CONCEPTOS Y PRCTICAS DE PREVENCIN: DE LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD AL CUADRO DE LA VULNERABILIDAD Y LOS DERECHOS

HUMANOS
Jos Ricardo Ayres
Vera Paiva
Ivan Frana Jr.
1
Uno de los recursos fundamentales para intervenir en la salud plica! como en cual"uier #rea
tcnica! es el instrumental te$rico del "ue disponemos. %os conceptos son recursos para responder a
necesidades sociales "ue demandan conocimiento y transformaci$n de la realidad! "ue ser#n
construidos se&n los recursos materiales disponiles! el estado del arte de las ciencias y tecnolo&'as!
las condiciones pol'tico(ideol$&icas vi&entes y los valores ticos y morales caracter'sticos de cada
poca y lu&ar. )Ver Pupo! tamin en esta antolo&'a* +ste cap'tulo propone revisar tres de los
principales marcos conceptuales utili,ados para la orientaci$n de las acciones preventivas en la salud
plica contempor#nea- .istoria /atural de la +nfermedad0/iveles de Prevenci$n! Promoci$n de la
1alud y Vulnerailidad.
1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIN
+l modelo de .istoria /atural de la +nfermedad )./+* se desarroll$ as#ndose en un concepto
astante importante en la formaci$n de la epidemiolo&'a moderna en el inicio del si&lo 22- el de
constituci$n epidmica )3rei&4ton! 1567*. +8presi$n formulada ori&inalmente por .ip$crates y
reutili,ada en el si&lo 2VII por el in&ls 94omas 1yden4am! el concepto se refer'a ori&inalmente a
un con:unto de condiciones llamadas ;atmosfrico(c$smico(terrestres<! "ue determinaa "ue al&unas
enfermedades se tornasen m#s prevalentes en determinados lu&ares y pocas! y "ue asumiesen en
esas circunstancias ciertas caracter'sticas espec'ficas = ser m#s o menos severas> tener si&nos y
s'ntomas m#s e8acerados o atenuados etc. +l concepto permaneci$ pr#cticamente olvidado por
cerca de ?@@ aAos! 4asta "ue fue retomado por mdicos epidemi$lo&os de la 1ociedad Real de
Bedicina de %ondres al inicio del si&lo 22! si&uiendo la l'nea de la llamada ;Patolo&'a Ceo&r#fica e
.ist$rica<! del mdico alem#n Au&ust .irsc4. +se &rupo de epidemi$lo&os vio en el concepto de
constituci$n epidmica una forma de estudiar con:untos de aspectos "ue determinaan el
comportamiento epidmico de las enfermedades! en conformidad con los pro&resos de las ciencias
modernas> mtodo "ue denominaron de ;4istoria natural de la enfermedad< ).amer! 16?6*.
+l concepto de constituci$n epidmica permiti$ relacionar el comportamiento de las
enfermedades con las oservaciones sore las diversas condiciones del medio amiente! as#ndose
en la compilaci$n e84austiva! interrelaci$n y comparaci$n sistem#tica de datos relativos a lu&ares!
pocas! estaciones del aAo! caracter'sticas &eo&r#ficas! caracter'sticas polacionales etc.
Aun"ue polmico en su poca )Coodall! 16?D*! ese concepto tuvo el mrito de impulsar la
epidemiolo&'a como ciencia! delimitando la especificidad de su campo de conocimiento en relaci$n
al de otras disciplinas pr$8imas! como la acteriolo&'a y la estad'stica mdica! al mismo tiempo "ue
inici$ un productivo di#lo&o con otras ciencias )Ayres! ?@@5> AmsterdanEa! ?@@F*. %as
1
1on miemros del /cleo de +studios para la Prevenci$n del 1IGA de la Universidad de 1Ho Paulo )U1P* y Profesores
de la Universidad de 1Ho Paulo- Jos Ricardo Ayres es Profesor 9itular do Gepartamento de Bedicina Preventiva0FB(
U1P! Vera Paiva es Profesora %ire(Gocente del Gepartamento de Psicolo&'a 1ocial0IP(U1P e Ivan Frana Jr es Profesor
Goctor del Gepartamento de 1alud Baterno Infantil0F1P(U1P.
investi&aciones sore las constituciones epidmicas demostraron "ue el estudio de los a&entes
infecciosos! preferido en el enfo"ue de los fen$menos epidmicos desde el sur&imiento de la
acteriolo&'a en la dcada de 15D@! era insuficiente para e8plicar el comportamiento epidemiol$&ico
de las enfermedades. +stas indicaan tamin la relevancia de inte&rar diversas #reas del saer para
producir conocimientos sore la incidencia! prevalencia! distriuci$n! morilidad y mortalidad de las
mismas. +l concepto de constituci$n epidmica fue siendo criticado y transformado! 4asta ser
completamente sustituido por la noci$n actual de ./+ )Cordon! 16FI*.
Jilliam .arvey PerEins en los +stados Unidos! defini$ la ./+ como cadenas causales
resultantes de las interacciones entre el medio amiente! a&entes a&resores de diversa naturale,a!
inclusive sociales y psicol$&icos! y el or&anismo 4umano. PerEins defendi$ y sistemati,$ la
propuesta de "ue se de'a ampliar la investi&aci$n etiol$&ica para per'odos previos y espacios
e8teriores a los procesos an#tomo(fisiopatol$&icos y "ue las acciones de prevenci$n fuesen
desarrolladas a lo lar&o de todo ese proceso! desde los factores causales relacionados a la enfermedad
4asta los diferentes momentos de su curso cl'nico )PerEins! 16I5*. Jo4n +. Cordon! de la +scuela de
1alud Plica de .arvard! introdu:o el concepto de ;tr'ade ecol$&ica<! resaltando las mutuas y
din#micas interacciones entre los aspectos causales de las enfermedades! y clasific$ anal'ticamente
esos aspectos en factores relativos al 4usped! a&ente y medio )Cordon! 16F7*. Gando continuidad a
estos desarrollos! +dKin 3larE de la Universidad de 3olumia! y .u&4 %eavell de la +scuela de
1alud Plica de .arvard! propusieron el modelo de ./+ en los aAos de 16F@! el cual se torn$ la
referencia definitiva en el asunto )%eavell y 3larE! 16F5*.
3on el concepto de ./+! %eavell y 3larE postulan la superaci$n de las fronteras
disciplinarias entre cl'nica mdica y salud plica! y entre medidas curativas y preventivas. +llos
demuestran "ue la prevenci$n dee estar presente en todos los momentos en "ue sea posile al&n
tipo de intervenci$n "ue evite el enfermarse o sus consecuencias! formando diferentes Niveles de
Prevencin )/P*! desde transformaciones de condiciones amientales y sociales "ue predispon&an al
sur&imiento de los a&ravamientos de salud! 4asta la reducci$n de sus peores efectos en a"uellos "ue
ya se enfermaron. Para sostener esas posiciones! adoptan la tesis de la multicausalidad de las
enfermedades. 1e&n esta tesis! el conocimiento e intervenci$n sore los determinantes de las
enfermedades e8i&e una construcci$n interdisciplinaria! con contriuciones de las ciencias
iomdicas y 4umanas! con la mediaci$n del mtodo epidemiol$&ico y de las tcnicas de an#lisis
estad'stico.
