IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP.

EPILEPSIA
181 REV NEUROL 2002; 34 (2): 181-186
Recibido: 24.08.01. Aceptado: 01.10.01.
Fundacin para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Neurolgicas
(FETEN). Hospital de Nuestra Seora de la Salud y Universidad Autnoma
de San Luis Potos. Servicio de Neurofisiologa Invasiva. Departamento de
Neurociruga. San Luis Potos, Mxico.
Correspondencia: Dr. Rafael Villalobos. Marconi 171, Del Valle. San Luis
Potos, SLP. Mxico, 78200. E-mail: rvillalobosn@pol.net
2002, REVISTA DE NEUROLOGA
ADVANCES IN THE DIAGNOSIS OF EPILEPSY
Summary. Introduction. Over the past ten years, evaluation of epilepsy has changed drastically thanks to the development of
diagnostic procedures which have transformed understanding of the neurophysiological basis of the development of convulsive
seizures. In the USA alone 2 million people are affected by this disease. Of these approximately 20% continued to have seizures in
spite of receiving medical treatment. This means that the condition is of a priority for public health attention in any country.
Technology used in many areas of diagnosis has allowed the patient with epilepsy to be managed in a much more integrated manner,
and therefore to have better possibilities regarding quality of life. Development. We define these technological advances in three areas
in which progress has fortunately been outstanding. Firstly, obtention of better anatomical and functional images permit correlation
of the pathology with a specific type of epileptogenic activity. Secondly, understanding the electro-clinical semiology resulting from
the generation of abnormal cortical activity with subsequent activation of different areas of the cerebral cortex, has made it possible
to treat epilepsy surgically. Finally the discovery of genes affecting the presentation of a particular epilepsy syndrome defines the
diagnosis and give orientation as to treatment and prognosis in particular cases. [REV NEUROL 2002; 34: 181-6]
Key words. Diagnosis. Epilepsy. Genetics. Imaging. Neurophysiology. Seizures.
Adelantos en el diagnstico de la epilepsia
R. Villalobos
INTRODUCCIN
La evaluacin del paciente con epilepsia se ha precisado en los
ltimos aos gracias a la unificacin de criterios y a la utilizacin
de tecnologa sensible en la deteccin y localizacin de anormali-
dades especficas, para un diagnstico y un pronstico de mayor
certeza. Aunque existen avances importantes en diferentes reas
diagnsticas, es imposible detallar de forma completa cada uno de
los procedimientos utilizados. Las convulsiones generalmente
ocurren en el contexto de un sndrome de epilepsia, el cual incluye
un grupo de sntomas que juntos ocasionan una entidad reconoci-
ble, y permite determinar un plan de abordaje especfico [1-3]. En
esta comunicacin se pretende agrupar las diferentes modalidades
diagnsticas de la epilepsia desde el punto de vista de la epilepto-
loga y sus diferentes subespecialidades de apoyo mdico. Los
detalles pertenecen al dominio del especialista en diferentes reas,
como Neurofisiologa, Medicina del sueo, Neurorradiologa, Me-
dicina nuclear y gentica. Para fines de presentacin y clasificacin,
estos procedimientos se agrupan en: estudios neurofisiolgicos, es-
tudios de imagen y estudios genticos. Reconocemos que existen,
adems, avances en las reas de Psiquiatra y Neuropsicologa, sobre
todo en lo referente a epilepsia del lbulo temporal. Sin embargo, nos
vamos a ocupar directamente de aspectos mdico-clnicos.
ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
No invasivos
Electroencefalografa convencional
El electroencefalograma convencional (EEGC) contina siendo el
estndar de diagnstico de los pacientes evaluados por padecer crisis
convulsivas. Todos los pacientes estudiados por un evento paroxs-
tico inician su abordaje en esta modalidad. La informacin publicada
sobre pacientes que inician su evaluacin diagnstica es diversa,
pero las estadsticas resultan similares: en los casos de convulsiones
de inicio reciente en poblacin peditrica, el 55% de los estudios
dentro de las primeras horas de la crisis muestran un resultado anor-
mal, y el riesgo de una crisis recurrente se eleva hasta un 80% en los
pacientes con un EEGC anormal en la evaluacin inicial [4-6]. En
estudios recientes, la variable neurofisiolgica ms importante para
determinar un pronstico adverso, aparte de las condiciones clnicas,
como la frecuencia convulsiva o la presencia de estado epilptico
inicial, es el hallazgo de enlentecimiento focal en el EEGC [7-10].
