SERVICIO DE NEUROLOGIA - HMC Gabriel A. Centanaro M.D. Neurlogo Clnico - Intensivista INTRODUCCION El manejo de la enfermedad cerebrovascular est pasando por una fase de importantes cambios en el mbito mundial, en los que la aplicacin de la moderna tecnologa, el uso de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y la aplicacin de nuevas y revolucionarias drogas est haciendo virar notablemente el pronstico y el curso natural de la enfermedad en un gran porcentaje de casos. La prevalencia en nuestro medio de la enfermedad cerebrovascular es de casi el 1 y la incidencia es de ms de 1!! por cada 1!!.!!! habitantes. El impacto personal y familiar de esta enfermedad es enorme y sus costos son muy altos. El moderno manejo de la enfermedad cerebrovascular "E#$% incluye (1)& 1% 'edidas para diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular "(#$% )% Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo *% +revenir y tratar las complicaciones ,% Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modificacin de factores de riesgo y terapia antiagregante e hipolipemiante "+revencin secundaria% -% +romover una efectiva rehabilitacin Terminologa El t.rmino enfermedad cerebrovascular "E#$% se refiere a todo el proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que irriga, desde mucho antes de las manifestaciones clnicas, cuando se inicia el proceso trombtico o de da/o endotelial, y el t.rmino accidente cerebrovascular "(#$% se refiere al ictus o evento neurolgico agudo que afecta en forma s0bita al tejido cerebral y compromete el estado neurolgico del paciente, causado por una oclusin s0bita de un vaso de origen trombtico o emblico "isqumico% o por una hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o intraventricular, de origen aneurismtico, hipertensivo o secundario a un tumor o malformacin arteriovenosa "hemorrgico%. (lgunos autores, sin embargo, utili1an E#$ indistintamente para indicar ambos procesos patolgicos. En este protocolo los usaremos en forma distintiva. EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV 1. Reconocimieno em!rano 2ebido a las grandes repercusiones que tiene el ictus en s "(#$% para la vida y calidad de vida del paciente, es de vital importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato de la terapia encaminada a disminuir el impacto del mismo (1, 4). El inicio s0bito de los sntomas neurolgicos es el marcador diagnstico ms importante en (#$. 3in embargo, apro4imadamente un )! de los pacientes en quienes inicialmente se sospecha (#$ tienen otra patologa. Las ms frecuentes incluyen encefalopatas metablicas por hipoglicemia, hiperglicemia o hiponatremia, hematoma subdural, tumores del sistema nervioso central, migra/a complicada, estado postictal "parlisis de 5odd%, absceso cerebral, meningoencefalitis, into4icacin e4gena y sobredosis de drogas psicoactivas. Las caractersticas clnicas ms frecuentes del (#$, corresponden generalmente a la aparicin s0bita de cualquiera de los sntomas siguientes& 2ebilidad o torpe1a en un lado del cuerpo 2ificultad en la visin por uno o ambos ojos 3evera cefalea no usual en el paciente $.rtigo o inestabilidad 2isartria y alteraciones del lenguaje (lteraciones de la sensibilidad La mayora de los pacientes no tienen depresin de la conciencia dentro de las ), horas iniciales. 3i aparece depresin de la conciencia debe sospecharse hemorragia, hipo4ia, aumento de la presin intracraneana, edema cerebral "infarto de gran tama/o%, compromiso de tallo cerebral o crisis epil.ptica relacionada con el (#$. 2ebido a que afasia, compromiso de memoria, heminatencin y defectos de los campos visuales son importantes signos locali1antes, estos deben investigarse siempre en el paciente alerta. Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular son los hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo. Los sndromes correspondientes a estas reas pueden agruparse en tres grandes grupos que son& Sndromes del hemisferio cerebral izquierdo (fasia 2esviacin de la mirada a la i1quierda 6emianopsia homnima derecha 6emiparesia derecha 6emihipoestesia derecha Sndromes del hemisferio cerebral derecho (nosognosia e heminatencin i1quierda 'irada desviada a la derecha 6emianopsia homnima i1quierda 6emiparesia i1quierda 6emihipoestesia i1quierda Sndromes del cerebelo tallo cerebral 3ignos cru1ados 6emiparesia o cuadriparesia 6emihipoestesia o p.rdida de sensibilidad en los cuatro miembros (normalidades de los movimientos oculares 2ebilidad orofarngea o disfagia $.rtigo o tinnitus 7ausea y vmito 6ipo o anormalidades respiratorias 2epresin de la conciencia (ta4ia troncular, de miembros o de la marcha !nfarto o hemorragia 2ebe reali1arse un e4amen neurolgico rpido pero completo. Este debe incluir el fondo de ojo y la fle4in del cuello para descartar signos de hemorragia intracraneana. Las caractersticas clnicas del infarto "isquemia% pueden ser id.nticas a las de la hemorragia, sin embargo esta 0ltima puede asociarse ms tempranamente a signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio vascular especfico y en algunos casos, como en el sndrome de 8allemberg "isquemia dorsolateral del bulbo por oclusin de la +.9.