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Ministerio de Salud
Secretaria de Polticas, Regulacin e Institutos
Subsecretara de Gestin de Servicios Asistenciales
Servicio Nacional de Rehabilitacin







DISPOSICION N: 197
18 de febrero de 2014.

LA DIRECTORA DEL SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIN
D I S P O N E:

ARTICULO 1.- Sustityase el Anexo IV, la Planilla de Salud Mental, que integraba la
Normativa para la Certificacin de Personas con Discapacidad Mental aprobada por
Disposicin N 171/2012 del Registro de este SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIN,
que como Anexo I pasa a formar parte del presente Acto Administrativo.

ARTCULO 2.- Comunquese, publquese, dese a la Direccin Nacional del Registro Oficial
y, cumplido, archvese. Dra. Marcela Alejandra GABA, Directora SERVICIO NACIONAL DE
REHABILITACIN



















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Ministerio de Salud
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Anexo I





ANEXO IV

SOLICITUD DE EVALUACIN

CONDICIN DE SALUD: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO


Este Certificado deber ser completado con letra clara y en forma completa, el mismo tiene carcter de Declaracin
Jurada.
La Junta Evaluadora de Personas podr solicitar informacin ampliatoria.


Apellido y Nombres
DNI


1. DIAGNSTICOS

- CIE-10





- DSM IV EVALUACIN MULTIAXIAL (DETALLAR LOS CINCO EJES)







2. INTERACCIONES y RELACIONES INTERPERSONALES O VINCULARES
(MARCAR CON UNA CRUZ)


SI NO Con
apoyo
Establece vnculos con su entorno familiar?
Establece contacto con otros externos a la familia?
Establece vnculos con pares?
Puede establecer vnculos duraderos?
Regula las emociones e impulsos, verbales o fsicas en las interacciones
con otros?


POR FAVOR LEA ATENTAMENTE
Es importante cumplir con todos los requisitos abajo enumerados
a fines de evitar demoras e impugnaciones

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3. CUIDADO DE LA PROPIA SALUD
(MARCAR CON UNA CRUZ)

Solo Con apoyo No lo realiza
Concurre a tratamiento


Administracin de la medicacin


Realiza actividades deportivas/
recreativas



4. PLAN TERAPUTICO ACTUAL


PSICOTERAPUTICO MODALIDAD/DISPOSITIVO FRECUENCIA





PSICOFARMACOLGICO MEDICACIN DOSIS









5. ESCOLARIDAD
(MARCAR CON UNA CRUZ)

Primaria Secundaria Terciaria Escuela
Especial

Formacin laboral Proyecto de
integracin
Adaptacin
Curricular
Lee y escribe SI
NO


6. LABORAL
(MARCAR CON UNA CRUZ)

Trabajo en
relacin de
dependencia
Trabajo
autnomo
Emprendimientos
sociales
productivos
Talleres protegidos
Otros No trabaja


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7. ESTUDIOS MDICOS Y PSICOLGICOS NECESARIOS PARA ELABORAR
EL DIAGNSTICO. (Determinacin de CI, Evaluacin Neurocognitiva,
MMPI-2, neuroimgenes, etc.)





















8. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA COMPLETA. (Antecedentes, tiempo de
evolucin, estado actual, tratamientos, internaciones, pronstico, etc.)




























FIRMA Y MATRCULA PROFESIONAL FIRMA Y MATRCULA PROFESIONAL

Equipo interdisciplinario
de Salud Mental
Mdico Especialista





Fecha: ...........//.