1 INTRODUO URIANLISE 1.

1 HISTRIA E IMPORTNCIA DA URINLISE

Antes dos grandes avanos tecnolgicos verificados no sculo X a urina era o
principal fludo corpreo utilizado por mdicos no o diagnstico e o prognstico de
patologias. Entretanto, importncia histrica da uroscopia ou uroanlise no diagnstico
tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas
vezes, na prtica de fraudes a sua utilizao adequada teve importante participao
no diagnstico mdico, mesmo antes de ser possvel a realizao da anlise qumica
da urina. A anlise de amostras de urina para fins diagnsticos j era realizada em
1000 AC por sacerdotes egpcios que utilizavam amostras de urina para realizar um
procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnstico descrito na
literatura. O teste tinha como objetivo no apenas confirmar a gravidez, mas tambm
identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recm emitida sobre uma
mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era
considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que
germinava seria possvel prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da
forma como realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da
uroscopia, ou observao de caractersticas fsicas de amostras de urina conforme
de do livro Os Prognsticos, descrito por Hipcrates (460-370 AC). A uroscopia
desenvolvida por Hipcrates se constitua na observao de verificadas na
composio da urina durante o curso de estados febris verificados em crianas e
adultos. Esta anlise inclua a observao de diferenas na cor, no odor e no aspecto
do sedimento das amostras de urina. Para Hipcrates a anlise de urina era
considerada efetiva no apenas para demonstrar variaes no equilbrio dos quatro
humores, mas tambm na localizao de doenas no corpo com finalidade de realizar
um prognstico (Foster,1961). Contudo, Hipcrates no descreveu detalhadamente as
qualidades de amostras de urina que indicam a ausncia de doenas. Ele apenas

descreveu que uma urina boa aquela em que o sedimento branco, uniforme e
pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada, conforme consta em Hipocrates:
Teory and Practice of Medicine(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan
(1988) verificou que nos livros As Epidemias direcionada ao prognstico de
pacientes doentes do que ao diagnstico de doenas
Hipcrates descreveu que, algumas urinas por outro lado no tem valor. Alem disso,
segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte nfase no registro de sinais e
ocorrncias verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes
dados poderem ser realizadas previses ou prognsticos. Em seu livro Os
Aforismos se verifica que Hipcrates descreveu proposies como por exemplo:
nmero 32, A urina que transparente na sua superfcie e apresenta sedimento
bilioso indica que a doena aguda; nmero 3, Quando a urina sofre alteraes, um
violento distrbio est ocorrendo no corpo; nmero 34, Bolhas flutuando na
superfcie da urina indicam infeces nos rins e que a doena ser longa e nmero
70, A urina lmpida e branca um mau sinal em casos de loucura. Estas
proposies demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais tanto Hipcrates
como posteriormente Aritteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte,
pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida mantida pelo equilbrio dos
quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e
tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (corao), que quente e mido; (i) a
fleuma (crebro), fria e mida; (i) a blis amarela (fgado), quente e seca; e (iv) a blis
(bao), fria e seca. Assim, do predomnio de um destes humores na constituio do
indivduo, resulta um determinado tipo fisiolgico ou carter: o sanguneo, o
fleumtico, o colrico ou o melanclico.
outros rgos

No final do sculo VI e incio do sculo VII Teophilus de Constantinopla escreveu um
texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipcrates e
Galeno. Ele considerou as interpretaes e os trabalhos destes e de outros
inadequados, escrevendo necessrio procurar uma doutrina diferente e no
examinar em vo as coisas como imaginadas por eles, e no levar em considerao
opinies e fatos que so duvidosas. Em A Urina ele no apenas define pela primeira
vez urina como um filtrado do sangue e como ela formada, mas introduziu inovaes
instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnstica de
doenas. Entre as inovaes introduzidas podemos ressaltar: a) a descrio da cor da
urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromticas que foram divididas
em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicao de captulos especficos a varias
partculas slidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto
turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina esto relacionadas com o ar,
o nvel de umidade, e que a consistncia ou cor pode variar com o tempo aps a
colheita. Alm disso ele introduziu uma padronizao na observao das amostras
com objetivo de reduzir as variaes intra-observador e entre observadores e
descreveu que atravs da analise da urina possvel diagnosticar doenas
escondidas em
N sculo XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus Bombastus
Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em no apenas olhar
para a amostra de urina, queria obter mais informaes da urina e desenvolveram
novos mtodos para verificar o que ela continha. Alguns destes mtodos se mostraram
teis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a
precipitao de protenas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos
atualmente de exame qumico da urina.
O exame de urina sofreu evolues ao longo da histria. No sculo X, entre os
cientistas que mais contriburam para a evoluo do exame de urina esta Thomas
Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado
na Revista do Hosptital das Clnicas, em 1961, com ttulo Estudos sobre infeces
urinrias no especficas.
Atualmente a realizao do exame de urina inclui a anlise macroscpica (cor,
espuma e transparncia), o exame fsico (densidade), o exame qumico (pH,
protenas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinognio, nitrito, esterase de
leuccitos) e o exame microscpico (clulas, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais,
bactrias, etc.). Mas a padronizao de sua realizao, apesar de existir em diferentes
pases, inclusive no Brasil, apresenta diferenas significativas (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitao de sua realizao inclui razes como: a) auxiliar no diagnstico de
doenas; b) realizar triagem de populaes para doenas assintomticas, congnitas,
ou hereditrias; c) monitorar a progresso de doenas; d) monitorar a efetividade ou
complicao da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indstrias para
doenas adquiridas (NCCLS, 2001).
Guideline, 2000; NCCLS, 2001)

O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnstico e
acompanhamento de infeces do trato urinrio; b) diagnstico e acompanhamento de
doenas no infecciosas do trato urinrio; c) deteco de glicosria de grupos de
pacientes admitidos em hospitais em condio de emergncia; d) controle de
pacientes diabticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas
alteraes metablicas como vmitos, diarria, acidose, alcalose, cetose ou litase
renal recorrente (European Urinalysis 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1
ANATOMIA DO TRATO URINRIO E RENAL
O trato urinrio constitudo de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A
unidade funcional do rim onde a urina formada denominada de nfron. Depois de
formada, a urina segue pelos ureteres at a bexiga, onde ela armazenada at ser
eliminada atravs da uretra (Figura 1).
O rim de um indivduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijo e
mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de
espessura. Na parte cncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos
sangneos e linfticos entram e saem e por onde sai o ureter que conecta cada rim
a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em trs regies, crtex, medula e pelve. Cada
rim contm, aproximadamente, 1.200.0 nfrons.
Cada nfron comea como uma rea dilatada denominada de glomrulo, seguido do
tbulo contornado proximal, da ala de Henle e do tubo contornado distal.
Apesar de todos os corpsculos renais se encontrarem na regio da crtex renal
existem dois tipos de nfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A
diferena entre esses dois tipos de nfrons comea pela localizao. Os nfrons
corticais apresentam o corpsculo renal e, tambm, as partes posteriores localizadas
na regio cortical, enquanto os nfrons justaglomerulares tem o glomrulo, tubo
contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta regio, enquanto a ala
de Henle se localiza na regio medular.
O glomrulo formado quando a arterola aferente se divide em uma rede da alas
constituda de 4 a 8 alas capilares na forma de tufo, cujo dimetro de,
aproximadamente 200 de dimetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitlio da
cpsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de clulas epiteliais em
seu redor. Assim, o glomrulo constitudo de capilares e uma membrana basal
recoberta de clulas epiteliais especializadas denominadas de podcitos que esto
separadas da cpsula remanescente por um espao denominado de espao de
Bowman. A cpsula de Bowman constituda de uma simples camada de clulas
escamosas sustentadas por uma lmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.
O tbulo contornado proximal constitudo por clulas epiteliais que apresentam
invaginaes e interdigitaes com clulas vizinhas e sua superfcie luminal provida
de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfcie de contato e
facilitando a reabsoro tubular. No interior das clulas tubulares proximais se
encontra bomba de sdio e potssio e grande quantidade de mitocndrias, o que
caracterstico de clulas envolvidas em transporte ativo de solutos.
Existem trs tipos de alas de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alas corticais
no entram na regio da medula renal e so parte dos nfrons corticais, cujos
glomrulos que se localizam na zona externa da regio da crtex. As alas curtas
penetram na regio medular renal, mas no a zona mais interna e so parte de
nfrons cujos glomrulos se localizam na zona externa e intermediria da regio da
crtex. As alas longas penetram mais profundamente na regio medular e so partes
dos nfrons justaglomerulares, cujos glomrulos localizados na zona intermediria da
regio cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente
espesso apresentam epiteliais com caractersticas morfolgicas distintas. As clulas
epiteliais do ramo descendente fino so planas e no apresentam interdigitaes, as
clulas do ramo curvo, por sua vez so planas, mas apresentam novamente
interdigitaes, enquanto as clulas do ramo ascendente largo no so planas e
apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitaes celulares e
mitocndrias so encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e caracterstico
de clulas que apresentam bomba de solutos.
Os tbulos contornados distais so mais curtos que os tbulos contornados proximais
e so constitudos de clulas no planas que no apresentam microvilosidades mas
so observadas interdigitaes celulares e menos mitocndrias que as clulas dos
tbulos contornados proximais. Tbulos contornados distais de vrios nfrons se
conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos clices
renais e estes nos ureteres
O tbulo contornado proximal, a ala de Henle e o tubo contornado distal so
envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos
reabsorvidos e secretados pelo nfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
cininas e prostaglandinas; e) excreo de substncias exgenas e f) formao da
urina
Os rins atravs dos processos de filtrao, reabsoro e secreo exercem funes de
como: a) remoo de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uria e
creatinina; b) reteno de protenas, gua e glicose; c) manuteno do equilbrio
cidobsico, do equilbrio hdrico e eletroltico; d) sntese de eritropoetina, renina,
vitamina D,
2.2.1 FILTRAO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artria renal que se ramifica em artrias cada vez
menores at que pela arterola eferente entra nos glomrulos onde filtrado atravs
da membrana glomerular. A filtrao glomerular se d custa de uma presso efetiva
de filtrao que, na parte inicial, mais prximo da arterola aferente de
aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do
tufo capilar em conseqncia do aumento da presso onctica. A membrana
glomerular, semipermevel, permite a passagem de todas as substncias com peso
molecular inferior a 70.0 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a
mesma constituio do plasma, exceto as protenas e os lipdeos plasmticos. Este
filtrado formado, que tem osmolaridade prxima da verificada no plasma, de 232 a
300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, o resultado da primeira etapa
de formao da urina. Em um indivduo adulto, normal, so formados diariamente 180
litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 9% desse volume reabsorvido para o
sangue pelos tbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em
condies normais de hidratao, para serem eliminados.
2.2.2 REABSORO E SECREO TUBULAR
no requer consumo direto de energia