Electroencefalografa prolongada
En cerca de un 50% de los pacientes con epilepsia, un EEG aislado
muestra resultados normales. Asimismo, en un 10% con convul-
siones definidas, el uso de numerosos EEG no detecta anormalidad
alguna [4,5]. Por lo tanto, se han analizado diferentes estrategias en
el tiempo de monitorizacin. El electroencefalograma prolongado
(EEGP) ha surgido como un medio para aumentar el ndice de
deteccin de anormalidades interictales. Es importante mencionar
que existen variaciones considerables cuando se plantea en pers-
pectiva el tipo de sndrome a estudiar; por ejemplo, en estudios con
alteraciones especficas como la regresin en el lenguaje en trastor-
nos de espectro autista, donde se sospecha una gnesis epilptica,
su sensibilidad puede alcanzar hasta un 60%; sin embargo, en otras
entidades es posible que existan importantes variaciones [8]. Los
estudios prolongados sirven para demostrar la naturaleza no epi-
leptognica de ciertos sntomas de etiologa incierta [7,11].
Magnetoencefalografa
La magnetoencefalografa (MEG) se basa en la capacidad del mag-
netmetro superconductor de interferencia para detectar campos
magnticos generados por corrientes elctricas intraneuronales [12].
Mientras que la corriente elctrica se distorsiona al pasar por los
diferentes tejidos hasta llegar al cuero cabelludo, creando una loca-
lizacin imprecisa o falsa con relacin a su fuente [13], no sucede lo
mismo con el campo magntico. La MEG puede localizar de forma
precisa cerca de unos milmetros el rea cortical que contribuye al
campo magntico en un paciente en particular [14]. Sin embargo, a
diferencia del EEG, la MEG se restringe a estudios interictales [15].
A pesar de la limitacin mencionada, existen evidencias sobre la
utilidad de la MEG en las evaluaciones prequirrgicas [16,17]. En
casos de lesin, las ondas epileptiformes de la MEG correlacionan
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R. VILLALOBOS
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precisamente con la zona epileptognica adyacente a la lesin. Exis-
ten tambin datos tiles de la MEG para determinar la extensin de
la corteza epileptognica en casos sin lesin, y la experiencia favo-
rable obtenida en ciruga de la epilepsia convierte a la MEG en una
alternativa til en pacientes con epilepsia sintomtica [18].
Videotelemetra
La vdeo-electroencefalografa o videotelemetra cerebral (VT) es
un componente crucial en la evaluacin detallada de los pacientes
con epilepsia. Las indicaciones ms frecuentes de este estudio
incluyen: a) Evaluacin prequirrgica; b) Evaluacin diagnsti-
ca de sntomas especficos, y c) Sntomas relacionados con el sueo
o trastornos del mismo. La evaluacin de las dos primeras indica-
ciones comprende ms del 80% de los pacientes admitidos a mo-
nitorizacin continua. La VT es muy til para diferenciar eventos
producidos por epilepsias atpicas de pseudocrisis u otras causas de
eventos neurolgicos paroxsticos. El diseo de la unidad de mo-
nitorizacin depende de la poblacin a estudiar. La tcnica ms
utilizada para la precipitacin de eventos contina siendo la reduc-
cin gradual de medicamentos anticonvulsionantes, para lo cual
existen diferentes protocolos en diversos centros en donde la super-
visin intensiva del paciente es la regla [19]. El estudio en s repre-
senta un avance en la forma de evaluar la epilepsia, pero tambin
son interesantes nuevas formas de interpretacin, como comparar
registros preictales sobre la base de cambios reconocibles en an-
lisis no lineal, con registros basales que demuestran diferencias
sensibles, y que pueden anticipar la aparicin de crisis convulsivas,
sobre todo en aquellas con origen en el lbulo temporal [20].
