Jos Manuel VICENTE PARDO Jefe Unidad Mdica INSS Equipo Valoracin Incapacidades Gipuzkoa

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IMPACTO DEL DOLOR EN LA INCAPACIDAD LABORAL.
METODOLOGA DE VALORACIN.
GRADOS FUNCIONALES
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Impacto del Dolor en la Incapacidad Laboral. Metodologa de Valoracin.
Introduccin
Dolor e incapacidad son situaciones que pueden presentarse asociadas pero que
cuando se precisa valorar el carcter incapacitante laboral del dolor, es decir cuando
debemos evaluar, objetivar y cuantificar la significacin incapacitante laboral del
dolor resulta tremendamente difcil por el componente subjetivo del dolo en su
dimensionamiento.
Para valorar el dolor lo primero que debemos hacer es escuchar al paciente, valorar
como expresa su intensidad, su localizacin, su disconfort, su repercusin en la
autonoma funcional en las tareas personales, de relacin y laborales, su repercusin
psicolgica la respuesta a los analgsicos y tipo de analgesia que precisa, su
permanencia en el tiempo, pero tambin debemos cotejar la tolerancia al dolor, el
umbral del mismo, la adaptacin conductual, y la servidumbre teraputica.
Si la valoracin del dolor en responsabilidad civil, poner precio al dolor, (el quantum
doloris) no queda resuelta su tasacin, y su cuantificacin es un mero artificio, pues el
sufrir dolor no tiene un justiprecio compensador, valorar la incapacidad laboral que no
es sino estimar la procedencia o no de una prestacin econmica resulta igualmente
una entelequia, donde convergen intereses contrapuestos, por una parte el trabajador
que sufre el dolor, de otra la compensacin econmica derivada de su impacto
incapacitante.

An y con todo pretendemos establecer una metodologa de trabajo que sirva de
ayuda para una mejor toma de decisiones en valoracin.

Situacin Incapacitante Laboral:
Proceso patolgico que genera un impedimento o una imposibilidad o incapacidad
sobrevenida genrica, para trabajar, o para seguir ejecutando el contrato de trabajo
que puede ser Temporal o Permanente
Para que estemos ante una situacin de incapacidad laboral deben de darse estos dos
condicionantes:
1. Lesiones de tal entidad que causen Limitacin y restricciones Funcionales
intensas
2. Limitaciones que puestas en relacin con trabajo causan impedimento para el
Trabajo o Imposibilidad Laboral


Valorar una situacin de Incapacidad Laboral es poner en relacin las capacidades
perdidas o las que mantiene el trabajador con las capacidades requeridas por el
trabajo, las capacidades que precisa el trabajo
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Valoracin de la Capacidad Laboral supone:
1. Determinar la existencia de una lesin o proceso patolgico. Determinar las
Deficiencias Objetivar sus consecuencias que son las Limitaciones orgnicas
y/o Funcionales que origina en el trabajador.
2. Conocer las Tareas realizadas por el trabajador. Conocer los Requerimientos
Profesionales y circunstancias especficas del ambiente laboral.
3. Establecer la relacin entre las Limitaciones del Trabajador y los
Requerimientos del Trabajo
4. Concluir si est o no incapacitado

Para valorar el dolor incapacitante tenemos que establecer:
1) Tipo de dolor
2) Determinar el Manejo del dolor
3) Objetivar su Limitacin Funcional
4) Identificar las Actividades Laborales o de la Vida Diaria que se ven limitadas
o comprometidas a causa de la intensidad del dolor o por servidumbre
terapetica

El Dolor puede ser incapacitante, tanto en su presentacin aguda que dar lugar al
Inicio de una Incapacidad Temporal, como en la continuidad de la IT, y como
consideracin Incapacitante Permanente cuando se consolida como una residual
secuelar estable y continuando con impedimento laboral precisa de su oportuna
valoracin en EVI.
El dolor es la principal causa de demanda de IT, como dolor agudo de cualquier clase
en espera de diagnstico y de necesidad de tratamiento, que impida trabajar
En procesos de IT ms de 35 das el dolor se presenta en un 35 % de los casos, y en
un 14% por dolor musculoesqueltico (Lumbalgia 9%, Cervicalgia 2%, Hombro
doloroso 2%, Dolor en piernas 1%). Siendo estos diagnsticos de los 15 primeros
diagnsticos causales de IT

