Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" Momento Conceitual: Decidir em sade. #$S#%& 'ario( )ecidir en Salud* +,ui-n.& +Cmo. / +Por 0u-.( Salud colectiva& 1ans& v( 2& n( 2& dic( !""3 ( )is4oni5le en 6htt4*77888(scielo(org(ar7scielo(4h4. scri4t9sci:artte;t<4id9S=>=?>!@!""3"""2""""2<lng9es<nrm9isoA( #$S#%& 'ario( Bida* SeCas de Identidad D'iradas al $s4eEoF( Salud colectiva& 1ans& v( =& n( =& a5r( !"" ( )is4oni5le en 6htt4*77888(scielo(org(ar7scielo(4h4. scri4t9sci:artte;t<4id9S=>=?>!@!"""""=""""2<lng9es<nrm9isoA( $sses te;tos traGem contri5uiHes do )r( 'ario #esta acerca da anIlise do 4rocesso de tomada de deciso em sade e a construo de suEeitos( J)ecidir em saludK Loi 4u5licado em !""3 e estI dividido em 0uatro seHes( JBida( Sens de identidadeK Loi 4u5licado em !"" e su5divide?se em doGe seHes( % 4artir de uma 4ers4ectiva crtica e estrat-gica& o %utor estrutura suas categorias e estuda a construo de decisHes e de suEeitos& individuais e coletivos& 0ue seEam transLormadores( CentraliGa sua anIlise em decisHes com eLetiva 4ossi5ilidade de cum4rimento e 0ue ainda no esteEam esta5elecidas na 4rItica( Portanto& decisHes& 0ue 4romovem& em alguma medida& transLormao na7da Sociedade e 0ue envolvem redistri5uio& diviso e assimetria de 4oder( M %utor deLine suEeito como um Jindivduo com identidadeK( $ssa identidade - uma construo 0ue e;cede o indivduo& estI intimamente relacionada com o social& e ocorre Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" na vida cotidiana( N um algo& uma caracterstica& 4r4ria& 4essoal& 0ue distingue o indivduo( Identidade tem grande relao com ideologia& em5ora no seEa estritamente e0uivalente a ela( % identidade se encontra conLormada 4ela ideologia como tam5-m 4elas 4rIticas e suas inter?relaHes( Oesulta de uma construo coletiva 0ue acontece nos es4aos de encontro entre suEeitos( %lguns es4aos so 4rioritIrios na construo da identidade* Lamlia& escola& tra5alho e sociedade& 4or 4rocessos de socialiGao& institucionaliGao& a legitimao e intenaliGao de com4ortamentos e sentidos( M es4ao da vida cotidiana ad0uire sentido como o lugar da construo& e reconstruo& de identidades( $ssa 4roduo de sentido ocorreria no es4ao 4u5lico( 'as& no ca4italismo& o 4u5lico tornou?se um lugar sem identidade& causando uma descone;o com os outros( M ca4italismo isola as 4essoas& 4roduG um individualismo e;tremado e a Lalta de comunicao( % vida 4erde o sentido( Pessoas deam5ulam sem 4ro4sitos ou destinos( Sua vida - limitada a re4roduo de um cotidiano montono( Pada se 0uestiona e o 0ue e;iste - o 0ue deve e;istir& 5aseado nos 5ons costumes( Bive?se a 4assividade( Corres4onde& 4ois& no ca4italismo su5desenvolvido de4endente& a uma organiGao 5urocrItica dos 4rocessos de tra5alho& com 4rioridade na eLiciQncia& onde no hI interao entre as 4essoas e 0ue no 4recisa se0uer Lalar( Oestringe?se o contato humano e a troca de inLormao se LaG 4or memorandos e e;4edientes entre os LuncionIrios( Isso diLiculta a organiGao de 4essoas e gru4os com interesses comuns( M %utor reitera a im4ortRncia da crtica 4ara a transLormao e a analisa em seus dois com4onentes* atitude e a4tido( )estaca um im5ricamento entre crtica e ciQncia( % ciQncia verdadeira no e;istiria sem crtica e a a4tido crtica seria dada 4ela