTMULOS
Unificacin de criterios de las Agencias.
Sistema de control de ventanilla nica (convocatoria nica).
BARRERAS
Falta de masa crtica de evaluadores de proyectos con conocimientos
especficos.
Ausencia de directrices para la evaluacin.
Inclusin de evaluadores con conocimientos especficos.
Implementacin de guas por las Agencias.
Inclusin de evaluadores internacionales.
14. Biobancos. Acceso a muestras
Un biobanco se define como el establecimiento, pblico o privado, que acoge una co-
leccin de muestras biolgicas concebida con fines diagnsticos o de investigacin
biomdica y organizada como una unidad tcnica con criterios de calidad, orden y
destino. Como se ha indicado en el apartado de ciencia y tecnologa, es fundamental
contar con muestras bien caracterizadas para poder avanzar en el conocimiento
cientfico. En nuestro pas, la mayor parte de los depsitos de muestras humanas se
encuentran en los hospitales, correspondiendo un porcentaje importante de ellos al
almacenaje de muestras para estudios genticos, aunque es obvio que en los bio-
bancos de tejidos existe ADN. A pesar del nmero de biobancos que existen en
nuestro pas, en estos momentos el acceso a las muestras biolgicas existentes en
los hospitales puede resultar complejo, si bien la legislacin actual dice que las
muestras almacenadas en el biobanco sern cedidas a ttulo gratuito a terceros que
las precisen con fines de investigacin biomdica. No obstante, es importante sea-
lar que la legislacin contempla una serie de requisitos que se deben cumplir:
Solo se cedern muestras para las solicitudes que procedan de proyectos de in-
vestigacin que hayan sido cientficamente aprobados.
La solicitud contendr informacin acerca del proyecto a desarrollar, compromiso ex-
plcito del centro solicitante y/o de los investigadores que participen en el proyecto
de no utilizar el material solicitado para un uso diferente del sealado en el mismo.
Llevar el visto bueno de los comits cientfico y tico del banco de muestras.
La muestra podr adems ir acompaada de la informacin clnica asociada, en
cuyo caso los datos estarn protegidos segn lo dispuesto en la Ley de Autonoma
del Paciente
26
y la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal
27
.
26
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de dere-
chos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
27
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
42 Genoma Espaa
Los expertos identifican como principal estmulo la Ley de Investigacin Biomdi-
ca, la cual define y aclara el estatuto jurdico de los biobancos y los diferencia de
otras colecciones de muestra biolgicas que pudieran existir con fines de investiga-
cin biomdica. Establece el sistema de registro nico, cualquiera que sea la finali-
dad del banco, incluidos los propsitos de uso clnico en pacientes, de forma exclu-
siva o compartida con los de investigacin. Se fija adems que la autorizacin de la
creacin de biobancos corresponder a los rganos competentes de la comunidad
autnoma correspondiente, a salvo de las iniciativas sobre la creacin de Bancos
Nacionales de muestras biolgicas con fines de investigacin en atencin al inters
general, en cuyo caso la autorizacin corresponder al Ministerio de Sanidad y Pol-
tica Social. En estos momentos se encuentra en preparacin el Real Decreto sobre
los requisitos de autorizacin y funcionamiento de los biobancos y la creacin del
Registro Nacional de Biobancos para Investigacin Biomdica.
Las barreras se refieren a la carencia actual de biobancos, que son escasos e insu-
ficientes, principalmente debido a la dificultad que existe para obtener muestras de
controles. Por otra parte est extendida una cultura de colecciones de muestras,
ms que de biobancos, de modo que existe gran cantidad de colecciones privadas
anteriores a la Ley de Investigacin Biomdica que no cumplen en muchas ocasio-
nes la normativa aplicable en cuanto a consentimientos informados o cesin de
muestras, por ejemplo, con lo que se encuentran en un estado que podra denomi-
narse de alegalidad. Adems, estas muestras raramente se encuentran vinculadas
al historial clnico, de modo que no son todo lo tiles que deberan. No obstante, la
Ley de Investigacin Biomdica ha previsto un procedimiento para que estas mues-
tras puedan ser utilizadas, de forma anonimizada o identificada, incluso sin el con-
sentimiento del sujeto fuente. Los expertos sealan que la cesin de muestras pro-
cedentes de estas colecciones no siempre se realiza de manera adecuada, siendo
en ocasiones el acceso a las mismas relativamente complicado.
Por ltimo, vuelve a sealarse como barrera la falta de personal cualificado desti-
nado a la gestin de los biobancos, incluyendo la gestin de consentimientos infor-
mados o la toma de datos.
Los expertos recomiendan el desarrollo de la Ley de Investigacin Biomdica (prin-
cipal estmulo en este tema crtico) como una medida esencial para conseguir la
consecucin de este tema crtico. Como se ha sealado, la Ley de Investigacin Bio-
mdica define y aclara el estatuto jurdico de los biobancos, y la aprobacin del Real
Decreto sobre los requisitos de autorizacin y funcionamiento de los Biobancos, y la
creacin del Registro Nacional de Biobancos para Investigacin Biomdica ser el
paso final que permita su establecimiento con garantas.
Por otra parte, se indica la necesidad de que las muestras se encuentren acompa-
adas por datos clnicos, de modo que sea posible unir los datos genticos que se
puedan obtener de ellas con los datos clnicos del paciente, lo cual requiere de una
obtencin adecuada de consentimientos informados y un seguimiento de las mues-
tras y de los pacientes, en caso de que sea necesario actualizar los datos o conse-
guir nuevos consentimientos. Asimismo se recomienda que se destine una dotacin
econmica especfica a los biobancos, de modo que puedan contar con los recursos
adecuados en cuanto a personal e instalaciones. En relacin con esta demanda ha
habido recientemente una convocatoria por parte del Ministerio de Ciencia e Inno-
vacin para dar recursos a los proyectos para la organizacin de biobancos en hos-
pitales. Por ltimo, se recomienda la creacin de un biobanco especfico de efectos
adversos, que por el momento no existe en nuestro pas y proporcionara datos
esenciales en farmacogenmica.
ESTMULOS
BARRERAS
Escasos e insuficientes, por la dificultad de obtener muestras
de individuos control.
Colecciones privadas de consorcios, en ocasiones alegales.
Ausencia de datos clnicos vinculados.
Tratamiento de la cesin de las muestras.
Falta de personal cualificado para su gestin.
Desarrollo de la Ley de Investigacin Biomdica.
Acompaamiento de datos clnicos junto con los genticos.
Desarrollo de un biobanco de efectos adversos.
Dotacin econmica especfica para biobancos.
desde el rea acadmica a la industria
La transferencia de conocimiento desde el mbito cientfico al mbito industrial
debe producirse de una manera eficaz, ya que es imprescindible para las empresas
contar con este conocimiento que se genera en los centros de investigacin. Es im-
portante que este conocimiento generado finalmente desemboque en aplicaciones
de uso clnico.
Entre los estmulos identificados por los expertos en este tema clave se encuentran
por una parte aquellas iniciativas que buscan estimular e implicar a los investigado-
res en la transferencia de conocimiento desde el sector pblico a la industria, y por
otra la necesidad que existe en la industria de encontrar nuevos descubrimientos.
Entre las iniciativas que buscan promover la implicacin de los investigadores en la
transferencia de conocimiento a la industria se incluye la creacin de empresas de
base tecnolgica desde los centros de investigacin, tanto organismos pblicos de
investigacin como hospitales o universidades. La implicacin de los investigadores
en este tipo de empresas supone un estmulo en la bsqueda y desarrollo de aplica-
ciones a partir de los conocimientos desarrollados desde estos centros pblicos de
investigacin.
Por otra parte, desde la industria se necesitan nuevas ideas y descubrimientos que
les permitan innovar. A pesar de que las empresas realizan una intensa labor de in-
vestigacin en sus propios departamentos de I+D, cada vez ms buscan fuera de
sus instalaciones nuevas ideas y desarrollos.
