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Situe devant le rachis lombaire, la rgion rtropritonale mdiane est

un espace important o passent les gros vaisseaux (aorte, VCI et axe


lymphatique sous-phrnique) et les chanes nerveuses sympathiques.

L'AORTE ABDOMINALE
L'aorte abdominale est divise en 2 portions; tronc et bifurcation

ORIGINE DU TRONC AORTIQUE
Le tronc aortique fait suite l'aorte thoracique au niveau de D12.

TRAJET DU TRONC AORTIQUE
Profond, suivant la face antrieure du rachis lombaire, sa direction
est chez le sujet jeune rectiligne et verticale alors que chez le sujet g elle
est sinueuse et convexe droite ou gauche. Elle se termine en se
bifurquant au niveau de L4 ou L4-L5.

DIMENSIONS DU TRONC AORTIQUE
Longueur moyenne = 15-18cm.
Calibre = 20-30mm.

COLLATRALES DU TRONC AORTIQUE
Paritales: de haut en bas
1/ Artres diaphragmatiques infrieures: se dtachent de la face
antrieure isolement ou par un tronc commun hauteur de D12-L1.
2/ Artres lombaires: naissent par paire la face postrieure hauteur
des 4 corps vertbraux de L1-L4.
Viscrales: de haut en bas
3/ Tronc cliaque: nat la face antrieure, en dessous des phrniques,
hauteur de D12-L1, descend sur 1-3cm pour donner 3 branches
terminales: la coronaire stomachique (gastrique gauche), l'hpatique
commune et la splnique.
4/ Artres capsulaires (surrnales) moyennes: naissent hauteur de L1
et abordent le bord interne des surrnales.
5/ Artre msentrique suprieure: prenant origine la face antrieure,
hauteur de L1-L2, environ 1cm en dessous du tronc cliaque.
6/ Artres rnales: naissent des faces latrales, juste en dessous de la
msentrique suprieure hauteur de L2.
7/ Artres gonadiques (gnitales): naissent de la face antrieure, sous
les rnales et hauteur de L2, nommes spermatiques ou testiculaires
chez l'homme et ovariennes chez la femme.
8/ Artre msentrique infrieure: nat de la face antrieure gauche,
5cm de la bifurcation hauteur de L2-L3.

SITUATION DE LA BIFURCATION (CARREFOUR) AORTIQUE
plaque contre la partie basse du rachis lombaire, elle se projette le plus
souvent hauteur de L4 chez l'adulte, est plus haute chez le jeune et plus
basse chez le sujet g, en avant, elle correspond pratiquement l'ombilic.

ANGLE D'OUVERTURE DE LA BIFURCATION AORTIQUE
De 60-70 mais la situation plus verticale et postrieure de l'artre
iliaque primitive gauche rend la bifurcation asymtrique.

BRANCHES TERMIANALES DE LA BIFURCATION AORTIQUE
1/ Artres iliaques primitives (communes): forment avec l'aorte un "Y"
invers, se dirigent en bas, en dehors et en avant donnant les artres
iliaques externes et internes (ou hypogastriques.)
2/ Artre sacre moyenne: mdiane, continuant la direction de l'aorte,
nat au sommet de la bifurcation, descend sur la ligne mdiane jusqu'au
coccyx et donne sur son trajet les 5
es
artres lombaires ainsi que 4
rameaux horizontaux qui s'anastomosent avec les sacrs latrales.

LA VEINE CAVE INFRIEURE
La veine cave infrieure "VCI" est le tronc collecteur des veines sous-
diaphragmatique du corps.
C'est un gros tronc paroi fine et fragile, de situation profonde satellite
de l'aorte abdominale.

ORIGINE DE LA VCI
La VCI nat sur le flanc antrieur droit de L5 par confluence des 2 veines
iliaques primitives, 2cm en dessous de la bifurcation aortique.
La veine iliaque postrieure droite est en arrire et en dehors de son
l'artre, la gauche est en arrire de son artre. Elles se croisent au niveau
de l'peron de MAY.

TRAJET DE LA VCI
Abdominal rtropritonale: 1) vertical jusqu' L1, puis 2) s'incline
droite pour passer derrire le foie et franchir le diaphragme par l'orifice
quadrilatre phrnique hauteur de D9 puis thoracique: 3) s'inflchissant
gauche et en avant pour pntrer le pricarde et se jeter dans l'atrium droit.

DIMENSIONS DE LA VCI
Longueur moyenne = 22cm, 18 de portion abdominale et 3 thoracique.
Diamtre =20mm sa naissance et 30mm sa terminaison avec deux
renflements: rnal au dessus des veines rnales et sus-hpatique au
dessus des veines sus-hpatiques

COLLATRALES DE LA VCI
Paritales: de bas en haut
1/ Veines lombaires: 4 de chaque cot, s'abouchant la face postrieure de
la VCI. Les gauches sont plus longues et passent derrire l'aorte, elles
s'anastomosent entre-elles et remontent donnant la racine externe de la
veine azygos. Leur intrt est le risque d'arrachement aprs dissection
postrieure de la VCI, il faut donc utiliser un dissecteur angle droit et
extrmit mousse au niveau des segments sus et sous-jacent de la veine
rnale droite.
2/ Veine diaphragmatique infrieure: s'abouche la face antrieure de la
VCI au ras de l'orifice diaphragmatique. Elle est unique mais parfois
ddouble. Sa ligature/section facilite la dissection du segment cave
inter-hpatico-diaphragmatique.
Viscrales: de bas en haut
3/ Veine gonadique droite, la veine gauche s'abouche dans la veine rnale
gauche
4/ Veines rnales: s'abouchent sur les bords latraux de la VCI au niveau de
L1. la VR droite est courte (1-4cm) alors que la gauche est longue (5-9cm)
et pr-aortique.
.5/ Veine surrnale (capsulaire) droite: volumineuse et courte (4cm.) La
gauche se jette dans la veine rnale gauche.
6/ Veines rtrohpatiques (sus-hpatiques droites accessoires): drainent le
lobe caud de SPIGEL. Leur intrt rside dans la chirurgie complique de
la VCI. Donc le contrle du segment se fait par exclusion de ces veines
(clampage sus et sous-hpatique)
7/ Veines sus-hpatiques: droite, gauche et mdiane.

ANASTOMOSES DE LA VCI
Avec le systme cave suprieur par
1. les veines azygos: via les racines internes de la grande azygos et de
l'hmiazygos infrieure.
2. les plexus intra et extrarachidiens dans le canal rachidien.
- Ces anastomoses expliquent la compatibilit avec la vie de la ligature ou
thrombose de la VCI en dessous des veines rnales.
Avec le systme porte par
1. les anastomoses rectales entre les veines hmorrodales.
2. les anastomoses sophagiennes entre la coronaire stomachique, la
diaphragmatique infrieure gauche et les veines sophagiennes.
3. les anastomoses ombilicales entre les veines paritales et les veines para-
ombilicales.
4. les anastomoses pritonoparitales ou veines de RETZIUS dveloppes
dans les racines du msentre et msocolons.
- Ces anastomoses se dilatent lors de l'obstruction portale et permettent ainsi
le retour sanguin du tube digestif vers le cur droit.

RAPPORTS DE LA VCI
Segment sous-phrnique:
En arrire: la VCI repose sur le plan parital postrieur et est en rapport
de bas en haut avec 1- l'insertion du muscle psoas, 2- l'arcade du psoas et
3- le segment vertical du diaphragme qui recouvre hauteur de D12-L1 la
chane lymphatique lombaire droite et les nerfs splanchniques. En plus des
rapports avec 4- les branches droites de l'aorte abdominale (artres droites
rnale en L1, surrnale en D12-L1 et diaphragmatique infrieure), 5- les
ganglions rtrocaves droits et 6- la partie interne de la surrnale droite.
En dedans ( gauche): elle est en rapport avec 1- l'aorte abdominale
depuis sa bifurcation hauteur de L4 jusqu' L1, 2- le pilier phrnique et 3-
les voies lymphatiques para-aortiques.
En dehors ( droite): elle est en rapport avec 1- le rein droit hauteur de
D11-L3 et 2- le bassinet puis l'uretre droits 2cm en dehors.
En avant: la VCI est tapisse d'un tissu fibro-hyalin et prsente 5
segments qui sont de bas en haut:
1/ Etage sous-duodnopancratique: en rapport avec 1- le dernier segment
de la racine du msentre et 2- le msoclon ascendant, soit le fascia de
TOLDT droit.
2/ Etage duodnopancratique: hauteur de L1-L3, la VCI est recouverte
par le bloc duodnopancratique, soit 1- le choldoque, 2- 1
er
duodnum,
3- le msoclon transverse et 4- la racine du msentre.
3/ Etage de l'hiatus de WINSLOW: la VCI est en rapport avec 1- le pritoine
parital postrieur et 2- le petit piploon.
4/ Etage hpatique: elle est en rapport avec le lobe de SPIGEL ( droite.)
5/ Etage sus-hpatique: la CVI entre le foie et l'orifice diaphragmatique,
ANATOMIE RETROPERITONEALE
L'AORTE ABDOMINALE ET LA VEINE CAVE INFRIEURE

Dr BELLAL A

0.5-1cm en dessus de l'abouchement des veines sus-hpatiques. Son
abord chirurgical est donc ralisable par voie abdominale pure.
Segment diaphragmatique: l'orifice phrnique est central, quadrilatre,
inextensible et limite par la bandelette de BOURGERY. La paroi de la VCI
y adhre mais avec possibilit d'un plan de clivage.
Segment thoracique: court (3cm) atteint la partie postrieure de la face
infrieure de l'oreillette droite.

AXE LYMPHATIQUE SOUS-DIAPHRAGMATIQUE
Ganglions para-aortiques: 40-50 ganglions disposs le long de l'aorte
abdominale en 4 groupes
1/ Latro-aortique gauche: 5-10 ganglions faisant suite aux iliaques
primitifs
2/ Latro-aortique droit: 4 sous-groupes, inter-aortico-cave, prcave
suprieur et infrieur, latrocave et rtrocave.
- Ces ganglions latro-aortiques forment un carrefour qui draine 1) les
chanes iliaques primitives (membre infrieur et bassin), 2) les
lymphatiques des organes gnitaux et 3) rtropritonaux (reins,
surrnales) et 4) ceux des viscres abdominaux droits (collecteurs
hpatiques) et gauches (collecteurs msentrique inf. et cliaque.)
3/ Pr-aortique: 3 sous-groupes, msentriques infrieurs (3-4), rnal (2-
3) et msentrique suprieur
- Draine 1) le promontoire (angle sacro-vertbral) et 2) une partie du
territoire msentrique infrieur (clon gauche et rectum.)
4/ Rtro-aortique: en liaison avec le groupe latro-aortique gauche.
- Draine les chanes iliaques primitives et le rectum.
Troncs l ymphatiques lombaires: droit (de DEXTER) draine le groupe
latro-aortique droit, et gauche (de SINISTER) draine les groupes latro-
aortique gauche et rtro-aortique ainsi que le tronc intestinal (territoire
msentrique suprieur.) La confluance de ces troncs forme le canal
thoracique qui se jette dans la veine sous-clavire gauche.

SYSTME NERVEUX VGTATIF
Avec les gros vaisseaux, descendent des nerfs vgtatifs destine
sous-diaphragmatique.
Chaine sympathique lombaire: fait suite la chane thoracique, elle
traverse le diaphragme entre les piliers moyen et externe puis longe
latralement le rachis, d'environ 16.5cm, elle est rtrocave droite et
latro-aortique gauche. Les ganglions, thoriquement au nombre de 5,
fusionnent souvent en 3, le 1
er
se situe sur le flanc de L1 avec le petit
splanchnique, derrire le grand splanchnique, le 2
nd
volumineux se situe
sur le flanc de L2 (2+3) et le 3
e
se situe sur la face antrolatrale de L5,
cach par les veines et artres iliaques primitives (4+5.)
Plexus solaire: plaqu autour de l'origine du tronc cliaque form par
les ganglions semilunaires (cliaques) situs de chaque cot du tronc,
sous forme d'un croissant corne externe (recevant le NGS) et interne
(recevant la bifurcation terminale du vague "X" droit), les ganglions
msentriques suprieurs, pr-aortiques, de chaque cot de l'AMS et les
gangions aorticornaux, ovodes, pr-aortique prs de l'origine des
artres rnales (et en face desquels se trouve le ganglion rnal post.
D'HIRSCHFELD.) Tous ces ganglions s'anastomosent formant 2 masses,
l'une inter-aorticocave droite et l'autre inter-aortico-surrnale gauche.
Ils recoivent le nerf grand splanchnique (n du ganglion de LOBSTEIN
thoracique, passe entre les piliers interne et moyen du diaphragme), le
nerf petit splanchnique (n des 10
e
et 11
e
ganglions et passe avec la
chane sympathique entre les piliers moyn et externe), le nerf splanch.
inf. (inconstant), le nerf vague droit qui se divise en 2 branches
rejoignant les cornes internes des GSL et qui forme avec le NGS
droite l'anse de WRISBURG et gauche l'anse de LAIGNEL-LAVASTINE et les
nerfs phrniques. Ce plexus envoi des branches effrentes sympathique
et vagale vers les viscres formant le plexus diaphragmatique infrieur,
le plexus cliaque (coronaire stomachique, hpatique et splnique),
msentrique suprieur, surrnal et spermatique.

RAPPORTS AORTICO-CAVES
INTER-AORTICO-CAVES (INTRINSQUES)
Rgion sous-diaphragmatique: l'obliquit inverse de l'aorte et de la VCI
dlimite l'espace inter-aortico-cave rpendant au flanc droit du rachis
lombaire et dans lequel s'enfonce 1) le pilier droit du diaphragme en
arrire et 2) le lobe caud de SPIGEL qui fait saillie gauche de la VCI et
au dessus du ganglion semilunaire droit.
Rgion lombaire: l'espace IAC se rduit, il loge 1) les ganglions IAC et
est travers de haut en bas par 2) l'artre hpatique commune qui
dessine sa faux, 3) l'artre rnale droite qui est rtrocave, 4) la veine
rnale gauche qui est pr-aortique et 5) l'arte gonadique droite qui est
oblique et prcave.
Carrefour aortico-cave: form par la bifurcation aortique en avant sur la
ligne mdiane et la bifurcation iliocave en arrire, droite et en bas. Ce
dcalage dessine le triangle inter-ilio-aortique form en haut gauche
par l'artre iliaque primitive gauche, en bas par la veine iliaque primitive
gauche et droite par l'artre iliaque primitive droite qui croise la VIPG et
dont le fond est fait du corps L5, travers par l'artre sacre moyenne.
POSTRIEURS
Rtro-aortiques: l'aorte repose sur 1) le ligament longitudical antrieur
des 4 1
es
vertbres lombaires, cachant en haut 2)les troncs lymphatiques
lombaires et 3) la citerne de PECQUET. Elle est long par 4) les ganglions
rtro-aortiques drains par le tronc lombaire gauche, par 5) les artres
lombaires tendues jusqu'aux arcades du psoas pour donner 2 branches
dorsospinale et intercostale lombaire, par 6) les veines lombaires
gauches tablissant une anastomose entre veine lombaire ascendante
gauche et VCI, et latralement par 7) la chane sympathique lombaire
gauche dlimitant avec les corps vertbraux les espaces intervertbro-
catnaires de PATURET o s'engagent les vaisseaux lombaires.
Rtrocaves: la VCI repose sur 1) le flanc droit du rachis lombaire. Elle
est en rapport avec les vaisseaux postrieurs, soit 2) le segment terminal
des veines lombaires, 3) les artres lombaires droites et 4) l'artre rnale
droite. Elle est longe par 5) les ganglions lymphatiques latro-aortiques
droits, rtrocaves et latrocaves, 6) chane sympathique lombaire droite
limitant aussi des espaces intervertbrocatnaires avec 7) les nerfs
splanchniques droits croisant la VCI pour rejoindre le plexus solaire. En
haut, la VCI repose sur 8) le diaphragme dont elle est spare par 9) les
branches de l'artre diaphragmatique infrieure droite.
LATRAUX
Etage suprieur (surrnal): A droite, 1) la surrnale est plaque contre le
flanc droit de la VCI, elles sont lies via 2) la veine surrnale principale,
courte et transversale soulevant le ligament surrnocave. A gauche, la
surrnale est distante de l'aorte soulevant le ligament surrno-aortique
Etage moyen (rnal): A droite, la VCI est proche du 1) hile rnal qui y est
amarr via 2) la veine rnale droite, il ne sont spars que via le bassinet
A gauche, le rein est loin de l'aorte.
Etage infrieure (uretral): A droite, 1) l'uretre descend verticalement
sur le psoas cot de la VCI, surcrois par 2) les vaisseaux gonadiques
ANTRIEURS: se font via le pritoine postrieur de l'ACE
Etage rtrohpatique: correspond la partie haute de la VCI, en rapport
avec 1) la face postrieure du foie qui y adhre fortement, notament via
2) les veines sus-hpatiques.
Etage interhpatopancratique: A droite, la VCI recouverte du pritoine
forme la paroi postrieure de l'hiatus de WINSLOW, rpondant travers lui
1) la pars vasculosa du petit piploon contenant le pdicule hpatique.
A gauche, l'aorte forme le plancher de la rgion cliaque de LUSCHKA
limite en haut par le diaphragme et la face infrieure du foie, en bas par
le bord suprieur du pancras, gauche par le bord interne de surrnale
gauche, droite par le lobe de SPIGEL et la VCI et en avant par pritoine
parital formant la paroi postrieure de l'arrire-cavit des piploons.
Etage rtroduodnopancratique: A droite, le duodnopancras adhre
au pritoine parital postrieur via le fascia de TREITZ, il comprend la
portion terminale de la VMS et le confluent portal et le canal choldoque
avec les arcades vasculaires duodnopancratiques, la VCI reoit la
veine rnale droite. A gauche, l'isthme pancratique et le 3
e
duodnum
sont fixs au pritoine parital par le fascia de TOLDT qui masque l'origine
de l'AMS sous laquelle croise, dans la pince aorticomsentrique la veine
rnale gauche. En avant se projettent les lments du quadrilatre de
ROGIE o apparait l'AMS, form par la VMS droite, la VMI gauche, le
tronc splnomsaraque en haut et la veine rnale gauche en bas.
Etage sous-duodnal: correspond au carrefour aorticocave, rpondant A
droite 1) la racine du msentre renfermant 2) le pdicule vasculaire
colique infrieur droit. A gauche, l'aorte est tapisse par 1) le pritoine
parital postrieur, elle est croise par 2) la racine primaire du mso-
sigmode. En bas, le carrefour surplombe 1) la saillie du promontoire, la
VIPG est recouverte par 2) le plexus pr-sacr (donnant naissance aux
nerfs hypogastriques.)


































































































































































Le diaphragme est une cloison musculo-aponvrotique sparant le thorax
de l'abdomen.

MORPHOLOGIE GNRALE
SITUATION: en expiration force, la coupole diaphragmatique droite atteint
la 4
e
cte et la gauche la 5
e
cte. De plus, la vote phrnique varie selon la
forme du thorax; surleve chez le longiligne et basse chez le brviligne.
CONFIGURATION EXTERNE: muscle large et mince centre tendineux, il
est form d'une portion horizontale sterno-chondro-costale ralisant 2
coupoles et d'une portion verticale vertbro-lombaire ralisant les piliers
et les arcades. Schmatiquement, il correspond un assemblage de petits
muscles digastriques dont les tendons intermdiaires s'entrecroisent dans
le centre.
Les faisceaux musculaires: rayonnent de la circonfrence au centre en 3
portions;
- Portion sternale: forme de 2 faisceaux verticaux tendus de l'appendice
xiphode au centre phrnique et spars par un orifice mdian avasculaire
= fente de MARFAN.
- Portion chondro-costale: forme d'un segment osseux insr sur la face
interne des 6 dernires ctes et d'un segment aponvrotique intercostal
fix aux 2 arcades de SENAC du 10
e
et 11
e
EIC.
Ces 2 portions sont spares par la fente de LARREY ou hiatus costo-
xiphodien (orifice triangulaire sommet postrieur.)
- Portion lombaire forme d'un segment mdial ou piliers insrs de part et
d'autre sur la face antrieure des vertbres lombaires avec des piliers
principaux droit (n en avant des 3 premires vertbres lombaires) et
gauche (n en avant des 2 premires lombaires et donne naissance au
muscle de TREITZ suspenseur du duodnum) qui suivent un trajet oblique
en haut et en avant entrecroisant leurs fibres internes en un raph qui
forme le lit fibreux de l'aorte puis s'unissant formant le ligament arqu
mdian puis se terminent en un faisceau interne, s'entrecroisant entre
eux (le gauche en avant) hauteur de D12 puis au dessus de l'hiatus
sophagien formant un "8" et un faisceau externe, moins net, remontant
vers l'chancrure postrieure du centre phrnique. Les piliers accessoires
sont inconstants et plus grles. Et d'un segment latral ou arcades du
psoas (ou ligament arqu interne: bandelette fibreuse concave renforant
le fascia iliaca) et du carr des lombes (ou ligament cintr du diaphragme
(pont fibreux portant en son milieu l'hiatus costo-lombaire de HENL
travers lequel communique le tissu adipeux sous-pleural et rtrornal. Le
faisceau costodal de WEBER, inconstant, nat de la rencontre de ces 2
arcades et comble partiellement l'hiatus de HENL.
Le centre phrnique: en forme de trfle 3 folioles (1 antrieure et 2
latrales dont le pdicule chancrure vertbrale), form de fibres
fondamentales (provenant des diffrents faisceaux) et de fibres
d'association condenses en bandelettes semi-circulaires de BOURGERY
suprieure (oblique, tendue de la foliole droite l'antrieure) et infrieure
(arciforme, tendue de la foliole droite la gauche) circonscrivant droite
l'orifice quadrilatre de la veine cave infrieure.
Les orifices: 3 orifices principaux; aortique (compris entre les 2 piliers
internes, lgrement dport gauche hauteur de D12, fibreux et livrant
passage l'aorte et au canal thoracique), sophagien (fait du croisement
des piliers internes, un peu gauche de la mdian hauteur de D10, livrant
passage l'sophage qui lui adhre par les fibres de ROUGET et aux 2 X)
et quadrilatre de la veine cave infrieur (fibreux, latral droit hauteur
de D9, livrant passage la VCI et la branche abdominale du phrnique
droit.) Les orifices accessoires, vasculo-nerveux correspondent en avant
aux fentes de MARFAN et de LARREY, latralement aux orifices des nerfs
intercostaux (7
e
au 11
e
), en arrire l'orifice du nerf grand splanchnique
et la racine interne des veines azygos (canal cavo-azygo-lombaire droite
et rno-azygo-lombaire gauche) entre les piliers principal et accessoire,
l'hiatus latral du nerf petit splanchnique, splanchnique infrieur et chane
sympathique entre le pilier accessoire et l'arcade du psoas, l'orifice de la
veine lombaire ascendante sous l'arcade du psoas, formant la racine
externe des veines azygos, l'hiatus costo-lombaire contenant des troncs
lymphatiques et du tissu cellulaire.

VASCULARISATION INNERVATION
ARTRIELLE: 6 artres distribues dans 2 territoires, priphrique et central
A. diaphragmatiques suprieures: destines au muscle et au pricarde
issues de la mammaire interne et accompagnant les nerfs phrniques.
A. musculo-phrniques: destines au muscle et muscles intercostaux
antrieurs, formant la branche externe de la mammaire interne (issue de
la sous-clavire.)
A. diaphragmatiques infrieures: destine la face infrieure, issues
de l'aorte abdominale, elles se divisent en 2 branches, interne grle,
formant un anneau pri-sophagien et externe, volumineuse, formant
un anneau autour de l'orifice quadrilatre.
VEINEUSE: calque sur l'artrielle, se drainant dans la VCS (mammaires
internes et diaphragmatiques suprieures) et la VCI (diaphragmatiques
infrieures.)
LYMPHATIQUE: 2 rseaux, l'un suprieur sus-diaphragmatique drain
en avant par les G. prpricardiques latraux et gauche les G.
mdiastinaux et en arrire par les G. pri-sophagiens et juxta-
aortiques lombaires. Et un rseau infrieur sous-pritonal drain
dans le territoire sous-diaphragmatique par les G. diaphragmatiques
infrieurs droite et juxta-aortiques gauche et dans le territoire
trans-diaphragmatique par les G. juxtaphrniques et rtroxiphodiens
Il existe des anastomoses perforantes faisant communiquer l'tage
thoracique et abdominal.
INNERVATION: essentiellement ralise par les nerfs phrniques, issus
du plexus cervical (C4), ils descendent dans la rgion sus-claviculaire
puis mdiastinale antrieure jusqu' la face suprieure du diaphragme.
Le nerf droit atteint la coupole droite de la ligne mdiane et en dedans
de la VCI en 3 branches, antrieure destine la portion sternale et
chondro-costale antrieure, elle donne des filets rcurrents de la VCI,
latrale destine la portion chondro-costale latrale, et postrieure ou
nerf phrnico-adominal qui traverse la foliole droite, innervant le pilier
droit jusqu' l'hiatus sophagien et s'anostomosant avec le plexus
solaire donnant le plexus diaphragmatique infrieur.
Le nerf gauche atteint la coupole plus en avant et en dehors de la ligne
mdiane en 3 branches, antrieure (identique celle de droite),
latrale (souvent fusionne avec la) postrieure.














ANATOMIE
LE DIAPHRAGME

Dr BELLAL A



















































































LA RGION INGUINALE
Le canal inguinal est un trajet en chicane form par les insertions basses
des muscles larges abdominaux et livrant passage au cordon spermatique
dans son trajet vers le scrotum chez l'homme et au ligament rond dans son
trajet vers les grandes lvres chez la femme.

MORPHOLOGIE GNRALE
SITUATION: en dessus de la partie interne de l'arcade crurale, environ
2cm de l'EIAS jusqu' l'pine du pubis.
DIRECTION: oblique en dedans, en bas et en avant, faisant avec l'arcade
crurale un angle trs aigu.
CONSTITUTION ANATOMIQUE: classiquement 4 parois et 2 orifices
1/ Paroi infrieure: troite et en gouttire, forme par l'arcade crurale (lig.
inguinal = bandelette fibreuse tendue de l'EIAS jusqu' l'pine du pubis)
et renforce en arrire par la bandelette ilio-pubienne de THOMSON
(= paississement du fascia transversalis.) En avant, la paroi est faite en
dehors par les fibres infrieures des muscles transverse, petit et grand
oblique, au milieu par les fibres infrieures de l'aponvrose du grand
oblique et en dedans par le ligament de GIMBERNAT (= rflexion des
fibres du grand oblique, tendues de l'arcade la crte pectinale.)
2/ Paroi suprieure: mal individualise, elle est forme par le bord infrieur
du tendon conjoint (= runion des aponvroses du transverse et du petit
oblique) qui passe en pont en arrire et en dedans sur le canal.
3/ Paroi antrieure: forme en dehors par la superposition des muscles
transverse, petit et grand oblique et en dedans par l'aponvrose du
grand oblique dont les fibres se divisent en 2 piliers.
4/ Paroi postrieure: plus complexe, forme par le fascia transversalis
renforc en dehors par le ligament de HASSELBACH (= paississement du
fascia) et en dedans par la superposition du ligament de HENLE
(= expansion fibreuse du feuillet antrieur de la gaine des droits vers la
crte pectinale), du tendon conjoint et du pilier de COLLES (= fibres
aponvrotiques du grand oblique se fixant l'pine et la crte pectinale
du pubis controlatral.)
1- Orifice profond: fente du fascia transversalis renforc par le ligament de
HASSELBACH. Le fascia s'invagine dans le canal entourant le cordon
spermatique et formant la fibreuse commune.
2- Orifice superficiel ou anneau inguinal externe: situ en dessus et en
dehors de l'pine du pubis, il est limit en bas par le bord suprieur du
pubis, le pilier de COLLES et le pilier infro-externe du grand oblique, en
haut par le pilier supro-interne et les fibres arciformes de NICAISE
(= runion de l'angle des 2 piliers du grand oblique.)