ciQncia( Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" % atitude crtica - su5Eetiva e conLormada na histria individual das 4essoas( N o J0uerer um mundo diLerenteK& gestado no Rm5ito Lamiliar a 4artir das e;4eriQncias iniciais de socialiGao( Pos e;em4los e atividades cotidianas& o indivduo a4rende com4ortamentos e atitudes* democrIticos ou autoritIrios& alienados ou crticos( Ms Jmotivos 4or0ueK individuais seriam a 4rinci4al determinao da atitude crtica& condicionados 4or alguns 4rocessos coletivos( % a4tido - o5Eetiva e corres4onde a uma ca4acidade ad0uirida( 1ogo& 4ode ser criada e desenvolvida& sendo Lundamental 4ara isso a educao( M %utor aLirma 0ue 0ual0uer governo 0ue realmente deseEa melhorar as condiHes deve 4ensar a educao como Lormao de cidado& 4ortanto& construo de a4tido crtica( % 4artir dos com4onentes& o autor ela5ora um 0uadro de construo dos suEeitos* % 4resena conEunta de atitude e a4tido crtica 4roduG suEeitos transLormadores( % ausQncia de am5as gera seguidores 4assivos& inertes& sem o4inio& massa( %titude sem a4tido 4roduG uma o4osio est-ril& 0ue no 5usca as transLormaHes& a4enas - contrIrio( %4tido - Lundamental 4ara os LuncionIrios do governo& mesmo sem atitude& 4or0ue a a4tido - im4rescindvel 4ara a JBoa PolticaK( $la 4ermite o diIlogo e o uso 4ositivo das contradiHes e conLlitos( #odavia& o %utor reconhece 0ue LuncionIrios Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" 45licos 4odem 4ertencer a 0ual0uer c-lula da ta5ela e 0ue Lre0uentemente o gru4o dominante seleciona militantes Li-is 4ara ocu4ar cargos de deciso& os 0uais no LaGem 0ual0uer 0uestionamento( M %utor reLere 0ue as 4essoas se organiGam mediante a 5usca de consensos& sendo 0ue circunstRncias diversas daro origem a Lormas tam5-m diversas de construo do acordo( )estaca a im4ortRncia do suEeito e suas intermediaHes no 4rocesso de transLormao( Pa de4endQncia de seu grau de organiGao& o suEeito 4ode a4resentar um estado catico& caracteriGando um suEeito 4otencial ou EI estar organiGado sendo o suEeito constitudo( $sta5elece cinco nveis de anIlise* individual& comunitIrio& institucional& 4oltico e estatal( M suEeito 4otencial - um sim4les rece4tor& um es4ectadorS do 4onto de vista econTmico& meramente um consumidor( Po nvel estatal& corres4onde a 4o4ulao de uma nao na ausQncia de cidadania( Por outro lado& os suEeitos constitudos se associam 4ara Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" construo de o5Eetivos comuns( Formam uma estrutura organiGativa( %d0uirem uma misso mais Lorte( Cada um assume um com4romisso com os o5Eetivos& 4roduGindo uma organiGao( #rata?se de um 4rocesso consciente& em 0ue o 4r4rio suEeito& individual ou coletivo& determina sua transLormao( Po nvel 4oltico& 4artici4am das lutas( Po nvel estatal& como ator social& tem a 4ossi5ilidade de colocar temas de de5ate na agenda do $stado( Po nvel individual& a transLormao de indivduo a suEeito estI a cargo dele mesmo& atrav-s da construo de su5Eetividade( M 4r4rio indivduo - o organiGador de sua transLormao em suEeito( Po nvel comunitIrio& a massa - um sim4les agregado de indivduos sem elementos integradores claros& sem traos de identidade( M agru4amento necessita algum interesse comum& ainda 0ue im4reciso e conLlitivo( Pesse nvel& comunitIrio& o