44 Genoma Espaa
Sealan asimismo otro tipo de iniciativas como la Iniciativa de Medicamentos Inno-
vadores, cuyo objetivo es estimular la investigacin en nuevos medicamentos a tra-
vs de la cooperacin de todos los agentes implicados (industria, reguladores de ad-
ministraciones pblicas, gestores de la sanidad, investigadores clnicos y bsicos,
pacientes, sociedades cientficas y proveedores de bienes y servicios relacionados
con la investigacin). Sealar tambin la Red Europea Public Health Genomics, crea-
da con el soporte de la comisin Europea y vigente entre enero de 2006 y marzo de
2009, que pretende explorar la integracin del conocimiento genmico en la salud
pblica europea. Esta red pretende servir como unidad de deteccin precoz para la
exploracin, identificacin y supervisin de la integracin de la salud pblica genmi-
ca. Con este fin, la red ha impulsado la celebracin de reuniones de trabajo (National
Task Forces, NTF) con expertos de las disciplinas implicadas, en diferentes estados
miembros, incluido Espaa, para discutir la situacin actual de la integracin de la
genmica en el sistema sanitario del pas y cmo puede impulsarse la transmisin e
implementacin efectiva de la informacin genmica y tecnolgica a la poltica de
servicios sanitarios de forma responsable y oportuna.
En cuanto a las barreras, la Ley 53/1984, de Incompatibilidades del Personal al
Servicio de las Administraciones Pblicas, supone un obstculo para la creacin de
empresas de base tecnolgica por investigadores pblicos. En ella se establece la
incompatibilidad entre la actividad docente y empresarial. As, los investigadores no
podrn participar en los Consejos de Administracin u rganos rectores de las em-
presas. Esta limitacin no se aplica al profesorado funcionario de los cuerpos docen-
tes universitarios cuando participen en empresas de base tecnolgica promovidas o
participadas por su universidad, creadas a partir de patentes o de resultados por
proyectos de investigacin realizados en universidades. Para ello, debe existir un
acuerdo explcito del Consejo de Gobierno de la Universidad, previo informe del So-
cial que permita la creacin de la empresa. Por otra parte, tanto el profesorado fun-
cionario de los cuerpos docentes universitarios como el contratado con vinculacin
permanente a la universidad, podrn solicitar la autorizacin para incorporarse a di-
chas empresas, mediante una excedencia temporal.
Por otro lado, la Ley 13/1995, de Contratos de las Administraciones Pblicas regula
la participacin del profesorado en el capital de la empresa de base tecnolgica, el
cual est limitado a un mximo del 10% del capital total.
En cualquier caso, existe en general una falta de cultura sobre la proteccin y ex-
plotacin comercial de los resultados en el rea acadmica, existiendo un nmero
importante de investigadores que no tienen ningn conocimiento acerca de la Ley
de Patentes, o sobre transferencia de tecnologa. En otros casos, los investigadores
no perciben qu beneficio puede suponer para ellos el hecho de patentar un resul-
tado de investigacin. Al contrario, perciben un perjuicio, ya que, con frecuencia, el
trmite que supone la redaccin y presentacin de una solicitud de patente puede
suponerles un retraso en la publicacin de sus resultados de investigacin en revis-
tas cientficas. Finalmente, apenas existen incentivos para promover el desarrollo
tecnolgico y clnico desde universidades o centros pblicos de investigacin.
Las recomendaciones de los expertos en esta rea son potenciar y desarrollar los
estmulos que ya existen, desarrollando nuevas iniciativas y potenciando el acerca-
miento entre la industria y la academia. Este acercamiento puede favorecerse a tra-
vs de la formacin de los investigadores en materia de transferencia, potenciando
el desarrollo tecnolgico y clnico y la proteccin de los resultados, as como esta-
bleciendo una cultura de colaboracin entre el sector pblico y privado.
ESTMULOS
Necesidad de nuevos descubrimientos por parte de la industria.
Importante conocimiento cientfico desarrollado en centros pblicos.
Innovacin y desarrollo tecnolgico (incluida la creacin de empresas de base
tecnolgica).
BARRERAS
Derechos de propiedad industrial de cada biomarcador, que obliga a licenciar
gran cantidad de patentes.
Ley de Incompatibilidades.
Falta de cultura sobre la proteccin y explotacin comercial de los resultados
de investigacin por parte del rea acadmica.
Falta de incentivos para los investigadores a la hora de patentar.
Falta de entendimiento entre academia e industria.
Favorecer el desarrollo tecnolgico y clnico en la investigacin pblica.
Potenciar el acercamiento entre industria y academia.
Formacin de investigadores en materia de proteccin y explotacin
de resultados de investigacin.
46 Genoma Espaa
Pacientes y educacin a la sociedad
El papel de los pacientes, y de la sociedad en general, en la implantacin de la me-
dicina personalizada ser principalmente como usuarios, aunque es necesaria su
implicacin como donantes de muestras que permitan avanzar en el conocimiento
cientfico. Por tanto, la educacin de los ciudadanos es un rea de actuacin funda-
mental para conseguir el objetivo marcado en 2020.
Tabla 5. Temas crticos en el rea de pacientes y educacin a la sociedad.
16. Educacin a la sociedad.
17. Asociaciones de pacientes.
18. Medios de comunicacin.
REA 4
PACIENTES
Y EDUCACIN
A LA SOCIEDAD
16. Educacin a la sociedad
Los datos genticos presentan ciertas singularidades con respecto a otro tipo de datos
que se pueden obtener de muestras de un paciente, o de un individuo sano, ya que
se trata de datos heredables, que pueden contener informacin referente, no solo al
individuo, sino al entorno familiar. Por otra parte, pueden contener informacin cuya
relevancia puede ser no conocida en el momento de extraer la muestra, pero s ms
adelante. Estos hechos han conducido a la aparicin de cierto rechazo en la poblacin
acerca de la utilizacin de datos genticos tanto para investigacin como para diag-
nstico. La educacin adecuada de la sociedad para conseguir evitar estos miedos y
rechazos ser un punto clave que favorezca la colaboracin de pacientes e individuos
sanos en la donacin de muestras y en el uso de la medicina personalizada.
Entre los estmulos identificados por los expertos se encuentran las tecnologas de
la informacin y la comunicacin (TIC), que hacen accesible al pblico en general
gran cantidad de informacin (que debera transformarse en conocimiento), siendo
su papel fundamental en la educacin de la sociedad.
Un segundo estmulo seran las sociedades cientficas, uno de cuyos objetivos es
promover el papel de la ciencia y contribuir a su difusin. Desde las sociedades
cientficas puede proveerse informacin veraz, rigurosa y adaptada a los distintos
interlocutores, que permita una formacin adecuada en temas cientficos en gene-
ral, y en gentica y su relacin con la medicina individualizada en particular. Por l-
timo, se sealan las asociaciones de pacientes, de las que se habla en el punto si-
guiente (17), como un estmulo clave en la educacin de la sociedad, ya que es
posible que desde ellas pueda prestarse una informacin ms dirigida hacia ciertos
sectores, pero mucho ms aplicada y comprensible.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan la sobreinformacin que existe en
ocasiones, que puede generar cierto ruido, siendo difcil diferenciar aquella infor-
TEMAS CRTICOS EN EL REA DE PACIENTES
Y EDUCACIN A LA SOCIEDAD
macin de buena calidad, veraz, rigurosa y comprensible, de otra sensacionalista o
errnea. Sealan, asimismo, la existencia de informacin sesgada debido a distintos
intereses, incluidos los econmicos, cuyo objetivo es manipular a distintos grupos
de poblacin o a la opinin pblica en general. Por ltimo, existe una falta de cultu-
ra cientfica (y genmica en particular), que hace que aunque la informacin que se
haga llegar al pblico sea la correcta, en muchas ocasiones esta informacin no
solo no se transforma en un conocimiento til que se incorpore en la vida diaria,
sino que puede llegar a generar cierta confusin.
Las recomendaciones de los expertos para mejorar la educacin de la sociedad en
aspectos farmacogenmicos incluyen la inclusin en el currculo preuniversitario de
conocimientos de gentica y sus aplicaciones en salud (entre otros), que permitir
que los jvenes puedan incorporar estos conocimientos de una manera natural a lo
largo de su formacin. Sealan, asimismo, la implicacin de las sociedades cientfi-
cas, que podrn contribuir a esta divulgacin eliminando mitos y miedos en lo que
se refiere a la gentica, de modo que sea posible la colaboracin de la sociedad
como donantes de muestras por una parte, y como usuarios finales de las aplicacio-
nes que se derivarn.
ESTMULOS
TIC e Internet.
Sociedades cientficas.
Acciones de las asociaciones de pacientes.
BARRERAS
Ruido informativo / sobreinformacin.