CONTENU DU CANAL INGUINAL
Chez l'homme: le cordon spermatique form par
1- le crmaster externe: fibres musculaires naissant du bord infrieur du
petit oblique et du transverse et accompagnant le cordon au scrotum.
2- la fibreuse commune: gaine manant du fascia transversalis. Elle est
longe par les rameaux gnitaux: du gnitocrural en arrire et des
grand et petit abdominognital en avant.
3- le tissu cellulaire, lche et contenant 2 faisceaux
1. Faisceau antrieur: contenant le plexus veineux antrieur, des
lymphatiques (se rendant aux ganglions latro-aortiques), la gonadique
(artre principale du testicule ne de l'aorte), un plexus sympathique et
le ligament de CLOQUET (vestige du canal pritono-vaginal.)
2. Faisceau postrieur: contenant l'artre dfrentielle (branche de l'AII),
l'artre funiculaire (branche de l'pigastrique, en dehors de la fibreuse),
le plexus veineux postrieur (affluent des veines pigastriques), des
lments lymphatiques et nerveux et le canal dfrent (voie
spermatique allant de l'pididyme la vsicule sminale.)
Chez la femme: le ligament rond (tendu de l'angle supro-externe utrin
l'pine du pubis et aux grandes lvres) avec son artre (branche de
l'pigastrique) ainsi que les branches du gnitocrural et du grand et
petit abdominognital.

RAPPORTS DU CANAL INGUINAL
En arrire: avec 1) l'espace de BOGROS (tissu cellulaire situ dans l'angle
form par les fascias transversalis et iliaca) o chemine, 2) l'artre
pigastrique (branche de l'iliaque externe) qui longe le bord interne de
l'orifice profond puis la paroi postrieure du canal jusqu'au ligament de
HASSELBACH, 3) l'artre ombilicale oblitre chemine l'arrire du ligament
de HENLE et 4) le pritoine qui s'applique sur ces lments et se dprime
en fossette inguinale externe, situe en dehors de l'artre pigastrique
et correspond l'orifice profond, FI moyenne, entre l'A. pigastrique et le
ligament de HASSELBACH en dehors et l'artre ombilicale en dedans, et la
FI interne peu marque, en dedans de l'artre ombilicale et rpondant
la vessie.
En haut: avec 1) les interstices intermusculaires des muscles larges.
En bas: avec 1) l'anneau crural et 2) son contenu (artre et veine
fmorales, septum crural et ganglion de CLOQUET et de GIMBERNAT.)
En avant: avec 1) le tissu cellulaire sous-cutan, renforc par 2) le
fascia de VELPEAU contenant des branches des artres sous-cutane
abdominale et honteuse externe suprieure, puis 3) la peau.

LE TRIANGLE DE SCARPA
C'est un espace anatomique situ la face antro-interne de la cuisse
1/ Constitue une voie d'abord lective des vaisseaux fmoraux, surtout
pour cure de varices de la saphne interne (crossectomie) et pour
assurer l'hmostase de plaies du MI par compression de l'A. fmorale
(qui nat de l'minence iliopectine.)
2/ Communiquant avec la rgion vertbral grce au muscle psoas, il peut
constituer le point de migration des abcs pottiques.

MORPHOLOGIE GNRALE
LIMITES: triangulaire sommet infrieur il est limit en haut par l'arcade
crurale, en dehors le muscle couturier et en dedans le bord interne du
muscle moyen adducteur. Le fond de l'espace est form en dehors par
le psoas et en dedans par le pectin. Ces 2 muscles forment un angle
aigu ouvert en avant o passent les visseaux fmoraux.

CONTENU DU TRIANGLE DE SCARPA
Plan musculo-aponvrotique profond: form du psoas-iliaque en dehors
du pectin en dedans (tendu du pubis la partie sup. de la diaphyse
fmorale.) La face ant. de ce plan est tapisse par une aponvrose qui
forme la paroi postrieure du canal crural.
Plan musculo-aponvrotique superficiel: form par l'arcade en haut, le
couturier en dehors et le moyen adducteur en dedans. Ces muscles
sous-tendent l'aponvrose superficielle fmorale (fascia cribriformis.)
Canal crural: c'est un espace ouvert en haut vers l'abdomen o passent
les vaisseaux fmoraux:
1- Artre fmorale commune: ne au dessous de l'arcade crurale, faisant
suite l'A. iliaque externe, elle donne 2 branches terminales:
2- A. fmorale profonde: destine la cuisse, donne 3 collatrales dans
le triangle: les A. circonflexe ant. et post. et l'A. du quadriceps et des
terminales: les A. perforantes s'anastomosant aux branches ichiatique.
3- Artre fmorale superficielle: ne donne aucune collatrale dans le
triangle, elle devient A. poplite dans le creux poplit.
4- Veines: satellites des artres avec une veine fmorale superficielle, en
arrire et en dedans de l'artre, elle recoit 1 collatrale: la V. saphne
interne, une veine fmorale profonde et une veine fmorale commune
en dedans de l'A. elle devient dans l'anneau crural la V. iliaque externe
5- Lymphatiques: en dedans de la VFC, drainant la cuisse et la jambe.
6- Nerfs: issus du plexus lombaire, N. fmorocutan, crural (fmoral),
musculocutans interne et externe, saphne interne et du quadriceps.
Plan superficiel: juste en avant du f cribriformis, il est form par
1- Tissu sous-cutan: form d'une couche superficielle (artriollaire) et
profonde (lamellaire et vasculonerveuse.)
2- Vaisseaux, nerfs superficiels: 4 artres, branches de la FC (honteuse
externe sup. et inf., circonflexe iliaque superficielle, S/C abdominale), 6
veines (saphne int. et ant., circonflexe iliaque superficielle, honteuse
ext. sup. et inf. et dorsale superficielle de la verge/clitoris), 4 groupes
de ganglions superficiels: sup.ext (paroi abdominale, rgion fessire),
sup.int (paroi abdominale, prin, canal anal, scrotum), inf.ext (MI) et
inf.int (prin, scrotum, rgion fessire, MI), les nerfs proviennent du
fmorocutan en dehors, musculocutan int et ext et gnitocrural.
3- Peau: fine et mobile.

LA RGION CRURALE
L'anneau crural ou fmoral fait communiquer la cavit abdominale avec
la racine de la cuisse

MORPHOLOGIE GNRALE
SITUATION: juste en dessous du canal inguinal, entre l'arcade crurale
en haut et en avant et le bord antrieur de l'ilion en bas et en arrire.
CONSTITUTION ANATOMIQUE: Grossirement quadrilatre, il
prsente 4 parois
1/ Paroi postro-infrieure: forme par la crte pectinale du pubis et la
bandelette ilio-pubienne double du ligament de COOPER.
2/ Paroi antro-suprieure: forme par l'arcade crurale double par la
bandelette ilio-pubienne de THOMSON.
3/ Paroi externe: form par la bandelette ilio-pectine (paississement
du fascia iliaca tendu de l'arcade crurale au ligament de COOPER.)
4/ Paroi interne: forme par le ligament de GIMBERNAT (rflexion des
fibres du grand oblique sur la crte pectinale du pubis.)

CONTENU DE L'ANNEAU CRURAL
1- Artre iliaque externe en dehors, qui devient artre fmorale.
2- Veine fmorale en dedans, qui devient veine iliaque externe.
3- Nerf de SCHWALBE et rameau gnital du gnitocrural satellite de l'A.F.
4- Lymphatiques, plus en dedans, surtout le ganglion de COLQUET.
5- La partie la plus interne n'est recouverte que par le fascia transversalis
formant le septum crural, o s'engage la hernie crurale.
ANATOMIE
RGION INGUINOCRURALE ET TRIANGLE DE SCARPA

Dr BELLAL A







































































L'estomac est une poche musculaire en forme de "J", dont la fonction
principale est la digestion des aliments.
La connaissance de l'anatomie de l'estomac est indispensable, surtout
vasculaire lors des gastrectomies, lymphatique expliquant la propagation
des cancers et conditionnant les modalits d'exrse chirurgicale emportant
la tumeur et les ganglions. Et nerveuse pour la vagotomie bilatrale pour
ulcre gastroduodnal.

MORPHOLOGIE GNRALE
SITUATION: dans la loge sous-phrnique gauche, entre le diaphragme et
le lobe gauche du foie en haut, le clon transverse et son mso en bas et
la rgion cliaque de LUSCHKA en dedans. Organe thoraco-abdominal,
situ l'tage sus-msocolique, il se projette sur l'hypochondre gauche
et l'pigastre.
CONFIGURATION EXTERNE: en position debout, l'estomac la forme
d'un "J" dont la branche verticale est parallle L1-L4. Sa direction est
oblique en bas et droite puis lgrement ascendante.
DIMENSIONS: variables selon la rpltion. En moyenne, la longueur =25,
largeur =12 et paisseur =8cm avec une capacit de 1200cc.
MORPHOLOGIE: l'estomac est divis en 2 portions, 2 faces, 2 courbures
et 2 orifices:
- La portion verticale: forme par la grosse tubrosit (fundus) et le corps.
- La portion horizontale: forme par la petite tubrosit (fond) et l'antre.
- Les 2 faces antrieure et postrieure, convexes selon la rpltion.
- La grande courbure, gauche, convexe et d'environ 40cm de long.
- La petite courbure, droite, concave; d'environ 15cm de long, divise en
portion verticale et horizontale relies par un angle aigu: l'angulus.
- L'orifice suprieur ou cardia relie l'estomac l'sophage abdominal.
- L'orifice infrieure ou pylore relie l'estomac et le duodnum.
CONSTITUTION ANATOMIQUE: L'estomac est form de 4 couches
1- Sreuse: mince pritoine viscral.
2- Musculeuse: trs dveloppe avec une couche longitudinale superficielle
une circulaire moyenne et une oblique profonde.
3- Sous-muqueuse: lche, permettant la muqueuse de glisser sur la
musculeuse (d'importance chirurgicale.)
4- Muqueuse: paisse avec 2 zones de scrtion: acide verticale et alcaline
horizontale.

MOYENS DE FIXIT
- L'estomac est fix dans la loge gastrique; par ses extrmits ainsi que par
Les ligaments: le ligament gastrophrnique ( rflexion du pritoine
gastrique sur le pritoine diaphragmatique, fixant le versant post. de la
grosse tubrosit la paroi phrnique gauche et se continuant droite
par le petit piploon et gauche par l'piploon gastrosplnique), le petit
piploon (n du msogastre ant. tendu entre la petite courbure et le hile
hpatique), le grand piploon (n du msogastre post. par accolement
de 4 feuillets, recouvrant le grle et tendu entre la grande courbure et le
clon transverse formant le ligament gastrocolique), l'piploon gastro-
splnique (n du msogastre post. tendu entre la grande courbure et le
hile splnique, se continuant en haut par le ligament gastrophrnique et
en bas par le ligament gastrocolique.)
Les faux vasculaires: replis pritonaux soulevs par les artres et reliant
l'estomac et le duodnum la paroi postrieure; la faux de la coronaire
(ou ligament gastropancratique de HUSCHKE; triangulaire, tendu du tronc
cliaque au sup. de la petite courbure, son bord inf libre limite en haut
le foramen bursae omentalis, accs de l'arrire cavit des piploons)
et la faux de l'hpatique (ou ligament duodnopancratique; triangulaire
aussi, orient en sens inverse, son bord sup. libre limite en bas le FBO.)

VASCULARISATION-INNERVATION
ARTRIELLE: issue du tronc cliaque partir du
Cercle de la petite courbure: form par l'anastomose de la coronaire
stomachique et de la pylorique et compris dans le petit piploon
1/ A. coronaire stomachique (gastrique gauche): ne du tronc cliaque,
d'une longueur de 4-7cm avec un calibre de 2-3mm, elle prsente une
portion rtroparitale profonde (oblique en haut et gauche, croisant le
pilier diaphragmatique gauche), intraligamentaire (superficielle, dcrivant
sous le pritoine sa faux et accompagne de sa veine) et gastrique (trs
courte, oblique en bas, atteignant le sup. de la petite courbure) pour
donner ses 2 branches terminales: ant. et post. Elle donne 3 collatrales:
le rameau socardiotubrositaire ant. (n de l'intraligamentaire) le
rameau hpatique (inconstant, destin au lobe gauche du foie) et les
rameaux gastriques (destins aux 2 faces de l'estomac.)
2/ A. pylorique (gastrique droite) ne de l'hpatique propre, de longueur
=3-5cm avec un calibre trs grle, elle prsente une portion fixe verticale
(devant le pdicule hpatique puis croisant la terminaison de
l'hpatique commune) et mobile transversale (dans la pars flacida du
petit piploon au dessus de D1 puis du pylore pour donner ses 2
branches terminales: ant. et post. qui seule s'anastomose de faon
constante avec son A. homologue de la coronaire stomachique. Elle
donne 3 collatrales: un rameau duodnal (destin D1), rameau
pylorique (dans le sillon pyloroduodnal), des rameaux gastriques
(pour l'antre prpylorique)
Cercle de la grande courbure: form par l'anastomose des artres
gastro-piploques et cheminant distance de l'estomac
1/ A. gastro-piploque gauche: ne de l'A. splnique, elle prsente
une portion latrogastrique (courte, dans l'piploon gastrosplnique,
longeant le corps gastrique) et infragastrique (dans le ligament gastro-
colique et longeant la grande courbure avant de s'anastomoser en
plein canal avec son homologue droite.) Elle donne 3 collatrales: des
vaisseaux courts (pour la face post. de l'estomac), des branches
gastriques (irrigant les 2 faces), des branches piploques
(descendant dans le grand piploon, la plus grosse forme le grand
rameau piploque gauche longeant le bord libre et s'anastomosant
avec son homologue droite formant grand arc piploque de BARKOW)
2/ A. gastro-piploque droite: ne de la gastroduodnale, elle est de
gros calibre et prsente une portion infraduodnale (courte, contourne
le bord inf. de D1 en dessinant l'anse de LERICHE et VILLEMIN) et infra-
gastrique (chemine dans le ligament gastrocolique longeant la grande
courbure 15-20mm d'elle.) Elle donne 3 collatrales: un rameau
pylorique inf. des branches gastriques (identiques aux gauches) et
des branches piploques (identiques aussi celles de gauche avec
un grand rameau droit.)
Systme des vaisseaux courts: destin surtout la grosse tubrosit,
naissant de la splnique et remontant dans l'piploon gastrosplnique
jusqu' la face post. de l'estomac. Distinguer un rameau socardio-
tubrositaire post. (monte dans le msogastre post. et s'anastomose
avec son homologue ant. de la coronaire) et des vaisseaux courts
proprement dits (naissant de la splnique.)
VEINEUSE: calque sur l'artrielle, elle nat du rseau sous-pithlial
muqueux et traverse les rseaux sous-muqueux et sous-sreux pour
se jetter dans des troncs homologues des artres avec un cercle de
la petite courbure par anastomose des veines gastriques gauche (ou
coronaire, d'abord solidaire de l'artre, elle passe droite du tronc
cliaque et se jette dans la veine porte) et droite (pylorique, solidaire
galement de son artre et se jettant dans la veine porte), un cercle
de la grande courbure, par anastomose des V. gastro-piploques
gauche (satellite de l'artre et se jettant dans la splnique) et droite
(galement satellite de l'artre, elle s'en loigne au dessous de D1 en
croisant la tte du pancras et formant avec la colique sup. droite, la
pancratico-duodnale inf. droite le tronc gastrocolique de HENL qui
se jette dans la msentrique suprieure) et des veines gastriques
courtes (se jettant droite dans la coronaire stomachique et gauche
dans la splnique.) Certaines veines courtes s'anastomosent avec les
V. sophagiennes et diaphragmatiques inf. gauches et se drainent
dans le systme cave en ralisant des anastomoses portocaves.
LYMPHATIQUE: ne du rseau muqueux et se jettant dans les rseaux
sous-muqueux puis sous-sreux, elle se draine dans des collecteurs
rejoignant 3 groupes ganglionnaires
1/ Groupe de la coronaire stomachique: draine les internes de la
portion verticale et comprend 3 types de ganglions: 1-G. paritaux et
juxtacardiaux (contre la paroi et autour du cardia), 2-G. de la petite
courbure (3-5 accompagnant l'A. et ses branches terminales) et 3-G.
de la faux (2-6, trs importants, situs au dessus et derrire la crosse
jusqu'aux G. cliaques)
2/ Groupe de l'artre splnique: draine le externe de la portion
verticale et comprend 4 types: 1-G. de la grande courbure (longeant
la gastro-piploque gauche), 2-G. du hile splnique, 3-G. de la
grosse tubrosit (longeant les vaisseaux courts), 4-G. sus-
pancratiques (longeant le bord sup. du pancras jusqu' la rgion
cliaque.)
3/ Groupe de l'artre hpatique: draine la portion horizontale et
comprend 4 types: 1-G. de la grande courbure (5-6 le long de la
gastro-piploque droite), 2-G. sous-pyloriques (3-6, en continuit avec
les prcdents) 3-G rtropyloriques (2-3 longeant la gastroduodnale)
et 4-G. sus-pyloriques (inconstants)
Ces G. rejoignent un gros G. cliaque gauche de l'A. hpatique.
Parfois certains suivent la V. GED jusqu'aux G. msentriques sup.
INNERVATION: issus des nerfs vagues et du plexus cliaque, les nerfs
atteignent l'estomac groups en 3 pdicules
1/ Pdicule de la petite courbure: le plus important, form par les
nerfs de LATARJET; branches de division des vagues rpartis en plans
antrieur issu du X gauche et comprenant 4-6 rameaux tags dont le
ANATOMIE
LESTOMAC

Dr BELLAL A









































































Plus gros est le nerf principal ant. de la petite courbure, et postrieur
identique au prcdent, issu du X droit avec un nerf principal post. Ils
s'arrtent dans la portion verticale et n'atteignent jamais la rgion
antropylorique.
2/ Pdicule pylorique: issu des branches hpatiques du pneumogastrique
gauche et destin la portion horizontale de l'estomac.
3/ Pdicule sous-pylorique: peu important, form de fibres sympathiques
accompagnant l'AGED.
Les nerfs vagues controlent la scrtion gastrique (portion verticale) leur
section est indique dans la chirurgie de l'ulcre gastroduodnal:
-- Au contact du cardio-sophage = opration de DRAGSTEDT (vagotomie
tronculaire) induit un spasme pylorique permanent, elle doit donc tre
associe un geste de vidange gastrique (pyloroplastie ou GEA.)
-- Au contact de la petite courbure = vagotomie slective, respectant les
rameaux hpatiques du X droit et pyloriques du X gauche et vitant les
squelles telle que lithiase biliaire et diarrhe.
-- Au contact de la paroi gastrique = vagotomie supraslective, respectant
les troncs principaux, sans altrer la fonction du pylore.
















































































































































La description du grle se limite la portion mobile, faisant suite au
duodnum (fixe) et comprenant le jjuno-ilon.

MORPHOLOGIE GNRALE
LIMITES: de l'angle duodno-jjunal de TREITZ l'angle ilo-ccal.
DIMENSIONS:
longueur = 5-6m.
diamtre = 3cm sa partie haute et 2cm sa partie basse.
CONFIGURATION EXTERNE: de couleur rose, il se prsente tel un tube
trs mobile, situ entirement dans l'tage sous-msocolique.
- la coupe, il prsente 2 faces convexes et 2 bords, antrieur libre et
postrieur fix par un mso: le msentre.
CONSTITUTION ANATOMIQUE: 4 couches de dehors en dedans
1- La sreuse: pritonale, accole la musculeuse.
2- La musculeuse: faite d'une couche longitudinale superficielle et d'une
circulaire profonde.
3- La sous-muqueuse: lche.
4- La muqueuse: rose, prsente 3 types de reliefs: 1) les villosits
(donnant la muqueuse un aspect velout), 2) les valvules conniventes
(replis hmicirculaires hauts de 7-8mm, surtout proximaux) et 3) les
plaques de PAYER (amas de follicules lymphodes surtout distaux.)
DISPOSITION GNRALE: chaque anse grle a la forme d'un "U" avec 2
branches (affrente et effrente), longue de 20cm en moyenne. Le grle
comprend 14-16 anses disposs en 2 portions:
Portion suprieure: faite d'anses horizontales, empiles dans la partie
mdiane et gauche de l'abdomen et formant le jjunum.
Portion infrieure: faite d'anses verticales, disposes du relief du psoas
gauche jusqu'au ccum et formant l'ilon. la dernire anse ilale est
ascendante.
Diverticule de MECKEL: c'est un reliquat du canal amphalomsentrique
se prsentant tel un doigt de gant de 5-6cm sigeant 80cm du ccum.

RAPPORTS TOPOGRAPHIQUES
Dans l'ensemble, le grle se situe dans la portion gauche de l'abdomen
et dans le pelvis. Il est en rapport avec
En arrire: 1) le rachis lombaire et 2) les gros vaisseaux au milieu, 3) le
msoclon le sparant des 4) organes rtropritonaux de chaque cot.
En haut: 1) le clon transverse et son mso, le sparant 2) des organes
sus-msocoliques (foie, estomac, rate, duodnopancras.)
En bas: 1) le clon pelvien, 2) le rectum et 3) les organes urognitaux. Les
anses s'enfoncent chez l'homme entre rectum et vessie et chez la
femme entre rectum et utrus.
A droite: 1) le ccum et 2) le clon droit qui le refoule en dedans.
A gauche: 1) le clon gauche qui est recouvert par le jjunum.
En avant: 1) le grand piploon, le sparant de 2) la paroi antrieure

MSENTRE
Constitue un organe de soutient et de nutrition car il relie le grle la
paroi et lui assure sa vascularisation.
MORPHOLOGIE GNRALE
ASPECT: d'ventail festonne traversant obliquement l'tage sous-
msocolique.
DIMENSIONS:
- Epaisseur: diminue de la racine au bord intestinal, le msentre est
pais au suprieurs et plus mince au infrieur.
- Hauteur: maximale dans le moyen jjunum (12-15cm) et le moyen ilon
(10-12cm) et minimale au croisement du psoas gauche (8-10cm)
DESCRIPTION ET RAPPORTS:
Le msentre prsente dcrire 2 bords, 2 faces et 2 extrmits
Le bord parital ou racine: long de 15cm et large de 18, il dessine une
ligne sinueuse oblique en bas et droite et divise en 3 segments:
- suprieur: oblique, dbute l'angle de TREITZ, longe le 4
e
duodnum et
descend jusqu'au bord infrieur du 3
e
duodnum.
- moyen: vertical, passe devant les gros vaisseaux hauteur de L3-L4 et
contient les vaisseaux msentriques suprieurs.
- infrieur: oblique, dbute hauteur de L4-L5 jusqu' l'angle ilo-ccal
en dessus de l'artre iliaque primitive droite, croisant l'uretre droit et les
vaisseaux spermatiques droits.
Le bord intestinal libre: au contact du grle, ses 2 feuillets s'cartent
pour l'engainer.
La face droite: rpond aux organes sous-msocoliques droits (partie
infrieure du duodnopancras, angle colique droit, clon droit, ccum),
elle se replie sur le msoclon droit limitant la loge latromsentrique
droite.
La face gauche: rpond aux organes sous-msocoliques gauches
(angle colique gauche, clon gauche et sigmode), elle se replie sur le
msoclon gauche limitant la loge latromsentrique gauche qui
communique en bas avec le pelvis.
L'extrmit suprieure: rpond l'angle de TREITZ, c'est un point fixe
plaqu sous le msoclon transverse.
L'extrmit infrieure: rpond l'angle ilo-ccal.

VASCULARISATION
ARTRIELLE: par les branches gauches de la msentrique suprieure
ORIGINE: n de la face antrieure de l'aorte, hauteur de D12-L1.
TRAJET: oblique en bas, en avant et droite, d'abord rtropancratique,
puis prduodnale (D3) et enfin intramsentrique.
DIMENSIONS: longueur =20-25cm, calibre dcroit de 12 2mm.
RAPPORTS: 2 segments
Segment fixe:
Rtropancratique: longe 1) la face antrieure de l'aorte 2) derrire
l'isthme pancratique o s'y glisse 3) la veine rnale gauche formant
avec les branches de la veine porte le quadrilatre veineux de ROGIE.
Prpancratique: trs court, rejoint 1) la VMS et se place sa gauche.
Prduodnal: en rapport avec 1) le 3
e
duodnum en arrire, 2) le feuillet
pritonal droit du msentre en avant, 3) l'origine de la racine du
msentre gauche et 4) la VMS droite.
Intramsentrique: vertical, devant 1) l'aorte puis l'espace aortico-cave.
Segment mobile: hauteur de L4-L5, droite de la bifurcation aortique,
l'artre pntre le msentre libre et s'incline droite croisant en arrire
1) la VCI et 2) le muscle psoas droit.
COLLATRALES:
Avant de pntrer le msentre: elle donne des collatrales destines
au pancras et au duodnum: 1/ la pancratique infrieure, 2/ la
pancraticoduodnale gauche et 3/ l'artre de l'angle duodnojjunal.
Aprs avoir pntr le msentre:
Par son bord droit: elle donne les artres du clon droit: 1/ la colique
suprieure droite 2/ la colique moyenne droite (inconstante) 3/ la colique
infrieure droite ou ilo-cco-appendiculo-colique.
Par son bord gauche: elle donne 12-16 artres destines au grle dont
les 4-6 premires destine du jjunum et les 6-10 dernires destines
l'ilon. Ces artres s'anastomosent entre-elles formant les arcades de
1
er
ordre puis de 2
e
, 3
e
et 4
e
ordre (voir de 5
e
ordre.) La dernire arcade
est dite vaisseau parallle de DWIGHT donnant naissance une srie de
branches perpendiculaires l'intestin: les vaisseaux droits qui se
divisent en branche entrieure et postrieure dont chacune envoie
une petite artre rtrograde vers le bord msentrique. Les vaisseaux
droits et parallles limitent de petites lunettes intervasculaires.
Cette description globale varie selon le segment donsidr:
- angle de TREITZ: anastomose entre l'artre de l'angle et la 1
e
jjunale.
- anses jjunales suprieures: une seule arcade avec vaisseaux droits
longs et lunettes intervasculaires larges et dpourvues de graisse.
- anses jjunales infrieures et ilales suprieures: au moins 3 arcades
avec vaisseaux droits courts et lunettes petites et charges de graisse.
- dernire anse ilale: une seule arcade entre la colique droite infrieure
et la branche droite de la bifurcation de l'AMS, dlimitant un triangle:
l'aire avasculaire de TRVES.
VEINEUSE: calque sur la circulation artrielle mais avec moins de
branches (que d'artres droites.) A partir d'une ou de plusieurs arcades
juxta-intestinales, naissent des branches, satellites des artres, qui
rejoignent des troncs se jettant dans la VMS
- territoire jjunal suprieur: une ou 2 veines, droite des artres, passent
derrire l'AMS avant d'atteindre la VMS
- territoire jjunal moyen: plusieurs arcades donnent un tronc transversal
qui passe devant l'AMS avant d'aborder sa veine.
- territoire jjunal infrieur: nombreuses arcades convergeant en un tronc
oblique en haut et droite et se jettant dans la VMS.
- territoire ilal: une ou 2 arcades donnent plusieurs branches, gauche
des artres, qui convergent en un tronc vertical se jettant dans la VMS.
la veine msentrique suprieure prsente 3 segments: mobile (dans
le msentre, en avant de l'artre), fixe (dans la racine du msentre,
passant droite de l'artre), hilaire (rtropancratique, toujours droite)
LYMPHATIQUE: faite d'un rseau d'origine rseau muqueux et sous-
muqueux et le plexus intramusculaire, de collecteurs veines lactes
d'ASELLIUS gagnant les relais ganglionnaires: priphrique (pri-
intestinal) intermdiaire (arcade de 1
er
ordre) et central (vaisseaux MS)
se drainant dans le tronc intestinal puis le canal thoracique dont
l'origine est souvent dilate: la citerne du chyle de PECQUET.