+l modelo ./+0/P permite distin&uir anal'ticamente dos per'odos comprendidos en la
&nesis y desarrollo de las enfermedades- el pre(pato&nico! "ue se refiere a los determinantes "ue
potencian el sur&imiento de la enfermedad! y el pato&nico! "ue se refiere a los desarrollos posiles
de la enfermedad en curso. +n el per'odo pre(pato&nico! se distin&ue tres &rupos de determinantes-
relativos al a&ente! al 4usped y al medio. Adem#s! permite orientar las diferentes oportunidades de
prevenci$n "ue se aren a cada momento de la evoluci$n de una enfermedad! a&rupadas en tres fases
)fi&ura 1*! desdoladas en cinco niveles de prevenci$n.
FIGURA 1: Esque! "#$%&'( )e* ()e*( +e,#&'( )e H&s+(#&! N!+u#!* )e *! E-%e#e)!) .
N&/e*es )e P#e/e-'&,- )Adaptado de %eavell e 3larE! 16F5*.
Enfermedad Avanzada
husped
medio
agente
Perodo PrE-
Patognico
Perodo Patognico
cura
secuela
cronificaci
n
Horizonte
clnico
Preveno
Terciria
Preveno
Secundria
PREVEN!
PR"#$R"%
Patogenia Temprana
&uerte
RES'(T%)o
%a 0#e/e-'&,- 0#&!#&! est# relacionada a los determinantes de las enfermedades o sus
a&ravamientos! a modo de evitar "ue los procesos pato&nicos se inicien )per'odo pre(pato&nico*.
Gice respecto a la intervenci$n sore los a&entes pat$&enos y sus vectores! sore los 4uspedes =
individuos y comunidades = y sore el medio "ue e8pone a esos pat$&enos. 1e sudivide en dos
niveles- la Promocin de la salud se refiere a acciones "ue inciden sore me:or'as &enerales en las
condiciones de vida de individuos! familias y comunidades! eneficiando la salud y la calidad de
vida de modo &eneral! ostaculi,ando diferentes procesos pato&nicos- educaci$n en salud! me:or'a
de las condiciones de saneamiento! vivienda! traa:o! etc.> la proteccin especfica se refiere a
acciones orientadas apenas para determinadas enfermedades o a&udi,aciones! como la vacunaci$n!
por e:emplo.
%a 0#e/e-'&,- se'u-)!#&! acta ya en el per'odo pato&nico! esto es! en las situaciones
donde el proceso salud(enfermedad est# instaurado. +sta se orienta a propiciar la me:or evoluci$n
cl'nica de los individuos afectados! conduciendo el proceso para desenlaces favorales! y tamin
interrumpir o reducir la diseminaci$n del prolema a otras personas. Para alcan,ar esos o:etivos! se
definen dos niveles de prevenci$n m#s- el diagnstico precoz y tratamiento inmediato, y la
limitacin de la incapacidad.
%a 0#e/e-'&,- +e#'&!#&! se refiere! finalmente! al momento en "ue el proceso salud(
enfermedad lo&r$ la cura con secuelas o cronificaci$n. A este nivel! el o:etivo es conse&uir "ue las
limitaciones impuestas por la condici$n provocada por la enfermedad o a&ravamiento de salud
per:udi"uen la cotidianidad y la calidad de vida de las personas! familias y comunidades afectadas lo
m'nimo posile.
1. PROMOCIN DE LA SALUD
Gesde los aAos D@! la promoci$n de la salud pas$ a ser la e8presi$n de un poderoso
movimiento de ideas y acciones para la renovaci$n de las pr#cticas de salud! &uardando relaciones
con el nivel primario de prevenci$n del modelo ./+0/P! mas introduciendo camios si&nificativos.
%a reconstrucci$n del concepto de promoci$n de la salud es uno de los m#s e8presivos e:emplos de
ese proceso! por"ue e8pandi$ el alcance de las acciones ori&inariamente asociadas a ese nivel y
usc$ modificar sus fundamentos y mtodos. +sta ;nueva Promoci$n de la 1alud< )/P1* tiene como
marco fundador el conocido Informe %alonde de 16D7! firmado por el entonces Binistro de la 1alud
del 3anad#. )ver %. 9unala en esta antolo&'a* +l Informe cuestionaa el modelo de atenci$n de salud
de a"uel pa's! dispendioso y poco efica, en la me:or'a de las condiciones de salud de la polaci$n>
concluyendo "ue las acciones de salud estaan e8cesivamente centradas en la pr#ctica 4ospitalaria y
en los determinantes iol$&icos de la enfermedad! y "ue mayor atenci$n deer'a ser dada al medio
amiente y a los estilos de vida.
+n 16D5! la 1L. 3onferencia sore 3uidados Primarios en 1alud! convocada por la
Mr&ani,aci$n Bundial de 1alud )MB1* y el Fondo de las /aciones Unidas para la Infancia
)U/I3+F*! refor,$ la importancia de las pr#cticas de prevenci$n y atenci$n primaria! especialmente
en lo "ue se refiere al nivel de la promoci$n de la salud! consa&rada en la Geclaraci$n de Alma Ata
)J.M! 16D5*. As'! las propuestas del /P1 fueron impulsadas por las susi&uientes 3onferencias
Internacionales sore Promoci$n de la 1alud = MttaKa! 165N> Adelaide! 1655> 1undsvall! 1661>
Jacarta! 166D> B8ico ?@@@> Oan&EoE ?@@F. +stas conferencias! "ue reunieron tcnicos!
administradores! pol'ticos y activistas! fueron consolidando conceptos y estrate&ias orientadas para la
me:or'a de las condiciones de salud de las polaciones en todo el mundo! especialmente entre los
m#s pores. +s posile sistemati,ar el resultado de esas conferencias en siete principios &u'a de las
pol'ticas a ser desarrolladas por los pa'ses si&natarios )1'coli P /ascimento! ?@@D*-
1* C(-'e0'&,- )e s!*u) &-+e"#!*. %a salud es entendida como ienestar f'sico! mental! social
y espiritual. /o se refiere a &rupos de ries&o! sino a la polaci$n como un todo> y no se refiere
solamente a cuestiones mdicas! sino a las necesidades relacionadas al ienestar diario de esas
polaciones.
?* I-+e#se+(#&!*&)!). Para responder a las necesidades de salud en su concepci$n inte&ral! es
necesaria la articulaci$n de diferentes sectores de la actividad social- acciones de le&islaci$n!
triutaci$n y control fiscal! educaci$n! 4aitaci$n! servicio social! cuidados primarios en salud!
traa:o! alimentaci$n! tiempo lire! a&ricultura! transporte! planeamiento urano etc.
I* E0()e#!&e-+(. 1e trata de la idea de "ue es preciso "ue los individuos ten&an poder
para transformar las diversas situaciones sociales "ue restrin&en o amena,an su salud> lo "ue remite a
cuestiones como derec4os de ciudadan'a! apoyo :ur'dico! autoestima! soporte social etc.
7* P!#+&'&0!'&,- s('&!*. Ge modo articulado al empoderamiento! se espera "ue la definici$n
de prioridades para la promoci$n de la salud y de los medios m#s adecuados para alcan,arlas sea
fruto de discusiones y acciones colectivamente construidas. %o "ue re"uiere la producci$n y
circulaci$n democr#tica de las informaciones! y el desarrollo de canales accesiles de participaci$n
pol'tica.
F* Equ&)!). %os o:etivos y mtodos para la uena salud no son universales! mas reclaman
pol'ticas asentadas en el reconocimiento de las desi&ualdades! para "ue se pueda alcan,ar la :usticia
en trminos de distriuci$n de los recursos para la salud.