Entre las causas de dolor incapacitante en su inicio estn:
Incertidumbre vital
Deterioro de salud
Fracaso de la prevencin laboral
Inadecuada prevencin sanitaria
El trabajo como causa de dolor incapacitante
El sobredimensionamiento clnico IT IP refugio
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Entre las causas de dolor incapacitante en su permanencia estn:
Incertidumbre vital
Deterioro de la salud derivado del proceso que genera el dolor
Inadecuada respuesta sanitaria
El sobredimensionamiento clnico la IT IP refugio
Factores de riesgo de cronicidad del dolor (banderas amarillas)
Individuales (Nivel educativo bajo, Niveles altos de dolor y discapacidad)
Psicosociales (Angustia, Distrs, Humor depresivo, Somatizacin)
Ocupacionales (Insatisfaccin laboral, No disponibilidad de tareas ligeras al
volver al trabajo, Trabajos de corte fsico intenso)

El dolor como causa de IT prolongada, igual o superior a 12 meses.
El dolor crnico supone el 45 % de estos supuestos. La mayora de estos
casos aaden un cuadro psquico adaptativo.
Los dolores musculoesquelticos sin organicidad, afectan a trabajadores del la
administracin pblica, limpieza y hostelera en mayor proporcin que a
sectores industriales de riesgos fsicos ms intensos.
En un porcentaje elevado en estas situaciones queda por concluir el
diagnstico pues se est pendiente de pruebas exploratorias, o de tratamiento.
Muchos de estos pacientes son hiperfrecuentadores tanto en demanda de
consultas en Atencin Primaria, como en reiterados procesos de IT, y son
hiperconsumidores de recetas

VALORACIN del DOLOR INCAPACITANTE
El dolor es una referencia del paciente, que puede constituir una enfermedad
por s misma, si no hay remedio teraputico para su causa o sus
manifestaciones.
El dolor tiene un marcado componente subjetivo y no siempre guarda relacin
con la severidad de la lesin.
El dolor supone una merma importante de la calidad de vida del paciente, una
prdida de la satisfaccin personal del paciente, un deterioro de su entorno
inmediato y un coste y repercusin laboral muy altos.

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Cmo medir lo subjetivo?
La perspectiva distorsionante del refiere


Nuestro paciente es un ser sufriente,
Con impedimento para el trabajo por dolencias en espera de mejora con tratamiento.
Con limitaciones que impiden trabajar y trabajo con tareas que estn contraindicadas
con su enfermedad

Nuestro paciente trabajador, en el momento de valoracin No busca un diagnstico, ni
un tratamiento, Sino la justificacin de una situacin con una compensacin
econmica

La consecuencia de la valoracin ser un subsidio

Busca, pretende o disfruta de una prestacin econmica, por prdida de salud que
impide trabajar
Tal vez pueda o no trabajar, tal vez deba o no trabajar, tal vez quiera o no trabajar,
pero tambin sabemos que gana la guerra del quiere al puede o al debe trabajar.

Nuestro paciente
Experimenta
Expresa
Expone
Explica
sus sntomas

Pero se complica su valoracin cuando
Exhibe
Exacerba
Exagera
Expande
Extiende
Explota
Exprime
Escenifica
sus sntomas

Y entonces, se acrecienta la dificultad para objetivar, y se da el fenmeno no
infrecuente del sobredimensionamiento de la clnica

Nuestra labor como mdicos evaluadores en el INSS se trata mediante el informe
mdico de valoracin establecer un juicio clnico laboral sobre la justa correspondencia
de la situacin presente o alegada

Evaluar es identificar, que es objetivar, medir que es establecer la intensidad y concluir
que no es sino establecer un juicio clnico laboral







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Dolor. Simulacin o Sobredimensionamiento clnico, Signos de Vicente:


Actitud teatralizante en la consulta desde su presentacin

Exhibicin aparatosa de sntomas

Ganancia de enfermedad

Quejas poco consistentes, inoperancia de cuantos tratamientos ha seguido,
con nula mejora.

Persistencia de sntomas ms all de la evolucin esperada.

Nula o escasa organicidad del proceso y abundante componente funcional
exploratorio.

Respuesta dolorosa a cualquier requerimiento mnimo exploratorio, totalgia,
incluyendo expresiones de respuesta a pruebas que nada tienen que ver con el
cuadro clnico simulado.

Diferencia de hallazgos exploratorios en las maniobras directas, con
conciencia del enfermo, y en las maniobras diferidas. Exploracin paradjica.

Inconsistencia de sntomas o diferencias notables con respecto a consultas
efectuadas por otros compaeros del mbito asistencial y las efectuadas para
valoracin del dao.