INNERVATION
Satellite des artres, les nerfs sont issus des ganglions semilunaires,
aorticornaux et msentriques suprieurs. Ils se disposent en un plan
pr-artriel (nat du vague droit et des ganglions aortico-msentriques)
et rtro-artriel (du plexus pr-aortique), largement anastomoss entre
eux et formant des arcades qui gagnent ensuite l'intestin.
ANATOMIE
INTESTIN GRLE

Dr BELLAL A







































































Le clon est la portion du gros intestin qui fait suite au grle et qui s'tend
de l'angle iloccale au rectum.
1/ La connaissance de la division anatomo-chirurgicale, d'abord base sur
l'alternance de segments mobiles/fixes + le changement d'orientation puis sur
la vascularisation, est indispensable pour la chirurgie d'exrse colique.
2/ le dcollement clo-parital (fascia de TOLDT) permet une mobilisation
facile du clon et de son mso.
3/ l'volution des cancers dpend de la prcocit d'atteinte du groupe central
ainsi le cancer de la portion gauche du clon transverse et de l'angle colique
gauche est le plus rapide, suivi du cancer de l'angle colique droit et la portion
droite du clon transverse puis enfin du reste du clon.

MORPHOLOGIE GNRALE
DIVISION ANATOMO-CHIRURGICALE: distingue clon droit (irrigu par
les vaisseaux msentriques suprieurs, comprenant ccum, appendice
clon ascendant et moiti droite du clon transverse) et clon gauche
(irrigu par les vaisseaux msentriques infrieurs et comprenant moiti
gauche du clon transverse, clon descendant et clon sigmode.)
DIMENSIONS: longueur =1.550.1m, calibre dcroissant du ccum au
clon pelvien (resp. 28 et 14cm de circonfrence.)
CONFIGURATION EXTERNE: Le clon se caractrise par ses bandelettes
(tnias du clon, 3 longeant le grand axe et convergeant vers la base de
l'appendice: antrieure ou libre, postro-externe ou omentale et postro-
interne ou msocolique, sachant que sur le transverse, il ne subsiste que
2: ant. et post.) ses haustrations (bosselures) spares par les plis
semi-lunaires (sillons transversaux) segmentant tout le trajet du clon,
ses appendices piploques (houppes graisseuses implantes sur les
bandelettes, plus dveloppes gauche), ses di verticules (dvelopps
chez le vieillard, souvent sur le clon sigmode.
CONFIGURATION INTERNE: le clon est form de dehors en dedans par
4 couches: sreuse pritonale, musculeuse longitudinale au niveau des
bandelettes et circulaire, sous-muqueuse lche et muqueuse paisse.

LE CLON DROIT
S'tend de la terminaison de l'ilon la du transverse et entirement
vascularis par l'artre msentrique suprieure. Divis en 4 portions:
ccum avec son appendice vermiforme, clon ascendant, angle colique
droit et la portion droite du clon transverse.
PRITONISATION MOYENS DE FIXIT
CCUM: entirement tapiss de pritoine,il est mobile dans la FID. Sa
limite avec le clon ascendant, fixe, est marque par 2 ligaments: sup.
ou latrocolique ascendant (reliant le bord externe la paroi lombo-
iliaque) et inf. rtro-ilo-colique (reliant le bord interne la paroi iliaque.)
Ces 2 ligaments forment des freins ccaux dlimitant la fossette rtro-
ccale. Pour l'APPENDICE, elle est reli au ccum et l'ilon terminal par
le mso appendiculaire (quadrilatre avec un bord sup. ilomsentrique, inf.
appendiculaire, droit ccal, gauche libre semi-lunaire contenant l'A. appendiculaire)
CLON ASCENDANT: entirement tapiss de pritoine, il est accol avec
son mso au pritoine parital post. via le fascia de TOLDT droit dont le
dcollement (coloparital) permet facilement la libration du clon.
ANGLE COLIQUE DROIT: entirement pritonis, il est accol par 3 plans:
profond rtrocolique formant la lame fixatrice du coude droit de BUY
avec les ligaments rnocolique et phrnocolique, moyen viscrocolique
souvent incomplet avec le ligament cystico-duodno-colique d'ANSEL
et SENCERT et hpatocolique, et superficiel prcolique avec le ligament
omento-clo-parital (expansion droite du grand piploon.)
PORTION DROITE DU CLON TRANSVERSE: fix en dehors par le fascia
de TOLDT droit et en dedans par le msoclon transverse.
VASCULARISATION INNERVATION
ARTRIELLE: par les branches droites de l'AMS
A/ A. colique infrieure droite (ilo-cco-appendiculo-colique): destine
l'ilon terminal, ccum et appendice. Elle NE juste au dessus de la
bifurcation terminale MS hauteur de L4-L5. Suit un TRAJET le long de la
portion inf. de la racine du msentre, croisant la VMS en avant ou en
arrire puis le psoas dans le msoclon ascendant puis l'uretre et
les vaisseaux gnitaux droits. Et se TERMINE 6-7cm de l'angle ilo-
colique en un bouquet de 5 branches: 1/ ilale s'unie la dernire A.
ilale de l'AMS, 2/ appendiculaire passe derrire l'ilon donnant une
branche ilale rcurrente, 3/ccale antrieure, donnant 2-3 rameaux
antrieurs, 4/ccale postrieure, descendant derrire l'angle ilo-
colique et 5/colique ascendante qui forme l'arcade paracolique du
clon ascendant.





B/ A. colique moyenne droite: inconstante, pour le clon ascendant.
NE sur le bord droit de l'AMS, entre l'origine de l'ADID et l'ACSD, suit
un TRAJET transversal dans le msoclon ascendant et se TERMINE en
2 branches 1/descendante s'unie avec la branche ascendante de
l'ACID et 2/ascendante qui s'unie avec la branche descendante de
l'ACDS formant l'arcade paracolique.
C/ A. colique suprieure droite: destine l'angle colique droit et la
portion droite du clon transverse. Elle NE sur le bord droit de l'AMS,
entre le bord inf. de l'isthme pancratique et le bord sup. de D3. suit un
TRAJET oblique en haut et droite, sur 5cm, d'abord sous le pritoine
parital post. puis dans la racine et le msoclon transverse droit. Et
se TERMINE en 2 branches 1/descendante (A. de l'angle droit) s'unit
l'ACDM dans l'arcade paracolique et 2/ascendante qui suit le bord
inf. du trasverse formant le pilier droit de l'arcade de RIOLAN.
VEINEUSE: calque sur la vascularisation artrielle,
CCUM: se jette dans la veine ilocolique puis dans la VMS.
CLON ASCENDANT: ralise une arcade qui se jette dans la veine
colique infrieure droite (ilo-colique) puis la VMS.
ANGLE COLIQUE DROIT et PORTION DROITE DU TRANSVERSE: se
jette dans la veine colique suprieure formant avec la gastropiploque
droite et la pancraticoduodnale inf. droite le tronc gastrocolique de
HENL. Puis la VMS.
LYMPHATIQUE:
CCUM: G. ccaux situs devant et derrire le ccum et les G.
appendiculaires situs dans le mso, rejoignent les G. ilo-ccaux
longeant l'A. ilo-colique puis la VMS jusqu'au confluent portal.
CLON ASCENDANT: compris dans l'aire du msoclon ascendant,
les G. se rpartissent en 5 groupes: picolique (sur la paroi),
paracolique (longe l'arcade), intermdiaire (longe les vaisseaux
coliques sup. moyen et inf.), principal ( l'origine des vaisseaux) et
central rtropancratique (longe l'AMS jusqu'au confluent portal.)
ANGLE COLIQUE DROIT et PORTION DROITE DU TRANSVERSE: 5 G.
prpancratiques drains par le groupe central rtropancratique.
INNERVATION: issue du plexus solaire (msentrique suprieur),
formant 4-5 filets suivant l'AMS puis l'A. ilo-colique jusqu'au ccum.

LE CLON GAUCHE
S'tend de la du transverse au rectum, entirement vascularis par
l'artre msentrique infrieure. Divis en 4 portions: portion gauche du
clon transverse, angle colique gauche, clon lombo-iliaque et sigmode.
PRITONISATION MOYENS DE FIXIT
PORTION CAUCHE DU CLON TRANSVERSE: trs mobile grce la
portion gauche du mso transverse (15cm.) Ce mso, tendu de
droite gauche oblique en bas et en avant scinde la cavit pritonale
en tage sus- et sous-msocolique.
ANGLE COLIQUE GAUCHE: entirement pritonis et accol par 3
plans: profond rtrocolique formant la lame fixatrice du coude gauche
de BUY (partie sup. du fascia de TOLDT), moyen viscrocolique avec le
ligament splnomsocolique (prolongeant vers le bas les ligaments
gastro- et pancratosplniques); et superficiel prcolique avec le
ligament phrnicocolique gauche de PHOEBUS (ou sustentatum lienis
= expansion gauche du grand piploon, comprenant le plus souvent un
ligament phrnicotransverse et phrnico-angulaire.)
CLON LOMBO-ILIAQUE: entirement pritonis, il est accol avec
son mso au pritoine parital post. via le fascia de TOLDT gauche,
cet accolement est constant pour le clon descendant (lombaire) mais
non pour l'iliaque.
CLON SIGMODE: reli la paroi post. par un mso double racine:
le msoclon sigmode en forme d'ventail avec 2 faces: ant. et post.
et 2 bords: intestinal et parital qui est subdivis en 2 racines, primaire
et secondaire dlimitant la fosse sigmode. Accessoirement, il existe
le ligament clo-iliaque (tendu du sigmode la paroi iliaque gauche
et prolongeant en bas la racine secondaire du mso), ligament clo-
tubaire (tendu du msosigmode la trompe gauche, il contient les
vaisseaux utro-ovariens gauches) et le ligament clo-msentrique
(inconstant, tendu du msosigmode, au feuillet droit du msentre.)
VASCULARISATION INNERVATION
ARTRIELLE: assure par l'artre msentrique infrieure
- ORIGINE: n de la face ant. de l'aorte un peu gauche, 5cm en dessus
de la bifurcation aortique.
- TRAJET: oblique en bas et gauche.
- TERMINAISON: dans la racine primaire du msoclon sigmode par
bifurcation en 2 A. hmorrodales suprieures.
- DIMENSIONS: longueur =12cm, calibre =4mm.
- RAPPORTS: distinguer 4 segments
1/ d'origine: difficile d'accs, entre 1-aorte en arrire et 1-fascia de TREITZ,
2-pancras et 3-D3 en avant.
ANATOMIE
LE CLON

Dr BELLAL A










































2/ lombaires: l'artre dcrit un arc vertical et pntre le msoclon
descendant devant le psoas.
3/ iliaques: l'artre devient oblique en bas et droite, croise en arrire 1-les
vaisseaux iliaques et en avant 2-la portion haute de la racine secondaire
du msosigmode.
4/ pelviens: aprs le dtroit sup. l'artre redevient mdiane et pntre la
racine primaire du msosigmode entre 1-le sacrum, 2-les artres sacres
moyenne et latrales et 3-le nerf pr-sacr en arrire, 4-la terminaison du
sigmode en avant et 5-l'uretre gauche.
- COLLATRALES:
A/ A. colique suprieure gauche: destine la portion gauche du clon
transverse et l'angle colique gauche. NE de l'AMI elle suit un TRAJET
d'abord oblique en haut et gauche dans le msoclon descendant, puis
vertical croisant la VMI en arrire puis longeant son bord gauche et
dcrivant avec elle l'arc vasculaire de TREITZ et encore oblique en haut
et gauche rejoignant sa veine homologue et croisant le rein gauche.
Elle se TERMINE en regard de l'angle colique gauche en 2 branches:
1/ ascendante qui pntre le msoclon transverse formant le pilier
gauche de l'arcade de RIOLAN et 2/ descendante destine au clon
descendant. Ces 2 branches forment une arcade destine l'angle.
B/ A. colique moyenne gauche: inconstante, pour le clon descendant.
NE de l'AMI ou de l'ACSG, elle suit un TRAJET transversal dans le
msoclon descendant et se TERMINE en 2 branches: 1/ ascendante,
anastomose avec l'ACSG et 2/ descendante anastomose avec la
sigmodienne sup. formant l'arcade paracolique longeant le clon
descendant et iliaque et continuant les arcades sus- et sous-jacentes.
Les vaisseaux droits s'en dtachent puis se divisent en 2 branches.
C/ A. colique infrieure gauche ou tronc des A. sigmodiennes, NE en
dessous de l'ACSG, suit un TRAJET trs court, oblique en bas et gauche
dans le msoclon desendant et se TERMINE en 3 branches: 1/ 1
e
A.
sigmodienne, suprieure qui pntre la racine secondaire du mso en
dehors des vaisseaux iliaques primitifs, 2/ 2
e
A. sigmodienne, moyenne,
mobile dans le msosigmode et 3/ 3
e
A. sigmodienne, infrieure qui
pntre la racine primaire en avant des vaisseaux msentriques inf. Ces
artres s'anastomosent entre-elles et avec les vaisseaux voisins: la 1
e
A.
s'unie l'arcade paracolique issue de l'ACSG, la 3
e
A. s'unie la branche
gauche de l'hmorrodale sup. ou l'AMI par la sigmoda ima.
L'anastomose des 3 A. sigmodiennes forme des arcades de 1
er
et 2
e
voir
de 3
e
ordre d'o partent les vaisseaux droits. Mais les variations des A.
sigmodiennes sont frquentes.
- BRANCHES TERMINALES: au contact du rectum, l'AMI se bifurque en 2 A.
hmorrodales sup. droite et gauche destines au rectum.
VEINEUSE: satellite des artres, avec 3 veines sigmodiennes convergeant
en un tronc formant l'origine de la VMI qui chemine gauche de l'artre
puis s'en carte. D'abord oblique en haut et gauche, elle se courbe
droite au dessus de l'angle duodnojjunal formant avec la splnique le
tronc splnomsaraque qui s'unie la VMS formant le tronc porte.
La VMI reoit sur sont trajet les veines coliques gauches suprieure et
moyenne.
LYMPHATIQUE:
PORTION GAUCHE DU TRANSVERSE et ANGLE COLIQUE GAUCHE: les
G. pi et paracoliques rejoignent directement le relai central rtro-
pancratique.
CLON LOMBO-ILIAQUE: les G. pi- et paracoliques et intermdiaires
se drainent dans 2 groupes principaux: sup. (satellite de la VMI) qui se
jette dans le G. central rtropancratique et inf. ( l'origine de l'ACSG)
qui se jette dans les G. msentriques infrieures puis juxta-aortiques.
CLON SIGMODE: de disposition typique avec des G. picoliques (au
contact du clon), paracoliques (le long des arcades juxta-intestinales),
intermdiaires (satellites des A. sigmodiennes), principal (au contact
de l'AMI jusqu' l'origine de l'ACSG) puis central ( l'origine de l'AMI.)
INNERVATION: issue du plexus msentrique infrieur, elle apporte au
clon gauche son contingent sympathique et vagal.

CONCLUSION
La chirurgie, surtout des cancers coliques, doit utiliser avec prcision les
rapports et repres anatomiques:
- pour l'exrse du clon droit, il n'y a que l'hmicolectomie droite, qui tient
compte de la vascularisation assure en totalit par les branches droites
de l'artre msentrique suprieure. Du drainage lymphatique, satellite
des artres et rejoignant les ganglions principaux l'origine de l'A. colique.
- pour l'exrse du clon gauche, plusieurs types sont possibles mais le
drainage l ymphatique impose l'hmicolectomie gauche tendue.













































































La rate est un organe lymphode en troite connexion avec le systme
porte, il est la fois thoracique et abdominal, situ profondment dans la
loge splnique l'tage sus-msocolique et entirement masqu par le gril
costal.

GENERALITES
MORPHLOGIE: la rate est un organe rouge violac, ferme et trs friable,
entour d'une fine capsule, de forme grossirement ovode, il prsente
dcrire 2 faces, 2 bords et 2 ples
- La face externe: arrondie, lisse et convexe.
- La face interne: prsente en son centre un cratre pour le hile splnique.
- Le bord antrieur: d'aspect crnel.
- Le bord postrieur: vertical, mousse et arrondi.
- Le ple suprieur: peu marqu.
- Le ple infrieur: souvent largi en une facette triangulaire.
DIMENSIONS: de 12cm de haut sur 8cm de large sur 5cm d'paisseur
STRUCTURE: complexe, elle comprend une capsule fibreuse priphrique
envoyant vers l'intrieur des traves conjonctivo-lastiques contenant des
fibres musculaires lisses et confrant la rate une certaines contarctilit.
Le parenchyme splnique est fait de corpuscules de MALPIGHI (nodules
blanchtres) formant la pulpe blanche, entours par les cordons de
BILLROTH (rticulum emprisonnant des globules rouges et blancs.)
A l'intrieur de cet ensemble se ramifie le rseau vasculaire splnique.
SITUATION: dans l'tage sus-msocolique, dans l'espace sous-phrnique
gauche, en contact avec la face infrieure de la coupole diaphragmatique
gauche, en arrire et en dehors de la grande courbure gastrique laquelle
elle est runie par l'piploon gastrosplnique, en avant du rein gauche et
de la queue du pancras laquelle elle est runi via l'piploon pancratico
-splnique, au dessus de l'angle colique gauche. Elle se projette sur les 9
e
,
10
e
et 11
e
ctes.
PRITONISATION ET MOYENS DE FIXIT: entirement pritonise, la rate
est un organe mobile fix surtout par son pdicule vasculaire, ainsi que
par 2 replis pritonaux: l'piploon gastrosplnique tendu entre la grosse
tubrosit gastrique et le bord antrieur du hile splnique (se continu en bas
par le lig. gastrocolique) et l'piploon pancraticosplnique tendu entre le
pritoine du rein et de la queue du pancras et le bord postrieur du hile
splnique, il contient le pdicule splnique. Ces deux piploons ferment
gauche l'arrire cavit des piploons.
Il existe parfois d'autres moyens de fixit inconstants: le ligament phrno
-splnique (lame pritonale prolongeant en haut le ligament pancratico-
splnique, rattachant la rate la partie verticale du diaphragme) et le lig.
splnomsocolique (tendu du ple infrieur de la rate au clon transverse)

RAPPORTS
La face externe ou diaphragmatique a des rapports thoraciques via le
pritoine viscral splnique et parital diaphragmatique avec 1) la coupole
diaphragmatique gauche sur laquelle elle se moule, 2) le cul-de-sac pleural
gauche et 3) le poumon gauche, puis 4) la paroi thoracique o elle se
projette sur la 10
e
cte dans la ligne axillaire moyenne.
La face interne, complexe, o pntre le hile splnique, prsente 2
segments
- Le segment prhilaire, rpond 1) la grande courbure gastrique,
laquelle il est reli par 2) le ligament gastrosplnique o cheminent 3) les
vaisseaux courts et o se termine la gastro-piploque gauche.
- Le segment rtro-hilaire rpond 1) la loge rnale, au 2) rein et 3) la
surrnale gauches.
- La rgion hilaire rpond l'arrive du pdicule splnique situ dans
l'piploon pancraticosplnique et 1) la queue du pancras
Le bord antrieur rpond au rebord costal gauche qu'il ne dpasse pas.
Le bord postrieur rpond au 1) bord externe du rein et 2) la paroi
postrieure forme ici par la partie verticale du diaphragme.
Le ple suprieur (sommet) rpond 1) la grosse tubrosit gastrique
laquelle il est rattach par 2) l'piploon gastrosplnique o cheminent les
vaisseaux courts qui les amarrent ensemble. Plus en avant, avec 3) le lobe
gauche du foie, 4) le bord gauche de l'sophage abdominal, long par 5) le
nerf vague gauche.
Le ple infrieur (base) repose sur 1) l'angle colique gauche (accol en
arrire au diaphragme par le sustentatum lienis) et rpond 2) la partie
gauche du mso-clon transverse.

VASCULARISATION
ARTRIELLE: L'artre splnique: artre volumineuse irrigant la rate, le
pancras et une partie de l'estomac.
ORIGINE: nat du tronc cliaque.

TRAJET: d'abord oblique en bas et gauche dans la rgion cliaque
de LUSCHKA, gagnant le bord suprieur du pancras puis transversal
sinueux en arrire de ce dernier jusqu' sa queue pour devenir
prpancratique.
TERMINAISON: au niveau de l'piploon pancraticosplnique o elle
se divise en 2 branches terminales, suprieure et infrieure.
RAPPORTS: selon le segment tudi, distinguer
1- Le segment sus-pancratique, long d'environ 2cm, situ dans la
rgion cliaque de LUSCHKA, en rapport en arrire avec 1) l'aorte
abdominale, 2) le ganglion semilunaire gauche, 3) l'anse de WRISBURG
et 4) la partie interne de la surrnale gauche. En avant 1) l'arrire
cavit des piploons et 2) la petite courbure gastrique. En bas, elle se
rapproche du 1) bord suprieur du pancras, long en arrire par la
veine splnique. A droite, elle s'loigne de 1) l'artre hpatique et de
2) la coronaire stomachique, dlimitant le foramen bursae omentalis.
2- Le segment rtropancratique: le plus long, trs sinueux, chemine
dans une gouttire creuse dans la face postrieure du corps et de la
queue du pancras, elle rpond en avant 1) la face postrieure et au
bord suprieur du pancras, puis 2) l'arrire cavit des piploons et
3) la face postrieure de l'estomac. En arrire, via 1) le msogastre
postrieur aux 2) origines suprieures du psoas 3) la surrnale gauche
au 4) ple suprieur du rein puis au 5) pdicule rnal gauche. En bas,
elle reste distance de la veine splnique.
3- Le segment prpancratique: elle contourne 1) le bord suprieur du
pancras et pntre dans 2) les 2 feuillets de l'piploon pancratico-
splnique, elle rpond en arrire 1) la queue du pancras puis au
2) bord externe du rein gauche et au 3) diaphragme, en bas 1) la
veine splnique et aux 2) ganglions du hile splnique, en avant 1) la
grande courbure gastrique.
COLLATRALES:
1/ Rameaux ganglionnaires pour les ganglions cliaques.
2/ Artre pancratique dorsale, destine au pancras gauche et au
duodnopancras et formant l'arcade de KIRK.
3/ Rameaux pancratiques descendants.
4/ Artre socardiotubrositaire postrieure ne de la portion rtro-
pancratique, monte obliquement en haut et gauche sous le pritoine
parital postrieur, destine la face postrieure de la grosse
tubrosit gastrique.
5/ Artre gastro-piploque gauche, nat dans l'piploon pancratico
-splnique, se dirige en avant, en bas et gauche et pntre dans
l'piploon gastrosplnique formant le cercle artriel de la grande
courbure gastrique.
6/ Artre polaire suprieure, inconstante, monte en haut et gauche
vers le ple suprieur de la rate, aprs avoir donne quelques
branches tubrositaires.
VEINEUSE: la veine splnique: volumineuse (8-10mm) formant l'une
des branches d'origine de la veine porte.
ORIGINE: nat dans l'piploon pancraticosplnique par confluence
des branches mergeant du hile splnique, en arrire et en dessous
des branches artrielles.
TRAJET: transversal, longe la face antrieure puis le bord suprieure
et enfin la partie moyenne de la face postrieure du pancras gauche.
TERMINAISON: par union angle droit avec la veine msentrique
infrieure, formant le tronc splnomsaraque qui se runi la veine
msentrique suprieure formant le tronc porte.
RAPPORTS: trs voisins de ceux de l'artre, elle se place au dessous
de l'artre et tendent s'carter de gauche droite. Dans sa portion
prpancratique, elle est en dessous de l'artre dans l'piploon
pancraticosplnique et rpond l'arrire cavit des piploon et la
grande courbure gastrique, en arrire la face antrieure du rein
gauche et de la surrnale gauche puis la queue du pancras. Dans
sa portion rtropancratique, elle rpond en avant la face postrieure
du pancras o elle creuse une gouttire; en arrire via le msogastre
postrieur accol au pdicule rnal et surtout la veine rnale gauche,
elle croise ensuite sa terminaison la face antrieure de l'aorte au
dessus de l'origine de l'AMS.
COLLATRALES: Reoit les vaisseaux courts veineux homologues
des vaisseaux courts artriels, la veine gastropiploque gauche et
plusieurs petites veines pancratiques.
LYMPHATIQUE: provient des 2 rseaux: superficiel sous-capsulaire et
profond immergeant au niveau du hile, il se jettent dans les ganglions
hilaires splniques situs en contact de la terminaison de l'A. splnique
dans l'piploon pancraticosplnique, au voisinage de la queue du
pancras puis vers les lymphatiques satellite de l'artre splnique.
NERFS: issus du plexus solaire et gagnent le hile splnique suivant le
plexus priartriel de l'artre splnique.



ANATOMIE
LA RATE

Dr BELLAL A








































































































ARTRE HUMRALE
MORPHOLOGIE GNRALE
ORIGINE: fait suite l'artre axillaire au niveau du bord inf. du muscle
grand pectoral.
TRAJET: du bord sup. du grand pectoral au milieu du pli du coude.
TERMINAISON: en 2 branches terminales; cubitale et radiale.
DIMENSIONS: longueur =18-25cm et calibre =6mm.

BRANCHES COLLATRALES
1/ Artres musculaire dont la plus grosse tant la deltodienne.
2/ Artre nourricire de l'humrus.
3/ Artre humrale (brachiale) profonde.
4/ Artre collatrale interne suprieure.
5/ Artre collatrale interne infrieure.

RAPPORTS
Dans la rgion antrieure du coude l'artre descend du canal brachial de
CRUVEILHIER gouttire triangulaire limite en avant par 1-le coracobrachial
et 2-biceps brachial, en arrire par 1-la cloison intermusculaire interne
et, plus bas par 2-le muscle brachial antrieur et en dedans par
1- l'aponvrose brachiale. Dans ce canal, l'artre est accompagne par
ses 2 veines satellites et par 2 nerfs mdian et cubital.
Au pli du coude: l'artre descend dans la gouttire bicipitale interne,
limite en dehors par 1-le tendon du biceps brachial, en dedans par 1-le
muscle rond pronateur et en arrire par 1-le tendon du brachial antrieur.
Elle est entoure par les 2 veines humrales et le nerf mdian en dedans
et se termine au sommet du "fer de lance bicipital" 2cm en dessous de
l'interligne du coude.

ARTRE FMORALE
MORPHOLOGIE GNRALE
ORIGINE: fait suite l'artre iliaque externe sous l'arcade crurale.
TRAJET: oblique en bas et en arrire, rejoignant le bord sup. du condyle
fmoral interne.
TERMINAISON: l'anneau du 3
e
adducteur, devenant poplite.
DIMENSIONS: longueur =25-35cm et calibre =8-15mm.

BRANCHES COLLATRALES
1/ Artre fmorale profonde: importante par ses collatrales pouvant
rtablir la circulation jambire quand l'AFS est oblitre: Artre du
quadriceps, A. circonflexe iliaque int. et ext. et les perforantes.
2/ Artre sous-cutane abdominale (pigastrique superficielle.)
3/ Artre circonflexe iliaque superficielle.
4/ Artres honteuses externes sup. et inf.
5/ Artres grandes anastomotiques (artres descendantes du genou.)

RAPPORTS
Au niveau de l'arcade crurale: la fmorale commune fait suite l'AIE
sous l'arcade crurale, accompagne en dedans par sa veine.
Au niveau des muscles de la cuisse: toujours fmorale commune, elle
parcoure la rgion ingionofmorale interne en avant du plancher du
triangle de scarpa form du psoas-iliaque et du pectin, et entre les 2
muscles superficiels, couturier et moyen adducteur, elle se divise en
fmorale superficielle et profonde.
Au niveau du canal de HUNTER: au infrieur de la cuisse, l'artre
s'engage dans un canal triangulaire limit le vaste interne, grand
adducteur et l'aponvrose qui les uni, la veine se place derrire l'artre
Au niveau de l'anneau du 3
e
adducteur: au dessus du condyle interne
fmoral, la fmorale superficielle devient poplite.





ANATOMIE
L'ARTRE HUMRALE ET FMORALE

Dr BELLAL A










































































La chirurgie de l'abdomen est greffe d'une morbidit non ngligeable
imposant une surveillance rapproche durant les premiers jours.
La survenue de complications post-op est tributaire du type d'anesthsie
et de chirurgie employes.

