GESTANTES NORMAIS Pedro Augusto Marcondes de ALMEIDA* Cyro CIARI Jr. * Jair Licio Ferreira SANTOS ** Arnaldo Augusto Franco de SIQUEIRA* RSPU-B/177 ALMEIDA, P. A. M. de et al. Curva de hemoglobina em um grupo de gestan- tes normais. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 7: 273-82, 1973. RESUMO: Atravs das dosagens de hemoglobina realizadas em vrias pocas da gravidez, em 701 gestantes sem suplementao de ferro escolhidas por amostragem casual simples de um universo de 7050 no perodo de 1947 a 1969, foi construda uma curva com as taxas mdias de hemoglobina, que evidenciou uma queda que atinge o mximo por volta do 7. ms de gra- videz e elevando-se a partir desta poca. A partir dela foi construda uma curva operacional e discutida a sua importncia no diagnstico e conduta frente a anemia na gravidez. UNITERMOS: Gravidez *; Assistncia pr-natal *; Anemia (Insuficincia de ferro) *; Curva de hemoglobina. * Da Disciplina de Higiene Materna do Departamento de Prtica de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo, S.P. Brasil. ** Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo, S.P. Brasil. I I N T R O D U O A necessidade da avaliao do estado nutricional da gestante torna-se mais importante quando sabemos que influe na mortalidade materna, bem como, no desenvolvimento fetal. O estado carencial materno no se re- vela nos registros de bitos como causa, no entanto, sabemos estar sempre pre- sente no agravamento de processos que por si s seriam controlveis. Da mesma forma, o aprimoramento das tcnicas do diagnstico intra-uterino das condies de sade fetal, vem demonstrando que muitos estados disfuncionais se relacio- nam a problemas nutricionais. J em 1944 W ARK ANY & SCHRAFFENBERG 25 demonstravam em animais a relao en- tre carncias nutricionais e desvios em- briognicos. Na realidade, seguidos estudos tm demonstrado uma relao geral entre a insuficincia ponderal do recm-nascido, os nveis de mortalidade e morbidade, com regimes alimentares insuficientes da gestante. H, portanto, um risco materno e fetal maior, proveniente da subnutrio. As gestantes e lactantes, bem como as crianas de pouca idade so os grupos mais vulnerveis da populao sob o ponto de vista nutricional 19 . A gestao representa para a mulher um estado de sobrecarga fisiolgica, pois, o desenvolvimento do feto no s se superpe ao metabolismo materno, como tambm o modifica substancialmente. Determina ento, um reajuste do orga- nismo feminino a esta nova condio. Muitos destes se produzem no incio da gestao e permanecem em todo seu transcurso. Define-se deste modo uma modificao no metabolismo geral atin- gindo um gasto suplementar de 150 ca- lorias dirias na segunda metade da gravidez 7 . Outras funes orgnicas so tambm atingidas e geralmente no sentido de um aumento de absoro, como no aparelho digestivo que, provavelmente, dada as necessidade fetais, incrementa a absor- o do ferro, vitamina B 12 e outros elementos, principalmente no final da gestao. O mesmo ocorre com as va- riaes hemticas de volume, valor glo- bular, composio do plasma, etc. 17 . Desta forma, o organismo materno passa a uma exigncia calrica maior que, se no cumprida, influe no curso e resultado da gestao. GOPALAN & BELVADY 12 chegam a afirmar que em al- gumas reas as mulheres, desde seu casamento, passam a um estado perma- nente de tenso nutricional dado o n- mero de gestaes. Quando a gravidez incide sobre um organismo normal este tem reservas suficientes para atender este excesso de exigncia, mantendo-se o equilbrio. No entanto, os estados carenciais determi- nam no s a falta da adaptao como tambm at um processo espoliativo. Um dos problemas mais importantes do estudo nutricional das grvidas a avaliao de seu estado a partir do esta- belecimento dos valores normais para a gestao. As modificaes gravdicas alteram os resultados normais de diferentes dosa- gens, impossibilitando que a interpreta- o de exames obtidos na gravidez possam ser relacionados aos da mulher no grvida. Da a necessidade bsica de procurar-se estabelecer padres prprios da gestao para haver correta avaliao dos desvios de normalidade. Isto ocorre de modo caracterstico com a concentrao de hemoglobina que, devido s modificaes do volume san- gneo e do metabolismo da gua na gestao, est alterada no podendo ser comparada aos valores obtidos fora da gravidez. Os critrios clnicos de normalidade usados para as no