ATUALIZAO / CURRENT COMMENT

CURVA DE HEMOGLOBINA EM UM GRUPO DE

GESTANTES NORMAIS
Pedro Augusto Marcondes de ALMEIDA*
Cyro CIARI Jr. *
Jair Licio Ferreira SANTOS **
Arnaldo Augusto Franco de SIQUEIRA*
RSPU-B/177
ALMEIDA, P. A. M. de et al. Curva de hemoglobina em um grupo de gestan-
tes normais. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 7: 273-82, 1973.
RESUMO: Atravs das dosagens de hemoglobina realizadas em vrias
pocas da gravidez, em 701 gestantes sem suplementao de ferro escolhidas
por amostragem casual simples de um universo de 7050 no perodo de 1947
a 1969, foi construda uma curva com as taxas mdias de hemoglobina, que
evidenciou uma queda que atinge o mximo por volta do 7. ms de gra-
videz e elevando-se a partir desta poca. A partir dela foi construda uma
curva operacional e discutida a sua importncia no diagnstico e conduta
frente a anemia na gravidez.
UNITERMOS: Gravidez *; Assistncia pr-natal *; Anemia (Insuficincia de
ferro) *; Curva de hemoglobina.
* Da Disciplina de Higiene Materna do Departamento de Prtica de Sade Pblica da
USP Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo, S.P. Brasil.
** Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr.
Arnaldo, 715 So Paulo, S.P. Brasil.
I I N T R O D U O
A necessidade da avaliao do estado
nutricional da gestante torna-se mais
importante quando sabemos que influe
na mortalidade materna, bem como, no
desenvolvimento fetal.
O estado carencial materno no se re-
vela nos registros de bitos como causa,
no entanto, sabemos estar sempre pre-
sente no agravamento de processos que
por si s seriam controlveis. Da mesma
forma, o aprimoramento das tcnicas do
diagnstico intra-uterino das condies
de sade fetal, vem demonstrando que
muitos estados disfuncionais se relacio-
nam a problemas nutricionais.
J em 1944 W ARK ANY & SCHRAFFENBERG
25
demonstravam em animais a relao en-
tre carncias nutricionais e desvios em-
briognicos.
Na realidade, seguidos estudos tm
demonstrado uma relao geral entre a
insuficincia ponderal do recm-nascido,
os nveis de mortalidade e morbidade,
com regimes alimentares insuficientes da
gestante.
H, portanto, um risco materno e fetal
maior, proveniente da subnutrio.
As gestantes e lactantes, bem como as
crianas de pouca idade so os grupos
mais vulnerveis da populao sob o
ponto de vista nutricional
19
.
A gestao representa para a mulher
um estado de sobrecarga fisiolgica, pois,
o desenvolvimento do feto no s se
superpe ao metabolismo materno, como
tambm o modifica substancialmente.
Determina ento, um reajuste do orga-
nismo feminino a esta nova condio.
Muitos destes se produzem no incio da
gestao e permanecem em todo seu
transcurso. Define-se deste modo uma
modificao no metabolismo geral atin-
gindo um gasto suplementar de 150 ca-
lorias dirias na segunda metade da
gravidez
7
.
Outras funes orgnicas so tambm
atingidas e geralmente no sentido de um
aumento de absoro, como no aparelho
digestivo que, provavelmente, dada as
necessidade fetais, incrementa a absor-
o do ferro, vitamina B
12
e outros
elementos, principalmente no final da
gestao. O mesmo ocorre com as va-
riaes hemticas de volume, valor glo-
bular, composio do plasma, etc.
17
.
Desta forma, o organismo materno
passa a uma exigncia calrica maior
que, se no cumprida, influe no curso
e resultado da gestao. GOPALAN &
BELVADY
12
chegam a afirmar que em al-
gumas reas as mulheres, desde seu
casamento, passam a um estado perma-
nente de tenso nutricional dado o n-
mero de gestaes.
