Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.

Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd.
Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados
a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin,
ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin.
El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la
hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Arash Afshari, Anne Wikkels, Jesper Brok, Ann Merete Mller, Jrn Wetterslev
Cmo citar la revisin:
Afshari A, Wikkels A, Brok J, Mller A, Wetterslev J.
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar
la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin
masiva (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD007871. DOI: 10.1002/14651858.CD007871
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
2
Resumen
Antecedentes
La coagulopata y la hemorragia grave como resultado de la
transfusin masiva son serias afecciones clnicas que se aso-
cian con una alta mortalidad. La tromboelastografa (TEG) y
la tromboelastometra (ROTEM) se usan cada vez ms para
guiar la estrategia de transfusin aunque sus funciones siguen
siendo discutibles.
Objetivos
Evaluar sistemticamente los efectos beneficiosos y perjudi-
ciales de una estrategia de transfusin guiada por TEG o RO-
TEM en ensayos con asignacin aleatoria que incluyan pa-
cientes con hemorragia grave.
Estrategia de bsqueda
Se identificaron ensayos clnicos con asignacin aleatoria
(ECAs) a partir de las bases de datos electrnicas: Registro
Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central
Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library
2010, nmero 9); MEDLINE; EMBASE; Science Citation In-
dex Expanded; International Web of Science; CINAHL; LI-
LACS; y la Chinese Biomedical Literature Database (hasta el
31 octubre 2010). Se estableci contacto con los revisores, los
autores de revisiones anteriores y fabricantes que trabajan en
el rea.
Criterios de seleccin
Se incluyeron todos los ECAs, de forma independiente del ce-
gamiento o el idioma, que compararan la transfusin guiada
por TEG o ROTEM con la transfusin guiada mediante el cri-
terio clnico y las pruebas de laboratorio estndar, o ambas.
Obtencin y anlisis de los datos
Dos autores resumieron los datos de forma independiente; los
desacuerdos se resolvieron mediante discusin. Las estima-
ciones agrupadas de los efectos de la intervencin sobre los
resultados dicotmicos se presentaron como riesgos relativos
(RR) y como diferencias de medias en cuanto a los resultados
continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La me-
dida de resultado primaria fue la mortalidad por todas las cau-
sas. Se realizaron anlisis de subgrupos y de sensibilidad para
evaluar el efecto de la TEG o la ROTEM en adultos y nios
sobre diversas medidas de resultado clnicas y fisiolgicas. Se
evalu el riesgo de sesgo a travs de la evaluacin de los com-
ponentes metodolgicos de los ensayos y el riesgo del error
aleatorio mediante el anlisis secuencial de los ensayos.
Resultados principales
Se incluyeron nueve ECAs con un total de 776 participantes;
slo un ensayo tena un bajo riesgo de sesgo. Se encontraron
dos ensayos en curso, pero no fue posible recuperar ningn
dato de ellos. En comparacin con el tratamiento estndar,
la TEG o la ROTEM no mostraron ningn efecto estadstica-
mente significativo sobre la mortalidad global (3,78% versus
5,11%; RR 0,77, IC del 95%: 0,35 a 1,72; I
2
= 0%) aunque
slo cinco ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad.
Nuestros anlisis demostraron un efecto estadsticamente sig-
nificativo de la TEG o la ROTEM sobre la cantidad de san-
grado (DM -85,05 ml, IC del 95%: -140,68 a -29,42; I
2
= 26%)
aunque fracasaron en mostrar cualquier efecto estadsticamen-
te significativo sobre otras medidas de resultado predefinidas.
Conclusiones de los autores
Hay una ausencia de pruebas de que la TEG o la ROTEM me-
joran la morbilidad o la mortalidad en los pacientes con he-
morragia grave. La aplicacin de una estrategia de transfusin
guiada por TEG o ROTEM parece reducir la cantidad de san-
grado aunque an es incierto si este procedimiento tiene im-
plicaciones para el cuadro clnico de los pacientes. Se necesita
ms investigacin.
Resumen en trminos sencillos
Uso de analizadores con tromboelastografa
(TEG) o tromboelastometra (ROTEM) versus la
atencin habitual para monitorizar la transfusin
de productos sanguneos en pacientes quirrgicos
Hay una falta de conocimiento a partir de la investigacin an-
terior para apoyar el uso de TEG o ROTEM para guiar la es-
trategia de transfusin en los pacientes con hemorragia masi-
va. La transfusin masiva se define como el reemplazo total
del volumen sanguneo de un paciente en un perodo de 24
horas, una transfusin de al menos cuatro concentrados de eri-
trocitos en una hora o el reemplazo de un 50% del volumen
sanguneo total en tres horas. En la presente revisin sistem-
tica se dispuso evaluar los efectos beneficiosos y perjudicia-
les de la TEG o la ROTEM en pacientes en riesgo de necesi-
tar transfusiones importantes. Se identificaron nueve ensayos
con asignacin aleatoria que comparaban la TEG o la ROTEM
(776 participantes) con la transfusin guiada mediante el cri-
terio clnico y las pruebas de laboratorio estndar, o ambas, en
contextos de ciruga cardaca y trasplante heptico en adultos.