#.(.% puede prcticamente asegurarse una etiologa isqu.mica. +or otro lado, la hemorragia subaracnoidea se asocia frecuentemente no slo a hipertensin endocraneana sino tambi.n a signos de irritacin menngea sin d.ficit neurolgico focal. 2e todos modos las caractersticas clnicas nunca dan certe1a absoluta y por esto es siempre necesario reali1ar una tomografa cerebral simple de urgencia (1, 4, 64). "i#ertensi$n endocraneana aguda #efalea severa 2epresin de la conciencia 7ausea y vmito 2iplopia hori1ontal +apiledema o hemorragias retinianas !rritaci$n menngea 2olor y rigide1 en cuello :otofobia 3ignos menngeos ;casionalmente midriasis unilateral asociada incluso a un tercer par completo "ruptura de aneurisma de (. #omunicante posterior% ". Reanimaci#n $ limiaci#n %el %a&o En el e4amen inicial debe evaluarse especialmente el <(=#< de la reanimacin, buscar se/ales de trauma y tratar al paciente de acuerdo a las pautas del Advanced Cardiac %ife Su##ort &AC%S'( y el Advanced )rauma %ife Su##ort &A)%S' (1, 3, 4, 22, 38, 4)( buscando con esto asegurar la m4ima perfusin cerebral y una adecuada o4igenacin, con el objeto de limitar la e4tensin del da/o cerebral. Esta evaluacin y manejo deben reali1arse antes de iniciar otros estudios diagnsticos como la escanografa, e incluye& *a area El manejo de la va a.rea debe ser siempre el primer paso, inspeccionando la orofaringe para cuerpos e4tra/os y la habilidad del paciente para manejar las secreciones. Evaluar aqu su estado de conciencia y reali1ar rpidamente las maniobras necesarias para asegurar una adecuada ventilacin incluyendo la intubacin orotraqueal si es necesario "en caso de ser requerida, esta debe efectuarse preferiblemente bajo sedacin y relajacin para evitar el aumento s0bito de la presin intracraneana%. >na ve1 la va a.rea es segura, deben efectuarse gases arteriales "o por lo menos medicin de la saturacin de pulso% para comprobar la adecuada ventilacin y o4igenacin "la saturacin debe ser de por lo menos ?-%. 3i el paciente presenta compromiso de la conciencia al ingreso debe sospecharse hipertensin endocraneana aguda y posible hernia cerebral "generalmente subfalcial o transtentorial%. La escala de @lasgoA, dise/ada especialmente para trauma, ha probado tambi.n ser de utilidad en la evaluacin de pacientes con (#$. >n puntaje menor de ?B1- est asociado frecuentemente a hipertensin endocraneana y a ms pobre pronstico. En estos pacientes debe considerarse adems del manejo inicial de la va a.rea con intubacin orotraqueal bajo sedacin y relajacin, la necesidad de ventilacin mecnica y el ingreso a >#9, incluso antes de efectuar la escanografa cerebral y otros estudios. Es por lo tanto muy importante reali1ar aqu una cuidadosa evaluacin del estado previo del paciente, las complicaciones asociadas, el estado neurolgico actual y el beneficio de una terapia intensiva agresiva. Circulaci$n La evaluacin de la circulacin incluye tensin arterial media "5('%, frecuencia cardiaca, y pulso en todas las e4tremidades "la diseccin artica puede presentarse como un evento neurolgico%. 2ebe tomarse un EC@ y colocar monitoreo cardiaco si hay arritmias o cambios que sugieran isquemia miocrdica. La lesin cerebral aguda se asocia a descarga de catecolaminas la cual puede producir inversin de la onda 5 "esta se observa en un 1- a )! de los pacientes con (#$%, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar y a0n infarto miocrdico. El tratamiento de las arritmias y la isquemia miocrdica deben instituirse rpidamente y antes de llevar el paciente a escanografa. El rango donde se sabe que la tensin arterial media despu.s de (#$ asegura una adecuada perfusin cerebral en el rea isqu.mica es de ?! a 11! mmhg para un sujeto sin hipertensin arterial sist.mica crnica "en aquellos con hipertensin arterial sist.mica crnica el rango es ms alto, dependiendo de la severidad y la cronicidad de la hipertensin% (11). La tensin arterial debe tomarse cada 1- minutos y la hipotensin debe evitarse y tratarse agresivamente buscando mantener la 5(' idealmente por encima de 1!! mmhg o apro4imadamente un 1! a )! por encima de la 5(' usual del paciente "tener en cuenta que en hipertensos crnicos la curva de autorregulacin esta desviada a la derecha, de modo que en estos pacientes niveles <normales< de tensin arterial pueden constituir realmente hipotensin%. +ara corregir la hipotensin pueden utili1arse cristaloides, coloides y vasopresores en la medida de lo necesario "el antiguo concepto de que una relativa deshidratacin era 0til en pacientes con patologa neurolgica ha sido completamente abatido y olvidado%. En cambio, la hipertensin es com0n despu.s de un (#$. Decuerde que la simple elevacin de la cabe1a a *! o ,-E por encima de la cama puede disminuir la hipertensin arterial por disminucin de la presin intracraneana. En general, en las primeras ,F horas se aconseja no tratar agresivamente la hipertensin (11, 12, 2!, 4") si la tensin arterial diastlica es menor de 1)! mmhg "ver ms adelante mane+o de la hi#ertensi$n arterial' y es de vital importancia mantener el gasto cardiaco y la volemia en niveles ptimos. 