O processo de reabsoro tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por
transporte passivo. Por transporte ativo as substncias so transportadas atravs das
membranas celulares contra o gradiente de concentrao e esta movimentao requer
gasto direto de energia. O transporte passivo de substncias ocorre por gradiente
osmtico o que
Nos tbulos contornados proximais so reabsorvidos, em condies normais so
reabsorvidos 80% da gua existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose
e 95% dos aminocidos enquanto a reabsoro do sdio ocorre ao nvel de 85% por
transporte ativo que envolve a bomba de sdio e potssio. A reabsoro tubular de
glicose apresenta taxa mxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que
quando a concentrao srica ultrapassar este limite parte da glicose no ser mais
reabsorvida porque os carreadores esto lotados. Tambm so reabsorvidas, nos
tbulos proximais, por transporte ativo, outras substncias como: aminocidos, cido
rico, bicarbonato, clcio, fosfato, magnsio e sulfato, enquanto, a reabsoro de
gua, cidos fracos no ionizados e uria ocorrem por transporte passivo, a favor do
gradiente osmtico. A reabsoro dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por
gradiente eltrico. As protenas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, so
reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Aps, reabsorvidas, as protenas
sofrem a digesto celular, sendo os seus aminocidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da ala de Henle reabsorvida de forma passiva a gua,
enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsoro de cloreto por transporte ativo e do
sdio e da uria por transporte passivo. No ramo ascendente no ocorre a reabsoro
de gua porque este segmento impermevel gua.
Nos tbulos contornados distais so reabsorvidos por transporte passivo gua e uria.
O transporte passivo do sdio depende da ao da aldosterona enquanto o da gua
depende do hormnio antidiurtico. A reabsoro de gua nos tubos coletores tambm
depende do hormnio antidiurtico.
A secreo tubular proximal de substncias que se encontram nos capilares
peritubulares para a luz dos tbulos se constitui em importante meio de eliminao de
material no filtrado pelos glomrulos e manuteno do equilbrio cido base.
atravs da secreo tubular renal que os de ons de hidrognio em excesso so
eliminados e o pH normal do sangue mantido. Outras substncias que no so
filtradas pelos glomrulos porque se encontram ligadas a protenas plasmticas se
dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e so transportadas para o filtrado
pelas clulas tubulares proximais, principalmente. So tambm secretados nos tbulos
contornados distais uria, creatinina e cido rico
3 CONSTITUIO DA URINA
A urina uma mistura bastante complexa onde 96% so representados por gua e 4%
por substncias nela dissolvidas e que so provenientes da dieta e do metabolismo.
Alm disso, ns encontramos, tambm, na urina estruturas em suspenso que tem
como origem o trato urinrio. Portanto, as variaes constitucionais da urina refletem
as variaes da dieta diria, das condies fisiolgicas do indivduo bem como as
condies de trato seu urinrio.
Uma das funes dos rins a manuteno do equilbrio hdrico do organismo. A
manuteno do equilbrio hdrico ocorre, principalmente atravs da ao do hormnio
antidiurtico. Assim a frao representada pela gua pode apresentar variaes
dependendo da capacidade de concentrao verificada, sendo os solutos constitudos,
principalmente, de sais como cloreto de sdio e de potssio, entretanto, muitas outras
substncias se encontram dissolvidas na urina.
Algumas estruturas so encontradas em suspenso na urina em pequeno nmero, em
condies normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspenso, em
quantidades aumentadas sob diferentes condies patolgicas, bem como, podemos
encontrar sob diferentes condies patolgicas estruturas anormais.
O exame de urina solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condies
do trato urinrio. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variaes
das condies do trato urinrio necessrio que as amostras de urina sejam
corretamente colhidas e processadas.
3.1 AMOSTRAS DE URINA
Na realizao do exame de urina vrios tipos de amostras podero ser utilizados, mas
importante ressaltar que cada uma apresenta caractersticas prprias e que os
resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina
possa ser corretamente interpretado, tanto o horrio de coleta da amostra quanto o
horrio de realizao do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.
Para a realizao do exame de urina, a amostra considerada padro ou mais
adequada a denominada comumente de primeira amostra da manh. Esta amostra
deve ser colhida imediatamente aps acordar, pela manh, em jejum e antes de
realizar qualquer atividade. recomendado, ainda que esta amostra seja colhida aps
oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas aps a ltima mico. A primeira
amostra da manh considerada como amostra padro para a realizao do exame
de urina porque ela mais concentrada que as outras amostras e porque nesta
amostra se verifica maior crescimento das bactrias eventualmente presentes na
bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condies do
paciente. Embora esta amostra seja considerada padro, ela geralmente no a
utilizada nos laboratrios tendo em vista o tempo e as condies de transporte da
mesma at o laboratrio. A utilizao da primeira amostra da manh para a realizao
do exame de urina se tem mostrado mais vivel apenas de pacientes hospitalizados.
Outra amostra denominada como segunda amostra da manh. Esta amostra pode
ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta
amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia.
importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de
alimentos e lquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentrao de
eventuais bactrias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto
de lquido aps as 2:0 horas. A segunda amostra da manh a amostra mais utilizada
pelos laboratrios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratrios para realizao do exame de urina
a amostra randmica. Esta amostra colhida a qualquer momento do dia sendo
recomendvel que o intervalo de tempo entre a ltima mico e a coleta da amostra
seja de pelo menos duas horas. A composio pode , certamente, influenciada pelos
alimentos e lquidos ingeridos durante o dia. A utilizao da amostra randmica
inevitvel em situao de emergncia e urgncia, freqentes em ambiente hospitalar.
Entretanto, a utilizao da amostra randmica realizao do exame de urina deve
considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como
resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realizao do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados
falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randmica, considerando a
facilidade de sua obteno a de eleio mais freqente no caso de pacientes
atendidos atravs do servio de emergncia e de Unidade de tratamento intensivo. No
caso de pacientes atendidos atravs de ambulatrio a amostra mais freqentemente
utilizada a segunda amostra da manh.
Alm das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser
utilizadas, dependendo das condies e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas
as amostras de urina, como por exemplo: insero de cateter; aspirao suprapbica e
sacos coletores.
Em crianas que ainda no apresentam controle urinrio a obteno de amostra de
urina atravs da insero de cateter de cateter estril, especificamente, para este fim.
Esta forma de coleta de amostra relativamente invasiva e deve ser obtida por
profissional especfico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida atravs de puno
estril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais
deve ser obtida a partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que
ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores
especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos
coletores, necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao
do saco coletor especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve freqentemente,
verificar se a criana urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser
trocado se aps uma hora a criana no urinou. Esta amostra obtida conforme
recomendado, freqentemente, apresenta elevada contaminao com clulas
epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for
colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminao maior da amostra
elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obteno da amostra de urina atravs aspirao suprapbica
aps puno realizada por profissional mdico. Procedimentos de assepsia so
indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra
de urina por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1
centmetro acima do osso pubiano. Como em condies normais esta amostra
estril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do
resultado que indique a presena infeces do trato urinrio ou de outros distrbios do
trato urinrio.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translcido (Figura 2) e
rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratrio. Para a realizao do exame de urina
no necessrio que o frasco seja estril. Entretanto, quando a requisio inclui a
realizao de cultura de urina imprescindvel que o frasco seja estril e de
preferncia que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter
a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mnimo 5 cm de dimetro
a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino
como pacientes do sexo feminino. recomendado tambm que o frasco tenha base
ampla, de forma que seja difcil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem
estar livres de contaminao com substncias interferentes. A reutilizao de frascos
para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminao com
substncias interferentes.
3.1.2 PREPARAO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparao do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a
primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de
que para a realizao do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em
seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de
urina para o exame solicitado. Esta orientao importante para que o resultado da
anlise de urina a ser realizada permita a interpretao confivel que reflita as reais
condies do trato urinrio do(a) paciente. As orientaes ao(a) paciente devem ser
fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material
ilustrativo para facilitar a compreenso do(as) mesmo(a).
A orientao e preparao adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo
feminino, no se constitui, na prtica diria, em procedimento dos mais simples. Por
isto, freqentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente
colhidas, que apresentam caractersticas de contaminao com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem
cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, afastar os lbios vaginais e lavar os
rgos genitais externos em torno da uretra com gua e secar com lenos de papel ou
limpar com lenos de higiene. Aps esta higiene os lbios vaginais devem ser
mantidos afastados at a mico e durante a mesma. A primeira parte jato da mico
deve ser desprezada, aps deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar
o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente aps
realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de
higiene deve ser repetido. O rigor necessrio na higiene dos rgos genitais externos
torna o xito do procedimento de coleta difcil de ser alcanado.
descendente de aproximadamente 45

Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo
feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, aps lavar bem as
mos, com os dedos indicado e mdio afastar bem os grandes lbios vaginais e com
leve presso promover a retificao da uretra feminina, que normalmente apresenta
uma curva
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as
mos e aps enxagu-las, retrair o prepcio, se existente, para permitir cuidadosa
lavagem da glande peniana, apenas com gua ou ento realizar a limpeza desta com
lenos de higiene. Aps esta higiene, sem permitir que o prepcio volte a cobrir a
glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da
mico, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratrio, aproximadamente, 50
mililitros e desprezando o restante da urina desta mico.
Com relao ao volume da amostra importante considerar que pacientes que
apresentam distrbios do trato urinrio podem emitir diariamente apenas reduzido
volume de urina, de modo que o volume total de uma mico seja at mesmo inferior a
10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer
que seja o volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratrio o tipo de amostra que
foi obtida, o horrio de sua obteno que dever ser informado ao mdico requisitante,
juntamente com o resultado da anlise realizada.
Os procedimentos de orientao dos(as) pacientes como descrito acima so
recomendveis para primeira amostra da manh, segunda amostra da manh e
amostra randmica. Para coleta da amostra de tempo determinado, alm de realizar a
cuidadosa higiene de seus rgos genitais externos, o paciente deve anotar o horrio
em que esvaziou a bexiga e o horrio em que realizou a ltima coleta no tempo
determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo
laboratrio. importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o
volume da(s) mico(es) do perodo.
No caso de pacientes de ambulatrio, no deve ser permitida a colheita da amostra de
urina fora das dependncias do mesmo tendo em vista no se dispor de garantia da
hora de realizao da mesma.
Se o laboratrio estiver impedido de realizar o exame de urina no perodo uma hora
aps colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigerao
entre 4 a 8 centgrados por at 8 horas, entretanto devem ser observados os
cuidados relativos s possveis alteraes decorrentes deste procedimento que sero
abordados no exame qumico e no exame microscpico. No caso de a amostra ser
conservada sob refrigerao conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser
comunicado ao medico requisitante do exame.
As amostras de urina devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos,
pois diversos lquidos apresentam caractersticas fsicas similares s da urina e
tambm reagem com as tiras reagentes.
A preparao e orientao do(a) paciente para a realizao do exame de urina deve,
preferencialmente incluir questes como hbitos alimentares e medicao de utilizada
pelo paciente, pois juntamente com a orientao quanto aos procedimentos relativos
higiene ntima e a colheita da amostra estas informaes podem ser teis na
interpretao e na confiabilidade dos resultados.
Quadro 1. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar
as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna


3) Lavar a regio vaginal com gua e depois enxaguar bem


4) Secar a regio vaginal, da frente para traz, com toalha de papel
5) Assentar no vaso, afastar os lbios vaginais e mant-los afastados
6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio
7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio
Quadro 2. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar
as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Retrair o prepcio para expor a glande peniana e lavar com gua e depois enxaguar
bem


4) Secar a glande com toalha de papel
5) Manter o prepcio retrado
6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio
7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar no vaso o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio
4 EXAME FSICO
Atualmente o exame fsico da urina considerado, atualmente, a segunda etapa do
exame de urina e constitudo da observao de caractersticas fsicas como cor,
odor, aspecto ou transparncia, depsito e densidade. Em alguns pases a observao
da presena de espuma persistente aps agitao severa assim como a observao
de sua colorao constitui parte do exame fsico. No exame de urina em qualquer tipo
de amostra que ele seja realizado no mede o volume da amostra visto que a
capacidade de concentrao da urina no constitui parte deste exame. O exame fsico
da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, at uma hora aps
a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a
proliferao de bactrias podem resultar distores nos resultados. No caso de o
exame de urina de determinada amostra de urina no poder ser realizado neste
perodo recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigerao entre 4 a 8
centgrados. A amostra pode ser mantida sob refrigerao por at 8 horas. Entretanto,
nas amostras refrigeradas o exame fsico deve ser realizado, apenas, aps a urina ser
aquecida at 37 centgrados, pois da refrigerao pode resultar a precipitao de
grnulos de uratos amorfos ou de grnulos de fosfatos amorfos em grande quantidade
e conseqentemente causar alterao no exame fsico com relao ao aspecto e
depsito.
4.1 COR
urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos
metablicos
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes coloraes
que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condies normais
apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentrao dos
cromgenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo um pigmento
de cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e
a uroeritrina so pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses
cromgenos, em condies normais, apresentam excreo aproximadamente
constante no perodo de 24 horas. Portanto, a variao da cor normal da urina
decorrente do estado de hidratao que o organismo do indivduo apresenta durante o
dia e da variao das concentraes dos cromgenos. Assim, se pode falar que existe
uma relao inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentrao. Esta
relao inversa existe tambm entre a colorao normal e a densidade e o volume de
24 horas. A colorao anormal de uma amostra de
A verificao da cor da urina deve ser realizada aps homogeneizao da amostra,
com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para
coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. Na realizao do exame de
urina o mais importante no a exata identificao do tom da colorao da urina, mas
sim a distino entre as coloraes normais das coloraes anormais.
Como o urocromo um pigmento de colorao amarela e se constitui no principal
pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina so pigmentos vermelho e laranja,
respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as
coloraes normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela
(Figura 2).
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo
plido ao mbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e
vermelho, sendo esta ltima em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades
anormais so decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substncias
presentes e pela concentrao dos pigmentos na amostra (Figura 3).
inspido

A cor amarela plida observada em amostras de urina que apresentam maior
diluio. Amostras de urina mais diludas so decorrentes da utilizao de diurticos,
do consumo de lcool e em pacientes que apresentam glicosria, hipercalcemia ou
diabetes
para preto em conseqncia da exposio luz