Interpretacin interesada / manipulacin.
Falta de cultura genmica / cientfica.
Implicacin de sociedades cientficas.
Incorporacin al curriculo preuniversitario.
17. Asociaciones de pacientes
Las asociaciones de pacientes se encuentran formadas por pacientes y familiares,
contando adems con colaboracin mdica. Entre sus funciones se encuentran in-
formar sobre sntomas y tratamientos, y facilitar ayuda de distinto tipo a sus aso-
ciados, incluyendo asesora y prestaciones que en ocasiones no cubre la Seguridad
Social (ayuda psicolgica, logopedia, fisioterapia especfica, etc.). Adems de esta
asistencia dirigida hacia los pacientes, desde las asociaciones se realizan campaas
informativas que ayuden a la sociedad a conocer la enfermedad en cuestin y se re-
clama a los poderes pblicos medidas que mejoren la calidad de vida de los pacien-
tes. En general, se caracterizan por una lucha intensa por conseguir mejoras en tra-
tamiento, diagnstico y prestaciones, y desde algunas de estas asociaciones se han
conseguido logros muy importantes. Su colaboracin ayudar no solo a informar a
pacientes y familiares, sino que es posible que el traslado de sus inquietudes, en
48 Genoma Espaa
cuanto a la aplicacin de la medicina personalizada, a los poderes pblicos conduz-
ca a una agilizacin en la realizacin de acciones por parte de estos.
Los expertos sealan como estmulo principal la enorme motivacin que presentan
las asociaciones de pacientes, lo que les hace especialmente colaborativas. Normal-
mente presentan una actitud de colaboracin en cuanto a la puesta en prctica de
avances cientficos o de nuevas intervenciones que permitan mejorar el tratamiento
o calidad de vida de sus pacientes, as como el diagnstico temprano. Entre sus
funciones, como se ha comentado, se encuentra prestar informacin tanto a sus
asociados como a la sociedad en general, lo cual, combinado con su actitud positiva
hacia los avances cientficos, contribuye a que sean una fuente de informacin y de
educacin muy importante, con gran repercusin en ocasiones. Un buen ejemplo es
la Asociacin Francesa Contra las Miopatas. Creada en 1958 por un grupo de pa-
cientes y familiares, su objetivo es encontrar cura para estas enfermedades y redu-
cir la discapacidad que provocan, as como sensibilizar e informar a la opinin pbli-
ca sobre ellas. Para ello, organizan distintos eventos (incluido un telemaratn),
que les permiten recaudar fondos que utilizan para financiar investigacin en diver-
sos campos, desde farmacologa clsica hasta terapias ms innovadoras, como la
terapia gnica o la terapia celular. En estos momentos subvencionan ms de 30 en-
sayos clnicos, algunos de los cuales ya se encuentran en marcha y otros estn en
preparacin, y cuentan con varios centros de investigacin.
Sin embargo, los expertos sealan varias barreras relacionadas con su propia na-
turaleza. Debido a que se trata de asociaciones de pacientes de una enfermedad o
grupo de enfermedades, en ocasiones pueden presentar cierta subjetividad, per-
diendo la perspectiva en cuanto a la realidad sanitaria que les rodea. Por otra parte,
dado que entre sus funciones se encuentra prestar servicios a los pacientes, suelen
estar organizadas como pequeas asociaciones regionales, coordinadas en ocasio-
nes por una federacin nacional, estando enormemente atomizadas. Finalmente,
como es lgico dada su naturaleza, sus intereses se encuentran restringidos a los
pacientes que representan y no al conjunto de la poblacin, pudiendo ocurrir que
aunque faciliten informacin veraz, esta sea parcial.
Los expertos recomiendan potenciar su funcin de intermediarios entre pacientes,
mdicos, polticos y sociedad, dado que presentan caractersticas que hacen de
ellas instrumentos muy importantes, principalmente para la colaboracin en investi-
gacin e informacin al pblico.
ESTMULOS
Enorme motivacin.
BARRERAS
Subjetividad en ocasiones elevada de las asociaciones.
Atomizacin.
Intereses restringidos a su propia patologa.
Potenciar su funcin de intermediario entre pacientes, sociedad,
mdicos y polticos.
18. Medios de comunicacin
Los medios de comunicacin constituyen un pilar fundamental de nuestra sociedad.
Es a partir de ellos que se forma la opinin pblica en general, ya que son un puen-
te entre los descubrimientos cientficos y sus aplicaciones, y el pblico. Cada da en
los medios de comunicacin aparece informacin acerca de los descubrimientos
cientficos o de intervenciones mdicas que se realizan en los hospitales de nuestro
pas o de fuera de l. Su papel es, por tanto, fundamental para conseguir la educa-
cin de la sociedad respecto a este y otros temas. Sin embargo, en ocasiones, la in-
formacin que se transmite es compleja y, en un intento por simplificarla, se pierde
rigor o se cae en la ancdota o en el sensacionalismo, perdiendo de esta manera el
valor educativo que podra tener. Por tanto, para garantizar que la sociedad conozca
las implicaciones de la medicina personalizada y sus bondades ser necesario con-
seguir que la informacin que finalmente llegue al pblico sea clara y rigurosa. El
mejor ejemplo de informacin accesible y rigurosa es la Biblioteca Nacional de Me-
dicina del NIH (National Institutes of Health) que se encuentra disponible en la web.
La Fundacin Genoma Espaa ha realizado varios informes sobre la percepcin de la
biotecnologa por la sociedad espaola, a travs del anlisis de encuestas de percep-
cin pblica de la ciencia y la biotecnologa disponibles en Espaa y Europa, as como
del contenido de los medios de comunicacin escrita (en concreto prensa nacional, re-
gional y econmica). Las conclusiones ms relevantes de estos estudios indican que
la biotecnologa se presenta como un rea de creciente inters informativo, siendo los
temas que tienen que ver con la salud y reproduccin humana aquellos que mayor in-
ters presentan. En concreto, los temas relativos a la clonacin de embriones, los as-
pectos legislativos y normativos, como la Ley Andaluza de Investigacin con Preem-
briones, la Ley de Reproduccin Asistida o la Ley de Investigacin Biomdica, o la
creacin de bancos de cordn umbilical privados son aquellos que mayor inters han
despertado en los medios de comunicacin. Un anlisis ms profundo sobre el trata-
miento y tipo de textos que se han publicado relacionados con la salud humana per-
mite concluir que la mayor parte de ellos son textos de carcter positivo con un en-
cuadre divulgativo. Por el contrario, en los textos relacionados con las tcnicas de
reproduccin y clonacin, el tratamiento de la informacin es mayoritariamente de ca-
rcter negativo, posiblemente como consecuencia de fraudes cientficos como la clo-
nacin de embriones humanos por el cientfico Dr. Woo suk Hwang y por anuncios
como el nacimiento del primer bebe clonado por la empresa Clonaid, siendo textos
que inciden sobre todo en las repercusiones de estos avances cientficos en la socie-
dad y en el debate acerca de la validez o peligrosidad de la ciencia.
Los expertos sealan varios estmulos relacionados con este tema crtico. El pri-
mero de ellos es el inters que existe en la sociedad en cuanto a los temas de sa-
lud. En la actualidad la salud es un tema que preocupa cada vez ms, dado el inte-
rs que existe por mantener una buena calidad de vida. Existe as una parte de la
poblacin que busca informacin que le permita conocer los avances cientficos y
tcnicos relacionados con nuevos tratamientos o diagnsticos, que permitan mejo-
rar la salud o prevenir las enfermedades. Se trata de personas informadas, con una
actitud positiva hacia nuevas tecnologas para diagnstico y tratamiento, que de-
mandan informacin clara, veraz y adecuada. Relacionado con este aspecto se en-
cuentra el aumento de secciones especializadas en salud y ciencia especialmente en
prensa escrita, aunque tambin algunas cadenas de radio y televisin dedican espa-
cios a programas de salud en los que se incluyen avances cientficos.
50 Genoma Espaa
Las principales barreras que detectan los expertos son la falta de profesionales de
la informacin especializados en salud y los posibles sesgos que puede haber en la
informacin, cometidos por desconocimiento o por algn tipo de inters. En la ac-
tualidad existen pocos ejemplos de periodistas especializados en temas cientficos o
con conocimientos suficientes que les permitan transmitir la informacin con el ri-
gor que sera necesario para conseguir un efecto educativo. Es ms, como se ha co-
mentado, en ocasiones se transmite informacin poco rigurosa o sensacionalista.