Quando a gravidez incide sobre um
organismo normal este tem reservas
suficientes para atender este excesso de
exigncia, mantendo-se o equilbrio. No
entanto, os estados carenciais determi-
nam no s a falta da adaptao como
tambm at um processo espoliativo.
Um dos problemas mais importantes
do estudo nutricional das grvidas a
avaliao de seu estado a partir do esta-
belecimento dos valores normais para a
gestao.
As modificaes gravdicas alteram os
resultados normais de diferentes dosa-
gens, impossibilitando que a interpreta-
o de exames obtidos na gravidez
possam ser relacionados aos da mulher
no grvida. Da a necessidade bsica de
procurar-se estabelecer padres prprios
da gestao para haver correta avaliao
dos desvios de normalidade.
Isto ocorre de modo caracterstico com
a concentrao de hemoglobina que,
devido s modificaes do volume san-
gneo e do metabolismo da gua na
gestao, est alterada no podendo ser
comparada aos valores obtidos fora da
gravidez.
Os critrios clnicos de normalidade
usados para as no grvidas no podem
aplicar-se gestante
19
. Nesse trabalho,
o grupo de estudo da Organizao Mun-
dial da Sade (OMS) informa que se
deve considerar a existncia de anemia
na gravidez quando o ndice de hemoglo-
bina foi inferior a 10 g por 100 ml.
RAURAMO et al
22
e BENJAMIN et al
2
afir-
mam que a taxa limite seria de 12,0 g%.
J RACHMILEW ITS
2 1
, GOLTNER
11
e K wA
16
acompanham a taxa sugerida pela OMS
de 10,0 g%. SZ ARFARC
23
, em seu trabalho
em gestantes da Casa Maternal Leonor
Mendes de Barros, informa 52,1% de
anemia entre as gestantes quando se
considera a taxa de 12,0 g% e de 16,2%
quando os valores mnimos so de
10,1 g%.
JELLIFFE
14
, por sua vez, considera a
medida das concentraes de hemoglo-
bina tendo grande utilidade prtica na
avaliao do estado nutricional das ges-
tantes, recomendando que seja feita jun-
to com todos os exames de pr-natal e
principalmente no 6. ms.
Para esse autor, a interpretao das
concentraes de hemoglobina durante a
gravidez tem que levar em conta uma
diminuio fisiolgica da ordem de 2 g
por 100 ml devido a hemodiluio.
A incidncia de anemia durante a gra-
videz muito alta e a anemia ferropriva
contribue em 75% dos casos. Tal inci-
dncia varia, nas diversas populaes, em
funo das condies scio-econmicas
15
.
O grupo de trabalho da OMS
20
(1970)
verificou em diversas partes do mundo
que de 21 a 80% das gestantes tinham
anemia.
DE LEEUW
5
, HY TTEN & LEITCH
13
afir-
mam que as demandas de ferro do feto
so atendidas prioritariamente em rela-
o as da me. MORISON
18
, ao estudar as
contraes de ferro no fgado do recm-
nascido a termo, observou que a presena
ou ausncia de anemia da me, no acar-
retava alteraes nestas concentraes.
A anemia est, quando presente, efeti-
vamente relacionada com a incidncia de
prematuridade (STANGL & VERES
24
, GILES
& BURTON
8
, MORISON
18
em seu estudo
afirma que a quantidade de ferro que o
recm-nascido recebe da me aumenta
linearmente em relao ao seu peso
corporal.
Temos conhecimento, tambm, que a
incidncia do bito materno, de toxemia,
de partos prematuros e a elevao da
taxa de mortalidade perinatal
20
, esto
relacionadas com a presena ou no de
anemia. O intervalo interpartal curto e
a informao de que os grupos mais pre-
judicados pela deficincia de ferro so
as gestantes e as crianas de 6 a 18
meses
20
, so outros fatores importantes
para este estudo.