Adicionalmente, se encontraron dos ensayos adicionales, pe-
ro no fue posible recuperar ningn dato de ellos. No se pudie-
ron identificar efectos beneficiosos de la TEG o la ROTEM
sobre la supervivencia del paciente. Sin embargo, se identifi-
caron resultados positivos en las medidas de resultado prede-
finidas, como la reduccin de la hemorragia y la reduccin de
la proporcin de pacientes que requeran transfusin tanto de
plaquetas como de plasma fresco congelado. No fue posible
identificar daos o eventos adversos en los pacientes causados
por la aplicacin de la TEG o la ROTEM.
Antecedentes
Descripcin de la condicin
El tratamiento de la hemorragia grave es un desafo explcito
(Hardy 2005). La transfusin masiva se define como el reem-
plazo total del volumen sanguneo de un paciente en un pero-
do de 24 horas, una transfusin de al menos cuatro concentra-
dos de eritrocitos en una hora o el reemplazo de un 50% del
volumen sanguneo total en tres horas. La transfusin masiva
es un factor de riesgo de muerte independiente (Hardy 2004;
Karkouti 2004; Malone 2003). La coagulopata como resulta-
do de una transfusin masiva y la hemorragia no controlada
dan lugar a defectos en la firmeza del cogulo debido al fibri-
ngeno, el factor de coagulacin y la deficiencia plaquetaria;
a una reduccin en la estabilidad del cogulo debido a la hi-
perfibrinlisis y a la deficiencia del factor XIII (Brohi 2008;
Levrat 2008; Rugeri 2007 ; y a la generacin prolongada de
cogulos debido a diversas deficiencias del factor de coagula-
cin (Kozek-Langenecker 2007).
La coagulopata con frecuencia se intensifica debido a la
hipotermia (temperatura central del cuerpo < 35 C); la aci-
dosis (pH < 7,1); la hipovolemia y la presin arterial baja (<
70 mmHg); el shock y la anoxia tisular; hematocrito bajo (<
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
3
30%); calcio ionizado bajo; traumatismo extensivo del teji-
do; deficiencia del factor de coagulacin y del fibringeno; y
por ltimo, trastornos hemorrgicos asintomticos preexisten-
tes (Cosgriff 1997; Hardy 2004). La coagulopata como una
entidad aislada es simplemente una de las causas de hemorra-
gia. Sin embargo, a pesar de la capacidad de diversos sistemas
de prueba de identificar la coagulopata, las pruebas no pueden
predecir las hemorragias de una manera fiable. La hemorragia
quirrgica o la lesin arterial a menudo son la razn dominan-
te de la prdida de sangre que resulta en una necesidad alta
de transfusin. Por lo tanto, la identificacin de la causa de la
hemorragia no resuelve automticamente el problema.
Descripcin de la intervencin
La transfusin de productos sanguneos puede ser guiada por
el criterio clnico, las pruebas de laboratorio estndar (PLE), la
tromboelastografa (TEG) o la tromboelastometra (ROTEM),
o una combinacin de estas, en un algoritmo de transfusin
ms o menos fijo. En general las PLE incluyen el tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPA), el tiempo de pro-
trombina (TP), la razn internacional normalizada (RIN), el
recuento plaquetario, y el fibringeno en plasma. Sin embar-
go, ninguna de estas pruebas se desarroll para predecir la he-
morragia o para guiar el tratamiento de coagulacin en el m-
bito quirrgico. Son de uso limitado en cuanto al diagnstico
y la evaluacin de los riesgos y con relacin a los algoritmos
usados para guiar la administracin de los productos sangu-
neos para los pacientes quirrgicos o en estado crtico (Ko-
zek-Langenecker 2007).
Las limitaciones de estas pruebas incluyen la falta de mo-
nitorizacin en tiempo real; la imposibilidad de identificar las
deficiencias del factor de coagulacin nicas o mltiples; la
falta de medicin de los efectos de la hipotermia sobre la he-
mostasia; y la ausencia de una evaluacin rpida de la fibrin-
lisis, la disfuncin plaquetaria o la respuesta hemosttica a la
lesin o la ciruga (Hardy 2004). Adems, todas estas pruebas
se realizan en el plasma a 37 C sin la presencia de plaquetas
u otras clulas sanguneas y parecen incapaces de predecir la
funcin de los componentes medidos en el contexto de la he-
mostasia en su totalidad. Por lo tanto, ninguna de estas pruebas
puede calcular el riesgo de hemorragia aunque pueden guiar
el tratamiento en presencia de una hemorragia clnica.
La tromboelastografa (TEG) es un analizador de la coa-
gulacin de sangre completa inventado por Hartert (Hartert
1948) que imita el flujo venoso lento. Proporciona una eva-
luacin de la cintica de todos los estadios de la iniciacin,
la formacin, la estabilidad, la solidez y la disolucin de los
cogulos en sangre completa o plasma (Di Benedetto 2003;
Luddington 2005).