grvidas no podem aplicar-se gestante 19 . Nesse trabalho, o grupo de estudo da Organizao Mun- dial da Sade (OMS) informa que se deve considerar a existncia de anemia na gravidez quando o ndice de hemoglo- bina foi inferior a 10 g por 100 ml. RAURAMO et al 22 e BENJAMIN et al 2 afir- mam que a taxa limite seria de 12,0 g%. J RACHMILEW ITS 2 1 , GOLTNER 11 e K wA 16 acompanham a taxa sugerida pela OMS de 10,0 g%. SZ ARFARC 23 , em seu trabalho em gestantes da Casa Maternal Leonor Mendes de Barros, informa 52,1% de anemia entre as gestantes quando se considera a taxa de 12,0 g% e de 16,2% quando os valores mnimos so de 10,1 g%. JELLIFFE 14 , por sua vez, considera a medida das concentraes de hemoglo- bina tendo grande utilidade prtica na avaliao do estado nutricional das ges- tantes, recomendando que seja feita jun- to com todos os exames de pr-natal e principalmente no 6. ms. Para esse autor, a interpretao das concentraes de hemoglobina durante a gravidez tem que levar em conta uma diminuio fisiolgica da ordem de 2 g por 100 ml devido a hemodiluio. A incidncia de anemia durante a gra- videz muito alta e a anemia ferropriva contribue em 75% dos casos. Tal inci- dncia varia, nas diversas populaes, em funo das condies scio-econmicas 15 . O grupo de trabalho da OMS 20 (1970) verificou em diversas partes do mundo que de 21 a 80% das gestantes tinham anemia. DE LEEUW 5 , HY TTEN & LEITCH 13 afir- mam que as demandas de ferro do feto so atendidas prioritariamente em rela- o as da me. MORISON 18 , ao estudar as contraes de ferro no fgado do recm- nascido a termo, observou que a presena ou ausncia de anemia da me, no acar- retava alteraes nestas concentraes. A anemia est, quando presente, efeti- vamente relacionada com a incidncia de prematuridade (STANGL & VERES 24 , GILES & BURTON 8 , MORISON 18 em seu estudo afirma que a quantidade de ferro que o recm-nascido recebe da me aumenta linearmente em relao ao seu peso corporal. Temos conhecimento, tambm, que a incidncia do bito materno, de toxemia, de partos prematuros e a elevao da taxa de mortalidade perinatal 20 , esto relacionadas com a presena ou no de anemia. O intervalo interpartal curto e a informao de que os grupos mais pre- judicados pela deficincia de ferro so as gestantes e as crianas de 6 a 18 meses 20 , so outros fatores importantes para este estudo. Desta forma tentaremos construir uma curva relacionando a idade da gestao aos valores de hemoglobina normais para esta. Tal curva facilitaria inclusive, aps sua aplicao, a identificao do momen- to oportuno da gravidez para iniciarmos ou no, a utilizao do ferro. Por outro lado, a literatura 26 nos in- forma que no h um padro universal de comportamento da curva de hemo- globina, o que determina a necessidade de pesquisa em diferentes grupos popu- lacionais. 2 MATERIAL E MTODOS 2.1 Material Foram observadas 701 gestantes, matri- culadas no Servio de Pr-natal da Facul- dade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, escolhidas por amostragem casual simples de um universo de 7.050 gestantes no perodo de 1947 a 1969. A maioria das gestantes matriculadas no Centro de Aprendizado Urbano da Fa- culdade de Sade Pblica, por suas caractersticas apresentam certa homo- geneidade de condio scio-econmica *. A mdia de idade de gestao na matr- cula de 4 meses e a freqncia para * ALVARENGA, A. T. de ndice de status scio-econmico da mulher grvida que pertence ao Centro de Aprendizado Urbano da Faculdade de Sade Pblica da USP. Trabalho em andamento. a consulta de uma por ms, at o 7. e da quinzenal at o termo. Pratica- mente em cada consulta mensal feita a dosagem de hemoglobina. As dosagens de hemoglobina, nos anos a serem pesquisados, foram feitas sob a mesma tcnica e praticamente no houve variao no pessoal que a executou, o que nos d garantia de uniformizao dos resultados. O mesmo ocorre em relao a coleta de material, seja quanto ao pessoal ou ao horrio. 2.2 Mtodo Cada gestante durante o evolver da gravidez, foi submetida em mdia a 3 ou 4 dosagens de hemoglobina. O mtodo utilizado foi o da oxihemoglobina (leitura em colormetro fotoeltrico) que apre- sentava valores normais para as mulhe- res de 13,2 g a 16,7 g ou 83 ,5% a 108%. 2.2.1 Tratamento Estatstico Normalidade das distribuies: com o objetivo de testar a normalidade das distribuies de hemoglobina entre as grvidas, para cada ms de gestao procedeu-se ao teste de aderncia de K olmogorov-Smirnof (apud DIX ON & MASSEY 6 ), num nvel de significncia de 5%. 