Invasivos
EEG invasivo
Si el ndice de sospecha en un paciente determinado es alto y si
el EEG de superficie no demuestra anormalidad alguna, el uso de
un estudio que incluya electrodos nasofarngeos o esfenoidales
puede considerarse apropiado. Sin embargo, trabajos recientes
que ha profundizado en la localizacin exacta de los electrodos
han mostrado hallazgos interesantes. Aunque es cierto que duran-
te la deteccin de descargas epileptiformes infrecuentes stas
pueden detectarse en contactos en el foramen oval profundo (FOP),
y no en contactos de superficie o foramen oval superficial (FOS),
esta proporcin no resulta sustancialmente diferente para que la
sensibilidad del procedimiento cambie de forma estadsticamen-
te significativa [21,22]. Si este mtodo no aporta informacin
adicional, se recomienda el uso de EEGP o bien VT [11].
Electrocorticografa
La utilidad de la electrocorticografa (EcoG) radica en determinar
la extensin de la zona epileptognica; esto es particularmente
importante cuando se interviene quirrgicamente a pacientes epi-
lpticos sin lesin. La extirpacin completa de la corteza epilepto-
gnica resulta de crucial importancia para lograr un resultado favo-
rable, lo que incluye la regin de corteza anormal circunvecina
capaz de autonoma en la produccin de crisis. Una reseccin com-
pleta puede conllevar la desaparicin de espigas independientes,
incluyendo las de presentacin cortical contralateral. Su aplicacin
es determinante en la ciruga de las displasias corticales. En cerca
de un 70% se demuestran tres patrones caractersticos: crisis elec-
trogrficas repetitivas, brotes epileptiformes repetitivos o espigas
continuas o pseudocontinuas. En anormalidades corticales no dis-
plsicas, los patrones mencionados se presentan con mucha menor
frecuencia [23]. Es posible que la EcoG tenga un uso ms limitado
cuando se realiza una reseccin estandarizada o cuando existe una
lesin bien definida [24]. La experiencia en la realizacin de la
colocacin de electrodos subdurales ha mejorado en los ltimos 10
aos, y por el momento se considera como una alternativa segura,
sobre todo en pacientes menores de 35 aos [25].
Estimulacin cortical
La estimulacin cortical contina siendo el procedimiento estn-
dar para delimitar la corteza elocuente en el tratamiento quirrgi-
co de la epilepsia. El uso de estimuladores de polaridad alterna ha
permitido la realizacin eficaz y segura del procedimiento de
forma intra y extraoperatoria. Protocolos de estimulacin espec-
ficos con incrementos en la intensidad y la duracin del pulso del
estmulo se han diseado en los diferentes centros de epilepsia,
con detalles especficos de hallazgos neurofisiolgicos especia-
les para las diferentes edades peditricas [26].
ESTUDIOS DE IMAGEN
El objetivo de la realizacin de estudios de neuroimagen en epilep-
sia es la identificacin de la patologa que requiere un tratamiento
especfico o la identificacin de un sndrome de epilepsia que, en
s, pueda dilucidar el padecimiento de fondo. Existen prcticas de
manejo aceptadas que pueden aplicarse hoy en da y que, en gene-
ral, se describen en este apartado. Las indicaciones para realizar un
estudio de imagen son: convulsiones parciales o dficit neurolgi-
cos focales por historia clnica o en el examen neurolgico, pobre
respuesta a tratamiento anticonvulsionante de primera lnea, cam-
bio en el patrn de las crisis o evolucin atpica con presencia de
estado epilptico. La potencial realizacin de ciruga de epilepsia
constituye tambin una indicacin aceptada [27].