En la TEG convencional, una muestra de sangre de 0,36 ml
se coloca en un recipiente que luego se hace rotar suavemente.
Cuando se inserta un eje con un sensor en la muestra se forma
un cogulo entre el recipiente y el sensor. La velocidad y los
modelos de los cambios en la solidez y la elasticidad del co-
gulo se miden de diversas maneras mediante un sistema infor-
matico y se ilustran como un grfico.
En la tromboelastografa rotatoria es el eje del sensor el que
gira en lugar del recipiente. El fabricante de la tromboelas-
tografa rotatoria, por razones legales, ha cambiado reciente-
mente el nombre del sistema de ROTEG a analizador de trom-
boelastometra rotacional (ROTEM) modificada por reactivo
(Lang 2005; Salooja 2001).
La TEG y la ROTEM tienen varias ventajas en compara-
cin con las pruebas de coagulacin habituales. Son fciles de
usar por el personal que no pertenece al laboratorio como una
prueba de laboratorio en el contexto perioperatorio y de emer-
gencia; producen resultados grficos y numricos rpidos del
estado hemosttico; pueden detectar el efecto anticoagulante
de la acidosis, la hipotermia o la hipertermia ya que pueden
realizarse a una temperatura de entre 22 C y 42 C; y pueden
detectar y cuantificar la causa subyacente de la coagulopata,
como la trombocitopenia, la deficiencia del factor, el efecto de
la heparina, la hipofibrinogenemia y la hiperfibrinlisis (Lud-
dington 2005). El tratamiento para dichas afecciones puede
incluir la transfusin de productos sanguneos (plasma fresco
congelado [PFC], crioprecipitado y plaquetas) o frmacos es-
pecficos y el efecto puede evaluarse in vitro (Salooja 2001).
De qu manera podra funcionar la intervencin
El manejo exacto de la transfusin masiva a menudo es com-
plicado debido a que no existe ninguna prueba de coagulacin
de diagnstico habitual, fiable, sencilla y rpida (Hardy 2004).
Se cree que la monitorizacin de los cambios dinmicos de
la hemostasia mediante la realizacin reiterada de la TEG o
la ROTEM ayuda a los mdicos a realizar un diagnstico co-
rrecto, evaluar la causa de la hemorragia y posteriormente me-
jorar el tratamiento de los pacientes que sufren una prdida
de sangre idioptica; y al mismo tiempo a optimizar el uso
de los productos sanguneos. La reduccin de la cantidad de
productos sanguneos transfundidos parece beneficiosa ya que
el aumento del nmero de transfusiones posiblemente podra
dar lugar a un aumento de la mortalidad (Koch 2006a; Koch
2006b).
La TEG o la ROTEM tambin pueden permitir que los m-
dicos administren los frmacos relevantes como los antifibri-
nolticos o el factor de sustitucin, cuando fuese necesario
Levrat 2008; Rugeri 2007 . Adems, pueden facilitar la distin-
cin entre una causa quirrgica de hemorragia y la coagulo-
pata, lo cual podra ahorrar tiempo y esfuerzo para los mdi-
cos y proporcionar una transfusin equilibrada, reducir los in-
cidentes de coagulopatas relacionadas con la transfusin ma-
siva y reducir la mortalidad al evitar dudas en cuanto a la in-
tervencin.
Por qu es importante realizar esta revisin
Un mtodo clnico que permite la distincin entre la hemo-
rragia quirrgica y la hemorragia causada por coagulopata y
que al mismo tiempo proporciona orientacin sobre la admi-
nistracin de frmacos, minimizando el uso de productos san-
guneos, y permitiendo la monitorizacin en tiempo real de la
coagulacin del paciente puede ser de gran beneficio. La TEG
o la ROTEM pueden proporcionar informacin de diagnstico
ms completa y ms rpidamente y quizs a un costo similar
a las PLE. Un cambio en el tratamiento clnico de la hemorra-
gia grave como consecuencia de esta tecnologa quiz poste-
riormente reduzca los riesgos relacionados con la transfusin
y proporcione mejores resultados de salud para el paciente as
como la optimizacin del uso de los recursos de la asistencia
sanitaria.
Se necesitan ensayos con asignacin aleatoria para evaluar
los efectos potenciales de la introduccin de una prueba de
diagnstico (Gluud 2005). No hay ninguna revisin sistem-
tica anterior sobre este tema y todava se debate el beneficio
y la eficacia de la TEG o la ROTEM en los pacientes con he-
morragia grave y coagulopata. La exactitud de las pruebas de
la TEG y la ROTEM y el grado de su correlacin con las PLE
deben evaluarse de forma adicional, ya que la introduccin de
otra prueba ms de diagnstico para la evaluacin clnica de la
coagulacin en el laboratorio podra slo contribuir a la com-
plejidad del problema y tambin causar un aumento del coste.
El objetivo de esta revisin fue evaluar las pruebas sobre si la
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
4
TEG o la ROTEM causan daos o beneficios para los pacien-
tes con hemorragia grave.