N* A''&(-es u*+&es+#!+2"&'!s. 1e asume "ue saeres y acciones de naturale,a diversa deen
contriuir para intervenir en los procesos de salud(enfermedad. Para la /P1! el elenco de las
disciplinas a ser comprendidas y el papel de cada una de ellas no est#n dados a priori! sino "ue
dependen de los procesos pol'ticos en los "ue se usca construir! e"uitativamente! respuestas para las
necesidades de salud.
D* S(s+e-&3&*&)!). Por un lado! se refiere a la necesidad de "ue las pol'ticas de promoci$n de
salud estn sinr&icamente articuladas con el principio de desarrollo econ$mico sostenile> esto es!
un desarrollo productivo "ue no consuma de modo predatorio los recursos naturales y socioculturales
de las polaciones. Por otro lado! apunta al esfuer,o de captaci$n duradera de recursos materiales y
la construcci$n de le&itimidad y &oernailidad de esas propuestas! &aranti,ando su continuidad y
efectividad.
+n suma! la promoci$n de la salud de:$ de ser entendida como uno de los momentos de la
or&ani,aci$n tcnica de las acciones de prevenci$n primaria y pas$ a ser entendida como una
propuesta pol'tica "ue atraviesa cada una de las fases y niveles de prevenci$n definidos en el modelo
de ./+0/P! uscando reconstruir sus ases y sus mtodos. +l sentido fundamental de esa
reconstrucci$n puede ser resumido como- la politi,aci$n y usca de intensificaci$n del di#lo&o de los
diversos saeres cient'ficos y tcnicos con los valores de individuos y comunidades en su vida
cotidiana> de forma a "ue estos aumenten pro&resivamente su control sore los determinantes de los
procesos de salud(enfermedad! del cuidado de salud al "ue tienen acceso! y su calidad de vida.
A pesar de la si&nificativa aceptaci$n de sus principios! la /P1 enfrenta todav'a &randes
desaf'os para su consolidaci$n. Polland )?@@D* anali,$ los 8itos y fracasos en los cerca de veinte
aAos "ue esa pol'tica 4a venido siendo adoptada en 3anad#. 3omo 8itos! el autor seAal$ la
reducci$n del taa"uismo> la descentrali,aci$n y re&ionali,aci$n del planeamiento de las acciones!
con mayor autonom'a de las instancias municipales> la mayor a&ude,a de la preocupaci$n con la
promoci$n de la salud en instituciones 4ospitalarias y la formaci$n de un &ran contin&ente de
profesionales en el tema. 3omo fracasos! seAal$ la creciente diferencia entre ricos y pores en cuanto
a indicadores econ$micos! sociales y de salud> el deterioro de las condiciones de vivienda de los
se&mentos sociales mar&inali,ados> el aumento de la incidencia de diaetes y oesidad en :$venes
m#s pores y la pro&resiva erosi$n de los fondos destinados a pro&ramas sociales. Al refle8ionar
sore las ra,ones de esos fracasos! Polland destac$ el foco an muy individuali,ado de la atenci$n de
salud y el 4ec4o de "ue las acciones de promoci$n de sta permane,can e8cesivamente centradas en
el sector salud! en los saeres iomdicos y en la educaci$n para el camio de comportamientos
personales.
1e puede a&re&ar al an#lisis de Polland la necesidad de fortalecerse y desarrollarse marcos
conceptuales y estrate&ias pr#cticas "ue! de un lado! refuercen el enfo"ue interdisciplinario e
intersectorial en las propuestas tcnicas y! de otro! la participaci$n activa! aut$noma y solidaria de
individuos y comunidades en la definici$n de fines y medios para las acciones de salud )3ampos!
Oarros P 3astro! ?@@7*.
+s en esa direcci$n "ue sur&e otra innovaci$n en el escenario de la salud plica mundial al
final del si&lo 22- el desarrollo del concepto de vulnerailidad en el #mito de los enfo"ues en salud
asados en los Gerec4os .umanos )Bann P 9arantola! 166N*. 3omo sostuvieron CrusEin y
9arantola )?@@5*! los enfo"ues asados en los Gerec4os .umanos! incluidos oficialmente por la
primera ve, para intervenir sore procesos de producci$n de enfermedad! :ustamente en el caso de la
pandemia del sida
?
! contriuyeron ;con un con:unto de principios! normas! patrones e instrumentos
"ue moldan pol'ticas plicas y fortalecen la atriuci$n de responsailidades<. M sea! adem#s de
fortalecer la comprensi$n sore los determinantes sociales en el proceso salud(enfermedad! como
propone el modelo de la Promoci$n de la 1alud! instituyen criterios para estalecer prioridades sore
la ase de los principios de :usticia! e"uidad y di&nidad! y para definir a "uien responsaili,ar por las
decisiones sore esas prioridades.
4. VULNERABILIDAD
+l concepto de vulnerailidad desi&na un con:unto de aspectos individuales y colectivos
relacionados a la mayor susceptiilidad de individuos y comunidades ante una enfermedad o
a&ravamiento de salud y! de modo inseparale! ante la menor disponiilidad de recursos para su
protecci$n )Ayres et. al! ?@@Na y > Bann et al! 166N! 166?*. Aun"ue el trmino vulnerailidad y
al&unas construcciones conceptuales en torno a l no sean e8actamente nuevos! su emer&encia como
concepto en la salud plica contempor#nea se dio en tiempo relativamente reciente! en el conte8to
de la construcci$n de respuestas a la epidemia de VI.01ida. %a descripci$n de su aplicaci$n en el
campo del 1IGA ser# ilustrada por el te8to a se&uir> sin emar&o! este cuadro conceptual puede ser
aplicado a cual"uier a&ravamiento de salud o condici$n de importancia para la salud plica. +n el
'tem PARA 1AO+R BQ1 al final de este te8to incluiremos las referencias a otras pulicaciones
rasileras "ue 4an tratado el concepto a lo lar&o de m#s de una dcada.
?
Fue incluido en el plan estrat&ico de 166N a ?@@@ de la U/AIG1 = el pro&rama con:unto para el sida de las /aciones
Unidas.
%a eclosi$n del 1IGA en la dcada de 165@ y la alarma frente a la enfermedad desconocida!
desencadenaron la s"ueda de e8plicaciones por medio del instrumental epidemiol$&ico> esto es! se
usc$ discriminar caracter'sticas de las personas afectadas "ue pudiesen mostrar indicios sore su
etiolo&'a. %os estudios epidemiol$&icos! "ue fueron fundamentales para la elucidaci$n etiol$&ica de
la enfermedad! pasaron a identificar los su&rupos polacionales en los cuales las c4ances de
encontrarse personas con sida eran si&nificativamente mayores "ue en la llamada polaci$n &eneral.
1in emar&o! este enfo"ue se mostr$ limitado y 4asta per:udicial! desde el punto de vista de la
prevenci$n y el cuidado de la salud.
+l ries&o identificado en esos estudios fue traducido no como una medida de proailidad!
sino como una condici$n concreta> una verdadera identidad social! conformando los llamados
"#u0(s )e #&es"(. 3omo consecuencia! el ;aislamiento sanitario< de tales &rupos se torn$
frecuentemente la nica o principal propuesta de prevenci$n- los supuestos inte&rantes de los &rupos
de ries&o deer'an astenerse )o se les impedir'a* mantener relaciones se8uales! donar san&re o usar
dro&as inyectales. %os medios de comunicaci$n y la opini$n plica se encar&aron de e8tender esa
;cuarentena < de tiempo indeterminado a otros aspectos de la vida social = separaci$n del traa:o! de
la escuela! de la familia! de los servicios de salud etc.
