D D i a g n i a g n s t i c o s t i c o

c a p c a p t u l o I t u l o I






Colonoscopia Virtual: nuevas tecnologias.






Roberto G. Castiglioni.














Introduccin

El cncer colorrectal tiene una alta incidencia en el mundo occidental, siendo el segundo
en frecuencia dentro de los rganos internos y est vinculado con frecuencia en su
origen a los adenomas. (1-2-3) Los plipos adenomatosos mayores de 10 mm tienen
riesgo de transformacin maligna en un 10 % y los menores de 10 mm en e1 1%, motivo
por el cual un control adecuado de estas lesiones, reduce significativamente la
posibilidad de malignizacin. (4-5)

Sabemos que el diagnstico precoz del carcinoma mejora su pronstico y en el caso de
los adenomas, su tratamiento es hoy nuestra mejor arma para disminuir la incidencia de
los primeros. (4-5-6)

Los conceptos de diagnstico precoz y desarrollo de la endoscopa estn ntimamente
relacionados. (4-5-6-7)

El objeto de esta comunicacin, es presentar nuestra experiencia sobre un nuevo
procedimiento no invasivo para el diagnstico de la patologa colorrectal, la colonoscopa
virtual.

La colonoscopa virtual aparece como una nueva modalidad diagnstica no invasiva y de
rpida realizacin en la evaluacin de patologa colorrectal (8). Este mtodo permite
detectar la presencia de plipos as como tambin de carcinomas avanzados, adems
de patologa extracolnica.

Desarrollaremos los detalles de este nuevo procedimiento, su evolucin, indicaciones y
resultados, luego de cinco aos de experiencia, que comenz en marzo de 1998. A la fecha
efectuamos ms de 800 colonoscopas virtuales.

Evolucin de la Endoscopa

Se ha dicho con insistencia, que los cambios tecnolgicos han hecho progresar a la
humanidad en los ltimos cincuenta aos, ms que en toda su historia. La endoscopa
digestiva es un buen ejemplo de ello.

El ms antiguo precursor del rectoscopio que conocemos, data del ao 79 a. C. son valvas para
exploraci n rectal y vaginal halladas en las ruinas de Pompeya.

Por ms de veinte siglos, no se registraron avances significativos en la materia, hasta que a fines del
siglo XIX y principios del XX, se presentan los primeros rectosigmoidoscopios, como el de Desormeaux,
con iluminaci n proximal que provea una lmpara alimentada con Trementina. Por las siguientes
dcadas, el equipamiento present mejoras tcnicas pero siempre limitando la observaci n directa al pi
del colon sigmoideo.

Por ms de 2000 aos, el progreso permiti llevar la visin directa del tracto digestivo inferior desde el
recto inferior al pi del colon sigmoideo, o sea apenas 20 centmetros. )

Recin en la dcada del 60, se produce una verdadera revolucin en la endoscopa con la
presentacin del equipamiento flexible. A partir de all y en apenas 40 aos, los cambios se
suceden en forma vertiginosa, los endoscopios se perfeccionan, se hacen ms delgados, con
mayor flexibilidad y movilidad hasta la aparicin del sistema de videoendoscopa, ms
recientemente la colonoscopa magnificada y con la adaptacin de la ecografa a los
colonoscopios, nace la ecografa transendoscpica.

En el campo de la documentacin de imgenes, la evolucin se inicia desde las cmaras
fotogrficas adosadas al cabezal del endoscopio a las cintas de vdeo o el video-printer y
ms recientemente, el procesamiento digital de imgenes, sistema que adoptamos
desde 1996.

La colonoscopa es hoy el mtodo de eleccin para el diagnstico de la patologa
colorrectal, en manos experimentadas, tiene un bajo ndice de complicaciones y
confiabilidad en sus resultados. Sin embargo, la colonoscopa total sin perder su
caracterstica de procedimiento ambulatorio, requiere habitualmente apoyo anestsico,
con el consecuente incremento en los costos, adems la colonoscopa tiene zonas
ciegas y el dolicocolon o ciertas patologas como las estenosis que suele provocar la
enfermedad diverticular de grado severo impiden completar el examen. (1-3-5-7-8-9)

tica y Nuevas Tecnologas

La aparicin vertiginosa de nuevas tecnologas y procedimientos, trae aparejado a quienes
nos desempeamos en medicina asistencial, un conflicto tico para su aplicacin.