Estudios de imagen no funcionales
Tomografa axial computarizada
Aunque desplazada recientemente por estudios de imagen ms
precisos, constituye una potente herramienta en circunstancias
especiales (calcificaciones intracraneales, pacientes con enfer-
medades agudas o comatosos) o en situaciones de contraindica-
cin para resonancia magntica (RM) (pacientes portadores de
marcapasos o de implantes cocleares). La tomografa axial com-
putarizada (TAC) se emplea generalmente como una evaluacin
inicial razonable en los casos de crisis de aparicin reciente con
hallazgos neurolgicos focales y en casos de traumatismo cra-
neoenceflico, hemorragia intracraneal o proceso infeccioso agu-
do. Como regla general se recomienda en casos de masa ocupan-
te, en los cuales resulta imperativa una evaluacin rpida [27-29].
Resonancia magntica
La RM es ms sensible y especfica que la TAC. Las ventajas del
estudio son varias: buena diferenciacin entre sustancia blanca y
gris, ptima visualizacin de los lbulos temporales y, sobre todo,
variedad de contrastes de imgenes que permiten diferenciar la
anatoma normal y las anormalidades relacionadas. Es importan-
te obtener cortes que permitan visualizar las estructuras mediales
temporales y, por lo tanto, la realizacin de imgenes perpendi-
culares al hipocampo. En la epilepsia del lbulo temporal resulta
til la inspeccin visual simple al descartar atrofia de hipocampo
uno de los hallazgos ms especficos, aumento en la seal en
T
2
y prdida de su arquitectura interna, as como la presencia de
asimetra en los cuernos temporales de los ventrculos laterales
que ocasionalmente conlleva una falsa lateralizacin. En lo que
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se refiere a epilepsia de origen extratemporal, la obtencin de
cortes coronales precisos de alrededor de 3 mm, las secuencias
coronales en T
2
con tcnica de FLAIR y los cortes sagitales en T
1
constituyen ventajas notables. Ante la posibilidad de sospechar
una lesin o un estudio poco relevante se sugiere repetir la RM,
si el estudio anterior se realiz hace ms de dos aos [27-29].
Anlisis volumtrico de estructuras temporales. Las anorma-
lidades encontradas en la amgdala del hipocampo general-
mente son atrofia, aumento en la seal de T
2
y desorganiza-
cin en la arquitectura. El estudio del volumen del hipocampo
debe interpretarse desde el punto de vista histolgico. La vo-
lumetra requiere la captura de cortes delgados (<2mm) en
plano coronal u oblicuo, imgenes libres de movimiento y un
procesamiento preciso por computadora que permita el dibu-
jo de las estructuras de inters [29].
Iconografa digital
Reformateo digital de imgenes y reconstruccin multiplanar.
Incluye en su conjunto el empleo de varias tcnicas que utilizan
la manipulacin de imgenes previamente obtenidas, en general,
por medio de RM. Sin embargo, se pueden utilizar imgenes de
TAC, tomografa por emisin de positrones (PET), tomografa
computarizada por emisin de fotn nico (SPECT), ultrasonido
y microscopa digital. La transformacin, en su mayora, se rea-
liza utilizando el formato computacional DICOM. Actualmente
existen programas de gran versatilidad compatibles con PC, Unix
o estaciones de trabajo Linux. Se obtiene una imagen para refor-
mateo en tres dimensiones de secciones corticales de, al menos,
5 mm de espesor; estas imgenes se procesan con la ayuda de
dichos programas en planos predeterminados multiplanares,
oblicuos, ortogonales y radiales. La utilizacin de esta tcnica
tiene su mejor aplicacin en aquellos pacientes con sospecha de
epilepsia neocortical temporal, o bien en epilepsias extratempo-
rales [30,31]. Esta tcnica tiene mayor aplicacin en las malfor-
maciones del desarrollo cortical, como trastornos de la prolifera-
cin y de la migracin, y organizacin celular.