organiGador vem de Lora* relao entre o lder e as massas( Pa comunidade& o 4otencial de organiGao e;iste nela& mas 4ara se concretiGar& geralmente de4ende de circunstRncias e;ternas 0ue ameacem o interesse comum( Ms es4aos individual e comunitIrio se auto?organiGam& seEa de Lorma inconsciente& no suEeito catico ou de Lorma consciente no suEeito constitudo( M %utor destaca a relao organiGao7instituio( % instituio seria o continente dos 4rocessos de tra5alho e das Lormas organiGativas e os suEeitos& o seu contedo( 1ogo& organiGao seria um agru4amento de indivduos com um 4ro4sito comum& unidos 4ara alcanar um o5Eetivo e 5aseia?se no consenso( % instituio tam5-m - coletiva& mas estI estruturada 4ela norma& so o5rigados a seguir os com4ortamentos institucionais( M consenso Lormal 4ode ser o5tido 4or uma organiGao 0ue se LormaliGa ou uma instituio 0ue se organiGa( Um agru4amento sem LormaliGao nem Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" organiGao seria um gru4o vaGio& uma massa( Pos 4ases ca4italistas& su5desenvolvidos e de4endentes& - im4ortante 0ue os suEeitos envolvidos com uma situao tenham com4romisso com a organiGao e a res4onsa5ilidade 4ara o cum4rimento dos o5Eetivos organiGacionais( Por outro lado& a instituio deve reconhecer a su5Eetividade dos tra5alhadores& com suas necessidades 0ue vo al-m dos o5Eetivos institucionais( Ms nveis institucional& comunitIrio e 4oltico so es4aos de intermediao com um 4a4el 5Isico nas transLormaHes de indivduo em suEeito e entre os es4aos seguintes& 4roduGindo suEeito 0ue constroem o 4rocesso histrico mais signiLicativo( M indivduo 4ode transLormar?se em massa& LuncionIrio& consumidor votante e ha5itante( 'as tam5-m 4ode transLormar?se em suEeito constitudo( $ssa 4assagem tam5-m 4ode ocorrer nos nveis comunitIrio e institucional( % massa 4ode tornar?se uma agru4ao e a instituio uma organiGao( 'as& no hI transLormao interna nos nveis 4oltico e estatal( Mu seEa& a transLormao em suEeito 4artici4ante e lutador re0uer o suEeito 4reviamente constitudo( % construo das 5ases& em 4oltica& ocorre nos nveis no 4olticos* comunitIrio& institucional e individual( Pesses nveis& 4oltico e estatal& destaca?se a 4artici4ao verdadeira& deLinida como a ca4acidade de inLluenciar o de5ate 4oltico e as decisHes( Mu seEa& se4ara?se o ator social 0ue tem a ca4acidade de introduGir temas de de5ate na agenda do $stado do ha5itante ou 4o4ulao 0ue no tem essa ca4acidade( % transLormao de suEeito individual em ator social - muito rara( Fre0uentemente& a transLormao de suEeito individual em ator social 4assa 4elas eta4as intermediIrias( Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" Portanto& 4ara o %utor& as decisHes em sade so res4onsa5ilidade do $stado( )istingue o 4rocesso a 4artir do 0ual a deciso - gestada e decidida& do momento da tomada de deciso& ou seEa& relativiGa a %utoridade concreta 0ue Lirma o 4a4el( %ssume uma conce4o de $stado no homogQneo& 5em similar ao entendimento do $stado como condensao material de uma relao de Loras de PoulantGas( Perce5e o $stado como um es4ao social& lugar do encontro dos diversos suEeitos com ca4acidade de introduGir temas de de5ate em sua agenda& ou seEa& %tores sociais( $ sua conLormao - deLinida 4ela o5teno de algum ti4o de consenso& acordo& maioria