Estos nuevos estudios, estn sustentados con frecuencia en una experiencia cl nica escasa, pero con
una alta presi n para imponer su uso por parte de las empresas fabricantes, que no limitan la promocin
al campo mdico, sino que tambin han alcanzado a los medios masivos de comunicaci n, lo que los
pone al alcance del paciente y sus familiares. Esto suma un nuevo factor de presin en nuestro accionar.
Si a estos factores les sumamos la egolatra del mdico, seducido con la idea de ser el primero en aplicar
un determinado procedimientos, el resultado puede ser una mezcla explosiva de improvisacin,
inexperiencia y aumento desmedido de costos, en un presupuesto, que en el rea salud, tiene valores en
continuo descenso.

Frente a esa situacin, solo cabe una conducta tica, investigar, mediante toda la informacin
independiente disponible, las indicaciones y resultados del procedimiento, analizar sus costos
en relacin con los estudios disponibles y solo si esta evaluacin lo hace aconsejable, iniciar
la experiencia personal.

Nuevas Tecnologas en Coloproctologa

Analizaremos brevemente otros procedimientos de aplicacin reciente en nuestra
especialidad, con nuestra experiencia y la de centros con los que tenemos contacto y
actividades comunes para resumir nuestras conclusiones en cuanto a indicaciones y
resultados.

1- PROCESAMIENTO DIGITAL DE IMGENES

Desde fines de 1996, incorporamos al sistema de videocolonoscopa, un programa informtico
que posibilita el almacenaje en una computadora personal de los estudios efectuados tanto
para la elaboracin de informes como para la utilizacin posterior de los datos e imgenes
acumuladas con fines cientficos y docentes. (6)

En la actualidad, superamos los 3.000 exmenes, lo que equivale a un archivo iconogrfico de
12.000 imgenes.

La introduccin de la informtica en la videoendoscopa, permite mejorar y complementar las
prestaciones de la unidad de video.

Comparados con los sistemas habitualmente utilizados, la grabacin en cintas de vdeo y el
sistema de Video printer, presenta las siguientes ventajas:

Se obtiene una mejora notable en la calidad de imgenes obtenidas y en la presentacin

de informes.

A diferencia de los otros sistemas, permite obtener copias, en caso de prdida, de una
manera sencilla.

Soluciona el problema del espacio para el archivo de informes con imgenes de los
estudios efectuados.

Costo sensiblemente menor que las otras dos alternativas anteriormente disponibles.

Nos ha significado un cambio fundamental en la funcin docente, virtualmente toda la

patologa endoscpica colorrectal, est disponible para su utilizacin de una manera
sencilla y rpida.

Nos ha sido de gran utilidad para la valoracin evolutiva de ciertas patologas inflamatorias
como la colitis ulcerosa o la enfermedad diverticular en los exmenes de control
transformando una impresin subjetiva en algo objetivo.

En los procedimientos teraputicos como la polipectoma endoscpica, documenta el

procedimiento paso a paso, certificando la ausencia de complicaciones inmediatas como la
hemorragia.

2- COLONOSCOPA MAGNIFICADA Y CROMOCOLONOSCOPA

La intencin de poder llegar al diagnstico precoz de las lesiones malignas, despert el inters
en las pequeas neoplasias colorrectales y en todas aquellas lesiones precancerosas con
zonas de displasia, pequeos plipos planos (Flat adenoma), lesiones ulceradas de la mucosa
y las displasias en la colitis ulcerosa entre otras.

Los avances en los mtodos de estudios endoscpicos nos permiten actualmente
significativos cambios en el diagnstico precoz de las lesiones de la mucosa.

En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo mtodo denominado colonoscopa
magnificada, que con el agregado de la cromoendoscopa, promete posibilidades diagnsticas
realmente sorprendentes.

La colonoscopa magnificada nos permite observar imgenes de la superficie mucosa que se
puede ampliar 40, 60 y 100 veces. La cromoendoscopa consiste en teir la mucosa durante
el estudio endoscpico esparciendo un colorante, como el ndigo carmn en dilucin al 0,4%,
a travs del canal del endoscopio.