COMPLICATIONS
Les premires 24h, la surveillance porte sur les complications immdiates
qui sont souvent d'ordre anesthsique ou lies une hmorragie intra-
pritonale (collapsus, agitation, douleurs abdominales.) qui s'extriorise
par le drainage. L'absence d'coulement de sang par les drains dans ce
cas, impose la rintervention immdiate, o, souvent, la coagulation, la
ligature voire le simple dcaillotage assurent l'hmostase, aprs avoir
limin les autres causes de collapsus (erreur transfusionnelle surtout.)
Les jours suivants, la surveillance doit porter sur
1/ Le transit intestinal: surtout des gaz, la non reprise aprs 3jr avec la
persistance de nauses et vomissements doit faire demander un 1) ASP,
avec 2) ionogramme et 3) fonction rnale et tablir une 4) courbe thermique
qui si >38c doit faire voquer une atlectasie ou une infection.
2/ La douleur abdominale: toujours proccupante aprs J2 et impose un
examen clinique pour vrifier 1.l'absence de ballonnement, 2.la souplesse
de la paroi abdominale et 3.l'tat de la cicatrice d'intervention (bombe
+ aspect en peau d'orange abcs parital ou ecchymotique hmatome
parital ou concave dchirure musculaire.)
3/ L'hmorragie.
4/ L'occlusion post-op: pose un problme tiologique: mcanique d'ordre
chirurgical ou fonctionnel d'ordre mdical. La 1
e
est paroxystique, intense,
avec vomissements persistants, ballonnement abdominal et absence de
reprise du transit. Il faut demander 1) un ASP (niveaux hydroariques) et
2) un bilan hydro-lectrolytique (troubles mtaboliques), sachant qu'elle
peut tre mixte et que l'occlusion paralytique peut ncessiter une chirurgie
(traiter sa cause.) L'O. mcanique impose rintervention (entrovidange
par expression manuelle prudente ou aspiration.)
5/ L'infarctus ilomsentrique.
6/ Pancratite aigu hmorragique.
7/ Eviscration: peut tre couverte, libre ou fixe, par dhiscence paritale,
souvent prcoce, avant J15 et surtout vers J2-J3 et J10. favorise par les
facteurs retardant la cicatrisation et impose un examen biquotidien la
recherche d'une cicatrice concave ou plane ou d'un coulement sreux.
En pratique, l'E. libre impose la rintervention, pour rfection paritale si
E. prcoce non suppure, ou pour vacuation d'un sepsis parital si E.
tardive. L'E. couverte impose la rintgration par pression douce continue
+ sanglage abdominal vitant l'tranglement. L'E. fixe impose l'application
de mousse humidifie + bas coll.
8/ Pritonite post-op: de diagnostic difficile. En pratique, Il faut s'acharner
rechercher 1.une hyperscrtion gastrique/diarrhes, 2.signes gnraux
de gravit (septicmie, IRA) et 3.signes cliniques et radiologiques de
pritonite et/ou d'occlusion, le tout voluant dans un contexte infectieux, il
faut faire 1) des hmocultures, 2) rechercher une porte d'entre (cathter
veineux, sonde urinaire) avec rintervention (vacuation de la totalit de
l'panchement + rsection des lsions fistulises ou ncrotiques.)










SURVEILLANCE
GNRALE
1/ Temprature: note, sachant qu'une fbricule est banale aprs tout acte
chirurgical.
2/ Tension artrielle et Pouls: nots, ils ne doivent pas varier de la normale
tout cart doit attirer l'attention.
3/ Douleur: peut tre superficielle, en regard de l'incision ou bien profonde
viscrale par distension d'organe (estomac, grle) Le lever prcoce, la
marche et la gymnastique respiratoires sont d'excellents moyens pour
ammener l'opr composer avec sa douleur.
4/ Rtention d'urines: banale aprs tout acte chirurgical.
5/ Hoquet = contraction spasmodique rflexe du diaphragme dclenche
aprs excitation, en un point quelconque, du nerf phrnique.
6/ Coloration cutano-muqueuse:
SELON LE TERRAIN
- Chez l'enfant: Temprature car tendance l'hypothermie.
- Chez le sujet tar: en fonction de sa tare.
SELON L'ORGANE OPR
1/ Appendicite: surveiller la survenue du Sd du 5
e
jour, vritable urgence
mdicochirurgicale (= pritonite aigu localise ou gnralise.)
2/ Foie et voies biliaires: surveiller le Drainage (quentit et qualit), un
drainage biliaire ne ramenant rien doit faire voquer 1.une mal position
(drain coud ou bouch), 2.une ligature de la voie biliaire en amont,
3.une tumeur d'amont ou 4.un calcul pass inaperu; elle impose une
chographie recherchant la nature de l'ostacle, sinon cholangiographie
voire CPRE. La Coloration, un ictre peut tre d 1.une hmolyse,
2.aux drogues anesthsiques, 3. un gros calcul obstruant la VBP ou
4. une ligature accidentelle de la VBP.
3/ Estomac et sophage abdominal: surveiller la Viscroplgie
aprs VTB, l'Hmorragie et la Pritonite par lchage des sutures ou du
moignon duodnal, le Dumping syndrome (= malaise gnral observ
dans les gastrojjuno-anastomoses par passage rapide des aliments
hypertoniques dans l'anse effrente), l'ulcre rcidivant post-op.
4/ Rate: surveiller la survenue d'Abcs sous-phrnique par l'ASP, le
Saignement par le drainage et/ou l'chographie (hmopritoine) par
blessure du pdicule splnique ou de l'artre colique gauche, la Fistule
par lsion de la queue pancratique et les Accidents thromboemboliques
5/ Grle: surveiller la Pritonite ou la Fistule pa r lchage de sutures,
l'Occlusion post-opratoir e prcoce, l'Hmorragie par les drains ou
Hmopritoine par lchage de sutures vasculaires, Troubles hydro-
lectrolytiques et nutritionnels.
6/ Clon: Accidents par lchage de sutures, moins graves que ceux du
grle , Rtraction stomiale, Prolapsus stomiale, Abcs pristomiale,
Hmatome parital et Stnose stomiale, Incarcration d'anse dans une
brche de dpritonisation, Troubles gnitaux par dnervation en cas
d'amputation abdominoprinale.
7/ Hernie de l'aine: surveiller l'dme de la verge, l'Epidydimite,
l'Hmatome et l'Ecchymose paritale, la Paralysie de vessie, Ischmie
du membre par ligature des vaisseaux fmoraux et la Rcidive prcoce.














ANESTHSIE RANIMATION
L'OPR DE L'ABDOMEN: SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS

Dr BELLAL A






































































ALIMENTATION ENTRALE
Cest une technique privilgier chaque fois que cel est possible en
raison de ces effets bnfiques sur lintgrit de la muqueuse intestinale,
sa simplicit, son inocuit et son moindre cot.

INDICATIONS
En pathologie digestive:
1- Sd du grle court (30-50cm), elle joue un rle de supplance pour
labsorption de l'eau, lectrolytes et glucose.
2- Pancratite chronique.
3- Dans les suites MANQUE
4- Dans les fistules digestives.
5- Maladies inflammatoires chroniques de lintestin, surtout rectocoliques.
6- Dnutrition associe aux stnoses incompltes du tractus digestif
suprieur (stnoses de lsophage et du carrefour ORL)
En pathologie extradigestive:
7- Etats dhypercatabolisme: anorexie, polytraumatisme, grands brls,
sepsis.

CONTRE-INDICATIONS
rares, en cas de 1- Stnose oesophagienne, 2- Maladies de la dglutition,
3- Anastomose digestives au cours des premiers jours. Dans ces cas; une
jjunostomie est indique.

TECHNIQUES
VOIES DADMINISTRATION:
1/ Voie nasogastrique: Les sondes sont siliconnes ou en polyurthane.
Les premires sont souples, moins irritantes mais trs difficiles placer.
Les secondes ont une lumire interne large donc moins exposes
lobstruction. Ces 2 sondes sont radio-opaques. Chez les malades
intubs, le balonnet de la sonde dintubation gne la progression de la
sonde gastrique Il faut donc dgonfler, mettre en place puis regonfler.
- COMPLICATIONS: 1) gne pharynge, 2) rosion nasale, 3) abcs de la
cloison nasale, 4) sinusite et otite, 5) fistule trachobronchique, 6) trajet
abbrant, 7) sophagite par reflux, 8) stnose oesophagienne et
9) hmorragie digestive.
2/ Jjunostomie: permet de dmarrer trs tt l'alimentation en post-op et
dviter les complications de la sonde nasogastrique.
3/ Gastrostomie: rarement utilise en chirurgie, surtout en ORL, indique
dans les pathologies mdicales chroniques ou cancrologiques un
stade avanc lorsquon ne peut pas faire de jjunostomie (ex: carcinose)
MODALITES DADMINISTRATION:
1. Mthode discontinue par bolus: Administrer au malade chaques 3-4hr
un mlange nutritif via une grosse seringue 200-300cc. Inconvnients:
1) ballonnement abdominal, 2) sophagite par reflux et 3) diarrhe trs
frquente. Les bolus peuvent favoriser les rgurgitations et le risque
dinhalation avec pneumopathie de dglutition.
2. Mthode continue par gravit: un dbit continu peut tre maintenu par
simple gravit. La tolrance digestive est meilleure. Des poches en
plastique sont suspendues une potence et le dbit est rgl assurant
la rgularit de ladministration.
3. Nutrition dbit lent et continu: il apporte le mlange nutritif de faon
continu faible dbit et rgulirement rpartie sur les 24hr. Avantages:
1) meilleure tolrance gastrique, 2) vidange quasipermanente du contenu
gastrique, 3) ralentissement du transit avec un meilleur rendement de la
digestion et de labsorpion.
CHOIX DU PRODUIT: Les produits utiliss actuellement permettent de ne
plus utiliser les prparations artisanales non striles lorigine de diarrhes
infectieuses. Tous les produits comportent les 3 lments de base sous
des formes diffrentes. Les mlanges sont polymriques, lmentaires ou
semi-lmentaires.
- Produits polymriques: les plus utiliss, surtout en cas de tube digestif
anatomiquement et fonctionnelement intgre. Comportent des protines
de lait + lipides exclusivement de type triglycrides chaines longues
+ oligolments et vitamines.
- Produits semi-lmentaires: les apports azots sont de petits peptides
de 2-10AA, les lipides sont composs de triglycride chaines longues.
Ces produits ont des indications limits, surtout en cas de malabsorption
(entropathie exudative, Crohn et RCH.)
- Produits lmentaires: les apports azots sont sous forme dAA (d'o
lhyperosmolarit), lapport lipidiques est restreint et fait de TG chaines
moyennes. Inconvnients: lhyperosmolarit des crampes gastriques et
des diarrhes osmotiques, la teneur en hydrate de carbone (glucose) est
leve entranant une augmentation de la PaCO
2
donc polypne.
COMPLCIATIONS
MECANIQUES:
- Sonde nasogastrique: les sondes de gros calibre sont lorigine dun
1.inconfort nasopharyng, 2.sophagite, 3.ulcration sophagienne
et ulcres entranant des stnoses plus ou moins long terme, 4.RGO
et 5.malposition. Les malades prsentant un trouble de la dglutition
sous ventilation artificielle en DD strict doivent tre en position demi-
assise 30, ce qui permet de diminuer lincidence des rgurgitations.
Dans tous les cas, une rgurgitation voire mme inhalation doivent
faire immdiatement interrompre lalimentation. 6.obstruction de la
sonde impose la dsobstruction, prvenue par rinage avec 10-20cc
deau toutes les 6-8hr et chaque interruption de l'alimentation.
7.retrait accidentel de la sonde impose sa fixation correct la narine.
8.rupture de VO.
- Gastrostomie: souvent 1.septiques, ncessitant une antibioprophylaxie
de 24hr.
- Jjunostomie: 1.infection paritale, 2.rupture intrapritonale du et
3.dplacement du cathter, 4.distension abdominale et 5.obstruction du
grle pouvant ncessiter larrt dfinitif de cette voie.
METABOLIQUES: Moins frquente que celles de lalimentation parentrale,
type 1.diarrhes suprieures 3selles/jr. Des perfusion rapides en cas
dalimentation en bolus et 2.pullulation microbienne.

ALIMENTAITON PARENTERALE
C'est lapport de substrats par voie veineuse centrale ou priphrique.
Dans la mesure du possible, il faut avoir recour l'alimentation entrale
mais il existe des situations ou lutilisation de cette voie est impossible.

INDICATIONS
1- Alimentation orale impossible (occlusion, ilus post-op.)
2- Alimentation orale insuffisante.
3- Alimentation orale dangereuse (brlure caustique, pancratite aigu)

PRODUITS
APPORT ENERGETIQUE
Macronutriments:
1- Glucides: rle essentiellement nergtique, doit reprsenter 50-60%
de lapport calorique total. Le glucose, directement utilis par la cellule
est prfr aux autres 1g = 4kcal.
2- Lipides: reprsentent 40-50% de la ration totale, rle nergtique.
Les mulsions utilises sont base dhuile de soja = intralipide 10-20%
1g = 9kcal. 1flc de 500cc dintralipide 20% = 1000cal. Double intrt:
apportent une quantit importante de calories avec un volume faible
de liquidie et contiennent une quantit importante dAG essentiels et
vitent ainsi la survenue de carences.
3- Acides amins: reprsentent 15% de la ration. Rle plastique. On
estime en ranimation que 1g dazote cessite 130-180cal/jr pour quil
soit utilis. Les beosins azots dun adulte sain sont de 0.16g dazote
/kg/jr. En situation dagression du fait des mcanismes de dfense les
besoins augmentent 0.20-0.30g/kg/jr.
Micronutriments:
1- Electrolytes: lapport de Na
2+
, K
+
, Ca
2+
, Mg
2+
et Cl

doit tre adapt


en fonction du malade et du bilan biologique (iono sanguin et urinaire.)
2- Oligolments: lapport est dautant indispensable que lalimentation
artificielle est prolonge (>1smn) et quil existe un sepsis grave et des
pertes digestives surajoutes. Fe, Zn, Cu, Iode, Mn, clnium.
Prparation: NONAN 30-40cc.
3- Vitamines: lensemble des vitamiens doit tre apport. Il faut toujours
vrifier le contenu vitamin des prparations commerciales, car la
plupart des mlanges polyvitaminiques sont incomplet (inexistence de
la vitamine K et d'acide folique.)









ANESTHSIE - RANIMATION
L'ALIMENTATION ORALE ET PARENTRALE

Dr BELLAL A






INTUBATION: non systmatique.
ENTRETIEN: permet de prolonger l'effet de l'anesthsie.
REVEIL
ANALGESIE POST-OPERATOIRE: en principe systmatique, permet de
retarder l'analgsie par la morphine: Temgsic

amp 2-3x/jr en
sous-cutan ou via cathter de pridurale par la morphine, Fentanil


sous suivi respiratoire +++ car risque de dpression respiratoire 2-3hr
aprs. Elle est indique pour les patients chez lesquels la douleur
peut entrainer la dcompensation dune tare.

ANESTHESIE LOCOREGIONALE (ALR)
2 types; les blocs centraux (rachianesthsie et pridurale) et les
priphriques (blocs plexiques, tronculaires et nerveux)
Indications:
1- Contre-indication lAG en cas dasthme ou de difficult dintubation
prevue.
2- Chirurgie sous-msocolique: gynco-obsttrique, urologique,
proctologique ou orthopdique des membres infrieurs.
Avantages:
1- Pas de rveil.
2- Reprise rapide des mdicaments oraux.
3- Reprise rapide du transit.
4- Kinsithrapie respiratoire trs rapide.
5- Analgsie post-opratoire possible (Marcane

)
Contre-indications absolues:
1- Refus du patient.
2- Troubles de la coagulation inns ou acquis (risqu d'hmatome.)
3- Infection au point de ponction.
4- Bloc auriculo-ventriculaire si bloc haut (D4.)
5- Certaines affections neurologiques type HIC (risque dengagement
crbral) et SEP.

ANESTHESIE PERIDURALE
Technique: sous 1) asepsie rigoureuse et aprs 2) infiltration locale de
Xylocane

, 3) injecter lanesthsique grce une aiguille de TUOHY


dans l'espace pridural (sans franchir la dure-mre.)
Choix de l'anesthsique: 1- Bupivacane: Marcane

0.25-0.5%
(longue dure daction =2-3hrs avec un bloc sensitif plus que moteur
la dose de 2cc/mtamre, soit 16-19cc chez ladulte de taille
moyenne) ou 2- Lidocane: Xylocane

1-2% (dure daction =1-


1h30mn avec bloc sensitivomoteur moindre, parfois adrnaline
1/10.000, 1/20.000 ou 1/25.000)
Lanesthsique local diffuse travers les trous de conjugaison vers
les racines nerveuses avec un dlai daction 20mn
Effet secondaire: Baisse du retour veineux et donc de la PA, plus
importante si le bloc est haut prvoir un remplissage par 1L de SS
ou 500cc de Plasmagel

avant lacte ou 1-2amp dEphdrine


(veinoconstricteur veineux.)

RACHIANESTHESIE
Technique: 1) Patch (pour viter les cphales) puis sous 2) asepsie
rigoureuse et aprs 3) infiltration cutane, 4) ponction lombaire
laiguille pointe-crayon avec injection de l'anesthsique dans le LCR
(donc effraction de la dure-mre), puis 5) injection de quelques cc de
sang pour colmater la brche dure-mrienne .
Les mmes drogues sont utilises pour la pridurale mais il faut jouer
de la pression:
- produit isobare: donc mme pression que le LCR, il faut jouer sur la
position du sujet.
- produit hypobare: plus lourd que le LCR, il diffuse vers le bas.
- produit hyperbare: plus lger que le LCR, il remonte vers le haut.
Indications: identiques celles de la pridurale.
Effet secondaire: hypotension artrielle plus rapide et plus durable.
Ainsi, chez la femme enceinte, injecter systmatiquement lEphdrine
avant la rachianesthsie.
Accidents:
1- Arrt cardiaque. 2- Douleur au point de ponction.
CONSULTATION DANESTHESIE
C'est un acte mdicolgal constituant le cadre idal pour un premier
contact psychologique avec le futur opr.
Permet la recherche des antcdents pathologiques et leurs traitements
ventuels pour:
1/ valuer le risque opratoire: ge, terrain (dnutrition, dshydratation,
thylisme, atopie, cardiopathie, BPCO) et pathologie en question.
2/ dterminer les interactions mdicamenteuses avec les drogues
anesthsiques (cardiodpresseurs)
3/ apprcier le risque anesthsique par
La classification ASA (American Society of Anesthesiologists)
- ASA 1 = patient sain, en dehors de l'affection ncessitant l'intervention
- ASA 2 = patient ayant une perturbation modre d'une grande fonction
(ex: HTA quilibre, dbut d'asthme)
- ASA 3 = patient ayant une perturbation svre d'une grande fonction
- ASA 4 = patient ayant une affection engageant le pronostic vital
- ASA 5 = patient moribond
4/ prvenir les difficults dintubation en apprciant la distance menton-
cou ainsi qu'avec le score de MALLAMPATI (= degr de visibilit de
laluette et des amygdales, la bouche tant ouverte.)
5/ apprcier le capital veineux.
A lissu de la consultation anesthsique, il faut choisir la mthode
danesthsie (AG ou ALR), la prparation (drogues) et le monitorage
(ECG, PA, oxymtrie de pouls...)
La consultation danesthsie permet dapprhender les risques possibles
(cardiaques, respiratoires, rnaux, hpatiques, thromboemboliques et
transfusionnels) avant lacte anesthsique.

PRMDICATION
- Permet de diminuer le stress, elle est de 2 types:
1) La veille de lintervention: Atarax

(sdatif et antitussif)
2) Le jour de lintervention: injection 1hr avant lintervention de Valium

.
LAtropine ntant plus systmatique, elle prvient le choc vagal et
diminue leffet dpresseur des anesthsiques ainsi que les secretions.

ANESTHESIE GENERALE (AG)
Se droule en 4 phases dont 2 risque: linduction et le rveil
INDUCTION (endormissement): les principaux risques sont les troubles
hmodynamiques (dpression myocardique et hypotension artrielle) et
le choc anaphylactique. Elle se fait par
1/ les narcotiques hypnotiques (Barbituriques)
1. Pentothal

: agit trs vite car liposoluble.


2. Gardnal


2/ les non-barbituriques:
1) Neuroleptiques: Droleptan

, agit en 10mn.
2) Benzodiazpines: Valium

, Midazolam

, Flumitrazpam

, rservs aux
cardiopathes car dpourvus daction dpressive.
3) OH ( hydroxybutarate de Na
2+
): agit en 10mn avec un lger effet hypo
-kalimiant, reserve aux insuffisants rnaux car d'limination pulmonaire
4) Ktamine: Ktalar

, sympathomimtique qui augmente la F


C
, la PA et
empche la bronchoconstriction. Il est inject en IM et agit trs vite en
Respectant le rflexe pharyngo-laryng. Rserv aux malades choqus,
ayant un syndrome obstructif (asthme) ou en gyncologie (curetage),
ainsi que chez lenfant et le brl lors des changements de pansement.
5) Etomidate: drogue de choix chez le cardiopathe car dpourvue deffet
cardiodpressif.
6) Diprivan: permet un endormissement immdiat et un rveil ds larrt
des drogues. Cependant, son cout est assez lev.
7) Propofol.
8) Halogns: gaz narcotiques diffusant par voie pulmonaire, type
1. Fluotane

et Ethrane

: utilis seul chez lenfant. Chez ladulte, il permet


lentretient de lanesthsie, il est cardiodpressif.
2. Isoflurane

: permet lentretient de lanesthsie, il est vasodilatateur et


non cardiodpressif.
3. N
2
O (pyroxyde dazote): nest pas utilis seul, idal pour lentretient de
lanesthsie avec des proprits surtout analgsiques et un moidnre
degr narcotique. Utilis en mlange avec lO
2
60-40 ou 50-50%.
9) Curares: permetent la myorelaxation (relchement musculaire) type
Pavulon

agissant en 30mn, Norcuron

de demie-vie = 20mn et le
Leptocurare (succinylcholine: Celocurine

) de dure d'action =2mn;


indiqu seulement dans lintubation pour chirurgie ncessitant un
blocage musculaire (ORL, ophtalmologique, abdominale, thoracique.)
Risque d'augmentation du retour veineux et de la pression artrielle (si
IC ou HTA = OAP, si coronarien = IDM) Pour viter un rveil brutal,
injecter un anesthsique morphinique + ventilation + rchauffement.
ANESTHSIE-RANIMATION
L'ANESTHSIE GNRALE ET LOCORGIONALE

Dr BELLAL A






































































L'arrt circulatoire dfinit la disparition de toute activit cardiaque efficace
donc l'absence ou rduction quasi-totale du flux sanguin pomp par le cur
Il peut tre li l'anesthsie, la chirurgie ou plus souvent l'tat du sujet.

DIAGNOSTIC POSITIF
Facile, tabli sur 1.l'absence de pouls au niveau des gros tronc artriels,
2.l'absence de ventilation spontane efficace (apne ou gasps agonique) et
3.des signes neurologiques type mydriase bilatrale aractive et perte de
connaissance ou convulsion tonico-clonique gnralise.

PHYSIOPATHOLOGIE
MCANISMES: 4; par fibrillation ventriculaire (= activit anarchique et
inefficace du cur avec contractions parcellaires trs rapides 400-600/mn)
tachycardie ventriculaire (voluant rapidement vers la FV) ou
asystolie (bradycardie extrme <20/mn, brutale lors du choc vagal ou le
BAV 3
e
degr, progressive lors de l'anoxie aigu) ou dissociation
lectromcanique (c'est la prsence d'activit lectrique normale avec
atteinte de l'activit mcanique du myocarde, se voit lors de tamponnade,
pneumothorax ou embolie pulmonaire, hypovolmie, acidose ou anoxie,
hyperkalimie, intoxication aux anti-arythmiques et inhibiteurs calciques.)
TIOLOGIES: causes non anesthsiques sont plus frquents: cardiaques
(coronaropathies, valvulopathies, cardiomyopathies, troubles du rythme
et de conduction idiopathiques), respiratoires (asthme aigu grave, corps
tranger des voies ariennes suprieures), accidentelles (traumatisme,
intoxication au CO ou aux mdicaments, lectrocution et noyade.) Les
causes anesthsiques sont moins frquentes avec un meilleur pronostic
survenant durant l'induction (6%), l'intervention (34%) ou le rveil (60%)
CONSQUENCES: l'inefficacit circulatoire est l'origine d'une anoxie
tissulaire touchant d'abord le tissu crbral et irrversible >3mn puis
apparassent les lsions spcifiques de reperfusion (dme crbral.)

CONDUITE A TENIR
RANIMATION CARDIOPULMONAIRE: son but est d'assurer une bonne
oxygnation myocardique et crbrale
A/ Ranimation cardiorespiratoire de base "ABC" comprend des gestes
lmentaires de survie
1- Airway = libert des voies ariennes: 1.tte en hyperextension avec
2.sub-luxation du maxillaire infrieur (viter la chute de la langue),
3.dsobstruction bucco-pharynge au doigt et 4.manuvre de HEIMLICH si
suspicion de corps tranger laryng.
2- Breath = ventilation: par bouche bouche, bouche nez ou ventilation
au masque avec rythme compression/insufflation de 15/2 ou 5/1.
3- Circulation = massage cardiaque externe: sujet en dcubitus dorsal sur
un plan dur, les doigts du sauveteur en crochets et le talent de sa main
appuy sur le infrieur du sternum. La compression doit enfoncer le
sternum d'environ 4cm un rythme rapide de 80-100/mn avec des temps
de compression relaxation gaux.
B/ Ranimation cardiorespiratoire spcialise "ALS" (advanced life support)
1- Monitorage cardiaque.
- Si asystolie: massage cardiaque externe.
- Si FV: choc lectrique externe, seul traitement efficace, en dbutant par
200-200-300 sinon 360J, les lectrodes, enduites de gel, sont appliques
en sous-claviculaire droit et sous-axillaire gauche.
2- Ventilation artificielle ds que possible aprs intubation endotrachale.
permet d'oxygner, d'administrer l'adrnaline, prvenir l'inhalation.
3- Abord: la voie d'abord doit tre rapide et sre, endotrachale (pour
administrer l'adrnaline, 5 dose IV), intra-osseuse (chez l'enfant) ou au
mieux veineuse priphrique ou centrale.
4- Drogues:
1. Adrnaline, 1mg/3mn, si chec: 0.1mg/kg (si voie endotrachale, 5mg
dans 10cc de SSI) permet d'lever la pression de perfusion coronaire et
le dbit crbral par effet vasoconstricteur sympathomimtique (1,2,)
2. Agents alcalinisants: bicarbonate de sodium molaire 84 1mmol/kg
puis 0.5mmol/kg/10mn indiqu en 1
e
intention si acidose mtabolique
prexistante ou intoxication aux antidpresseurs tricycliques, en 2
e

intention si ACR prolong >10mn.
3. Chlorure de calcium: 10cc en IVL (1g), indiqu dans l'hyperkalimie,
hypocalcmie ou intoxication aux inhibiteurs calciques.
4. Atropine: 1mg/5mn indique dans l'asystolie.
5. Anti-arythmiques: Xylocane

2% 1mg/kg puis 0.5mg/kg/10mn sans


dpasser 3mg/kg, indique si FV ou chec de la dfibrillation.