La recomendacin de los expertos en esta rea es promover la formacin de pe-
riodistas en materia cientfica o mdica, de modo que puedan trasladar los avances
a la sociedad de una manera rigurosa, que contribuya a la educacin de la misma.
La Fundacin Genoma Espaa, consciente de la importancia de los medios de co-
municacin en la creacin de una sociedad bien informada, ha organizado cursos
dirigidos a especialistas en comunicacin con el objetivo de contribuir a su forma-
cin cientfica, principalmente en los avances en biotecnologa.
ESTMULOS
Inters de la sociedad (demanda social).
Aumento de secciones especializadas en prensa principalmente.
Valor econmico de la informacin.
BARRERAS
Falta de profesionales de la informacin especializados en salud.
Posibles sesgos por desconocimiento o inters econmico.
Formacin de periodistas en materia cientfica/mdica.
Aspectos ticos, legales y sociales
Como se ha indicado, los datos genticos presentan ciertas singularidades por la infor-
macin que contienen y el uso que se pueda hacer de ella en un futuro, por lo que las
implicaciones ticas y legales de su utilizacin son muy importantes, siendo necesaria
la existencia de normas que garanticen el respeto por el derecho a la intimidad de los
pacientes, a la vez que permitan el avance en las investigaciones necesarias para ha-
cer de la farmacogenmica una realidad. En el ordenamiento jurdico espaol la nor-
mativa que regula estas cuestiones es principalmente la Ley de Investigacin Biomdi-
ca. Otros aspectos sociales a tener en cuenta son la garanta de acceso equitativo de
los desarrollos a toda la poblacin y la no discriminacin por cuestiones genticas.
Tabla 6. Temas crticos en el rea de aspectos ticos, legales y sociales.
19. Consentimiento informado.
20. Proteccin de la intimidad y los datos genticos.
22. Garantas de acceso equitativo a nuevos
diagnsticos y terapias en todo el territorio.
23. Proteccin de los consumidores.
REA 5
ASPECTOS
TICOS, LEGALES
Y SOCIALES
19. Consentimiento informado
La obtencin de muestras para su uso en investigacin requiere consentimiento in-
formado previo por parte del donante. Es necesario que los posibles donantes co-
nozcan la importancia de la donacin que realizan desde el punto de vista cientfico,
mdico o social, pero adems, deben conocer las garantas que existen en cuanto a
su utilizacin exclusiva para los fines para los que se don, de manera que puedan
eliminarse las reticencias que puedan existir. El consentimiento informado se en-
cuentra regulado en el ordenamiento jurdico espaol, de manera especfica en la
Ley de Investigacin Biomdica. Recoge la necesidad de que el individuo que dona
una muestra conozca en todo detalle en qu consiste la investigacin que se reali-
zar con la muestra que ha donado, as como qu uso se dar a los resultados de la
misma, pudiendo decidir en cualquier momento continuar o detener la investiga-
cin. La necesidad de consentimiento informado en algunos casos podra generar
obstculos para las investigaciones, debido a que se presta consentimiento para el
uso de la muestra donada en un proyecto de investigacin concreto, no un consen-
timiento universal. Cuando se recoge la muestra, se recogen tambin una serie de
datos relacionados con el historial clnico, pero no es posible actualizarlo si se pro-
ducen nuevos eventos. Con esto, las muestras pueden perder parte del inters,
como se ha comentado en el apartado de ciencia y tecnologa, donde se indicaba el
inters de vincular las muestras a este historial clnico.
De nuevo el estmulo principal en esta rea crtica es la Ley de Investigacin Biom-
dica, la cual, como se ha indicado, regula los aspectos referidos al consentimiento in-
formado, fijando el marco legal de actuacin en este aspecto. En el Captulo III del t-
tulo V de dicha ley, Utilizacin de muestras biolgicas humanas con fines de
TEMAS CRTICOS EN EL REA DE ASPECTOS TICOS, LEGALES Y SOCIALES
52 Genoma Espaa
investigacin biomdica, se define la informacin previa a la utilizacin de la muestra
biolgica que deber recibir el sujeto antes de firmar el consentimiento. Si la muestra
va a ser anonimizada, el sujeto deber recibir informacin relativa a la finalidad de la
investigacin, los beneficios esperados, posibles inconvenientes vinculados con la do-
nacin (incluida la posibilidad de ser contactado con posterioridad con el fin de reca-
bar nuevos datos u obtener otras muestras) y la identidad del responsable de la in-
vestigacin. En el caso de que las muestras no vayan a ser sometidas a un proceso de
anonimizacin, deber facilitarse informacin adicional referente a los derechos del
donante en cuanto a la posibilidad de revocar el consentimiento, de recibir informa-
cin referente al lugar de realizacin del anlisis y destino de la muestra o de recibir
informacin de los resultados de las investigaciones que se realicen, entre otros.
El consentimiento se otorgar bien en el momento de obtencin de la muestra o
con posterioridad, de forma especfica para una investigacin concreta. El consenti-
miento podr prever el empleo de la muestra para otras lneas de investigacin re-
lacionadas con la propuesta inicialmente, incluidas las realizadas por terceros. Si
este consentimiento no se firmase en el momento, sera posible solicitar un nuevo
consentimiento al donante.
De forma excepcional, podrn tratarse muestras codificadas o identificadas con fi-
nes de investigacin biomdica sin el consentimiento del sujeto fuente cuando sea
imposible obtener el consentimiento informado, o cuando su obtencin represente
un esfuerzo no razonable definido en la propia ley. Se exigir el dictamen favorable
del Comit de tica de la Investigacin correspondiente y ser necesario cumplir
con una serie de requisitos definidos en la propia ley.
Cuando las muestras se incorporen a los biobancos, el rgimen legal del consenti-
miento del sujeto fuente cambia de forma relevante. Podrn utilizarse para cual-
quier investigacin biomdica, en los trminos que prescribe la Ley de Investigacin
Biomdica, siempre que el sujeto fuente o, en su caso, sus representantes legales
hayan prestado el consentimiento en estos trminos, por lo que debera bastar con
un consentimiento inicial, si as se otorga.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan que la mayor parte de ellas se de-
ben a la naturaleza del propio consentimiento informado y a la falta de personal de-
dicado a su tramitacin. Para la obtencin del consentimiento informado de manera
adecuada (y no como un mero trmite administrativo), se requiere personal que
atienda a los donantes, tanto en el momento de la recogida, informando al donante
de manera precisa, como en las gestiones posteriores que sea necesario realizar
(por ejemplo, recontactar para solicitar nuevos datos o para solicitar autorizacin
para realizar nuevas investigaciones con esas muestras). Por otra parte, sealan
problemas relacionados con la falta de claridad en algunos consentimientos infor-
mados. Existe cierto desconocimiento en cuanto a qu nivel de profundidad debe
utilizarse en la descripcin de la finalidad de la investigacin para la que se realiza
el consentimiento. Este desconocimiento genera falta de homogeneidad en los do-
cumentos, existiendo algunos en los que apenas se explica esta finalidad, y otros
excesivamente farragosos y, en ocasiones, poco claros para el donante.
Por ltimo, destacan la falta de cultura en genmica que existe en la poblacin res-
pecto a la donacin de muestras, que genera cierta reticencia a la hora de realizar
donaciones.
Los expertos recomiendan la elaboracin de modelos estndar generales que sirvan
de referencia para la redaccin de documentos de consentimiento informado y el
aumento de personal especializado dedicado a la obtencin y gestiones relaciona-
das con dicho consentimiento.
ESTMULOS
BARRERAS
Falta de personal para recogida del CI.
Falta de homogeneidad en CI.
Falta de cultura en donantes.
Falta de claridad en algunos CI.
Modelos estndar generales de carcter voluntario.
Personal especializado para recogida de CI.