El colorante cubre la mucosa y utilizando la magnificacin, permite resaltar pequeas
anomalas en su estructura con un grado de certeza cercano al histolgico.

Existen distintos patrones, como el normal de la mucosa teida, el que se observan en los
plipos hiperplsicos o en los adenomas con distintos grados de displasia y en el cncer
invasor.

La ampliacin de las imgenes asociada a la tincin de la mucosa colnica ha descubierto un
nuevo mundo de imgenes que nos permiten apreciar zonas de la mucosa con displasias y
adenomas planos que la colonoscopa o videocolonoscopa convencional no permitan
observar.

3- ECOGRAFA TRANSENDOSCPICA

La conjuncin de la endoscopa y la ecografa ha permitido el desarrollo de una nueva
modalidad diagnstica: la ecoendoscopa o ecografa transendoscpica.

Las sondas transendoscpicas, si bien tienen una limitacin en la profundidad del estudio, que
dificulta sobre todo el diagnstico de las adenomegalias peritumorales, permite por su alta
frecuencia de trabajo, una mejor resolucin proximal. Al no existir un baln con agua en su
extremo, las lesiones pequeas no son comprimidas.

Debido al pequeo dimetro que permite su introduccin por el canal del endoscopio, no tiene
limitaciones mayores para avanzar por las estenosis.

Existen transductores de 20, 15 y 12 MHZ. Cuanto mayor es la frecuencia, mayor es la
resolucin proximal y menor la penetracin.

No es necesario reexaminar al paciente en una segunda oportunidad, ya que la sonda
sonogrfica puede ser introducida por el canal de un endoscopio convencional.

La posibilidad de diagnosticar una lesin por videoendoscopa, documentar la imagen,
biopsiarla y estadificarla mediante ecografa y eventualmente tratarla endoscopicamente en un
mismo acto, abre un campo apasionante en la patologa colorrectal. (Figura 1)
Colonoscopa Virtual - Definicin

Definimos a la colonoscopa virtual como un estudio endoscpico del colon que se realiza a
travs de un procedimiento de tomografa computada, que por medio de un programa
informtico especfico, permite efectuar distintas reconstrucciones del colon y recto, para
luego ingresar visualmente por dentro y navegar por su luz. (7-8-10)

EN LAS REVISTAS INTERNACIONALES DE RADIOLOGA Y GASTROENTEROLOGA,
COMIENZAN A CONOCERSE A PARTIR DE FINES DE 1995 Y DURANTE 1996 Y 1997,
LAS PRIMERAS COMUNICACIONES SOBRE UN NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EL
DIAGNSTICO DE LAS LESIONES ELEVADAS COLORRECTALES QUE PRONTO SE
DENOMINARA COLONOSCOPA VIRTUAL. HARA, JOHNSON, REED, VINING Y
FERRUCCI SON ENTRE OTROS SUS AUTORES. (11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21)

Comenzamos nuestra experiencia en marzo de 1998.

En Qu Consiste La Colonoscopa Virtual?

Es un procedimiento de tomografa computada de abdomen y pelvis, en donde la informacin
obtenida es volumtrica, con lo cual posteriormente es posible realizar las distintas
reconstrucciones y finalmente la colonoscopa virtual propiamente dicha con navegacin
endoluminal. (22)

Requiere una preparacin de limpieza intestinal similar a una colonoscopa convencional, la
administracin previa de un antiespasmdico y la aplicacin de una pequea cantidad de aire
a travs del ano para distender las paredes del colon, evitando que pase a travs de la vlvula
ileocecal.

No se utilizan anestsicos ni medios de contraste, lo que obvia riesgos y problemas alrgicos.

La importancia de una correcta preparacin intestinal, se fundamente en que el contenido
propio puede simular lesiones o hacerla pasar desapercibida. (7-8-10)

Las adquisiciones se efectan en inspiracin profunda y apnea en dos posiciones, supina y
prona. El cambio de posicin, permite el desplazamiento de la mnima cantidad de lquido que
pudiera quedar en el intestino y observar toda su superficie, mejorando los resultados. (23-24)

Las imgenes obtenidas pasan luego a una estacin de trabajo, donde son examinadas como
una tomografa convencional, lo que permite el diagnstico de lesiones extracolnicas y
eventuales signos de extensin de lesiones primitivas del colon y recto. Luego son
reprocesadas con un programa informtico especfico y evaluadas en tres formas diferentes.