Objetivos
Se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la
transfusin guiada con TEG o ROTEM en adultos y nios
sometidos a transfusin masiva. Adems, se consideraron di-
versas medidas de resultado, como la mortalidad global y los
eventos de hemorragia (ver resultados), se realizaron anlisis
de subgrupos y de sensibilidad, se examin la funcin del ses-
go y se aplicaron anlisis secuenciales de ensayos (ASE) para
evaluar la cantidad de pruebas recopiladas hasta el momento.
Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados con asignacin aleatoria de
grupos paralelos independientemente del estado de publica-
cin, el estado del cegamiento o el idioma del informe. Se es-
tableci contacto con los investigadores y los autores para re-
cuperar datos relevantes. Slo se incluyeron ensayos no publi-
cados cuando los datos del ensayo y las descripciones meto-
dolgicas se proporcionaban en forma escrita o pudieron ob-
tenerse a partir de los autores. Se excluyeron los ensayos que
emplearon una asignacin cuasialeatoria y los estudios obser-
vacionales. No se incluyeron estudios con diseos no estndar,
como los ensayos cruzados, los ensayos con asignacin alea-
toria grupal o los estudios con grupos de tratamiento mltiple.
Tipos de participantes
Se incluyeron pacientes que posiblemente necesitaban una
transfusin masiva. No se excluy ningn subgrupo de la po-
blacin de pacientes.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron ensayos que comparaban la TEG o la ROTEM
versus pruebas de coagulacin habituales para guiar el diag-
nstico y la intervencin con productos sanguneos.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
Mortalidad general. Se utilizaron los datos de seguimien-
to a ms largo plazo de cada ensayo, independientemente
del perodo de seguimiento.
Medidas de resultado secundarias
Eventos de hemorragia, prdida sangunea, proporcin de
los pacientes con necesidad de transfusin y cantidad de
productos sanguneos transfundidos
Complicaciones probablemente relacionadas con la afec-
cin subyacente, p.ej. infecciones, trombosis, reacciones
alrgicas, insuficiencia cardaca congestiva, infarto de
miocardio, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular
Incidencia de las intervenciones quirrgicas y de la nueva
ciruga a causa de hemorragia
Complicaciones probablemente relacionadas con la
transfusin, p.ej. infecciones y sepsis, reacciones hemol-
ticas y coagulacin intravascular diseminada (CID), reac-
ciones inmunolgicas y alrgicas graves
Evaluacin de la calidad de vida, segn lo definido por
los autores en los estudios incluidos
Duracin de la asistencia respiratoria mecnica o mejora
de la insuficiencia respiratoria (das sin respirador artifi-
cial), o ambas
Mejora del suministro de oxgeno y disminucin de la
anoxia tisular
Duracin media de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos (UCI)
Nmero de das en el hospital
Anlisis de coste-beneficio
Resultados y Discusin
En esta revisin sistemtica de ensayos con asignacin alea-
toria que incluyeron 776 pacientes en alto riesgo de hemo-
rragia debido a la ciruga cardaca y al trasplante heptico,
se encontr una falta de datos sobre la supervivencia ya que
slo cinco ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad
(Ak 2009; Girdauskas 2010; Royston 2001; Shore-Lesserson
1999; Wang 2010). Ninguno de los ensayos tuvo el poder es-
tadstico para detectar diferencias en la tasa de eventos de la
mortalidad. El resultado de estos anlisis adems es afectado
por el perodo corto de seguimiento en la mayora de los art-
culos publicados y la tasa muy baja de mortalidad postopera-
toria entre los pacientes sometidos a ciruga cardaca. Se en-
contraron dos ensayos en curso en una poblacin de adultos
sometidos a ciruga cardaca con alto riesgo de hemorragia, y
una poblacin de aproximadamente 300 para incluir, aunque
no fue posible recuperar datos de parte de los investigadores
en el estadio actual (Nubret-leconiat 2010; Weber 2010).
Los datos dispersos sobre la mortalidad pueden o no ser
alentadores aunque sin duda no hay pruebas de la ausencia de
un efecto beneficioso o perjudicial debido a que este hecho no
se ha considerado de forma adecuada en ningn ensayo has-
ta el presente. Todava se necesitan varios ensayos adiciona-
les en las poblaciones y los contextos definidos como de alto
riesgo, como los pacientes con traumatismo, coagulacin in-
travascular diseminada y graves.
