Gua de Referencia

Rpida







Abordaje Diagnstico del
Paciente Adulto con Tos Crnica



GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-470-11
Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


2






R05X Tos
GPC
Abordaje Diagnstico del Paciente
Adulto con Tos Crnica
ISBN: 978-607-7790-67-9


DEFINICIN
Desde un punto vista clinico se entiende como tos crnica aquella que persiste ms de 3 semanas y no est
relacionada con un proceso agudo, otros autores la definen como aquella que tiene mas de 8 semanas de
duracin. Para fines de sta gua se considera tos crnica (productiva o no productiva) aquella que persiste
durante 6 semanas o ms.

ABORDAJE CLINICO DIRIGIDO

1. Como parte de la historia clnica del paciente con tos crnica, se debe investigar si existen sntomas
o signos de alarma como:
Prdida de peso
Astenia
Adinamia
Anorexia
Fiebre prolongada
Diaforesis
Hemoptisis
Hemoptoicos
Disnea (en reposo o de esfuerzo)

2. Interrogar dirigidamente los siguientes antecedentes:
Exposicin a irritantes respiratorios: tabaquismo (activo o pasivo), contaminacin ambiental,
exposicin ocupacional al polvo o al humo
Ingestin de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de beta
bloqueadores

3. Si se detecta exposicin a irritantes respiratorios se debe suspender el contacto con el que se haya
identificado.

4. Los pacientes con tos crnica que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
beta bloqueadores deben suspender su ingestin, independientemente del tiempo de administracin
del frmaco o de evolucin de la tos. La relacin causa-efecto se establece cuando posterior a la
suspensin del medicamento desaparece la tos (usualmente de 1 a 4 semanas, aunque en algunos
Gua de Referencia Rpida
Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


3


casos pueden transcurrir hasta 3 meses).

5. Antes de suspender el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o beta
bloqueadores deber ajustarse el tratamiento antihipertensivo de acuerdo a las recomendaciones
establecidas para el manejo del paciente con hipertensin arterial.

6. Como parte del abordaje clnico dirigido se debe realizar interrogatorio dirigido para identificar
cuadro clnico sugestivo de tuberculosis.

7. En pacientes con tabaquismo negativo, que no ingieren inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina ni betabloqueadores y cuyo estudio radiogrfico de trax no tiene alteraciones obvias,
se recomienda realizar interrogatorio y exploracin fsica que estn encaminados a la deteccin de
las 3 principales causas de tos crnica, se debe llevar a cabo por pasos y de manera secuencial en el
siguiente orden:
Rinosinusitis crnica
Asma
Reflujo gastroesofgico

8. Para identificar tos secundaria a rinosinusitis crnica interrogar acerca de:
Antecedente de cirugas nasosinusales
Sntomas de obstruccin nasal
Prurito nasal
Estornudos
Rinorrea (anterior o posterior)
Alteraciones de la olfaccin y desviaciones del septum nasal
Sntomas habituales de goteo nasal posterior como: carraspeo, sensacin de cuerpo extrao en la
faringe, necesidad de limpiar-aclarar la laringe y descarga nasal posterior

9. Para investigar tos crnica derivada de rinosinusitis tambin se debe orientar la exploracin fsica de
la siguiente manera:
a) Realizar rinoscopia anterior simple y buscar:
Irritacin de la mucosa
Plipos nasales
Verificar el estado de permeabilidad de las fosas nasales
Observar obstruccin o resistencia al paso del aire
b) Realizar otoscopia directa
c) Mediante faringoscopia buscar:
Secreciones
Hipertrofia amigdalina

10. En pacientes con datos sugestivos de rinosinusitis crnica es recomendable iniciar tratamiento con
descongestivos nasales y antihistaminicos de primera generacin durante 2 semanas; la mejora o
desaparicin de la tos confirman el diagnostico de tos por sta entidad.

Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


4


11. Si la tos persiste a pesar del tratamiento adecuado para rinusinusitis crnica, se debe considerar la
posibilidad de asma. Se debe investigar si existen antecedentes familiares o personales de alergia o
asma. Interrogar tambin si el paciente ha presentado sibilancias, disnea, tos nocturna o asociada
con el ejercicio o con la ingestin de anti inflamatorios no esteroideos.