20. Proteccin de la intimidad y los datos genticos
Debe garantizarse que la informacin obtenida de la realizacin de anlisis genti-
cos solo sea revelada, si el paciente lo desea, a l mismo y a las personas que ex-
presamente autorice, respetando tambin el derecho a no ser informado de los re-
sultados. Para ello, la informacin gentica debe ser protegida bajo las medidas de
seguridad oportunas. Este aspecto se encuentra regulado en el ordenamiento jurdi-
co espaol mediante la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal
28
y la Ley de Investigacin Biomdica, que regula la proteccin de datos y el deber de
confidencialidad. No obstante, cuando la informacin obtenida a partir de un anli-
sis gentico sea necesaria para evitar un grave perjuicio para la salud de los fami-
liares biolgicos del sujeto fuente de una muestra, se podr informar a los afecta-
dos, limitndose la comunicacin a los datos necesarios para estas finalidades.
Entre los estmulos sealados por los expertos, de nuevo aparecen cuestiones refe-
rentes a la legislacin vigente. En concreto, sealan la Ley de Investigacin Biomdica
y la Ley Orgnica de Proteccin de Datos como dos de los estmulos en este tema
crtico. La Ley de Investigacin Biomdica recoge que se garantizar la proteccin de
la intimidad personal y el tratamiento confidencial de los datos personales que resul-
ten de la actividad de investigacin biomdica, as como las muestras biolgicas que
sean fuente de informacin de carcter personal. En caso de cesin de datos de ca-
rcter personal a terceros ajenos a la actuacin mdico-asistencial o a una investiga-
cin biomdica, ser necesario el consentimiento expreso por escrito del interesado,
as como de todos los interesados en el caso de que los datos obtenidos del sujeto
28
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
54 Genoma Espaa
fuente pudieran revelar informacin de carcter personal de sus familiares. La ley
prohbe asimismo la utilizacin de datos relativos a la salud de las personas con fines
distintos a los que se prest el consentimiento. Adems, cualquier persona que en el
ejercicio de sus funciones, en relacin con una actuacin mdico-asistencial o con una
investigacin biomdica, acceda a datos de carcter personal tiene el deber de guar-
dar secreto, persistiendo este deber an cuando la investigacin o actuacin hayan
cesado. Por ltimo, seala de manera expresa que si no fuera posible publicar los re-
sultados de una investigacin sin identificar a la persona que particip en la misma o
que aport muestras biolgicas, tales resultados solo podrn ser publicados cuando
haya mediado el consentimiento previo y expreso de aquella.
En cuanto a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD),
15/1999, de 13 de Diciembre, en su artculo 7.3 recoge los llamados datos espe-
cialmente protegidos, entre los que se encuentran los datos relativos a la salud (in-
cluidos los datos genticos). El Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el
que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la LOPD, define los Datos de carc-
ter personal relacionados con la salud como las informaciones concernientes a la
salud pasada, presente y futura, fsica o mental, de un individuo. En particular, se
consideran datos relacionados con la salud de las personas los referidos a su infor-
macin gentica. Define, asimismo, que las medidas de seguridad que deben adop-
tarse, en funcin del tipo de datos de que se trata, son medidas de nivel alto. Estos
datos, adems, solo podrn ser recabados cuando lo disponga una ley o el afectado
consienta expresamente, aunque podrn ser objeto de tratamiento cuando este re-
sulte necesario para la prevencin o para el diagnstico mdicos, o la gestin de
servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento se realice por un profesional sa-
nitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta a una obligacin equi-
valente de secreto.
Por ltimo, los expertos sealan que en la actualidad existen medios de proteccin
tcnicos que pueden garantizar que el acceso a estas bases de datos solo se realice
por las personas debidamente autorizadas, cumpliendo as con lo dispuesto en la le-
gislacin vigente.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan que la estructura de algunas de las
bases de datos existentes podra dificultar su proteccin, debido a su naturaleza, si
bien, como se ha comentado, en la actualidad existen medios de proteccin que po-
dran aplicarse. Por otra parte, existen bases de datos que no se ajustan a la legis-
lacin vigente y, por tanto, es posible que estas deban destruirse en caso de que no
puedan adaptarse, con la correspondiente prdida de informacin.
Las recomendaciones que sugieren los expertos en esta rea crtica son reforzar
la aplicacin de los estmulos en lo que a los aspectos legislativos se refiere, ya que,
como se ha indicado, la legislacin existente en este momento garantiza la protec-
cin de datos y la intimidad, y la elaboracin de documentos o guas que orienten
tanto a los CEIC y CEI en materia de proteccin de datos, como a la Agencia de
Proteccin de Datos en lo que se refiere a temas genticos.
21. No discriminacin/no estigmatizacin
Relacionado con la proteccin de la intimidad se encuentra el derecho a no ser discri-
minado, siendo este uno de los aspectos que mayor desconfianza genera en la socie-
dad. En la actualidad la utilizacin de datos genticos para calcular el riesgo de pade-
cer una enfermedad, salvo en casos muy concretos de enfermedades monognicas,
solo permite una mera aproximacin, ya que, como se viene comentando a lo largo
del informe, el desarrollo de una enfermedad depende no solo de la carga gentica,
sino tambin del ambiente y de los cuidados preventivos que se pongan en prctica.
Por otra parte, la Constitucin Espaola establece en su artculo 14 la prohibicin de
discriminacin por razn de cualquier condicin o circunstancia social o personal.
Asimismo la Ley de Investigacin Biomdica dispone que nadie ser objeto de dis-
criminacin alguna a causa de sus caractersticas genticas, ni podr discriminarse
a una persona a causa de su negativa a someterse a un anlisis gentico o a pres-
tar su consentimiento para participar en una investigacin biomdica o a donar ma-
teriales biolgicos, en particular en relacin con la prestacin mdico-asistencial
que le corresponda.
En mayo de 2008 Estados Unidos aprob la Ley de No Discriminacin por la In-
formacin Gentica (GINA, en sus siglas en ingls), que prohbe el uso inadecuado
de este tipo de informacin a las compaas de seguros y en las relaciones laborales.
En concreto, no permite a las aseguradoras subir las primas o denegar cobertura a
alguien con mayor predisposicin gentica a padecer una enfermedad en el futuro,
por ejemplo. Tampoco pueden los empresarios basarse en los genes para decidir
contratar, despedir o promocionar a un empleado. Es posible que normas de este
tipo se desarrollen en Espaa y en los Pases de la Unin Europea.
Los expertos sealan como estmulo en este tema crtico la Constitucin Espaola,
la cual en su artculo 14 establece la prohibicin de discriminacin por razn de
cualquier condicin o circunstancia social o personal.
En cuanto a las barreras, los expertos sealan la proteccin no adecuada de las
bases de datos o de la informacin referida a datos genticos, de modo que pudiese
ESTMULOS
Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Medios de proteccin tcnicos.
BARRERAS
La estructura de las bases de datos puede dificultar su proteccin.
Bases de datos no ajustadas a la legalidad.
Reforzar la aplicacin de la normativa.
Orientaciones de la Agencia de Proteccin de Datos y de los CEIC y CEI.
56 Genoma Espaa
producirse un uso inadecuado. Por otra parte, si bien, como se ha comentado ante-
riormente, la realizacin de pruebas genticas debe ser consentida por el individuo
y los profesionales estn obligados a guardar secreto, es un hecho que a partir de
casi cualquier muestra biolgica es posible extraer suficiente ADN para realizar
pruebas genticas. En este caso se estara actuando de manera ilegal, pero el valor
econmico que podran tener estos datos (limitado en cualquier caso, ya que en la
aparicin de una enfermedad intervienen tambin factores ambientales) tanto para
el clculo de riesgos y primas en compaas de seguros, como en el terreno laboral,
podran conducir a este uso fraudulento.
En cuanto a las recomendaciones, si bien la Constitucin Espaola recoge como
derecho fundamental la no discriminacin, y existe legislacin que previene la pro-
teccin de datos, sera necesario garantizar la aplicacin de la ley de manera que se
prevenga de forma eficaz estas posibles desviaciones y quizs sera conveniente la
ampliacin de la legislacin vigente tal y como se ha hecho en Estados Unidos, de
modo que exista una legislacin especfica que proteja a los individuos en esta rea.
ESTMULOS
Constitucin Espaola.
BARRERAS
No proteccin adecuada de las bases de datos.
Factores econmicos.
Mercado.
Implementacin de la aplicacin de la legislacin correspondiente.
Ampliacin de la legislacin (seguros y laboral).