As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem
alteraes em conseqncia de sua exposio luz e de sua alcalinizao. o que
acontece, com a cor da urina de indivduos que apresentam deficincia congnita de
expresso da enzima oxidase do cido homogentsico, que participa do catabolismo
da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para
preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivduos que excretam melanina
em conseqncia de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode
escurecer e tambm de amarela
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais
freqentes.
Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Plido Urina muito diluda. Amarelo
mbar Urina muito concentrada.
Marrom Presena de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.
Produtos resultantes da oxidao de hemoglobina e mioglobina, metronidazol,
porfirinas
Laranja Excreo de urobilina em grande quantidade ou presena de fenazopirimidima
(Pyridium), nitrofurantona, riboflavina, corantes de alimentos.
Rosa Presena de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco Presena de sangue (hemcias) em grande quantidade, porfirinas.
Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftalena ingesto
de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).
Vermelho escuro/marrom Mioglobina.
Vermelho escuro/prpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,
fenotiazina.
Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina,
sndrome da infuso de porfobol.
Preta cido homogentsico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol,
cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona.
Prpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingesto de beterraba, ingesto de
amoras (betacianina).
Branca Lipria, leucocitria intensa, fosfatria.
4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variaes quanto ao seu odor. O odor caracterstico,
considerado normal da urina denominado de sui generis e pode ser mais ou menos
intenso, dependendo da quantidade de cidos aromticos presentes na amostra. As
amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.
A verificao do odor da urina realizada abrindo-se o frasco que contm a amostra
de urina, mantendo o mesmo a uma distncia de aproximadamente 40 centmetros do
nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em
direo ao nariz.
Odores anormais da urina podem ser ftido, amoniacal e frutado. O odor ftido ,
geralmente, decorrente da degradao celular verificada nos processos infecciosos.
Contudo, importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrncia de
processos infecciosos a urina apresentar este odor. O odor amoniacal devido a
processo de transformao bacteriana da uria em amnia, decorrente, geralmente,
da reteno urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com
diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que
decorrente da presena de corpos cetnicos na amostra.
No Brasil o odor sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em
outros pases, como por exemplo, nos Estados Unidos da Amrica do Norte, conforme
recomendao National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor
de uma amostra de urina somente registrado no resultado do exame de urina
quando anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparncia da amostra de urina e reflete a
quantidade de estruturas do sedimento organizado ou no organizado (ex. clulas,
hemcias, leuccitos, cristais) em suspenso (Quadro 2). Em condies normais as
amostras de urina no apresentam alterao de sua transparncia. Nas amostras de
urina que apresentam alterao de sua transparncia verificamos tambm alteraes
no depsito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas ltimas no sejam de
origem patolgica. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre o
aspecto da urina e o depsito e tambm em relao quantidade de estruturas
observadas na microscopia.
Assim como na verificao da colorao da urina, a verificao do aspecto deve ser
realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo
pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que
transparente.
No caso de o exame de urina no ser realizado em at uma hora, aps a colheita da
amostra esta poder ser, refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do
aspecto da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at
37 centgrados. Se a turvao desaparecer ou diminuir em conseqncia deste
aquecimento e o pH da amostra for cido ento, provavelmente ela era decorrente da
precipitao de grnulos de urato. No entanto, se a turvao no desaparecer ou
diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino ento,
provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de fosfato. Assim, o
aquecimento das amostras refrigeradas at 37 centgrados facilita, na maioria dos
casos a realizao da microscopia.
No caso de a turvao de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da
precipitao de grnulos de fosfato, no se recomenda a sua acidificao para
dissoluo dos mesmos, pois esta poder resultar na destruio de estruturas
importantes presentes.
4.4 DEPSITO
Como j descrito anteriormente, a quantidade de depsito obtido de uma amostra de
urina apresenta relao com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas
observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra
de urina so aquelas que se encontram em suspenso e estas so as que se
depositam durante o repouso ou so depositadas em decorrncia de centrifugao, e,
por conseguinte observadas ao microscpio.
A relao entre depsito e aspecto extremamente estreita, devendo-se tomar
cuidado especial na expresso dos resultados, pois, por exemplo, no existe uma
amostra de urina lmpida cujo depsito possa ser moderado. O depsito observado em
uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e
intenso, e, deve guardar relao com o resultado do aspecto observado (Quadro 3).
QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas
caractersticas macroscpicas e microscpicas.
Lmpido Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou apresenta raras
estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do
sedimento urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos elementos normais e
geralmente no se observam estruturas anormais
Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de
estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do
sedimento urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas estruturas
normais, podendo ser observados estruturas anormais.
Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos
em suspenso aps homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes
alteraes quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas
anormais de valor diagnstico.
Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos
em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio
se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e geralmente se
observam estruturas anormais de valor diagnstico.
exemplo: clulas epiteliais, bactrias e leuccitos

Na expresso do resultado do exame fsico depsito quando realizada, no se
recomenda utilizar o termo nulo tendo em vista que amostras de urina sempre
apresentam no exame microscpico, algumas estruturas, ainda que em pequena
quantidade, como, por
no constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS

A verificao do depsito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o
com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou ento
observando o depsito no fundo do tubo cnico graduado de 10 mililitros aps a
centrifugao. A relao entre o depsito e o aspecto verificado to estreita que, a
tendncia a anlise do depsito deixar de constituir do exame de urina. Alis,
importante ressaltar que nos Estados Unidos da Amrica do Norte a anlise do
depsito j
No caso de o exame de urina no poder ser realizado em at uma hora aps a
colheita da amostra, esta poder ser refrigerada por at oito horas. Contudo, a
observao do depsito da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser
aquecida at 37 centgrados. Recordando a interdependncia verificada entre os
exames fsicos aspecto e depsito, as consideraes realizadas com relao
modificao ou no da transparncia das amostras aps aquecimento at 37
centgrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depsito verificados em amostras de urina e
o aspecto correspondente.
Escasso Lmpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo
4.5 ESPUMA
A anlise da espuma formada quando uma amostra de urina agitada por algum
tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No
Brasil esta anlise no realizada pela maioria dos Laboratrios de Anlises Clnicas
ou Laboratrios de Patologia Clnica, bem como no recomendada pela NBR 15268.
A formao abundante e persistente de espuma formada em conseqncia da
agitao devido presena de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a
reao positiva a ser verificada no exame qumico da urina, a ser realizado atravs da
tira reativa. A formao de espuma abundante e persistente de colorao amarela
pode indicar a presena de bilirrubina (Quadro 4).
Esta anlise realizada aps agitao da amostra de urina no frasco de coleta
devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade definida como a massa de determinado volume de uma soluo
comparada com a massa de igual volume de gua, dependendo, portanto, da
concentrao osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentrao
dos solutos
outras substncias que determinam a sua concentrao

presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina , basicamente, uma
soluo aquosa onde se encontram dissolvidos uria, creatinina, cloreto de sdio,
uratos e
A determinao da densidade de uma amostra na realizao do exame de urina tem
como objetivo avaliar a capacidade renal de concentrao da urina e a condio
hidratao do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a
indicao correspondente.
Pequena Branca Normal Abundante Branca Presena de protenas Abundante
Amarela Presena de protenas e bilirrubina
Para determinao, correta da concentrao da urina dever-se-ia preferir a
determinao da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade
com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a,
aproximadamente a uma unidade de peso especfico. O resultado da determinao da
osmolaridade em osmmetro expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de
gua, sendo que em indivduos saudveis com adequada hidratao seus valores
variam de 500 a 850 mOsm/Kg de gua.
Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinao da
concentrao atravs da osmolaridade, o que torna impraticvel sua execuo na
prtica clnica, esta sempre foi determinada por outros mtodos menos especficos,
utilizando o urinmetro, o refratmetro e as tiras reagentes (Figura 5).
Atualmente, a determinao da densidade ou peso especfico atravs do urinmetro
raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de
provetas necessrias. Para a determinao da densidade da urina atravs da
utilizao do refratmetro manual especfico para determinao de densidade de
urina, so necessrias apenas algumas gotas ou at mesmo, apenas uma, o que torna
sua utilizao mais fcil. Esta metodologia tem como fundamento que o ndice de
refrao de uma soluo apresenta variao diretamente proporcional ao nmero de
partculas dissolvidas na soluo. Contudo, importante lembrar que apesar de os
resultados de densidade obtidos pelo refratmetro serem correspondentes queles
obtidos com o urinmetro, eles no so idnticos, no se prestando este equipamento
especfico para determinar a densidade ou peso especfico de solues de solues
salinas, solues que contm glicose e solues que contm contraste radiogrfico.
Na utilizao de tiras reagentes para determinao da densidade ou peso especfico
se realiza a avaliao ou determinao da concentrao inica da urina. Esta
determinao tem como fundamento a ionizao de um polieletrlito,
proporcionalmente, quantidade de ons presentes na soluo, liberando prtons, os
quais favorecem a modificao do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que
varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinao da densidade
atravs da utilizao de tiras reagentes sofre interferncias do pH, quando alcalino, e
da presena de protenas e de corpos cetnicos. Quando o pH da urina for alcalino
ocorrer interferncia na leitura da reao indicadora de densidade de modo que,
segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 leitura obtida.
Na presena de protenas e de corpos cetnicos se verificam densidades mais
elevadas que as reais. Contudo, no se verificam leituras mais elevadas que as reais
em urinas que apresentam resultados positivos para determinao semi-quantitativa
de glicose. Assim, os resultados assim obtidos atravs das tiras reagentes podem ser
diferentes daqueles obtidos atravs da utilizao do urinmetro e do refratmetro.
A apresentao de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007
denominada de hipoestenria, enquanto a apresentao de densidade elevada,
superior a 1.030 denominada de hiperestenria. A hipoestenria e a hiperestenria
podem ser de patolgica ou podem refletir apenas o estado de hidratao do
indivduo. denominada de isostenria a verificao de densidade constante em
diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patolgica de concentrar e diluir
a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as
amostras randmicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em
indivduos adultos saudveis cuja ingesto quantitativa de gua normal. Quando se
colhe a primeira amostra da manh a densidade da urina , em indivduos saudveis,
maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam
relativa hidratao enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa
desidratao (Kavouras, 2002).
Densidade urinria diminuda est relacionada a utilizao de diurticos, diabetes
inspida, insuficincia adrenal, aldosteronismo e insuficincia da funo renal,
enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, so extremamente raros os casos
em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas
cuja densidade muito baixa (<1003).
Nveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da
determinao atravs do refratmetro e do urinmetro, quando se encontram
presentes na amostra substncias como glicose, contraste radiogrfico e certos
antibiticos. Na determinao da densidade, atravs de tiras reagentes, por sua vez,
estas substncias no interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em
pacientes com proteinria, tendo em vista a interferncia do nion protico. A
presena de cetonas na amostra de urina, tambm, resulta em aumento da densidade
quando esta determinada atravs de tiras reagentes.
A verificao de nveis falsamente diminudos de densidade, em 0.005, podem ser
observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam
tiras reagentes na sua determinao. A utilizao de tiras reagentes para verificao
da densidade urinria tambm apresenta variao de 0.005 em relao quela obtida
atravs do refratmetro e do urinmetro e, geralmente, a menor.
FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos
19 no apropriados para colheita de urina.
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal
Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela
Figura 4. Amostras de urina apresentando
espuma abundante de cor amarela e de cor branca.
Figura 5. Urinmetros, refratmetro e tira reagente
5. EXAME QUMICO
O exame qumico da urina a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente,
realizado atravs de tiras reagentes que so tiras plsticas nas quais se encontram
fixadas diferentes reas reagentes. As tiras reagentes mais freqentemente utilizadas
nos laboratrios so que disponibilizam dez reas reagentes as quais permitem a
realizao da determinao semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetnicos, da
densidade, de glicose, de hemoglobina, de leuccitos, de nitrito, de pH, de protenas e
urobilinognio.
A realizao do exame qumico atravs das tiras reagentes pode oferecer informaes
sobre a funo heptica, funo renal, metabolismo de carboidratos, infeces do trato
urinrio e at mesmo sobre o equilbrio cido-bsico. importante ressaltar que estas
avaliaes so de certo modo apenas superficiais, necessitando exames
complementares serem realizados a fim de permitir avaliao mais precisa e mais
sensvel. No caso de ela haver sido submetida refrigerao, entre 4 a 8 centgrados
por at 8 horas, o exame qumico deve ser realizado, apenas, aps a urina estar
temperatura ambiente visto que parte dos exames qumicos realizados atravs das
tiras reagentes dependerem de enzimas as quais so termo dependentes.
O exame qumico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, at uma
hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois a exposio luz, a
temperatura e a proliferao de bactrias pode resultar distores nos resultados, no
refletindo as condies do paciente.
Como j descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realizao do
exame de urina a amostra que constitui o jato mdio da primeira amostra da manh.
Mas, considerando que para a realizao deste exame se trabalha com amostras
randmicas, devemos realizar a colheita no mnimo duas horas aps a ltima mico,
visto que quando este tempo no respeitado corremos elevados riscos de emitirmos
resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realizao do exame qumico da urina a amostra de urina, colhida a menos de
uma hora, no centrifugada, temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em
seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recm
retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente
na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).
Ainda, a fim de evitar a contaminao das reas reagentes se recomenda que o
excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente,
em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos
tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando
as reas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rtulo do
frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparao, a tira reagente deve ser
mantida a mais prxima possvel da escala de cores. A leitura automatizada
realizada colocando a tira reagente, aps, retirado o excesso de urina, no
equipamento correspondente, seguindo as instrues do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas,
brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o nmero de exames de urina
realizado pelo laboratrio pequeno se recomenda que a slica que acompanha as
tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente,
principalmente nas regies onde a umidade relativa do ar elevada. O umedecimento
das reas reagentes pode desencadear a mistura dos reativos nelas contidos de modo
que a reao decorrente do contado destes com a substncia a qual ela se prope
identificar no mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa
do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de slica e substitu-lo como
descrito anteriormente.
Figura 06. Forma adequada de mergulhar rapidamente a tira reagente.
Figura 07. Forma adequada de retirar a tira reagente.
Figura 08. Eliminao do excesso de urina.
5.1 pH
O pH de uma soluo o resultado da quantificao de seus ons de hidrognio.
Dentre as funes dos rins juntamente com os pulmes promover a manuteno do
equilbrio cido-bsico do organismo. Para manter o pH do sangue em,
aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsveis pela excreo dos cidos
fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou
menores quantidades de H+ e sdio, respectivamente, a nvel tubular renal. A
excreo de H+ ocorre na forma de ons de fosfato de hidrognio (H2PO4- ) (Figura 9)
e amnio (NH4+
) (Figura 10) e menos em decorrncia da excreo de cidos orgnicos com cido
ctrico, cido ltico e cido pirvico. O pH da urina de indivduos saudveis ,
geralmente, ligeiramente cido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar
de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horrio de coleta.
Filtrado Glomerular e Reabsoro Tubular Clulas Tubulares Renais Plasma
+