2. 2. 2 Limites de tolerncia Para a determinao dos limites de to- lerncia procedeu-se segundo recomen- dam DIX ON & MASSEY 6 . Para cada ms de gestao foram estabelecidos os limi- tes que cobrem 90% da populao com probabilidade de 95%. 3 RESULTADOS 3 .1 Dados obtidos Obtivemos de incio uma distribuio de dosagens de hemoglobina e relaciona- mos com o nmero de grvidas para cada ms de gestao. Estes dados cons- tam da Tabela 1. 3 .2 Testes de normalidade Os testes de normalidade, obtidos a partir dos dados da Tabela 1, constam da Tabela 2. Para tanto, construiu-se inicialmente as distribuies acumuladas de hemoglo- bina para cada ms de gestao, em fun- o da varivel reduzida Z , onde: Z = x m A M = mdia amostral [] = desvio padro amostral Para todos os meses conclui-se pela normalidade da distribuio de hemoglo- bina no nvel fixado. 3 .3 Limites de tolerncia Admitida a normalidade das distribui- es, procedeu-se ao clculo dos limites de tolerncia para cada ms de gestao. Para tanto usou-se a tabela publicada por DIX ON & MASSEY 6 . Os resultados so os constantes na Ta- bela 4 e podem ser observados na Fi- gura. 3 .4 Curvas operacionais. Com o objetivo de uma melhor utili- zao dos resultados, sugerimos a utiliza- o da Figura. Nota-se, a bem da acuidade metodol- gica, que no se objetivou aqu, qualquer espcie de regresso das mdias de hemoglobina em funo de tempo, e de limites em torno da curva de regresso. Este no o objetivo do trabalho, em- bora, eventualmente, a relao hemoglo- bina x tempo de gestao possa ter interesse cientfico que a princpio no negamos. O que a Figura visa : para cada ms de gestao, tornar fcil a comparao de determinada dosagem de hemoglobina com os limites de tolerncia obtidos que no apresentam as sinuosidades daque- las. Conforme ressaltado acima tais curvas so sujeridas com objetivos me- ramente operacionais. 4 D I S C U S S O Observamos, neste trabalho, que as vrias dosagens de hemoglobina realiza- das nas 701 gestantes, escolhidas do universo de 7050, no perodo de 1947 a 1969, evidenciaram nveis de hemoglo- bina que variaram em mdia de 11,74 no 2. ms de gestao a 11,39 no 9. ms. No evolver da gravidez constatamos um mximo de queda por volta do 7. ms, de 11,13. Ocorreu, portanto, uma queda de nveis mdios de hemoglobina at o 7. ms de gestao e a partir da uma asceno, sem que as pacientes tenham se submetido a tratamento com sais de ferro. Atravs dos testes de normalidade con- clui-se pela normalidade da distribuio da hemoglobina no nvel fixado. A Figura evidencia esta evoluo da hemoglobina at o 7. ms e depois sua leve elevao. difcil explicar o com- portamento desta curva elevando-se no ltimo trimestre. Talvez isto esteja ligado mobilizao da reserva de ferro materno para atender s crescentes ne- cessidades do feto. RACHMILEVITZ et al. 21 , estudando 890 gestantes entre 15 e 3 6 anos, observaram uma incidncia de anemia de 22% com nveis de hemoglobina abaixo de 10,0 g%. Realizando vrias dosagens de hemoglo- bina observaram que h uma queda dos nveis que posteriormente se elevam no ltimo trimestre. GLASK OV 10 fazendo a contagem de eritrocitos e a determinao da taxa de hemoglobina, constatou tambm elevao de ambas no 3 . trimestre. Os mesmos resultados foram obtidos tambm por CANTLIE et al. 4 . Por outro lado, BRAT & HUBINONT 3 (1964) estudando 10 gestantes atravs de contagem de glbulos vermelhos, hema- tcrito e concentrao de hemoglo- bina observaram tambm o desenvol- vimento de anemia do 3 . ao 6. ms e a partir da elevao da porcentagem daquele valor hemtico. GITLIN et al. 9 referem que as taxas de hemoglobina aumentam no 3 . trimestre, principalmente quando estas esto acima de 12,0 g% no 2. trimestre e no so influenciadas pelas condies scio-eco- nmicas, paridade ou pas de origem. Em 1971, W EIR et al. 24 referem que em gestantes normais, realizando-se dosa- gens de hemoglobina e hematcrito no perodo de 16 a 3 8 semanas, no h signi- ficativa alterao dessas concentraes. Um dos fatores observados, ao se estu- dar a evoluo dos nveis de hemoglo- bina na gestao em relao ao diagns- tico de anemia ferropriva, que se deve fazer no uma s dosagem, mas sim vrias, para se poder ter uma evoluo e distinguirmos a anemia efetiva de uma baixa de taxa de hemoglobina determi- nada apenas pela hidremia. GOLTNER 11 , BRAT & HUBINONT 