Programa de Formacin Juan Enrique Cimas Hernando Mdico de Familia Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias Javier Prez Fernndez Mdico de Familia Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias 1.1 Introduccin a la espirometra 1. Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin 2. Tipos de espirmetros 3. Representacin grfica de la espirometra 4. Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia 5. Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra La respiracin es un mecanismo complejo que engloba cuatro grandes procesos: Ventilacin pulmonar, es decir, la entrada y salida del aire en los pulmones. Difusin de los gases (oxgeno y dixido de carbono) entre los alvolos y la san- gre. Transporte del oxgeno y del dixido de carbono en la sangre hasta las clulas, y viceversa. Regulacin neurolgica de la respiracin. De todos estos aspectos, nosotros slo nos vamos a ocupar del primero, es decir, de la mecnica de la entrada y salida de aire de los pulmones. Puede que as enunciado parezca algo nimio, pero como veremos a continuacin, dara para escribir varios libros. Nosotros nos conformaremos con uno; as pues, comencemos. BASES ANATMICAS DE LA RESPIRACIN Podemos simplificar bastante el aparato respiratorio si lo vemos formado nicamente por dos partes: el parnquima pulmonar, o teji- do de sostn, y el rbol traqueobronquial, que es por donde pasa el aire hasta la zona de intercambio; todo ello encerrado en una caja, que es la caja torcica. Los pulmones estn revestidos de una membrana serosa (la pleu- ra visceral) que se refleja en la zona de los hilios pulmonares, recubriendo tambin la 13 Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin 1 Elasticidad Los pulmones tienen tendencia constante a recuperar su volumen inicial, es decir, tienen tendencia al colapso, tratando de separarse de la pared torcica. Esta tendencia est determinada por la existencia de fibras elsticas en el parnquima y por la tensin superficial del lquido que recubre los alvolos, que provoca una tendencia continua de stos a colapsarse. La suma de estos dos factores determina la presin de retraccin elstica (P st ) o presin transpulmonar. Podemos comprender ms claramente la presin de retraccin elstica si comparamos los pulmones con un globo de nios: al hincharlo, si no tapamos la boquilla, el aire tiende a salir por la presin que la retraccin de la goma hace sobre el contenido. Esa presin ser tanto mayor cuanto mayor sea el volumen de aire que hemos introducido. Lo mismo sucede en los pulmones: cuanto mayor sea el volumen de aire de llenado del alvolo, mayor ser la P st . i cara interna de la caja torcica (pleura parie- tal). El parnquima pulmonar est formado por colgeno y por tejido elstico, que hace que el pulmn tenga dos caractersticas esenciales: elasticidad y distensibilidad. Por su parte, el rbol traqueobronquial puede dividirse en tres zonas: zona de con- duccin (trquea, bronquios y bronquiolos no alveolares), en la que no se produce difusin del aire; zona de transicin (bronquiolos respi- ratorios y conductos y sacos alveolares), y zona de intercambio, que son los alvolos. El rbol bronquial tiene un total de 23 nive- les de divisin, desde los bronquios principa- les (nivel 1) hasta los sacos alveolares (nivel 23). Nos interesa resear nicamente que el calibre de las sucesivas ramificaciones es cada vez menor, y que el cartlago va esca- seando hasta el nivel 4 de divisin; de ah en adelante, es decir, a partir de los bronquiolos, la pared de la va area no tiene cartlago. Para que los pulmones puedan llenarse de aire es necesario que la caja torcica se ex- panda, lo que se logra por dos mecanismos: Aumentando el dimetro vertical del trax, contrayendo el diafragma. Aumentando el dimetro anteroposterior del trax, mediante la elevacin de las costillas y el esternn. Para la espiracin se produce el fenmeno contrario, es decir, el diafragma sube y las costillas y el esternn bajan. La inspiracin es un fenmeno activo que requiere de la contraccin del diafrag- ma y de los otros msculos inspiratorios (tabla I); por el contrario, la