ou Lora( 1ogo& o $stado diLere em distintos lugares& circunstRncias e na histria( Cita o e;em4lo das J'adres de PlaGa de 'a/oK 0ue rom4eram a armadilha Letichista dos dirigentes argentinos e conseguiram introduGir seus temas de de5ate na agenda do $stado( %s contradiHes e conLlitos& tanto no nvel dos indivduos 0uanto dos gru4os& conLormam a 5ase da sociedade( JContradiHes so diLerentes visHes Lrente a 0uestHes 0ue so im4ortantesK( JConLlitos so Lormas materiais de e;4resso das contradiHesK( M modo como se decide em sade relaciona?se com a constituio dos atores sociais& a 0ual de4ende do uso das contradiHes e conLlitos( % categoria Lundamental da anIlise de como se decide - a constituio do ator social e sua ca4acidade de introduGir temas na agenda do $stado( Um Pro5lema de Sade s a4arece 0uando se o inclui na agenda do $stado& momento em 0ue serI de5atida a Lorma de enLrentamento ou o adiamento deste 4ro5lema( % insero estrutural de um 4ro5lema na vida social - o 4or0uQ da deciso em sade( $sse 4ro5lema 4ode ser analisado 4or duas a5ordagens* uma viso o5Eetiva& 4ro5lema com e;istQncia real& inde4endente dos suEeitos& o 0ue conduG a soluHes t-cnicas& em Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" geral& EI e;iste uma conduta deLinida( Mutra viso 4rioriGa os as4ectos su5Eetivos e a e;istQncia do 4ro5lema a 4artir de sua introduo na agenda do $stado( ConduG a constituiHes de atores sociais 0ue 4ensem soluHes& 4reLerencialmente sociais( M 4ro5lema de sade - 4arte do conEunto da vida social& e atua nos as4ectos re4rodutivos da sociedade( % vida social - e;4licativa do 0ue ocorre na Sade e as soluHes 4ara os 4ro5lemas de sade esto na vida social( %s construHes do %utor so5re o 4rocesso de deciso em sade e a construo de suEeitos so de grande im4ortRncia 4ara o entendimento das Polticas de Sade no conte;to 5rasileiro( % Sade Coletiva 4recisa de suEeitos transLormadores& com a4tido De atitudeF crticas& ca4aGes de articular teoria e 4rItica em uma 4rI;is revolucionIria( Podemos ento com4reender os 4ro5lemas de sade como a0ueles em 0ue se valoriGam as4ectos su5Eetivos( )evem ser colocados na agenda estatal e de4endem de novas LormulaHes e da ao do $stado 4ara sua su4erao( Seu enLrentamento como 0uesto o5Eetiva e t-cnica EI mostrou& hI longo tem4o o seu esgotamento( Portanto& - urgente a construo de suEeitos e atores sociais( Ca5e 4erguntar 0ual - atualmente o es4ao de gestao de suEeitos transLormadores( Oessalto a im4ortRncia da $ducao em Sade( %s Laculdade e universidades 4odem ser es4aos 4ara desenvolvimento da crtica& constituindo suEeitos e Lormando cidados( % Sade Coletiva& herdeira direta dos sa5eres construdos e da 4rItica 4oltica do movimento sanitIrio& 4elo seu carIter emanci4ador& 4romove es4aos es4ecialmente 4roLcuos 4ara essa 4roduo( %m5ientes de construo de identidade& na relao com o outro e tam5-m de ru4tura com modelos de de4endQncia e su5misso& im4lcitos no Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva Polticas de Sade ISC !" ensino7adestramento tradicional( $s4aos de 4roduo de ciQncia e de a4tido crtica( #rans4or essas e;4eriQncias acadQmicas 4ara o tra5alho e as 4rIticas de sade& inserindo transLormaHes em direo U cidadania 4lena - o desaLio 0ue se coloca 4ara esses novos suEeitos(