Fusin multimodal. Es otra tcnica no invasiva derivada del
procesamiento de imgenes. Consiste en el manejo de activi-
dad elctrica o campo magntico de numerosas reas del cr-
neo. Los datos obtenidos del EEG o la MEG pueden fusionarse
en tres dimensiones con datos anatmicos (RM/TAC) o meta-
blicos (PET). Estas tcnicas se basan en las correlaciones re-
sultantes de la fusin de un arreglo anatmico o una masa
ocupante, y su papel en la localizacin en epilepsias de tipo
sintomtico. En el estudio se determinan puntos de referencia
especficos para la digitalizacin de las imgenes, as como un
arreglo en tres dimensiones para el EEG, de tal forma que, para
cada componente de frecuencia, en el anlisis espectral, se asigna
una localizacin topogrfica. El co-registro se hace con un
algoritmo de transformacin. Con el uso de tcnicas depuradas
para corregir problemas de transformacin digital se pueden
obtener errores de superposicin inferiores a 1 mm [32,33].
Estudios de imagen funcionales
Los estudios funcionales siempre deben considerarse en el contex-
to de los resultados de estudios no funcionales o anatmicos. En
esta categora se incluyen la resonancia magntica funcional (RMf),
la espectroscopa magntica (EM), la SPECT y la PET. En estas
modalidades diagnsticas se pueden obtener resultados valiosos
cuando se evalan candidatos para ciruga de epilepsia si los es-
tudios de imaginologa estructural son negativos, equvocos o difu-
sos, cuando existe discordancia en la localizacin del inicio de la
crisis, o para confirmar el uso de electrocorticografa e implantacin
subdural. La RMf, entre otros aspectos, es de gran utilidad para
establecer lateralizacin del lenguaje en la evaluacin preoperatoria.
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico
El estudio determina el flujo sanguneo cerebral en un espacio
temporal determinado que, segn cmo se maneje, puede explorar
actividad ictal o interictal. Tcnicamente, las variables radiofarma-
cuticas, como el momento de la inyeccin, influyen en el resultado
final. Al procesamiento de imgenes se le pueden aplicar modifi-
caciones caractersticas dependiendo de la utilizacin de progra-
mas de software especiales. El HMPAO-Tc99m (hexametilpropi-
leno-amina-oxima) o el ECD-Tc99m (dimer-etil-cisteinato) son
los radiofarmacuticos utilizados, dada su liposolubilidad y sus
diferentes mecanismos de retencin cerebral. Las mejores inyec-
ciones ictales son las que se realizan con monitorizacin por tele-
metra en los primeros segundos del inicio de la convulsin (inyec-
cin ptima), hasta tres minutos despus del evento; un estudio
postictal es aquel que se realiza despus de cinco minutos de la
terminacin convulsiva. El ndice de concordancia del estudio ictal
con una lesin definida en RM es bueno, y en pacientes sin lesiones
reconocibles el estudio provee informacin valiosa que puede usarse
como gua para la implantacin intracraneal [34]. Finalmente, la
perfusin del tejido cortical es muy similar en crisis clnicas recono-
cibles y eventos subclnicos, lo cual sugiere que la demanda meta-
blica en dichas circunstancias resulta igualmente importante [35].
SISCOM. Esta modalidad, del ingls Subtraction Ictal SPECT
Imaging Coregistered to MRI, tiene su mayor aplicacin en
pacientes peditricos dada la mayor posibilidad de presentar
crisis de origen extratemporal. El SISCOM se deriva del pro-
cesamiento de la SPECT con el registro de RM en tres dimen-
siones, el cual incluye la resultante de la sustraccin digital de
imgenes ictales e interictales. El resultado se superpone para
la localizacin anatmica de los cambios de perfusin cere-
bral. La capacidad de reproduccin entre observadores es buena
y significativamente mejor que la interpretacin de estudios
ictales e interictales no co-registrados, hasta un 90%, en com-
paracin con un 70% de los estudios individuales [36].
Tomografa por emisin de positrones
La utilidad clnica de la medicina nuclear en la evaluacin preope-
ratoria de la epilepsia resulta de particular importancia cuando se
refiere a epilepsia de lbulo temporal sin lesin, epilepsia extratem-
poral, descargas epileptiformes interictales bitemporales (DEIBT),
y patologa dual y displasias corticales. La PET, que utiliza
18
F-
fluorodeoxiglucosa o
11
C-flumacenil, provee un buen ndice de
deteccin del inicio convulsivo en casos sin lesin y epilepsia ex-
tratemporal. En la investigacin de pacientes con DEIBT puede
confirmarse la existencia de un foco de inicio bitemporal. En los
pacientes con disgenesia cortical puede precisarse la extensin de
las anormalidades responsables del fenmeno convulsivo [37].