+n s'ntesis! el recurso a los an#lisis del ries&o permiti$ a la epidemiolo&'a identificar
r#pidamente a los &rupos m#s afectados por la enfermedad! pero a&re&$ poca informaci$n acerca de
los si&nificados de esa distriuci$n de casos. +n lo "ue se refiere a la prevenci$n! su traducci$n para
la cate&or'a &rupos de ries&o aca$ e8acerando pre:uicios y discriminaci$n! tornando todav'a m#s
dif'cil la situaci$n social y cl'nica de las personas ya afectadas por el sida! y de:$ m#s desprote&ido al
restante de la polaci$n. +l aislamiento del VI. en laoratorio! en 165I! ayud$ a camiar ese
escenario. +l e8amen dia&n$stico! producido en 165F! ari$ nuevas posiilidades para las pr#cticas
de salud plica. Al mismo tiempo! la identificaci$n del car#cter pandmico de la enfermedad
tamin fue fundamental en el camio de escenario! al mostrar patrones diversos de distriuci$n
polacional de los casos- en Qfrica! por e:emplo! se confi&uraa una epidemia &enerali,ada!
alcan,ando especialmente mu:eres y con un patr$n de transmisi$n predominantemente 4eterose8ual.
+stos aspectos contriuyeron a la cr'tica y pro&resiva limitaci$n de la aplicaci$n del concepto de
&rupo de ries&o. 1in emar&o! fue la intensa reacci$n del movimiento &ay norte(americano "ue
seAal$ nuevas formas de acci$n y la propuesta de sustituir el aislamiento se8ual por el nfasis en el
uso de los preservativos! como pol'tica de prevenci$n. %a astinencia y el aislamiento fueron
pro&resivamente sustituidos por estrate&ias m#s amplias de reducci$n del ries&o- difusi$n universal
de informaci$n! control de los ancos de san&re! est'mulo y orientaci$n &eneral para el uso de
preservativos y de pr#cticas de ;se8o m#s se&uro<! e8#menes y aconse:amiento psicol$&ico!
estrate&ias de reducci$n de daAos para usuarios de dro&as inyectales.
+ntonces! las estrate&ias de prevenci$n pasaron a enfati,ar el concepto de comportamiento de
ries&o en la orientaci$n de sus acciones e investi&aciones. +sta construcci$n despla,$ la noci$n de
ries&o! desde la idea de pertenencia a un &rupo polacional 4acia la identificaci$n de las pr#cticas
"ue e8pon'an las personas al VI.. %a investi&aci$n en el campo avan,$ a una interacci$n m#s
positiva entre investi&aci$n cl'nica y epidemiol$&ica y los campos de las ciencias 4umanas.
%a venta:a principal de esta referencia conceptual fue la posiilidad de universali,aci$n de las
estrate&ias! el est'mulo al compromiso activo de todas las personas con la prevenci$n! y el aumento
de las iniciativas para miti&ar el esti&ma asociado a los &rupos de mayor incidencia. 3omo
contrapartida ne&ativa! se oserv$ la tendencia a responsaili,ar e8clusivamente a los individuos por
el camio de sus comportamientos! cayndose f#cilmente en actitudes de ;culpar<- se atriuye al
individuo "ue se infect$ la responsailidad por lo ocurrido! por supuestamente no 4aer ;ad4erido< a
un comportamiento se&uro! por 4aer ;fallado< en la prevenci$n. /uevamente &rupos y movimientos
or&ani,ados! como el movimiento por los derec4os de las mu:eres y de 4omose8uales! criticaron esos
modelos conductistas e individualistas! enfati,ando "ue parte si&nificativa de las medidas de
prevenci$n! como el uso del preservativo! no depend'a solamente de informaci$n y voluntad
personales! sino "ue estaa condicionado por otras circunstancias de car#cter social e interpersonal-
R3$mo 4acer frente a las diferencias de poder social y acceso al preservativoS R3$mo una mu:er
puede portar y proponer el uso del preservativo en sociedades mac4istas! en las cuales dee ser casta!
i&norante sore se8o y pasivaS 3uestiones como esas llevaron a investi&adores! profesionales y
activistas de diversas partes del mundo a uscar comprender las ases sociales e implicaciones ticas
y pol'ticas por tras de los comportamientos de ries&o! dando ori&en a las discusiones acerca de la
/u*-e#!3&*&)!).
+l concepto de vulnerailidad se alinea en diversos aspectos con la /P1! en la medida en "ue
amos uscan comprender y transformar! desde una perspectiva sociopol'tica! los procesos y
determinantes descritos en los modelos de ./+0/P. +l enfo"ue de la vulnerailidad promueve
tamin un si&nificativo reacomodamiento de los momentos anal'ticos de ese modelo.
+n primer lu&ar! en el cuadro de la vulnerailidad se asume "ue las mutuas interacciones
entre a&ente! 4usped y medio no se limitan a las condiciones de &nesis del a&ravamiento de salud!
sino "ue lo determinan a lo lar&o de todo el curso del proceso pato&nico! inclusive en sus
desenlaces.
+n se&undo lu&ar! el cuadro usca superar la e8ternalidad de las acciones preventivas en el
an#lisis del proceso salud(enfermedad. 1e considera "ue las caracter'sticas de los procesos salud(
enfermedad est#n directamente determinadas por el con:unto de saeres! tecnolo&'as y servicios "ue
ya actan en la realidad estudiada. %a intervenci$n =no solamente en prevenci$n! mas tamin en el
tratamiento y re4ailitaci$n = ya est# implicada en la determinaci$n de los procesos salud(
enfermedad en el modo como sta se or&ani,a y opera. Tsta no es simplemente una soluci$n! sino
parte del prolema en estudio. Por lo tanto! los procesos salud(enfermedad son siempre- procesos de
salud(enfermedad(cuidado.
Un tercer aspecto a recordarse es "ue! en el cuadro de la vulnerailidad! no e8iste un a&ente
"ue sea en s' mismo a&resor. 3ual"uier a&ente = iol$&ico! f'sico o "u'mico = s$lo es perciido como
tal! frente a las particularidades de las caracter'sticas f'sicas! co&nitivas! afectivas y conductuales de
sus 4uspedes> las cuales dependen! por su ve,! del amiente cultural! sociopol'tico y del conte8to
intersu:etivo en los cuales las personas viven e interactan.
+n cuarto lu&ar! cae destacar! como la respuesta al 1IGA mostr$! "ue no e8iste un nico y
necesario modo de descriir los determinantes! distriuci$n y desdolamientos de un proceso salud(
enfermedad(cuidado. %a ./+ de una enfermedad y las formas de intervenir sore ella! admiten
diferentes lecturas! se&n la perspectiva de "uien las descria! de "u recursos cient'ficos y
tecnol$&icos se dispon&a! de "u saeres se ec4e mano. %o "ue el cuadro de la Vulnerailidad nos
muestra es "ue no e8iste una .istoria /atural de la +nfermedad! sino una .istoria 1ocial de la
+nfermedad> no s$lo por"ue son sociales e 4ist$ricos los contenidos de esa .istoria! mas tamin!
por"ue es social e 4ist$rica la forma de ;contarla<. %a 4istoria de una enfermedad y de las
intervenciones "ue la acompaAan admite diferentes evaluaciones! dependiendo de la perspectiva de
"uien la descrie y de los conocimientos recursos tecnol$&icos disponiles o "ue se priori,a tornar
accesiles.