Evaluacin bidimensional con ventana pulmonar.

Reconstrucciones 3D, 4D y Target volume.

Colonoscopa virtual.

1. Evaluacin bidimensional con ventana pulmonar
Permite la bsqueda de lesiones sobre los cortes axiales y permite la orientacin topogrfica
para enfatizar la localizacin en las otras dos formas de evaluacin. (Figura 2)

2. Reconstrucciones tridimensionales
Con ventana sea: brinda informacin grosera sobre la morfologa externa de las regiones
estudiadas. ( Figura 3)
Con ventana de transparencias: tambin denominada 4D, obtiene imgenes similares a las de
un colon por enema con doble contraste en forma panormica, pero con la ventaja de poder
localizarlas por regin y en distintas incidencias. ( Figura 4)
Reconstruccin 4D con Target Volume: permite obtener imgenes tridimensionales en
sectores determinados para confirmar patologa sospechada por las otras formas de
evaluacin. (Figura 5)

3. Colonoscopa virtual
Es una pelcula de navegacin endoluminal, denominada viajero. Es creada por el programa
informtico y permite insertar los pequeos pasos de cada reconstruccin hasta configurar un
viaje a travs de la luz intestinal. (Figura 6)

El diagnstico, se obtiene del anlisis de todas las formas de reconstruccin, lo que permite
aumentar la sensibilidad y especificidad del procedimiento y el anlisis de todo el marco
colnico en el 100% de los casos. (25-26-27-28-29) (Figura 7)

Diagnstico en Colonoscopa Virtual

Las posibilidades diagnsticas del procedimiento, se resumen en el cuadro siguiente. (11-17-22-25-28-30-
31)


COLONOSCOPA VIRTUAL



Intraluminal: Masa Tumoral (Figura 8)
Plipos (Figura 9)

Detecta Patologa
Extraluminal: Compromiso de grasa adyacente
Ganglios regionales
Adenopatas retroperitonales
Metstasis Hepticas
Lesiones extracol nicas


De esta manera, no solamente se diagnostica una lesin, sino que tambin se realiza su estadificacin y
la presencia de lesiones sincrnicas, colaborando a determinar las posibilidades teraputicas.

La caracterstica ms importante de este mtodo, a diferencia de los procedimientos
convencionales es su caracter stica de no invasivo.

A travs de las reconstrucciones tridimensionales, se enva al mdico una informacin de la
distancia aproximada desde el ano a la zona patolgica.

El informe consta de tres partes, una parte escrita donde se detallan los datos del paciente,
las caractersticas tcnicas del examen efectuado y sus hallazgos, las placas con las
reconstrucciones colorrectales y un disco compacto con las imgenes incluida la colonoscopa
virtual propiamente dicha.

Curva de Aprendizaje en Colonoscopa Virtual

Nos pareci prudente comenzar nuestra experiencia con pacientes con patologa comprobada
por endoscopa para poder comparar las imgenes obtenidas mediante procedimientos
diferentes.

Previamente, los mdicos del departamento de tomografa, se capacitaron en imgenes
reales, utilizando el archivo de imgenes digitalizadas de videocolonoscopa comentado
anteriormente y los que efectuamos videocolonoscopa, nos capacitamos en tomografa
computada.

Los primeros informes, fueron efectuados en forma conjunta por los profesionales de ambos
departamentos, aprovechando la experiencia previa en interpretacin de imgenes de
videocolonoscopa y tomografa computada.

El sistema se implement efectuando el estudio virtual inmediatamente despus de la
colonoscopa, para aprovechar la preparacin y disminuir las molestias a los pacientes

La incorporacin al algoritmo diagnstico, evolucion a travs de cuatro fases.