La estimacin puntual del efecto potencial de la interven-
cin segn lo indicado por el Anlisis 1.1 es una reduccin del
riesgo relativo (RRR) del 23%. Para demostrar o rechazar un
efecto beneficioso anticipado a priori sobre la mortalidad en
un nico ensayo, si se supone una RRR del 20% (una reduc-
cin del riesgo absoluto del 1%; de 5% a 4%), se debe asignar
al azar al menos a 13 500 pacientes (con un poder estadstico
del 80% y alfa de 0,05; si se supone un riesgo doble de tipo I
del 5% y un riesgo de tipo II del 20% y ninguna heterogenei-
dad). Sin embargo, las pruebas slidas pueden obtenerse con
muchos menos pacientes si la RRR es mayor que 20% o la
proporcin de eventos del control es en realidad mayor que el
5% calculado en este metanlisis, y el metanlisis acumulati-
vo de curva z cruza el lmite de monitorizacin secuencial del
ensayo antes de alcanzar el tamao necesario de informacin
de 13 500 pacientes asignados al azar. Sin embargo, si el me-
tanlisis final tiene un nivel de heterogeneidad que excede el
0% puede ser mayor. Adems, se necesita un tamao de infor-
macin ajustado por heterogeneidad de 7570 pacientes para
detectar o rechazar una RRR en la mortalidad de incluso un
30% si la heterogeneidad final asciende a un 25% (riesgo de
error de tipo I de 5% y riesgo de error de tipo II de 20%) y no
se sobrepasa ningn lmite de monitorizacin secuencial del
ensayo para el beneficio o el dao o la futilidad antes de eso.
Muchos podrn refutar nuestra medida de resultado prima-
ria elegida (mortalidad global). Sin embargo, el ECA multi-
cntrico amplio sobre los efectos del cido tranexmico sobre
la muerte, los casos de oclusin vascular y la transfusin de
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
5
sangre con 20 211 pacientes adultos con traumatismos asigna-
dos al azar con o en riesgo de hemorragia significativa debe
servir de inspiracin (CRASH-2 2010). Algunos pueden argu-
mentar que las tecnologas como la TEG y la ROTEM no fue-
ron diseadas como instrumentos para salvar vidas sino ms
bien como herramientas cualitativas de laboratorio, que ayu-
dan a los mdicos a interpretar si la estrategia de transfusin
o de sustitucin es adecuada para asegurar la formacin pti-
ma de fibrina en la sangre del paciente. Sin embargo, la elec-
cin de la mortalidad global como la medida de resultado pri-
maria resume los efectos beneficiosos y perjudiciales finales
al mismo tiempo. Reconocemos, desde luego, que otras medi-
das de resultado tambin pueden tener gran importancia clni-
ca y, en consecuencia, se han analizado los efectos de la inter-
vencin sobre varios de los mismos. Sin embargo, igualmen-
te debe reconocerse que mientras que ninguna de las medidas
de resultado indirectas se haya evaluado exhaustivamente o se
haya probado su relevancia (Gluud 2005), se debe tener cui-
dado de no incorporar pruebas del beneficio exclusivamente
sobre los mismos como argumentos para utilizar la interven-
cin. Adems, la aplicacin de ASE proporciona informacin
til sobre el tamao de informacin necesario para poder esta-
blecer conclusiones convincentes sobre las medidas de resul-
tado relevantes como la mortalidad. Nuestros clculos del ta-
mao necesario de informacin no son estticos y la inclusin
de los ensayos con poblaciones en alto riesgo de hemorragia
y de pacientes en estado crtico en contextos como la sepsis,
la CID, el traumatismo y el trasplante de hecho puede alterar
nuestros clculos y conclusiones. Finalmente, podra afirmar-
se que las pruebas de diagnstico con el tiempo deben poder
mejorar los resultados clnicos importantes como la supervi-
vencia general.
Algunos pueden alegar que la realizacin de ECAs grandes
sobre el uso de TEG o ROTEM no es factible y que el cen-
tro de atencin debe ser la exactitud del diagnstico de dichos
analizadores y los efectos de los algoritmos de transfusin. En
nuestra opinin, se deben emprender el diseo y la realizacin
de ensayos pragmticos de alta calidad para informar la prc-
tica clnica mediante la evaluacin de los efectos de combi-
naciones sensatas de varios componentes de la atencin del
paciente sobre las medidas de resultado relevantes para el pa-
ciente.
Muchos de los anlisis de subgrupos y de sensibilidad pre-
definidos no pudieron realizarse debido a los datos limitados.
Los anlisis de subgrupos y de sensibilidad que evalan el im-
pacto de la duracin de la intervencin, la duracin de la estan-
cia hospitalaria, la duracin de la asistencia respiratoria mec-
nica, la tasa de nueva ciruga, y la cantidad de productos san-
guneos transfundidos no dieron lugar a hallazgos estadstica-
mente significativos. Los resultados como las complicaciones
del tratamiento o los requisitos de transfusin y otros resulta-
dos clnicamente relevantes se informaron de manera incon-
secuente. Se contact con los autores para obtener datos que
faltaban. Hubo pocos pacientes que respondieron aunque no
proporcionaron mucha ms informacin que la publicada ori-
ginalmente.
A pesar de las pruebas de la reduccin de la hemorragia, es-
tos anlisis estaban incompletos debido a que varios ensayos
describieron los efectos de la intervencin de diferente modo,
lo cual impidi el agrupamiento adecuado de los datos. Aun-
que existiera un efecto beneficioso, slo puede ser un resulta-
do indirecto y no est claro si predice algn beneficio clnico
perceptible. Por lo tanto, existen dudas sobre si una reduccin
de la hemorragia de 85 ml es clnicamente relevante y si los
pacientes incluidos verdaderamente estn en alto riesgo de he-
morragia.