SURVEILLANCE DE LA RCP: doit tre crite, mentionnant les horaires
de tous les gestes et mdicaments. Clinique (pouls priphriques, FR,
tat de conscience), paraclinique non invasive (ECG, capnographie) et
invasive (pression artrielle diastolique priphrique la pression de
perfusion myocardique.)
COMPLICATIONS DE LA RCP: 3 ordres
1/ Lies la perte de connaissance et ventilation initiale: inhalation
bronchique et pneumopathie de dglutition.
2/ Lies au traumatisme du MCE: fracture costale et sternale, pneumo-
et hmothorax, contusion myocardique, lsion d'organe (rate, foie.)
3/ Lies la dure de l'arrt cardiorespiratoire: lsions neurologiques et
cardiaques.
RSULTATS DE LA RCP: le succs de la RCP se traduit par la reprise
d'une activit cardiorespiratoire efficace. Cependant, le pronostic est
fonction de l'activit neurologique.
- La dcision d'arrter ou poursuivre la RCP n'obit aucune rgle, elle
dpend de l'ge, ATCD, rythme cardiaque et intervalle entre l'arrt et le
dbut de la ranimation.
- Une RCP prolonge >1hr doit toujours tre tente chez le sujet jeune
sans ATCD avec hypothermie et/ou intoxication mdicamenteuse.
SUITE IMMDIATES DE LA RCP: la prise en charge d'un ACR ne s'arrte
pas avec le succs de la ranimation, il faut traiter la cause, surveiller
le malade (ECG, oxymtrie de pouls, gazomtrie), assurer une bonne
ranimation crbrale (sachant qu'il n'existe actuellement pas de
prvention efficace de l'anoxie crbrale.)

















ANESTHSIE - RANIMATION
L'ARRT CIRCULATOIRE EN CHIRURGIE

Dr BELLAL A






































































Le polytraumatis est un bless grave prsentant 2 ou plusieurs lsions
svres dont au moins une engage le pronostic vital.
La prise en charge est complexe et multidisciplinaire, reposant sur une
hirarchisation codifie des lsions et des gestes thrapeutiques par le
couple chirurgien-ranimateur selon les moyens disponibles.

PHYSIOPATHOLOGIE
TIOLOGIES MCANISMES: En pratique civile, il s'agit surtout d'accidents
de la voie publique, de travail et des chutes; traumas haute nergie
cintique par choc direct ou dclration brutale. En pratique militaire, il
s'agit surtout d'accidents de circulation, armes feu et explosifs; traumas
par polycriblage et effet blast.
ASSOCIATION LSIONNELLE: toutes sont possibles, crnio-crbrales,
thoraciques, abdomino-pelviennes, rachidiennes et priphriques avec effet
de sommation, d'amplification ou d'occultation. Dans l'immdiat, la mortalit
est lie l'hypoxie et l'hmorragie puis ensuite aux problmes septiques,
respiratoires, neurologiques et rnaux.

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
RAMASSAGE TRANSPORT: doit se faire par une quipe mdicalise qui
pratique les 1
ers
gestes: 1.contrle d'une hmorragie externe, 2.libration
des voies ariennes suprieures et oxygnothrapie, 3.pansage des plaies,
4.immobilisation des fractures, 5.maintient de l'axe tte-cou-corps l'aide d'un
matelas coquille.
A L'HOPITAL:
La mise en condition est complte par 1.monitorage (F
C
, TA, saturation),
2.poursuite de l'oxygnothrapie, 3.pose d'abords veineux et 4.rchauffement
Le bilan fonctionnel permet d'valuer et maintenir les fonctions vitales:
- une dtresse respiratoire impose 1.dsobstruction oropharynge au doigt
et par aspiration avec 2.ventilation au masque ou par sonde nasotrachale,
sinon intubation orotrachale avec assistance respiratoire. Un panchement
pleural compressif impose 3.exsufflation l'aiguille d'un pneumothorax et/ou
4.pose d'un drain pleural si hmopneumothorax. Une plaie soufflante impose
5.drainage et 6.obturation.
- une dtresse cardio-circulatoire impose 1.l'hmostase provisoire par
pansement compressif, points de compression sinon garrot, 2.acclration
du remplissage par 2 voies priphrique ou voie centrale. Une plaie de l'aire
cardiaque avec tableau de tamponnade (cyanose, turgescence jugulaire et
intolrance au dcubitus) impose 3.la ponction pricardique vacuatrice.
- une dtresse neurologique est value par le score de GLASGOW et la
recherche de signes de focalisation. Un GLASGOW<9/15 impose l'intubation
pour viter l'inhalation.
Le bilan radiologique de dbrouillage comprend un tlthorax (recherche
un hmopneumothorax), une radiographie du bassin (recherche une fracture
ou disjonction articulaire) et une chographie (recherche un hmopricarde
et hmopritoine.)
La catgorisation, l'issue de ce bilan fonctionnel et radiologique se fait
selon la classification de COURBIL et MALCHAIR:
1) tat de choc hmorragique non contrl malgr la ranimation et/ou
signes de focalisation aprs intervalle libre (HED) = extrme urgence
imposant la chirurgie d'hmostase ou d'vacuation dans l'immdiat.
2) tat hmodynamique stabilis par la ranimation = premire urgence qui
doit tre traite dans les 6hr, sachant qu'un trauma thoracique/abdominal
peut se dcompenser tout moment = urgence potentielle.
Le conditionnement, aprs bilan fonctionnel et ralisation de gestes
salvateurs et catgorisation, comprend 1.la poursuite de l'antibioprophylaxie
en cas de fracture ouverte ou trauma des parties molles, 2.pose d'une sonde
nasogastrique et 3.d'une sonde vsicale (en l'absence de suspicion de lsion
urtrale) et 4.bilan biologique (au minimum Gr-Rh et Hb)
Le bilan lsionnel systmatis doit tre entam
- l'interrogatoire: du bless ou de l'entourage prcise les circonstances du
trauma (1.tiologie, 2.mcanisme, 3.dlai de prise en charge, 4.l'existence de
miction, hmaturie, rectorragie et 5.heure du dernier repas.) et ses ATCD.
- l'examen clinique doit tre mthodique, sur malade dshabill.
Le revtement cutan: recherche un point d'impact: plaie, recherchant le
caractre hmorragique et souill et si par arme feu, l'orifice de sortie
avec reconstitution mentale du trajet, hmatome et brlure, prcisant son
tendue et sa profondeur.
L'extrmit cphalique: recherche une otorragie (voquant un blaste ORL)
otorrhe et/ou rhinorrhe (voquant une brche ostomninge), pistaxis
hmatome facial en lunette ou embarrure du crne.
Le rachis: examen prudent respectant l'axe tte-cou-tronc, recherche le
signe de la sonnette (douleur la palpation des apophyses pineuses) ou
un dficit sensitivomoteur priphrique.
Le thorax: recherche un volet thoracique avec respiration paradoxale,
emphysme sous-cutan ( brche pleurale), disparition du murmure
vsiculaire (voquant un panchement pleural) ou assourdissement
des bruits cardiaques (voquant un panchement pricardique.)
L'abdomen: recherche une dfense, contracture, cris du DOUGLAS
( irritation pritonale), matit des flancs ( panchement pritonal),
tympanisme prhpatique ( pneumopritoine) ou emptement des
fosses lombaires.
Le pelvis: aprs limination d'une rupture vidente de l'urtre, recherche
une mobilit des ailes iliaques la pression ( fracture du bassin), une
hmaturie/absence de miction+dfense/emptement hypogastrique (
rupture vsicale), urtrorragie + absence de miction + globe vsical
+ hmatome prinal ( rupture urtrale) imposant un drainage par
cathter sus-pubien.
Les membres: recherche, hormis les fractures ouvertes et luxations
videntes, dformation, troubles sensitivomoteurs, absence de pouls
sachant que sa prsence n'limine pas une lsion vasculaire ou tension
musculaire ( Sd aigu des loges.)
- le bilan radiologique: recherche des fractures osseuses et d'ventuels
corps trangers mtalliques.
2
e
tlthorax: confirme la position du drain pleural et recherche aprs
vacuation des panchements une fracture de ctes, pneumomdiastin
( rupture trachobronchique), largissement du mdiastin (voquant
une rupture de l'isthme aortique) ou ascension d'une coupole phrnique
( rupture diaphragmatique.)
Radiographie du rachis face/profil systmatique si traumatisme haute
nergie cintique.
Radiographie des membres selon les signes cliniques d'appel.
Abdomen sans prparation: recherche un pneumopritoine ( lsion
d'organes creux) ou grisaille diffuse (panchement liquidien.)
Echographie: trs sensible et spcifique pour l'hmopritoine et moins
pour les lsions d'organes pleins, recherche aussi un hmatome rtro-
pritonal, hmopricarde et hmomdiastin.
Ponction-lavage du pritoine: utile en l'absence d'chographie pour le
diagnostic des lsions intra-abdominales, surtout l'hmopritoine (PLP
si aspiration initiale >5cc de sang, GR>10
5
, GB>500.)

STRATGIE THRAPEUTIQUE
BUT: sauver la vie du polytraumatis en supplant aux dfaillances
viscrales et en traitant leurs causes.
MOYENS:
- Traitement mdical: comprend les mesures de ranimation dj cites
(assistance respiratoire, traitement du choc hypovolmique et transfusion,
analgsie et prvention de l'infection.)
- Traitement instrumental: souvent non disponible tel l'embolisation
artrielle.
- Traitement orthopdique: comprend la rduction/contention fracturaire
- Traitement chirurgical: repose sur des gestes rapides, simples et srs,
en 3 temps selon le degr d'urgence
Intervention de sauvetage: s'adresse l"extrme urgence" pour lui
assurer la survie immdiate.
1/ Plaie artrielle non garrotable: suture ou ligature (risque d'amputation)
2/ Plaie de l'aire cardiaque: 1.thoracotomie antrolatrale gauche sinon
sternotomie, 2.dcompression pricardique par ponction, 3.hmostase
provisoire au doigt ou par sonde de FOLEY puis 4.cardiorraphie.
3/ Hmothorax initial 1500cc ou dbit 150cc/hr: 1.thoracotomie
souvent antro-latrale pour 2.hmostase vasculaire: ligature des A.
intercostales ou mammaire interne et rparation des gros vaisseaux et
3.hmostase pulmonaire par suture simple ou rsection atypique avec
4.rparation d'une plaie tracho-bronchique.
4/ Hmopritoine massif: 1.laparotomie xiphopubienne, 2.splnectomie
d'hmostase, 3.hmostase provisoire du foie par compression manuelle
et clampage pdiculaire de PRINGLE puis suture, lecrtocoagulation ou
hpatectomie rgle, 4.hmostase d'un hmatome rtropritonal
expansif avec choc persistant par ouverture du rtropritoine, pouvant
imposer la 5.nphrectomie d'hmostase, 6.ligature de l'A. hypogastrique.
5/ Hmorragie d'une fracture du bassin: 1.fermeture de l'anneau pelvien
puis 2.packing rtropritonal puis aprs stabiliastion 3.intervention de
second look.
6/ Hmatome extradural compressif: 1.vacuation par trpanation du cot
oppos au dficit neurologique.
Intervention urgente: s'adresse la "premires urgence" ncessitant
une chirurgie dans les 6hr.
1) Pour les vaisseaux: rparation par 1.suture simple, 2.rsection-
anastomose ou 3.greffe veineuse avec/sans 4.aponvrotomie.
2) Pour le thorax: 1.stabilisation d'un volet costal ou 2.suture d'une plaie
soufflante draine.
3) Pour l'abdomen: laparotomie exploratrice pour hmostase/viscrostase
Pour l'estomac 1.suture directe sur sonde nasogastrique. Pour le grle
URGENCES TRAUMATIQUES
LE POLYTRAUMATISME

Dr BELLAL A


















et le clon droit 1.suture ou 2.rsection-anastomose. Pour le clon gauche
et haut rectum 1.colostomie de HARTMANN. Pour le rectum sous-pritonal,
1.colostomie avec drainage large. Pour la vessie 1.suture directe sur sonde
vsicale (rupture intrapritonale.) Pour les plaies sous-pritonales
1.drainage simple, Pour le diaphragme 1.suture avec drainage pleural.
4) Pour le bassin: stabilisation temporaire par 1.fixateur externe.
5) Pour les membres: 1.rduction-stabilisation (ostosynthse) de fractures,
2.parage provisoire d'une plaie des parties molles, 3.amputation en cas de
dlabrement majeur.
6) Pour le rachis: 1.immobilisation rigide si fracture instable sans atteinte
mdullaire.
7) Pour l'extrmit cphalique: 1.parage chirurgical de plaie crniocrbrale
2.suture d'un scalpe.
Intervention diffre, aprs 24-48hr. Il s'agit surtout des 1.laparotomies
de second look, 2.ostosynthse dfinitive, 3.traitement urologique, 4.neuro-
chirurgical et 5.maxillofacial en centre spcialis.

CONCLUSION
La prise en charge chirurgicale du polytraumatisme est bien codifie mais
rendue difficile par le manque de moyens humains et matriels. Elle revt
alors une stratgie en plusieurs temps permettant le sauvetage puis la
mise en condition pour transport et enfin le traitement dfinitif des lsions.























































































Le traumatisme abdominal est un trauma intressant la rgion comprise
entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas.
- CONTUSION = trauma ferm sans effraction de la paroi abdominale.
- PLAIE = trauma ouvert avec solution de continuit de la paroi abdominale
dite pntrante s'il y a effraction du pritoine parital.
Les traumas de l'abdomen restent un problme majeur de la chirurgie
abdominale d'urgence o le chirurgien doit s'efforcer de rpondre :
Quelles mesures immdiates adopter?, Quant intervenir? Et
Quel traitement raliser?
La frquence est leve, touchant principalement le sujet jeune (<45ans)
de sexe masculin (78%)
Le pronostic s'est vu amlior grce aux moyens modernes d'vacuation
la prcision croissante des examens complmentaires et l'essor de
la laparoscopie diagnostique et thrapeutique.

PHYSIOPATHOLOGIE
CIRCONSTANCES:
CONTUSIONS: souvent en pratique civile, aprs accident de la circulation
(80%), accident de travail, de sport, tentative de suicide
PLAIES: par arme blanche (objet coupant et/ou pointu), arme feu (balle
ou clats), empalement, accidents de la circulation, de travail
MCANISMES:
CONTUSIONS: par choc direct (compression ou contusion appuye) ou
dclration brusque (nergie cintique), effet blaste (onde de choc),
force circulaire (rotation) ou tangentielle.
PLAIES: par arme feu (selon la cintique, calibre et type de projectile) ou
par arme blanche (nergie et caractre tranchant/pointu)

STRATGIE DIAGNOSTIQUE
RAMASSAGE ET TRANSPORT
Souvent effectus par des quipes mdicalises (SAMU, pompiers)
Permet de conditionner le bless par 1-prise de pouls et de TA, 2-mise en
place de voies d'abord et 3-remplissage par des macromolcules puis
transfusion, 4-libration des voies ariennes suprieures et
5- oxygnothrapie au masque sinon intubation et ventilation assiste,
6-immobilisation d'un foyer de fracture, 7-sonde gastrique pour prvenir
l'estomac plein, 8-sonde vsicale pour quantifier la diurse.

A L'HOPITAL
Contrle de l'tat hmodynamique: Il faut distinguer 2 tableaux
A/ Etat hmodynamique instable: tat de choc (pleur, sueur, soif,
tachypne, tachycardie et hypotension) imposant la ranimation mais
n'empche pas un examen clinique sommaire et rapide et un bilan
d'urgence (Gr-Rh, FNS, Hte, tlthorax.) La persistance de l'tat de choc
est une indication chirurgicale formelle.
B/ Etat hmodynamique stable: l'examen clinique est minutieux et les
examens paracliniques plus pousss mais sans retard.
Bilan clinique initial:
A/ L'interrogatoire du bless ou de l'entourage dtermine, 1-l'ge, 2-les
circonstances prcises du trauma (type, mcanisme, horaire, signes
associs: perte de connaissance initiale, douleur abdominale), 3-ATCD
(diabte, thylisme, prise d'anticoagulants, grossesse)
B/ L'examen clinique doit se faire sur sujet dvtu et rchauff
- l'inspection recherche 1-un point d'impact (ecchymose, hmatome, plaie)
la constatation d'une marque de ceinture de scurit doit faire rechercher
des lsions en regard, la constatation d'une plaie doit faire prciser, outre
la topographie, les orifices d'entre/sortie, le degr de souillure, toute
extriorisation de liquide (sang, urine) ou de viscre (piploon)
- la palpation douce recherche 1-une douleur, 2-dfense ou contracture,
3-emptement lombaire, 4-fracture des dernires cotes. Devant une plaie,
le doigt gant explore sa profondeur et la reconstitution mentale du trajet
permet de deviner les organes atteints.
- la percussion recherche 1-une matit dclive des flancs (panchement),
2-tympanisme prihpatique en position demi-assise (pneumopritoine)
- les touchers pelviens, systmatiques, recherchent 1-un bombement
douloureux du cul-de-sac de DOUGLAS (irritation pritonale aigu.)
Cet examen abdominal est complt par un examen somatique complet
recherchant les traumas associs (thoracique, crnien, rachidien)
Bilan paraclinique:
A/ Les examens biologiques: Gr-Rh, FNS, TP, ionogramme sanguin,
fonction rnale, amylasmie et recherche d'hmaturie (par bandelettes.)
B/ Les examens radiologiques: visent dtecter-localiser une hmorragie
et prciser les lsions viscrales

- Abdomen sans prparation: 3 incidences classiques face debout, profil
couch, clich centr sur les coupoles, recherchant 1-pneumopritoine
(perforation d'organe creux, effraction paritale), 2-grisaille diffuse et
espacement interanse (panchement liquidien) et 3-projectil intra-
abdominal. Cependant, sa sensibilit est faible.
- Tlthorax: recherche 1-une fracture de ctes, 2-hmopneumothorax,
3-surlvation des coupoles phrniques, 4-projectile intrathoracique.
- Radiographies osseuses: orientes par la clinique, surtout clichs du
bassin et rachis.
- Echographie abdominopelvienne: examen de 1
e
intention, non invasif,
rlisable au lit du bless, sa sensibilit =88-93% et sa spcificit =90-
99%, recherchant 1-un panchement (recessus de MORISON, gouttires
paritocoliques, cul-de-sac de DOUGLAS et priviscral), 2-une lsion
viscrale (foie, rate, rein, bloc duodnopancratique) Cet examen est
limit pour organes creux, ainsi qu'en cas d'obsit ou d'ilus rflexe.
Couple au doppler, elle recherche 3-des lsions vasculaires.
- TDM abdominopelvienne: plus performante que l'chographie, elle
permet un inventaire complet des lsions, surtout pour la recherche de
1-pneumopritoine, 2-hmatome intramural du tube digestif, 3-lsions
pancratiques et rtropritonales et 4-lsions d'organes pleins (foie,
rate et rein.) Le scanner peut tre tendu au thorax et au crne devant
toute suspicion de traum associ.
- Artriographie: prend une place importante dans le cadre de l'urgence
du fait de son potentiel thrapeutique. Elle permet les embolisations
slectives (hpatique, splnique, pelvienne) et la mise en place de
prothses expansives endovasculaires (stents.)
Ponction-lavage du pritoine: ralise sur un bless en dcubitus
dorsal, vessie vide, sous anesthsie locale et asepsie rigoureuse,
pratiquer une petite incision mdiane sous-ombilicale jusqu'au plan
aponvrotique, introduire un cathter dans la cavit pritonale en le
dirigeant vers le cul-de-sac de DOUGLAS, introduire 500-1000cc de SSI
puis recueillir le liquide par dclivit.
La PLP a une sensibilit =90-99% et une spcificit =85%. Elle est dite
positive si 1)Aspiration initiale >5cc de sang, 2)Taux d'hmaties >10
5
,
3)Taux de leucocytes >500/mm
3
, 4)Prsence d'autres produits (urines,
bile, pus, matires fcales) ou 5)Issue du liquide de lavage par un drain
pneural ou une sonde vsicale. Le risque de faux positifs est important
en cas d'hmatome sous-pritonal, fracture du bassin ou plaie d'un
vaisseau parital.
La PLP garde son intrt dans les centre ne disposant pas de plateau
technique d'urgence adquat (chographie, TDM)
La PLP est contre-indique en cas 1/D'ilus important, 2/De grossesse
ou 3/De cicatrice de laparotomie.
Laparoscopie diagnostique: en plein essor, permet surtout de juger
du caractre pntrant ou non d'une plaie.
Minilaparotomie exploratrice: geste chirurgicale part entire, elle
n'est plus de mise depuis l'avnnement de la laparoscopie.
AU TERME DE CE BILAN: 2 situations
- tableau non alarmant: le trauma semble bnin, la douleur disparait,
l'abdomen reste souple, l'imagerie ne retrouve pas de lsion vidente:
il faut hospitaliser le bless en milieu chirurgical sous surveillance
rpte clinique, biologique et radiologique.
- tableau alarmant avec lsions abdominales: la chirurgie s'impose.

EXPLORATION CHIRURGICALE BILAN LSIONNEL TRAITEMENT
TRAUMATISME ISOL DE L'ABDOMEN
La laparotomie d'urgence est formellement indique en cas de choc
hypovolmique, de pritonite aigu ou de plaie pntrante vidente
avec extriorisation de viscres ou de liquide.
Le principe du traitement est de ne jamais sous estimer la gravit
potentielle des lsions en recherchant systmatiquement des lsions
associes (thorax, pelvis, rtropritoine) ou multiples (crne, rachis,
membres) et de poser la bonne indication chirurgicale.
A/ LSION SPLNIQUE: les plus frquentes, lors des contusions (43%) et
rechercher systmatiquement lors des plaies, surtout si traumas de
l'HCG ou basithoracique avec fracture des 11
e
et 12
e
ctes.
Elle est de gravit variable, se traduisant par le signe de KEHR (douleur
de l'HCG irradiant vers l'paule homolatrale), tat de choc d'emble ou
des signes gnraux tardifs (aprs intervalle libre de quelques hrs,
signant la rupture d'un hmatome sous-capsulaire)
La classification de SCHWEISER distingue 5 types de lsions
Type I Hmatome sous-capsulaire
Type II Dchirure capsulaire
Type IIIa Effraction parenchymateuse <1cm
IIIb Effraction parenchymateuse profonde sans lsion hilaire
Type IV Rupture pdiculaire ou lsion hilaire
Type V Fragmentation
Traitement (cf. traumatisme de la rate.)

URGENCES TRAUMATIQUES
LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Dr BELLAL A

B/ LSION RNALE: en 2
e
position, surtout lors des contusions (39%)
Elle se traduit par un emptement douloureux du flanc et une hmaturie
souvent macroscopique. L'chographie et la TDM confirment l'atteinte.
La classification de CHATELAIN distingue 4 types
Type I Capsule intgre: Contusions simples, Hmatome sous-capsulaire
Type II Rupture capsulaire: Fracture peu dplace et Hmatome prirnal
avec Voies excrtrices saines (IIb) ou atteintes (IIa)
Type III Fracture grave avec fragmentation, Silhouette rnale dforme avec
Atteinte des voies excrtrices
Type IV Rupture du pdicule vasculaire: artrielle complte (IVa) / incomplte
(IVb) ou veineuse (IVc)
Traitement (cf. traumatisme du rein)
C/ LSION HPATIQUE: 3
e
organe touch aprs la rate et le rein, lors des
contusions (33%) surtout si trauma de l'HCD ou basithoracique droit avec
fracture des 9
e
-12
e
cte, rechercher systmatiquement lors des plaies
sigeant entre le mamelon et le rebord costal.
Elle est aussi de gravit variable, se traduisant par une douleur de
l'HCD irradiant vers l'paule homolatrale avec bradypne ou un tat de
choc d'emble. Une atteinte des voies biliaires peut tre associe.
La clasification de MOORE distingue 6 grades de lsions
Grade I Hmatome sous-capsulaire non expansif <10% de la surface
Fracture capsulaire non-hmorragique <1cm de profondeur
Grade II Hmatome sous-capculaire non expansif 10-50% de la surface
Hmatome profond non expansif <2cm de diamtre
Fracture parenchymateuse <3cm de profondeur et/ou <10cm de long
Grade III Hmatome sous-capsulaire >50% de la surface
Hmatome sous-capsulaire rompu et hmorragique
Hmatome intraparenchymateux, expansif ou >2cm de diamtre
Fracture parenchymateuse >3cm de profondeur
Grade IV Hmatome intraperenchymateux hmorragique
Fracture parenchymateuse de 25-50% unilobaire
Grade V Fracture parenchymateuse >50% uni- ou bilobaire
Lsion veineuse cave ou sus-hpatique
Grade VI Avulsion hpatique
Traitement (cf. traumatismes du foie)
D/ LSION PANCRATIQUE: rare mais grave
Elle passe souvent inaperue et se rvle par des complications type
pancratite et faux kyste. Elle s'associe souvent l'atteinte du duodnum
et/ou de la veine porte. La TDM est l'examen cl mais la wirsungographie
rtrograde et le dosage de l'amylasmie peuvent tre utiles.
La classification de LUCAS distingue 4 classes
Classe I Contusion Lacration priphrique
Canal de WIRSUNG indemne
Classe II Lacration distale du corps ou la queue et/ou Rupture du parenchyme
Suspicion de section du canal de WIRSUNG
Pas de lsion duodnale associe
Classe III Lacration proximale de la tte et/ou Transection de la glande et/ou
Rupture parenchymateuse
Suspicion de section du canal de WIRSUNG
Pas de lsion duodnale associe
Classe IV Rupture combine grave duodnopancratique
Le traitement doit tre conservateur, avec mise au repos du pancras
(aspiration gastrique Somatostatine), exision des foyers d'attrition et
drainage de contact. L'exrse pancratique est indique en cas de section
du WIRSUNG, la suture exposant la fistulisation. La splnopancratectomie
est indique si plaie de l'isthme ou la queue. La duodnopancratectomie
cphalique s'impose si plaie profonde de la tte avec une morbimortalit
lourde. Le drainage large est impratif, devant tre dclive et proche des
sutures digestives avec/sans jjunostomie d'alimentation.
E/ LSION DES ORGANES CREUX: touche l'estomac, grle et clon.
Elle se traduit par une pritonite par issue du contenu digestif dans
l'abdomen avec pritonite stercorale hyperseptique si atteitne colique. La
TDM rvle des lsions type hmatome intramural ou plaie paritale.
Le traitement doit tre conservateur avec mise au repos du tube digestif
par aspiration et dans les traumas gastriques: avivement des berges et
suture muqueuse puis sreuse, la gastrectomie partielle voire totale est rare
sauf si lsions dlabrantes. Dans les traumas du grle: suture ou au mieux
rsection avec anastomose termino-terminale, la stomie est exceptionnelle.
Dans les traumas coliques: la suture simple n'est ralise qu'en cas de plaie
minime non souille <6hr, la colectomie segmentaire est souvent indique
avec suture termino-terminale et colostomie d'amont sur baguette. Dans les
traumas rectaux: la colostomie terminale temporaire avec drainage est de
mise. Ces traumas indiquent un lavage pritonal avec drainage large.
F/ LSION VASCULAIRE: par atteinte du msentre ou du msoclon type
dchirure ou dsinsertion, lsion des pdicules hpatique ou rnale, de la
veine cave infrieure, l'aorte ou les vaisseaux pelviens.
Le traitement est urgent, l'atteinte des msos peut ncessiter la rsection
digestive. L'atteinte des vaisseaux pelviens peut relever d'une surveillance
troite si l'hmodynamique est stable, sinon l'embolisation est prfre un
abord chirurgical. Les plaies de l'aorte ou de ses collatrales imposent le
clampage d'urgence avec rparation. Les plaies de la veine cave ou ses
branches sont difficiles rparer imposant une compression d'urgence avec
rparation.
G/ LSION PARITALE:
PAROI ABDOMINALE: lors des contusions; se traduisant par ecchymose,
hmatome, rupture ou dsinsertion musculo-aponvrotique ou lors de
plaies donnant brlures, excoriation, dcollement sous-cutan avec
dlabrement parital.
Le traitement impose l'excision des berges, parage complet incluant le
muscle et le pritoine et fermeture diffre de la peau.
DIAPHRAGME: frquent (1-2%) surtout gauche.
Souvent mconnue, elle se traduit par une douleur thoracique avec
dyspne et bruits hydro-ariques l'auscultation. Le tlthorax rvle
une clart digestive dans le thorax (ne jamais ponctionner.)
Le traitement repose sur la suture par points spars avec drainage
pleural

ASSOCIATIONS POSSIBLES
A/ TRAUMA THORACOABDOMINAL: frquent lors de contusions, se
traduisant par des signes thoraciques, le tlthorax est trs utile dans
ces cas. Toute plaie en l'apparence thoracique peut tre aussi
abdominale par brche diaphragmatique. La mconnatre est une
faute grave.
B/ TRAUMA PELVIABDOMINAL: frquents surtout lors des plaies (arme
feu, empalement) pouvant exposer des lsions anorectales
(perforation atteinte du sphincter), osseuses (fracture du bassin),
vasculonerveuses (atteinte de l'artre fessire et nerf sciatique) et
urinaires basses (uro-pritoine par rupture intrapritonale d e vessie
ou sous-pritonale de vessie ou de l'urtre.)
C/ TRAUMA LOMBOABDOMINAL: expose des lsions urinaires hautes
et vasculaire (gros vaisseaux rtropritonaux.)
D/ POLYTRAUMA: prsente une contusion abdominale dans 30% des cas.
La hirarchisation des lsion est obligatoire. Un hmopritoine
abondant doit tre pris en charge en urgence et prime sur tout autre
lsion.
E/ GROSSESSE: l'association fait crindre 2 complications: l'interruption de
grossesse lors des 2 1
ers
trimestre (contractions utrines, mtrorragies)
et l'hmatome rtro-placentaire au 3
e
trimestre (choc hypovolmique,
baisse des mouvement ftaux et acclration du rythme cardiaque,
imposant la csarienne d'urgence.)







































































Le trauma du foie est frquent et potentiellement grave pouvant engager
le pronostic vital. Il reste un problme majeur aux urgences chirurgicales.
Le diagnostic s'est beaucoup amliore grce l'chographie et la TDM
Le traitement est bas sur la ranimation avec une attitude conservatrice.