Primera fase: comprendi 40 casos en pacientes con videocolonoscopa previa informada

a quien efectuaba el estudio virtual, para establecer el correlato de los hallazgos de ambos
procedimientos. (7-8)

Segunda fase: se efectu un estudio prospectivo ciego de 70 casos. A los pacientes se le
efectuaron ambos procedimientos, el informe de la colonoscopa virtual fue enviado al
Departamento de Endoscopa Digestiva para comparar resultados y determinar as
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. (10-22-28)

Tercera fase: incorporacin al algoritmo diagnstico, se efectuaron 350 estudios.

Simultneamente, se efectuaron distintos estudios complementarios como evaluacin por ms
de un observador, informacin en posicin supina versus prona, comienzo de la experiencia
en pediatra, etctera. (24-29-30-31-32-33-34)

Cuarta fase: mejora tecnolgica, desde octubre de 2001, los estudios se comienzan a
efectuar con un nuevo tomgrafo del tipo Multislice. (35-36-37)

Como qued expresado, a la fecha se superaron los 800 exmenes.

Evolucin Tecnolgica en Colonoscopa Virtual

Comenzamos nuestra experiencia con un tomgrafo helicoidal, a partir de octubre de 2001,
comenzamos a utilizar un nuevo equipamiento, de ltima generacin, que se denominan del
tipo Multislice.

Analizaremos las caracter sticas tcnicas de este equipamiento y su aplicacin prctica en la
captura de imgenes con su posterior reprocesamiento para obtener el examen completo de
colonoscopa virtual.

La generacin de imgenes en un tomgrafo se genera porque el tubo de rayos X emite su
seal mientras rota alrededor del paciente, en el lado opuesto el detector, que rota
sincrnicamente con el movimiento del tubo, registra la radiacin que ha pasado a travs del
paciente en cada vuelta del gantry.

Los primeros equipos con tecnologa Multislice fueron presentados en 1998, se diferencian
bsicamente de los tomgrafos helicoidales anteriormente utilizados en que en vez de una
sola fila de detectores posee varias.

Las principales diferencias con los tomgrafos helicoidales convencionales son:

1. Software especfico: llamado Sure Start, realiza la adquisicin en forma automtica
cuando el contraste alcanza el pico de realce vascular, por lo que requiere menores
volmenes de contraste para evaluar una misma regin, si bien esta funcin no se utiliza
en colonoscopa virtual, es til para prestaciones que utilizan contraste.
2. Puede modificar el espesor de corte de las imgenes reconstruidas.
3. Pitch: puede ser incrementado a 4, lo que reduce los tiempos de adquisicin.
4. Proporcin de la adquisicin de imagen: tambin conocido por su sigla PAI, es el
nmero de imgenes que son adquiridas por segundo, con la reduccin del tiempo de
rotacin del gantry, de 1 a 0,5 segundos, y como pueden adquirir 4 imgenes por
rotacin, elevan el PAI a 8. Refleja la fuerza potencial del equipo y reduce los tiempos de
adquisicin.
5. Cortes: los puede realizar desde 1 mm. La superposicin de informacin entre
imgenes, tambin conocido como overlapping, permite detectar lesiones ms
pequeas y posteriormente reconstruirlas de manera isotr pica, es decir sin prdida de
definicin con respecto a las imgenes axiales.
6. Detectores: como qued expresado, son quienes registran la radiacin que pasa a
travs del paciente, en el caso de los tomgrafos Multislice, en vez de una fila, poseen
varias. Existen tres tipos de detectores: fijos, hbridos y adaptativos.

FIJOS: Tienen un grupo de pequeos detectores de 1,25 mm de espesor, el
espesor de las imgenes se define por la colimacin de rayos X con la seleccin
y unin de las filas de detectores, as pueden obtenerse 4 cortes de 1,25 mm o
unir dos filas obteniendo un corte de 2,5, unir 3 obteniendo un corte de 3,75 mm
o 4 filas para tener como resultado un corte de 5 mm.

HBRIDOS: funcionan con 4 detectores centrales de 0,5 mm de espesor y 15

detectores perifricos por lado de 1 mm de espesor.

