PROJETO ATENO INTEGRAL S SADES FSICA E MENTAL DE PACIENTES

PSIQUITRICOS NA UNIDADE DE EMERGNCIAS PSIQUITRICAS DE CAMPINA

GRANDE


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INCAPAZES
O/a usurio/a que est sob sua responsabilidade, est sendo convidado/a a participar do
projeto acima citado. O documento abaixo possui todas as informaes necessrias
sobre as atividades que estamos fazendo. A colaborao do/a dependente neste estudo
ser de muita importncia para ns, mas caso o/a mesmo/a desista de participar a
qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo ao usurio ou a voc, como
responsvel.
__________________________________________________________________________,
neste ato representado por mim,
__________________________________________________________________________,
est sendo convidado a participar de um projeto denominado ATENO INTEGRAL S
SADES FSICA E MENTAL DE PACIENTES PSIQUITRICOS NA UNIDADE DE
EMERGNCIAS PSIQUITRICAS DE CAMPINA GRANDE, cujos objetivos so:
promover aos usurios as mximas condies de autonomia possvel para cada caso,
evitando o retorno do paciente ateno secundria e visando a reintegrao no seu
grupo social; promover a ateno integral sade dos usurios em assistncias mdica
e psicolgica, com orientao de cuidados; integrar a famlia ao tratamento e
reinsero social do usurio. O intuito do projeto inserir na Unidade de Sade Mental
de Campina Grande a abordagem transdisciplinar para a demanda de pacientes assistida
pela instituio.
A sua participao no referido projeto ser no sentido de fornecer dados pessoais para
avaliar, atravs das escalas de Katz, BPRS ancorado e WHOQOL-BREF, as condies
psicossociais do meu representado. Isso precisa ser feito para as orientaes em sade,
tanto fsica como mental, sejam adequadamente fornecidas a ele e a seus familiares.
Fui alertado de que, do projeto a se realizar, possvel esperar alguns benefcios para o
meu representado, tais como assistncias mdica e psicolgica, com orientao de cuidados.
Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessrios sobre os possveis desconfortos
decorrentes do estudo, levando-se em conta que uma ao de assistncia. Assim, meu
representado precisar ser assistido pelos profissionais da Unidade de Sade Mental de
Campina Grande, e em seguida pela equipe do projeto, que complementar a avaliao
com as escalas supracitadas. Feito isso, as orientaes sobre a sade fsica e mental do
meu representado sero fornecidas.
Estou ciente de que a sua privacidade ser respeitada, ou seja, seu nome ou qualquer
outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, o (a) identificar, ser mantido em sigilo.
assegurado o livre acesso a todas as informaes e esclarecimentos adicionais sobre o
projeto e suas conseqncias, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da
participao do meu representado.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
natureza e o objetivo do estudo, autorizo a participao de
_________________________________________________________________________ na
referida pesquisa, estando totalmente ciente de que no h nenhum valor econmico, a
receber ou a pagar, pela participao.
Em caso de reclamao ou qualquer tipo de denncia sobre este projeto devo ligar
para a PROPEX UFCG (83) 2101-1382 ou mandar uma mensagem no endereo eletrnico
http://extensao.ufcg.edu.br/contato.html.

Campina Grande, ____ de ________ de 2014.


__________________________________ _________________________________

1 (nome do sujeito da pesquisa, nacionalidade, idade, estado civil, profisso, endereo, RG)
2 (nome do representante legal, nacionalidade, idade, estado civil, profisso, endereo, grau de parentesco com o sujeito da
pesquisa ou qualificao como tutor ou curador)


PROJETO ATENO INTEGRAL S SADES FSICA E MENTAL DE PACIENTES
PSIQUITRICOS NA UNIDADE DE EMERGNCIAS PSIQUITRICAS DE CAMPINA
GRANDE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CAPAZES
Voc est sendo convidado a participar do projeto supracitado. O documento abaixo
possui todas as informaes necessrias sobre as atividades que estamos fazendo.
Sua colaborao neste projeto ser de grande importncia para ns, mas se desistir a
qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.
Eu,____________________________________________________________________ ,
estou sendo convidado a participar de um estudo denominado PROJETO ATENO
INTEGRAL S SADES FSICA E MENTAL DE PACIENTES PSIQUITRICOS NA
UNIDADE DE EMERGNCIAS PSIQUITRICAS DE CAMPINA GRANDE, cujos
objetivos so promover aos usurios as mximas condies de autonomia possvel para
cada caso, evitando o retorno do paciente ateno secundria e visando a reintegrao
no seu grupo social; promover a ateno integral sade dos usurios em assistncias
mdica e psicolgica, com orientao de cuidados; integrar a famlia ao tratamento e
reinsero social do usurio. O intuito do projeto inserir na Unidade de Sade Mental
de Campina Grande a abordagem transdisciplinar para a demanda de pacientes assistida
pela instituio.
A minha participao no referido estudo ser no sentido de fornecer dados pessoais
para avaliar, atravs das escalas de Katz, BPRS ancorado e WHOQOL-BREF, as
condies psicossociais do meu representado. Isso precisa ser feito para as orientaes
em sade, tanto fsica como mental, sejam adequadamente fornecidas a ele e a seus
familiares.
Fui alertado de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns benefcios, tais como
assistncias mdica e psicolgica, com orientao de cuidados.
Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessrios sobre os possveis desconfortos e
riscos decorrentes do estudo, levando-se em conta que uma pesquisa, e os resultados
positivos ou negativos somente sero obtidos aps a sua realizao. Assim, meu representado
precisar ser assistido pelos profissionais da Unidade de Sade Mental de Campina
Grande, e em seguida pela equipe do projeto, que complementar a avaliao com as
escalas supracitadas. Feito isso, as orientaes sobre a sade fsica e mental do meu
representado sero fornecidas.
Estou ciente de que minha privacidade ser respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro
dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, ser mantido em sigilo.
assegurado o livre acesso a todas as informaes e esclarecimentos adicionais sobre o
estudo e suas conseqncias, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da
minha participao.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
natureza e o objetivo do j referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar,
estando totalmente ciente de que no h nenhum valor econmico, a receber ou a pagar, por
minha participao.
Em caso de reclamao ou qualquer tipo de denncia sobre este projeto devo ligar
para a PROPEX UFCG (83) 2101-1382 ou mandar uma mensagem no endereo eletrnico
http://extensao.ufcg.edu.br/contato.html.


Campina Grande, ____de _______ de 2014.


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1 (nome do sujeito da pesquisa, nacionalidade, idade, estado civil, profisso, endereo, RG)