Necesidades de oxigeno del paciente

La administracin de oxgeno es uno de los tratamientos ms comunes en Urgencias.

Est indicada su administracin en cualquier paciente que consulte con disnea, taquipnea o
cianosis. La oxigenoterapia se utiliza para incrementar la concentracin de oxgeno en el
aire inspirado.
Acciones para satisfacer dichas necesidades
La necesidad ms frecuente es en un paciente hipoxmico o con riesgo de hipoxemia por
problemas en las vas respiratorias. Se considera hipoxemia a la disminucin de la PaO2 en
sangre arterial por debajo de 60 mmHg. La hipoxemia debe ser corregida ya que genera
dao en los tejidos, acidosis metablica y vasoconstriccin pulmonar. El oxgeno tambin
debe ser utilizado, como tratamiento inicial, en todos aquellas situaciones que impresionen
de gravedad, como es el caso de las convulsiones, traumas severos, alteracin de la
conciencia, sepsis, etc., o durante muchos de los procedimientos en los que es precisa la
analgesia y sedacin, en los cuales no es infrecuente la depresin de la funcin respiratoria.
Para valorar la necesidad de oxigenacin y evaluar su eficacia, es preciso monitorizar su
uso mediante la vigilancia clnica, color de piel y mucosas, frecuencia cardaca y
respiratoria o, mejor an, utilizando conjuntamente la pulsioximetra.
Modo de administracin
El oxgeno debe ser administrado humedecido para no irritar las mucosas. Exceptuando
el caso de su administracin a travs de un tubo endotraqueal, no es preciso calentarlo. Las
fuentes ms habituales de oxgeno son las balas de oxgeno presurizado o el oxgeno
canalizado hospitalario. En ambos casos, mediante un caudalmetro se administra el flujo
necesario de oxgeno, cuyo mximo habitual es de 15 litros por minuto.
Fisioterapia convencional
Conjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y
transportarlas proximalmente hasta su expulsin. La mayora de ellas precisa del concurso
de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realizacin
(percusin y vibracin). Incluyen:
Drenaje postural
Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las
vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se
realizan en el regazo del adulto y en los nios mayores se empleaban mesas oscilantes o
almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin,
dado que la postura en Tren de lenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la
desaturacin.
Ejercicios de expansin torcica
Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una
apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms
pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la
hiperinsuflacin manual. Se pueden emplear incentivadores.
Control de la respiracin, respiracin diafragmtica
Son perodos de respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de los msculos
accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma, intercalados entre tcnicas ms
activas con el fin de permitir la recuperacin y evitar el agotamiento.
Percusin torcica
Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en nios
mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del trax. Se combina con el
drenaje postural.
Vibracin torcica
Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas
se genera una vibracin durante la espiracin. Se combina con la compresin y el drenaje
postural.
Compresin torcica
Facilita la espiracin comprimiendo la caja torcica mediante un abrazo, aplicando
presin sobre el esternn y las porciones inferiores y laterales del trax. En los lactantes se
aplica presin con las palmas de las manos apoyadas sobre la regin inferior, anterior y
lateral de la caja torcica.
Tos provocada y dirigida
El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su
defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la trquea en el hueco
supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce la expectoracin de la mucosidad por
la boca o su deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no
se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes intubados o con
cnulas de traqueostoma la succin suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce
hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotraqueal o la cnula; se inicia entonces la
aspiracin rotndola y retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar
un pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y su
duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar
la oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la mucosa y la produccin de atelectasias.
Tcnica de espiracin forzada (huffing) y ciclo activo de tcnicas respiratorias
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen corriente, seguida de 3-4
movimientos de expansin torcica (inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva),
repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finalizando con 1-2
espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se
realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensin
del paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores de 4 aos.