ADAPTATIVOS: es el de nuestro equipamiento, consiste en un conjunto de 4

filas de detectores, los dos centrales son de espesor variable y estn
compuestos, de dentro afuera por uno de 0,5 mm, dos de 1 mm y uno de 2,5
mm y las dos filas de detectores laterales de 5 mm. Esta configuracin, se basa
en que la proyeccin del rayo X crea un ngulo de cono, de tal manera que los
detectores centrales lo reciben en forma perpendicular y los perifricos en un
ngulo variable resultando as ms efectivos cuando la estructura a documentar
es ms ancha que la fila de detectores.
7. Perodos de apnea: requiere menores tiempos de apnea, adems al capturar
imgenes ms rpido, disminuye los artefactos por movimiento.
8. Dosis de radiacin: en este tipo de tomgrafos con detectores mltiples, se conforma
un espacio entre cada uno de ellos, conocido como espacio nterdetector, la radiacin
que cae en estos espacios, se descarta y no contribuye a la generacin de imgenes.
La radiacin disminuye por dos factores, menor intensidad y menor tiempo de
exposicin.

Analizaremos comparativamente las diferencias entre ambos equipamientos y su aplicacin
prctica en colonoscopa virtual.





1. FORMACIN DE IMGENES

Consideraciones: La mayor velocidad de adquisicin, determina menores tiempos de
apnea, lo que facilita el estudio en ancianos y nios, disminuyendo la necesidad de
estudios bajo anestesia y en aquellos en que es imprescindible, disminuye su duracin.




2. TIEMPO DE REPROCESO DE IMGENES


TC HELICOIDAL TC MULTISLICE
FILAS DE DETECTORES
1 4
IMGENES POR ROTACIN

1 4
ROTACIN POR SEGUNDO
1 2
IMGENES POR SEGUNDO
1 8
TIEMPO DE ADQUISICIN
50 a 60 SEGUNDOS 20 a 30 SEGUNDOS

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE
TIEMPO POR ADQUISICIN
25 a 30 MINUTOS 5 a 7 MINUTOS
TIEMPO TOTAL DEL ESTUDIO
60 MINUTOS 15 MINUTOS
Consideraciones: El menor tiempo total hace ms confortable el examen.

3. CARACTERSTICAS DE LOS CORTES


Consideraciones: Si bien el tomgrafo helicoidal tiene capacidad para efectuar cortes
desde 1 mm, la experiencia indic que con los cortes ms delgados se generaban
falsas imgenes. Actualmente utilizamos cortes de 2,5 mm de espesor para mejorar la
resolucin espacial.

4. DOSIS DE RADIACIN

Consideraciones: la disminucin de la dosis de radiaciones, adquiere mayor
importancia para aquellos pacientes que deben ser sometidos a mltiples exmenes.

5. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Consideraciones: Nuestra experiencia, coincidente con la de otros centros, parecen
indicar una mejora en la sensibilidad y especificidad del procedimiento.

En resumen, el equipamiento con tecnologa Multislice, permite reducir los tiempos
tanto de captura de imgenes como de su reprocesamiento, lo que reduce la necesidad
de estudios bajo anestesia en pediatra y ancianos. Adems es menor la dosis de
radiacin para el paciente por dos factores, la emisin del equipo y el tiempo de
exposicin. Finalmente, permite cortes ms finos, lo que debiera mejorar tanto la
sensibilidad como la especificidad del procedimiento. (35-36-37)

Resultados en Colonoscopa Virtual

Coincidiendo con los centros que ms han desarrollado este procedimiento, efectuamos
peridicos trabajos para evaluar resultados. En ellos se determina no solamente sensibilidad y
especificidad, valor predictivo negativo y positivo sino tambin, otros factores como la
evaluacin por un segundo observador, los resultados segn la experiencia acumulada en el
procedimiento, la influencia de una correcta preparacin o el equipamiento utilizado. (10-11-
13-14-18-22-23-24-26-29-30-31-32-33-34-36-37)

La ms reciente recopilacin de nuestra experiencia, la volcamos en el cuadro siguiente,
determinando sensibilidad y especificidad sobre 500 colonoscopas virtuales, presentadas en
el simposio sobre colonoscopa virtual celebrado en Boston en 2002. (38)

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE
ESPESOR DE LOS CORTES 4 mm 2,5 mm
INTERVALO DE RECONSTRUCCIN
2 mm 1,3 mm