3i e4iste sospecha de hipovolemia importante, esta debe corregirse rpidamente usando slo solucin salina normal y evitando soluciones de4trosadas. (unque generalmente un cat.ter perif.rico de mediano calibre es suficiente, debe evaluarse aqu el beneficio de colocar un cat.ter central para medir presin venosa en aurcula derecha "s e4iste posibilidad de tromblisis deben evitarse punciones en venas pro4imales de mediano y gran calibre, es preferible colocar cat.ter central por va perif.rica% (1, 4, 22, 38, 4). ,-squeda de traumas La b0squeda de las se/ales de trauma est encaminada principalmente a descartar trauma cervical y craneano. 2eben buscarse equimosis y reali1arse otoscopia buscando hemotmpano. 3i e4iste sospecha de una fractura de columna cervical, debe inmovili1arse .sta (1, 3). )em#eratura 2espu.s de hipo4ia o isquemia, la lesin producida al 37# es dependiente de la temperatura. 3e sabe que la fiebre aumenta el da/o neurolgico. El tratamiento de esta debe ser agresivo con medidas generales de enfriamiento y medicaciones antipir.ticas. (lgunos estudios e4perimentales han reportado que la disminucin de la temperatura puede disminuir el tratamiento del infarto (2). .stado metab$lico 2ebido a que el tejido cerebral despu.s de hipo4ia o isquemia es mucho ms vulnerable a alteraciones metablicas e hidroelectrolticas, deben mantenerse estos parmetros dentro de lmites estrictamente normales. Es fundamental impedir la hiperglicemia "evitar usar soluciones de4trosadas%, por cuanto esta estimula la gliclisis anaerobia y la produccin de lactatoG debe corregirse rpidamente la acidosis y mantener el +6 arterial en lmites normales, as como los niveles s.ricos de electrolitos y de la osmolaridad s.rica (1, 4). A#licaci$n de una escala El uso de escalas es de gran ayuda para definir conductas terap.uticas y tambi.n pueden tener valor pronstico. La escala de @lasgoA "(ne4o -%, dise/ada especialmente para trauma, ha probado tambi.n ser de utilidad en la evaluacin de pacientes con (#$ (1, 4). Es 0til tambi.n utili1ar adems la escala para evaluacin de la e4tensin del infarto cerebral del 9nstituto 7acional de 3alud "796% de los Estados >nidos, la cual es fcil de aplicar y adems es necesaria para la seleccin de candidatos a tromblisis. 3i e4iste la posibilidad de tromblisis con D5+( debe llenarse esta escala rpidamente y determinarse enseguida si el paciente cumple con los prerequisitos para tromblisis "(ne4o )%, con el fin de agili1ar los pasos siguientes y as poder aplicar el D5+( en el tiempo indicado (43). La escala de evaluacin de infarto cerebral del 796 &/!"SS' fue dise/ada slo para (#$ isqu.mico pero puede ser 0til en todos los casos de (#$. El rango va de ! "normal% a ,) "coma%. Los puntajes mayores de )! son ms vulnerables a transformacin hemorrgica y estn asociados a ms pobre pronstico. 3u utilidad para ayudar a determinar los posibles candidatos a D5+( ha sido probada. 3e transcribe la escala en espa/ol de acuerdo a la (cademia (mericana de 7eurologa "(ne4o 1%. '. E()%io( !araclnico( iniciale( Los estudios iniciales en el paciente con (#$ se requieren para establecer que es este la causa de los sntomas del paciente, para diferenciar isquemia de hemorragia, para determinar si el paciente llena todos los criterios para la administracin de D5+( y para determinar la causa ms probable del (#$. Los estudios que no llenen estos requerimientos prioritarios no deben efectuarse en forma urgente ya que pueden interferir con la adecuada atencin inicial del paciente y comprometer su vida o aumentar la morbilidad (1, 4). .studios hematol$gicos El cuadro hemtico completo con plaquetas, la glicemia, el +5 y el +55 deben obtenerse en forma inmediata. 2ebe ordenarse sin embargo una qumica completa al tomar la muestra, incluyendo electrlitos y nitrogenados, aunque no tenemos que esperar estos resultados para tomar las decisiones urgentes del manejo inicial. 01imetra Es suficiente la o4imetra de pulso en la evaluacin inicial. 3i hay desaturacin o compromiso clnico de la ventilacin pueden ser de ayuda unos gases arteriales. Estos generalmente slo se efect0an si es necesario, ya que deben evitarse punciones arteriales si el paciente va a ser sometido "o fue sometido en las ), horas previas% a tromblisis. .lectrocardiograma 2ebe obtenerse un EC@ de urgencia de 1) derivaciones para diagnosticar arritmias e isquemia miocrdica, los cuales frecuentemente concurren con el (#$. Estos pueden causar (#$ o ser el resultado de este. .scanografa cerebral sim#le Este es el estudio de emergencia ms importante. 