HPO4
+

H2O
H2CO3 Anidrase carbnica
H2O + CO2
H2CO3

Figura 09. Representao esquemtica da excreo de fosfato de hidrognio
O pH da urina pode sofrer interferncias, tornando-se mais cido, em decorrncia de
processos patolgicos que resultam em acidose metablica ou acidose respiratria,
como, por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente,
bem como em decorrncia da utilizao de medicamentos base de cloreto de
amnia e de dieta que inclui a ingesto de grande quantidade de carne (dieta
cetognica). Processos patolgicos que resultem em alcalose metablica, alcalose
respiratria, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produo de cido clordrico
no trato gastrintestinal no perodo ps prandial, a dieta vegetariana ou dieta
essencialmente baseada na ingesto de leite ou de medicao a base de anticidos e
a presena de bactrias produtoras de urease em conseqncia de infeco do trato
urinrio ou contaminao da amostra, resultam, freqentemente, em urinas de pH
alcalino.
A rea reagente para a determinao do pH, geralmente, contm combinaes de
como: o azul de bromo timol, a fenolftalena e o vermelho de metila (Combur 10 e
ChoiceLine 10); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila
(Rapignost); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila
(Multistix). Essas combinaes reagentes se destinam deteco de ons de
hidrognio, sendo o valor do pH o logaritmo negativo da concentrao de ons de
hidrognio. Todas as tiras reagentes, independentemente do fabricante da tira
reagente, as reas respectivas permitem a diferenciao de pH entre 5 (cinco) e 9
(nove).
A realizao da determinao do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e
a colheita da amostra pode resultar na alcalinizao da amostra em decorrncia da
proliferao de bactrias redutoras de uria a amnia e portanto no refletir as
condies do indivduo. A confiabilidade da terminao do pH pelas tiras reagentes
disponveis de aproximadamente 95%.
Ncleo
Filtrado Glomerular e Reabsoro Tubular Clulas Tubulares Renais Plasma
Cl- Na
NH3

Cl-
Figura 10. Representao esquemtica da excreo de amnia.
importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira reagente,
seguindo corretamente a orientao descrita anteriormente, pois tiras reagentes de
diferentes fabricantes apresentam a rea reagente para protenas aps a do pH.
Assim, ocorrendo o escorrimento do excesso de uma rea para outra possvel
ocorrer a verificao de falso resultado de protenas. Este erro pode ocorrer no sentido
de uma sub quantificao das protenas presentes em uma amostra muito cida, bem
como pode ocorrer a verificao de reao falsa positiva em amostras alcalinas cujo
pH prximo de 8,0 (oito) ou superior.
5.2 PROTENAS
As protenas so em sua maioria substncias de peso molecular elevado que no so
filtradas atravs do glomrulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina a protena, que entre as principais protenas sricas,
apresenta o menor peso molecular (69.0 daltons). As protenas de peso molecular
inferior a 60.0 daltons passam pelo glomrulo e so reabsorvidas pelos tbulos renais
e no se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo
glomrulo, sendo, contudo, a maior parte reabsorvida pelos tbulos contornados
renais proximais.
Amostras de urina de indivduos saudveis apresentam eliminao de protenas
atravs da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a
exerccios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de protenas, geralmente, no
detectada atravs dos mtodos disponveis atravs de tiras reagentes que apresentam
reao positiva quando a concentrao 200mg/l (Kutter, 2000) . Das protenas
normalmente encontradas na urina, aproximadamente 3% albumina, cuja origem
srica, sendo o restante constitudo de
Ncleo globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade
constituda de protena de Tamm-Horsfall que secretada por clulas tubulares renais.
A presena de protenas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais
sensvel marcador de avaliao da funo renal em decorrncia de apresentarem taxa
de reabsoro tubular muito baixa e de sua filtrao e ou secreo aumentadas
rapidamente satura os mecanismos de reabsoro. Nos casos de doena renal a
albumina pode representar at 90% das protenas presentes. Quantidade aumentada
de protenas na urina pode ser verificada em indivduos aparentemente saudveis em
conseqncia de condies fisiolgicas e funcionais como ocorrncia de febre, com
desidratao exposio ao frio e o desenvolvimento atividade fsica intensa. Quando a
proteinria de origem patolgica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da
severidade da patologia verificada.
Nveis aumentados de protenas na urina so, tambm verificados em pacientes com
mieloma mltiplo. Entretanto, neste caso a protena encontrada na urina uma
globulina de baixo peso molecular conhecida como protena de Bence Jones que no
detectada pelas tiras reagentes. A determinao da protena de Bence Jones deve
ser realizada por metodologia especfica.
A rea reagente para a determinao semi-quantitativa de protenas, geralmente,
contm tetraclorofenoltetrabromosulfoftalena ou azul de bromo timol. A determinao
de protenas atravs de tiras reagentes tem como base o erro protico deste indicador
de pH e especialmente sensvel a albumina (Quadro 5). Poucas substncias
interferem, reconhecidamente na determinao semi-quantitativa de protenas atravs
de tiras reagentes. Resultados falsos positivos so verificados na anlise de urinas
alcalinas e em conseqncia da contaminao da amostra com desinfetantes a base
de amnia quaternria (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a rea
reagente de protenas imediatamente aps a rea reagente de pH possvel se
verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqncia do escorrimento
do excesso de urina, o que denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras.
Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente
utilizada.
Considerando que a pesquisa de protenas atravs de tiras reagentes apresenta
especial sensibilidade para albumina se recomenda a realizao de pesquisa
confirmatria utilizando soluo de cido sulfossaliclico. No Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Santa Catarina nos utilizamos a soluo de cido
sulfossaliclico 20% (peso/volume), na relao de uma gota por mililitro de urina,
realizando a leitura aps dez minutos. Para evitar falsa interpretao se recomenda
dividir o sobrenadante (nove mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um
deles como de testemunha, pois ele pode apresentar turvao antes de realizar a
prova confirmatria ou modificar de cor em conseqncia da adio do cido
sulfossaliclico.
Quadro 5: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de protenas utilizando tiras reagentes.
Indicador (Azul de bromo timol) + Protenas Indicador modificado(Alterao de cor)
Entretanto, importante ressaltar que outros recomendam a utilizao deste cido em
concentrao de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de cido sulfossaliclico
utilizado expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentrao
de cido sulfossaliclico utilizada ocorrer turvao proporcional quantidade de
protenas dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado expresso da
mesma forma como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que
podem ser utilizadas para a pesquisa confirmatria de protenas, mas que por serem
mais complexas no que diz respeito preparao e ou realizao do teste.
No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de protenas ,
geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinao
semiquantitativa de protenas pelo cido sulfossaliclico o resultado expresso da
seguinte forma:
Negativo = quando no se verifica aumento da turvao da amostra. Traos = quando
ocorre um fraco aumento na turvao da amostra. Positivo 1+ = quando se verifica
pequeno aumento da turvao. Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da
turvao. Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvao. Positivo 4+ =
quando se verifica turvao com precipitao.
Com relao determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras reagentes
, contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes
apresentam variaes, principalmente no que diz respeito sensibilidade.
importante lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes
nem sempre compatvel com a realidade, devendo o laboratrio dispor de controle
de qualidade prprio a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos.
A avaliao mais precisa do nvel de excreo de protenas deve ser realizada atravs
da determinao da concentrao de protenas em amostra de urina de 24 horas e ser
acompanhada da realizao de outras provas de funo renal, do exame de urina e de
realizao de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).
5.3 GLICOSE
Em amostras de urina de indivduos saudveis se verifica glicosria que varia de 1 a
15mg/dl que no detectvel. A presena destes baixos nveis de glicose
decorrente do limiar renal de reabsoro tubular proximal que se encontra
consideravelmente acima dos nveis sricos normais. Assim, apenas quando os nveis
sricos de glicose excedem aproximadamente 180mg/dl comea, geralmente, a ser
detectada. A deteco de nveis elevados de glicose na urina denominada de
glicosria.
A glicosria verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica
hiperglicemia em decorrncia da produo insuficiente de insulina pelo pncreas ou
ainda em devido inibio da ao deste hormnio. A glicosria , ainda, verificada com
freqncia em gestantes em conseqncia da diminuio do limiar renal de
reabsoro proximal. A diminuio do limiar de reabsoro tubular , tambm
verificado em pacientes acometidos de sndrome de Fanconi e de intoxicao de
metais pesados.
A determinao semi-quantitativa de glicose na urina realizada, geralmente, atravs
da utilizao de tiras reativas e se baseia em reao especfica catalisada pela glicose
oxidase e pela peroxidase. Na reao se utiliza a glicose oxidase para catalisar a
formao de cido glicnico e perxido de hidrognio a partir da oxidao da glicose.
A peroxidase, por sua vez catalisa a reao do perxido de hidrognio com o
cromgeno utilizado pelo fabricante e que no sempre o mesmo. A variao da
colorao da rea reagente para verde ou marrom depende do cromgeno utilizado.
Os indicadores mais freqentemente utilizados nas reas reagentes so a
tetrametilbenzidina reduzida que tem cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia
do verde para o azul (ROCHE, 2007) e iodeto de potssio que ao se oxidar
desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6).
limpeza formulados base de produtos oxidantes

A reao de determinao semi-quantitativa de glicose na urina por esta metodologia
especfica visto que outros acares como lactose, frutose, galactose e pentoses
no se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reao independente de
pH e densidade e no sofre a interferncia de corpos cetnicos. Como a reao que
como conseqncia a alterao de cor uma reao de oxidao, a presena de
grandes quantidades de cido ascrbico na urina, decorrente da ingesto ou
administrao de elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste
(ROCHE, 2007). Reaes falso-positivas so verificadas em decorrncia da
contaminao com agentes de
Quadro 6: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de glicose utilizando tiras reagentes.
Glicose + O2 + Glicose Oxidase cido Glicnico + H2O2
O2- + Indicador reduzido Indicador oxidado (modificao da cor)
No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de glicose ,
geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.
5.3 CETONAS
Amostras de urina de indivduos saudveis no apresentam, em condies normais,
presena de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, tambm
ser denominado de corpos cetnicos e inclui trs compostos: cido acetoactico, o
cido beta-hidroxibutrico e acetona. Estes compostos constituem produtos
intermedirios do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas
em energia, dixido de carbono e gua, no sendo, portanto encontrados
normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, no
podem ser convertidas em energia, assim quando grandes quantidades de gordura
so metabolizadas em conseqncia de o organismo se encontrar impossibilitado de
utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos so
encontrados na urina.
A presena de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetnico e
denominado de cetonria. As cetonas so constitudas de cido acetoactico (20%),
cido beta-hidroxibutrico (78%) e acetona (2%). A cetonria verificada em distrbios
que incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingesto
insuficiente de carboidratos.
casos de epilepsia refratria medicao (Vasconcelos, 2004)

A ingesto insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carncia alimentar ou regime
alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonria
so conhecidos como dieta cetognica e constituda de essencialmente de lipdeos
(80 a 90%) (Tom, 2003). A dieta cetognica empregada com relativo sucesso no
tratamento de
Dos trs compostos acima citados, o primeiro a ser formado o cido acetoactico
que convertido cido beta-hidroxibutrico e este acetona. A determinao
semiquantitativa de cetonas na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de
tiras reativas e se fundamenta na reao cido acetoactico com o nitroprussiato de
sdio em meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente,
proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reao , tambm
conhecida como prova de Legal. A acetona e o cido beta-hidroxibutrico no reagem
com o nitroprussiato de sdio e, portanto, no resultam no desenvolvimento de cor na
rea reagente.
A verificao de reao positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de
acidose metablica tendo em vista que o cido acetoactico e o cido beta-
hidroxibutrico so duas importantes fontes que contribuem para o aumento de ons de
hidrognio no sangue a serem eliminados atravs da urina. A cetonria verificada
em indivduos que: so portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com
restrio de carboidratos, sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia,
distrbios gastrintestinais e episdios cclicos de vmito.
Em gestantes a verificao de cetonria pode ser decorrente da hiperemese (vmitos
constantes) verificada, mas pode, tambm ser indicativo de cetoacidose que em
gestantes constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrncia de
morte intra-uterina do feto.
A presena de corpos cetnicos na urina de pacientes diabticos tratados indica um
desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistmica,
podendo, ocasionalmente, levar o paciente morte.
Quadro 7: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de cetonas utilizando tiras reagentes.
cido acetoactico + Nitroprussiato de sdio + meio alcalino Cor prpura
Interferncias so observadas em decorrncia da presena de fenilcetonas e
derivados da ftalena que produzem cor vermelha na rea reagente. Contudo,
importante lembrar que esta cor diferente da cor violeta verificada pela reao do
cido acetoactico.
A presena de Captopril e de outras substncias que contm grupos sulfidrila na
amostra, pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, e,
portanto, resultar em resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem,
tambm serem encontrados em urinas muito concentradas e em urinas de indivduos
que fazem uso de elevadas doses de levodopa (ROCHE, 2007).
5.4 BILIRRUBINA
As hemcias perdem elasticidade no final de sua vida til e no conseguem mais
passar pelos sinusides do bao, onde so fagocitadas por macrfagos. No interior
dos macrfagos a hemoglobina catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a
globina, formando-se a bilirrubina, que liberada pelo macrfago e passa a circular no
plasma
A bilirrubina encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na
forma no conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada a bilirrubina que nos
hepatcitos sofreu a adio de duas molculas de cido glicurnico formando a
bilirrubina diglicurondeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em
gua, excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno atravs do ducto biliar,
onde o cido glicurnico removido pela ao bacteriana e a bilirrubina convertida em
urobilinognio, e este oxidado pela ao de bactrias da flora intestinal normal, a
estercobilina, que tem colorao marrom, a qual conferida s fezes. Em
conseqncia de no se encontrar ligada albumina a bilirrubina conjugada filtrada
atravs dos glomrulos, sendo, contudo, excretada atravs da urina quando os nveis
sricos se encontram elevados. A bilirrubina no conjugada insolvel em gua e
transportada no sangue ligada albumina, no sendo, portanto, filtrada atravs dos
glomrulos.
A presena de bilirrubina na urina denominada de bilirrubinria e pode ser verificada
em doenas hepticas como, por exemplo, obstruo biliar, hepatite, hepatocarcinoma
e cirrose heptica. A bilirrubinria, em conseqncia de sua precocidade, , muitas
vezes, a primeira indicao laboratorial da ocorrncia de hepatopatia.
A verificao da presena de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os
nveis sricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivduo se encontra
acometido de ictercia de origem obstrutiva ou heptica. Deste modo, considerando
que as ictercias podem ser de origem obstrutiva, heptica e pr-heptica ou
hemoltica, a determinao semi-quantitativa de bilirrubina urinria, apenas, no
permite a diferenciao da origem da ictercia verificada.
A pesquisa de bilirrubina na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como base
a sua reao com sal de diaznio diclorobenzeno em meio cido que resulta em
desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro
8) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificao de bilirrubina na urina indica sempre a
ocorrncia de patologia. A exposio da amostra luz e a presena de elevadas
quantidades de cido ascrbico podem resultar em resultados falso negativos. A
presena de outros corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina
(Piridium ) pode resultar em resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presena
de elevadas concentraes de cido ascrbico na amostra de urina pode reduzir a
sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou at mesmo resultar em resultado falso
negativo (BAYER; 2007).
Quadro 8: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de bilirrubina utilizando tiras reagentes.
5.6 UROBILINOGNIO
A presena de urobilinognio em amostras de urina verificada sempre que ocorrer o
aumento da destruio de hemcias ou de seus precursores como, por exemplo, na
anemia hemoltica, nas anemias megaloblsticas, respectivamente. Mas reaes
positivas podem
Bilirrubina + Diaznio diclorobenzeno + meio cido Cor rosa ser verificadas, tambm,
em pacientes com febre e em pacientes com desidratao. Alm disso, a presena de
urobilinognio em amostras de urina associada freqentemente com doenas e
disfunes hepticas como, hepatite infecciosa, hepatite txica, cirrose heptica e
mononucleose infecciosa com comprometimento heptico, por exemplo,
A pesquisa de urobilinognio na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como
base a sua reao com sal de diaznio dimetoxibenzeno em meio cido que resulta no
desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra
(Quadro 9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presena de grandes quantidades de
urobilinognio na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente
amarela que deps de um minuto poder mudar para verde ou azul. A pesquisa de
urobilinognio realizada atravs de tiras reagentes no apresenta as interferncias
verificadas quando esta prova desenvolvida pelo mtodo tradicional de Erlich. A
contaminao da amostra com formalina pode resultar em resultado falso negativo
(BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, tambm serem resultantes da
oxidao do urobilinognio a urobilina (Mc Bride 1998) A presena de fenazopiridina
(Piridium ) na amostra de urina pode resultar em reao falso positiva
(ROCHE, 2007).
A determinao pesquisa de urobilinognio na urina importante para atravs do
exame de urina diferenciar da origem da ictercia. Parte do urobilinognio formado, a
partir da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina
reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade atravs da urina
(Figura 1).