espiracin es un fenmeno pasivo, y se produce por la sim- ple retraccin del tejido elstico pulmonar y la relajacin de los msculos inspiratorios. Sin embargo, en la espiracin forzada inter- vienen igualmente determinados msculos, principalmente los abdominales y los inter- costales internos. PRESIONES Y FLUJOS PULMONARES En condiciones normales, los espacios alveolares del pulmn estn comunicados con la boca, donde la presin del aire es equiva- lente a la atmosfrica. Por tanto, para que el aire entre en los pulmones se debe generar dentro de stos una presin menor que la atmosfrica, es decir, una presin negativa, 14 I Introduccin a la espirometra Distensibilidad esttica o compliance esttica (C st ) Se define como el aumento de volumen de los pulmones por cada unidad de aumento de presin alveolar. Normalmente es de 130 ml por cada aumento de 1 cm de H 2 O de presin alveolar. La distensibilidad representa, pues, la capacidad de expandirse que tiene el pulmn. Est facilitada por la estructura elstica del pulmn y por la exis- tencia del surfactante pulmonar, que reduce mucho la tensin superficial en los alvolos. Como queda dicho, la distensibilidad va a depender fundamen- talmente de la presin alveolar. i para que el aire fluya desde el exterior hacia los alvolos. Y al contrario, para la espiracin, la presin en las vas areas debe ser positiva (mayor que la atmosfrica), para que el aire vaya desde los alvolos hasta el exterior. La contraccin de los msculos respirato- rios hace que las paredes de la caja torcica se alejen del pulmn; a su vez, la retraccin elstica de ste hace que tienda a colapsarse, alejndose de la pared torcica. Estas dos fuerzas contrapuestas hacen que se genere una presin negativa en el espacio intrapleu- ral, que se transmite al pulmn, permitiendo la entrada de aire a los alvolos y haciendo as que el pulmn se distienda. sta es la llamada presin pleural (P pl ). La P pl es negativa durante la inspiracin; sin embargo, durante la espiracin forzada la P pl se hace positiva. As, durante la espiracin forzada son dos las presiones que actan sobre el alvolo para permitir la salida de aire: la presin pleural (P pl ) y la presin de retrac- cin elstica (P st ). La suma de ambas consti- tuye la presin alveolar (P alv ): P alv = P pl + P st Ahora es fcil deducir por qu a la presin de retraccin elstica se la denomina tambin presin transpulmonar, ya que la P st es igual a la diferencia de presiones entre la pleura y el alvolo: P st = P alv P pl Para comprender mejor la actuacin de las diferentes presiones sobre las vas respirato- rias y la generacin de flujos, vamos a fijarnos en un esquema que reduce todo el rbol res- piratorio a un solo alvolo y una sola va area, y que se denomina modelo unicompar- timental (fig. 1). En el ejemplo, la P alv es de 30 cm H 2 O, pero en la boca se equipara a la presin atmosfrica (0). Eso significa que a lo largo de la va area la P alv se va reduciendo progresi- vamente, por efecto de la resistencia que la propia va area opone a su paso. 15 Inspiracin Espiracin Principales Diafragma Abdominales (recto anterior) Intercostales externos Intercostales internos Accesorios Esternocleidomastoideo Escalenos Dorsal ancho Pectorales TABLA I Msculos que intervienen en la respiracin Al reducirse la P alv , llega un momento en que se iguala con la P pl , es decir, la presin dentro y fuera de la va area es la misma. Al punto en que esto sucede se le denomina punto de igual presin (PIP) o, en ingls, equal pressure point (EPP). A partir del PIP, la P pl es superior a la presin intraluminal, y por lo tanto se produce el colapso de la va area si no est protegida por cartlago. Si el PIP cae en una zona de la va area sin cartlago, se produce el colapso de la va y por tanto una limitacin dinmica al flujo areo, con atrapa- miento areo e hiperinsuflacin pulmonar. A la zona comprendida entre el alvolo y el PIP se la denomina corriente arriba (upstre- am) o zona perifrica, y a la comprendida entre el PIP y el exterior, corriente abajo (downstream) o zona central. Veamos ahora qu sucede con la genera- cin de flujos. El flujo generado en el alvolo es directamente proporcional a la P st , que como hemos visto depende tambin del volu- men inicial. As pues, a mayor volumen inicial, mayor P st y, por tanto, mayor flujo. 