PHYSIOPATHOLOGIE TIOLOGIES
PLAIES: l'incidence est en augmentation, selon la gravit, distinguer
- Plaie par arme blanche: souvent simple et unique.
- Plaie par arme feu: soit de petit calibre avec lsion linaire simple o
il faut suivre le trajet, soit de gros calibre pouvant induire l'clatement du
foie voire des organes voisins.
CONTUSIONS: dues dans des cas un accident de circulation, sinon
aux accidents de travail (chute, crasement) ou une dfenestration. 2 types
de mcanismes: 1/ Dclration brutale ou 2/ Trauma appuy. La gravit
est lie 1. l'importance des dgts parenchymateux, 2. retard habituel du
diagnostic et 3. la frquence des lsions graves associes.

DNIAGNOSTIC POSITIF (cf. Traumas abdominaux.)

DIAGNOSTIC DE GRAVIT: Classification de MOOR
- Grade I: avulsion capsulaire fracture superficielle (<1cm) dsinsertion
ligamentaire et/ou vsiculaire plaie transfixiante du bord libre (13-27%)
d'hmostase souvent spontane.
- Grade II: fracture de 1-3cm hmatome sous-capsulaire <10cm plaie
transfixiante priphriques trait unique (36-49%) hmorragie pouvant
entraner un tat de choc.
- Grade III: fracture profonde >3cm HSC>10cm plaie transfixiante
centrale avec lsion de l'artre hpatique, veine porte, VSH, VB (11-26%)
- Grade IV: clatement rupture stellaire d'un hmi-segment (destruction)
hmatome centro-hpatique volumineux (8-10%)
- Grade V: lsion vasculaire majeure (VCI, VSH, pdicule glissonien dans
le hile) + dgts parenchymateux.
Cette classification a un intrt thrapeutique ou pronostique.

TRAITEMENT
Abstention thrapeutique
Proscrite si plaie car il faut explorer le trajet et faire une laparotomie en
cas d'effraction pritonale ou de doute diagnostique.
Contusion: si tat hmodynamique stable, HSC minime ou hmopritoine
chez l'enfant, sous surveillance clinicobiologique et radiologique rgulire
Si hmorragie active: Traitement chirurgical
Prparation du malade: sujet en dcubitus dorsal, dans un bloc opratoire
muni d'un appareil radiologique et d'un matelas chauffant,.
Voie d'abord: laparotomie mdiane branche sur transversale droite,
pouvant tre agrandie en thoracotomie (6
e
EICD)
Gestes initiaux: commencent par 1/ l'vacuation de l'hmopritoine, ds
l'ouverture, qui est mesur pour guider la ranimation puis 2/ l'exploration
manuelle de la cavit abdominale, surtout des 2 coupoles phrniques et
la recherche systmatique des lsions associes (trauma splnique.)
Le foie est explor de part et d'autre du ligament falciforme, sur ses faces
sup. et inf., le lobe de SPIGEL et l'hiatus de WINSLOW.
Si lsions minimes d'accs facile, l'incision mdiane est prolonge la
xiphode. Si lsions importantes et/ou mal exposs, il faut agrandir par
thoracotomie droite voire sternotomie partielle infrieure (emportant 4
cartilages chondrocostaux), sinon par thoraco-phrno-laparotomie,
phrnotomie voire la sternolaparotomie (pour explorer le cur.)
Hmostase temporaire, si hmorragie abondante, geste de PRINGLE :
clampage temporaire en masse du pdicule sous-hpatique. Ce geste
assche immdiatement la lsion permettant un bilan complet. Sinon
(lsion cavo-sus-hpatique) il faut un tamponnement prihpatique serr
en attendant le transfert du malade en unit spcialise. La manuvre
de PRINGLE est de ralisation rapide et facile avec clampage atraumatique
en masse du pdicule hpatique, si l'hmorragie persiste, il faut suivre
l'artre hpatique gauche ne de la coronaire stomachique et la clamper.
Sachant que le foie a une tolrance l'ischmie normo-thermique de 1h.
Bilan lsionnel: aprs libration des ligaments falciforme et coronaire, il
faut apprcier la profondeur des plaies parenchymateuses et les lsions
associes (biliaires, hilaires)
Cholangiographie peropratoire l'opacification des voies biliaires via
une sonde place dans la vsicule biliaire, ou via un drain trans-cystique
ou un drain de KEHR. Elle ncessite l'hmostase pralable. La sonde peut
tre maintenue pour cholangio post-op ou pour la recherche d'hmobilie


Traitement des lsions simples ou de gravit moyenne (70-85%)
lsions de type I, II, III et certaines de type IV
1/ Si effraction capsulaire linaire ou dcapsulation peu tendue:
coagulation au bistouri lectrique, colles biologiques, sinon clampage
du pdicule
2/ Si plaie parenchymateuse superficielle: suture simple, aprs contrle
du pdicule profond vasculaire ou biliaire.
3/ Si plaie berges irrgulires et contuses: dbridement, parage avec
hmostase lecti ve visant reprer et lier par du prolne ou des
clips individuellement les lments vasculaires et biliaires lss, aprs
excision des tissus dvitaliss et hpatotomie d'agrandissement par
digitoclasie ou crasement la pince KELLY. Une piplooplastie peut
tre ralise (tamponner la perte de substance par l'piploon.)
Traitement des lsions graves (15-30%) cetraines lsions de type IV
et le type V
1/ Si plaie avec hmorragie artrielle stoppe par clampage: ligature de
l'artre hpatique au niveau du pdicule ou de ses branches. Celle-
ci est souvent sans danger car compense par l'lvation d'extraction
d'O
2
portal + circulation collatrale + existence frquente de vaisseaux
surnumraires. Elle peut tre dangereuse si l'tat de choc s'installe
ou inefficace si hmorragie de la veine porte ou sus-hpatiques
2/ Si lsion irrparable d'une branche lobaire de la veine porte ou d'un
canal biliaire principal: hpatectomie de rgularisation d'urgence,
avec une mortalit de 30-80%, ralise selon le trait de fracture tout
en tant le plus conservateur possible. Elle reste dangereuse et doit
tre ralise dans le cadre de l'urgence diffre, aprs paking.
3/ Tamponnement prihpatique (paking): facile et rapide, c'est la
compression du foie par des champs serrs le poussant en haut et en
avant, aprs section du ligament falciforme et clampage du pdicule
hpatique. Avantages: permet 1. l'hmostase provisoire pour corriger
les troubles de la crase 2. surtout en cas de lsion cavo-sus-hpatique
3. aprs chec des autres moyens, 4. permet de raliser l'intervention
d'urgence ou aprs 12-48h et 5. le transport en scurit vers un centre
spcialis.
Gestes rares:
4/ Clampage de l'aorte thoracique, parfois le seul moyen de maintenir
une pression artrielle et de perfusion cardio-crbrale efficaces. La
thoracotomie permet l'abord de l'aorte sus-diaphragmatique, remplac
au mieux par le clampage sus-cliaque aprs incision abdominale.
5/ Rparation de la veine porte sinon ligature (50% de mortalit)
6/ Rparation sus-hpato-cave, la plus grave, par triple clampage
(pdicule, veines cave + sus + sous-hpatique, grave car risque de
dsamorage de la pompe cardiaque) ou quadruple clampage (aorte
abdominale sus-cliaque en 1
er
temps, mieux tolr s'il n'est pas trop
prolong), le dclampage est un temps critique qui doit dbuter par la
veine cave et se terminer trs progressivement par l'aorte, shunts
internes (introduction par voie atriale droite d'un tube endo-cave pour
exclure la veine cave rtrohpatique) qui permet le retour du sang
cave infrieure vers le cur durant la rparation des lsions.
Drainage:
1/ De la bile: systmatique par drain de KEHR pour baisser la pression
intrahpatique
2/ Du foyer opratoire: par drain thoracique interhpatodiaphragmatique
en aspiration douce pour dtecter toute fuite de sang ou bile, source
d'abcs prihpatique.
COMPLICATIONS POST-OP (cf. Traumas abdominaux)









URGENCES TRAUMATIQUES
TRAUMATISMES DU FOIE

Dr BELLAL A






































































L'atteinte splnique est la plus frquente lors des traumas abdominaux
(30-50%) La rupture splnique (= effraction de la capsule) en est la lsion type
Le traitement reposait principalement sur la splnectomie. Actuellement,
depuis l'avnement de l'imagerie moderne et la frquence du Sd infectieux
post-splnectomie, l'attitude conservatrice est de plus en plus retenue.

PHYSIOPATHOLOGIE TIOLOGIES ANATOMIE PATHOLOGIQUE
MCANISMES:
- Contusion abdominale ou basithoracique gauche par choc direct ou par
dclration brutale, lie aux accidents de circulation (60-80%), de travail
(10-15%) ou agression, pourvoyeuse de rupture splnique.
- Plaie, plus rare, par arme feu ou arme blanche ou par trauma iatrogne
lors des gastrectomies et hmicolectomies gauches.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE: une contusion splnique peut dterminer
1) une fracture sous-capsulaire pouvant donner une rupture en 2 temps ou
2) une rupture splnique par dcapsulation avec fissure (dchirure linaire
ou stellaire), dsinsertion du pdicule (rupture hilaire) ou clatement.
La rate joue un rle immunitaire certain. La splnectomie expose de ce fait
des infections (4-12%) imprvisibles et gravissimes avec mortalit =75%.
Ce risque est nanmoins corrl l'indication chirurgicale, ainsi la mortalit
est 10> dans la splnectomie pour HTP que pour un trauma sur rate saine.
Le germe le plus incrimin est le Pneumocoque, justifiant une vaccination
systmatique. Sinon il s'agit de Streptocoque -hmolytique, Mningocoque,
Neisseria ou Hmophilus influenzae.

DIAGNOSTIC POSITIF (cf. Traumatismes de l'abdomen)
INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUES: revle un tableau polymorphe,
soit tat de choc d'emble (imposant des mesures de ranimation), soit un
signe de KEHR (douleur de l'HCG irradiant vers l'paule homolatrale) ou des
signes gnraux tardifs (aprs intervalle libre, signant la rupture en 2 temps
d'un hmatome sous-capsulaire)
EXAMENS PARACLINIQUES:
- Tlthorax: recherche une fracture de ctes, un panchement pleural G
ou la disparition du liser arciforme d'une coupole voquant sa rupture.
- ASP: recherche une grisaille diffuse, un refoulement en dedans de la
poche air gastrique avec abaissement de l'angle colique voquant un
hmatome de la loge splnique.
- PLP: a l'avantage d'une grande sensibilit - spcificit pour le diagnostic
de l'hmopritoine mais a l'inconvnient d'une apprciation mdiocre du
volume sans orientation vers l'origine du saignement. Il faut se mfier des
faux positifs (hmatome rtropritonal, fracture du bassin) et des faux
ngatifs (hmatome sous-capsulaire.)
- Echographie: examen de 1
e
intention.
- TDM: permet un diagnostic lsionnel prcis.
- Artriographie: examen slectif, d'intrt limit au profit de l'cho et TDM.
- Clioscopie diagnostique.

DIAGNOSTIC DE GRAVIT:
Classification de SCHWEIZER
Type I hmatome sous-capsulaire
Type II dchirure capsulaire
Type III effraction parenchymateuse superficielle <1cm (IIIa)
ou profonde sans lsion hilaire (IIIb)
Type IV rupture pdiculaire ou lsion hilaire
Type V fragmentation
Classification de BARETT
Type I fissure capsulaire
Type II lsion parenchymateuse sans lsion hilaire
Type III fracture hilaire
Type IV clatement
Type V fragmentation

TRAITEMENT
MTHODES:
Abstention chirurgicale
1/ Repos strict au lit (hospitalisation obligatoire.)
2/ Surveillance "arme", stricte et rpte: clinique (conscience, coloration
TA, pouls, diurse) et radiologique (volution des lsions.)
impose in diagnostic lsionnel prcis (TDM) et une surveillance stricte en
service de chirurgie ou de ranimation avec examens rpts.
Traitement chirurgical
1- Incision: mdiane large, parfois lective sous-costale gauche.
2- Contrle provisoire d'une hmorragie.
3- Libration totale de la rate par dcollement du msogastre post. puis
extriorisation par l'incision (pour rparation non traumatisante.)
4- Ligature de l'artre splnique, souvent possible, mais le risque d'une
vascularisation insuffisante par les vaisseaux courts gastriques et la
gastro-piploque gauche impose un test de clampage durant 15mn.
5/ Splnectomie totale par voie mdiane (pour traiter les lsions
associes) par retournement, parfois prcde par le clampage de
l'artre splnique au bord sup. du pancras, surtout si trauma sur rate
pathologique.
6/ Traitement conservateur: implique
1- Application de produits hmostatiques locaux, geste le plus simple
(cellulose, collagne)
2- Coagulation l'infrarouge, l'argon ou l'air chauffe et puls.
3- Splnoraphie: par suture simple ou appuye sur "pledgets" (franges
piploques ou prothses rsorbables en tflon.)
4- Splnectomie partielle, possible vue le caractre mtamrique de la
vascularisation. Technique: ligature de l'artre segmentaire intresse,
section la jonction parenchyme sain ischmi au bistouri lectrique
en restant la rate, l'hmostase de la tranche de section est assure
par suture appuye sur prothse ou filet rsorbable, hmostatiques ou
coagulation.
5- Enroulement sur filets rsorbables prisplniques. L'enroulement
complet sur filet impose de pdiculiser la rate par section de ses
attaches (ligaments polaires sup. et inf.)
6- Autotransplantation dans le grand piploon de fragments splniques
(de 2cm/5mm) intressant une masse critique d'au moins 50%. Au bout
de 12mois, le parenchyme rgnre.
7/ Drainage, non systmatique (source d'infections.)
INDICATIONS:
Polytraumatisme
Si l'atteinte splnique survient dans le cadre d'un polytraumatisme, l'tat
hmodynamique conditionne l'attitude: si instable avec hmopritoine
massif, vritable urgence vitale, la splnectomie totale s'impose, si stable
avec association lsionnelle n'engageant pas le pronostic vital court
terme, un traitement conservateur doit tre tent.
Traumatisme isol de la rate
En l'absence d'tat de choc et d'altration de la conscience avec bilan
lsionnel prcis (TDM): l'abstention thrapeutique est indique avec
une surveillance "arme" aprs hospitalisation en USI de chirurgie ou
de ranimation. Ce traitement non chirurgical "TNO" est exclue si 1.ge
>60ans, 2.tat hmodynamique instable, 3.troubles de la conscience,
4.signes d'irritation pritonale, 5.hmopritoine important, 6.bilan
lsionnel imprcis, 7.trauma ouvert ou 8.lsions associes.
En cas d'instabilit hmodynamique ou de reprise hmorragique 2
aire

1/ Traitement consrevateur, toutes les mthodes sont applicables tous
les stades sauf le IV de SCHWEIZER (plaie hilaire)
1. Produits hmostatiques si lsions de type I et II de BARETT.
2. Coagulation en cas de petit vaisseau (<2mm) distance du hile.
3. Splnoraphie si lsions de type I et II de BARETT.
4. Splnectomie partielle si lsion vasculaire dvascularisant une partie
de la rate ou si destruction polaire.
5. Enroulement sur filet si lsions I, II, III et IV voir V si dvascularisation
incomplte. Peut tre associe aux autres mthodes.
2/ Splnectomie totale, en cas de stade IV ou d'chec de la chirurgie 1
aire
conservatrice.















URGENCES TRAUMATIQUES
LES TRAUMATISMES DE LA RATE

Dr BELLAL A






































































La majorit des traumas du rein sont ferms (par contusion)
Le rein vient en 2
e
position (frquence =39%) lors du trauma abdominal.

PHYSIOPATHOLOGIE
Ils sont dus aux accidents de la voie publique et de sport, chutes, accidents
de travail et agressions.
Ils sont causs par choc direct ou dclration brutale.

DIAGNOSTIC POSITIF
INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE (cf. traumas abdominaux.)
EXAMENS PARACLINIQUES:
- L'chographie: recherche les lsions rnales, hmatome rtropritonal
et les lsions intrapritonales (hmopritoine, foie, rate.) Combine au
Doppler, elle apprcie le pdicule rnal.
- L'uroscanner 3 temps, sans injection, aprs injection et urographique,
permet l'analyse prcise du parenchyme rnal et se vascularisation.
- L'artriographie rnale: en urgence si l'uroscanner rvle un rein muet
dans un but thrapeutique pour embolisation artrielle slective.

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
Classification de CHATELIN
Classification d'AAST (American Association for the Surgery of Traumas)
Grade I Hmatome sous-capsulaire non expansif
sans lacration parenchymateuse
Grade II Hmatome prirnal non expansif avec
Lacration superficielle corticale <1cm
Grade III Laceration profonde corticale >1cm
Grade IV Lacration corticale jusqu'au systme
collecteur avec extravasation d'urine
Lsion vasculaire: segmentaire avec infarcissement,
pdiculaire contenue par un hmatome ou
thrombose pdiculaire artrielle sur dissection
Grade V Rein polyfractur
Avulsion pdiculaire

COMPLICATIONS SURVEILLANCE
1/ Hmorragie: la plus grave dans l'immdiat, un hmatome rtropritonal
important peut se rompre, imposant une surveillance rapproche (TA, Hte)
L'volution spontane est souvent favorable (arrt), la chirurgie d'urgence
est rarement ncessaire.
2/ Complications tardives: 1.HTA, 2.hydronphrose, 3.fistule artrio-veineuse
et 4.lithiase urinaire.
Aprs 6mois, raliser un bilan morphologique et fonctionnel (uroscanner)
pour vrifier la rsorption de l'hmatome et l'intgrit du parenchyme et
de la vascularisation rnales et des voies excrtrices. Avec un contrle
rgulier et prolong de la TA.

TRAITEMENT
Abstention thrapeutique
La surveillance clinique et radiologique est une attitude standard dans les
traumas mineurs (grade I et II, les plus frquents.) Le bless est hospitalis
et mis au repos strict au lit sous surveillance avec uroscanner ralis aprs
7-10jr puis aprs 1 et 6mois pour juger de l'volution des lsions initiales.
Traitement prcoce diffr
1/ Voie d'abord: transpritonale par incision mdiane.
2/ Exploration de la cavit abdominale (lsions associes.)
3/ Incision verticale du rtropritoine entre l'aorte et la VMI et exploration de
l'aorte et du pdicule rnal avec clampage si ncessaire.
4/ Ouverture de la loge rnale, aprs rclinaison du clon et exploration
complte du rein.
5/ Refroidissement du rein si clampage prolong.
6/ Hmostase.
7/ Dbridement des fragments ncrotiques.
8/ Fermeture de la voie excrtrice.
9/ Nphrectomie partielle ou totale, si ischmie prolonge, lsion irrparable
ou hmostase impossible.
l'attitude actuelle pour les traumas grade III, IV et V repose sur
1/ Pose d'une sonde urtrale remplace ensuite par une sonde double "Y"
2/ Drainage percutan des collections urinaires, hmatiques ou purulentes.
3/ Embolisation slective d'une plaie artrielle segmentaire, d'une fistule
artrio-veineuse ou d'une pseudo-anvrysme.
Traitement immdiat d'urgence
La priorit est la ranimation d'un tat de choc, le bilan systmatis et le
traitement spcifique des lsions associes.
Selon COURBIL et MALCHAIR: si instabilit hmodynamique persistante
malgr la ranimation, l'exploration chirurgicale s'impose en urgence. Si

tat stable, un scanner abdominal est ralis, voir une artriographie
avec embolisation du saignement, diffrant ou rendant inutile la chirurgie
L'unique indication absolue de chirurgie est l'hmorragie rtropritonale
active, engageant le pronostic vital.
Si, lors du traitement des lsions intrapritonales, la stabilit du malade
est obtenue, le rtropritoine n'est pas ouvert, mme en prsence d'un
volumineux hmatome.
Si l'ouverture du rtropritoine s'impose, il faut assurer l'hmostase, le
plus souvent par nphrectomie en l'absence d'examens paracliniques
en urgence. La chirurgie d'urgence pour thrombose artrielle rnale est
classique (limites: bless rarement vu dans un dlai <4hr, risque d'HTA
retarde aprs chirurgie de revascularisation.
















URGENCES TRAUMATIQUES
LES TRAUMATISMES FERMS DU REIN

Dr BELLAL A






































































Les complications urinaires dans les traumas du bassin sont relativement
frquentes (10-20%)
Il s'agit des fractures de l'arc antrieur du bassin, surtout des branches
ilio- et ischio-pubiennes, plus rarement de disjonctions symphysaires.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1/ RUPTURE DE VESSIE peut tre intrapritonale (par clatement du dme
d'une vessie pleine, voluant vers la pritonite) ou sous-pritonale (par
embrochage osseux ou arrachement parital par les ligaments, voluant
vers la cellulite et l'ostite fracturaire.)
2/ RUPTURE DE L'URTRE: toujours aprs fracture de l'arc antrieur, peut tre
antrieur (rare 25-40%, spongieux par trauma direct du prine) ou
postrieur (plus frquent 60-75%, membraneux, rarement prostatique.)
Le dplacement fracturaire induit un dcalage des segments urtraux,
donc la rduction osseuse et la rparation urtrale vont de paire. Cette
rupture induit une contusion des berges avec hmatome pri-urtral et
dcalage.
3/ LSIONS ASSOCIES: l'atteinte du veru-montanum et des canaux
jaculateurs induit des troubles de la fertilit. L'atteinte des nerfs
sympathiques induit des troubles de l'rection.

STRATGIE DIAGNOSTIQUE (TRAUMA PRCOCE)
ACCUEIL DU BLESS: il s'agit de plus souvent d'un polytraumatisme avec
tat de choc (pleur, hypotension, tachycardie, extrmits froides) imposant
un abord veineux avec remplissage et bilan d'urgence. Une fois stabilis
l'tat hmodynamique, un examen sommaire et hirarchisation des lsions
est entam (crnio-encphalique, thoracique, abdominale et rachidienne.)
Trs souvent, des signes orientent vers l'atteinte du bassin: 1-impotence
d'un ou des 2MI, 2-douleur la palpation du pubis, pli inguinal ou prine et
surtout 3-douleur violente l'essai d'cartement - rapprochement des ailes
iliaques. La radiographie du bassin de face prcisera le type de fracture: de
l'arc antrieur ou disjonction symphysaire. Ds lors, la recherche de
complications urinaires est systmatique:
INTERROGATOIRE: du bless ou de son entourage prcise 1-l'intervalle
entre l'accident et la dernire miction, 2-la prsence d'urine et leur aspect
(clair ou sanglant) et 3-la prsence d'envie imprieuse d'uriner.
EXAMEN: intresse
- le mat urtral, recherchant une urtrorragie.
- l'hypogastre, recherchant 1.un globe vsical 2.un emptement douloureux
sus-pubien ou 3.une contracture
- les fosses lombaires; recherchant un traumatisme rnal associ.
- le TR systmatique, recherchant un hmatome prostatique.
A l'issue de l'examen, distinguer 3 tableaux
1) Pas de miction rcente ou hmaturie inconstante, sans globe vsicale
avec douleur abdominale diffuse et contracture sous-ombilicale: rupture
intrapritonale de vessie posant l'indication opratoire d'urgence.
2) Pas de miction rcente ou hmaturie, sans globe vsical ni contracture
avec emptement douloureux sus-pubien: rupture sous-pritonale de
vessie, posant l'indication opratoire formelle.
3) Pas de miction rcente avec urtrorragie, globe vsical, douleur et
hmatome prostatoprinal au TR: rupture de l'urtre membraneux,
imposant en urgence le drainage des urines par cathtrisme sus-pubien
ou la cystostomie minima.
FORMES CLINIQUES:
1/ Absence d'hmaturie et d'urtrorragie avec dfense hypogastrique (peut
tre due un hmatome rtropritonal) et globe vsical (peut tre d
une rtention rflexe.) Il faut s'efforcer de faire uriner le malade sinon
poser un cathter sus-pubien.
2/ Hmaturie avec emptement d'une fosse lombaire doit faire rechercher
une contusion rnale associe.
3/ Urtrorragie avec contracture ou emptement sus-pubien doit faire
suspecter l'association rupture vsicale et urtrale.
4/ Urtrorragie avec mission d'urines devenues limpides doit faire
suspecter une rupture incomplte de l'urtre.
UIV d'urgence: dans ces cas atypiques, prcise 1.l'intgrit rnale, 2.la
fuite du PC sans opacification vsicale = rupture de vessie ou avec
opacification vsicale = rupture de l'urtre.
En cas d'intgrit vsicale et s'il n'existe pas de globe vsical, et dans ce
seul cas, le sondage vsical peut tre autoris en salle opratoire sous
asepsie chirurgicale. Si la sonde passe et ramne des urines claires c'est
une rtention rflexe, si elle ramne des urines rouges c'est une rupture
vsicale passe inaperue et si elle bute c'est une rupture urtrale.
5/ Rupture de l'urtre antrieur: rare mais de diagnostic facile: mcanisme
du trauma par chute califourchon avec hmatome prinal et globe
vsical. Elle impose le drainage sus-pubien des urines.
6/ Traumatisme vu tardivement: la rupture intrapritonale de vessie est
rapidement mortelle, la rupture sous-pritonale de vessie volue vers
l'ostite avec complications toxi-infectieuses gravissimes, la rupture de
l'urtre volue vers la stnose et la fistule urinaire prinale ou rectale.
L'indication thrapeutique est difficile et impose un bilan complet: UIV,
ECBU et urtrographie rtrograde. Le risque de squelles est maximal:
incontinence, lithiase urinaire, sclrose du col vsical et impuissance.

STRATGIE THRAPEUTIQUE
Rupture intrapritonale de vessie
1/ Laparotomie d'urgence mdiane sous-ombolicale (LMSO)
2/ Exploration abdominale complte, la recherche de lsions associes.
3/ Vrification de l'intgrit des loges rnales et de l'espace de RETZIUS.
4/ Lavage soigneux de la cavit pritonale.
5/ fermeture vsicale par suture en 2 plans au fil rsorbable.
6/ Drainage vsical par sonde urtrale laisse en place durant 10jr
Les suites opratoires sont souvent simples.
Rupture sous-pritonale de vessie
1/ Laparotomie d'urgence mdiane sous-ombolisale basse.
2/ Vrification par boutonnire pritonale de l'absence d'panchement.
3/ Evacuation d'un hmatome privsical.
4/ Vrification de la cavit vsicale.
5/ Fermeture de la brche si possible.
6/ Drainage vsical, dans tous les cas, par cystostomie laisse en place
15-20jr avec drainage du RETZIUS.
Rupture de l'urtre
En urgence: drainage par cathter sus-pubien ou cystostomie minima.
En urgence diffre (J5-J6):
1/ Urtrographie rtrograde per-op. sous asepsie avec opacification par
la sonde de cystostomie.
2/ Si alignement urtral conserv avec dplacement osseux minime, une
sonde urtrale est mise en place prudament laisse en place durant 3-
4smn sous couvert d'une cystostomie et antibiothrapie polyvalente.
3/ Dans les autres cas: intervention dans la foule par
1. Double abord hypogastrique et prinale.
2. Synthse osseuse.
3. Parage et vacuation de l'hmatome.
4. Suture urtrale bout bout sur sonde fentre maintenue 3-4smn
sous couvert de la cystostomie.