Desta forma tentaremos construir uma
curva relacionando a idade da gestao
aos valores de hemoglobina normais
para esta.
Tal curva facilitaria inclusive, aps
sua aplicao, a identificao do momen-
to oportuno da gravidez para iniciarmos
ou no, a utilizao do ferro.
Por outro lado, a literatura
26
nos in-
forma que no h um padro universal
de comportamento da curva de hemo-
globina, o que determina a necessidade
de pesquisa em diferentes grupos popu-
lacionais.
2 MATERIAL E MTODOS
2.1 Material
Foram observadas 701 gestantes, matri-
culadas no Servio de Pr-natal da Facul-
dade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo, escolhidas por amostragem
casual simples de um universo de 7.050
gestantes no perodo de 1947 a 1969. A
maioria das gestantes matriculadas no
Centro de Aprendizado Urbano da Fa-
culdade de Sade Pblica, por suas
caractersticas apresentam certa homo-
geneidade de condio scio-econmica *.
A mdia de idade de gestao na matr-
cula de 4 meses e a freqncia para
* ALVARENGA, A. T. de ndice de status scio-econmico da mulher grvida que pertence
ao Centro de Aprendizado Urbano da Faculdade de Sade Pblica da USP. Trabalho
em andamento.
a consulta de uma por ms, at o 7.
e da quinzenal at o termo. Pratica-
mente em cada consulta mensal feita a
dosagem de hemoglobina.
As dosagens de hemoglobina, nos anos
a serem pesquisados, foram feitas sob a
mesma tcnica e praticamente no houve
variao no pessoal que a executou, o
que nos d garantia de uniformizao
dos resultados. O mesmo ocorre em
relao a coleta de material, seja quanto
ao pessoal ou ao horrio.
2.2 Mtodo
Cada gestante durante o evolver da
gravidez, foi submetida em mdia a 3 ou
4 dosagens de hemoglobina. O mtodo
utilizado foi o da oxihemoglobina (leitura
em colormetro fotoeltrico) que apre-
sentava valores normais para as mulhe-
res de 13,2 g a 16,7 g ou 83 ,5% a 108%.
2.2.1 Tratamento Estatstico
Normalidade das distribuies: com o
objetivo de testar a normalidade das
distribuies de hemoglobina entre as
grvidas, para cada ms de gestao
procedeu-se ao teste de aderncia de
K olmogorov-Smirnof (apud DIX ON &
MASSEY
6
), num nvel de significncia de
5%.
2. 2. 2 Limites de tolerncia
Para a determinao dos limites de to-
lerncia procedeu-se segundo recomen-
dam DIX ON & MASSEY
6
. Para cada ms
de gestao foram estabelecidos os limi-
tes que cobrem 90% da populao com
probabilidade de 95%.
3 RESULTADOS
3 .1 Dados obtidos
Obtivemos de incio uma distribuio
de dosagens de hemoglobina e relaciona-
mos com o nmero de grvidas para
cada ms de gestao. Estes dados cons-
tam da Tabela 1.
3 .2 Testes de normalidade
Os testes de normalidade, obtidos a
partir dos dados da Tabela 1, constam
da Tabela 2.
Para tanto, construiu-se inicialmente as
distribuies acumuladas de hemoglo-
bina para cada ms de gestao, em fun-
o da varivel reduzida Z , onde:
Z = x m
A
M = mdia amostral
[] = desvio padro amostral
Para todos os meses conclui-se pela
normalidade da distribuio de hemoglo-
bina no nvel fixado.
3 .3 Limites de tolerncia
Admitida a normalidade das distribui-
es, procedeu-se ao clculo dos limites
de tolerncia para cada ms de gestao.
Para tanto usou-se a tabela publicada
por DIX ON & MASSEY
6
.
Os resultados so os constantes na Ta-
bela 4 e podem ser observados na Fi-
gura.
3 .4 Curvas operacionais.