En su exageracin da peores resultados que el azar en los test, toda prueba le
estimula sus sntomas e incluso tiene ms sntomas que los que corresponden
al proceso que simula

Sndrome de Leccin Aprendida, el paciente conoce los sntomas y signos
de su proceso y los adelanta antes de proceder a la maniobras de exploracin.

Los sntomas desaparecen fuera del mbito de la valoracin, cesan al no
sentirse observados por el mdico evaluador.

Cesan al obtener su objetivo en litigio, aunque se reproducirn caso de revisin

No acepta su curacin, si as fuera perdera sus beneficios obtenidos.

No colabora, miente, distorsiona o exagera. Manipula informes, oculta aquellos
que no le benefician y pondr pegas ante examen de terceros o realizacin de
pruebas funcionales.




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PROPUESTA para resolver esta dificultad: Establecer una METODOLOGA en
VALORACIN del DOLOR
No existe ninguna prueba de carcter objetivo que permita medir la intensidad del
dolor que padece una persona, y su carcter incapacitante.
Podemos afirmar que el dolor es un signo suficiente para evaluar una Incapacidad
Laboral?
S, pero No por s solo
Si cuando se presenta asociado a la disfuncin que causa, o asumido
como parte integrante y esperable de los sntomas de un proceso
El dolor en Incapacidad Temporal puede presentarse por s slo aunque no
hallemos lesin, de hecho es motivo de las principales causas de baja
(lumbalgia, hombro dolorosos y cervicalgia)
El dolor en Incapacidad Permanente, si proviene de baja larga, suele
acompaar a lesin objetivada y en ocasiones se presenta con comorbilidad o
pluriafectacin lesional.

MTODOLOGA de VALORACIN del Dolor incapacitante.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
Demos acudir a la apreciacin de elementos de carcter objetivo.
HISTORIA CLNICA. Anamnesis correcta.
EXPLORACIN FSICA. Exploracin Funcional Especfica.
PRUEBAS. Pruebas Exploratorias Complementarias
TRATAMIENTO. Valoracin Terapetica.
Ante el Dolor incapacitante debemos de preguntarnos:
1.- Cul es la causa del dolor?
2.- Qu Tratamiento ha seguido y con qu respuesta?
3.- Qu Limitaciones Funcionales causa?
4.- Cmo cuenta el paciente es su dolor?
5.- Cul es la servidumbre terapetica por la analgesia que precisa?
6.- Qu capacidades estn limitadas o mermadas, qu capacidades
mantiene?
7.- Qu capacidades requiere su trabajo?
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Si el dolor es un intangible, Cmo pretender medir lo que no es medible?
El dolor tiene un marcado componente subjetivo, y adems el dolor no siempre guarda
relacin directa con la severidad de la lesin que lo causa.

Los mtodos subjetivos mediante cuestionarios o escalas tienen el sesgo
de cmo se siente el paciente o como siente el dolor, no es una cuantificacin
de cunto dolor existe. Tanto con las escalas unidimensionales como
multidimensionales.
Los mtodos objetivos, suponen un acercamiento ms significativo ya que
valoran el comportamiento psicolgico, los diferentes cambios fisiolgicos que
el dolor comporta, que son medibles, as como, las determinaciones
bioqumicas que se producen, si bien estas son de escasa consistencia,
poca sensibilidad poca especificidad.


PAUTAS DE ACTUACIN PARA VALORAR EL DOLOR

Recoger informacin. Saber Escuchar. Saber Preguntar.
Valorar respuesta al tratamiento y tipo de analgesia.
Observar al paciente.
Valorar las pruebas complementarias. Los hallazgos en pruebas funcionales
complementarias.
Exploracin neurolgica y musculoesqueltica. Efectuar Maniobras diferidas,
combinadas y de distraccin. Y en el dolor musculoesqueltico sin organicidad
buscar Signos Waddellianos.






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METODOLOGA DE VALORACIN. GRADOS FUNCIONALES 0/4
Es necesario efectuar una Gradacin Funcional de las limitaciones, porque no basta
decir (describir) que existe una limitacin es necesario establecer su magnitud, su
alcance, su intensidad (cuantificar)
Los Grados Funcionales, son criterios mdicos de valoracin atribuibles a situacin,
estableciendo 5 grupos funcionales que renen grados del 0 al 4 segn su menor o
mayor severidad limitante

Grado Funcional 0
Dolor leve, soportable que no precisa de tratamiento
Plena capacidad funcional cotidiana

Grado Funcional 1
Dolor agudo, que responde a tratamiento aunque este sea intenso. (ascensor
analgsico, puede precisar opiceos dbiles, luego cede con paso a escaln
1)
Dolor crnico insidioso, que precisa ocasionalmente analgsicos de 1
escaln, con buena respuesta o dolor leve continuado
Impedimento funcional temporal en espera de respuesta teraputica, segn la
intensidad con capacidades funcionales limitadas para aquellas actividades o
despliegue funcional que acenten el mismo con funcionalidad respetada para
otras

Grado Funcional 2
Dolor moderado, penoso, persistente con respuesta slo parcial al tratamiento,
precisa analgsicos de 2 escaln.
Dolor que se intensifica a la movilizacin.
Puede suponer una limitacin funcional para el despliegue de actividades de
corte fsico moderado o exigente o merma de sensorio o capacidad de
respuesta o de alarma.