CONCLUSION
La relative frquence des complications urinaires lors des fractures du
bassin justifie leur recherche systmatique et leur traitement appropri
actuellement bien codifi.


















URGENCES TRAUMATIQUES
COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

Dr BELLAL A






































































La fracture ouverte de jambe est une communication entre le milieu
extrieur et le foyer de fracture via une plaie des tguments.
C'est une urgence traumatologique pouvant engager le pronostic vital
Le pronostic fonctionnel peut aussi tre engag, conduisant l'amputation.
La frquence des FOJ est lie la violence des accidents de circulation
et la situation superficielle du tibia.
Le traitement est complexe et urgent; il doit tre complet et dfinitif,
reposant sur la stabilisation du squelette et la couverture cutane.

RAPPEL ANATOMIQUE
OS: le tibia est form d'une diaphyse faite d'os cortical creus d'un canal
mdullaire, et de 2 blocs mtaphyso-piphysaires faits d'os spongieux qui
soutient l'os sous-chondral. Le pron est uni au tibia par les articulations
tibio-pronires suprieure et infrieure et par des ligaments, surtout la
membrane interosseuse "MOI". La vascularisation incombe l'artre
nourricire centromdullaire (branche du tronc tibiopronier), 2 artres
mtaphysaires, les artrioles priostes (origine musculo-aponvrotique)
PARTIES MOLLES: divises en 2 rgions, jambire antro-externe faite
par le jambier antrieur, l'extenseur commun des orteils "ECO", l'extenseur
propre du gros orteil "EPGO", le court et le long pronier latral, vascularis
par l'artre tibiale antrieure (branche de la poplite) et par 2 veines TA,
innerve par le sciatique poplit externe qui donne le nerf tibial antrieur
et musculocutan. Et postrieure comprenant un plan profond fait du long
flchisseur commun des orteils "LFCO", du long flchisseur propre du gros
orteil "LFPGO" et du jambier postrieur, et superficielle faite du triceps sural
et du plantaire grle, vascularise par le TTP et ses branches terminales,
l'artre pronire et tibiale postrieure, innerve par le tibial postrieur.
Ainsi, la face antro-interne n'est revtue que par la peau. De plus, les
suprieurs sont bien couverts (tibia musculaire) par rapport au infrieur.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LSIONS CUTANES: dominent le pronostic, type de plaie punctiforme
ou linaire (suturables sans tension), contusion (dme, ecchymose ou
hmatome sous-dermique), dcollement (hmatome sous-cutan) ou perte
de substance.
LSIONS MUSCULO-PRIOSTES: type de contusion, attrition ou de
broiement musculaire avec dilacration.
LSIONS VASCULONERVEUSES: les lsions artrielles et nerveuses sont
rares mais gravissimes par compression, contusion ou rupture.
LSIONS OSSEUSES:
- Selon le trait de fracture:
1) Fracture simple: transversale (trait l'axe, par flexion), spirode (trait
en V par rotation) ou oblique courte ou longue.
2) Fracture complexe: 3 fragments (par torsion nergique) ou
comminutive (par clatement violent.)
- Selon le dplacement: par 1) translation (en baonnette), 2) angulation,
3) raccourcissement (chevauchement) ou 4) rotation (dcalage.)

VALUATION D'UNE FRACTURE OUVERTE
Les classifications proposes sont bases sur la svrit lsionnelle
1/ Classification de CAUCHOIX et DUPARC: la plus simple
Type I: plaie punctiforme ou linaire berge propre suturable sans tension.
Type II: regroupe toute lsion cutane prsentant un risque de ncrose
cutane (suture sous tension, contusion appuye ou dcollement.)
Type III: perte de substance cutane non suturable.
- Type IIIa: perte de substance limite avec rparation dirige possible.
- Type IIIb: perte de substance tendue sans rparation dirige possible
avec risque infectieux important.
Type IV: lsion de broiement avec ischmie distale du membre.
2/ Classification de DUPARC et HUTEN: base sur les lsions osseuses
Type I: fracture peu dplace sans dvitalisation des fragments.
Type II: fracture extrmit dprioste avec comminution du fragment
libre.
Type III: perte de substance osseuse importante.
3/ Classification de GUSTILO:
Type I: ouverture cutane propre (<1cm) avec peu de lsions des parties
molles (pas d'crasement) et fracture simple.
Type II: ouverture cutane >1cm sans lambeau cutane avec lger
crasement, contamination modre et comminution.
Type III:
- Type IIIA: fermeture cutane possible avec fracture comminutive ou
bifocale par traumatisme haute nergie.
- Type IIIB: perte de substance cutane et des parties molles.
- Type IIIC: ouverture du foyer avec ischmie du membre.
4/ Classification e BYRD: corrle l'nergie cintique aux lsions
Type I: trauma de faible nergie avec fracture oblique ou spirode,
plaie uniquement cutane (<2cm)
Type II: trauma d'nergie moyenne avec F. comminutive ou dplace,
plaie cutane >2cm, contusion musculaire modre sans atteinte
prioste.
Type III: trauma de haute nergie avec F. dplace, comminutive, trait
bifocale ou perte de substance osseuse, perte de substance cutane
et musculaire tendue et rupture vasculaire prioste.
Type IV: trauma de trs haute nergie avec F idem au type III, rupture
des axes vasculaires et ischmie ostomusculaire.

BILAN LSIONNEL
CLINIQUE: Les FOJ sont le plus souvent le fait de polytraumatismes,
le tableau est domin par l'tat de choc traumatique (pleur, soif, inertie,
extrmits froides, hypotension et pouls rapide.)
Localement, le diagnostic est vident avec la douleur vive, impotence
fonctionnelle totale et dformation (raccourcissement) et ouverture
cutane qui doit tre recouverte d'un pansement strile.
- L'interrogatoire prcise le mcanisme lsionnel (direct ou indirect,
nergie traumatique, contamination, heure de survenue) et les ATCD.
- L'inspection apprcie l'ouverture cutane (excoriation, plaie punctiforme,
contusion, phlyctnes) l'importance du dcollement et de l'atteinte des
parties molles.
- La palpation recherche les pouls priphriques (pdieux et tibial post)
la sensibilit et la motricit du pied et orteils, la tension des masses
musculaires (Sd des loges) et permet la classification.
- L'examen somatique doit inclure le rachis, MI controlatral, crne,
abdomen et thorax.
En urgence, paralllement ce bilan initial, il faut 1) poser 2 abords
veineux solides, 2) dmarrer une antibiothrapie massive, 3) faire une
srothrapie antittanique, 4) recouvrir provisoirement la plaie d'un
pansement strile et 5) immobiliser le membre par une atelle cruro-
pdieuse radiotransparente.
RADIOLOGIQUE: comporte un clich du squelette jambier F/P, cheville
et genou F/P et bassin pour visualiser le sige du trait et le dplacement.
La suspicion d'une lsion vasculaire impose l'artriographie.
FORMES CLINIQUES:
Formes topographiques:
1- F. diaphysaires: les plus frquentes.
2- F. mtaphysaires: soit hautes survenant toujours sur un genou en
extension donnant une F. oblique longue bec postrieur exposant
la gangrne de WATSON JONES, ou basses donnant une F transversale
oblique ou comminutive, posant un problme thrapeutique.
3- F. d'un seul os: rares pour le tibia exposant au dplacement en varus
et en rcurvatum. Pour le pron, les signes sont modrs.
4- F. tages du MI: la FOJ peut tre associe une fracture de la
diaphyse fmorale "FDF", de la cheville
Formes selon l'age:
1- Chez l'enfant, elles sont frquentes et en gnral bnignes ne
ncessitant qu'un traitement orthopdique.
2- Chez le vieillard: souvent graves avec difficult de fixation interne ou
externe, encore aggraves par les lsions des parties molles.

VOLUTION COMPLICATIONS
L'volution naturelle se fait en 3 phases: aigu; durant 5jrs avec
apparition du bourgeon de granulation, coulement sro-sanglant et
contamination sans infection vraie, subaigu; du 7
e
jr au 1
er
mois avec
dveloppement de l'infection, et chronique; au-del du 1
er
mois avec
ancrage de l'infection dans l'os.
Les complications peuvent tre:
- Prcoces:
1) Sd des loges: se traduit par une douleur avec sensation de tension
permanente et dficit sensitivomoteur.
2) Infection: la plus redoutable, soit aigu de diagnostic prcoce, soit
torpide donnant un coulement sropurulent alors que le foyer ne
montre aucun signe de consolidation.
3) Ncrose cutane.
4) Dplacement secondaire: en cas de mauvaise ostosynthse.
5) Complications thromboemboliques.
- Tardi ves:
1) Retard de consolidation = absence de consolidation dans le dlai
habituel mais avec possibilit de gurison et pseudarthrose = absence
de consolidation dans le dlai habituel (6mois.) Lies une erreur du
traitement initial (insuffisance d'immobilisation), un dfaut d'vacuation
d'un hmatome fracturaire, des dgts du prioste et des parties molles
ou la complexit des foyers fracturaires. La pseudarthrose peut tre
atrophique (avasculaire) ou hypertrophique (en patte d'lphant.)
Le diagnostic peut tre facile avec appui douloureux du membre avec
mobilit du foyer et la radiographie un espace interfracturaire ou bien
URGENCES TRAUMATIQUES
FRACTURES OUVERTES DE JAMBE

Dr BELLAL A









































































en cas de marche possible et la radio un trait visible sur toute la
circonfrence. Le principe thrapeutique repose sur la stimulation de
l'ostogense.
2) Pseudarthrose infectieuse: associe infection et non consolidation, de
diagnostic facile en cas de fistule avec mobilit du foyer, ou difficile en
cas de fistule avec douleur l'appui. La radio rvle un cartement inter-
fracturaire avec squestration.
3) Ostite = infection osseuse chronique par parage insuffisant avec ncrose
cutane secondaire.
4) Cal vicieux: par dfaut de rduction.
5) Raideur articulaire: si fracture du genou ou tibiotarsienne.

TRAITEMENT
Doit tre urgent, complet et dfinitif
BUT: 1- Lutter contre l'infection.
2- Assurer la rduction et la fixation solide du foyer.
3- Traiter les lsions de la peau et des parties molles.
MOYENS:
1/ Antibiothrapie systmatique, prcoce et brve (<48h)
2/ Prophylaxie antittanique obligatoire sauf si immunisation <5ans.
3/ Parage chirurgical:
1- Prparation du malade: temps important, au bloc opratoire, sous AG ou
ALR par nettoyage du membre avec brossage l'eau strile et produit
bactricide, rasage du segment jambier avec/sans lavage rpt l'eau
oxygn en cas de plaie tellurique.
2- Parage = geste chirurgical consistant transformer l'aide du bistouri
une plaie contamine en propre, doit tre complet (peau, parties molles
et os), de dehors en dedans aprs badigeonnage du membre (de la cuisse
aux orteils) et mise en place d'un garot la racine du membre.
-1
er
temps: excision conomique des berges cutanes et large du tissu
cellulaire sous-cutan emportant tout tissu souill ou dvitalis aprs
changement de gants et d'instruments.
- 2
e
temps: excision en bloc du tissu cellulaire et des corps trangers non
enlevs lors du lavage perop puis excision large des tissus ischmis et
contus, des aponvroses et des muscles crass ou dilacrs, curetage
du canal mdullaire et lavage la seringue, les nerfs sont prservs,
l'hmostase doit tre soigneuse avec une brve exploration des axes
vasculaires selon le contexte clinique.
- 3
e
temps: aprs changement des tenus, gants et matriel, fermeture de
la peau sans tension si type I, si contusion importante, laisser la plaie
ouverte, si type III la perte de substance est panse par un corps gras.
4/ Stabilisation:
- Traitement orthopdique:
1- Immobilisation par pltre: rduction manuelle sous AG, sous contrle
radiologique puis contention par pltre cruropdieux fendu ou fenestr
durant 3 mois (inconvnients: 1.surveillance difficile de la plaie, 2.stabilit
prcaire, 3.risque de: dplacement secondaire, cal vicieux, Sd des loges
dystrophique et raideur articulaire)
2- Mthode de SARMIENTO: ralise 15jrs aprs rduction par pltre bien
moul sur des points d'appui: condyles fmoraux, malloles (risques idem)
3- Traction trans-calcanenne: mthode de rduction et de contention
maintenue jusqu' engluement complet puis relai par pltre aprs 3-4smn
(inconvnients: 1.dcubitus prolong, 2.risque: de raideur, algodystrophie,
cal vicieux.)
- Traitement chirurgical:
1- Ostosynthse interne foyer ouvert, avec rduction anatomique et
stabilsiation par plaque vise, ou ferm avec rduction orthopdique sous
contrle scopique et stabilisation par enclouage centromdullaire "ECM"
2- Ostosynthse externe par fixateur "FE" rigide et lger.
INDICATIONS:
1. Si type I vue prcocment, traitement orthopdique ou ECM ou plaque.
2. Si type II, ECM ou FE.
3. Si type III, FE.
4. L'amputation d'urgence est indique si FOJ svre avec interruption des
2 axes vasculaires jambiers, si section du nerf tibial associe, si ischmie
>8hr, lsion de type IV de BYRD ou IIIc de GUSTILLO.

CONCLUSION
La FOJ est une vritable urgence traumatologique, engangeant le pronostic
vital et fonctionnel et ncessitant un traitement urgent, complet et dfinitif.













































































L'IAM dfinit les consquences locales et gnrales lies l'interruption
brutale (<24hr) de la vascularisation de ce segment.
C'est une urgence vasculaire mdicochirurgicale.
Les tiologies principales sont l'embolie et la thrombose.
La frquence de la thrombose est croissante, celle de l'embolie est stable
Le diagnostic est essentiellement clinique, tay par quelques examens
paracliniques.
Le traitement vise rtablir la permabilit de la totalit de l'artre. Il est
codifi pour l'embolie mais non pour l'oblitration sur artre pathologique.
Le pronostic dpend de l'tiologie et de la prcocit du traitement.

TIOLOGIES
1. Embolie: point de dpart cardiaque (thrombus mural/IDM, OG/lsion
mitrale+ACFA, valvulaire sur endocardite ou prothse) artriel (sur lsion
paritale: athrosclrose, anvrisme), veineux (E. paradoxale si CIA/CIV)
2. Thrombose: favorise par des facteurs paritaux (lsions endothliales)
hmodynamiques (Q
SANG
) et hmatologiques (hypercoagulabilit)
3. Dissection: aprs rupture de l'intima, la pression sanguine clive la mdia
formant 2 chenaux dont l'un obstrue la lumire de l'autre.
4. Compression traumatique: par dplacement osseux, contusion, plaie
ou d'origine iatrogne (cathtrisme droit)
5. Autres: l'ergotisme (surdosage induisant vasoconstriction gnralise)
et la phlbite bleue (thrombose veineuse formant un obstacle aigu.)

PHYSIOPATHOLOGIE
L'obstruction artrielle induit la souffrance de tous les tissus du membre
avec retentissement systmique
1/ Consquences locales: dme rversible puis irrversible avec stase
vasculaire prcdant les troubles sensitivomoteurs (par atteinte des nerfs
rgressive avant 10hr et irrversible aprs 12hr), contracture irrversible
puis ncrose musculaire (aprs 12hr) et enfin ncrose cutane, osseuse
et chondrale (tardives) avec apparition de la gangrne.
2/ Consquences gnrales: type troubles mtaboliques par ncrose des
muscles avec acidose hyperkalimique + hyperazotmie + insuffisance
rnale, et le choc de la leve de garrot ou accident de dclampage avec
collapsus + choc + arrt cardiaque.

DIAGNOSTIC POSITIF
1/ Reconnatre l'ischmie: souvent facile avec apparition brutale de
1.douleur intense avec 2.impotence fonctionnelle, 3.hypoesthsie, 4.pleur
aggrave par la surlvation du membre avec marbrure et froideur des
extrmits et 5.abolition des pouls d'aval.
2/ Prciser le sige: sur arguments cliniques: 1.sige initial de la douleur,
2.niveau d'abolition des pouls, 3.niveau sup. des modifications cutanes
et de l'anesthsie et 4.souvent 10-30cm en dessus du refroidissement. Et
radiologiques (artriographie conventionnelle.)
3/ Apprcier le pronostic: en recherchant les lments pjoratifs locaux:
1/hauteur de l'obstruction (proximale++), 2/critres de viabilit du membre
1.gangrne vidente, 2.duret ligneuse et douloureuse des muscles et le
3.dficit sensitivomoteur (complet++) et gnraux: 1/ge, 2/tares
associes, 3/diffusion de l'athrosclrose et prsence de 4/collapsus et
5/insuffisance rnale.
FORMES CLINIQUES TOPOGRAPHIQUES:
L'ischmie aigu de la bifurcation aortique est de mauvais pronostic avec
une mortalit =30-50%, elle donne des douleurs intenses priombilicales
irradiant vers les lombes et MI avec abolition des pouls tibiaux et collapsus.
L'ischmie aigu du membre suprieur est rare, surtout due l'embolie,
souvent droite, partir d'une lsion de l'artre sous-clavire.
Le Sd tibial postrieur est due l'atteinte de la loge antro-externe de la
jambe, elle donne une abolition du pouls pdieux avec parfois varus quin.

TRAITEMENT
BUT: 1-rtablir le flux sanguin, 2-prvenir les rcidives et complications et
dans la mesure du possible 3-traiter l'tiologie.
TRAITEMENTMDICAL
1/ Hparinothrapie, 5-6mg/kg/jr augmenter jusqu' TH et TCK >3norm
durant 6-10jrs selon la cause puis relais par les AVK jusqu' TP30%
(ex: CALCIPARINE

1inj/jr en S/C sous surveillance biologique stricte+++)


2/ Thrombol ytiques, contre-indiqus 1.aprs aortographie, 2.anticoagulants
3.AVC ischmique ou 4.HTA. Type Streptokinase 250-50010
3
UI dans
100cc de SGI durant 30-60mn puis durant 48-72hr par 500-75010
3
UI
dans 250cc de SGI ( arrter 12-24hr avant la chirurgie) et Urokinase;
4400UI/kg durant 12hr ( arrter 1hr avant la chirurgie.)
3/ Vasodilatateurs et antispasmodiques: type VISCERALGINE

en IM ou IV,
PRAXILNE

4amp, Dextran BPM 500-1000cc/jr (contre-indiqu si 1.HTA


ou 2.insuffisance rnale), XYLOCANE

40-60cc/jr ou PAPAVRINE

0.4g/jr
TRAITEMENTCHIRURGICAL
1/ Embolictomie rtrograde par sonde de FOGARTY:
Modalits d'anesthsie: A/L, A/LR ou au mieux A/G
Prparation mdicale: antiiotiques systmatique en flash (C1G)
Technique de l'embolictomie du trepied fmoral:
1- Prparation, au minimum du triangle de SCARPA et du MI interss, au
moindre doute, partie abdominale inf., les 2 triangles de SCARPA et 2MI.
2- Incision verticale courte allant de l'arcade crurale, exposant l'artre
fmorale commune, superficielle et profonde.
3- Artriotomie transversale ou verticale dans l'axe artriel.
4- Introduction du cathter en haut jusqu' l'aorte abdominale et en bas
jusqu' l'artre tibiale post.; il sera gonfl puis retir ramenant l'embole
vers l'artriotomie.
5- Purges rptes puis rinage au srum hparin.
6- Fermeture de l'artriotomie par points spars aprs s'tre assur de
la vacuit du rseau artriel (par artriographie per-op.)
7- Fermeture plan par plan et drainage par drain de REDON aspiratif.
8- Surveillance post-op de la diurse horaire et des pouls distaux avec
protection des points d'appui et Hparine 500UI/kg/jr durant 5-7jr.
9- Aponvrotomie, si disparition des pouls distaux avec l'artriographie
artres libres mais comprimes (dme) ou disparition des pouls avec
apparition de l'dme de revascularisation et tension musculaire.
Technique de l'embolictomie du membre suprieur: la voie
d'abord axillaire permet d'exposer la jonction axillo-humrale pour faire
monter le cathter en amont (A. sous-clavire) et en aval (A. cubitale
et radiale) en s'aidant de la pronosupination sinon d'un abord lectif de
la bifurcation au pli du coude.
Si l'embole est dans la sous-clavire, abord sus-claviculaire pour
clamper la carotide primitive et la vertbrale pour viter la migration
cphalique lors des manovres de dsobstruction.
Complications post-op: locales type 1)Hmatome de la voie d'abord
(imposant la rintervention d'urgence pour vacuation), 2)dme de
revascularisation, 3)Ncrose musculaire et 4)Paralysie squellaire.
Techniques type 5)Fragmentatio n de l'embole lors du clampage ou
6)Stnose post-op si artriotomie trop petite. Ou gnrales type 1)IDM,
2)Embolie pulmonaire et 3)Sd mtabolique avec arrt cardiaque (par
acidose hyperkalimique) et IRA (par ncrose tubulaire aprs dpt de
myoglobine) la prvention repose sur le lavage du membre, la diurse
force avec alcalinisation des urines voire hmodyalise.
2/ Thromboendartriectomie.
3/ Pontage veineux ou prothtique sus pubien anatomique ( partir de
l'aorte ou l'axe iliaque) ou extra-anatomique (axillofmoral) ou sous-
inguinal fmoropoplit ou fmorojambier.

















URGENCES TRAUMATIQUES
L'ISCHMIE AIGU DES MEMBRES

Dr BELLAL A






































































La pritonite aigu est l'inflammation ou l'infection aigu du pritoine.
C'est une urgence chirurgicale.
Elle est trs frquente.
Le diagnostic est clinique, mais il a bnfici des progrs de ranimation
et de l'imagerie.
Le traitement est chirurgical et urgent.
Le pronostic dpend de la prcocit du traitement.

PHYSIOPATHOLOGIE
TIOPATHOGNIE: selon le mode de contamination, distinguer pritonite
primitive (rare, par voie hmatogne et monobactrienne) de la secondaire
(frquente =7% des Sd abdominaux aigus, par perforation d'organe creux
ou par dissmination d'un processus infectieux ou inflammatoire voisin.)
CONSQUENCES: localement, l'inflammation sreuse induit un exsudat
avec ilus rflexe d'o formation du 3
e
secteur par squestration liquidienne
avec vomissements, entranant un retentissement gnral par hypovolmie
avec dshydratation, insuffisance rnale aigu, troubles de conscience et tr.
mtaboliques, l'infection donne une hyperleucocytose avec choc septique.

DIAGNOSTIC POSITIF "Pritonite aigu gnralise"
INTERROGATOIRE: retrouve 1.une douleur, matre signe, dbut brutal,
intense, d'abord localise (de valeur diagnostique) puis gnralise, avec
2.nauses et vomissements rpts et 3.arrt des matires et des gaz,
parfois prcd de diarrhes.
EXAMEN CLINIQUE: retrouve
- Des signes gnraux: fivre (39-40c) sauf si perforation d'ulcre, tat
gnral conserv au dbut avec pleur, sueurs et pouls rapide puis signes
de choc toxi-infectieux avec frissons, hypotension, marbrure et oligurie.
- Des signes abdominaux: diminution de la respiration abdominale avec
contracture +++ des muscles abdominaux permanente, douloureuse,
tonique, invincible et involontaire en "ventre de bois" et cris du DOUGLAS
au TR.
EXAMENS BIOLOGIQUES: La FNS rvle une hyperleucocytose et
L'ionogramme retrouve des dsordres hydro-lectrolytiques.
EXAMEN RADIOLOGIQUES: L'ASP debout centr sur les coupoles rvle
une grisaille diffuse avec espacement inter-anses (panchement liquide)
avec distension intestinale et niveaux hydro-ariques (ilus rflexe.) En
cas de difficult diagnostique, l'chographie confirme l'panchement et
recherche des signes d'orientation tiologique. Le lavement aux
hydrosolubles est utile dans le diagnostic de perforation asthnique.
FORMES CLINIQUES:
Selon l'tiologie:
- Pritonite gnralise
1/ P. par perforation d'ulcre gastroduodnal: touche le sujet jeune
aux ATCD d'pigastralgies ou d'ulcre connu (20% inaugurale) donnant un
tableau de pritonite gnralise prdominant l'pigastre, l'ASP rvle
en plus un pneumopritoine (croissant gazeux inter-hpato-phrnique.)
2/ P. appendiculaire: touche le sujet jeune, donnant un Sd infectieux et
un tableau de pritonite gnralise prdominant dans la FID.
3/ P. biliaire: rare mais grave, touche surtout la femme aux ATCD biliaires et
donnant un tableau de pritonite gnralise prdominant l'HCD, l'cho
rvle la lithiase biliaire.
4/ P. par perforation du grle: surtout due aux occlusions aigus par
strangulation (bride, volvulus, invagination), perforation d'un diverticule de
MECKEL, infarctus ilomsentrique ou perforation par prise de corticodes.
5/ P. par perforation colique: trs grave et souvent mortelle, surtout du
sigmode, touche le sujet g et/ou tar et est souvent asthnique, sinon
elle donne un Sd infectieux franc avec un dbut sous-ombilical et l'ASP
un pneumopritoine souvent norme. Par rupture d'abcs diverticulaire
ou perforation de cancer colique diastasique (tumorale) ou diastatique (
distance.)
6/ P. gnitale: par diffusion d'une salpingite ou perforation d'un pyosalpinx.
7/ P. urinaire: par rupture traumatique de vessie ou des uretres, sinon par
rupture d'une pyonphrose (exceptionnelle.)
- Pritonite localise ou abcs intrapritonal: par infection cloisonne dans
les rcessus pritonaux, soit d'emble: 8/ P. appendiculaire, 9/ P.
vsiculaire et 10/ P. diverticulaire, soit secondairement (P. post-op.)
Donnant un Sd infectieux progressif et un Sd local selon le sige de l'abcs
1.douleur, 2.emptement parital mat avec blindage. 2 formes sont plus
frquentes, surtout en post-op:
11/ Abcs sous-phrnique: collection sus-msocolique voque en post-
op l'ASP si surlvation de la coupole avec pleursie ractionnelle et
confirme par l'cho et la TDM, imposant le drainage en urgence.
12/ Abcs du DOUGLAS: souvent post-op, parfois primitive, donnant une
fivre oscillante, douleur hypogastrique, signes vsicaux (pollakiurie,
brlures mictionnels) et rectaux (tnesme, diarrhe) et au TR: masse
bombante et douloureuse, imposant le drainage.

TRAITEMENT
1/ Ranimation, temps essentiel
1- Abord veineux avec rquilibration hydro-lectrolytique, au mieux par
voie centrale pour surveillance de la PVC.
2- Sonde gastrique avec aspiration douce et continue.
3- Sonde urinaire avec surveillance de la diurse horaire.
4- Antibiothrapie large spectre (arobies, anarobies.)
2/ Chirurgie
1- Prlvement de pus pour tude bactriologique et antibiogramme.
2- Aspipration du pus et des dbrits ncrotiques
3- Toilette pritonale abondante au SSI tide jusqu' ce que la cavit
abdominale soit propre.
4- Traitement de l'tiologie: suture ou rsection de l'organe responsable
avec stomie (anastomose contre-indique en milieu septique.)
5- Drainage efficace.

CONCLUSION
La pritonite aigu est une urgence chirurgicale, de diagnostic clinique
et dont le pronostic reste grave, li au sige et aux ATCD du malade.