Figura 12. Excreo de bilirrubina e

Figura 1. Excreo de bilirrubina e urobilinognio em condies normais urobilinognio
na ictercia heptica

Figura 13. Excreo de bilirrubina e urobilinognio na ictercia pr-heptica.
Figura 14. Excreo de bilirrubina e urobilinognio na ictercia obstrutiva.
A excreo urinria de urobilinognio em quantidade varivel ou aumentada
verificada na ictercia heptica e na ictercia hemoltica (figuras 12, 13), enquanto na
ictercia obstrutiva esta excreo de urobilinognio no se verifica porque em
conseqncia da obstruo biliar ele no formado (figura 14).
Quadro 9: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de urobilinognio utilizando tiras reagentes.
5.7 NITRITO
A presena de nitrito em amostra de urina decorrente da ao indireta de bactrias
redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactrias e a maioria das
bactrias no fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. So redutoras de nitrato
a nitrito e responsveis pela maioria das infeces do trato urinrio, por exemplo:
Escherichia coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus
sp e Estafilococo coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta
converso varivel, sendo na maioria das vezes positivo. O Staphilococcus
saprophiticus, por sua vez no converte o nitrato a nitrito (Murray et al., 1999).
importante ressaltar que outras bactrias patognicas que no produzem enzimas
redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em decorrncia de
estarem causando infeco do trato urinrio.
Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condies so
imprescindveis: a) a presena de bactrias produtoras de enzimas redutoras de
nitrato a nitrito: b) presena do substrato (nitrato), cuja principal fonte so as carnes e
c) tempo de incubao do substrato na presena das enzimas redutoras de nitrato a
nitrito. Assim, podemos verificar reao negativa para a presena de nitrito no caso de
pacientes vegetarianos ou pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam
infeco do trato urinrio por bactrias redutoras de nitrato a nitrito, devido falta de
substrato. As reaes, tambm podem ser negativas para a presena de nitrito se o
tempo de incubao for insuficiente, se o nmero de bactrias for reduzido ou ainda no
caso de a concentrao de cido ascrbico na amostra de urina for superior a 25
mg/dl (ChungDo; 2007). Alm dos casos descritos anteriormente, a utilizao de
antibiticos ou antisspticos iniciada previamente a realizao do exame de urina
Urobilinognio + Diaznio dimetoxibenzeno + meio cido Cor vermelha importante
causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibiticos e quimioterpicos
deve ser suprimido pelo menos trs dias antes da realizao do teste (ROCHE, 2007).
Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hbitos
alimentares dos pacientes e a medicao ingerida pelos mesmos e submet-los a um
tempo de quatro horas entre a mico para coleta de material e a mico anterior.
Estas recomendaes, embora importantes, nem sempre so facilmente aplicveis
nos laboratrios clnicos.
A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para
deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e
Yoshida et al., 2006), no devendo, portanto, ser utilizada como nico mtodo
diagnstico.
trato urinrio por enterobactrias (Quadro 10) (ROCHE, 2007)

A pesquisa de nitrito em amostras de urina atravs de tiras reagentes , geralmente
realizada atravs de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o cido p-
arsanlico e a 3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de
diaznio formado pela reao do nitrito coma a sulfanilamida ou o cido p-arsanlico
reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4- tetrahidrobenzoquinilona formando colorao rsea
proporcional a quantidade de nitrito presente na amostra. A presena de colorao
ligeiramente rsea indicadora de infeco do
Quadro 10: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de nitrito utilizando tiras reagentes.
Nitrato + entrerobactrias Nitrito + sulfanilamida/cido p-arsanlico Cor rosa
5.8 HEMOGLOBINA
A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em
hemcias ntegras. A presena de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemlise
ocorrida no trato urinrio em conseqncia da elevada alcalinidade ou elevada diluio
da amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemlise intravascular verificada em
conseqncia de, por exemplo, anemia hemoltica, onde o seu nvel de hemoglobina
no sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presena de
apenas hemoglobina na urina denominada de hemoglobinria, enquanto a presena,
apenas de hemcias denominada de hematria. Entretanto muito difcil se
diagnosticar hemoglobinria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por
isto a verificao de hemoglobinria sem conhecimento prvio de sua causa ,
geralmente considerada como hematria. A pesquisa de hemoglobina em amostras de
urina atravs de tiras reagentes , geralmente realizada atravs de prova que tem
como reagentes a 3,3 , 5,5 tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou
dihidroperoxi de
ou mioglobina presente na amostra (Quadro 1) (ROCHE, 2007)

diisopropilbenzeno resultando em colorao verde proporcional a quantidade de
hemoglobina Quadro 1: Representao esquemtica do fundamento da determinao
s de hemoglobina utilizando tiras reagentes.
Hemoglobina/Mioglobina + 3,3 , 5,5 tetrametilbenzidina +
metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno Cor verde
A mioglobina, protena presente nos tecidos musculares estriados uma protena
pequena capaz de passar para os tbulos renais no processo de filtrao glomerular.
Essa protena reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma
que a hemoglobina, resultando em colorao verde da rea respectiva pesquisa de
hemoglobina. A distino de hemoglobinria/hematria de mioglobinria pode ser
realizada atravs do teste com sulfato de amnia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas
de sulfato de amnia em 5,0 mililitros de urina, aps misturar bem se deixa esta
mistura em repouso por cinco minutos, com o objetivo de precipitar a hemoglobina
presente com o sulfato de amnia. Aps se filtra a mistura e se realiza nova prova com
a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina indica mioglobinria.
A hemoglobinria/hematria verificada em por exemplo: pielonefrite,
glomerulonefrite, sndrome nefrtico, litase renal, tumores renais, de ureter e de
bexiga, cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ao de drogas
(penicilina, cefalosporina e anticoagulantes) e pela ao de toxinas (ex. endocardite
bacteriana).
A hemoglobinria verdadeira pode ser verificada mais freqentemente em pacientes
que apresentam reao transfusional, anemia hemoltica ou sofreram queimaduras
graves em expressiva rea do corpo.
A mioglobinria decorrente de processos em que se verifica destruio de tecido
muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado,
exerccio intenso no costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulses e
polimiosite, por exemplo.
A presena de grandes quantidades de cido ascrbico na amostra pode resultar em
reduo da sensibilidade do teste, ou at mesmo em resultado falso negativo
(ROCHE, 2007). Resultados falso positivos pem ser verificados em decorrncia da
contaminao da amostra com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em
conseqncia da presena de peroxidase decorrente de infeco bacteriana (Bayer,
2007).
5.9 ESTERASE
A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presena de
leuccitos, um importante marcador de infeco do trato urinrio (ITU). A esterase
uma enzima liberada pelos leuccitos granulcitos quando estes no se encontram em
meio isotnico, como a urina (KUTTER,2000).
A esterase encontrada nos grnulos azurfilos dos leuccitos granulcitos que
incluem os moncitos, eosinfilos e neutrfilos. Os leuccitos encontrados na anlise
microscpica do sedimento urinrio durante a realizao do exame de urina so os
neutrfilos. A presena predominante de eosinfilos verificada principalmente em
pacientes com nefrite intersticial de origem medicamentosa. Eosinfilos podem,
tambm serem encontrados em amostras de urina de pacientes submetidos a
transplante renal e que apresentam rejeio.
A pesquisa de esterase de leuccitos apresenta sensibilidade e especificidade que
podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para deteco de
infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz,
1985; Weimberg, e Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito
complementa a pesquisa de esterase leuccitos. A pesquisa de esterase de leuccitos
e a pesquisa de nitrito no devem ser utilizados para substituir o exame de urina e/ou
a cultura de urina.
A esterase decompe o ster de indoxil e o indoxil ento liberado reage com o sal
diaznio metxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a
quantidade de enzima presente na amostra na forma livre ou em leuccitos (Quadro
12) (ROCHE, 2007).
Geralmente, as tiras reagentes acusam a presena de esterase quando o nmero de
leuccitos presente na amostra inferior a 25.0/ml (KUTTER,20).
Quadro 12: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de esterase de leuccitos utilizando tiras reagentes.
Esterase + ster de indoxil + sal diaznio metxi-morfolinobenzeno Cor violeta
Resultados falsos positivos so verificados em amostras contaminadas com
formaldedo e pela presena de antibiticos contendo imipenem, meropenem ou cido
clavulnico (BEER,1996).
Resultado falso negativo verificado quando a amostra de urina perfeitamente
isotnica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leuccitos lisados
como a esterase de leuccitos ntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade
da reao pode estar diminuda quando a amostra de urina contm glicose>2g/dl e
protenas >500mg/dl (ROCHE, 2004). A administrao de doses elevadas de
tetraciclina (BAYER;2007), cefalexina e gentamicina, tambm, pode resultar em
reduo da intensidade da reao (ROCHE, 2004). A cor da reao pode estar
mascarada em amostras que contenham grande concentrao de bilirrubina ou
nitrofurantona. (ROCHE, 2007).
A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuio da
sensibilidade do teste para determinao semi-quantitativa de esterase de leuccitos.
resultado Lyon e colaboradores verificaram a existncia de correlao negativa entre
densidade e esterase de leuccitos. Esta correlao negativa explica, pelo menos em
parte, para a diminuio da sensibilidade dos testes para esterase de leuccitos em
urinas com densidade elevada, embora no tenham encontrado qualquer covarivel
responsvel para esta correlao negativa. Contudo, possvel que inibidores no
identificados da esterase de leuccitos se encontrem em concentrao aumentada,
juntamente com outros solutos. Infelizmente densidade elevada de amostra de urina
ocorre freqentemente em pacientes com desidratao, infeco ou hipotenso, que
podem ser coincidentes com infeces do trato urinrio que a determinao de
esterase de leuccitos atravs da utilizao de tiras reagentes tentam identificar (Lyon;
2003).
A utilizao da determinao de esterase de leuccitos atravs de tiras reagentes
deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leuccitos
por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confivel para
deteco de leuccitos na urina.
A incidncia leucocitria decorrente de ITU mais comum em crianas do sexo
masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidncia de mal-formaes
congnitas como vlvula de uretra posterior e mal-formao de uretra. Aps o primeiro
ano de vida estas infeces so mais freqentes no sexo feminino. Crianas do sexo
feminino em idade prescolar apresentam incidncia de infeces do trato urinrio 10
a 20 vezes maior que as do sexo masculino. Nos adultos, a incidncia, tambm,
predominante no sexo feminino. Os picos desta infeco esto relacionados com da
atividade sexual, na gestao e na menopausa. A incidncia no sexo masculino volta a
aumentar aps a 5 ou 6 dcada de vida em decorrncia da manifestao de
problemas prostticos. A menor incidncia de ITU no sexo masculino decorrente de
fatores anatmicos: uretra mais longa, atividade bactericida do lquido prosttico e
ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino, alm da uretra mais curta, se
verifica maior proximidade desta com o nus, o que facilita a colonizao por
enterobactrias (VIEIRA NETO, 2003).
5.10 CIDO ASCRBICO
A pesquisa de cido ascrbico em amostras de urina, apesar de importante, no
possvel atravs da utilizao de qualquer das tiras reagentes disponveis no mercado.
No
Brasil, apenas a tira reagente Rapignost produzida pela Dade Behring possibilita a
pesquisa de cido ascrbico. A pesquisa de cido ascrbico se baseia na reao
deste com o azul de indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja
(Quadro 13).
Quadro 13: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-
quantitativa de cido ascrbico utilizando tiras reagentes.
cido ascrbico + azul de indofenol 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)
O cido ascrbico um importante agente redutor, ingerido com, certa freqncia, em
elevadas doses dirias por parte de parcela da populao. Assim, elevados nveis
deste composto em amostras de urina pode interferir com vrios dos testes
possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reaes de oxidao com
diaznio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinognio>25mg/dl,
hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leuccitos). Segundo Mc Bride (1998), a
interferncia de nveis urinrios elevados de cido ascrbico mais freqentemente
observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemcias so observadas no exame
microscpico, mas a reao verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no
caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com
fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o perxido de hidrognio, a pesquisa
pode apresentar resultado falso negativo.
6. EXAME MICROSCPICO
O exame microscpico a quarta e ltima etapa do exame de urina. A microscopia do
sedimento urinrio se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial
importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnstico de doenas do trato
urinrio.
chamado de sedimento urinrio qualquer material encontrado em suspenso na
urina aps homogeneizao. O material em suspenso pode ser constitudo de clulas
epiteliais, hemcias, leuccitos, bactrias, cilindros, cristais, grnulos, leveduras, muco
e, ainda, vrias outras estruturas.
O sedimento urinrio responsvel pelas variaes no aspecto e depsito, que
constituem parte do exame fsico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento
urinrio pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biolgico)
ou inorganizado (qumico) O sedimento organizado inclui clulas, leuccitos,
hemcias, bactrias.
Apesar de o exame microscpico constituir parte importante do exame de urina, o
tempo necessrio para sua realizao e sua elevada participao nos custos do
exame resultou na realizao de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar
ou minimizar o nmero de anlises microscpicas em decorrncia da realizao de
exames qumicos mais completos decorrentes da utilizao de tiras reagentes de 9 ou
10 parmetros (Valenstein, 1984; Smaley,
1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame qumico mais completo tem
demonstrado maior eficincia na excluso de infeco do trato urinrio quando os
resultados so negativos do que na sua confirmao quando os resultados so
positivos (Fawlis, 1995; Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Alm disso, estudos recentes,
(Santos e Col, 2007) demonstraram que verificao microscpica de bacteriria e
leucocitria apresentava elevada sensibilidade e especificidade da para o diagnstico
de infeco do trato urinrio e que o exame microscpico do sedimento urinrio
apresenta elevado potencial de diferenciao entre hematria glomerular e hematria
no glomerular (Hussen e Col. 2004).
O exame microscpico do sedimento urinrio um procedimento complexo e de custo
elevado considerando o tempo consumido pela sua execuo. A realizao do exame
microscpico na rotina do laboratrio exige profissionais qualificados, bem treinados
que possuam habilidade e experincia em microscopia. Alm disso, eles devem
conhecer procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz
polarizada, bem como saber como utilizar os microscpios que possibilitam estes tipos
de microscopia.
Para que o resultado do exame microscpico reflita, verdadeiramente, as condies do
trato urinrio, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os
procedimentos de orientao e preparao do paciente, coleta, identificao e
manipulao da amostra, anlise da amostra, e expresso do resultado. Alm disso,
importante que alm de disporem de equipamentos adequados, os profissionais
apresentem slido conhecimento da morfologia das estruturas normais e anormais que
podem ser encontradas no sedimento urinrio, a relao existente entre as estruturas
encontradas no exame microscpico com o exame fsico e com o exame qumico, bem
como, o significado clnico de sua presena na amostra analisada. importante
tambm que o profissional tenha acessvel, no laboratrio, referncias como: livro
texto, atlas de urinlise e artigos cientficos. Estas referncias constituem importante
ferramenta para dirimir dvidas momentneas, bem como no reconhecimento de
novos cristais podem ser observados durante o exame microscpico do sedimento
urinrio em decorrncia da utilizao de novos medicamentos disponibilizados para o
tratamento das diferentes patologias.
6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA
estruturas