La TEG y la ROTEM pueden, segn lo descrito anterior-
mente, medir diversos aspectos de la coagulacin sangunea.
Este procedimiento se lleva a cabo en una muestra de la sangre
total y ayuda a los mdicos a evaluar la causa de la hemorragia
para que puedan iniciar el tratamiento apropiado de transfu-
sin para los problemas de coagulacin que resultan de afec-
ciones clnicas como traumatismos, cirugas o CID potencial.
La TEG y la ROTEM parecen ser herramientas de diagnstico
ms completas y rpidas que las pruebas de laboratorio estn-
dar usadas habitualmente, a un coste similar o incluso quizs
ms econmico (Craig 2007).
Las complicaciones relacionadas con la transfusin son di-
versas y la TEG y la ROTEM tienen el potencial de reducir
estas complicaciones posteriores y el consumo de productos
sanguneos para mejorar potencialmente los resultados de sa-
lud de los pacientes (Corwin 2006). Hay muchas explicaciones
posibles para el mayor riesgo de infeccin y de dao asociado
con la transfusin. Hay cada vez ms pruebas para apoyar un
efecto beneficioso de la reduccin de la cantidad de productos
sanguneos transfundidos en los pacientes con lesiones graves,
los pacientes en estado crtico y durante la ciruga. Est bien
documentado que un abordaje restrictivo y conservador a la
transfusin de eritrocitos al menos es igual de eficiente que
una estrategia de transfusin liberal (Hbert 1999) y que los
pacientes en estado ms crtico pueden tolerar niveles de he-
moglobina de slo 7 g/dL (Corwin 2006).
Se cree que la transfusin de eritrocitos aumenta el riesgo de
infeccin en los contextos de pacientes adultos y peditricos
(Taylor 2006; White 2010), y la mayor antigedad de los pro-
ductos sanguneos es un factor independiente (Offner 2002).
Una revisin sistemtica reciente incluso indica que en los pa-
cientes adultos quirrgicos, con traumatismos y de la unidad
de cuidados intensivos, las transfusiones de eritrocitos se aso-
cian con una mayor morbilidad y mortalidad (Marik 2008).
Aun en las poblaciones seleccionadas como en la ciruga car-
daca, hay un nivel apreciable de variabilidad institucional y
regional en las tasas de la frecuencia de transfusin de eritro-
citos intraoperatoria a pesar de diversas guas basadas en las
pruebas (Maddux 2009). Un ECA reciente sobre la ciruga car-
daca indica que una estrategia de transfusin perioperatoria
restrictiva comparada con una estrategia ms liberal puede dar
lugar a una mejora en la mortalidad por todas las causas y a
una reduccin en la morbilidad grave (Hajjar 2010). Adems,
la transfusin de paquetas en el perodo perioperatorio de la
ciruga cardaca quiz aumente el riesgo de eventos adversos
graves (Spiess 2004). Un efecto negativo y persistente sobre
la calidad de vida y ajustado en funcin del riesgo de la trans-
fusin de eritrocitos y plaquetas despus de la ciruga cardaca
se extiende mucho ms all de la hospitalizacin (Koch 2006).
Los investigadores a menudo recomiendan la aplicacin de
un tratamiento agresivo con transfusiones para la coagulopata
en contextos clnicos como el traumatismo a pesar de que no
hay ninguna evidencia real para apoyar dichos procedimien-
tos (Zehtabchi 2009). Esta prctica se basa principalmente en
las limitaciones de las pruebas de laboratorio estndar y de la
TEG o la ROTEM, debido a que los mdicos a menudo se en-
frentan con poco tiempo para la toma de decisiones y por lo
tanto no pueden esperar los resultados de la TEG, la ROTEM
o las PLE para guiar su estrategia de transfusin. Sin embar-
go, en el traumatismo esta estrategia de transfusin agresiva y
temprana quiz sea un indicador independiente del sndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (Chaiwat 2009).
La lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin
(LPART) y la sobrecarga circulatoria asociada con la transfu-
sin son dos complicaciones temidas de la transfusin en los
pacientes en estado crtico (Rana 2006). A pesar de la contro-
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
6
versia con respecto al riesgo real de LPART, parece ser ms
comn que lo considerado anteriormente (Vlaar 2010) y se
asocia de forma independiente con la reduccin de la supervi-
vencia a largo plazo (Li 2010).
La evaluacin rpida de laboratorio de las alteraciones en
la hemostasia mediante TEG o ROTEM podra dar lugar a un
tratamiento apropiado mediante la evaluacin de los defectos
plaquetarios y de la coagulacin. La evaluacin permite po-
tencialmente a los mdicos administrar productos sanguneos
y farmacolgicos relevantes en los pacientes con hemorragia
excesiva. Segn lo sostienen nuestros resultados, la TEG y la
ROTEM pueden reducir la proporcin de pacientes que habi-
tualmente reciben plasma fresco congelado y plaquetas, segn
lo recomendado por muchos especialistas. De acuerdo a una
revisin sistemtica reciente sobre la ciruga cardaca, los m-
dicos deben considerar a los pacientes mayores, al sexo feme-
nino, los niveles inferiores de hemoglobina preoperatoria y la
urgencia de la ciruga de revascularizacin arterial coronaria
(CRAC) como factores asociados con tasas mayores de trans-
fusin (Shehata 2007).
