100 mg/mL 10% C 12 H 22 CaO 14 : 430.38 100 6.0 8.2 680 Ca++: 40 9.3 0.2325 0.465 Gluconato: 390.38 90.7 0.2325 0.465
Suftato de magnesio Sulfato de magnesio MgSO 4.7 H 2 O 200 mg/mL 20% MgSO 4.7 H 2 O: 246 200 5.5 7.0 1626 Mg++: 24 19.44 0.81 1.62 SO 4 =: 96 77.76 0.81 1.62
Fosfato de potasio Fosfato de potasio 3 Molar KHPO 4 : 135 6.5 7357 KHPO 4 K+: 39 171.6 4.4 4.4 PO 4 =: 65 NA NA NA P=: 31 93 3 ELECTROLITOS
Electrol Milliequivalents Millimoles Milligrams Na 1 1 23 Na 43 43 1000 NaCl (1g) 17 Na 17 Na 393 Na K 1 1 39 K 26 26 1000 Ca 1 0.5 20 Ca 50 25 1000 Mg 1 0.5 12 Mg 82 41 1000 P 2 HPO -5 1 31 Cl 1 1 35 Cl 29 29 1000
GUA PARA NUTRICIN PARENTERAL Sonia Echeverri de Pimiento*, Jos Flix Patio**, Arturo Vergara***, Claudia Mara Carvajalo, Mabel Castillooo * Enfermera magistra en Biotica. Servicio de Soporte Metablico y Nutricional (SSMN) Fundacin Santa Fe de Bogot. pimiento@cable.net.co ** Cirujano. Presidente del Comit de SSMN Fundacin Santa Fe de Bogot. jfpatino@ fsfb.org.co *** Cirujano general. Jefe del SSMN Fundacin Santa Fe de Bogot. arturo.vergara@fundacionsantafe.co Nutricionista Dietista. SSMN Fundacin Santa Fe de Bogot. clama88@hotmail.com oo Qumica Farmacutica. SSMN Fundacin Santa Fe de Bogot. liscamu@yahoo.com Actual. Enferm. 2003; 6(3):31-38 INTRODUCCIN La Nutricin parenteral total (NPT) consiste en la administracin simultnea de un substrato calrico, glucosa y lpidos, y un substrato proteico, aminocidos cristalinos, a lo cual se aaden electrolitos, vitaminas y elementos traza. Algunos rganos, como el cerebro, la medula sea y los eritrocitos, son consumidores obligados de glucosa y no pueden utilizar otro carburante metablico, lo cual implica la necesidad de suministrar una cantidad mnima de glucosa en todo rgimen de NPT. Por otra parte, se requiere administrar lpidos en una mnima cantidad para prevenir el desarrollo de insuficiencia de cidos grasos. La NPT debe ser preparada y administrada bajo estrictas condiciones de asepsia, y su infusin ajustada a las condiciones particulares de cada paciente, dentro de un patrn progresivo y monitora cuidadosa. CUIDADO DE ENFERMERA El cuidado de enfermera es fundamental al administrar la NPT. Cada Servicio debe definir sus propias guas de manejo. El hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot estableci las siguientes normas: El Servicio de Soporte Metablico y Nutricional (SSMN) tiene una enfermera jefe, quien asume la responsabilidad de la ejecucin y/o supervisin global de los procedimientos de enfermera en el paciente en rgimen de soporte nutricional, parenteral y enteral. Tales procedimientos son: Evaluacin global subjetiva Monitoria clnica, incluyendo la toma de signos vitales, el registro del balance de lquidos, la determinacin diaria del peso corporal y las pruebas bioqumicas y fisiolgicas pertinentes Cuidado del acceso intravenoso, incluyendo curaciones, monitoria de la infeccin y registro de las complicaciones Supervisin de los accesos enterales, equipos y bombas de infusin, monitora de la infeccin y registro de las complicaciones Registro y reporte regular de indicadores de calidad como infeccin y complicaciones relacionadas con el soporte nutricional Adiestramiento y supervisin del personal de enfermera y residentes sobre el cuidado del paciente con NPT Coordinacin de los cursos de posgrado que dicta el servicio de soporte dicta el servicio de soporte metablico y nutricional. Adems del cirujano, el qumico farmacutico, la enfermera, el Servicio tiene una nutricionista especializada. La mayora de las acciones de manejo clnico del paciente que recibe soporte nutricional, parenteral y enteral, recaen en la enfermera, en tanto que la mayora de las acciones en el paciente con alimentacin por va oral recaen en la nutricionista.