O exame microscpico da urina , geralmente, realizado atravs de microscopia de
campo claro. O modo de preparao material, entre lmina e lamnula e, na prtica
diria, no inclui a utilizao de corantes, o que dificulta a observao das diferentes
estruturas do sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no
sedimento urinrio. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva
de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscpio com ocular de 10X.
Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser
encontradas no sedimento urinrio, outras tcnicas de microscopia como contraste de
fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificao. Alm
destas tcnicas microscpicas, na microscopia de campo claro podem ser includas
tcnicas de colorao para facilitar a observao e identificao de diferentes 6.1.1
CAMPO CLARO
A microscopia de campo claro, a mais utilizada na observao do sedimento urinrio
entretanto esta tcnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na
preparao entre lmina e lamnula, sem colorao, as estruturas presentes no
sedimento se apresentam mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a
visualizao de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas,
como por exemplo, hemcias. A observao das estruturas do sedimento organizado
pode ser facilitada atravs do aumento contraste entre a estrutura e o fundo, ajustando
a intensidade luminosa atravs do controle da luminosidade emitida pela lmpada que
realizado pelo reostato do microscpico, ou, ainda, diminuindo a abertura do
diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura numrica do
diafragma do condensador deve ser utilizado com discrio tendo em vista que ela
resulta em detrimento da efetiva abertura numrica do sistema. Outra forma de
diminuir a intensidade luminosa baixar acentuadamente o condensador, mas esta
no recomendada pois as estruturas no sero mais iluminadas adequadamente
pelo feixe luminoso. A observao das estruturas do sedimento urinrio atravs de
microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilizao de corantes como
Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os
corantes disponveis, o de Sterheimer Malbin o que facilita a observao de maior
nmero de estruturas do sedimento urinrio. Este corante mantm viveis estruturas,
por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de supravital.
6.1.2 CONTRASTE DE FASE
necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais

Na rotina diria do laboratrio a mais utilizada, depois da microscopia de campo
claro, na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio. A microscopia de
contraste de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translcidas
do sedimento urinrio, o que torna esta tcnica especialmente til na observao de
estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por
exemplo hemcias, que apresentam ndices de refrao so similares ao do meio
lquido no qual elas se encontram. A microscopia de contraste de fase ,
especialmente til na identificao e diferenciao quantificao de hemcias
dismrficas, encontradas, principalmente nas hematrias glomerulares. Apesar de a
microscopia de contraste de fase facilitar a observao de estruturas que se
constituem em importantes marcadores de patologias do trato urinrio importante
lembrar que ela no facilita a observao e identificao daquelas estruturas que
apresentam elevado ndice de refrao, como por exemplo cristais e gotculas de
gordura, ou leo. Estas estruturas se apresentam completamente escuras no campo
microscpico. O contraste de fase uma ferramenta complementar, muito til,
microscopia de campo claro na realizao do exame microscpico do sedimento
urinrio, entretanto sua utilizao nos laboratrios pequena em decorrncia do seu,
relativamente, elevado preo e a relao custo benefcio, no 6.1.3 LUZ POLARIZADA
A microscopia de luz polarizada pouco utilizada no exame microscpico do
sedimento urinrio que constitui parte da rotina diria dos laboratrios. Sua utilizao
se restringe, basicamente, mais ao estudo do que identificao de estruturas como
cristais e fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto so
denominadas de birefringentes.
6.2 MTODOS DE COLORAO
A colorao do sedimento urinrio no determinada pela normatizao de realizao
do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de tcnicas de colorao pode
auxiliar no sentido de facilitar a identificao de estruturas encontradas no sedimento
urinrio. A utilizao de tcnicas de colorao pode ser muito til na identificao de
estruturas como polimorfonucleares e linfcitos, mas, especialmente importantes na
observao e identificao de clulas tubulares renais, e cilindros.
Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% so , inclusive
recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua
utilizao, eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitao de
cristais quando urinas alcalinas so coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin.
Sudam, Gram, ,
6.3 PREPARAO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA
A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observao
microscpica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A
concentrao da amostra de urina realizada atravs da centrifugao de uma
determinada alquota de uma amostra de urina homogeneizada. O volume da alquota
pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros, sendo a concentrao da amostra de 15:1, 12:1,
10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a normatizao de realizao do exame
de urina em cada pas. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da
alquota de 10 mililitros e que a concentrao da amostra seja de 10:0,2.
Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/1/2005 na preparao do
sedimento urinrio para observao entre lmina e lamnula e clculo para expresso
dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme
padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de
centrifugao 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotaes por minuto
ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante,
cuidadosamente, para que o sedimento no ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20
mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do
sedimento ressuspendido para uma lmina de microscopia; f. colocar sobre o
sedimento que se encontra na lmina uma lamnula 2 X 2 m; g. examinar o sedimento
por pelo menos dez campos microscpicos, bem distribudos na lamnula; h. para
expressar o resultado por campo, examinar as clulas epiteliais e os cilindros do
sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de
400X; i. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o
resultado como nmero de elementos por campo; k. para expressar o resultado por
mililitro examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em aumento
de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; l. calcular a mdia de cada
elemento do sedimento contado; m. multiplicar a mdia por 5.040; n. expressar o
resultado como nmero de elementos por mililitro;
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de
volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. dimetro do campo
microscpico = 0,35 m; b. rea do campo microscpico = 0,096 mm2 ; c. rea da
lamnula 2 X 2 m = 484 m2 ; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamnula ; e. colocar
0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamnula.
A padronizao da realizao do exame de urina essencial para aumentar a sua
acurcia, mas, no podemos esquecer que os resultados apenas refletiro,
verdadeiramente, as condies do trato urinrio se os pacientes forem corretamente
orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expresso do resultado
refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina.
6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINRIO
sulfa, etc.)

Conforme mencionado, no incio desse captulo, as estruturas do sedimento urinrio
podem pertencer ao que denominamos de organizado (biolgico) ou inorganizado
(qumico). O sedimento organizado inclui clulas epiteliais escamosas (uretra), clulas
de epitlio de transio (bexiga e ureter), clulas de epitlio tubular renal (tbulos
contornados proximais,distais, ala de Henle), leuccitos, hemcias, bactrias,
cilindros (com ou sem incluses), leveduras, gotculas de gordura, espermatozides e
parasitas ou ovos de parasitas. Alteraes quantitativas de estruturas biolgicas
normalmente encontradas no sedimento urinrio e a presena de estruturas biolgicas
no encontradas normalmente no sedimento urinrio constituem os marcadores mais
importantes de patologias do trato urinrio. Entre as estruturas qumicas, algumas
podem ser observadas no sedimento urinrio, sem contudo indicarem a ocorrncia de
qualquer patologia seja ela do trato urinrio ou no (cristais de oxalato de clcio, cido
rico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amnia, fosfato amonaco
magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de clcio, fosfato de clcio, etc.). Entretanto, a
presena de estruturas qumicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol,
leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem
iatrognica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste
radiogrfico,
O sedimento urinrio, organizado e inorganizado, pode ser constitudo de estruturas
contaminantes, ou exgenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de
algodo, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas,
identificadas e registradas no resultado de modo a no induzir a erro a interpretao
clnica do resultado do exame de urina.
6.4.1 CLULAS EPITELIAIS
As clulas epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transio ou renais. No
exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e
concentrada 10X podem ser observadas raras clulas pavimentosas, de transio e
tubulares renais. O resultado do exame microscpico relativo observao de clulas
epiteliais pavimentosas e de transio , geralmente, expressado como: raras, poucas
e muitas, podendo ser realizada a observao de que as clulas se encontram
agrupadas, quando for o caso. Em relao s clulas tubulares renais observadas no
sedimento urinrio recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado
da mesma forma que os leuccitos e as hemcias.
6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS
As clulas pavimentosas apresentam dimetro entre 30 e 50m e apresentam uma
relao citoplasma/ncleo grande, sendo que o ncleo redondo e apresenta ncleo
denso de 12 a 16m de dimetro (Figura 15 e Figura 16).
Figura 15