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE
KILOVOLTS
140 120
MILIAMPERES POR SEGUNDO
220 50
Lesiones de
- de 5 mm 5 a 9 mm + de 9 mm
Sensibilidad 87 % 90 % 100 %
cifras, ubican a la colonoscopa virtual, cuando se ha adquirido la experiencia suficiente, en
valores comparables a la videocolonoscopa, a la que seguimos considerando como el
mtodo patrn en el diagnstico de la patologa colorrectal. Creemos que ambos
procedimientos, no son competitivos sino complementarios. En nuestra opinin, la difusin de
este procedimiento, disminuir la indicacin de colonoscopa diagnstica, pero al aumentar el
diagnstico precoz de lesiones polipoideas, aumentar la indicacin de colonoscopas
teraputicas. Simult neamente, disminuirn tanto la indicacin de las grandes resecciones
quirrgicas como la incidencia y mortalidad por cncer colorrectal.

Indicaciones en Colonoscopa Virtual

Como qued expresado, la colonoscopa virtual, tiene su lugar en el algoritmo diagnstico en
la patologa colorrectal, en nuestra opinin, coincidente con la otros centros, (21-22-25-27-28-
31-34-36-38-39-40) las principales indicaciones del procedimiento son :

Poblacin asintomtica de riesgo aumentado por antecedentes familiares. (Figura 10)

Seguimiento de pacientes asintomticos pero con antecedentes personales que

incrementan el riesgo habitual. (Figura 11)

Control de colon proximal en estudios endoscpicos incompletos por dolicocolon o

estenosis benignas como la de la enfermedad diverticular.

Control del colon proximal postoperatorio en pacientes con estenosis anastomtica.

Control del colon proximal en la evaluacin preoperatoria de las grandes neoplasias del
colon izquierdo que impiden la colonoscopa. (Figura 12)

Aplicacin en pediatra, para el diagnstico de lesiones elevadas y malformaciones

congnitas.

El futuro en Colonoscopa Virtual

En este tipo de procedimientos de alta tecnologa y constante evolucin, es difcil diferenciar la
realidad de la ficcin, sin embargo, analizaremos algunos protocolos en los que estamos
trabajando y sus perspectivas en el futuro.

COLONOSCOPA VIRTUAL EN PEDIATRA

La aplicacin de la tecnologa Multislice permite, como qued expresado una reduccin del
tiempo de realizacin del examen y de las dosis de radiaciones.

En los ltimos dos aos, efectuamos en proporcin creciente, estudios virtuales en pediatra.
Las indicaciones ms frecuentes son el diagnstico de lesiones polipoideas y el estudio de las
malformaciones congnitas. (Figuras 13 y 14)

La reduccin del tiempo necesario para efectuar el procedimiento, hacen que, contando con
una mnima cooperacin del paciente, se obvie la necesidad de anestesia, adems la menor
dosis de radiacin es una ventaja adicional, sobre todo cuando los exmenes deben repetirse
para control evolutivo.

Por lo expuesto, creemos que este mtodo diagnstico, tambin tiene su lugar en el algoritmo
diagnstico en pediatra. (41-42-43-44)

Especificidad 86 % 91 % 100 %

LIMPIEZA ELECTRNICA DEL COLON

Si bien la colonoscopa virtual es un procedimiento no invasivo, la preparacin colnica,
similar a la de la videocolonoscopa, constituye un procedimiento invasivo, desagradable y
no exento de complicaciones. (45)

Utilizamos preparacin con fosfatos, que si bien obvia el problema que representa el volumen
de la preparacin con Polietilenglicol, tiene un sabor desagradable y un porcentaje no
despreciable de preparaciones incompletas o deficientes que obligan a repetir la limpieza.

Basado en el concepto de que la tomografa computada puede reconocer masas en funcin
de su densidad, surge la idea de homogeneizar el contenido intestinal para que, mediante un
reprocesamiento informtico, pueda ser sustrado del colon, para poder luego analizar la
vscera limpia.