3 RACHMI- LEVITZ 21 CANTLIE et al. 4 , GITLEN et al. 9 GLAZ K OV 10 evidenciam este fato em seus trabalhos e no so concordes em se dar ou no sais de ferro para as gestan- tes. CANTLIE et al. 4 , GOLTNER 11 , GITLIN et al. 9 apesar de observarem a elevao da hemoglobina no 3 . perodo de gesta- o, afirmam que os nveis de hemoglo- bina so significativamente mais eleva- dos quando se d ferro. ALMEIDA et al. 1 tambm observaram este fato quando medicavam pacientes com taxa de hemo- globina abaixo de 10,0 g% com citrato de clcio ferroso. Por sua vez GLASK OV 10 , na Rssia, in- forma que o resultado observado aps a administrao profiltica de ferro, similar s pacientes que no tomaram os sais ferrosos. A curva por ns construda com as do- sagens de hemoglobina realizadas nas 701 gestantes, dever numa segunda etapa ser testada no sentido de verificar a sua operabilidade. No presente momento est se for- mando um grupo aproximado de 700 ges- tantes e verificando como o valor de suas dosagens de hemoglobina se ajus- tam na curva. Quando estivermos frente a uma popu- lao diferente da estudada neste traba- lho, e se quizermos saber se esta popu- lao se assemelha medida, deveremos verificar se as dosagens de hemoglobina se ajustam ou no dentro dos limites de tolerncia. Se 90% das dosagens de he- moglobina deste grupo diferente, cair dentro dos limites de tolerncia, ns teremos 95% de segurana em afirmar que estas populaes se assemelham e poderemos aplicar tambm a elas as concluses deste trabalho. Independente de uma deciso progra- mtica em que a identificao do nvel scio-econmico e condies nutricionais recomendem a utilizao do ferro por to- das as gestantes, esta curva pode ser uti- lizada quando se decide a aplicao do ferro apenas quelas mulheres cuja do- sagem de hemoglobina se situar 1g abai- xo da curva mdia devendo, portanto, receber o suplemento. Por outro lado quando sucessivas dosagens, se bem que dentro dos limites de tolerncia, revela- rem uma tendncia queda, deve ser tambm utilizado o ferro. Finalmente, sempre que houver uma intercorrncia clnica ou obsttrica, est indicada a su- plementao frrica. 5 C O N C L U S E S No grupo populacional estudado, con- clumos que durante o evolver da gravi- dez, sem suplementao de ferro, quan- do realizadas vrias dosagens de hemo- globina, estas evidenciam uma curva com queda que atinge o ponto mximo ao 7. ms e a partir da ocorre sua elevao. Foi construda uma curva operacio- nal com limites de tolerncia inferiores e superiores que aps ser testada dever contribuir no diagnstico e conduta fren- te a anemia e gravidez. Esta curva poder ser utilizada opera- cionalmente em servios de pr-natal cuja populao de grvidas se assemelhe estudada. RSPU-B/177 ALMEIDA, P. A. M. de et al. [Hemoglobin curve in a normal pregnant women group.] Rev. Sade pbl., S. Paulo, 7: 273-82, 1973. SUMMARY : Through hemoglobin determinations made in various stages of pregnancy, in 701 pregnant women with no iron supplementation ad hoc chosen out of a number of 7050 in the period from 1947 to 1969, a curve was constructed with the average rate of hemoglobin, which gave evidence of a drop that reaches its maximum around the 7th month of pregnancy and rises from that moment on. From this a working graph was built up and then it was discussed its importance in the diagnostic and treatment in anemia in pregnancy. UNITERMS: Pregnancy*; Pre-natal care; Anemia, hypochromic* Hemogli- bin curve. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ALMEIDA, P. A. M. de et al. Trata- mento de anemia ferropriva da gravidez pelo citrato de clcio fer- roso. Rev. Ginec. Obstet., 1973 [no prelo]. 2. BENJAMIN, F. et al. Serum levels of folic acid, vitamin B12 and iron in anemia of pregnancy. Amer. J. Gynec. 36: 3 10-5, 1966. 3 . BRAT, T. & HUBINONT, P. O. Evolu- tion des valures hematologiques normales ches la femme enceinte. Bull Soc. roy belge Gync. Obstet. 34: 257-62, 1964. 4. CANTLIE, G. S. D. et al. Iron and folate nutrition in a group of private obstetrical patients. Amer. J. clin. Nutr. 24:63 4-41, 1971. 5. DE LEEUW , N. K . M. et al. Iron deficiency and hidremia in normal pregnancy. Medicine, Baltimore, 45:291-3 15, 1966. 6. DIX ON, W . J. & MASSEY , F. Jr. Introduction to statistical analysis. New Y ork, Mc Gran Hill Book Co., 1957. 7. DUCK W ORTH, J. & W ORNOCK , G. M. 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