Figura 16
Essas clulas tem origem da poro distal do epitlio uretral feminino ou da poro
distal do epitlio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, tambm, serem
originrias da vagina ou do perneo (sexo feminino) ou do prepcio (sexo masculino),
no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida.
A presena de raras clulas pavimentosas no sedimento urinrio normal e
decorrente do processo natural de descamao do epitlio. A observao de
quantidade aumentada de clulas pavimentosas, geralmente, decorrente de o
paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de
colheita da amostra de urina no foram rigorosamente seguidos. O aumento da
quantidade de clulas pavimentosas de origem patolgica quando sua morfologia se
encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos
(Gardnerella vaginalis).
As clulas de epitlio pavimentoso encrutadas de cocobalilos so denominadas de
clue cells e tem origem do epitlio vaginal. A presena dessas clue cells indica
infeco vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscpico de
sedimento urinrio no corado, mas, para evitar srios equvocos se recomenda que
esta observao seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de
Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observao dessas clulas.
7.4.1.2 CLULAS DE TRANSIO
As clulas de transio so clulas do trato urinrio, apresentam dimetro que varia de
20 a 30m, sua forma esfrica ou oval, podendo tambm ser caudada, geralmente,
tem um nico ncleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do
ncleo , aproximadamente o mesmo do ncleo das clulas pavimentosas, mas o
citoplasma dessas clulas aparece mais denso e apresenta maior nmero de
incluses, bem como maior vacuolizao. A relao citoplasma/ncleo das clulas de
transio de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18).
Essas clulas encontradas desde a pelve renal at a parte proximal da uretra. As
clulas de transio podem apresentar forma caudada quando so originrias da pelve
renal ou da base da bexiga denominada de trgono.
Figura 17 Figura 18
importante ressaltar que o tamanho dessas clulas varia de acordo com a sua
origem.
As clulas da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras
clulas de transio. A presena de raras clulas de transio no sedimento urinrio
no tem significado clnico e considerado normal. Quantidade aumentada de clulas
de transio encontrada em infeces do trato urinrio e, portanto, sua presena em
elevado nmero , geralmente, acompanhada de nmero aumentado de leuccitos
(neutrfilos).
Clulas de transio agrupadas podem ser observadas em sedimento urinrio de
pacientes com alteraes do trato urinrio baixo como cistite mas, principalmente, em
amostras de urina de pacientes submetidos cateterizao ou lavado de bexiga.
Alteraes no tamanho das clulas de transio e alteraes no ncleo e no
citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos tratamento radioterpico
e pacientes com cncer de bexiga. Entretanto, para melhor observao destas
alteraes e adequada caracterizao deve ser realizao exame citolgico, visto que
o exame de urina, realizado em sedimento sem colorao no tem como objetivo a
observao de alteraes celulares desta natureza.
7.4.1.3 CLULAS RENAIS
So denominadas de clulas renais as clulas epiteliais tubulares renais. Essas
clulas provenientes dos tubos contorcidos proximais, da ala de Henle, dos tubos
contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da clulas renais observadas no
exame microscpico, geralmente, varia de 12 a 25 m, dependendo do local de
origem.
As clulas dos tbulos contorcidos proximais so ovais e tem dimetro que varia de 20
a 60m e apresentam um ou as vezes dois ncleos pequeno(s) e denso(s),
geralmente no localizado(s) no centro, o citoplasma dessas clulas apresenta
acentuada granulao, podendo estas clulas,at mesmo serem confundidas com
fragmentos de cilindros granulosos.
A acentuada granulao dessas clulas decorrente do grande nmero de estruturas
presentes no citoplasma como: retculo endoplasmtico rugoso, retculo
endoplasmtico liso, complexo de Golgi e mitocndrias. No exame microscpico do
sedimento urinrio, clulas oriundas dos tbulos contorcidos proximais raramente so
observadas
As clulas oriundas dos tbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a
25m enquanto as clulas do tubos coletores tem dimetro que varia de 12 a 20m de
dimetro so as clulas renais mais freqentemente observadas no exame
microscpico do sedimento urinrio. Enquanto as clulas do tbulos contorcidos
distais tem forma oval ou redonda, as clulas dos tubos coletores so, geralmente,
cbicas ou polidricas. O ncleo dessas clulas, geralmente excntrico. Essas clulas
renais apresentam relao citoplasma/ncleo menor que as clulas de transio, de
aproximadamente 3/1.
A presena de nmero aumentado de clulas tubulares renais ocorre em patologias
renais como: necrose tubular aguda, infeces virais, infeces bacterianas,
inflamaes e neoplasias. Nmero aumentado de clulas tubulares renais , tambm,
verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam
rejeio do rgo transplantado. , contudo importante lembrar que a observao da
presena de nmero aumentado de estruturas como leuccitos, hemcias com
alterao em sua morfologia (dismrficas) e cilindros constituem em importantes
informaes e contribuem para uma melhor interpretao dos resultados.
A identificao de clulas renais , relativamente, difcil quando realizamos o exame
microscpico sem empregamos qualquer mtodo de colorao ao sedimento urinrio.
Nesse sentido, a utilizao do corante supravital de Sterheimer Malbin de grande
auxlio na identificao destas clulas.
Segundo Schumann (1995) a verificao de mais que 15 clulas tubulares renais em
10 campos microscpicos observados em aumento de 400X se constitui em indicao
de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. importante
ressaltar que neste caso a amostra concentrada 12:1.
7.4.2 LEUCCITOS
Os leuccitos tem, aproximadamente 12 m de dimetro, seu citoplasma apresenta
granulaes finas e o ncleo lobulado. As granulaes podem se apresentar mais
densas quando j se verifica certo grau de degenerao dos leuccitos. Essa
degenerao comumente observada em urinas diludas e alcalinas e em
aproximadamente 50% das amostras que so examinadas 3 horas depois de realizada
sua colheita caso a mesmas no tenham sido submetida refrigerao.
A observao de poucos leuccitos no sedimento urinrio (< 5 por campo) em
aumento de 400X, quando a amostra concentrada 10:1, considerado normal.
Entretanto, esses valores de referncia dependem da padronizao empregada na
execuo do exame de urina. Os leuccitos observados no sedimento urinrio so,
geralmente, polimorfonucleares neutrfilos, mas, a verificao da presena de
linfcitos, eosinfilos e moncitos tambm ocorre e de grande importncia no
diagnstico. Contudo, atravs da realizao do exame microscpico sem a utilizao
de mtodos de colorao esta identificao e/ou diferenciao no possvel.
A observao de leucocitria no exame microscpico do sedimento urinrio constitui
em indicao de ocorrncia de patologia inflamatria do trato urinrio ou mesmo do
trato genital. No caso de doena inflamatria do trato urinrio a leucocitria verificada
, geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.
Nos processos infecciosos do trato urinrio alto (pielonefrite) a leucocitria observada
geralmente mais intensa que nas infeces do trato urinrio baixo (cistite). Essa
diferena decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem rgos,
extremamente, mais vascularizados que a bexiga, pois a migrao dos leuccitos para
o espao tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese.
Nos processos infecciosos os leuccitos podem ser observados distribudos de forma
dispersa nos campos microscpicos ou na forma de aglomerados. As aglomeraes
de leuccitos so associadas com infeces agudas do trato urinrio.
Embora, nos processos infeciosos do trato urinrio, a bacteriria sejam
freqentemente acompanhados de leucocitria, nas infeces do trato urinrio baixo
causadas por Chlamidia trachomatis freqente se verificar pacientes com disria
cujo exame de urina revela a ocorrncia de leucocitria ou leucocitria e hematria
estreis, isto sem bacteriria (Magot, 1992). Alm disso, tambm se tem verificado
casos de pacientes que apresentam sintomatologia de infeco do trato urinrio em
que se verifica intensa bacteriria sem leucocitria (Ringsrud e Lin, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites so
caracterizadas por se verificar, geralmente, alm de leucocitria, proteinria moderada
(++), bacteriria e cilindrria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitrios). Nas
cistites, por sua vez, se verifica apenas leucocitria varivel e bacteriria, podendo,
eventualmente, se verificar leve proteinria (vestgios)), embora ocorrncia desta
ltima seja por vezes contestada. Nas pielonefrites se verifica, tambm,
freqentemente, que as amostras de urina apresentam densidades prximas do limite
inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A diminuio da densidade
decorrente do comprometimento da reabsoro tubular renal de gua. Nas cistites no
se verifica o comprometimento da reabsoro tubular de gua, por isto, a densidade
das amostras de urina freqentemente superior a 1.020. Contudo importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina , em condies normais, reflexo da
hidratao do paciente.
hipotnicas e por isto observao era, antigamente, relacionada pielonefrite

Os leuccitos presentes no sedimento urinrio podem apresentar movimento
browniano de incluses citoplasmticas e so denominados de clulas de Sterheimer-
Malbin ou clulas brilhantes. Leuccitos com essas caractersticas so observados em
urinas
Em urinas hipotnicas os leuccitos absorvem gua e aumentam de volume em
conseqncia da expanso do citoplasma. A expanso do volume citoplasmtico tem
como conseqncia, no incio, a desestabilizao das incluses citoplasmticas. Com
a contnua absoro de gua, os leuccitos podem at triplicar o seu volume e se
observam espaos vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).
transplantado (Zamora, 1993)

A verificao da presena de eosnfilos no sedimento urinrio se constitui em prova
confirmatria, importante. da evidncia clnica de nefrite intersticial aguda (NIA), com
valor preditivo de 38%. O teste considerado padro ouro para diagnstico a biopsia
renal com achados histolgicos de infiltrados de clulas plasmticas e linfcitos
peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infeces
renais, e processos auto imunes sistmicos (Kodner, 2003), mas pode, tambm, ser
observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pncreas
que apresentam rejeio do rgo
Nas NIA se verificam outras alteraes no sedimento urinrio como: proteinria <1g/24
horas, leucocitria, cilindrria (cilindros leucocitrios), hematria, nveis sricos
elevados de uria e creatinina, anemia, nveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A
verificao de cilindros hemticos rara nas NIA (Kodner, 2003).
A presena de nmero elevado de clulas mononucleares no sedimento urinrio,
principalmente linfcitos, verificada em pacientes nefrite lpica e seu nmero
apresenta elevada correlao com o ndice de atividade da doena do Lupus
eritematoso sistmico (SLEDAI) (Chan, 2006), mas , tambm encontrado no
sedimento urinrio de pacientes submetidos a transplante que apresentam rejeio
(Murphy, 1973). Entretanto, a identificao de linfcitos e moncitos no exame
microscpico do sedimento urinrio em microscopia de campo claro ou mesmo em
microscopia de contraste de fase bastante difcil. Nestas modalidades de exame
microscpico essas clulas so facilmente confundidas com hemcias. Os linfcitos e
os moncitos so clulas mononucleares com dimetro de 6 a 9 m e 20 a 40 m
respectivamente
Os moncitos/macrfagos so clulas fagocitrias e sua observao no sedimento
urinrio ocorre em amostras de pacientes que apresentam alteraes tubulares renais
decorrentes de infeces ou reaes imunolgicas. A atrao dessas clulas ocorre
por quimiotaxia. Os moncitos/macrfagos encontrados no sedimento urinrio so
denominados de histicitos. Os histicitos que fagocitaram lipdeos e clulas renais
que absorveram gorduras so denominados de corpsculos ovais graxos encontrados
em amostras de pacientes com proteinria macia resultante de doena glomerular e
so indicativo de doena renal policstica autossmica dominante (Duncan, 1985) mas
podem tambm ser observados em amostras de pacientes com proteinria moderada
que apresentam doenas no glomerulares como nefrite intersticial aguda, nefrite
intersticial crnica e uremia pr renal (Braden, 1988).
fceis em um citocentrifugado corado com corante de Wright ou Papanicolaou

As identificaes de eosinfilos, linfcitos e moncitos no sedimento urinrio so mais
7.4.3 HEMCIAS
As hemcias apresentam for discide com dimetro de aproximadamente 7 m, so
clulas anucleadas e no apresentam incluses citoplasmticas. A observao de
diferentes ngulos permite a sua visualizao sob diferentes formas. Depois da forma
discide a mais freqentemente observada a de duplo prato. A ausncia de
incluses citoplasmticas confere s hemcias aparncia lisa quando observadas por
microscopia de campo claro. Na microscopia de campo claro as hemcias podem ser
confundidas com gotculas de gordura, ou leo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato
de clcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscpico do sedimento urinrio
podemos encontrar trs tipos de hemcias: normais, fantasma e dismrficas.
As hemcias normais apresentam colorao laranja plido e podem ser encontradas
em urinas recm emitidas e isotnicas, isto , que apresentam densidade prxima de
1.010. Hemcias ntegras so observadas, principalmente, no sedimento urinrio de
amostras obtidas de pacientes cuja hematria decorrente de leso mecnica (ex.:
litase renal, acidente) e amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas
clulas sofrem rpida degradao de sua morfologia em doenas renais com reteno
urinria e em amostras no analisadas logo aps sua colheita, conforme
recomendado.
normal e sua forma muitas vezes crenada devido perda de gua