16 I Introduccin a la espirometra Resistencia de la va area (R aw ) Es la resistencia que la va area opone al paso del aire. Depende sobre todo del calibre til de la va area, que a su vez est condicionado fun- damentalmente por el volumen de aire en la va (es decir, a mayor volumen, mayor calibre de la va y menor R aw ). Cuando el volumen es la capacidad pulmonar total, la R aw es prcticamente nula. Las pequeas vas areas en conjunto slo aportan el 20% de la R aw , ya que se consideran conjuntamente, con una seccin equivalente al 80% del rea total de las vas respiratorias. El 80% de la R aw se localiza en las grandes vas (trquea y bron- quios principales y lobares). El inverso de la R aw es la conductancia (G aw ), que es directamente proporcional al volumen pulmonar. i PIP Presin atmosfrica = 0 P st + P pl = P alv 10 + 20 = 30 P st =10 P pl =20 + 18 + 20 + 22 + 24 + 26 + 28 + 30 Fig. 1. Modelo unicompartimental del pulmn para mostrar la relacin entre presiones y el punto de igual presin (PIP) (modificado de Mndez Lanza et al., 1997). Pero, adems, el flujo se ve dificultado por la R aw , siendo inversamente proporcional a sta; por tanto: As, en el upstream el flujo generado depende fundamentalmente de la presin de retraccin elstica (P st ), mientras que en el downstream depende fundamentalmente de la colapsabilidad de la va area y del valor de la presin pleural, que es la que acta a partir del PIP. Al realizar una maniobra de espiracin for- zada partiendo de un volumen dado, la nica solucin para incrementar el flujo consiste en disminuir la R aw , ya que la P st es fija en cada sujeto para un mismo volumen. Esto se logra moviendo el PIP hacia los alvolos, a medida que se va reduciendo el volumen restante. En los sujetos sanos el PIP comienza en la tr- quea, para desplazarse a los bronquios loba- res cuando se ha eliminado un 50%-60% de la capacidad vital. El colapso de la va area slo se producira a volmenes muy bajos, cuando el PIP llega a vas sin cartlago. Sin embargo, en algunos procesos patol- gicos, el PIP puede desplazarse hacia las vas de menor tamao, provocando su colapso en fases precoces de la espiracin, producindo- se as el fenmeno de atrapamiento areo. POR QU SE USA LA ESPIROMETRA FORZADA? Cuando partimos de la capacidad vital, al incrementarse la presin pleural se aumenta el flujo progresiva y rpidamente hasta alcan- zar un flujo mximo que corresponde al fujo espiratorio mximo (FEM) o peak-flow de la curva de flujo/volumen. Sin embargo, cuando los volmenes son menores del 70% de la capacidad vital, por mucho que incremente- mos la presin pleural (es decir, el esfuerzo espiratorio), no se consigue aumentar el flujo. Por esta razn se utiliza la espiracin for- zada, ya que una vez alcanzada una maniobra de capacidad vital forzada adecuada, el flujo va a depender de la presin elstica y de la resistencia de las vas areas, y no del esfuer- zo del sujeto. Podemos, pues, dividir la curva de flujo/volumen en tres partes: Una primera parte que dura hasta alcan- zar el 70% de la capacidad vital forzada (es decir, hasta que se ha expulsado el 30% de dicha capacidad). Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo. La segunda parte comprende prctica- mente el resto de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espi- racin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que repre- senta el 10% de la espiracin. Si relacionamos las curvas de flujo/volumen y de volumen/tiempo, podemos ver las mismas fases en ambos tipos de curva (fig. 2). VOLMENES PULMONARES La medicin de los volmenes pulmona- res estticos se realiza mediante la llamada espirometra simple. Esta maniobra consiste en registrar, en un espirmetro de agua (ver captulo 2) o en uno de los modernos espir- 17 Flujo = P st R aw metros computarizados, el ciclo inspira- cin/espiracin completo, tanto a volmenes normales como haciendo maniobras de