2ebe disponerse las ), horas del da y poder efectuarse inmediatamente. 7o debe utili1arse contraste pues este interfiere con la visuali1acin de la sangre, adems de que consume un tiempo vital (13, 64). 2unci$n %umbar 3i la sospecha es una hemorragia subaracnoidea y la escanografa es normal, es necesario reali1ar una puncin lumbar. (pro4imadamente un -H1! de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen escanografa normal. 3adiografas sim#les 3i se sospecha trauma, es necesario reali1ar una radiografa de columna cervical y entre tanto la columna cervical debe ser inmovili1ada. 2ebe reali1arse tambi.n en todos los casos una radiografa de tra4 para la evaluacin rutinaria cardiopulmonar y descartar posible edema pulmonar. 0tros e1menes ;tros paraclnicos rutinarios, no urgentes, son el parcial de orina "para evaluar hematuria%, velocidad de sedimentacin globular, serologa, en1imas hepticas, perfil lipdico y en1imas cardiacas. 5ambi.n habrn de considerarse aqu un ecocardiograma si e4iste sospecha de cardioembolia y un estudio ultrasonogrfico o ecoHdoppler carotdeo si hay sospecha de embolia arterioHarterial. *. Mane+o m,%ico ine(!ec-ico 2e acuerdo a lo revisado anteriormente, el manejo m.dico general que se debe reali1ar en todos los casos de (#$ "ya sea isqu.mico o hemorrgico incluyendo 63(% incluye& (=#& 'antener va a.rea y evaluar respiracin, determinar la necesidad de 9;5 y ventilacin mecnica. (=#& ;btener signos vitales, monitori1ar 5(' y tratar agresivamente la hipotensin o hipovolemia. #abecera a *!E H +osicin neutra 7ada va oral ;4geno por cnula nasal a * lts por minuto "a menos que la clnica o la o4imetra de pulso indiquen otra cosa% #olocar un cat.ter endovenoso por va perif.rica e iniciar solucin salina normal 9$ "1!! a 1-! ccBh% Deali1ar glucometra y correccin de hipoglicemia +roteccin gstrica "es preferible utili1ar ranitidina 9$, -! mg cBF hs%. (nticoagulacin profilctica "+uede utili1arse heparina a -!!! >9 subcutneas cB1) hs o eno4aparina ,! mg subcutneosBda%. Escala de @lasgoA Estabili1ar cuello si hay sospecha de trauma ;btener una muestra de sangre para cuadro hemtico, +5, +55 y qumica sangunea ;btener EC@ y continuar monitoreo electrocardiogrfico si hay signos de arritmia o isquemia ;btener peso Deali1ar 6istoria #lnica "sntomas, antecedentes, medicamentos, sntomas sugestivos de 9(' o hemorragia% Deali1ar 5(# cerebral simple Deali1ar radiografas de columna cervical y tra4 ;rdenar la reali1acin de otros e4menes complementarios .. Mane+o m,%ico e(!ec-ico 2e aqu en adelante los pasos a seguir dependern de la informacin suministrada por el 5(#& Si el )AC muestra hemorragia intracerebral4 2eterminar la causa posible 3olicitar +anangiografa cerebral si se sospecha malformacin arteriovenosa o tumor 3olicitar valoracin urgente por 7eurologa o 7eurociruga "3i es hemorragia hipertensiva gangliobasal el tratamiento quir0rgico es muy controvertido% (8, 32, 4) 3olicitar valoracin urgente por >#9 si el @lasgoA es de FB1- o menor o si hay desviacin de la lnea media mayor de - mm o disminucin de las cisternas perimesenceflicas Si el )AC muestra hemorragia subaracnoidea4 Escala de 6unt y 6ess "(ne4o *% Escala de :isher "(ne4o ,% 9niciar 7imodipina 9$ * ccBh y aumentar hasta -HF ccBh lentamente monitori1ando 5(' (, 6, 41, 42) 9niciar fenitona 9$ "1)- mg cBF hs% (3#) 3olicitar urgente +anangiografa cerebral y valoracin urgente por 7eurociruga, ya que se ha demostrado que la ciruga preco1 se asocia a un mejor pronstico (2", 3#, 4) 3olicitar valoracin urgente por >#9 si el 6unt y 6ess es de dos o mayor o si el :isher es de dos o mayor Si el )AC muestra infarto cerebral4 $erificar criterios para tromblisis Escala 796 para infarto cerebral 3olicitar valoracin urgente por 7eurologa 3olicitar valoracin urgente por >#9 si el @lasgoA es de FB1- o menor o si hay desviacin de la lnea media mayor de - mm o disminucin de las cisternas perimesenceflicas (48) 9niciar antiagregacin y medidas iniciales de prevencin "(3(, +ravastatina% (1, 1", 3!, #) 3olicitar e4menes para determinar posible etiologa "considerar ecocardiograma y ecoHdoppler carotdeo% 9niciar estudio de factores de riesgo y considerar otras medidas de prevencin (1, 4, ", 22, 38, ) Si el )AC es normal4 #onsiderar otra causa de los sntomas "#risis epil.ptica, migra/a o hipoglicemia Escala 796 para infarto cerebral 3olicitar valoracin urgente por 7eurologa 3olicitar valoracin urgente por >#9 si el @lasgoA es de FB1- o menor 3i los sntomas y e4menes de laboratorio son consistentes con infarto cerebral y el paciente llena todos los criterios de inclusin y no tiene criterios de e4clusin para la administracin de D5+(, iniciar la administracin de .ste y proveer del manejo m.dico de soporte correspondiente "$er (ne4os 1 y )%. 