Em urinas hipotnicas podem ser observadas hemcias que apresentam dimetro
bem maior que 7 m porque elas se encontram inchadas devido a difuso de grande
volume de gua para o seu interior. Devido a essa difuso as hemcias podem, at
mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da urina alcalino, levando
observao do que se denomina de hemcias fantasma e nas quais se observa
apenas a membrana celular, porque a hemoglobina foi perdida. Quando a urina
hipertnica seu dimetro geralmente menor que o
A presena de pequena quantidade (<2 por campo) de hemcias na urina normal
(Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definio de hematria so
controvertidos, at mesmo porque para a realizao do exame de urina no existe
uma padronizao nica ou uma padronizao universalmente aceita conforme
descrito anteriormente. Enquanto para alguns autores hematria a verificao de
mais de 5 (cinco) hemcias por campo microscpico em aumento de 400X ou mais de
5.0/ml (Penido, 1995; Bastos et al., 1998), outros consideram hematria quando o
nmero de hemcias superior a 10 (dez) por campo microscpico nesse aumento.
Os valores de referncia em nmero de elementos por campo, dependem da
padronizao empregada na execuo do exame de urina.
A hematria pode ter origem ao longo do trato urinrio e indicar a ocorrncia de
patologia severa.
As hematrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqncia e
repercusso clnica. Quanto intensidade do sangramento podem ser macroscpicas,
quando a cor da urina sugere a presena de hemcias em grande quantidade, ou
microscpicas, quando a presena de hemcias pode ser detectada apenas atravs
da microscopia. Em relao freqncia, elas podem ser isoladas, permanentes e
recorrentes. Nas hematrias isoladas e permanentes a presena de hemcias no
sedimento urinrio verificada em episdio nico (amostra isolada) ou
constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas hematrias
recorrentes se verificam perodos de remisso do sangramento. Quanto repercusso
clnica elas podem ser assintomticas e sintomticas (Bastos, 1998).
As hematrias podem, tambm, ser classificadas quanto sua localizao ou origem,
como de trato urinrio alto ou renal e trato urinrio baixo ou ps-renal. As hematrias
do trato urinrio alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e no
glomerulares.
Hematrias glomerulares podem ter como causa doenas como por exemplo:
glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite
rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lpica; hematria
familiar benigna. As hematrias no glomerulares tem como causa nefroesclerose
secundria hipertenso, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose,
pielonefrite, doena policstica, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical,
tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia prosttica, endometriose litase,
trauma entre outras.
A localizao ou definio das hematrias de trato urinrio superior como glomerulares
e no glomerulares pode ser realizada atravs de anlises no invasivas e de baixo
custo, baseadas na morfologia das hemcias. Segundo Birch e Farley em estudo
publicado em 1979, as hematrias glomerulares podem ser distinguidas das no
glomerulares no apenas atravs da verificao de proteinria e cilindrria, mas,
tambm, por alteraes na forma (dismrficas), na cor, no tamanho e no contedo de
hemoglobina em parte das hemcias. Em decorrncia do dismorfismo as hemcias
podem apresentar forma de anel ou de donuts (doughnut-like) com ou sem
protuses vesiculares ou bolhas da membrana citoplasmtica. A identificao,
diferenciao e quantificao (perecentual) das hemcias que apresentam
dismorfismo devem ser realizadas atravs de microscopia de contraste de fase. As
hematrias no glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presena, no
sedimento urinrio, de hemcias com forma e tamanho semelhantes s encontradas
no sangue (isomorfismo).
As causas dismorfismo verificado em hemcias de origem glomerular ainda no so
conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente,
alterao do pH e da concentraes osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et
al.,1983, Kubota et al., 1988, Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros
estudos essas alteraes so atribudas traumatismo mecnico (Kubota et al., 1988;
Roth, et al. 1991), mas, tambm so apontadas como possveis causas a ao de
enzimas e mediadores qumicos liberados pela lise celular (Kotler et al., 1991; Perrone
et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemcias pelas clulas tubulares
renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipteses, apenas o
traumatismo mecnico sofrido em conseqncia da compresso sofrida pelas
hemcias ao atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al.,
1988). No perodo de 1992 a 2007 no foram divulgados, em peridicos indexados
internacionalmente, resultados de estudos abordando as possveis causas do
dismorfismo eritrocitrio verificado nas hematrias glomerulares.
Vrios estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limtrofe do
percentual de hemcias dismrficas para diferenciar a hematria glomerular da no
glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os
valores percentuais de hemcias dismrficas presentes no sedimento urinrio que
indicam hematria glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais
variam de 10 a 90%; b) as sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade
de 24 a 100% Abdurrahman et al., 1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans,
2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton, 1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al.,
1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al., 1997 e Catala et al., 2002).
No incio da dcada de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a
presena de acantcitos no sedimento urinrio como marcador de hematria
glomerular. Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemcias
G1 como indicadores dessa hematria. Entretanto, segundo Nagahama e
colaboradores (2005), so classificados como dismrficas as hemcias que
apresentam: a) forma de anel e perda severa perda de cor citoplasmtica e que
apresentam protuses (D1); b) forma de donuts ou doughnut-like e com moderada
perda de cor citoplasmtica e que apresentam protuses (D2) e c) forma de donuts
ou doughnut-like e com mdia perda de cor citoplasmtica e que no apresentam
protuses (D3), sendo que as clulas D1 e D2 correspondem s clulas G1.
7.4.4 CILINDROS
armazenamento inadequado

Os cilindros so as nicas estruturas observadas no exame microscpico do
sedimento urinrio cuja origem exclusivamente renal, e sua observao tem,
importante, significado clnico. Eles so formados, principalmente, na luz dos tbulos
contorcidos distais e dos ductos coletores a partir solidificao (coagulao ou
precipitao) de protenas que a se encontram durante o perodo de concentrao da
urina, ou xtase ou ainda, quando o pH da urina esta muito cido. A base dos cilindros
a protena de Tamm Horsfall, uma glicoprotena, que secretada pelas clulas do
ramo descendente da ala de Henle, mas, tambm protenas plasmticas podem
constituir a matriz protica. A presena de protenas plasmticas no filtrado presente
nos tbulos renais aumenta a possibilidade de formao de cilindros. A observao de
cilindros no sedimento urinrio est associada com a ocorrncia de proteinria. A
formao de cilindros est associada, tambm, a concentrao dos solutos, alm do
pH cido do filtrado, razo pela qual, provavelmente, sua observao no ocorre em
urinas diludas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna
alcalino se verifica que os cilindros desaparecem. isso que ocorre quando o exame
de urina realizado depois do tempo preconizado pela normatizao desse exame ou
ainda em conseqncia de seu
ou eritrocitrios, creos, leucocitrios, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o
tipo)
Os cilindros, alm das protenas, podem conter, ainda clulas renais, hemcias,
leuccitos, grnulos, bactrias, gotculas de gordura e outras estruturas presentes no
filtrado no momento de sua formao e se constituem em um retrato das condies do
nfron. Sua denominao depende da presena ou no de incluses bem como do
tipo de incluso(es) presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos,
epiteliais, granulosos, hemticos
Quanto forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros
est relacionada com a localizao de sua formao (tbulos ou ductos) ou ainda em
decorrncia da distenso de tbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada
xtase do fluxo urinrio. Contudo, o registro da observao de cilindros no resultado
do exame microscpico do sedimento urinrio deve ser realizado seguindo a usual
classificao dos cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino,
leucocitrio, eritrocitrio, eptelial, granuloso, creo, gorduroso, bateriano e
pigemntado.
7.4.4.1 CILNDROS HIALINOS
Os cilindros hialinos so formados quase exclusivamente de protenas de Tamm
hialinos

Horsfall, mas protenas plasmticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu
aspecto incolor e semitransparente devido ao baixo ndice de refrao, o que
dificulta sobremaneira sua observao. Em vista disso, no caso da observao em
microscopia de campo claro, se recomenda reduzir intensidade da iluminao,
conforme descrito no caso da verificao de hematria em urinas hipotnicas. A
observao do sedimento urinrio em microscopia de contraste bem como a sua
colorao com corante supravital de Sternheimer Malbin para observao em
microscopia de campo claro facilitam a identificao e contagem de cilindros
A presena de cilindros hialinos no sedimento urinrio no indica, necessariamente, a
ocorrncia de patologia do trato urinrio alto, podendo ser encontrado em pequeno
nmero, em amostras de indivduos saudveis, (< 2 por campo em aumento de 100X
ou < 1000/mL). Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrncia de
glomerulonefrites, pielonefrites, insuficincia cardaca congestiva, febre, desidratao,
exposio ao frio intenso e exerccios intensos. A presena de cilindros hialinos no
est, necessariamente associada ocorrncia de proteinria.
7.4.4.2 CILNDROS LEUCOCITRIOS
Os cilindros leucocitrios apresentam a incluso de leuccitos na matriz protica em
decorrncia da presena desses nos tbulos renais ou dutos coletores no momento de
formao do cilindro. A presena de cilindros leucocitrios no sedimento urinrio
associada ocorrncia de infeco do trato urinrio alto/pielonefrite. Entretanto,
podem, tambm, serem observados cilindros leucocitrios no sedimento urinrio de
pacientes com glomerulonefrite, mas nesses casos a observao desses cilindros
pouco freqente e quando verificada, ocorre, simultaneamente, com a observao de
cilindros eritrocitrios. Os leuccitos presentes no cilindro leucocitrio podem ser
ntegros ou apresentar degenerao em diferentes graus. Quando os leuccitos so
ntegros se pode at mesmo observar seus ncleos multilobulados e sua identificao
, relativamente, fcil. Entretanto, quando os leuccitos apresentam elevado grau de
desintegrao a identificao desse cilindro pode ser difcil porque ele facilmente
confundido com cilindro epitelial. Em decorrncia dessa dificuldade na diferenciao
esses cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros
leucocitrios no so encontrados em amostras de urina de indivduos saudveis.
7.4.4.3 CILNDROS ERITROCITRIOS
Os cilindros eritrocitrios ou hemticos so um importante indicador de ocorrncia de
doena glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite
lpica, por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se
verifica leso, principalmente, de glomrulo e capilares renais. A verificao da
presena de cilindros eritrocitrios no exame microscpico do sedimento urinrio se
constitui em indicador de elevada especificidade para o diagnstico da ocorrncia de
glomerulonefrite. A Contudo, eventualmente o cilindro eritrocitrio pode ser encontrado
em amostras de pacientes sadios, aps a participao de esportes de elevado
impacto. Segundo Ringsrud e Lin (1995), esse cilindro , provavelmente o mais frgil
de todos os cilindros encontrados no sedimento urinrio, o que pode explicar a
reduzida freqncia com que encontrado, principalmente, intacto, sendo sua
observao mais fcil quando as amostras so analisadas logo aps a colheita. Em
microscopia de campo claro, entre lmina e lamnula, sem a utilizao de corantes os
cilindros eritrocitrios apresentam colorao marrom quando o nmero de hemcias
que o constitui muito elevado, sendo a observao da forma das hemcias
bastante difcil. Quando os cilindros contm poucas hemcias, essas podem ser
podem ser observadas com nitidez. A observao de cilindros eritrocitrios, no
sedimento urinrio, acompanhada sempre da presena de hemcias livres. No caso
de se verificar xtase as hemcias podem se degenerar possibilitando a formao de
cilindros de hemoglobina cujo aspecto semelhante ao apresentado pelo cilindro
granuloso, mas sua colorao marron avermelhado.
7.4.4.4 CILNDROS EPITELIAIS
As clulas contidas nos cilindros epiteliais so de origem tubular renal. Esses cilindros
so encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite
intersticial aguda, eclampsia, sndrome nefrtica e rejeio de transplante, intoxicao
por metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC
BRIDE, 1998). Quando o paciente apresenta processo degenerativo difcil dizer se
as clulas que constituem o cilindro so tubulares renais ou leuccitos. Nestes casos
os cilindros devem ser nomeados apenas como cilindros celulares (European
Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrncia de cilindros epiteliais est associada com
proteinria e com a presena cilindros granulosos.
7.4.4.4 CILNDROS GRANULOSOS
Os cilindros granulosos podem apresentar granulaes finas grossas. Os grnulos que
constituem parte do cilindro so restos de vrios tipos de clulas. Podem ser
observados cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, aps perodos de
estresse ou a prtica de exerccios extenuantes. Os grnulos podem ter origem no
patolgica ou patolgica. Os grnulos de origem no patolgica podem ser
lisossomas, os quais so excretados, normalmente, em pequena quantidade pelas
clulas tubulares renais, aps o estresse e a realizao de exerccios vigorosos sua
excreo se encontra aumentada. Os grnulos de origem patolgica podem ser
resultantes da desintegrao de cilindros celulares e de clulas tubulares renais, ou
ainda agregados proticos filtrados pelos glomrulos.
A observao de cilindros granulosos no sedimento urinrio se constitui na verificao
de importante marcador da ocorrncia de necrose tubular aguda que por sua vez est
relacionada com patologias como pielonefrite, infeces virais, doena
glomerulointersticial crnica decorrente de envenenamento e rejeio de transplante
renal.
7.4.4.5 CILNDROS CREOS
Os cilindros creos, ao contrrio dos cilndros hialinos, apresentam acentuada
refringncia, o que facilita em muito sua visualizao ao microscpio. Segundo Mc
Bride (1997), podem representar a fase final da dissoluo dos grnulos observados
nos cilindros granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradao desses
grnulos no ocorre rapidamente a sua observao no sedimento urinrio se constitui
em importante indicao da ocorrncia de obstruo dos nfrons e por conseguinte
oligria. A presena de cilindros creos no sedimento urinrio est relacionada com
atrofia e ou dilatao tubular avanada associada com doenas renais em estgio
avanado como ocorre no caso de inflamao e degenerao tubular, falncia renal
crnica e rejeio a transplante. Entretanto, Heintz e Althof (1993) afirmam que estes
cilindros so formados de protenas plasmticas e que estas em determinadas
condies sofrem desnaturao na luz dos tbulos renais.
7.4.4.6 CILNDROS GORDUROSOS
Os cilindros gordurosos ou graxos so cilindros que apresentam incluses de gordura
ou corpsculos ovais graxos, que so clulas tubulares renais que apresentam
gotculas de gordura reabsorvidas como incluses citoplasmticas. A presena destes
cilindros no sedimento urinrios est relacionada com a ocorrncia de distrbios renais
avanados em que se verifica lipidria como, por exemplo, a sndrome nefrtico.
Entretanto os cilindros gordurosos podem, tambm estar presentes no sedimento
urinrio de pacientes com diabetes melito e de pacientes com nefrose txica por
envenenamento com polietilenoglicol ou mercrio, por exemplo.
Figura: Cilindro epitelial

Figura: Cilindro granuloso



Figura: Cilindros hialinos Figura: Cilindro eritrocitrio
Figura: Cilindro leucocitrio Figura: Cilindro graxo