inspi- racin y espiracin mximas. De esta forma se obtiene la grfica que podemos ver en la figura 3. As se obtienen cuatro volmenes bsi- cos (volumen tidal, volumen de reserva ins- piratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual) y cuatro capacidades, que son la suma de dos o ms volmenes (capa- cidad inspiratoria, capacidad residual funcio- nal, capacidad vital y capacidad pulmonar total). Es importante sealar que, aunque en la figura 3 se representan, a efectos docentes, 18 I Introduccin a la espirometra Volumen (I) Fase III Fase II Fase I Tiempo (s) 1 2 3 4 5 6 7 Flujo (l/s) Fig. 2. Fases de la curva de flujo/volumen y su rela- cin con la curva de volu- men/tiempo. Capacidad inspiratoria (IC) Volumen de reserva inspiratoria (IRV) Capacidad vital Capacidad pulmonar total (TLC) Volumen tidal (TV) Capacidad residual funcional (FRC) Volumen de reserva espiratoria (ERV) Volumen residual (VR) 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 Fig. 3. Volmenes y capacidades pulmo- nares. junto a los dems el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total, estas tres medidas no se pueden registrar mediante la espirometra, dado que el volumen residual slo puede medirse utilizando tcnicas ms complejas, como la dilucin de helio o la pletismografa corporal. En la tabla II se expone la denominacin en castellano e ingls de las distintas medi- das reseadas, as como su abreviatura en ambos idiomas. 19 TABLA II Denominacin y abreviaturas de los volmenes y capacidades pulmonares, en castellano e ingls Castellano Volmenes: Volumen tidal VT Volumen de reserva inspiratoria VRI Volumen de reserva espiratoria VRE Volumen residual VR Capacidades: Capacidad inspiratoria CI Capacidad residual funcional CRF Capacidad vital CV Capacidad pulmonar total CPT Parmetros espiromtricos: Capacidad vital forzada CVF Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEMS Relacin VEMS / CVF x 100 VEMS/CVF% ndice de Tiffeneau VEMS / CV% Flujo espiratorio mximo FEM Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF FEF 25-75% Ingls Volmenes: Tidal volume TV Inspiratory reserve volume IRV Expiratory reserve volume ERV Residual volume RV Capacidades: Inspiratory capacity IC Functional residual capacity FRC Vital capacity VC Total lung capacity TLC Parmetros espiromtricos: Forced vital capacity FVC Forced expiratory FEV 1 volume in the first second FEV 1 /FVC% o FEV 1 % FEV 1 / VC% Peak expiratory flow o PEF o peak expiratory flow rate PEFR Forced expiratory flow rate between the 25% and 75% of FVC FEF 25-75% Cuando respiramos normalmente move- mos slo una parte limitada de nuestra capa- cidad pulmonar, que en condiciones normales es suficiente para las necesidades del orga- nismo. Ese volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal (TV), y es de unos 500 ml en el adulto normal. Pero nuestros pulmones son capaces de introducir ms aire haciendo una inspiracin ms profunda, hasta alcanzar el mximo volu- men de aire que puede ser inspirado desde una inspiracin normal; es el llamado volumen de reserva inspiratoria (IRV). De forma anloga, desde una espiracin normal podemos expulsar an una determina- da cantidad de aire; es el volumen de reserva espiratoria (ERV). Sin embargo, a pesar de haber logrado expulsar todo el aire que somos capaces de movilizar, an queda una determinada canti- dad de aire en los pulmones; es aire que no podemos movilizar, y se denomina volumen residual (RV). Este aire residual sirve para evi- tar el colapso de las vas areas, y adems permite el intercambio gaseoso en el alvolo entre dos respiraciones. Si no fuese por este aire que queda, las concentraciones de oxge- no y CO 2 en la sangre tendran grandes osci- laciones en cada respiracin. Como queda dicho, el volumen residual no se puede medir mediante la espirometra, y su clculo requie- re tcnicas ms complejas, como la dilucin de helio o la pletismografa. Si consideramos la cantidad de aire que una persona puede inspirar desde una situa- cin de espiracin normal hasta la mxima capacidad de los pulmones, vemos que equi- vale a la suma del volumen tidal