22. Garantas de acceso equitativo a nuevos diagnsticos
y terapias en todo el territorio
Uno de los principios bsicos de la legislacin espaola es la equidad, lo que se ma-
terializa en que todos los pacientes tienen derecho a recibir el mismo tratamiento en
la misma condicin de enfermedad. Sin embargo, en ocasiones existen barreras que
impiden que la introduccin de innovaciones teraputicas en la prctica clnica de
nuestro pas no sea homognea. Es, por tanto, fundamental el desarrollo y utiliza-
cin de las herramientas necesarias para garantizar que el acceso a esta nueva disci-
plina ser por igual en todo el territorio nacional.
Los expertos sealan de nuevo como estmulo en esta rea la demanda por parte
de los usuarios y mdicos, que supondr una presin que har que estas tecnologas
se incorporen a la prctica clnica en todo el territorio nacional. Por otra parte, la
existencia de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud
(SNS), definida en el Real Decreto 1030/2006, garantiza la equidad y acceso a una
adecuada atencin sanitaria. El acceso a la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud se realizar en condiciones de igualdad efectiva, al margen de que
se disponga o no de la tcnica o tecnologa en el mbito geogrfico en el que se resi-
da. As, los servicios de salud que no puedan ofrecer estos en su mbito geogrfico
debern establecer los mecanismos necesarios para que los usuarios que lo precisen
puedan recibir esta atencin donde les pueda ser facilitado, en coordinacin con el
servicio de salud que lo proporcione. El acceso a estas prestaciones se garantizar
con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren los usua-
rios. La actualizacin de la Cartera se har mediante orden del Ministerio de Sanidad
y Poltica Social previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud. Para incorporar nuevas prestaciones ser necesaria su evaluacin a travs de
la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del ISCIII en colaboracin con
otros rganos evaluadores propuestos por las Comunidades Autnomas.
En cuanto a las barreras, es necesario sealar que, si bien todos los usuarios del SNS
tendrn acceso a la Cartera de servicios comunes, cada Comunidad Autnoma puede
ampliar la misma, incluyendo prestaciones no contempladas en la cartera de servicios
comunes del SNS. Para la incorporacin de una tecnologa en la cartera de una autono-
ma en concreto, esta deber reunir los mismos requisitos establecidos para la defini-
cin y actualizacin de la cartera de servicios comunes, si bien su financiacin no esta-
r incluida en la financiacin general de las prestaciones del SNS. Esta situacin puede
generar diferencias en cuanto a la asistencia en distintos marcos geogrficos.
La recomendacin de los expertos en este tema crtico es la aplicacin de la nor-
mativa existente, que en este caso como se ha mencionado es el RD 1030/2006, por
el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS.
ESTMULOS
Demanda de medicina personalizada y predictiva.
Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
BARRERAS
La poltica territorial implica valoracin de coste/eficacia en cada CC.AA.
Posibles diferencias en las carteras de servicios asitenciales
de las Comunidades Autnomas.
Aplicacin de Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
23. Proteccin de los consumidores
Conocer la presencia de alteraciones genticas en una persona, sin conocer lo que
ello significa ni sus implicaciones en futuras enfermedades, puede tener efectos im-
previsibles y, probablemente, dainos en las personas. Por este motivo, ser necesa-
rio ofrecer al paciente una informacin completa y detallada, y utilizar solo aquellos
anlisis que tengan resultados determinantes que permitan prever con certeza el
efecto que tendrn las alteraciones genticas detectadas. Por otra parte, ser nece-
58 Genoma Espaa
sario controlar de manera estricta la comercializacin y ofrecimiento de los test que
no cumplan con estas caractersticas, con el fin de proteger a los consumidores.
Los estmulos que sealan los expertos en este tema crtico se relacionan con la legis-
lacin vigente que protege a los consumidores, junto con la formacin. Como se viene
comentando a lo largo del informe, el acceso a informacin rigurosa (a travs de los
medios de comunicacin o asociaciones de pacientes, as como asociaciones de consu-
midores, por ejemplo) es la mejor manera de proteger a los consumidores frente al
fraude, ya que un consumidor informado puede discriminar ofertas fraudulentas de las
que no lo son. Adems, como ya se ha comentado en el apartado de autorizacin de la
comercializacin y publicidad sobre productos diagnsticos, el RD 1662/2000 sobre
productos sanitarios para diagnstico in vitro
29
indica que, en caso de que se efecte
publicidad directa al pblico, los mensajes publicitarios debern ser autorizados previa-
mente por las autoridades sanitarias de las Comunidades Autnomas. Por su parte, el
Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre Publicidad y promocin comercial de
productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria, en su artculo 2
seala que los mtodos que pretendan fines diagnsticos, as como su publicidad
y promocin comercial, debern cumplir con los requisitos y estarn sujetos a las auto-
rizaciones o controles establecidos en la Ley General de Sanidad, la Ley de Garantas y
Uso Racional de Medicamentos y disposiciones que las desarrollan. Es decir, tanto la
venta de dispositivos diagnsticos en s, como el ofrecimiento de mtodos diagnsticos
se encuentran regulados por legislacin especfica.
En cuanto a las barreras, los expertos de nuevo sealan la dificultad para diferen-
ciar publicidad de simple informacin y la falta de adaptacin de la Ley General para
la Defensa de los Consumidores y Usuarios a la publicidad realizada en Internet.
Por ltimo, las recomendaciones se dirigen a facilitar informacin a los consumido-
res acerca de las tcnicas de diagnstico disponibles y su validez, y al control por
parte de las autoridades correspondientes de la informacin y publicidad que circula
tanto por Internet, como en los medios de comunicacin.
29
RD 1662/2000 de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnstico.
ESTMULOS
Acceso a la informacin.
Consentimientos informados.
LOPD y LIB, Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios.
BARRERAS
Adaptacin de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios.
Dificultad para discernir el acceso a la informacin de calidad.
Facilitar el acceso a la informacin de tcnicas de diagnstico existentes.
Control por parte del MSC de la publicidad engaosa.
Conclusiones
Es un hecho que estamos asistiendo a la aparicin de un nuevo tipo de medicina
basada en la aplicacin de los datos genticos en el diagnstico, prevencin y trata-
miento de las enfermedades. La pregunta es de qu manera afrontar nuestro pas
este cambio y qu papel es el que queremos jugar.
El desarrollo e implantacin de la farmacogenmica y la medicina predictiva requerir
la participacin de todos los agentes implicados en la cadena de valor del sector sani-
tario, desde los investigadores encargados de realizar descubrimientos aplicables en
salud, hasta los usuarios finales. As, para conseguir una consecucin efectiva de este
objetivo, es necesario contar con la colaboracin de autoridades sanitarias y agentes
reguladores, investigadores pblicos y privados, industria farmacutica y de diagns-
tico, proveedores de tecnologa y, por ltimo, la sociedad en general, que sern los
usuarios finales.
Es necesario fomentar la investigacin en esta rea en la que, pese a los promete-
dores resultados que se estn obteniendo y a la existencia de las primeras aplica-
ciones en el mercado, el camino a recorrer an es largo. As, sera interesante con-
tar con lderes clnicos capaces de transmitir la importancia de la identificacin de
biomarcadores no solo desde el punto de vista cientfico, sino por la importancia
que tendr su posterior aplicacin clnica una vez validados, con el fin de conseguir
una masa crtica de grupos de investigacin en esta rea.
La validacin de marcadores desde el punto de vista cientfico requiere llevar a cabo
proyectos de investigacin bien diseados orientados hacia la obtencin de resulta-
dos que puedan ser utilizados posteriormente en aplicaciones clnicas, tras la vali-
dacin adecuada. As, sera conveniente potenciar el papel de las sociedades cient-
ficas y la creacin de consorcios o comits pblico-privados que establezcan
criterios objetivos para la validacin de biomarcadores, tanto desde el punto de vis-
ta cientfico como clnico.
La ejecucin de estos estudios requiere contar con muestras adecuadas y recursos
materiales y humanos suficientes. El acceso a muestras bien caracterizadas, con
datos del historial clnico y ajustadas a la legislacin vigente en lo que se refiere a
proteccin de datos y consentimiento informado, tanto de pacientes como de indivi-
duos control, hace necesaria la existencia de biobancos. Desde el Ministerio de
Ciencia e Innovacin se ha realizado una convocatoria cuyo objetivo es reforzar la
infraestructura de biobancos de los hospitales del Sistema Nacional de Salud, con
una dotacin mxima prevista de 6 millones de euros. Sera interesante contar con
una dotacin especfica para la creacin de un biobanco de efectos adversos, que
por el momento no existe en nuestro pas, y que proporcionara datos esenciales en
farmacogenmica, as como el desarrollo de la Ley de Investigacin Biomdica para
la creacin del Registro Nacional de Biobancos para Investigacin Biomdica y el
desarrollo del Real Decreto sobre los requisitos de autorizacin y creacin de los
biobancos.