Drenaje autgeno
Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin forzada. El ciclo completo
consta de 3 fases: despegamiento perifrico de las mucosidades, acumulacin de
secreciones en las vas areas de mediano y gran calibre y su expulsin. El paciente realiza
inspiraciones lentas y profundas a travs de la nariz para humidificar y calentar el aire, as
como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones
moderadamente forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes
volmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a
volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la
expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad
progresa desde las vas areas ms distales hasta las centrales.
La complejidad de la tcnica exige un elevado grado de atencin, comprensin,
aprendizaje y tiempo en su realizacin, aunque se acompaa de menos efectos adversos
(broncospasmo, desaturacin) que otras tcnicas y no precisa del concurso de un
fisioterapeuta.
La instrumentalizacin de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministracin y
simplifica las tcnicas ms complejas, difciles de cumplimentar.
Presin positiva espiratoria
Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvula inspiratoria y espiratoria.
Sobre esta ltima se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de
calibre) y un manmetro intercalado. Otros dispositivos comercializados combinan una
cmara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presin
durante la espiracin (AeroPEPplus) (fig. 2). La resistencia se selecciona para que la
presin espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cmH 2O. El paciente, sentado con los
codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la
boquilla de la cmara y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente,
seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La tcnica
permite ventilar reas colapsadas por la mucosidad a travs de vas colaterales y facilitar el
arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de
la retirada de la mascarilla y una espiracin forzada con la glotis abierta. La autonoma,
efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos ms favorables.
Ejercicios respiratorios
Respiracin profunda y tos
Posicin semisentado, rodillas flexionadas.
Manos encima del abdomen (Debajo de las costillas)
Inspiracin a travs de nariz, con la boca cerrada
Sentir como se distiende el abdomen.
Espirar con los labios fruncidos y Toser durante la espiracin
5 a 10 minutos cuatro veces al da.
Percusin
Palmoteo con las manos ahuecadas
Desplaza secreciones
Por segmentos pulmonares
Animar a toser
Vibracin
Hacer vibrar la palma de la mano
Se hace durante la espiracin
Animar a toser
Drenaje postural
Uso de posiciones especficas para drenar , por gravedad, las secreciones de zonas
diferentes del pulmn Siempre antes de las comidas
Fisioterapia respiratoria
La rehabilitacin respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminacin de las
secreciones traqueobronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la va area,
reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al
ejercicio y mejorar la calidad de vida.
Equipos ms comunes
Cnulas nasales
Son especialmente tiles en el recin nacido y el lactante muy pequeo. Se puede
utilizar una pequea sonda que se introduce 2 cm en una fosa nasal o, lo que es ms
apropiado, las denominadas gafas nasales. Se deben evitar flujos de oxgeno superiores a
2 litros por minuto que irritaran y enfriaran las mucosas y que adems son muy mal
tolerados por el paciente. Permiten gran movilidad y accesibilidad al paciente y no
interfieren con la alimentacin. No son tiles cuando las necesidades de oxgeno son altas.
Carpa
Es una alternativa para utilizar en el recin nacido y el lactante pequeo que no toleran
otros sistemas, como las cnulas nasales o las mscaras. Son de plstico duro o blando y
pueden cubrir nicamente la cabeza (duras) o el cuerpo entero (blandas). Permiten
administrar flujos altos de oxgeno, pero interfieren con el manejo del paciente y la
concentracin de oxgeno alcanzada se modifica mucho cada vez que se interrumpe el
sellado de la carpa.
Mascarilla simple de oxgeno
Son mascarillas faciales de plstico blando , a travs de las que se administra un flujo de
oxgeno determinado. Se pueden fijar con una cinta de goma a la cabeza del nio, pero en
general, la tolera mejor si el padre o la madre se la aplican y sujetan.
Mascarilla facial tipo Venturi
Los tres sistemas descritos previamente no permiten conseguir una FiO2 determinada y
fija. Las mascarillas tipo Venturi llevan un tubo adaptado que, basndose en el principio de
Bernoulli, permite administrar una FiO2determinada y que puede alcanzar hasta el 0,35
(35%) con gran fiabilidad.
Mascarilla con reservorio
Se utiliza cuando se precisa administrar mayores concentraciones de oxgeno. A una
mascarilla simple de oxgeno se le adapta una bolsa reservorio de un volumen aproximado
de 1 litro. La conexin del reservorio a la mascarilla lleva una vlvula unidireccional que se
abre con la inspiracin y se cierra con la espiracin.
Conectada la mascarilla a una fuente de 15 litros de oxgeno por minuto, se podran
alcanzar en teora FiO2de 1 (100%). En la realidad, por diferentes motivos (prdidas de
concentracin de oxgeno por los mrgenes de la mascarilla, volumen minuto del paciente
superior al flujo de oxgeno administrado, etc.) rara vez se consigue una FiO2superior a 0,7
(70%). Es preciso tener en cuenta que la vlvula del reservorio ofrece cierta resistencia para
abrirse y que nios muy pequeos o fatigados, con un esfuerzo inspiratorio dbil, podran
no conseguir abrirla.