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Grado Funcional 3
Dolor moderado fuerte, exasperante, persistente, a la actividad, sin respuesta
eficaz al tratamiento, precisar analgsicos de 3 escaln
Funcionalidad reducida para vida dinmica, y tambin limitacin funcional para
actividades sedentarias.
Afectacin psicolgica acusada, puede interrumpir el sueo, y causar
deterioro de la vida personal

Grado Funcional 4
Dolor insoportable que no responde a opioides mayores de 3 escaln.
Analgesia de 4 escaln.
Requiere analgesia con mtodos invasivos.
Dolor muy intenso en reposo.
Signos vegetativos.
Limitado para llevar una vida con autonoma funcional, deterioro psquico,
depresin manifiesta, pensamiento dificultoso, impedimento para reposo
nocturno, dificultades para desplazamiento, encamado.



Escalas de ayuda en la valoracin disfuncional en lo cotidiano:
Escala Thierry, Escala Karnofsky, Escala Ecog








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ESCALA THIERRY
DOLOR POCO IMPORTANTE No es sntoma fundamental, no produce
incapacidad ni precisa tratamiento
DOLOR MODERADO Destacado como sntoma, produce incapacidad
pero puede ser calmado con analgsicos
DOLOR IMPORTANTE Produce incapacidad, no puede ser superado
simplemente con analgsicos
DOLOR MUY IMPORTANTE Es muy importante por su intensidad,
consecuencias y persistencia hasta el punto que
anula toda actividad del sujeto.
Precisa de analgesia de tercer escaln opiceos o
morfina o sedacin completa

ESCALA DE VALORACIN FUNCIONAL DE KARNOFSKY

100: Normal, sin quejas, sin indicios de
enfermedad.
90: Actividades normales, pero con signos y
sntomas leves de enfermedad.

80: Actividad normal con esfuerzo, con
algunos signos y sntomas de
enfermedad.

70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de
llevar a trmino actividades normales o
trabajo activo.

60: Requiere atencin ocasional, pero puede
cuidarse a s mismo.
50: Requiere gran atencin, incluso de tipo
mdico. Encamado menos del 50% del
da.

40: Invlido, incapacitado, necesita cuidados
y atenciones especiales. Encamado ms
del 50% del da.

30: Invlido grave, severamente
incapacitado, tratamiento de soporte
activo.

20:

Encamado por completo, paciente muy
grave, necesita hospitalizacin y
tratamiento activo.

10: Moribundo.

0: Fallecido.



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La Escala de Valoracin Funcional de Karnofsky permite conocer la capacidad del
paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologas oncolgicas
y no oncolgicas. Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un
tratamiento y la progresin de la enfermedad del paciente. Un Karnofsky de 50 o
inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes


ESCALA ECOG
La escala ECOG valora la evolucin de las capacidades del paciente en su vida diaria
manteniendo al mximo su autonoma. Este dato es muy importante cuando se
plantea un tratamiento, ya que de esta escala depender el protocolo teraputico y el
pronstico de la enfermedad. La escala ECOG se punta de 0 a 5 y sus valores son:
ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomtico y es capaz de
realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.

ECOG 1: El paciente presenta sntomas que le impiden realizar trabajos arduos,
aunque se desempea normalmente en sus actividades cotidianas y
en trabajos ligeros. El paciente slo permanece en la cama durante
las horas de sueo nocturno.

ECOG 2: El paciente no es capaz de desempear ningn trabajo, se encuentra
con sntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias
horas al da, adems de las de la noche, pero que no superan el 50%
del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades
personales solo.
ECOG 3: El paciente necesita estar encamado ms de la mitad del da por la
presencia de sntomas. Necesita ayuda para la mayora de las
actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse.

ECOG 4: El paciente permanece encamado el 100% del da y necesita ayuda
para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la
higiene corporal, la movilizacin en la cama e incluso la alimentacin.

ECOG 5: Paciente fallecido.





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