Com o objetivo de uma melhor utili-
zao dos resultados, sugerimos a utiliza-
o da Figura.
Nota-se, a bem da acuidade metodol-
gica, que no se objetivou aqu, qualquer
espcie de regresso das mdias de
hemoglobina em funo de tempo, e de
limites em torno da curva de regresso.
Este no o objetivo do trabalho, em-
bora, eventualmente, a relao hemoglo-
bina x tempo de gestao possa ter
interesse cientfico que a princpio no
negamos.
O que a Figura visa : para cada ms
de gestao, tornar fcil a comparao
de determinada dosagem de hemoglobina
com os limites de tolerncia obtidos que
no apresentam as sinuosidades daque-
las. Conforme ressaltado acima tais
curvas so sujeridas com objetivos me-
ramente operacionais.
4 D I S C U S S O
Observamos, neste trabalho, que as
vrias dosagens de hemoglobina realiza-
das nas 701 gestantes, escolhidas do
universo de 7050, no perodo de 1947 a
1969, evidenciaram nveis de hemoglo-
bina que variaram em mdia de 11,74 no
2. ms de gestao a 11,39 no 9. ms.
No evolver da gravidez constatamos um
mximo de queda por volta do 7. ms,
de 11,13. Ocorreu, portanto, uma queda
de nveis mdios de hemoglobina at o
7. ms de gestao e a partir da uma
asceno, sem que as pacientes tenham
se submetido a tratamento com sais de
ferro.
Atravs dos testes de normalidade con-
clui-se pela normalidade da distribuio
da hemoglobina no nvel fixado.
A Figura evidencia esta evoluo da
hemoglobina at o 7. ms e depois sua
leve elevao. difcil explicar o com-
portamento desta curva elevando-se no
ltimo trimestre. Talvez isto esteja
ligado mobilizao da reserva de ferro
materno para atender s crescentes ne-
cessidades do feto.
RACHMILEVITZ et al.
21
, estudando 890
gestantes entre 15 e 3 6 anos, observaram
uma incidncia de anemia de 22% com
nveis de hemoglobina abaixo de 10,0 g%.
Realizando vrias dosagens de hemoglo-
bina observaram que h uma queda dos
nveis que posteriormente se elevam no
ltimo trimestre.
GLASK OV
10
fazendo a contagem de
eritrocitos e a determinao da taxa de
hemoglobina, constatou tambm elevao
de ambas no 3 . trimestre.
Os mesmos resultados foram obtidos
tambm por CANTLIE et al.
4
.
Por outro lado, BRAT & HUBINONT
3
(1964) estudando 10 gestantes atravs de
contagem de glbulos vermelhos, hema-
tcrito e concentrao de hemoglo-
bina observaram tambm o desenvol-
vimento de anemia do 3 . ao 6. ms e a
partir da elevao da porcentagem
daquele valor hemtico.
GITLIN et al.
9
referem que as taxas de
hemoglobina aumentam no 3 . trimestre,
principalmente quando estas esto acima
de 12,0 g% no 2. trimestre e no so
influenciadas pelas condies scio-eco-
nmicas, paridade ou pas de origem.
Em 1971, W EIR et al.
24
referem que em
gestantes normais, realizando-se dosa-
gens de hemoglobina e hematcrito no
perodo de 16 a 3 8 semanas, no h signi-
ficativa alterao dessas concentraes.
Um dos fatores observados, ao se estu-
dar a evoluo dos nveis de hemoglo-
bina na gestao em relao ao diagns-
tico de anemia ferropriva, que se deve
fazer no uma s dosagem, mas sim
vrias, para se poder ter uma evoluo
e distinguirmos a anemia efetiva de uma
baixa de taxa de hemoglobina determi-
nada apenas pela hidremia.
GOLTNER
11
, BRAT & HUBINONT
3
RACHMI-
LEVITZ
21
CANTLIE et al.
4
, GITLEN et al.