Espectroscopa magntica
La determinacin de la concentracin de diferentes metabolitos en
un perodo, que en pediatra incluye la mielinizacin y el creci-
miento cerebral, constituye la base de la espectroscopa magntica
(EM) cerebral. Aunque existen otras molculas susceptibles de
rastrearse, la utilizacin de espectroscopa del protn del hidrgeno
es la tcnica ms aceptada. La EM en pacientes con epilepsia del
lbulo temporal permite encontrar datos de lateralizacin en la
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R. VILLALOBOS
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mayora de los pacientes con resultados normales en la RM, y
detecta anormalidades bilaterales ms frecuentemente que el estu-
dio volumtrico por RM. El desarrollo de tcnicas multiplanares,
en un anlisis temporal ms eficaz, ha permitido la obtencin de un
espectro discernible de volmenes ms grandes de tejido cerebral,
lo cual ha posibilitado la localizacin de diferentes metabolitos,
como es el caso del lactato y las enfermedades mitocondriales [38].
Resonancia magntica funcional
La aplicacin principal de la resonancia magntica funcional (RMf)
es la evaluacin de pacientes para ciruga de epilepsia. El estudio se
realiza en centros especializados, dedicados en buena parte a la inves-
tigacin. Sus ventajas incluyen el control de la presentacin de tareas,
la capacidad de reproduccin y la relativa facilidad de realizacin en
nios. Sin embargo, deben considerarse las variables de compatibi-
lidad con la RM (claustrofobia y movimiento). La obtencin de
imgenes vara segn la diferente resolucin de los equipos y la
metodologa de captura. La presentacin de paradigmas a los pacien-
tes herramienta por medio de la cual se estudian las redes corticales
neuronales y su diseo se basa en la funcin cortical de codificacin,
como semntica y percepcin. La utilizacin de la tcnica BOLD
(nivel sanguneo de dependiente del oxgeno) se sustenta en las pro-
piedades paramagnticas de la hemoglobina, por lo que se evala la
actividad neuronal debido a su relacin con el aumento del flujo
sanguneo cerebral. La interpretacin se realiza en funcin del cam-
bio relativo y no cuantitativo, como producto de un epifenmeno y
no de la medicin directa de la actividad neuronal [39].
ESTUDIOS GENTICOS
El entendimiento de las bases genticas de la epilepsia ha avanzado
a pasos agigantados. Se han cartografiado diversas mutaciones
genticas que causan epilepsias hereditarias y en aos venideros se
espera descubrir an ms. Los defectos genticos pueden explicar
los fenmenos fisiopatolgicos de la hiperexcitabilidad cerebral.
Las mutaciones relacionadas con la epilepsia que se han identifica-
do producen la enfermedad en varios niveles de organizacin ce-
lular; asimismo, resultados diversos en el modo de transmisin de
sndromes especficos en diferentes petigrs sugieren heterogenei-
dad gentica [39]. Probablemente, uno de los avances ms impor-
tantes en los estudios de gentica molecular es la comprensin, en
un futuro inmediato, de las epilepsias idiopticas como un trastorno
de los canales inicos. En este sentido se desarrollarn diferentes
terapias. A continuacin, describimos las formas de presentacin
de varias epilepsias con un sustrato molecular.
Genes que codifican canales inicos de apertura
dependientes de voltaje o ligando
Algunas de las entidades incluidas en este tipo de trastornos son las
convulsiones benignas familiares neonatales, la epilepsia autosmi-
ca dominante frontal nocturna y la epilepsia generalizada con con-
vulsiones febriles plus. Las variaciones encontradas en este grupo
de enfermedades se relacionan con el hecho de que, incluso en una
categora, ms de un locus es responsable de la alteracin gentica;
por ejemplo, en las convulsiones benignas familiares neonatales,
los cromosomas 2q o 19q albergan los loci relacionados con la
entidad slo en el 60% de la totalidad de las diferentes familias
estudiadas, lo cual sugiere que existen otros loci implicados [40,41].