Finalmente, a pesar de la falta de pruebas clnicas convin-
centes que apoyen el uso de TEG o ROTEM, puede ser errneo
suponer que las pruebas de laboratorio pueden aceptarse como
un abordaje efectivo, econmico y basado en las pruebas. Esto
ltimo es respaldado por una falta de correlacin entre las me-
didas de laboratorio de la hemostasia y el riesgo de hemorra-
gia posoperatoria (Gelb 1996). Adems la administracin a
ciegas de un tratamiento hemosttico, basado solamente en
el criterio clnico, puede ser potencialmente perjudicial para
los pacientes (Geeraedts 2007).
Resumen de los resultados principales
Nuestra revisin sistemtica mostr que el algoritmo de trans-
fusin guiada por TEG o ROTEM parece reducir el nmero
de pacientes con necesidad de transfusin en el contexto de la
ciruga cardaca aunque fracas en mostrar una reduccin o un
aumento de la mortalidad o de la duracin de la estancia hos-
pitalaria y en la UCI. Sin embargo, slo se dispone de datos
limitados y slo un ensayo tuvo riesgo bajo de sesgo. Adems,
no fue posible realizar varios anlisis de subgrupos y de sensi-
bilidad relevantes debido a la falta de datos. Actualmente hay
pruebas de moderadas a dbiles para apoyar el uso habitual
de TEG o ROTEM en las poblaciones de adultos sometidas
a ciruga cardaca o trasplante heptico para monitorizar y re-
ducir la hemoterapia. No se han realizado estudios entre otros
pacientes sometidos a transfusin masiva.
Calidad de la evidencia
Fortalezas y limitaciones
Se aplicaron varios mtodos estadsticos para explorar y redu-
cir el sesgo, como el anlisis de casos completos, el anlisis
secuencial de ensayos, la evaluacin global de los sesgos me-
todolgicos, y anlisis de diversas medidas de resultado clni-
cas y fisiolgicas relevantes.
Nuestra revisin sistemtica tiene varias limitaciones po-
tenciales y nuestros hallazgos e interpretaciones son limitadas
por la calidad y la cantidad de pruebas disponibles. El riesgo
de sesgo de los ensayos incluidos se evalu principalmente
mediante los datos publicados, lo cual finalmente puede no
reflejar la realidad. Se contact con todos los autores, pero s-
lo unos cuantos respondieron para proporcionar informacin
adicional. No fue posible recuperar los protocolos de los en-
sayos publicados y por lo tanto no se pudieron comparar las
medidas de resultado publicadas con las medidas de resulta-
do propuestas en los protocolos. El hecho de que slo un n-
mero pequeo de ensayos contribuy con nuestros anlisis de
subgrupos y de sensibilidad limita el valor de dichos anli-
sis. Adems, muchos de los estudios informaron sus datos co-
mo valores medianos con rangos intercuartiles y estos datos
se convirtieron en valores medios con desviaciones estndar,
lo cual limita potencialmente la validez de nuestros anlisis
cuando los datos no pudieron distribuirse normalmente (Ca-
ractersticas de los estudios incluidos).
En esta revisin, se obtuvieron muy pocos datos para exa-
minar las diferencias potenciales clnicamente relevantes en-
tre la TEG y la ROTEM. A pesar de que existen muchas seme-
janzas entre estos dispositivos tcnicos, sus resultados pueden
no ser necesariamente idnticos en los contextos clnicos (Ve-
nema 2010). Adems, los ensayos incluidos usaron abordajes,
protocolos, factores desencadenantes de transfusin y dispo-
sitivos de laboratorio diferentes en los grupos de intervencin
y de control (Apndice 5). Por lo tanto nuestros resultados tie-
nen el potencial de no ser aplicables universalmente. Se reco-
nocen diferencias potenciales entre la TEG y la ROTEM, co-
mo el riesgo potencial de la TEG de no poder distinguir un
indicio coagulomtrico dbil causado por la prdida selectiva
del fibringeno del de las plaquetas bajas. Por lo tanto el agru-
pamiento de ensayos diferentes, basados en la aplicacin de
TEG o ROTEM, posiblemente puede inducir heterogeneidad
y conclusiones sesgadas. Adems, los ensayos incluidos en su
mayora usaron la infusin de plasma fresco congelado o crio-
precipitado y no de concentrado de fibringeno, que actual-
mente se utiliza cada vez ms. Este cambio en la prctica pue-
de reducir la generalizabilidad de nuestros resultados. Debido
a que el tratamiento del paciente es fundamental para cambiar
los resultados, al evaluar la TEG o la ROTEM los mdicos de-
ben considerar aspectos como las caractersticas del paciente,
la eleccin del analizador (TEG versus ROTEM), la eleccin
de las pruebas para la TEG o la ROTEM, y la eleccin de los
mtodos comparadores para la evaluacin del estado de coa-
gulacin. Adems, puede introducirse sesgo al interpretar los
resultados de la TEG o la ROTEM debido a que las variables
numerosas pueden llevar a los mdicos a diferentes conclusio-
nes. Adems, la eleccin de diferentes algoritmos de transfu-
sin y de tratamiento y la variacin correspondiente en los re-
gmenes de tratamiento (por ejemplo frmacos antifibrinolti-
cos, factores de coagulacin, lquidos y productos sanguneos)
pueden tener un impacto significativo sobre el resultado final.