9
GLAZ K OV
10
evidenciam este fato em seus
trabalhos e no so concordes em se
dar ou no sais de ferro para as gestan-
tes. CANTLIE et al.
4
, GOLTNER
11
, GITLIN
et al.
9
apesar de observarem a elevao
da hemoglobina no 3 . perodo de gesta-
o, afirmam que os nveis de hemoglo-
bina so significativamente mais eleva-
dos quando se d ferro. ALMEIDA et al.
1
tambm observaram este fato quando
medicavam pacientes com taxa de hemo-
globina abaixo de 10,0 g% com citrato de
clcio ferroso.
Por sua vez GLASK OV
10
, na Rssia, in-
forma que o resultado observado aps a
administrao profiltica de ferro,
similar s pacientes que no tomaram
os sais ferrosos.
A curva por ns construda com as do-
sagens de hemoglobina realizadas nas 701
gestantes, dever numa segunda etapa
ser testada no sentido de verificar a sua
operabilidade.
No presente momento est se for-
mando um grupo aproximado de 700 ges-
tantes e verificando como o valor de
suas dosagens de hemoglobina se ajus-
tam na curva.
Quando estivermos frente a uma popu-
lao diferente da estudada neste traba-
lho, e se quizermos saber se esta popu-
lao se assemelha medida, deveremos
verificar se as dosagens de hemoglobina
se ajustam ou no dentro dos limites de
tolerncia. Se 90% das dosagens de he-
moglobina deste grupo diferente, cair
dentro dos limites de tolerncia, ns
teremos 95% de segurana em afirmar
que estas populaes se assemelham e
poderemos aplicar tambm a elas as
concluses deste trabalho.
Independente de uma deciso progra-
mtica em que a identificao do nvel
scio-econmico e condies nutricionais
recomendem a utilizao do ferro por to-
das as gestantes, esta curva pode ser uti-
lizada quando se decide a aplicao do
ferro apenas quelas mulheres cuja do-
sagem de hemoglobina se situar 1g abai-
xo da curva mdia devendo, portanto,
receber o suplemento. Por outro lado
quando sucessivas dosagens, se bem que
dentro dos limites de tolerncia, revela-
rem uma tendncia queda, deve ser
tambm utilizado o ferro. Finalmente,
sempre que houver uma intercorrncia
clnica ou obsttrica, est indicada a su-
plementao frrica.
5 C O N C L U S E S
No grupo populacional estudado, con-
clumos que durante o evolver da gravi-
dez, sem suplementao de ferro, quan-
do realizadas vrias dosagens de hemo-
globina, estas evidenciam uma curva com
queda que atinge o ponto mximo ao 7.
ms e a partir da ocorre sua elevao.
Foi construda uma curva operacio-
nal com limites de tolerncia inferiores e
superiores que aps ser testada dever
contribuir no diagnstico e conduta fren-
te a anemia e gravidez.
Esta curva poder ser utilizada opera-
cionalmente em servios de pr-natal
cuja populao de grvidas se assemelhe
estudada.
RSPU-B/177
ALMEIDA, P. A. M. de et al. [Hemoglobin curve in a normal pregnant
women group.] Rev. Sade pbl., S. Paulo, 7: 273-82, 1973.
SUMMARY : Through hemoglobin determinations made in various stages
of pregnancy, in 701 pregnant women with no iron supplementation ad
hoc chosen out of a number of 7050 in the period from 1947 to 1969, a
curve was constructed with the average rate of hemoglobin, which gave
evidence of a drop that reaches its maximum around the 7th month of
pregnancy and rises from that moment on. From this a working graph
was built up and then it was discussed its importance in the diagnostic
and treatment in anemia in pregnancy.
UNITERMS: Pregnancy*; Pre-natal care; Anemia, hypochromic* Hemogli-
bin curve.
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Recebido para publicao em 11-5-1973
Aprovado para publicao em 10-7-1973