Receptores de neurotransmisores
En la enfermedad de Angelman existe una prdida de la subuni-
dad beta-3 del receptor para cido gamma-amino butrico A/ben-
zodiacepina (GABA(A)/BZ), que, a su vez, produce una dismi-
nucin en el nmero de estos receptores en los pacientes con
deleciones maternas 15q11-q13, lo cual se evidencia en estudios
de PET con
11
C-flumacenil en la zona frontal, parietal, hipocam-
pal y cerebelar. Estos hallazgos pueden explicar parcialmente los
sntomas neurolgicos presentes en esta entidad con esta delecin
en particular, ya que se han descrito otras alteraciones genticas
en diferentes pacientes afectados por la enfermedad [42].
Cascada molecular de la produccin de energa celular
La enfermedad caracterstica en este sentido es la epilepsia mio-
clnica con fibras rojas rasgadas (MERRF), una alteracin que
caractersticamente presenta epilepsia mioclnica progresiva,
miopata mitocondrial, ataxia, sordera y demencia. Las fibras
rojas rasgadas (agregados mitocondriales) se observan en la biop-
sia de msculo esqueltico [43].
El ADN mitocondrial (ADNmt) proviene del oocito, sin con-
tribucin paterna; cada clula humana contiene centenares de mi-
tocondrias, cada una con numerosas molculas de ADNmt. El
ADNmt posee genes encargados del mantenimiento de la funcin
bioenergtica de la mitocondria, as como genes para codificar
ARN ribosomal (ARNr) y ARN de transferencia (ARNt) para su
sntesis proteica. Durante la divisin celular, la mitocondria y su
genoma se distribuyen aleatoriamente a las clulas hijas. En los
individuos normales, todas las mitocondrias y su genoma son idn-
ticas (homoplasmia); sin embargo, el alto ndice de mutaciones de
ADNmt puede producir heteroplasmia, donde el tipo natural y el
genoma mutado coexisten intracelularmente. Ello ocurre de forma
poco frecuentemente y no siempre es patolgico. La mutacin ms
comn asociada a la MERRF es adenina por guanosina en la posi-
cin 8344 del ARNt
Lys
[44], una mutacin heteroplsmica; la pro-
porcin del ADN mutado vara en diferentes familias e incluso en
distintos tejidos del mismo individuo. Una segunda mutacin en el
mismo gen en la posicin 8356 se relaciona tambin con la enfer-
medad [45,46]. Ambas mutaciones ocasionan la terminacin pre-
matura del ARNmt y, por lo tanto, la disminucin de la produccin
de polipptidos. Existe una relacin entre la edad de inicio, la gra-
vedad de la enfermedad, la heteroplasmia del ADNmt y la actividad
reducida de los complejos de la cadena respiratoria I y IV del msculo
esqueltico [47].
Protenas que alteran la excitabilidad neuronal
La excitabilidad neuronal puede alterarse de manera ms comple-
ja, como sucede en la enfermedad de Uvenrricht Lundborg. En
esta epilepsia mioclnica progresiva, el patrn de herencia es
autosmico recesivo, con inicio de las crisis alrededor de los 6 a
15 aos de edad. La enfermedad resulta inusual en la poblacin
general, pero relativamente frecuente en el rea del Mediterrneo
occidental (incidencia: >1/20.000). El locus gentico se encuen-
tra en el cromosoma 21q22.3 [48]; CSTB, el gen mutado, codifica
cistatinaB, un inhibidor de las proteasas de cistena [49]. De
forma experimental, la ausencia de dicha protena en ratas por
medio de la alteracin del gen CSTB produce convulsiones mio-
clnicas y ataxia, as como cambios que sugieren apoptosis o
muerte cerebral programada [50]. Es posible que la cistatina B
interfiera este mecanismo en el cerebelo.