En cuanto al acceso a infraestructuras de investigacin, es necesario potenciar los
recursos existentes (como el Centro Nacional de Genotipado, el Banco de ADN o el
60 Genoma Espaa
Instituto Nacional de Bioinformtica); crear nuevos centros (como es el caso de la
creacin de una plataforma de secuenciacin genmica anunciada recientemente
por el Ministerio de Ciencia e Innovacin); o incluso aprovechar la existencia de re-
cursos no dedicados a la investigacin, pero que pueden ser herramientas muy tiles
para la obtencin de muestras, como es el caso del Sistema Espaol de Farmacovigi-
lancia. De la misma manera, sera recomendable la evaluacin de la conveniencia de
la utilizacin de algunas de estas plataformas para su uso clnico.
En cuanto a los recursos humanos, los expertos reclaman la necesidad de contar
con personal de apoyo para la gestin de la informacin que se genera a partir de
los estudios que se llevan a cabo, as como para cumplir con los requisitos legales
que exige el uso de muestras humanas (referido principalmente a la recogida de
consentimiento informado) y que genera una cantidad de trabajo importante.
Por otra parte, el conocimiento generado en este tipo de investigaciones debera es-
tar disponible para la comunidad cientfica (y empresas), por lo que se recomienda
la creacin de una red europea que integre los datos de farmacogenmica, seme-
jante a la red creada por el NIH, denominada The Pharmacogenetics Research Net-
work (PGRN), con datos de poblaciones europeas.
Finalmente, es fundamental el fomento del desarrollo tecnolgico aplicado, para lo
cual debe conseguirse un acercamiento entre la industria y la academia, estable-
ciendo una cultura de colaboracin entre el sector pblico y privado. Para ello, es
necesaria la formacin de los investigadores en materia de transferencia, as como
la potenciacin del desarrollo tecnolgico y clnico en la investigacin pblica y la
proteccin de los resultados. Sera interesante explorar la posibilidad de incluir el
acceso prioritario a ciertas tecnologas patentadas de empresas multinacionales
que, a su vez, son proveedores del SNS, con el fin de fomentar desarrollos aplica-
dos propios.
En lo que se refiere a la comercializacin de los productos diagnsticos desarrolla-
dos por las empresas, que sera el objeto final de la investigacin, convendra man-
tener la legislacin espaola vigente en cuanto a la autorizacin de la comercializa-
cin, junto con el desarrollo de normas o directrices europeas acerca de los criterios
de validacin de los marcadores y de las alegaciones a su uso en la prctica clnica.
Asimismo, es necesario concienciar a todos los agentes implicados de la importan-
cia que tiene la composicin gentica en el tndem salud/enfermedad y de los be-
neficios de la aplicacin del conocimiento gentico en el diagnstico, prevencin y
tratamiento de enfermedades.
Es especialmente importante la formacin de los profesionales sanitarios que se en-
cargarn de prestar estos servicios a los pacientes, tanto para que conozcan las tc-
nicas disponibles, como para que puedan prestar un adecuado asesoramiento gen-
tico al paciente. En Espaa, a diferencia de lo que ocurre en otros pases de la Unin
Europea, no contamos con una especialidad mdica en gentica, y existe una enor-
me dificultad para la inclusin de especialistas no mdicos en el sistema sanitario.
As ser necesario adecuar la formacin pre-grado y post-grado del personal sanita-
rio, mediante la inclusin de formacin en gentica en los planes de estudios pregra-
dos y la creacin de una especialidad mdica en gentica clnica, as como facilitar la
formacin de otros profesionales sanitarios no mdicos (bilogos, farmacuticos o
qumicos) en gentica y su inclusin en el sistema sanitario. Por ltimo, sera conve-
niente la integracin del trabajo de estos profesionales, mdicos y no mdicos, me-
diante la creacin de unidades multidisciplinares de farmacogenmica. Para poder
llevar a cabo estas medidas, es necesario sensibilizar a los responsables de la toma
de decisiones acerca de los beneficios de la implantacin de la farmacogenmica, de
modo que puedan valorar adecuadamente los costes y beneficios asociados.
La incorporacin en la prctica clnica requerir que se lleven a cabo estudios sobre
el impacto econmico y clnico, por lo que ser necesaria la formacin en farmaco-
genmica de los expertos en la evaluacin de tecnologas sanitarias, as como la
unificacin de los criterios de dicha evaluacin por parte de las agencias y servicios
correspondientes encargados de la evaluacin de tecnologas sanitarias en las Co-
munidades Autnomas.
Dado el papel que tendr la sociedad en la implantacin de la farmacogenmica,
como usuarios y como colaboradores en la investigacin a travs de la donacin de
muestras, ser necesario realizar labores de formacin y educacin a la sociedad en
aspectos farmacogenmicos. Esta educacin debe llevarse a cabo desde distintos
frentes, mediante la inclusin en el currculo preuniversitario de conocimientos de
gentica y sus aplicaciones en salud, para que estos conocimientos se incorporen
de una manera natural a lo largo de la formacin; implicando a las sociedades cien-
tficas en acciones divulgativas; potenciando el papel informativo de las asociacio-
nes de pacientes; y formando periodistas en materia cientfica o mdica, de modo
que puedan trasladar a la sociedad los avances en este campo de una manera rigu-
rosa, que contribuya en la educacin de la misma. De esta manera, podrn elimi-
narse mitos y miedos en lo que se refiere a la gentica y ayudar a los futuros usua-
rios a diferenciar la informacin rigurosa de las ofertas fraudulentas.
Los aspectos ticos y legales tienen un importante papel en la consecucin del ob-
jetivo planteado con garantas. El marco jurdico espaol regula los aspectos rela-
cionados con la proteccin de datos y la intimidad, y la Constitucin Espaola reco-
ge como derecho fundamental la no discriminacin, pero quizs sera conveniente
su ampliacin tal y como se ha hecho en Estados Unidos, de modo que exista una
legislacin especfica que proteja a los individuos en esta rea. Por ltimo, sera ne-
cesario desarrollar la Ley de Investigacin Biomdica, que regula aspectos relacio-
nados con los biobancos o la creacin de los Comits de tica de la Investigacin,
fundamentales para la investigacin.
Finalmente, la transferencia de las competencias en materia de sanidad a las Co-
munidades Autnomas hace que nuestro sistema sanitario tenga determinadas par-
ticularidades que harn que la implantacin de esta disciplina vaya a ser distinta a
la implantacin en otros pases de nuestro entorno. As, aspectos como el historial
clnico electrnico, que favorecer el desarrollo de la medicina individualizada y pre-
dictiva, est llevndose a cabo de distinta manera en cada comunidad autnoma.
Por tanto, se recomienda que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Sa-
lud (rgano encargado de promover la cohesin del Sistema Nacional de Salud, ga-
rantizando los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado) coordine
la armonizacin de los archivos electrnicos mdicos permitiendo la implantacin de
la historia clnica electrnica en todo el territorio. Adems, debe garantizarse el ac-
ceso equitativo en todo el territorio a los nuevos diagnsticos y terapias. Para ello,
62 Genoma Espaa
se hace necesario aplicar con rigor el Real Decreto 1030/2006, por el que se esta-
blece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, que garantiza
la equidad, de modo que el acceso a la medicina personaliza y predictiva sea inde-
pendiente del lugar del territorio nacional en el que se encuentren los usuarios.
En resumen, se puede concluir que la implantacin de la farmacogenmica y la me-
dicina personalizada en el Sistema Nacional de Salud requerirn de importantes ac-
tuaciones en muchos campos. Teniendo en cuenta que su impacto en trminos de
calidad asistencial y de abaratamiento de costes en el medio plazo es de gran mag-
nitud, se recomienda la colaboracin del Ministerio de Sanidad y Poltica Social, del
Ministerio de Ciencia e Innovacin y de las Comunidades Autnomas, a travs de
una Comisin Nacional de Farmacogenmica que pueda llevar a cabo las acciones
necesarias para conseguir su implantacin efectiva en la Sanidad Espaola.