El procedimiento se basa en administrar proporciones variables de bario y el medio de
contraste para teir el tubo digestivo en tomografa convencional y tenemos en curso un
estudio prospectivo para determinar la mejor combinacin de ambos componentes y la
sensibilidad y especificidad en comparacin con la preparacin convencional. (46)

COLONOSCOPA VIRTUAL EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Inicialmente, la colonoscopa virtual fue definida como til en el diagnstico de lesiones
elevadas, quedando fuera de sus indicaciones, la evaluacin de la patologa inflamatoria,
siendo el principal inconveniente la ausencia de color. Debe recordarse que el color que
puede aparecer en las imgenes, se produce de una manera artificial, a travs del programa
informtico, utilizando como base la escala de grises de la imagen original.

Desde la segunda mitad del 2002, comenzamos un estudio para la evaluacin de la Colitis
Ulcerosa. Como en el caso de la experiencia inicial con el procedimiento, estamos trabajando
en casos evaluados previamente por videocolonoscopa, a los que, aprovechando la
preparacin intestinal, se le efecta a continuacin el estudio virtual.

La determinacin de la extensin de la afeccin, se efecta en base al espesor de la pared
colnica y como es habitual para el procedimiento, diagnostica adems lesiones elevadas,
adenomas o pseudoplipos, lesiones asociadas en todo el marco colnico y alteraciones
extracolnicas.

BIOPSIA ELECTRNICA DE COLON

Siguiendo en concepto de la limpieza electrnica del colon, en que el procesamiento
informtico permite eliminar el contenido intestinal cuando este tiene una densidad
homognea, se desarrolla la idea de la biopsia electrnica de colon.

Sabemos que la densidad de los tejidos que conforman un adenoma velloso, uno tubular o un
adenocarcinoma son diferentes, es tericamente posible que el programa informtico pueda
diferenciarlos con un grado de confiabilidad comparable al histolgico. El proyecto se
encuentra en estado de desarrollo, comparando estudios ya efectuados y de acuerdo a los
resultados de esta evaluacin preliminar, se podr comenzar un estudio prospectivo.

Resumen y Conclusiones

Nuestra experiencia en colonoscopa virtual la podemos resumir en los siguientes puntos:

Es un procedimiento no invasivo, de muy buen tolerancia y rpida ejecucin.

Tiene un 100% de efectividad en cuanto a estudios completos hasta el ciego.

Tiene una preparacin similar a la colonoscopa.

No utiliza medios de contraste oral ni endovenoso por lo que se obvia la posibilidad de

fenmenos alrgicos.

Como en la videocolonoscopa, se utiliza una premedicacin con antiespasmdicos y una

inyeccin de aire a travs del ano para distender las paredes del colon.

Es un procedimiento altamente operador dependiente, la interpretacin de las imgenes

requiere experiencia en endoscopa y radiologa.

En caso de hallazgo de patologa tumoral, obviara estudios complementarios de

imgenes, pues brinda informacin sobre estadificacin.

La obtencin de eventuales biopsias o procedimientos teraputicos como la polipectoma,

obliga a efectuar una colonoscopa convencional.

Su capacidad para el diagnstico de lesiones pequeas, es comparable con la

colonoscopa convencional.

Su costo es inferior al de una videocolonoscopa ambulatoria bajo anestesia.

En conclusin, la colonoscopa virtual tiene su lugar en el algoritmo diagnstico de la patologa
colorrectal, con indicaciones precisas. Su futuro, con una constante mejora tecnolgica y una
mayor experiencia, permitirn mejorar an ms la sensibilidad y especificidad, adems de su
utilizacin en otras patologas y situaciones especficas en las que estamos iniciando
experiencia, como qued expresado.

Como todo procedimiento nuevo, debe utilizarse con criterio y ajustarse a indicaciones
precisas dentro de protocolos establecidos, sin dejar de lado las buenas pr cticas del examen
proctolgico.

Creemos prudente recordar dos frases.

La primera del Prof. Vicente Gutirrez, el contar con sofisticados procedimientos
diagnsticos, son como una servilleta para protegerse de las manchas, pero no deben hacer
olvidar los buenos modales en la mesa.

La restante del Prof. Devesa, al inventor del martillo, todos los objetos le parecen clavos.



FIGURAS





Figura 1







Figura 2














Figura 3




Figura 4








Figura 5




Figura 6



Figura 7



Figura 8




Figura 9

Figura 10



Figura 11




















Figura 12






Figura 13





Figura 14






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