CONCLUSIONES
La forma en la cual se diagnostica actualmente la epilepsia se basa
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y continuar basndose en el entendimiento del origen de las
crisis no como un fenmeno aleatorio, sino en el contexto de un
mecanismo que genera un sndrome con caractersticas especficas
y de presentacin y evolucin particulares. Los procedimientos
diagnsticos actuales ayudan a este tipo de abordaje, lo comple-
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mentan y permiten definir una terapia mdica o quirrgica cada
vez ms integral y al mismo tiempo especfica. El descubrimiento
de marcadores genticos en el estudio de linajes familiares con
crisis similares o heterogneas ha posibilitado una visin actual
ms completa que no puede disociarse de la medicina molecular.
REV NEUROL 2002; 34 (2): 181-186
R. VILLALOBOS
186
ADELANTOS EN EL DIAGNSTICO DE LA EPILEPSIA
Resumen. Introduccin. En la ltima dcada, la evaluacin de la en-
fermedad epilptica ha cambiado radicalmente gracias al advenimien-
to de procedimientos diagnsticos que han transformado el entendi-
miento del fenmeno neurofisiolgico responsable de la generacin de
crisis convulsivas. En los Estados Unidos solamente 2 millones de
personas sufren de esta enfermedad, y de este total aproximadamente
un 20% contina con convulsiones a pesar de recibir tratamiento mdico,
lo cual coloca a esta entidad como una prioridad en la salud pblica
de cualquier pas. La tecnologa en mltiples reas de diagnstico ha
permitido manejar al paciente con epilepsia de una manera ms inte-
gral, y por lo tanto con expectativas de calidad de vida muy superiores.
Desarrollo. Podramos concretar estos avances tecnolgicos en tres
reas en donde el progreso ha sido afortunadamente desproporciona-
do. En primer lugar, la mejora en la obtencin de imgenes anatmicas
y funcionales que permiten correlacionar la patologa con actividad
epileptognica definida. En segundo lugar, el entendimiento de la se-
miologa electroclnica como consecuencia de la generacin de una
actividad cortical anormal con la subsiguiente activacin de diferentes
reas de la corteza cerebral, lo cual hizo posible el nacimiento del
tratamiento quirrgico de la epilepsia, y, finalmente, el descubrimiento
de genes que influyen en la presentacin de un sndrome de epilepsia
determinado que define un diagnstico y orienta a un tratamiento y
pronstico en particular. [REV NEUROL 2002; 34: 181-6]
Palabras clave. Convulsiones. Diagnstico. Epilepsia. Gentica. Ima-
gen. Neurofisiologa.
AVANOS NO DIAGNSTICO DA EPILEPSIA
Resumo. Introduo. Na ltima dcada, a avaliao da doena
epilptica mudou radicalmente com o advento de procedimentos
diagnsticos que transformaram o entendimento do fenmeno
neurofisiolgico responsvel pela gerao das crises convulsivas. S
nos Estados Unidos, 2 milhes de pessoas sofrem desta doena e,
destes, aproximadamente 20% continuam com convulses apesar de
receberem tratamento mdico, o que coloca esta entidade como uma
prioridade na sade pblica em qualquer pas. A tecnologia em
diferentes reas de diagnstico permitiu tratar o doente epilptico de
uma maneira mais integral, e portanto com expectativas de qualidade
de vida muito superiores. Desenvolvimento. Poderamos concretizar
estes avanos tecnolgicos em trs reas onde o progresso tem sido,
felizmente, desproporcionado. Em primeiro lugar, a melhoria na
obteno de imagens anatmicas e funcionais que permitem
correlacionar a patologia com actividade epileptognica definida.
Em segundo lugar, o entendimento da semiologia electroclnica, como
consequncia da gerao de uma actividade cortical anmala com a
subsequente activao de diferentes reas do crtex cerebral, o qual
tornou possvel o nascimento do tratamento cirrgico da epilepsia,
e finalmente a descoberta dos genes que influenciam a apresentao
de uma sndroma epilptica determinada que define um diagnstico
e orienta para um tratamento e prognstico particular. [REV NEUROL
2002; 34: 181-6]
Palavras chave. Convulses. Diagnstico. Epilepsia. Gentica.
Imagem. Neurofisiologia.