12. En caso de documentar datos sugestivos de asma se debe iniciar tratamiento antiasmtico.

13. Si no se han documentado datos clnicos de rinosinusitis crnica ni de asma, se deben interrogar los
sugestivos de reflujo gastroesofgico como:
Tos asociada a la ingestin de alimentos
Disfona
Ardor retroesternal
Disfona al hablar, rer o cantar

14. En la bsqueda de reflujo gastroesofgico investigar tambin, mediante faringoscopia indirecta, la
presencia de irritacin de faringe y laringe.

15. Se recomienda ofrecer tratamiento antirreflujo en pacientes con tos crnica y datos clnicos
sugestivos de reflujo gastroesofgico.

16. Como parte del tratamiento no farmacolgico del reflujo gastroesofgico se recomienda reducir la
ingestin de grasas, elevar la cabecera de la cama, evitar el consumo de cafena, tabaco y alcohol as
como tratar el sobrepeso u obesidad.

17. Para poder establecer el diagnstico de tos crnica debida a reflujo gastroesofgico, deber
desaparecer la tos en forma completa (o casi por completo) con el tratamiento antirreflujo.

18. Se debe sospechar origen post infeccioso de la tos cuando se han excluido rinosinusitis crnica,
asma, reflujo gastroesofgico, tabaquismo e ingestin de frmacos (inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o betabloqueadores), sobre todo si el paciente tiene radiografa de
trax y espirometra normales.

19. Para sustentar el diagnstico de tos post infecciosa interrogar los siguientes antecedentes:
Tos en los familiares o compaeros de trabajo
Cuadro infeccioso de vas respiratorias en las 6 semanas previas al inicio de la tos en el paciente

20. En los casos en que se sospeche que la tos es de origen post infeccioso se recomienda ofrecer
tratamiento con prednisona 30 mg al da durante 2 semanas.

21. En los pacientes con tos post infecciosa que manifiesten broncoespasmo durante la exploracin
fsica es recomendable proporcionar bromuro de ipratropio, indicar 2 inhalaciones 3 veces al da
hasta la resolucin de la tos.


ENSAYO TERAPUTICO

1. En todos los pacientes con tos crnica deben considerarse los diagnsticos de rinosinusitis crnica,
Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


5


asma y enfermedad por reflujo gastroesofgico, aunque durante la historia clnica no se hayan
identificado sntomas especficos que sugieran estas patologas.

2. En los casos en que al interrogatorio y exploracin fsica dirigidos no se encontraron datos
sugestivos de rinosinusitis crnica, asma o enfermedad por reflujo gastroesofgico, se recomienda
llevar a cabo ensayo teraputico de estas entidades (con base a la frecuencia de presentacin) con la
siguiente secuencia:
a) Proporcionar tratamiento para rinunosinusitis crnica
b) Si la tos contina despus de 2 semanas de tratamiento para rinusinusitis crnica indicar tratamiento
antiasmtico emprico (en caso de no contar con espirometra que apoye el diagnstico) (ver
estudios paraclnicos).
c) Si despus de 2 semanas de tratamiento antiasmtico persiste con tos, ofrecer tratamiento para
reflujo gastroesofgico.
d) Si despus de 6 semanas de tratamiento antirreflujo el paciente permanece con tos, referir al
neumlogo o en caso de o contar con l, al servicio de medicina interna.





REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Referir al neumlogo o al mdico internista (si no se cuenta con neumlogo) de segundo nivel de atencin
a los pacientes con tos crnica que presenten :

1. Sntomas o signos generales de alarma como:
Prdida de peso
Astenia
Adinamia
Anorexia
Fiebre prolongada
Diaforesis
Hemoptisis o hemoptoicos
Disnea en reposo o de esfuerzo
Dolor torcico

2. Persistencia de la tos a pesar de haber recibido ensayo teraputico para rinusinusitis crnica, asma y
reflujo gastroesofgico.
3. Estudio radiogrfico de trax con alteraciones obvias: radio opacidad (ndulos, masas o derrames),
deformidad de caja torcica o de estructuras mediastinales.
4. Resultado anormal de la espirometra.

Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


6



DIAGRAMAS DE FLUJO

1. Abordaje clnico del paciente adulto con tos crnica




Abordaje Diagnstico del Paciente Adulto con Tos Crnica


7



2. Ensayo teraputico en el paciente con tos crnica