3i el paciente no llena todos los criterios de inclusin o presenta alguno de los criterios de e4clusin iniciar las medidas de soporte m.dico correspondientes "$er ane4o )%. 3i el paciente est comatoso o tiene signos sugestivos de hemorragia subaracnoidea, efectuar puncin lumbar y e4amen del lquido cefalorraqudeo. /. Mane+o %e la 0i!eren(i#n arerial La hipertensin arterial sist.mica es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo de una E#$ isqu.mica o hemorrgica y tambi.n contribuye a la ruptura aneurismtica en la 63(. +or otro lado, todos los pacientes quienes presentan (#$ hemorrgico o isqu.mico cursan con hipertensin arterial importante en la etapa aguda o con una mayor elevacin de la tensin arterial en aquellos hipertensos crnicos. 5odava es controvertido como debe tratarse esta elevacin aguda de la tensin arterial en la fase inicial del (#$, sin embargo, hay algunos puntos claros (11, 12, 2!)& 3e sabe que en individuos con hipertensin arterial crnica, los rangos de autorregulacin se encuentran por encima de los valores normales. La severa hipertensin, sobre todo si es aguda o muy por encima de los valores que vena manejando el paciente, puede causar edema vasog.nico, lesin vascular y hemorragias. +or otro lado, la disminucin de la 5(' "tensin arterial media% y consecuentemente de la ++# "presin de perfusin cerebral& ++#I5('H+9#%, sobre todo en individuos con un (#$ en la fase aguda, en los que hay un incremento de la +9# "presin intracraneana% con una mayor p.rdida de la autorregulacin, puede llevar a isquemia cerebral global, incremento del rea infartada, o nuevas lesiones isqu.micas. +or lo tanto, se considera que una hipertensin leve a moderada en la fase aguda del (#$ no debe recibir tratamiento. En pacientes con hemorragia intracerebral o 63( por ruptura aneurismtica, no se ha demostrado disminucin del riesgo de resangrado con el manejo de la hipertensin arterial en la fase aguda (3#, 6). Es ms, en 63( es frecuente la aparicin de vasoespasmo a0n en la fase aguda, el cual si se ha demostrado que incrementa con la hipoperfusin o hipotensin. La hipertensin arterial aguda en 63( se prefiere manejar con 7imodipina, J! mg $; cada , horas, la cual se ha demostrado que adems disminuye la incidencia de vasoespasmo (, 6, 41, 42, 6). (dems, en estos pacientes debe mantenerse la normovolemia, normotensin y normodilucin a toda costa, y para esto es necesario la colocacin de un cat.ter central para evaluar la presin venosa en aurcula derecha y si el riesgo de vasoespasmo es alto, deben llevarse a terapia hipervol.mica H hipertensiva con hemodilucin "terapia triple 6% para disminuir el riesgo de vasoespasmo H isquemia (4!, 4), la cual debe reali1arse en una unidad de cuidados intensivos y preferiblemente con monitoreo hemodinmico con cat.ter de arteria pulmonar "3Aan @an1% (3#). ( pesar de que una moderada hipertensin en la fase aguda es aceptada y qui1 deseable, e4isten unos lmites por encima de los cuales debemos iniciar terapia antihipertensiva aun en la fase aguda. Decientes estudios con +E5 "tomografa por emisin de positrones% han demostrado que disminuir la hipertensin de la fase aguda en menos de un )!, por lo general no causa isquemia cerebral (4", 6). En (#$ hemorrgico se recomienda que si la "5(2% tensin arterial diastlica es mayor de 1)! mmhg, o si la 5(3 "tensin arterial sistlica% es mayor de 1F! mmhg, debe iniciarse un tratamiento antihipertensivo rpido y efica1 para disminuir la 5(' en un 1- a )! (2!). En (#$ isqu.mico estos lmites son ligeramente ms altos, y se recomienda el manejo agresivo de la hipertensin slo cuando la 5(2 es mayor de 1,! mmhg o la 5(3 es mayor de ))! mmhg (1, 4, 11, 12). En casos de hipertensin con valores ms bajos se recomienda el uso de agentes orales, preferiblemente inhibidores de la E#(, betabloqueadores orales o clonidina. E4cepcin a esta regla son los pacientes que fueron llevados a tromblisis intravenosa con D5+( en quienes la terapia debe iniciarse con lmites ms bajos por el riesgo de resangrado "5(2 mayor de 1!- mmhg o 5(3 mayor de 1F- mmhg% (6!). La droga de eleccin para el manejo agresivo de la hipertensin tanto en (#$ hemorrgico como isqu.mico son los betabloqueadores de uso intravenoso de muy corta vida media y fcilmente titulables como el labetalol o el esmolol. Estos no deben usarse en aquellos pacientes quienes presentan concomitantemente asma, insuficiencia cardiaca congestiva o bloqueo de la conduccin. Los vasodilatadores "nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, nifedipina% no son recomendados como primera eleccin debido a su efecto vasodilatador a nivel cerebral con el consecuente aumento de la +9# y disminucin de la ++# y por su muy agresivo efecto sobre la tensin arterial, ocasionando generalmente una cada rpida de la tensin y superior a un )!. 3in embargo, en los casos que no responden a betabloqueadores intravenosos o cuando no e4iste disponibilidad de estos, se debe usar nitroprusiato de sodio con rigurosa atencin al descenso de la tensin, el cual debe ser gradual y nunca mayor a un )!. 5ambi.n puede usarse enalapril intravenoso si este est disponible (1, 4, 11, 12). 1. Tera!ia -armacol#gica inicial en ACV i(2),mico Los datos que apoyan cualquier tipo de intervencin durante la fase aguda del ictus son escasos porque no se dispone de estudios bien dise/ados y que sean lo suficientemente amplios. Antiagregaci$n Los antiagregantes son efectivos para disminuir el riesgo de nuevo (#$ isqu.mico en alrededor del )K. 6ay suficientes estudios aleatorios y placebo H controlados "nivel de evidencia (% que han demostrado que el uso de aspirina desde las primeras ,F horas de ocurrido el (#$ isqu.mico reduce la recurrencia de este y la mortalidad (3!, #). Este uso es seguro y produce un neto beneficio. +or lo tanto una ve1 se ha descartado la presencia de hemorragia debe iniciarse antiagregacin con aspirina. La aspirina es la droga ms recomendada y econmica. La dosis ideal parece ser )-! a *)- mg "*! a 1*!! mg son aceptables%. ;tros agentes antiagregantes como ticlopidina y clopidogrel han demostrado un moderado mejor beneficio que la aspirina ")! ms efectivos% (1!, 44) en prevencin secundaria "es decir, despu.s de ocurrido el primer evento isqu.mico% siendo el clopidogrel ms recomendado por ser mejor tolerado y ms seguro que la ticlopidina (44). 3e ha sugerido que la combinacin de (3(H#lopidogrel o de (3(H5iclopidina tendra un efecto aditivo al unir la antiagregacin plaquetaria dependiente de ciclo4igenasa con la antiagregacin plaquetaria dependiente de (2+ por inhibicin de la fosfodiesterasa plaquetaria, pero varios estudios han demostrado que el efecto al unir estos dos frmacos es ms que aditivo a nivel de la antiagregacin plaquetaria por lo que se recomienda esta combinacin cuando el uso de uno de .stos frmacos en forma aislada no sea suficiente (46). Los antiagregantes no influyen en la severidad de un nuevo (#$ "solo aumentan el tiempo libre de recurrencia%, pero sigue siendo la medida m.dica primaria ms importante para prevenir el (#$ entre los pacientes de alto riesgo (3!). Anticoagulaci$n 7o se ha demostrado beneficio de la anticoagulacin con heparina en (#$ en curso "deterioro progresivo en horas% ni en isquemia cerebral transitoria repetitiva o (#$ establecido (23, 24, 28, 3", 4#). En teora la heparina puede limitar la progresin de la trombosis y disminuir el riesgo de recurrencia del embolismo, mejorando as la morbilidad y la supervivencia. +or otro lado, tambi.n puede convertir infartos isqu.micos en hemorrgicos o infartos con mnima hemorragia en grandes hematomas (1, 16, 3). 7o hay consenso acerca de las indicaciones de la heparina en (#$, ni acerca de cual sera el ptimo nivel de anticoagulacin, prolongacin del +55 requerida, uso o no de bolo inicial o duracin de la terapia y no hay evidencia de que el uso de anticoagulacin con heparina mejore el pronstico del paciente, sin embargo se acepta el uso de .sta en cardioembolia con fuente demostrada por ecocardiograma en aquellos casos de infartos de peque/o a mediano tama/o, inicindola generalmente despu.s de K) horas. El riesgo de transformacin hemorrgica debe sopesarse cuidadosamente con el beneficio de una anticoagulacin plena (1#). La heparina est contraindicada en las siguientes ), horas a la administracin de D5+( (43). La administracin de heparina profilctica o de heparina de bajo peso molecular si es recomendada para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes inmviles. Las heparinas de bajo peso "eno4aparina, fra4iparina% molecular han demostrado mayor eficacia y seguridad que la heparina en estos casos (33, 3, 62). "i#oli#emiantes 3e ha demostrado que la reduccin de colesterol con la terapia hipolipemiante, disminuye la incidencia de eventos cerebrovasculares en los pacientes tratados (1). El mecanismo mediante el cual se efect0a esta LneuroproteccinM tiene que ver con la reduccin de la embolia arterioHarterial, la disminucin de la progresin de la enfermedad arteriosclertica carotdea, la estabili1acin de la placa arteriosclertica vulnerable y la mejora del flujo sanguneo cerebral (#, 1", !, 1). (s mismo, el inicio de un hipolipemiante en forma temprana despu.s de (#$ isqu.mico se ha asociado con una disminucin en la incidencia de recurrencia de un nuevo evento, de la morbilidad a largo pla1o y la muerte por enfermedad vascular mayor "(#$ o 9('% (#, 1", 21, 1). En este sentido los hipolipemiantes que han mostrado los mejores resultados son las estatinas y dentro de este grupo la pravastatina (#, 1", 1). En diferentes estudios reali1ados, esta ultima ha demostrado adems un efecto antio4idante, notable disminucin del proceso inflamatorio a nivel de la placa arteriosclertica, inhibicin de la deposicin plaquetaria y mejora del proceso de fibrinolsis. En sntesis, la pravastatina estabili1a la placa arteriosclertica carotdea y reduce su propensin a la ruptura, lo cual es un factor muy importante en la prevencin de enfermedad cerebrovascular isqu.mica, y adems disminuye el tama/o del ateroma artico lo cual es un importante factor de riesgo para E#$ emblica. +or lo tanto, el inicio temprano de +ravastatina a )! mgBda por va oral, despu.s de un (#$ isqu.mico, es recomendado como una terapia adyuvante muy 0til en la prevencin de un nuevo evento (1", 1). )romb$lisis !ntravenosa El D5+( intravenoso ha sido aprobado por la :2( para el tratamiento agudo del (#$ isqu.mico, en un intento de restaurar de forma rpida el flujo sanguneo en la 1ona de isquemia, en pacientes seleccionados en las primeras * horas del evento (2, 18, 2, 26, 2#, 34, 36, 43, 6, 8, ", 6!, 63). En nuestro pas las limitaciones para su uso han sido esencialmente econmicas. (ne4o el protocolo aprobado por la :2( para 5romblisis intravenosa "(ne4o )%. Calcioantagonistas La nimodipina, un antagonista de los canales de calcio que atraviesa la barrera hematoenceflica, se ha usado para aumentar el flujo sanguneo cerebral y como neuroprotector. La evidencia de su utilidad en 63( ha sido demostrada (, 6, 41, 42), sobre todo en la prevencin del vasoespasmo, pero en (#$ isqu.mico o hemorrgico no hay suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario (42, 61). Antie#il#ticos 7o hay evidencia de que el uso profilctico de antiepil.pticos sea de utilidad en la prevencin de crisis o de epilepsia postraumtica despu.s de un (#$, e4cepto para hemorragia subaracnoidea, en la que se ha demostrado utilidad en la prevencin de crisis tempranas pero no de epilepsia postraumtica. En este caso debe utili1arse fenitona a 1)- mg 9$ cBFhs. 5ambi.n en este sentido, sin embargo, se utili1a muy frecuentemente la fenitona en la prevencin de crisis tempranas despu.s de (#$ hemorrgico con componente cortical o subcortical frontal o temporal por considerarse estos fuertemente epileptog.nicos. En cualquier caso, ya sea (#$ isqu.mico o hemorrgico, si se presentan crisis epil.pticas tempranas "durante las dos primeras semanas% debe iniciarse rpidamente la fenitona 9$ y si hay recurrencia o estatus, utili1ar la dosis de carga de )! mgBNg. 9$ (1, 4). ANE$O 1 ESCALA DE IN3ARTO CERE4RAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS 5NIHSS6 1. Estado de conciencia a% ! (lerta b% 1 3omnoliento c% ) Estuporoso d% * #oma "con o sin decorticacin o descerebracin% 2. Orientacin a% ! =ien orientado en las * esferas b% 1 ;rientado parcialmente c% ) 5otalmente desorientado o no responde 3. Obediencia a rdenes sencillas a% ! (bre y cierra los ojos al ordenrsele b% 1 ;bedece parcialmente c% ) 7o obedece rdenes 4. Mirada conjugada a% ! 7ormal b% 1 +aresia o parlisis parcial de la mirada conjugada c% ) 2esviacin for1ada de la mirada conjugada . Ca!"os visuales a% ! 7ormal b% 1 6emianopsia parcial c% ) 6emianopsia completa d% * 6emianopsia bilateral completa "ceguera cortical% #. $aresia %acial a% ! (usente b% 1 +aresia leve c% ) +aresia severa o parlisis total &. 'uer(a M)* a% ! 7ormal "-B-% b% 1 +aresia leve ",B-% c% ) +aresia moderada "*B-% d% * +aresia severa ")B-% e% , +aresia muy severa "1B-% f% ? +arlisis "!B-% o no evaluable "amputacin, sinartrosis% +. 'uer(a M)I a% ! 7ormal "-B-% b% 1 +aresia leve ",B-% c% ) +aresia moderada "*B-% d% * +aresia severa ")B-% e% , +aresia muy severa "1B-% f% ? +arlisis "!B-% o no evaluable "amputacin, sinartrosis% ,. 'uer(a MI* a% ! 7ormal "-B-% b% 1 +aresia leve ",B-% c% ) +aresia moderada "*B-% d% * +aresia severa ")B-% e% , +aresia muy severa "1B-% f% ? +arlisis "!B-% o no evaluable "amputacin, sinartrosis% 1-. 'uer(a MII a% ! 7ormal "-B-% b% 1 +aresia leve ",B-% c% ) +aresia moderada "*B-% d% * +aresia severa ")B-% e% , +aresia muy severa "1B-% f% ? +arlisis "!B-% o no evaluable "amputacin, sinartrosis% 11. .ta/ia a% ! 3in ata4ia b% 1 +resente en un miembro c% ) +resente en dos miembros 12. )ensibilidad a% ! 7ormal b% 1 6ipoestesia leve a moderada c% ) 6ipoestesia severa o anestesia 13. 0enguaje a% ! 7ormal b% 1 (fasia leve a moderada c% ) (fasia severa d% * 'utista o con ausencia de lenguaje oral 14. *isartria a% ! (rticulacin normal b% 1 2isartria leve a moderada c% ) 2isartria severa, habla incomprensible d% ? 9ntubado o no evaluable 1. .tencin a% ! 7ormal b% 1 9natencin a uno o dos estmulos simultneos c% ) 6emiHinatencin severa (A%&'()*+ A)*,&%- ./ N&0'.1.2-, P'*)3()& C.%%(33&&4 S3'.5& ,(6&*6& %*+*2&%&+3 3..167 N*3(.+*1 I+63(303&6 ./ H&*138 S3'.5& S)*1& 9:NIHSS:) ANE$O 2 7ROTOCOLO 7ARA EL USO DE RT7A EN LA 7R8CTICA CL9NICA 2rerequisitos4 1. 2iagnstico clnico claro ). 'enos de dos horas de inicio de los sntomas neurolgicos. *. +osibilidad de administrase en las * primeras horas despu.s de iniciados los sntomas "ventana terap.utica%. ,. 5(# 7ormal -. Edad mayor a 1F a/os J. +untaje menor de )) en la Escala de 9nfarto #erebral del 796 K. (utori1acin e4plcita del paciente o familiares F. +osibilidad de manejo en >#9 Contraindicaciones4 ?. >so de anticoagulantes orales o prolongacin del 5+ O 1- seg. "97DO1 .K% 1!. >so de heparina en las ,F horas previas o prolongacin del 5+5. 11. Decuento de plaquetas menor a 1!!.!!!Bmm * 1). E#$ o 5#E severo en los * meses previos 1*. #iruga mayor en los 1, das previos 1,. 5(2 O 11! mmhg o 5(3 O 1F- mmhg antes de iniciar la tromblisis 1-. 3ignos neurolgicos de rpida resolucin o d.ficit neurolgico mnimo 1J. 6emorragia intracraneana previa o signos clnicos concurrentes sugestivos de 63( 1K. +uncin arterial en un sitio no susceptible de compresin mecnica en la semana previa 1F. +uncin lumbar en la semana previa 1?. 'ujeres gestantes o lactantes )!. @licemia menor a -! mgBdl o mayor a ,!! mgBdl )1. #risis epil.pticas al inicio del evento cerebrovascular o despu.s )). 3angrado urinario o gastrointestinal en los )1 das previos )*. 9nfarto agudo de miocardio reciente o sntomas concurrentes sugestivos de infarto de miocardio. ),. #arencia de facilidades para controlar las complicaciones hemorrgicas 2recauciones durante des#us de tromb$lisis4 )-. #ontrol estrecho de 5( )J. 7o colocar cat.teres centrales ni 37@ en las primeras ), horas )K. 7o colocar sondas vesicales en los primeros *! minutos )F. 7o usar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en las primeras ), horas )?. 3i hay sangrado a partir de punciones venosas o arteriales, controlar el sangrado mediante compresin mecnica cuando sea posible. *osis1 -., !g23g. - m4imo ?! mg 9$. 1! bolo inicial, ?! restante en J! minutos. )ratamiento de las com#licaciones agudas4 E,&%* )&'&;'*1 a% Evitar el uso de soluciones endovenosas hiposmolares b% Elevacin de la cabecera *! grados c% #orregir la hipo4ia, hipercapnia y fiebre d% 'anitol e% 3edacin P Delajacin f% 6iperventilacin g% #oma barbit0rico h% 'onitoreo invasivo i% $entriculostoma si hay hidrocefalia j% Lobectoma o hemicraniectoma C'(6(6 &<(1=<3()*6 N% 2ifenilhidantona y #arbamacepina l% 'anejo del Estado epil.ptico T'*+6/.'%*)(>+ 8&%.''?2()* m% 3olicitar de inmediato cuadro hemtico, 5+, 5+5 y fibringeno n% DeservarBsolicitar productos sanguneos "reservar al menos , unidades de glbulos rojos empaquetados, , a J unidades de crioprecipitados o plasma fresco congelado y 1 unidad de plaquetas% o% 3uspender infusin de D5+( p% 3olicitar 5(# cerebral de urgencia y valoracin por 7eurociruga q% El drenaje de hematomas debe ser reali1ado despu.s de corregir el estado fibrinoltico. (@0*1(3- S3*+,*',6 S0;).%%(33&& ./ 38& A%&'()*+ A)*,&%- ./ N&0'.1.2-4 P'*)3()& A,A(6.'-B T8'.%;.1-3() T8&'*<- /.' A)03& I6)8&%() S3'.5&B N&0'.1.2- 1""674#4839 83") ANE$O 3 ESCALA DE HUNT : HESS I (sintomtico o con cefalalgia leve II #efalalgia moderada o intensa, rigide1 nucal, con d.ficit de pares craneanos o si ellos III #onfusin, 3omnolencia o sntomas focales leves I4 Estupor, sntomas focales severos "hemiparesia%, o ambos 4 #oma, descerebracin, o ambos ANE$O 4 ESCALA DE 3ISHER "basada en el aspecto inicial de la escanografa cerebral y la cantidad de sangre subaracnoidea% I (usencia de hemorragia en la escanografa cerebral II +resencia de sangrado subaracnoideo pero con capas de sangrado menores de 1 mm de espesor y ausencia de hematomas III +resencia de hematoma subaracnoideo o de capas de sangrado subaracnoideo mayores de 1 mm de espesor I4 +resencia de sangrado intraventricular o intracerebral (C0(,*,. I+3&+6(A. N&0'.1.2()., C1C+()*6 N&0'.1>2()*6 ,& N.'3&*%&'()*, A.10%&+ 3, 1"") ANE$O ESCALA DE GLASGO; A2.3)53A 0C5%A3 Espontnea 6 25/)0S (l llamado 7 25/)0S (l estmulo 8 25/)0S 7inguna 9 25/)0 3.S25.S)A *.3,A% ;rientado y conversa : 25/)0S 2esorientado y conversa 6 25/)0S +alabras inapropiadas 7 25/)0S 3onidos incomprensibles 8 25/)0S 7inguna 9 25/)0 3.S25.S)A M0)03A ;bedece rdenes ; 25/)0S Locali1a dolor : 25/)0S :le4iona 6 25/)0S 2ecortica 7 25/)0S 2escerebra 8 25/)0S 7inguna 9 25/)0 REFERENCIAS 1. (dams 6+, =rott 5@, #roAell D' et al. @uidelines for the 'anagement of +atients Aith (cute 9schemic 3troNe. ( 3tatement for healthcare professionals from a special Ariting group of the 3troNe #ouncil. (merican 6eart (ssociation. 3troNe 1??,G)-&1?!1H1?1,. ). (dams 6+, =rott 5@, :urlan (Q, @ome1 #D, et al. @uidelines for thrombolytic therapy for acute stroNe& a supplement to the guidelines for the managment of patients Aith acute ischemic stroNe. #irculation. 1??JG?,&11JKH11K,. *. 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