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL La NPT implica la administracin simultnea de substratos calricos, glucosa y grasa; de substratos proteicos; electrolitos, vitaminas y elementos traza. La "frmula estndar" de NPT (1 litro) contiene: Glucosa 250 g - 500 ml de dextrosa al 50% Aminocidos 50 g - 500 ml de AA al 10% En esta frmula la relacin caloras/nitrgeno es 125:1, remedo de la relacin caracterstica en la alimentacin ordinaria de un individuo normal. A cada litro de la "frmula estndar" se aaden electrolitos en las cantidades siguientes: Cloruro de potasio: 50 mEq Cloruro de sodio: 40 mEq Fosfato de potasio: 400 mg Acetato de sodio: 20 mEq Sulfato de magnesio: 400 mg Gluconato de calcio: 400 mg. La NPT promueve el movimiento de potasio y fsforo (anin intracelular) del espacio extracelular hacia el interior de la clula, con la consiguiente hipokalemia e hipofostatemia. Para cubrir tal fenmeno, se debe administrar suficiente potasio, usualmente en la misma cantidad que el sodio. Alrededor de 40% de los aniones se administran como acetato o como fosfato, a fin de evitar la acidosis hiperclormica. Calcio y magnesio deben ser tambin administrados a diario, pero cuidando no exceder la solubilidad del producto, lo cual causara precipitacin de fosfato de calcio. Tabla 1. Recomendacin Diaria de Lquidos y Electrolitos en Nutricin Parenteral Sodio Cloruro de Sodio 2 mEq/Kg - 1 ampolla 10 ml - 1 ml = 2 mEq de sodio Potasio Cloruro de Potasio 1 mEq/ Kg - 1 ampolla 10 ml - 1 ml = 2 mEq de potasio Fsforo Fosfato de Potasio Sodio 20 - 39 mM- 400-600 mg/ da 1 ampolla 15 ml - 1ml = 4,4 mEq de K o Na = (170,3 mg) = 93 mg de fsforo Magnesio Sulfato de Magnesio 3 mEq/g de nitrgeno - 400-600 mg/da 1 Ampolla 10 ml = 32 mEq-400 mg. Calcio Gluconato de Calcio 8 - 16 mEq/da - 400-600 mg/da 1 Ampolla 10 ml = 0,45 mEq Ca 108 mg Lquidos Joven previamente sano: 40 ml/Kg/da < 50 aos con patologa previa 35 ml/Kg/da. >50 aos 30 ml/Kg/da. En la Fundacin Santa Fe de Bogot la formulacin del soporte metablico y nutricional se hace en forma individual y diaria por lo que el uso de las "soluciones estndar" es poco frecuente. De suerte que la NPT, igual que la nutricin enteral, se ordena en las horas de la maana, previa observacin de la evolucin del paciente, signos vitales, variacin en el peso, balance de lquidos, tolerancia a los macro y micro nutrientes y situacin integral del paciente, entre otras; para lo cual se siguen las siguientes recomendaciones. (Tabla 1). Se aaden tambin elementos traza (oligoelementos) as: Tabla 2. Elementos Traza en Pacientes en Estado Crtico Zinc 4 mg Manganeso 0,8 mg Cobre 1 mg Cromo 10 mg Para pacientes estables, generalmente con terapia nutricional a largo plazo se utiliza el vial que contiene hierro y otros oligoelementos necesarios para pacientes con NPT por largos periodos de tiempo. Tabla 3. Elementos Traza en Pacientes con NPT a Largo Plazo Hierro 1,95 mg Zinc 3,27 mg Manganeso 0,5 mg Cobre 0,76 mg Cromo 0,01 mg Molibdeno 0,01 mg Selenio 0,02 mg Flor 0,57 mg Yodo 0,13 mg La NPT requiere la adicin diaria de multivitaminas, con el fin de suplir los requerimientos diarios, los cuales han sido bien establecidos (National Research Council 1989). Complejo B Ampolla Tiamina Riboflavina Nicotinamida Piridoxina 10 ml - en 1 ml 25 mg 5 mg 50 mg 50 mg Multivitaminas concentradas Vial de cido Ascrbico Vitamina A (retinol) Vitamina D (Ergocalciferol) Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Piridoxina (B6) Niacinamida cido Pantotnico 5 ml 500mg (10.000 UI) 1.000 UI 50 mg 10 mg 15 mg 100 mg 25 mg Vitamina E Vitamina C 5ml cido flico 1 ml 5 UI 500 mg 1 mg De igual forma una vez por semana se adicionan a la infusin de nutricin parenteral total 10 mg de vitamina K. Debido a su efecto antioxidante, se agrega diariamente adems 1 g de vitamina C y tres veces por semana un gramo de cido flico. Pacientes con alteraciones de la mucosa gastrointestinal pueden requerir el aporte adicional de glutamina, aminocido esencial en algunas patologas especficas. Se administra a dosis de 0,3-0,4 g/kg/da. Dipeptiven. 100 ml= 20 g L-Alanil L-Glutamina Osmolaridad= 921 mOsm/L. Debido a la alta concentracin de los nutrientes que componen las soluciones de Nutricin Parenteral Total, debe administrarse a travs de un acceso venoso central. Osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a travs de una vena perifrica.