y del volumen de reserva inspiratoria, y se denomina capaci- dad inspiratoria (IC). Si al final de una espiracin normal medi- mos la cantidad de aire que queda en los pul- mones, obtenemos la capacidad residual fun- cional (FRC), que es la suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual. Nos interesa tambin conocer cul es la mxima cantidad de aire que podemos movili- zar durante la respiracin. Esa cantidad la obtenemos sumando el volumen tidal, el volu- men de reserva inspiratoria y el volumen de reserva espiratoria. Obtenemos as la capaci- dad vital (VC). Por ltimo, es igualmente interesante conocer cul es la cantidad total de aire que cabe en los pulmones, es decir, cul es la capacidad pulmonar total (TLC); la obtenemos sumando el volumen tidal, el volumen de reserva inspiratoria, el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual. Es importante resear que la capacidad vital obtenida en una espirometra simple, es decir, con una respiracin reposada o lenta, es ligeramente diferente de la que ms tarde veremos que se obtiene en la espiracin for- zada. Por ello, a la primera se la denomina capacidad vital lenta (slow vital capacity, SVC) o simplemente capacidad vital (VC), mientras que a la segunda se la denomina capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC). Aunque en individuos sanos ambas son prc- ticamente iguales, en presencia de patologa la FVC puede ser menor que la VC, debido a la compresin dinmica en el segmento del downstream de la va area. La capacidad pulmonar total (TLC) puede verse afectada en diversas enfermedades pul- monares, neuromusculares y estructurales del trax. As, la TLC se ve disminuida en casos de fibrosis pulmonar, ya que sta limita la adaptabilidad (compliance), y por tanto resta volumen al pulmn, lo mismo que en caso de edema pulmonar en el curso de enfermeda- des cardiovasculares o de otro tipo. Tambin puede verse disminuida por parlisis de deter- 20 I Introduccin a la espirometra minados msculos respiratorios, tal como sucede en ciertas lesiones medulares, puesto que la presin pleural generada es muy baja, y por tanto el pulmn moviliza muy poco aire. Otro tanto sucede en las deformidades de la pared torcica como la cifoescoliosis impor- tante, que limita la movilidad del trax y, por tanto, la capacidad de llenado de los pulmo- nes. Todo este conjunto de causas por las que se obtiene una TLC disminuida se conocen como patologas restrictivas. Como ya se ha sealado, la TLC no se puede calcular a partir de una espirometra; por tanto, para la aproximacin de sospecha de patologa restrictiva se usa la capacidad vital (VC), que estar tambin reducida por las mismas causas que la TLC. Sin embargo, debemos tener cuidado con esta idea de que la FVC disminuida traduce un problema restrictivo, pues dejamos al margen un parmetro importante: el volumen residual. En efecto, en patologa obstructiva de cierta importancia, encontraremos una FVC igual- mente disminuida sin que exista patologa res- trictiva. Eso se debe a que la compresin din- mica del downstream de la va area provoca el colapso de la misma, generando atrapa- miento areo (hiperinsuflacin) y aumentando de esta manera el volumen residual. Como la TLC es la suma de la VC y el RV, se compren- de fcilmente que en estas circunstancias encontraremos una VC disminuida que nos puede hacer interpretar errneamente que existe restriccin, cuando en realidad la TLC es normal. La diferencia entre ambas situacio- nes se puede ver claramente en la figura 4. As pues, una FVC disminuida en una espirometra no permite deducir que se trate de una restriccin. Para ello debera comple- tarse el estudio de los volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. Todo lo ms, como veremos ms adelante, si encontramos un patrn restrictivo en la espi- rometra en ausencia de signos de obstruc- cin, podemos sospechar una enfermedad restrictiva, que en todo caso se confirmar por la clnica y el estudio completo de los volmenes pulmonares. 21 RV VC VC RV VC RV Obstructivo Restrictivo Normal Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.