Abreviaturas
ADN: cido desoxirribonucleico.
AETS: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
ARN: cido ribonucleico.
CC.AA.: Comunidades Autnomas.
CEI: Comit de tica de la Investigacin.
CEIC: Comit tico de Investigacin Clnica.
CI: Consentimiento Informado.
CISNS: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
CNV: Variacin en el nmero de copias.
EMEA: European Medicines Agency.
EMR: Registros mdicos electrnicos.
FDA: Food and Drug Administration.
GINA: Ley de No Discriminacin por la Informacin Gentica.
GWA: Estudios de asociacin del genoma completo.
ICGC: Consorcio Internacional del Genoma del Cncer.
INB: Instituto Nacional de Bioinformtica.
ISCIII: Instituto de Salud Carlos III.
NIH: National Institutes of Health.
PGRN: Red de Investigacin en Farmacogentica.
SEFV: Sistema Espaol de Farmacovigilancia.
SNP: Polimorfismo de un solo nucletido.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
TIC: Tecnologas de la informacin y la comunicacin.
TSI: Tarjeta Sanitaria Individual.
64 Genoma Espaa
Glosario
ADN (cido desoxirribonucleico). Molcula que contiene la informacin genti-
ca de un ser vivo.
Alelo. Cada una de las versiones alternativas que puede tener un gen que ocupa
una misma posicin en un cromosoma.
Anlisis beneficio/riesgo. Anlisis de la relacin entre los beneficios y riesgos
que presenta el empleo de un medicamento. Sirve para expresar un juicio sobre
la funcin del medicamento en la prctica mdica, basado en datos sobre su efi-
cacia y seguridad.
Anlisis coste-beneficio. Anlisis de la relacin entre los beneficios y los costes
mdicos, en valor monetario, que presenta el empleo de un medicamento.
Anlisis gentico. Procedimiento destinado a detectar la presencia, ausencia o
variantes de uno o varios segmentos de material gentico, lo cual incluye las
pruebas indirectas para detectar un producto gnico o un metabolito especfico
que sea indicativo de un cambio gentico determinado.
ARN (cido ribonucleico). Molcula semejante al ADN, relacionada con la tra-
duccin de la informacin gentica contenida en el ADN en protenas.
Biobanco. Establecimiento pblico o privado, que acoge una coleccin de mues-
tras biolgicas concebida con fines diagnsticos o de investigacin biomdica y or-
ganizada como una unidad tcnica con criterios de calidad, orden y destino.
Biomarcador. Caracterstica biolgica que puede medirse de manera objetiva y
que puede ser utilizada como indicador de un proceso biolgico normal, de un
proceso patolgico, as como de la respuesta farmacolgica a una intervencin te-
raputica.
Consejo gentico. Procedimiento destinado a informar a un individuo o a los
miembros de una familia que presenten riesgo de padecer una enfermedad, acer-
ca de la probabilidad de padecerla y transmitirla y de las formas de prevenirla o
reducir sus efectos, as como de las consecuencias.
Consentimiento informado. Permiso otorgado por un individuo para ser someti-
do a una prueba o procedimiento especficos, una vez entendidos los riesgos, be-
neficios, limitaciones y posibles repercusiones del procedimiento y sus resultados.
Efectos adversos o indeseables. Cualquier efecto producido por un medica-
mento distinto al efecto buscado mediante su administracin. Pueden ser efectos
por sobredosificacin, efectos colaterales, secundarios, sensibilizaciones, etc.
Eficacia. Aptitud de un medicamento de producir los efectos propuestos.
Enzima. Protena cuya funcin es actuar como catalizador en las reacciones biol-
gicas.
Epigentica. Variaciones no mutacionales que se producen en el ADN, general-
mente no heredables y de carcter no permanente, que modifican la expresin de
los genes que son objeto de las mismas.
Estudio observacional. Estudio realizado sobre individuos respecto de los cuales
no se modifica el tratamiento o intervencin a que pudieran estar sometidos ni se
les prescribe cualquier otra pauta que pudiera afectar a su integridad personal.
Estudios de asociacin de todo el genoma (GWA). Estudios diseados para
identificar variaciones genticas asociadas a una enfermedad concreta. Para ello
se analizan un gran nmero de SNP en todo el genoma. Son particularmente ti-
les para encontrar variaciones genticas que contribuyen a enfermedades comu-
nes complejas.
Estudios predictivos. Pruebas realizadas en individuos asintomticos con ante-
cedentes familiares de una patologa gentica, que presentan un riesgo potencial
de desarrollar dicha patologa con el tiempo.
Etiopatogenia. Factores que causan o intervienen en el desarrollo de una enfer-
medad especfica.
Farmacocintica. Estudio de los procesos a los que es sometido un frmaco a
travs de su paso por el organismo. Incluye fenmenos de absorcin, distribucin,
modificacin y excrecin.
Farmacodinmica. Estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los medi-
camentos y sus mecanismos de accin y la relacin entre la concentracin y el
efecto en el organismo.
Farmacogentica. Rama de la farmacologa orientada al estudio de los aspectos
genticos relacionados con la variabilidad de la respuesta a frmacos en indivi-
duos o poblaciones.
Farmacogenmica. Estudio total de los genes relacionados con el metabolismo
de frmacos, as como la forma en que dichos genes manifiestan sus variaciones.
Farmacoprotemica. Disciplina que analiza la influencia de los frmacos en la ex-
presin de protenas a partir del material gentico. Es ms funcional que la farma-
cogenmica o farmacogentica, ya que incluye modificaciones postraduccionales.
Fenotipo. Rasgos o caractersticas observables de un organismo, determinados
por su constitucin gentica (genotipo) y el ambiente en el que se expresa.
Gen candidato. Gen localizado en una regin cromosmica sospechosa de estar
involucrada en una enfermedad y cuyos productos proteicos sugieren que podra
ser el gen de la enfermedad en cuestin.
Gen. Material gentico hereditario, formado por ADN, el cual contiene la informa-
cin referente a una protena o un segmento de una protena.
Genoma. Conjunto total de genes de un organismo o una especie.
Genotipo. Composicin gentica de un organismo o clula.
Marcador gentico. Fragmento de ADN de tamao variable y posicin conocida,
que puede utilizarse como referencia en estudios de genmica. Pueden encontrar-
se en las proximidades de un gen, o dentro de la secuencia del gen.
Medicina personalizada/individualizada. Aplicacin o uso de medidas especfi-
cas de prevencin, tratamiento y seguimiento en funcin de la informacin genti-
ca de cada individuo.
66 Genoma Espaa
Metabolismo. Conjunto de reacciones bioqumicas que ocurren en un organismo.
En el caso de los frmacos estas reacciones conducen a la aparicin de compues-
tos derivados del frmaco, que pueden ser formas activas, inactivas e incluso t-
xicas.
Polimorfismo gentico. Variantes de un gen que alcanzan al menos una fre-
cuencia del 1% en la poblacin general. Pueden afectar a la secuencia codificante
o reguladora, produciendo cambios en el fenotipo o no. Si se trata de cambios
poco frecuentes se denominan mutaciones.
Predisposicin gentica. Mayor propensin de un individuo a padecer una en-
fermedad determinada debido a la presencia de una o ms mutaciones asociadas
con un aumento del riesgo de que se manifieste una enfermedad, o por la exis-
tencia de antecedentes familiares.
SNP. Variacin en la secuencia de ADN que afecta a una nica base, que se ob-
serva en la poblacin con una frecuencia superior al 1%.
Orense, 69, planta 2 28020 Madrid
Telfono: 91 449 12 50 Fax: 91 571 54 89
www.gen-es.org
PATRONOS
MINISTERIO
DE INDUSTRIA,TURISMO
Y COMERCIO
GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE MEDIO AMBIENTE
Y MEDIO RURAL Y MARINO
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN

2009 Farmacogenómica Medicina Personalizada y Predictiva Pub - 66 - D

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

2009 Farmacogenómica Medicina Personalizada y Predictiva Pub - 66 - D

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Farmacogenmica:

de CYP450 de Roche Molecular Systems, permite detectar

Warfarin Metabolism Nucleic Acid Test.

, de la empresa Agendia, permite conocer la capacidad metas-

se hizo en base a un estudio retrospectivo de

Vous aimerez peut-être aussi