Por fin! por"ue el marco de la vulnerailidad es un enfo"ue asado en Gerec4os .umanos! al
comprender su 4istoria social focali,amos con nfasis la responsailidad y la acci$n de los &oiernos
y de los pro&ramas plicos de salud! como parte inte&rante de los determinantes conte8tuales y
sociales en el proceso salud y enfermedad. +n Orasil! donde las respuestas a la epidemia del sida se
construyen en el #mito del 1istema Unico de 1alud! 4emos discutido recientemente "ue esa
responsailidad est# comprometida desde la dimensi$n individual! en la medida en "ue sta se
concie como la de la esfera de la persona! "ue es su:eto de derec4os = derec4o a la salud inte&ral! a
la no discriminaci$n! a "ue su condici$n sea considerara en la promoci$n de la e"uidad. Por e:emplo!
los &oiernos y pro&ramas deen movili,ar el soporte especial "ue considere la condici$n de la
persona como mu:er! como :oven y 4omose8ual! como deficiente f'sico o como ciudadano sin
recursos financieros para circular por las ciudades> deen &aranti,ar a todos el acceso a los insumos
de prevenci$n o a los servicios de atenci$n a la salud.
1aemos "ue las personas y &rupos "ue no tienen sus derec4os respetados y &aranti,ados
tienen peores perfiles de salud! sufrimiento! enfermedad y muerte. )Frana P Ayres! ?@@I*. 1aemos
"ue donde 4ay mayor violaci$n o ne&li&encia de los derec4os al traa:o y a la vivienda decentes! al
acceso a servicios de salud de calidad! a la educaci$n! al tiempo lire! a constituir familia y vivir la
se8ualidad como cada persona la define> encontramos mayor vulnerailidad al VI. y al sida.
1aemos "ue donde se oservan violaciones de Gerec4os .umanos de las personas afectadas por el
VI. = e8#menes oli&atorios! prisi$n de las personas portadoras! violencia contra las familias
afectadas! ne&aci$n de derec4os- a la propiedad! a la alimentaci$n de calidad! al derec4o de ir y
venir! al matrimonio y al derec4o a la atenci$n de la salud de calidad> los esfuer,os de prevenci$n y
control de la epidemia tienen muc4o menos impacto )CrusEin P 9arantola! ?@@5*.
+n consecuencia! el marco de los Gerec4os .umanos ofrece un punto de referencia para el
an#lisis de la epidemia por"ue identifica situaciones potenciales de vulnerailidad. Por otro lado! el
crecimiento de la epidemia del sida puede ofrecer marcadores de la violaci$n de derec4os y una &u'a
para planear acciones si identificamos polaciones y &rupos "ue tienden a ser discriminados! a tener
sus derec4os violados )ver en esta antolo&'a Paiva03enas*. Para "ue identifi"uemos y superemos la
vulnerailidad social! individual y pro&ram#tica al VI. y al sida comen,amos por considerar a cada
persona como su:eto de derec4os! y e8aminamos cu#nto y c$mo los &oiernos re&lamentan! respetan!
prote&en y efectivan los derec4os consa&rados en las definiciones de ciudadan'a de cada lu&ar! as'
como en el conte8to nacional le&al y pol'tico.
I
+n la perspectiva de la vulnerailidad! las
dimensiones individuales! sociales y pro&ram#ticas = pol'ticas! servicios! acciones de salud = de
cual"uier proceso salud(enfermedad(cuidado ser#n identificadas e interrelacionadas por los su:etos
"ue de al&una forma est#n implicados en l! y uscan comprender lo "ue ese proceso si&nifica.
3
Recordando "ue! si los derec4os 4umanos son el marco institucional de las relaciones sociales! sus l'mites )por e:emplo!
la ile&alidad del matrimonio entre personas del mismo se8o* o su violaci$n! e8presan las posiilidades de transformaci$n.
%os :$venes 4omose8uales son ile&almente discriminados en el conte8to escolar! y el pro&rama Orasil contra la
4omofoia 4a intentado tratar de esa violaci$n de derec4os> al mismo tiempo ser# importante oservar si sus pr#cticas
son consideradas en las informaciones sore prevenci$n para la transmisi$n se8ual del VI. en las escuelas! si su derec4o
a la informaci$n no est# siendo ne&li&enciado. +l compromiso de centenas de :$venes ne&ros en el pro&rama ;Orasil
Afro(Actitud< 4a apoyado la participaci$n directa de las personas afectadas por el racismo en la innovaci$n de los
pro&ramas de prevenci$n.
%a calidad del proceso es siempre valiosa en los enfo"ues asados en los Gerec4os .umanos
para la reducci$n de la vulnerailidad. %as interacciones! e8presi$n viva de cada proceso! merecen
especial atenci$n en sus tres dimensiones. B#s all# del inters en los marcos normativos de un pa's!
de la comprensi$n de sus patrones culturales! de sus instituciones y estructuras )ver ParEer et al en
esta antolo&'a*! ser# importante aprender la din#mica de la vida cotidiana y de su or&ani,aci$n social.
Por e:emplo! para los procesos de traa:o en el marco de la vulnerailidad ser# m#s productivo
considerar la reli&iosidad viva en cada i&lesia o ;terreiro<

! o la e8perimentada por cada persona! "ue

los discursos oficiales de sacerdotes y los do&mas reli&iosos de los te8tos sa&rados. )ver 1ousa et al.!
en esta antolo&'a y Paiva! Ayres P CrusEin! ?@1@* Be:or "ue aordar los ras&os &enerales de la
desi&ualdad! ser# comprender la concreci$n de las relaciones de &nero y raciales! de clase y
&eneracionales en cada escena de la vida cotidiana! con el inters sore el modo como la desi&ualdad
est# siendo vivida por los rasileAos en cada lu&ar )municipio! comunidad! red de relaciones*.
7
Una s'ntesis del modo como tales dimensiones pueden ser e8ploradas y articuladas en los
estudios de vulnerailidad es propuesta en la fi&ura ?! a se&uir. %a fi&ura sinteti,a elementos clave
para identificar y entender la vulnerailidad de los individuos y de &rupos sociales al VI. y al sida.
%a tridimensionalidad del dia&rama enfati,a la inseparailidad de las tres dimensiones anal'ticas de
la vulnerailidad arria discutidas> y c$mo en cada situaci$n concreta e8isten diferentes maneras e
intensidades en "ue los aspectos )inter* su:etivos! conte8tuales y pro&ram#ticos se pueden
cominar. %a siner&ia de las tres ine8tricales dimensiones de la vulnerailidad es la din#mica "ue
necesita ser considerada para tornar los conceptos de la prevenci$n y de la promoci$n de la salud
m#s realistas! pra&m#ticos y ticamente orientados.
V
/ota de 9raducci$n- 1e refiere al templo de una reli&i$n afro(rasilera. +s llamado de ;casa de santo< en otras
comunidades afroamericanas! por alusi$n a la reli&i$n de la 1anter'a! como se denomin$ a la reli&i$n Woru#.
4
Una :oven e8tractora de cauc4o no reali,a su ciudadan'a y el derec4o a la prevenci$n del mismo modo "ue :$venes
&auc4as "ue frecuentan la universidad> la e8periencia con una &estaci$n indeseada de una esposa cristiana practicante
ser# distinta de la &estaci$n indeseada de una mu:er sola "ue ya mantiene sus 4i:os y ;permaneci$ con un tipo de la
fiesta<. 9odas esas mu:eres 4ar'an el prenatal! si convencidas por el discurso del sector salud "ue define una &estaci$n
saludale como a"uella acompaAada por el prenatal! y los &oiernos locales respetasen promover sus derec4os
reproductivos en el lu&ar en donde ellas viven. Por otro lado! individualmente pueden mantener actitudes distintas frente
a las normas "ue pro4'en el aorto o frente al discurso de la prevenci$n "ue insiste en el uso del preservativo en todas
las relaciones se8uales. +n s'ntesis! ellas! al vivir su reli&iosidad y reali,ar su se8ualidad en el escenario espec'fico de sus
escenas se8uales en el municipio donde viven! personifican conte8tos intersu:etivos distintos.
FIGURA 1: D&e-s&(-es &-)&/&)u!*5 s('&!* . 0#("#!$+&'! )e *! /u*-e#!3&*&)!): )&e-s&(-es
-e'es!#&!e-+e &0*&'!)!s 6Adaptado de J. Bann et. al! 166?*
%os an#lisis de la )&e-s&,- &-)&/&)u!* de la vulnerailidad toman como punto de partida la
concepci$n del individuo como ser en relaci$n. 1e parte del principio "ue toda persona puede
e8perimentar un dado proceso de enfermedad o se prote&er de l! lo "ue comprende aspectos "ue van
de su constituci$n f'sica a su propio modo de administrar su cotidianidad. +specialmente! es este
ltimo aspecto el "ue desaf'a la comprensi$n de las diferentes intensidades y procesos de la
vulnerailidad. 1in desconocer la importancia de los aspectos estrictamente iol$&icos! se prefiere
aprender la dimensi$n individual de la vulnerailidad en la totalidad conformada por la din#mica
psicosocial e8presada en el &rado y calidad de la informaci$n "ue una persona dispone! en los modos
como elaora estas informaciones y en el poder "ue tiene para incorporarlas a sus pr#cticas
cotidianas. M sea! din#mica "ue reali,a las condiciones materiales y socioculturales de las "ue
dispone para transformar esas pr#cticas. Giferentemente de otros enfo"ues epidemiol$&icos y
socioco&nitivos m#s tradicionales en la literatura acadmica! los aspectos considerados no son
apenas atriutos individuales )tales como motivos! actitudes! conocimientos y pr#cticas* o los
factores "ue fueron conceidos te$ricamente y asociados proail'sticamente a los resultados en
estudio )por e:emplo! ;ad4erir al tratamiento< o ;uso consistente del preservativo<*. %a vida
cotidiana no refle:a tipos ideales construidos y cate&ori,ados en estudios polacionales( como se
discutir# con m#s detalles en varios otros cap'tulos de esta antolo&'a. +n el marco de la
"ntersu*+etividad
Persona en interaccin en las escenas cotidianas
Persona co&o su+eto de derec,os
Escenario institucional- cultural . /oltico
0conte1tos de interaccin social- relaciones
de g2nero- 2tnico-raciales generacionales-
interreligiosas3
)efiniciones locales de ciudadana
0conte1tos intersu*+etivos /ara la reali4acin
de derec,os . &ovili4acin contra la
discri&inacin3
Escenas . escenarios
/rogra&ticos 0interaccin entre
/rofesionales 5 usuarios3
Reali4acin de los /rinci/ios del
S'S control social 5 go*iernos
locales3 0controle social 5
governos locais3
vulnerailidad! se comprende al individuo como intersubjetividad y como activo co(constructor! y no
apenas resultado )efecto* de las relaciones sociales! "ue entonces! deen ser remodeladas para
&aranti,ar el ;comportamiento saludale<. Recordamos "ue el principio de la participaci$n y del
control social
F
depende de la acci$n concreta de personas "ue se recono,can y sean reconocidas
como ciudadanas plenas! como su:etos de derec4os.
Por lo tanto! al anali,ar la dimensi$n individual de la vulnerailidad se concie esta
dimensi$n! como la esfera del su:eto ciudadano )Paiva! ?@@?*. 3ada trayectoria personal y
psicosocial depende de los conte8tos intersu:etivos y de las relaciones de poder "ue pueden ser
entendidas solamente en trminos de sus si&nificados locales y conte8tos estructurales. M sea! las
personas en escena! como su:etos de su cotidianidad! enfrentan diariamente discursos y valores
conflictivos! as' como deseos personales conflictivos> construidos a lo lar&o del proceso de
sociali,aci$n y "ue lle&an a ellos a travs de redes sociales! relaciones comunitarias y familiares!
redes de amistad y en el espacio profesional> "ue tamin dependen de las condiciones de protecci$n
y reali,aci$n de derec4os.
%os aspectos a ser considerados en la comprensi$n de la dimensi$n individual! social y
pro&ram#tica de la vulnerailidad est#n sinteti,ados en la 9ala 1. 3omo discutido en otro te8to )ver
Paiva03enas! en esta antolo&'a*! para "ue identifi"uemos y superemos la vulnerailidad social!
individual y pro&ram#tica al VI. y al sida comen,amos por considerar el 0*!-( &-)&/&)u!* donde
cada persona es entendida como su:eto de derec4os! para despus identificar "u aspectos da su vida
)f'sicos y psicosociales oservados en la din#mica de su vida cotidiana* las e8ponen a la infecci$n o
a la enfermedad. +ntonces e8aminemos cu#nto y c$mo los &oiernos re&lamentan! respetan!
prote&en y efectivan sus derec4os> y por fin! cu#nto y c$mo su condici$n social e8i&ir'a acciones
espec'ficas "ue promuevan la e"uidad! "ue las apoyen para enfrentar procesos de esti&mati,aci$n y
discriminaci$n "ue! saemos! contriuyen para reproducir cotidianamente la desi&ualdad social y! en
consecuencia! aumentan la vulnerailidad s('&!* . 0#("#!$+&'! a la infecci$n por el VI. y al
1IGA.
3omo vemos en la 9ala 1 aa:o! el an#lisis de los aspectos individuales ya reclama otras
evaluaciones "ue no pueden ser respondidas e8clusivamente en esa dimensi$n. +l acceso a la
informaci$n! los si&nificados "ue ste ad"uiere frente a los valores y e8periencias de las personas! las
c4ances de colocarlos en pr#ctica> todo eso remete a las relaciones sociales en las "ue est#n
comprendidas. %a )&e-s&,- s('&!* de los an#lisis de vulnerailidad usca focali,ar e8actamente
esos aspectos conte8tuales "ue conforman vulnerailidades individuales. +n esta dimensi$n! e8isten
varios aspectos a ser considerados! tales como las relaciones econ$micas! las relaciones de &nero!
las relaciones raciales! las relaciones inter&eneracionales! las creencias reli&iosas y la reli&iosidad
viva! la pore,a! la e8clusi$n social o los modos de inclusi$n "ue mantienen la desi&ualdad.
F
+n el marco de la vulnerailidad preferimos la noci$n de participaci$n y control social a la noci$n de empoderamiento!
m#s comn en los enfo"ues de la /ueva Promoci$n de la 1alud! especialmente en los enfo"ues "ue focali,an estilos de
vida y camio de comportamiento. 1ore esa discusi$n! ver Paiva )166N*
9AO%A 1- 3uadro de la Vulnerailidad y Gerec4os .umanos- dimensiones individual! social y
pro&ram#tica
INDIVIDUAL SOCIAL PROGRAMTICA
Re'(-('&&e-+( )e *! 0e#s(-!
'(( su7e+( )e )e#e'8(s5
)&-$&'!e-+e e- sus es'e-!s
A-$*&s&s )e *!s #e*!'&(-es
s('&!*es5 )e *(s !#'(s )e *!
(#"!-&9!'&,-5 )e *! '&u)!)!-:! .
e* es'e-!#&( 'u*+u#!*
A-$*&s&s )e 'u$-+( . ',( *(s
"(3&e#-(s #es0e+!-5 0#(+e"e- .
0#(ue/e- e* )e#e'8( ! *! s!*u)
3uerpo y estado de salud
9rayectoria personal
Recursos personales
/ivel de 3onocimiento
+scolaridad
Acceso a la informaci$n
Relaciones familiares
Redes de amistad
Relaciones afectivo(se8uales
Relaciones profesionales
Red de apoyo social
1u:etividad Intersu:etiva
Valores )en conflictoS*
3reencias )en conflictoS*
Geseos )en conflictoS*
Actitudes en escena
Cestos en escena
.alas en escena
Intereses en escena
Bomento emocional
%iertades
Bovili,aci$n y participaci$n
Instituciones y poderes
Relaciones de &nero
Relaciones raciales y tnicas
Relaciones inter&eneracionales
Procesos de esti&mati,aci$n
Protecci$n o discriminaci$n
sistem#tica de derec4os
Acceso a-
empleo0 salario
salud inte&ral
educaci$n0prevenci$n
:usticia
cultura
tiempo lire0deporte
medios de comunicaci$n0internet
+laoraci$n de pol'ticas
espec'ficas
Aceptailidad
1osteniilidad
Articulaci$n multisectorial
Coernailidad
Mr&ani,aci$n del sector salud y de
los servicios con calidad
Acceso y +"uidad
Inte&ralidad
Inte&raci$n entre prevenci$n!
promoci$n y asistencia
+"uipos multidisciplinarios0
enfo"ues interdisciplinarios
Preparaci$n tcnico(cient'fica de
los profesionales y e"uipos
3ompromiso y responsailidad de
los profesionales
Participaci$n comunitaria en la
&esti$n de los servicios
Planeamiento! supervisi$n y
evaluaci$n de los servicios
Responsailidad social y :ur'dica
de los servicios
R%os servicios de salud! part'cipes de esa realidad! est#n atentos a las relaciones entre los
diversos conte8tos sociales locales y la din#mica del proceso salud(enfermedad oservados en su
territorioS R+st#n propiciando la construcci$n de respuestas capaces de prolemati,ar y superar esas
relacionesS +sas son las pre&untas "ue la )&e-s&,- 0#("#!$+&'! de los an#lisis de la
vulnerailidad procura responder. +s necesario saer c$mo las pol'ticas e instituciones!
especialmente a"uellas de salud! educaci$n! ienestar social! :usticia y cultura! actan como
elementos "ue reducen! reproducen o aumentan las condiciones de vulnerailidad de los individuos
en sus conte8tos.
3uatro componentes del an#lisis del proceso salud(enfermedad sore la ase de los Gerec4os
.umanos contriuyeron! de forma especial! para el e8amen cr'tico de la vulnerailidad pro&ram#tica.
CrusEin y 9arantola )?@@5* los descriieron as'- )1* %a )&s0(-&3&*&)!) )e *(s se#/&'&(s! deen e8istir
en cantidad suficiente para responder a los determinantes sociales de la salud. )?* %a !''es&3&*&)!)
)e *(s se#/&'&(s! deen ser f'sicamente accesiles! no deen discriminar y deen &aranti,ar
informaci$n completa y asada en evidencias> o sea! en refle8iones te$ricas y sore el sentido tico(
pol'tico "ue nos permitan evaluar lo "ue 4acemos! revisar y repensar las tcnicas y pr#cticas en salud
)ver tamin discusi$n sore ;evidencias< en Gini,! en esta antolo&'a*> )I* %a '!*&)!) )e *(s
se#/&'&(s! "ue adem#s de ser accesiles! deen contar con profesionales calificados y remunerados
de modo :usto! con insumos y e"uipos de calidad! as' como de adecuadas condiciones sanitarias y de
se&uridad! &aranti,ando el acceso a la salud de polaciones socialmente m#s vulnerales )en este
caso! al VI. y al 1IGA*. Geen &aranti,ar transparencia en la e:ecuci$n y en la responsailidad de
los &estores. )7* %a !'e0+!3&*&)!) )e *(s se#/&'&(s! tica de cuidados mdicos! se dee respetar los
valores y la tradici$n cultural de las personas. CrusEin y 9arantola )?@@5* llamaron la atenci$n para
el 4ec4o de "ue casi no se encuentran referencias a la aceptailidad de los pro&ramas en la literatura
internacional
N
.
3omo se discute en otros cap'tulos de esta antolo&'a )ver Rios> Peres y 1ilveira> 1ousa et al!
entre otros*! la calidad del proceso y participaci$n de los &rupos y personas afectadas! conceidas
como ciudadanas(usuarias de las acciones de salud! son fundamentales para &aranti,ar la calidad de
los servicios y> especialmente! la aceptailidad de cual"uier acci$n de prevenci$n o 3uidado. +l
enfo"ue emancipador y multicultural de los Gerec4os .umanos! tal como propuesto por Ooaventura
1. 1antos )166D* y discutida con m#s detalles en otros te8tos )ver 1effner y Paiva> Paiva03enas en
esta antolo&'a*! propone la 4ermenutica diat$pica como referencia interesante para &aranti,ar la
participaci$n y la aceptailidad.
Al ocuparse de los si&nificados e implicaciones de las relaciones sociales y de las
conformaciones pro&ram#ticas para la diversidad y! para la ine"uidad de las posiilidades de
enfermarse especialmente! el marco de la vulnerailidad depende de esta su apro8imaci$n con el
enfo"ue de la salud asado en los Gerec4os .umanos! sean civiles y pol'ticos! sean econ$micos!
sociales y culturales )CrusEin P 9arantola! ?@@1*. W! como vimos! m#s all# de este plan
macroestructural de an#lisis y acci$n! deemos de considerar la situaci$n de cada individuo o &rupo
social en su situaci$n de sujetos de derechos. 1$lo as'! como! profesionales de salud! podemos
comprender y ayudar a transformar la vulnerailidad de esos su:etos! en la concreci$n y sin&ularidad
de la cotidianidad de cada uno )Ayres! 3ala,ans! 1alleti! P Frana! ?@@N> Paiva! 1antos! Frana!
Filipe! Ayres! P 1e&urado! ?@@D> Paiva! ?@@F*. +l foco en la intersu:etividad y en las interacciones
de la vida cotidiana estimula conversaciones en los espacios de cuidado y prevenci$n! as' como un
planeamiento de acciones tcnicas de #mito m#s estructural y cultural )ver ParEer y A&&leton en
esta antolo&'a* "ue consideren esta inseparailidad de las tres dimensiones anal'ticas. M sea!
permitir# "ue todos )profesionales y ciudadanos comprometidos* recono,can en la cotidianidad de
cada persona las tres dimensiones de la vulnerailidad vivamente inte&radas! a cada conte8to
intersu:etivo = sea por medio de conversaciones sore la vida cotidiana en los servicios de salud o
N
%a revisi$n de los autores incluy$ los documentos de or&anismos internacionales como M/U1IGA! Fondo Cloal!
P+PFAR XPlan +mer&encial de la Presidencia para el Alivio del 1idaY! Oanco Bundial y diversos documentos sore
pro&ramas nacionales
sore los diferentes espacios de la vida social donde se puede oservar la promoci$n y protecci$n del
derec4o a la salud! a la no discriminaci$n y la participaci$n. )ver Paiva! en esta antolo&'a*
Por fin! el conocimiento necesario para enfrentar situaciones de vulnerailidad en la salud
plica en cada dimensi$n anal'tica! depender# astante del di#lo&o entre diferentes #reas de la
ciencia y tamin del saer pr#ctico! m#s espec'ficamente con el conocimiento sore la vida
cotidiana producido pelas personas directamente afectadas por la enfermedad o a&ravamiento de
salud a ser prevenido o tratado.
;. CONSIDERACIONES FINALES
Al final de esta :ornada! esperamos "ue 4aya "uedado claro cuan comple:os son los
conocimientos "ue necesitamos para desarrollar uenas pr#cticas de salud plica. Vimos "ue la
enfermedad es un proceso din#mico! "ue comprende determinantes iol$&icos y comportamentales!
sociales y psicosociales! tcnicos y pol'ticos "ue la influencian! ya desde las condiciones "ue
posiilitan su sur&imiento! evoluci$n cl'nica y desenlace! 4asta las diferentes formas como podemos
responder a ellos.
+l modelo de ./+0/P fue el resultado de una serie de esfuer,os conceptuales por
sistemati,ar y articular los conocimientos cient'ficos sore las mltiples dimensiones comprendidas
en el proceso de enfermarse! susidiando y actuali,ando nuestra capacidad de identificar los
determinantes y puntos estrat&icos para actuar preventivamente.
A partir de la dcada de 165@! el movimiento de los /P1 refuer,a la importancia de "ue no
solamente la prevenci$n de la enfermedad! sino tamin la me:or'a de la calidad de vida en el sentido
de ienestar personal y social! sea tomada como tarea de la salud plica. Para eso de:a claro "ue! es
necesario "ue no apenas los tcnicos de la salud! sino tamin los individuos y comunidades de
modo &eneral! y los &oernantes y administradores plicos en particular> participen activamente de
la identificaci$n de metas prioritarias para la salud y de la construcci$n de propuestas efectivas para
lo&rarlas. +ste movimiento enfati,a tamin la necesidad de "ue el sector salud articule sus acciones
y conocimientos a las de otros sectores! para "ue se pueda construir sociedades m#s saludales.
Por ltimo! el marco de la vulnerailidad destaca la perspectiva de los su:etos y conte8tos de
intersu:etividad! como la ase necesaria para identificar y transformar las relaciones sociales "ue
producen a&ravamientos de salud y los medios para superarlos. +ste cuadro enfati,a!
particularmente! la inclusi$n de la refle8i$n cr'tica sore las pol'ticas sociales y la or&ani,aci$n
social y tcnica de las pr#cticas de salud! como parte indisociale de los an#lisis de vulnerailidad>
an#lisis "ue se eneficiar# del enfo"ue sore la ase de los Gerec4os .umanos y "ue ilumina la
reali,aci$n plena de la ciudadan'a como referencia tica y pol'tica fundamental.
3omo constructos producidos por 4umanos! frutos de e8periencias sociales en constante
transformaci$n! todos estos conceptos necesitan ser comprendidos en su 4istoricidad! l'mites y
alcances. /ecesitamos reciir estos conceptos como una preciosa 4erencia! e8presi$n concreta de
necesidades de salud construidas socio4ist$ricamente! muc4os de los cuales todav'a no est#n
totalmente desarrollados o aplicados. +l e8amen cr'tico de su desarrollo 4ist$rico! de sus relaciones
con las pr#cticas! nos ayudar# a utili,arlos adecuadamente y superarlos siempre en la direcci$n de
una salud plica cada ve, m#s efectiva! :usta y democr#tica.
PARA SABER MS
1. S(3#e /u*-e#!3&*&)!)
+l primer te8to "ue propa&$ el marco de la vulnerailidad fue el 4oy cl#sico liro de Bann!
9arantola y /etter! pulicado casi inte&ralmente en Orasil con el t'tulo ;1IGA en el Bundo<. 1in
emar&o! fue solamente en el volumen II )Bann P 9arantola! 166N*! no traducido> "ue los autores
introdu:eron el enfo"ue de los Gerec4os .umanos para evaluar indicadores sociales y de desarrollo!
ampliando la mtrica tradicional de los indicadores y productores sociales de la vulnerailidad. %os
primeros te8tos de la serie "ue e:emplifica la producci$n rasilera en el marco de la vulnerailidad
en la ltima dcada fueron pulicados en 1666 por Oarosa y ParEer! y en varios otros cap'tulos de
liros. Tstos fueron e8pandiendo y afinando un modo rasilero de conceir este cuadro conceptual!
marcado por el conte8to del 1U1 y por la respuesta rasilera al sida en la ltima dcada. Para otros
te8tos m#s te$ricos ver Ayres et al )?@@I> ?@@N! ?@@6 a y *> Beyer! Bello! ValadHo! P Ayres!
)?@@N*. .ay numerosas tesis y proyectos de investi&aci$n e intervenci$n "ue fueron desarrollados
sore la ase de este marco a lo lar&o de los aAos! muc4os citados en esta antolo&'a o 4aciendo parte
de nmeros especiales de revistas! cartillas etc. Ver por e:emplo Ouc4alla y Paiva! ?@@?> Paiva ?@@5!
Ayres! ?@@6 y Ayres et al. ?@@I! ?@@7 y ?@@Na> Paiva et al. ?@@?! ?@@N y ?@@D! "ue est#n disponiles
en pulicaciones peri$dicas y en 13I+%M )4ttp-00KKK.scielo.r0scielo.p4pSln&Zpt* entre otras ases
de datos! y en la p#&ina del /+PAIG1 )4ttp-00KKK.usp.r0nepaids*.
1. S(3#e *(s De#e'8(s Hu!-(s
Buc4os documentos sore Gerec4os .umanos est#n disponiles en la Oilioteca Virtual de
Gerec4os .umanos de la U1P )4ttp-00KKK. )&#e&+(s8u!-(s .us0 .r *. 1ore la 4istoria de la
construcci$n de las convenciones m#s importantes sore los Gerec4os .umanos se recomienda la
lectura de /. Ooio )166?*.
4.S(3#e e* +#!3!7( e- s!*u) s(3#e *! 3!se )e *(s De#e'8(s Hu!-(s
%os autores m#s importantes de ese campo! son! recientemente! Jonat4an Bann! 1ofia CrusEin y
9arantola y colaoradores en todo mundo )en las referencias*. Adem#s de varios art'culos y cap'tulos
pulicados! uno de ellos traducido para esta antolo&'a! dos liros(te8to son cl#sicos de ese enfo"ue-
Bann! CrusEin! Crodin! Annas! )1666* y! posteriormente! CrusEin! Crodin! Annas P BarEs! )?@@F*.
Al mismo tiempo! ese referencial 4a sido ampliamente adoptado en el #mito de la producci$n y de
los documentos da Mr&ani,aci$n Bundial de la 1alud! y puede ser accesado por su p#&ina en la Ke
4ttp-00KKK.K4o.int0en
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