Hubo muy poca variacin en las poblaciones de pacientes
aunque los ensayos incluidos aplicaron diversos protocolos
para los diferentes contextos clnicos. Se observaron signos
constantes de mejora entre los ensayos en cuanto al nmero
de pacientes con necesidad de transfusin. Aunque hubo hete-
rogeneidad moderada entre los resultados de los ensayos, re-
conocemos que se pudieron haber agrupado ensayos hetero-
gneos en cuanto a la edad, los pacientes, los mbitos y los
regmenes de tratamiento. Por lo tanto, puede criticarse la va-
lidez de nuestro metanlisis. Sin embargo, todos los ensayos
incluyeron pacientes con un alto riesgo de hemorragia y, con
la excepcin de un ensayo, todos se realizaron en un contex-
to de cirugas cardacas. Por lo tanto, se cree que existe una
buena razn biolgica para realizar un metanlisis amplio, que
tambin aumenta considerablemente la generalizabilidad y la
utilidad de la revisin. Adems, un metanlisis amplio aumen-
ta el poder estadstico, reduce el riesgo de conclusiones err-
neas, y facilita los anlisis exploratorios que pueden generar
hiptesis para las investigaciones futuras (Gotzsche 2000).
Sesgos potenciales en el proceso de revisin
Segn lo que se conoce no se encontraron sesgos potenciales
en el proceso de revisin.
Tromboelastografa (TEG) o tromboelastometra (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atencin habitual en pacientes con una transfusin masiva
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
7
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
Segn nuestro conocimiento no existen revisiones sistemti-
cas anteriores sobre esta intervencin. En general, nuestra re-
visin establece las mismas conclusiones que muchos de los
ECAs incluidos y muchos de los ensayos excluidos. Un in-
forme reciente de una evaluacin sobre tecnologas de la sa-
lud del National Health Service (Servicio Nacional de Salud)
(NHS) de Escocia estableci conclusiones similares (Craig
2007). Adems aplicamos varios anlisis de sensibilidad y de
subgrupos que apoyaron los resultados generales.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la prctica
Hay pruebas de dbiles a moderadas para apoyar el uso de
TEG o ROTEM en los contextos de la ciruga cardaca y del
trasplante heptico. Sin embargo, estas pruebas estn limita-
das a las medidas de resultado indirectas, que son nuestras me-
didas de de resultado secundarias con respecto a la hemorragia
y quizs el nmero de pacientes con necesidad de plaquetas y
plasma fresco congelado. A pesar de los signos de reduccin
de la hemorragia, no se encontr un efecto estadsticamente
significativo de la TEG y la ROTEM sobre la mortalidad u
otras medidas de resultado clnicamente relevantes. Los ensa-
yos incluidos no tuvieron el poder estadstico para examinar
cualquier efecto sobre la mortalidad y pocos ensayos propor-
cionaron datos para nuestros anlisis de subgrupos y de sen-
sibilidad predefinidos. En cuanto a los pacientes quirrgicos
peditricos, neonatales, en estado crtico, con traumatismos y
dems en alto riesgo de hemorragia, actualmente no hay datos
para apoyar o refutar el uso habitual de TEG y ROTEM.
Implicaciones para la investigacin
Hay una necesidad urgente de varios ECAs amplios con bajo
riesgo de sesgo para evaluar el uso de TEG y ROTEM en di-
ferentes contextos clnicos, como en los pacientes peditricos
y neonatales, spticos, con traumatismos, en estado crtico y
en otras poblaciones quirrgicas sometidas a transfusin ma-
siva posterior a la reparacin de aneurismas, la ciruga hep-
tica y la hemorragia posparto. Estos ensayos deben tener un
tamao de la muestra de hasta varios miles de participantes
antes de que la intervencin pueda ser rechazada o aceptada
de forma definitiva. Nuestros hallazgos poseen la ventaja de
tener poca heterogeneidad en cuanto a la poblacin de pacien-
tes en los ensayos incluidos. Adems, los ensayos adicionales
deben centrarse en otras medidas de resultado relevantes como
la evaluacin de la supervivencia a largo plazo, la duracin de
la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos,
la tasa de infeccin, los eventos adversos y la calidad de vi-
da. Finalmente se necesitan ms ECAs que examinen el efecto
de la ROTEM ya que todos los ensayos incluidos excepto dos
aplicaron la TEG.