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Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud: Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año: 1/ Cargo: 2/ Sexo: 3/ Pueblo: 4/ Comunidad lingüística: 7/ Escolaridad: 9/ Edad: 11/ Consulta: 12/ Control Responsable de la Información: Si es pueblo 2 (Maya): 1 Pre Primaria Estas casillas son excluyentes: Tipo de Consulta: Planificación Familiar: 1 Médico Local 12 ISA M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1 Achi’ 9 Jakalteka 17 Q'eqchi' 2 Primaria 1. Ama de Casa 2 Médico EPS F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 10 Kaqchikel 18 Sakapulteka 3 Básicos 2. Mujer Trabajadora Sexual 3 Médico Ambulatorio 3 Garífuna 3 Awakateka 11 K´iche´ 19 Sipakapensa 4 Diversificado 3. Hombre trabajador sexual 4 Xinca 4 Ch’orti’ 12 Mam 20 Tektiteka 5 Universidad 4. Persona Privada de Libertad 5 Otros 5 Chalchiteka 13 Mopan 21 Tz’utujil 6/ Orientación Sexual: 6 Ninguno 5. Joven en riesgo social 10/ Discapacidad: 6 Enfermera Ambulatoria 17 Laboratorista 6 No indica 6 Chuj 14 Poqomam 22 Uspanteka 1. Heterosexual 7 Otro 6. Uniformados 1 Física 7 Psiquiatra Profesional 18 Otros 7 Itza’ 15 Pocomchi’ 23 No indica 2. Bisexual 8 N/A 7. Migrantes 2 Mental 8 Ixil 16 Q’anjob’al 3. Homosexual 8. Otros 3 Visual 9 EPS Psicología 4. Trans 9. N/A 4 Auditiva 10 Auxiliar de Enfermería 5. N/A 5 Otro 11 TSR A / S e m a n a d e G e s t a c i ó n Marque con una X Si P r i m e r a R e c o n s u l t a D í a d e l a C o n s u l t a N o . H i s t o r i a c l í n i c a S i t i e n e d e r e c h o a I G S S m a r q u e c o n u n a X Nombres y apellidos del paciente 3 / P u e b l o 5 / A g r í c o l a M i g r a n t e Emergencia: paciente que asiste al servicio por urgencia médica. 3P/S 9/ Edad 4 / C o m u n i d a d l i n g ü í s t i c a A ñ o s P a p a n i c o l a o u Municipio 1 0 / D i s c a p a c i d a d D í a s M e s e s Código CIE-10 12/ Control V i e n e R e f e r i d o Cantidad Entregada Motivo de consulta y/o clasificación Presentación V i e n e C o n t r a R e f e r i d o REGISTRO DIARIO DE CONSULTA Y POST-CONSULTA EN PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE CONVERGENCIA F u e R e f e r i d o Comunidad y/o dirección exacta E m e r g e n c i a P r e n a t a l P u e r p e r i o C r e c i m i e n t o y D e s a r r o l l o 2 / S e x o Formulario-SIGSA-S3PS-1.1/05-2012 F u e C o n t r a R e f e r i d o 6 / O r i e n t a c i ò n S e x u a l 8 Psiquiatra Residente 13 Trabajador Social 14 Personal de Vectores 15 Facilitador Institucional Valido a partir del 2013 16 Facilitador Comunitario 4 Médico Cooperación Internacional 5 Enfermera Graduada o Profesional Tratamiento y/o medicamento formulado Descripción Cantidad No Entregada A/ Escriba el número de semana gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42). 7 / E s c o l a r i d a d 8 /P r o f e s i ó n u o f i c i o o c o n d i c i ó n 11/ Consulta N u e v o Residencia P l a n i f i c a c i ó n F a m i l i a r I V A A Descripción de diagnóstico/control V i o l e n c i a I n t r a f a m i l i a rFIRMA O HUELLA DIGITAL DE LA PERSONA QUE RECIBE EL MEDICAMENTO Si es trabajador agrícola migrante marque con una "X". 8/ Profesión u oficio o condición: 1. Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. 2. Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. 3. Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. Reconsulta: paciente que asiste a seguimiento por reabastecimiento del método, manejo de efectos secundarios o cita de seguimiento al método, detallando en la casilla de descripción de diagnóstico el motivo de la consulta. 5/ Agrícola Migrante: Nuevo: paciente que asiste por primera vez al servicio en el año. Primera consulta: paciente que asiste a consulta por primera vez Reconsulta: paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad.