Trabajo de investigacin

en psicoprofilaxis quirrgica peditrica.

Primera experiencia nacional
LIC. MIRIAME. RODRGUEZ VELZQUEZ
1
, DRES. ALICIADEARMAS
2
, SERGIO SAUTO
3
,
LIC. SILVIATECHERA
4
, DRA. PATRICIAPERILLO
2
, AUX. ADRIANA SUREZ
5
, DR. RUVER BERAZATEGUI
6
Resumen
Introduccin: las ideas que las personas tienen de la
ciruga estn impregnadas de fantasas con una excesiva
carga de ansiedad que impiden un control emocional y
recuperacin adecuados. La hiptesis del presente
trabajo es demostrar que la psicoprofilaxis quirrgica
permite poner en funcionamiento mecanismos defensivos
que amortiguan el impacto que implica la ciruga.
Objetivo: demostrar el beneficio de la psicoprofilaxis
quirrgica en nios de edad escolar enfrentados a una
ciruga de coordinacin.
Material y mtodos: se estudiaron 30 pacientes del
Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) con edades
entre 5 y 12 aos divididos en dos grupos de 15 nios: un
grupo testigo, que recibi informacin bsica, sin
intervencin psicolgica; y un grupo muestra, que recibi
informacin detallada, con intervencin psicolgica. El
estudio comparativo entre ambos grupos se realiz a
travs de la valoracin psicolgica y de la variacin de
parmetros biolgicos.
Resultados y conclusiones: la psicoprofilaxis quirrgica
facilit en este grupo de nios la creacin de defensas
eficaces permitiendo una conducta adaptativa con un
monto de ansiedad que el Yo pudo controlar,
disminuyendo el potencial efecto traumtico de la vivencia,
demostrando ser efectiva para disminuir el impacto
psicobiolgico y sus efectos deletreos en la etapa de
recuperacin postoperatoria inmediata.
Palabras clave: CIRUGA
PSICOLOGA MDICA
Summary
Introduction: pediatric patients thoughts about
surgery are filled with fantasies and excessive loads of
anxiety that avoids emotional control and adequate
postoperative recovery. Our work hypothesis tries to
shows that preoperative surgical psychoprophylaxis
(SP) help develop defensive mechanisms that reduce
the impact that lies within a surgical procedure.
Objective: demonstrate the benefit of surgical
psychoprophylaxis in school age children faced with an
ordinary surgical procedure.
Materials and methods: thirty patients from the Centro
Hospitalario Pereira Rossell between the ages of five and
twelve were studied and divided into two groups of fifteen
each test group (TG) and sample group (SG). The TG
received basic information, without psychological
intervention. SG received detailed information with
psychological preparation. Comparative study between
both groups was made through psychological evaluation
and biological parameters variations.
Results and conclusions: SP group facilitated the
creation of effective defenses in this group of
patients allowing an adaptive conduct with an
amount of anxiety that each child could control,
diminishing the potential traumatic effect of the
experience, demonstrating to diminish the
psycho-biological impact and its harmful effects in
the stage of immediate postoperative recovery.
Key words: SURGERY
PSYCHOLOGY, MEDICAL
ARTCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2005; 76(1): 27-37
1. Licenciada en Psicologa. Psicloga del Servicio de Ciruga Peditrica.
2. Mdico Anestesilogo. Anestesista del Servicio de Ciruga Peditrica.
3. Mdico Cirujano. Asistente Clnica Quirrgica Peditrica.
4. Licenciada en Enfermera. Jefe de Block Quirrgico.
5. Auxiliar de Enfermera
6. Profesor Director de la Clnica Quirrgica Peditrica
Fecha recibido: 17 de febrero 2003.
Fecha aprobado: 26 de abril de 2005.
Ylos hombres deberan saber que de ningn lado
ms que del cerebro proceden las alegras,
deleites, risas, bromas y pesares,
tristezas, depresiones y lamentaciones.
Ymediante esto, en un modo especial
adquirimos la sabidura y el conocimiento,
y vemos y omos y sabemos qu es lo malo
y qu es lo bueno, qu es lo dulce y qu lo desagradable.
Por el mismo rgano nos volvemos locos y
delirantes, y nos asaltan miedos y terrores,
algunos por la noche y otros por el da,
y los sueos y los vagabundeos sin fin,
y las preocupaciones que no son nada adecuadas,
y la ignorancia de las circunstancias del momento,
la grosera y la falta de habilidades.
Todas estas cosas le debemos al cerebro
cuando no est sano... o cuando sufre
cualquiera otra afliccin inusual o preternatural
HIPCRATES
De la Enfermedad Sagrada
Introduccin
La psicoprofilaxis quirrgica (PQ) es un rea dentro de
la psicologa que ...estudia el nivel psicolgico de las
relaciones que se establecen entre los distintos miem-
bros de la situacin quirrgica y la situacin en s, con el
fin de mejorar las condiciones psicosanitarias
(1)
.
Toda intervencin quirrgica es un acontecimiento
desconocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio y
su familia o la repeticin de una experiencia cargada de
afectividad que pudo haber sido desagradable, constitu-
yendo una amenaza a su integridad fsica y familiar.
Las ideas que las personas tienen respecto de la ciru-
ga estn impregnadas de creencias y fantasas que pro-
vocan temores y una carga de ansiedad excesiva, impi-
diendo transitar por esta situacin con un control emo-
cional y recuperacin adecuados. Diversos autores han
sealado la probable relacin entre el estado psicolgico
preoperatorio y la aparicin de complicaciones orgni-
cas posoperatorias
(2)
. Estudios de investigacin han de-
mostrado que la personalidad patolgica implic un
riesgo 10 veces mayor de desarrollar frente al estrs qui-
rrgico una adaptacin tambin patolgica
(7)
.
Una preparacin psicolgica previa a la ciruga
(3-6)
permite al nio, y a sus padres, poner en funcionamiento
mecanismos defensivos que disminuyen y previenen la
produccin de trastornos psicolgicos de entidad que se
manifiestan en el postoperatorio y lo complican. La hi-
ptesis del presente trabajo fue verificar la eficacia de la
psicoprofilaxis quirrgica en nios de edad escolar en-
frentados a una ciruga de coordinacin.
La importancia de este estudio deriva del hecho de
que la revisin bibliogrfica realizada no mostr un an-
lisis similar al realizado en esta comunicacin.
Es relevante destacar que el presente trabajo fue po-
sible realizarlo en base a la formacin de un equipo in-
terdisciplinario conformado por profesionales de varias
reas de la salud: psicologa, anestesiologa, ciruga y
enfermera.
Material y mtodos
El tamao de la muestra fue realizado para una preva-
lencia del estrs del 90% y estimando que la interven-
cin sera capaz de reducir el estrs en un 50%. El clcu-
lo fue de 30 pacientes para un nivel de confianza de un
95% y un poder de un 90%.
Las edades estuvieron comprendidas entre 5 y 12
aos, divididos en dos grupos de 15 nios cada uno den-
tro de la poblacin hospitalaria del CHPR. Fueron des-
cartados todos aquellos nios con enfermedades asocia-
das (neurolgicas, psiquitricas, cardiovasculares, res-
piratorias, endocrinas, renales, metablicas, genticas,
etctera). El mtodo de seleccin fue el siguiente: los ni-
os fueron integrados en uno de los dos grupos (GM y
GT) en las dos policlnicas de anestesiologa semanales
del CHPR de la siguiente forma: los tres primeros pa-
cientes atendidos integraron un grupo (GM) en la prime-
ra policlnica y los tres primeros pacientes en la segunda
policlnica al otro grupo (GT). En las siguientes semanas
y en forma alternada, en la primer y segunda policlnica
semanal se integraban los nios invirtiendo el orden, es
decir que si en la semana anterior en el primer da de po-
liclnica se incorporaron nios en el grupo M, en la se-
mana en curso fueron integrados en el grupo T y a la in-
versa para el segundo da de policlnica. La inclusin de
los nios en este estudio fue hecha luego de obtener el
consentimiento informado de los padres.
Todos los nios tuvieron en primera instancia una
entrevista con el cirujano, quien realiz el diagnstico y
determin la necesidad de tratamiento quirrgico. Las
patologas quirrgicas que presentaron estos nios fue-
ron: hipertrofia amigdalina con vegetaciones adenoi-
deas (n=10); hernias (n=8, siete inguinales, una asociada
con hernia umbilical, una umbilical); vegetaciones ade-
noideas (n=4); criptorquidia (n=3); fimosis (n=3); quis-
te tirogloso (n=1); vaciamiento petromastoideo (n=1).
En la policlnica de anestesiologa
(7)
se realiz la inte-
gracin de los dos grupos. En el grupo testigo (GT), tanto
el nio como el adulto responsable recibieron una infor-
macinbsica, nodetallada, sinintervencinpsicolgica.
El grupo de la muestra (GM) recibi una adecuada y deta-
llada informacin sobre los diversos aspectos anestsi-
co-quirrgicos que iban a producirse y a ser vividos por el
nio. La informacin mdica fue brindada como un cuen-
28 Psicoprofilaxis quirrgica peditrica
to; se les mostraron las mascarillas, el circuito de ventila-
cin manual, as como fotos de la sala de operaciones, de
la de recuperacin postanestsica, y del atuendo usado
por su personal. En la misma instancia fueron entrevista-
dos por la psicloga, quien inicia el trabajo de prepara-
cin psicolgica preoperatorio.
Ambos grupos tuvieron un espacio abierto para
aclarar dudas. En lo referente a la metodologa:
1) Desde el punto de vista psicolgico se utilizaron las
tcnicas para el diagnstico y el marco referencial de la
teora psicoanaltica. Con la madre se utiliz la tcnica
de entrevista semidirigida (focalizada al tema quirrgi-
co y datos que podran ser tiles sobre el mbito familiar
y la personalidad del nio); se le orient sobre determi-
nados puntos considerados de suma importancia para la
preparacin del nio, facilitndole por escrito una serie
de sugerencias importantes para un adecuado manejo de
la situacin en el mbito familiar. Con el nio se utiliz
la tcnica del dibujo libre
(8,9)
(se solicita al nio que di-
buje lo que desee). Los nios de ambos grupos realiza-
ron sus dibujos en la consulta de policlnica luego de re-
cibida la informacin; el da de la ciruga, en sala de pre-
medicacin; y en el postoperatorio, en sala de interna-
cin, previo al alta, con el objeto de que el nio y el fa-
miliar ms directamente involucrado en el proceso qui-
rrgico pudieran comunicar lo vivido. Esto ltimo ayu-
d a detectar las fantasas del nio en torno a lo que hi-
cieron en su cuerpo.
A los nios del GM se les realiz adems una entre-
vista psicolgica en policlnica, donde se trabajaron las
diferentes situaciones que surgan, apuntando a que el
nio pudiera manifestar sus temores y fantasas. Se reco-
gieron los datos a partir de una ficha que se confeccion
expresamente para este trabajo y que tiene una parte en-
focada a recabar los datos relevantes y otra parte abierta
dirigida a la madre, intentando que sta pudiera verbali-
zar lo que estaba sintiendo en relacin a la ciruga de su
hijo. Esto fue realizado mientras el nio dibujaba. Luego
se trabaj con l a punto de partida de su produccin gr-
fica de todo lo referido a la operacin. Con este grupo se
trabajaron las fantasas y sus vivencias de la ciruga a
travs de la interpretacin de sus dibujos.
En algunas oportunidades el trabajo psicolgico se
realiz fundamentalmente con el nio, en otras con la
madre, dependiendo tal proceder segn dnde se detecta-
ra el mayor ndice de ansiedad. Dada la dependencia que
existe en la niez con las figuras parentales, es de suma
importancia que el adulto responsable tenga una carga de
ansiedad tolerable para poder transmitir al nio tranquili-
dad y confianza. A los nios de este grupo (GM) se les
entreg un librillo con dibujos donde se representa la in-
ternacin de un nio que ser intervenido quirrgica-
mente, con el objeto de estimularlo a que hable de su fu-
tura ciruga con las personas que l considere necesario.
Las madres recibieron una serie de recomendaciones por
escrito, solicitndoles que las leyeran junto al resto de los
adultos que rodean al nio en el hogar.
2) Desde el punto de vista biolgico, a ambos grupos se
les control la frecuencia cardaca (FC) y la presin ar-
terial (PA). Estos parmetros fisiolgicos fueron regis-
trados en una ficha de recoleccin de datos y fueron
cuantificados en cuatro situaciones: a) en la policlnica
de anestesia; b) antes de la premedicacin anestsica; c)
en sala de operaciones, antes de la induccin anestsica,
y d) una hora despus de la recuperacin anestsica,
cuando el nio abre los ojos espontneamente, responde
su nombre y completa rdenes simples.
La presin arterial se registr dos veces en cada
oportunidad, con un intervalo de tres minutos, con el pa-
ciente en decbito dorsal, con un esfingomanmetro de
mercurio, por el mtodo auscultatorio estandardizado
internacionalmente, expresando la presin sistlica
(mxima) y diastlica (mnima) en mm de mercurio, as
como la presin media calculada aritmticamente
(PAM=PD+ (PS-PD)/3).
La frecuencia cardaca fue determinada por palpa-
cin del pulso arterial radial o humeral en el minuto en
tres oportunidades, entre las medidas de presin arterial.
Ambos parmetros fueron registrados en todas las
instancias por el mismo tcnico quien desconoca la per-
tenencia de grupo del nio.
El da de la intervencin todos los nios fueron pre-
medicados en la antesala quirrgica, con midazolam0,5
mg/kg va oral diluidos en 5 ml de jugo de manzana sin
azcar, esperando 20 a 30 minutos antes de pasarlos a sa-
la de operaciones.
Anlisis estadstico
Para el anlisis de las variaciones de la FC y de la PAM
se aplic el test de Student para muestras pareadas y no
pareadas, dentro de cada grupo y para comparar ambos
grupos en cada instancia, respectivamente. Se conside-
r significativa una variacin de p menor de 0,05.
Resultados
1. De las medidas de los parmetros
cardiovasculares
La tabla 1 muestra la distribucin por edades, sexo, ta-
lla, peso y parmetros cardiovasculares bsales, dentro
de cada grupo.
Las tablas 2 y 3 muestran los valores promedios de
las frecuencias cardacas y presiones arteriales medias
Lic. Miriam E. Rodrguez Velzquez, Dres. Alicia Dearmas, Sergio Sauto y colaboradores 29
30 Psicoprofilaxis quirrgica peditrica
respectivamente cuantificadas en cada nio y en cada
instancia.
Dentro del GT, la variacin de la FC y de la PAM
fueron extremadamente significativas (p menor de
0,0001) y muy significativas (p menor de 0,0009) res-
pectivamente. En cambio, dentro del GMla variacin de
la FC y de la PAM no fueron significativas (p mayor de
0,1 yde 0,8 respectivamente) (tablas 2y 3; figuras 1y2).
Comparando ambos grupos, para cada instancia, la
FCy la PAMvariaron significativamente en el postope-
ratorio (p menor de 0,005) (tablas 2 y 3; figuras 1 y 2).
2. Del estudio psicolgico a travs del dibujo
libre y la entrevista
Los dibujos 1a, 2a, 3a, y 1b, 2b, 3b, corresponden a dos ni-
os representativos del grupo M, y los 1c, 2c, 3c, y 1d, 2d,
y 3d, a dos nios representativos del grupo T. La compara-
cin a nivel grfico entre ambos grupos, as como lo ver-
balizado en las entrevistas por los nios y sus padres en las
diversas instancias (policlnica, sala preoperatoria y posto-
peratoria) demostr diferencias sustanciales. Los nios del
grupo M manifestaron menores niveles de angustia y me-
nor efecto traumtico, en tanto que en los nios del grupo
T se constat que el aparato psquico no pudo poner en
funcionamiento mecanismos defensivos que le permitie-
ran controlar la ansiedad, siendo desbordado por conteni-
dos persecutorios y desestructurantes.
Discusin
1. De los resultados biolgicos
El principal papel del sistema nervioso central (SNC) en
la regulacin del aparato cardiovascular es integrar la
informacin y ajustar la eferencia tnica de los impul-
sos nerviosos vegetativos. La estimulacin de reas
(motoras, premotoras) de la corteza cerebral produce
vasoconstriccin cutnea, esplcnica y renal, con eleva-
cin de la presin arterial. Estas reas corticales juegan
un rol importante en la modificacin de la presin arte-
rial frente a la ansiedad, el dolor y en el ejercicio fsico.
El estmulo de reas circunscritas del hipotlamo deter-
mina la reaccin de Peiss o de defensa: aumento de
frecuencia cardaca, de presin arterial, de gasto carda-
co, con vasoconstriccin cutnea, renal, esplcnica y
vasodilatacin colinrgica en el msculo esqueltico.
Estos centros estn integrados a otros a nivel del dienc-
Tabla 1. Distribucin segn grupos y caracteres de
los pacientes
Caractersticas GM
n: 15
GT
n: 15
Edad (aos)
5-12 M=8 5-11 M=7,9
Sexo masculino 13 9
femenino
2 6
Altura (cm)
113-160 M=130,5 110-149 M=128,5
Peso (kg) 18-43 M=29 17-65,5 M=29,5
PAM (mmHg)
60-102,6 M=86 55-100,6 M=86
FCM (cpm)
65,3-105,3 M=80,6 60,6-112,3 M=79,5
GM: grupo de la muestra, GT: grupo testigo. PAM: presin ar-
terial media en mmHg registradas en policlnica. FCM: frecuen-
cia cardaca media en ciclos por minutos registrados en policl-
nica. Se expresan los valores mnimos y mximos y sus prome-
dios (M).
Tabla 2. Frecuencia cardaca promedio (latidos por
minuto)
Lugar de registro GM
n: 15
GT
n: 15
Pol. A 79,5 80,6
Antesala 82,7 90,9
Sala op. 87,7 97,5
Postop. 88,2 100,5
GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlni-
ca de anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Sala
op.: sala de operaciones, antes de la induccin anestsica;
Postop.: postoperatorio.
Tabla 3. Presin arterial media promedio (mmHg)
Lugar de registro GM
n: 15
GT
n: 15
Pol. A
85,0 85,3
Antesala
83,5 82,4
Sala op. 86,0 80,1
Postop.
83,8 91,1
GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlni-
ca de anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Sala
op.: sala de operaciones, antes de la induccin anestsica;
Postop.: postoperatorio.
falo, el sistema lmbico, lbulos frontales, que tienen
que ver con el comportamiento y con reacciones de pla-
cer o displacer frente a determinados estmulos
(10)
.
El aparato cardiovascular es un efector ms del siste-
ma neurovegetativo, el cual es influenciado permanen-
temente por la corteza cerebral y los centros nerviosos
superiores. Esto explica que la actividad psquica deter-
mine modificaciones en el funcionamiento del corazn
y la reactividad de los lechos vasculares perifricos.
Por tanto, no es sorprendente ni casual que la FCy la
PAM se modifiquen segn el mayor o menor impacto
psicolgico que se produce frente al anuncio de un trata-
miento quirrgico.
Para cuantificar la repercusin psicolgica sobre as-
pectos biolgicos u orgnicos se seleccionaron estos pa-
rmetros (FCyPAM) por ser fcilmente cuantificables.
Dentro del GM(figuras 1 y 2) tanto en la FCcomo la
PAM no se observ en nuestra experiencia variacin
Lic. Miriam E. Rodrguez Velzquez, Dres. Alicia Dearmas, Sergio Sauto y colaboradores 31
Figura 1. Modificacin de la frecuencia cardaca (FC) promedio en las cuatro instancias del estudio: policlnica de
anestesia (Pol. A); antesala, sala de operaciones (Sala Op.) y Postoperatorio (Postop.) para grupo de la muestra
(GM) y grupo testigo (GT).
Figura 2. Modificacin de la presin arterial media (PAM), en las cuatro instancias del estudio: policlnica de
anestesia (Pol. A); antesala, sala de operaciones (Sala Op.) y postoperatorio (Postop.) para grupo de la muestra
(GM) y grupo testigo (GT).
32 Psi co pro fi la xis qui rr gi ca peditrica
Figura 3. Dibujos de dos pacientes del grupo M en policlnica (1a, 1b), en antesala (2a, 2b) y en el postoperatorio
(3a, 3b).
1a 1b
2b 2a
3a 3b
Lic. Mi riam E. Ro dr guez Ve lz quez, Dres. Ali cia Dear mas, Ser gio Sau to y co la bo ra do re s 33
Figura 4. Dibujos de dos pacientes del grupo T en policlnica (1c, 1d), en antesala (2c, 2d) y en el postoperatorio
(3c, 3d).
1c 1d
2d 2c
3c 3d
significativa en las diversas instancias (policlnica, ante-
sala de operaciones, sala de operaciones y postoperato-
rio). Este resultado podra explicarse por el hecho de que
los nios de este grupo recibieron atencin de psicopro-
filaxis quirrgica y que a travs de esta intervencin psi-
colgica se logr disminuir el impacto emocional que
conlleva el enfrentar un tratamiento quirrgico, ate-
nuando sus efectos sobre los parmetros biolgicos.
Dentro del GT (figuras 1 y 2), la FCy la PAMvaria-
ron muy significativamente. Es principalmente en el
postoperatorio donde se observ una modificacin sig-
nificativa de la PAMy mayor an de la FC. Los nios de
este grupo, no recibieron atencin de psicoprofilaxis
quirrgica, de modo que este resultado estara indicando
que la falta de intervencin psicolgica preoperatorio
aumenta el impacto emocional al enfrentar el acto qui-
rrgico, incrementndose los efectos sobre los parme-
tros biolgicos.
2. De los resultados
de la actuacin psicolgica
Brindar preparacin psicolgica a un paciente que debe
enfrentar un tratamiento quirrgico es darle la posibili-
dad de prevenir posibles complicaciones en cualquier
rea (cuerpo, mente, relacin con el mundo externo).
Cuando esto no ocurre, la clnica muestra que se produ-
cen alteraciones del sueo o de la alimentacin; temores
nocturnos; trastornos en el aprendizaje; miedo a nuevas
consultas mdicas y/o diversas alteraciones de la con-
ducta en un tiempo inmediato o mediato
(11,12)
.
El poder expresar (situacin sta que refleja posibili-
dad de concienciacin) lo que se siente a travs del jue-
go, la expresin verbal o grfica, produce en el psiquis-
mo niveles de ansiedad tolerables y menor potencialidad
de somatizacin
(13)
.
El psiclogo actuante hace de traductor a travs de
sealamientos e interpretaciones. Apoyndose en el co-
nocimiento de la teora y la tcnica, posibilita que los pa-
cientes -en este caso el nio y sus padres- hagan cons-
cientes las fantasas que perturban y desbordan la capa-
cidad que el psiquismo tiene para controlar la ansiedad.
En la preparacin preoperatoria a travs de interpreta-
ciones se trat de movilizar el afecto reprimido para dis-
minuir la angustia automtica
(14)
que por exceso de ex-
citacin no puede el Yo dominar. Se logra as que apa-
rezca la angustia-seal que es la consecuencia de una
reaccin anticipatoria frente al peligro que alerta al Yo
del paciente permitiendo la puesta en marcha de meca-
nismos defensivos y el logro de soluciones adaptativas.
Toda accin ejercida en el cuerpo del nio, sea cual
sea su magnitud despertar en ste fantasas y temores
de ser atacado, mutilado y privado de partes valiosas de
su propia persona
(15)
.
Este trabajo psquico que se realiza con las fanta-
sas de mutilacin, vaciamiento y muerte (movilizadas
por la ciruga) permite que las mismas pierdan intensi-
dad y queden bajo el dominio del Yo
(16)
. El esclareci-
miento de lo real (de lo que va a ocurrir en contraposi-
cin a lo que el paciente o sus padres creen y/o imaginan
que va ocurrir) permite al nio enfrentar la ciruga con
niveles de angustia tolerables.
Sabido es que el psiquismo sometido a situaciones
de estrs, que atentan contra la integridad del Yo, suele
poner en funcionamiento mecanismos defensivos que
no siempre son operativos, es decir, no siempre facilitan
un funcionamiento adaptativo (en este caso, el pasaje
adecuado por todo el proceso quirrgico). En este senti-
do, a modo de ejemplo, vale mencionar dos situaciones
que reflejan un exceso de ansiedad y/o la puesta en mar-
cha de mecanismos defensivos ineficaces: 1) la ideali-
zacin
(17)
(transferir capacidades y virtudes ideales, en
este caso en la figura del mdico). Es un mecanismo de-
fensivo necesario en todo acto mdico, pero cuando es
desmedido no permite que el paciente pueda reconocer
las limitaciones del tcnico y de los conocimientos cien-
tficos, no asumiendo lo que a l le corresponde de res-
ponsabilidad. Se crea un vnculo de extrema dependen-
cia no teniendo una participacin activa cuando eso se
requiera. 2) la negacin
(17)
: mecanismo que impide al
sujeto ser consciente de lo que va a ocurrir o de lo que
siente internamente; le permite no sentir angustia pero a
costa de negar la problemtica y muchas veces la grave-
dad de la misma. Es ineficaz en la medida que no le posi-
bilita elaborar y buscar soluciones para resolver o atra-
vesar la situacin lo mejor posible. Esto favorece el
efecto traumtico cuando la situacin es negada, dejan-
do al sujeto muy vulnerable pues no estaba preparado
para tal vivencia. As, muchas veces la defensa es de ata-
que al mdico que queda como depositario de todo lo ne-
gativo.
La clnica demuestra que el trabajo psquico que se
realiza en la PQdetermina una conducta adaptativa en la
medida que la fantasa va siendo desplazada por la reali-
dad, disminuye el nivel de ansiedad, impide un gasto
energtico excesivo (energa necesaria para la recupera-
cin de la salud) en factores psicolgicos y permite el
uso de mecanismos defensivos adecuados para la pronta
recuperacin y el sano relacionamiento con el equipo de
salud.
Grupo M (recibi atencin psicolgica)
El trabajo en policlnica con los padres y con el nio se
orient a que pudieran expresar todas sus inquietudes en
torno a la ciruga. Para ello se cre un espacio de escu-
34 Psicoprofilaxis quirrgica peditrica
cha, continentador de todas las ansiedades, facilitando
la emergencia de fantasas terrorficas existentes y su
confrontacin con la realidad.
La tcnica del dibujo libre aplicada en policlnica fue
el punto de partida de este dilogo con el nio, observn-
dose que siempre que se creaba este espacio, tanto el ni-
o como sus padres tenan mucho para expresar. Fre-
cuentemente se constat la angustia con manifestacio-
nes muy visibles, as como tambin cierta calma luego
del trabajo psicolgico realizado. En otros casos haba
una negacin de lo que ira a ocurrir y la tarea se orien-
t a crear un marco de contencin para promover cierto
nivel de angustia que permitiera el desencadenamiento
de un trabajo psquico que evitara el impacto posterior
y la posibilidad de efecto traumtico.
Este grupo cont con un espacio continentador de
ansiedades persecutorias (constatables de forma eviden-
te: madre o pacientes que se ponan a llorar en la policl-
nica) lo que determin que cuando ingresaron al hospital
lo hicieron con un monto de angustia aceptable, transcu-
rriendo el proceso quirrgico y posquirrgico sin difi-
cultades.
Toda ciruga cuenta con la paradoja que para curarse
y recuperar la salud perdida, el paciente debe ser agredi-
do, es como si el nio dijera es necesaria porque cura y
es mala porque pone en riesgo mi vida. Si el nivel de an-
gustia con que el paciente enfrenta el acto quirrgico es
excesivo har que magnifique el componente agresivo
(dado el impacto y vivencia traumtica) o, en contrapar-
tida, lo curativo del mismo. Con respecto a este punto,
en este grupo los dibujos posquirrgicos mostraron el
predominio de la vivencia de curacin sobre la vivencia
de agresin (3a, 3b).
En la policlnica fue donde se constat la proyeccin
masiva de angustia de los padres y del nio: por este mo-
tivo los grficos reflejaron elementos indicadores de an-
siedad esperados para la situacin: en la figura 1a, el pa-
ciente dibuja una camilla con un nio pintado de rojo,
como anticipo de la operacin; una silla de ruedas, el
busto de un prcer que muri y su nombre como forma
de preservar y asegurar su identidad. Se trabajaron todos
los contenidos de muerte vinculado a su temor a morir.
El otro paciente, en la figura 1b, dibuja un paisaje que di-
ce que es para que se recuerde el Da del Cuidado del
Medio Ambiente: obsrvense las palmeras cargadas de
cocos como representantes simblicos de sus amgda-
las que van a ser extirpadas. Se trabaj la preocupacin
de no ser cuidada en todo este proceso y su miedo a
morir. En ambos ejemplos representativos de este gru-
po, haba conciencia de lo que ocurrira y por este moti-
vo no se observaron cambios significativos en los dibu-
jos realizados en la antesala de operaciones y en el pos-
toperatorio: en las figuras 2a y 3a, los dibujos reflejan la
misma temtica: el ftbol; integrando, luego de la ciru-
ga, a un jugador, un ser vivo, lo cual demuestra menos
componentes persecutorios en relacin a la policlnica.
En las figuras 2b y 3b, el otro nio, dibuja un oso: se ob-
serva su desconfianza, la soledad frente a lo que ocurri-
r; el uso del rojo en su cuerpo, anticipando el acto qui-
rrgico; y luego, en el postoperatorio, mantiene la tem-
tica pero apareciendo elementos vitales como otro ser
vivo y objetos como la cometa que la paciente asoci
con la primavera; sin negar la ciruga, ya que se destaca
el color rojo en la zona de la garganta.
En ambos ejemplos se observ que los nios no ne-
garon los aspectos agresivos de la experiencia quirrgi-
ca pero al mismo tiempo reflejaron la integracin de la
vivencia de curacin en su cuerpo. Los indicadores de
ansiedad en los dibujos (grficos) reflejaron un control
por parte del psiquismo de dicha ansiedad y el predomi-
nio de mecanismos defensivos adecuados, favorecido
por el trabajo psicolgico iniciado con anticipacin y
que permiti al Yo del paciente neutralizar, acomodar-
se adecuadamente para el impacto que representa la ci-
ruga. Esto tambin se pudo constatar en la actitud y lo
verbalizado por el nio y sus padres en el postoperatorio:
relataron todo lo vivido con tranquilidad, haba una acti-
tud abierta de confianza y de agradecimiento a todo el
equipo de salud.
En sntesis, en el grupo M se constat que el trabajo
psicolgico (PQ) permiti poner en palabras y grficos
lo fantaseado, haciendo posible que las fantasas del ni-
o y las de sus padres tuvieran un adecuado contacto con
la realidad; facilit la creacin de defensas eficaces que
permitieron una conducta adaptativa; posibilit que el
paciente, en antesala de operaciones y en el postoperato-
rio, manifestara un monto de ansiedad que su Yo pudo
controlar; y disminuy el potencial efecto traumtico de
la vivencia.
Grupo T (no recibi atencin psicolgica)
En los dibujos realizados por los nios de este grupo en
la policlnica se observ mayor negacin de lo que iba a
ocurrir. Esto se ve reflejado, por ejemplo, en el uso par-
ticular del color (el color en las tcnicas psicolgicas es
el representante de la vida emocional, de los afectos del
sujeto), observndose la ausencia del color, o el uso re-
marcado del mismo que daba cuenta de una carga emo-
cional excesiva. De modo que al no haber existido un
espacio para expresar lo que senta, el nio se defendi
negando lo que ocurrira o manifestndolo a modo de
descarga sin elaboracin. En el dibujo de la figura 1c el
nio no utiliza el color, expresando su dificultad para
expresar lo que siente; lo persecutorio aparece de modo
masivo representado por el crneo con dos huesos cru-
zados (smbolo de peligro). En la figura 1d, el otro
Lic. Miriam E. Rodrguez Velzquez, Dres. Alicia Dearmas, Sergio Sauto y colaboradores 35
nio dibuja dos casas, una pintada de rojo: hay una per-
cepcin de que a una de esas casa-cuerpo algo le ocurri-
r; aparece un avin sobrevolando la casa y se observa
todo muy pequeo, reflejando vivencia de minusvala.
Los dibujos de antesala de operaciones reflejaron
una situacin de peligro masiva, expresando la vivencia
de que algo muy riesgoso pondra en peligro su integri-
dad fsica. En el dibujo de la figura 2c se observa que el
nio no cambia la temtica en relacin a la policlnica
(1c) reflejando que no hubo cambio interno en relacin a
la vivencia de la ciruga, pero aparece el color con mu-
cha intensidad, mostrando que ahora s lo afectivo emer-
ge con mucha fuerza. El otro nio (figura 2d) dibuja el
avin cayendo sobre la casa, expresando que la ciruga
parece ser vivida como un ataque sorpresivo.
Esta situacin de peligro inminente, no verbalizado,
no trabajado, y por tanto muy persecutorio, podra expli-
car el cambio significativo de los parmetros cardiovas-
culares en este grupo.
Los grficos del postoperatorio reflejan el impacto
emocional que represent la ciruga: aparecen indicado-
res de agresividad y/o de muerte claramente expresados,
lo que nos permite pensar que hubo un importante efecto
traumtico. En el dibujo de la figura 3c los personajes
aparecen ms desdibujados, sin color, y uno de sus per-
sonajes es una calavera: la vivencia de muerte se mues-
tra de un modo masivo. Tambin existe desestructura-
cin: obsrvese el brazo-pierna en la calavera de este di-
bujo (figura 3c). En el dibujo del otro nio (figura 3d)
tambin se observa la vivencia de desestructuracin, se
transforma en una figura fantasmagrica, sin cuerpo, va-
co, expresando que la ciruga fue vivida como devasta-
dora, mutiladora.
Los nios de este grupo (GT) no pudieron integrar el
efecto curativo de la ciruga dado que el impacto de lo
ocurrido - para lo que no estaban preparados psicolgi-
camente - invadi al Yo del paciente y no le permiti in-
tegrar la vivencia de curacin. Es por este motivo que se
observan en los dibujos del postoperatorio un predomi-
nio de contenidos relacionados con la muerte.
La actitud de los padres y de los paciente fue poco
comunicativa en la visita que se les realiz en el postope-
ratorio; muchas veces no pudieron poner en palabras o lo
hicieron escuetamente, reflejando confusin sobre lo
ocurrido y sobre la evolucin; se observ una actitud
ms defensiva y de huida (la ansiedad persecutoria per-
maneca, dado que no hubo posibilidad de elaborarla).
El hecho de no haber creado un espacio para trabajar las
emociones, miedos, preocupaciones, facilit una con-
ducta poco comunicativa, menos abierta y de menos gra-
titud con el equipo, con expresiones de disconformidad
por el acto quirrgico o por el trato recibido del equipo
de salud. Seguramente la realidad puso al descubierto lo
que haban negado, o no coincidi con las fantasas
ideales que defensivamente haban creado el nio y
sus padres, provocando frustracin manifestada por el
tipo de conducta antes mencionada.
En sntesis, en el GT se observ, en los grficos (di-
bujos) realizados en policlnica, indicadores de nega-
cin o en contrapartida descarga masiva de ansiedad.
Pensamos que la informacin mdica brindada en ese
lugar pero sin trabajar psicolgicamente (PQ) lo movili-
zado provoc estas conductas.
En la antesala de operaciones se constat un nivel de
angustia que desbord el psiquismo expresado a travs
de grficos que mostraron el inminente peligro de que
algo ocurrira que atacara su integridad fsica.
Los grficos del postoperatorio reflejaron el impacto
emocional y la vivencia traumtica, mostrando que el
aparato psquico no pudo defenderse adecuadamente,
siendo desbordado de contenidos persecutorios y deses-
tructurantes.
El seguimiento de los nios de ambos grupos (My T)
permitir esclarecer el papel de la psicoprofilaxis qui-
rrgica a largo plazo.
Conclusiones
1. Existe una correlacin estadsticamente significati-
va entre las modificaciones de los parmetros biol-
gicos (FC y PAM) y la existencia o no de una prepa-
racin psicolgica previa a un tratamiento quirrgi-
co (PQ). Esto explicara la mayor posibilidad de re-
percusin orgnica en el postoperatorio de los nios
en quienes no se realiza psicoprofilaxis quirrgica.
2. El trabajo psicolgico previo (PQ) a la ciruga facili-
t la creacin de defensas eficaces, permitiendo una
conducta adaptativa con un monto de ansiedad que el
Yo pudo controlar, disminuyendo el potencial efecto
traumtico de la vivencia.
3. La psicoprofilaxis quirrgica es efectiva para dismi-
nuir el impacto psicobiolgico y sus efectos delet-
reos en la etapa de recuperacin postoperatoria in-
mediata en la poblacin analizada de pacientes del
CHPR.
4. El seguimiento evolutivo de ambos grupos de nios
(GM y GT) permitir esclarecer el papel de la PQ a
largo plazo.
Nuestro agradecimiento a:
n Profesor Agdo. de Fisiologa de la Facultad de Me-
dicina Dr. Fernando Gins, por su orientacin en la
seleccin, adquisicin e interpretacin de los par-
metros biolgicos utilizados en el presente manus-
crito.
n Cirujanos de las diferentes especialidades de dicho
36 Psicoprofilaxis quirrgica peditrica
hospital, y al personal de block por darnos un espa-
cio que hizo factible nuestro trabajo.
n Dra. Gissel Tomasso, integrante del Centro Lati-
no-Americano de Perinatologa (CLAP).
Bibliografa
1. Mardars Platas E. La preparacin psicolgica para las in-
tervenciones quirrgicas. En: Psicoprofilaxis quirrgica. 2
ed. Barcelona : Ediciones Rol, 1990: 19-20.
2. Giacomantone E, Meja A. Estrs preoperatorio y riesgo
quirrgico. En: El impacto emocional de la ciruga. Buenos
Aires: Paidos, 1997: 113.
3. Marx M, Cuaigenbaum D, Oyenard R. Evaluacin prea-
nestsica y quirrgica en nios. Experiencia preliminar de un
equipo multidisciplinario. Anest Analg Reanim Uruguay
1995; 12 (2): 45-53.
4. Pinilla A, Jaramillo J. Aspectos psicolgicos del nio qui-
rrgico. Rev Colomb Anestesiol 1993; 21 (1): 77-9.
5. Edwinson M, Arnbjrnsson E, Ekman R. Psychologic Pre-
paration Program for Children Undergoing Acute Apendi-
cectomy. Pediatrics 1988; 82 (1): 30-6.
6. Hatav P, Olsson GL, Lagerkranser M. Preoperative psi-
chological preparation for children undergoing ENT opera-
tions: a comparation of two methods. Paediatr Anaesth 2000;
10: 477-86.
7. Ramos M, Meilickede L, Luraghi M, Adorno Amado R.
Algunos cambios producidos por el estrs psicolgico.
Rev Med Hosp Univ Nuestra Seora Asuncin 1988; 2(3):
55-8.
8. Siquier de Ocampo ML, Garcia Arzeno ME, Grassano E.
La entrevista inicial. En: Las tcnicas proyectivas y el proce-
so psicodiagnstico. Buenos Aires: Nueva Visin, 1986:
23-46.
9. Siquier de Ocampo ML, Garca Arzeno ME, Grassano E.
Defensa en los tests grficos. En: Las tcnicas proyectivas y
el proceso psicodiagnstico. Buenos Aires: Nueva Visin,
1986: 237-388.
10. Best CH, Taylor NB. Mecanismos de control visceral. En:
Bases fisiolgicas de la prctica mdica. 11 ed. Buenos Aires:
Panamericana, 1986: 1414-42.
11. Glocer F. Psicoprofilaxis quirrgica y neurosis quirrgica en
adultos. Rev Arg Psicol 1971; 2 (9): 71-89.
12. Admetlla Admetlla J, Jover Fulgueira S. Psicoprofilaxis
quirrgica en la infancia. Resultados de un programa hospita-
lario. An Esp Pediatr 1988; 28 (5): 433-6.
13. Mc Dougall J. Alegato para cierta anormalidad. Buenos Ai-
res: Paidos, 1993.
14. Freud S. Inhibicin, sntoma y angustia. En: Obras Comple-
tas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1972: 2833-83.
15. Freud A. Enfermedad somtica y vida psquica . En: El psi-
coanlisis y la crianza del nio. Buenos Aires: Paidos, 1977:
131-69.
16. Freud S. Recuerdo, repeticin y elaboracin. En: Obras
Completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1972: 1683-88.
17. Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis.
Barcelona: Labor, 1981.
Correspondencia: Lic. Miriam E. Rodrguez
Manuel Alonso 1607. Montevideo, Uruguay
E-mail: mirodvel@adinet.com.uy
Lic. Miriam E. Rodrguez Velzquez, Dres. Alicia Dearmas, Sergio Sauto y colaboradores 37
CON EL INTENTO DE AGILITAR Y MEJORAR LOS TIEMPOS DE PUBLICACIN
DE LOS ARTCULOS ORIGINALES Y CASOS CLNICOS SE REALIZARN HASTA DOS
CORRECCIONES Y EL PLAZO DE ENTREGA A LOS AUTORES Y CADA CORRECCIN
SER DE CUATRO MESES COMO MXIMO