URGENCES
LA PRITONITE AIGU

Dr BELLAL A






































































L'occlusion intestinale aigu est un syndrome dfinit par l'arrt, complet et
persistant, des matires et des gaz dans un segment intestinal quelconque.
C'est une urgence chirurgicale.
Elle est trs frquente.
Le diagnostic positif est clinique, topographique radiologique et de gravit
biologique.
Le traitement est chirurgical, combin la ranimation.

PHYSIOPATHOLOGIE
TIOLOGIES MCANISMES: 2 mcanismes principaux:
1) Occlusion mcanique: par obstruction: par corps tranger (ilus biliaire,
fcalome, ascaris), tumeur paritale, rtraction luminale (inflammation,
sclrose), compression extrinsque ou strangulation (risque d'ischmie):
par volvulus (torsion d'anse sur son axe), hernie trangle (tranglement
d'anse dans l'anneau de striction), invagination (tlescopage d'un segm.
dans un autre) ou strangulation sur bride post-op.
2) Occlusion fonctionnelle: par trouble moteur spasmodique ou paralytique
rflexe au Sd douloureux aigu (appendicite), secondaire la pritonite
(gnralise, abcs) ou secondaire un trouble mtabolique (K
+
)
3) Occlusion mixte: associant des facteurs mcaniques et fonctionnels.










DIAGNOSTIC POSITIF
INTERROGATOIRE: rvle un Sd abdominal aigu avec 1.douleur, matre
signe, violente, paroxystique (crises spares par accalmies), localise puis
diffuse avec 2.nauses et vomissements alimentaires, bilieux puis fcalodes
et 3.arrt des matires et des gaz. Et des signes gnraux avec 1.AEG
importante, 2.fivre (inconstante) avec parfois 3.signes de choc (pleur,
tachycardie, hypotension, oligurie)
EXAMEN PHYSIQUE: recherche une 1.cicatrice d'intervention 2.mtorisme
3.dfense abdominale puis contracture, 4.tympanisme exagr et au TR 5.cri
de DOUGLAS avec 6.ampoule rectale vide.
BILAN RADIOLOGIQUE: L'ASP face debout puis couch rvle des
niveaux hydroariques (opacit dclive limite sup. horizontale surmonte
d'une clart.) Le Lavement aux hydrosolubles prcise le sige.
BILAN BIOLOGIQUE: apprcie le retentissement, ionogramme, FNS et
fonction rnale.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
Occlusion haute Occlusion basse
Dbut Brutal Progressif
Vomis. Prcoces,
abondants
Tardifs, rares
AMG Tardif, incomplet Prcoce, net
Mtorisme Mdian, modr En barre, important
Etat
gnral
Altr Conserv
NHA (ASP) Centraux, plus
larges
Priphriques, plus hauts
Lav. HS Injection de tout le
clon
Image d'arrt: en bec d'oiseau (volvulus), en
cocarde (invagination), lacune / stnose (cancer)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
A/ Occlusions du grle:
Par obstruction:
1/ Ilus biliaire: aprs passage d'un volumineux calcul par fistule cholcysto
-duodnale. Touche surtout la femme ge aux ATCD biliaires avec des
pisodes sub-occlusifs. L'ASP rvle une arobilie et le transit aux hydro-
solubles rvle une fistule biliodigestive avec calcul en "tte de serpent".
2/ Stnoses tumorales: tumeurs bnignes ou malignes.
3/ Stnose inflammatoires et cicatricielles: ilite, diverticulite, maladie de
CROHN, tuberculose
4/ Corps tranger: ascaris ou bzoard.
Par strangulation:
5/ Brides et adhrences post-op: Touche le sujet aux ATCD de chirurgie
sous-msocolique donnant un Sd occlusif brutal ventre plat.
6/ Etranglement herniaire: donne une masse douloureuse, irrductible et
non impulsive la toux, d'o l'intrt de l'examen systmatique de tous
les orifices herniaires.
7/ Invagination intestinale aigu: essentielle chez le nourrisson, due
chez l'adulte une lsion organique paritale, elle donne des Sd sub-
occlusifs (Sd de KNIG.)
8/ Volvulus du grle: souvent post-op, en amont ou autour d'une bride.
B/ Occlusions du clon:
Par obstruction:
1/ Stnose tumorale. 2/ Compression extrinsque.
3/ Corps tranger: fcalome.
4/ Sigmodite diverticulaire: par inflammation puis sclrose, elle donne
un Sd occlusif progressif dans un contexte infectieux.
5/ Sd d'OGILVIE = colectasie idiopathique sans obstacle, favorise par
l'age, troubles neuropsychiques, traumas crniens, chirurgie du bassin.
Par strangulation:
6/ Volvulus du ccum. 7/ Volvulus du transverse.
8/ Volvulus du clon pelvien = rotation avec torsion du sigmode autour
de son axe msocolique, touche surtout l'homme g, favoris par 1.un
sigmode abdomino-pelvien, 2.constipation chronique, 3.msosigmodite
4.neuropathies, 5.trypanosomiase, 6.maladies systmiques (diabte)
et 7.des facteurs mcaniques de rotation (utrus gravide, bride post-op)
donne une occlusion basse par strangulation avec Sd abdominal aigu,
tat gnral souvent conserv, mtorisme asymtrique apristaltique,
bruits mtalliques de KIWULL et TR souill de sang, L'ASP rvle un
arceau grand axe vertical, le LHS rvle une image d'arrt en "bec
d'oiseau".

TRAITEMENT
BUT: 1.corriger les troubles mtaboliques et 2.rtablir le transit (et non la
continuit digestive.)
MOYENS:
Ranimation
1/ Hospitalisation d'urgence avec repos au lit.
2/ Dite absolue avec sonde gastrique en aspiration.
3/ Abord veineux avec correction des troubles hydro-lectrolytiques.
4/ Antibiothrapie prventive.
5/ Alimentation parentrale avec ration calorique suffisante.
6/ Sonde urinaire pour contrle de la diurse.
Traitement instrumental
1/ Si VCP: Intubation rectocolique sous rectoscopie
Indications: en 1
e
intention: 1.sujet g et/ou 2.en mauvais tat gnral
3.diagnostic prcoce, 4.sans signes de gravit ni 5.lsions associes.
Avantages: 1.facile, 2.efficace dans 90% des cas et 3.prpare pour la
colectomie idale.
Inconvnients: 1.aveugle, 2.risque de perforation et 3.risque de laisser
en place une anse en voie de ncrose.
2/ Si IIA du nourrisson: Lavement dsinvaginant.
3/ Si Sd d'OGILVIE: coloscopie de dcompression pour viter la perforation
diastatique du ccum.
Traitement chirurgical
Indication: occlusion mcanique
1/ Incision mdiane.
2/ Exploration minutieuse et atraumatique de la cavit pritonale.
3/ Lever l'obstacle par 1.libration d'adhrences, 2.dtorsion d'un volvulus,
3.dsinvagination, 4.rduction d'une hernie, 5.rsection d'une tumeur.
4/ Vrification de la vitalit de l'anse: coloration, pulsatilit avec/sans
rsection de ncessit (ncrose) ou de principe (viter la rcidive)
5/ Entrovidange par expression manuelle du liquide de stase vers la
sonde gastrique.
6/ Droulement et replacement de la totalit des anses dans le bon ordre.
7/ Rtablissement du transit par anastomose termino-terminale ou en cas
de pritonite associe par stomie (par opration de BOUILLY WOLKMANN
en canon de fusil ou de HARTMANN fixant l'extrmit d'amont et fermant
l'extrmit d'aval abondonne dans l'abdomen) avec RCD aprs
3mois.

CONCLUSION
L'OIA est un Sd frquent constituant une urgence chirurgicale, de
diagnostic clinique, aid par l'imagerie et dont le traitement ncessite
souvent le recours la chirurgie.








URGENCES
L'OCCLUSION INTESTINALE AIGU

Dr BELLAL A






































































L'hmorragie digestive est l'issue du sang en un point quelconque du
tube digestif, pouvant s'extrioriser par la bouche ou l'anus.
- C'est une urgence mdicochirurgicale.
- C'est un motif frquent de consultation, et surtout proccupant.
- Les causes les plus frquentes sont l'ulcre et l'hypertension portale.
- Le diagnostic a t amlior par l'avnement de la fibroscopie.

HMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
C'est l'issue du sang dans un segment du tube digestif situ au dessus
de l'angle de TREITZ (sus-msocolique.)

DIAGNOSTIC POSITIF
HMATMSE: c'est le rejet par la bouche, dans un effort de vomissement
de sang rouge vif ou noir, non ar, contenant des caillots sanguins et des
dbris alimentaires.
Diagnostic diffrentiel: 1) pistaxis dgluti, 2) hmorragie bucco-
pharynge et 3) hmoptysie (examen ORL, tlthorax et bronchoscopie)
MLNA: c'est l'mission par l'anus, de sang noir goudron nausabond.
Diagnostic diffrentiel: coloration noire des selles; 1) mdicaments,
2) fer, 3) charbon, 4) pinards.
ANMIE soit aigu avec vertige, hypoTA orthostatique, lipothymie voire
collapsus, soit chronique par saignement occulte, avec pleur, dyspne,
tachycardie, souffle systolique et anmie par carence martiale.
- Dans tous les cas, le Toucher rectal et la pose d'une sonde gastrique
confirment l'importance de l'HDH.

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
CRITRES CLINICO-BIOLOGIQUES ET VOLUTIFS DE CAMOCK: 1) quantit de
sang extrioris >1000cc, 2) prsence de signes de choc avec collapsus,
3) Hmatocrite < 28%, 4) hmoglobine < 8g/dl, 5) GR < 2.510
6
/mm
3
,
6) Ncessit de transfusion 1500cc.
CRITRES ENDOSCOPIQUES: 1) saignement en jet, 2) saignement actif,
3) ulcre postrieur.

MESURES DE RANIMATION D'URGENCE
1/ Hospitalisation.
2/ Bilan d'urgence: Gr-Rh, FNS (GR, Hb et Hte), bilan d'hmostase, fonction
rnale.
3/ Abord veineux solide, au mieux central pour surveillance de la PVC avec
remplissage par macromolcules (PLASMAGEL

) puis culots globulaires.


4/ Sonde nasale avec oxygnothrapie.
5/ Sonde gastrique pour quantifier les pertes + lavage l'eau glace.
6/ Sonde urinaire pour quantifier la diurse.
7/ SURVEILLANCE rgulire, clinique (TA, pouls, FR, diurse, aspect du liquide
d'aspiration) et biologique (Hb et Hte.)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
L'interrogatoire prcise 1. les circonstances de survenue (mode de dbut
aspect, quantit) et recherche 2. les ATCD (mode de vie: stress, affections
connues: UGD, gastrite, cirrhose, prise mdicamenteuse: ASPIRINE

,
AINS, anticoagulants, thylisme chronique, tares associes.)
L'examen recherche 1. un tat de choc (soif, pleur ou cyanose, sueurs,
froideur des extrmits, tachycardie et hypotension), 2. des signes de
cirrhose (hpatosplnomgalie, CVC, angiomes stellaires, ictre, ascite)
ou 3. un Sd hmorragique (purpura, hmaturie)
La gravit de l'hmorragie est lie au terrain (ge >60ans, tare associe:
insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale), l'abondance et la rcidive.
Le bilan biologique comprend un bilan d'hmostase (TP, TCK, TS, Plt)
et une FNS (parfois fausse par l'hmodilution.)
La fibroscopie digestive haute, examen de 1
e
intention, systmatique,
ralis ds stabilisation hmodynamique, aprs lavage gastrique l'eau
glace. A un triple intrt: diagnostique, thrapeutique et pronostique.
Contre-indications: 1/ refus du malade, 2/ tat de choc, 3/ IDM aigu.
Accidents: 1/ inhalation de vomissements (intrt de l'intubation chez les
sujets inconscients), 2/ perforation digestive (surtout sophagienne.)
Limites: en cas de saignement abondant.
Avantages: 1/ examen rptable, 2/ confirme le sige dans 97% des cas,
3/ identifie la cause dans 89% des cas, 4/ dcle les lsions aigus non
visibles au TOGD, 5/ permet la pratique de biopsies et 6/ permet une
thrapeutique (thermo et lectrocoagulation, sclrothrapie)
L'artriographie ncessite l'injection cliomsentrique d'urgence,
indique si la FDH est ngative, 1/ visualise toute fuite dbit >0.5ml/mn
et 2/ dcle les lsions inaccessibles la FDH (hmobilie, anvrisme),
3/ explore tout le tube digestif, 4/ permet une thrapeutique (hmostase)
surtout par embolisation si la chirurgie est contre-indique.
La laparotomie exploratrice en dernier recours si chec des moyens
diagnostiques et aprs ranimation intensive, 1/ permet la rvision des
vaisseaux et viscres intrapritonaux par l'inspection et la palpation,
sinon par gastropyloroduodnotomie (zones difficiles, malformations)
et 2/ d'effectuer des biopsies (possibilit de gastrites fugaces.)
TIOLOGIES:
1/ Rupture de varices socardiotubrositaires: complication majeure
du Sd d'HTP, grave car pouvant tre fatale en quelques heures. Par:
1. Causes intrahpatiques: Cirrhose dans 90% des cas, soit alcoolique,
post-hpatitique, biliaire ou par surcharge, se traduisant par une CVC,
ascite, ictre, angiomes stellaires, hpatomgalie surface nodulaire
bord infrieur tranchant avec Sd inflammatoire, insuffisance hpato-
cellulaire, cholestatique et de cytolyse. Fibrose hpatique congnitale
ou Sclrose hpatoportale.
2. Causes prhpatiques: par Malformation ou Thrombose portes.
3. Causes post-hpatiques: par Sd de BUDD CHIARI.
- La FDH confirme le diagnostic et permet un traitement local d'urgence.
Le TOGD rvle une image "en cacahuette" du bas sophage et
l'preuve par sonde de BLACK MOORE peut tre positive.
2/ Ulcre gastroduodnal: 1
e
cause des hmorragies digestives, peut
compliquer 20% des ulcres, le plus souvent gastriques et induites
(ASPIRINE

, AINS, corticodes, anticoagulants.) La FDH rvle l'artre


saignant au fond du cratre ulcreux ou un saignement en nappe et
l'inflammation pri-ulcreuse, il permet d'valuer le risque de rcidive
par la classification de FOREST modifie:
- Type I: saignement actif en jet (Ia) ou en nappe (Ib) avec risque
hmorragique =35%.
- Type II: signes indirects d'hmorragie rcente; vaisseau visible (IIa),
caillot adhrant (IIb), tche pigmentaire au fond du cratre (IIc) avec
risque hmorragique =10-13%.
- Type III: cratre ulcreux sans signe d'hmorragie rcente, RH=5%.
3/ Lsions aigus gastroduodnale: par ulcre aigu ou par purpura
muqueux avec saignement en nappe. Complication le plus souvent de
stress lors d'affections mdicales graves (septicmie), d'agression
mdicamenteuse ou post-opratoire. La FDH en urgence rvle un
saignement diffus en nappe.
4/ Autres causes rares:
1. Tumeurs gastriques: malignes (5%) ou bnignes (1.3%)
2. Tumeurs ampullaires: signes hpatobiliaires, la FDH permet de faire
des biopsies, le TOGD rvle la classique image en "3 renvers".
3. Hernie hiatale: 2%, l'hmorragie provient du collet de l'ulcre de
stress, le TOGD rvle une poche air dans le thorax.
4. Hmobilie: aprs trauma biliaire, se traduisant par la triade de SAND
BLOOM (douleur de l'HCD, ictre et hmorragie digestive) la FDH
permet de cathteriser les voies biliaires et l'artriographie rvle un
foyer de communication intrahpatique.
5. Fistule cholcystoduodnale: lithiasique ou ulcreuse, orient sur
les ATCD et l'hmatmse et confirme par l'cho et la FDH.
6. Sd de MALLORY WEISS (0.6-10%) ulcration longitudinale de jonction
sogastrique, muqueuse et sous-muqueuse par vomissements. La
FDH peut tenter un traitement instrumental.
7. Malformations vasculaires. 8. Wirsungorragie.
9. Maladies hmatologiques.

TRAITEMENT
BUTS: 1. Restaurer la volmie et maintenir le capital globulaire.
2. Assurer l'hmostase dfintive, 3. Traiter l'tiologie.
MOYENS:
Ranimation d'urgence (voire ci-dessus)
Traitement tiologique
Rupture de varices
BUT: 1. Assurer l'hmostase, 2. prvenir les rcidives et 3. prvenir les
complications de la cirrhose.
TRAITEMENT MDICAL:
1/ Prvenir l'encphalopathie par antibiothrapie (Nomycine 6g/jr) avec
antidiarrhique (Lactulose 150cc en lavement.)
2/ Baisser la pression portale par perfusion IV de Vasopressine, 10-40UI
dans 500cc de SGI durant 30mn.
3/ Assurer l'hmostase par tamponnement si rupture de varices
- sophagiennes: Tamponnement sogastrique par sonde de BLACK
MOOR (sonde hmostatique semirigide double ballonnet, patient en
dcubitus dorsal, ballonnet gastrique rempli 150cc et sophagien
40-80cc d'air avec contrle radiologique par tlthorax, le ballonnet
sophagien tant gonfl 24h et dgonfl 24h.)
- cardiotubrositaires: Tamponnement par sonde de LINTON (sonde
hmostatique 1 ballonnet, rempli 500cc d'air et maintenue tracte
par un poids de 600g durant 36h.)
- Effets secondaires: 1. pneumopathie d'inhalation, 2. asphyxie,
3. ulcration socardiale, 4. perforation sophagienne.
4/ Prvenir les rcidive par
URGENCES
LES HMORRAGIES DIGESTIVES

Dr BELLAL A

Laparotomie exploratrice: en dernier recours si chec des examens,
en sachant que les lsions peuvent coexister chez le mme malade.
TIOLOGIES:
1/ Hmorragie grlique et/ou colique:
1. Diverticulose colique: 1
e
cause d'hmorragie basse abondante, dans
80% gauche, favorise par la prise d'AINS.
2. Angiodysplasie: lsion vasculaire dgnrative avec dilatation des
veines sous-muqueuses, surtout droite et souvent rcidivante, entre
50-60ans, souvent chez le porteur de R.Ao ou d'insuffisance rnale.
3. Cancers: rechercher systmatiquement, surtout aprs 40ans.
4. Polypose diffuse.
5. Diverticule de MECKEL: 1
e
cause chez l'enfant et l'adolescent, par
ulcration peptique. Seule la laparotomie permet de faire le diagnostic.
5. Colite inflammatoire: entre 20-30ans, surtout RCUH (rarement CROHN)
7. Colite ischmique: aprs 60ans, avec ATCD cardiovasculaires chargs
dans un contexte de bas dbit cardiaque, surtout gauche.
8. Angiomes. 9. Troubles de l'hmostase.
2/ Hmorragie rectale: donnent rarement des hmorragies abondantes
1. Hmorrodes: rectorragies en fin de dfcation et cessant peu aprs.
C'est un diagnostic d'limination.
2. Cancer du rectum. 3. Hmorragie post-opratoire.
4. Ulcre solitaire du rectum. 5. Ulcration thermomtrique.
6. Rectite et anite radique. 7. Varices rectales.
8. Fissure anale.

TRAITEMENT
BUTS: idems.
MOYENS:
Ranimation d'urgence (idem)
Traitement tiologique
Diverticule de MECKEL
1/ Traitement chirurgical.
RCUH et Maldie de CROHN
1/ Traitement mdical le plus souvent.
2/ Colectomie totale d'hmostase, rarement ncessaire.
Ulcration thermomtrique
1/ Tamponnement par compresse hmostatique.
2/ Sonde rectale ballonnet.
3/ Cryothrapie. 4/ Photocoagulation au laser.
5/ Suture chirurgicale, d'indication exceptionnelle.
Hmorrodes
1/ Traitement mdical puis 2/ Traitement chirurgical en 2
e
intention
Tumeurs rectocoliques
1/ Ranimation puis 2/ Chirurgie froid.
Diverticules coliques
1/ Perfusion intra-artrielle de Vasopressine, si chec
2/ Colectomie segmentaire.
Angiodysplasie
1/ Hmicolectomie, le plus souvent droite. La frquence des rcidives
impose la chirurgie mme aprs arrt spontan de l'hmorragie.
2/ Hmostase endoscopique chez les sujets haut risque opratoire, par
photocoagulation au laser, lectrocoagulation ou sclrothrapie.

CONCLUSION
L'hmorragie digestive grave constitue un motif d'hospitalisation
frquent et proccupant, mettant en jeu le pronostic vital du malade.
C'est une urgence mdicochirurgicale o la ranimation occupe la 1
e

place visant corriger la spoliation sanguine.
L'endoscopie est primordiale dans le diagnostic et le traitement.
L'intervention d'urgence pour hmostase est assez rare. Il faut prfrer
le traitement tiologique froid.






- Sclrothrapie, ncessite plusieurs sances, difficile raliser.
Effets secondaires: 1. douleur rtrosternale, 2. fivre et 3. pleursie.
Accidents: 1. pneumopathie 2. stnose, ulcre, perforation sophagienne
- Coagulation au laser
- Embolisation par voie trans-hpatique ou trans-jugulaire avec oblitration
des varices par injection de produits hypertoniques.
- Cryothrapie avec embolisation aprs cathterisme slectif de la veine
coronaire stomachique aprs ponction trans-paritale de la veine porte.
TRAITEMENT CHIRURGICAL:
1/ Drivation portocave totale, surtout terminolatrale msentricocave.
2/ Drainage du canal thoracique.
3/ Transaction sogastrique avec ligature des varices par abord direct de
l'sophage ou l'estomac.
4/ Anastomose splnornale distale de WARREN.
- Cependant, la transaction est prfre aux drivations qui comportent un
risque d'encphalopathie hpatique.
5/ Transplantation hpatique.
Ulcre gastroduodnal
TRAITEMENT MDICAL:
1/ Arrter l'hmorragie par alcalinisation du contenu gastrique (pH>4) par
- pansement gastrique: Hydroxyde d'Al ou Mg, (MAALOX

, PHOSPHALUGEL

)
30-60cc/hr par la sonde gastrique.
- Anti-H
2
: Cimtidine (TAGAMET

) 200mg/8hr Ranitidine (AZANTAC

) 300mg
en IVD.
- Prostaglandines: 60mg en 2 prises en IVD.
- Somatostatine en bolus de 250UI.
- IPP: Omprazole 20mg/jr.
2/ Hmostase endoscopique:
- Electrocoagulation au laser YAG.
- Embolisation.
- Injection intra-artrielle de Vasopressine.
TRAITEMENT CHIRURGICAL: d'urgence si hmorragie incoercible. Est considr
comme groupe haut risque de rcidive: 1. sujet g tarr, 2. hmorragie
persistante, 3. hmorragie initiale importante, 4. rechute court terme,
5. Ulcre gastrique ou duodnal postrieur (pouvant roder la gastro-
duodnale), 6. vaisseau visible au fond de l'ulcre.
- Ulcre duodnal:
1/ Pyloroplastie avec vagotomie tronculaire bilatrale: rsection de JUDD si
antrieur ou suture de WEINBERG si postrieur.
2/ Antrectomie avec vagotomie tronculaire bilatrale et ligature de l'artre
gastroduodnale.
- Ulcre gastrique:
1/ Gastrectomie partielle des ; emportant l'ulcre.
2/ Excision de l'ulcre avec vagotomie tronculaire bilatrale et pyloroplastie
chez les sujets haut risque.
INDICATIONS:
1) Traitement radical type WEINBERG si l'tat hmodynamique le permet.
2) Traitement conservateur par ligature si saignement artriel.
3) Vagotomie hyperslective chez le sujet jeune.
Lsions gastroduodnales aigus
TRAITEMENT MDICAL:
1/ Lavage gastrique l'eau glace.
2/ Traitement antiscrtoire et hmostatique.
3/ Anxiolytique ou antidpresseur.
TRAITEMENT CHIRURGICAL:
1/ Suture hmostatique si chec du traitement mdical.
Autres causes
- Traitement surtout chirurgical aprs ranimation. La mthode et le rsultat
dpendent de la cause.

HMORRAGIES DIGESTIVES BASSES
C'est une hmorragie situe dans un segment digestif situ en aval de
l'angle de TREITZ.
- Il est rare que l'abondance d'une HDB engage le pronostic vital

DIAGNOSTIC POSITIF
RECTORRAGIE: limination par l'anus de sang pur ou ml aux selles.
MLNA
SAIGNEMENT OCCULTE: avec signes d'anmie chronique.
COLLAPSUS: avec signes d'anmie aigu.

DIAGNOSTIC DE GRAVIT - RANIMATION (voire ci-dessus)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Interrogatoire: idem aux HDH.
Examen proctologique: comporte un TR avec anuscopie.
Recto-colonoscopie.
Artriographie: avec opacification de l'AMS et AMI, vise diagnostique
et thrapeutique, prcise le sige et permet la perfusion de Vasopressine
ou l'embolisation.






































































La hernie = protrusion de viscres abdominaux dans un sac herniaire
(pritonal) qui s'extriorise par un collet (orifice) au niveau d'une zone de
faiblesse de la paroi abdominopelvienne.
La hernie de l'aine est frquente, l'inguinale touchant 51% des hommes
et la crurale 15% des femmes.
Le diagnostic est clinique.
Le traitement ne peut tre que chirurgical.
Le pronostic est li la frquence de l'tranglement, vraie urgence
chirurgicale, et des rcidives.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A/ HERNIE INGUINALE: au dessus de l'arcade crurale, 3 types
1- Hernie indirecte oblique externe: s'extriorise par l'orifice inguinal
profond en dehors de l'artre pigastrique (fossette inguinale externe.)
Elle accompagne chez l'homme le cordon spermatique vers les bourses
et chez la femme le ligament rond vers les grandes lvres.
2- Hernie directe: franchi le fascia transversalis en dedans de l'artre
pigastrique (fossette inguinale moyenne)
3- Hernie oblique interne: exceptionnelle, elle franchi le f. transversalis
entre l'artre ombilicale et l'ouraque (fossette inguinale interne.)
B/ HERNIE CRURALE: franchi le plan musculo-pectinal au dessous de
l'arcade crurale, en dedans des vaisseaux fmoraux et juste en dehors du
ligament de GIMBERNAT. Se compliquant souvent d'tranglement.
C/ CONTENU DU SAC HERNIAIRE: tous les organes peuvent se retrouver
dans le sac, mais il s'agit surtout des organes mobiles de voisinage (grand
piploon, grle, clon surtout gauche pouvant donner une hernie par
glissement: forme particulire dpourvue de sac o le fascia de TOLDT
d'accolement descend avec le clon, vessie toujours par H. directe,
appendice, ccum par glissement, diverticule de MECKEL donnant la H. de
LITR, ascite chez le cirrhotique: norme en position debout et vide en DD.)

PHYSIOPATHOLOGIE
2 mcanismes
1/ Hernies congnitales: par persistance complte du canal pritono-
vaginal alors que la rgion est anatomiquement normale. Ce canal met
en communication la cavit pritonale et la vaginale scrotale chez le
garon. Chez la fille il s'associe souvent une ectopie ovarienne qui
peut donne une H. de l'ovaire ou de la trompe. Ce canal se ferme
normalement la naissance laissant un vestige: le ligament de CLOQUET.
Ces hernies sont toujours indirectes, passant par l'orifice profond. Elles
se voient avant l'adolescence, pouvant s'associer des malformations
(kyste du cordon, hydrocle vaginale) ou chez l'adulte aprs effort.
2/ Hernies acquises: par faiblesse des structures musculo-aponvrotiques
Plus frquentes chez l'homme. Les facteurs favorisant sont 1. l'ge, 2. la
sdentarit, 3. l'obsit, 4. la multiparit, et 5. les facteurs d'hyperpression
intra-abdominale (toux chronique, dysurie, constipation, ascite) ainsi
que 6. l'effort physique rpt (professionnel ou sportif) Ces hernies sont
souvent directes ou crurales mais parfois indirectes.

CLASSIFICATION DE NYHUS
Type I: H. inguinale indirecte avec orifice profond normal
Type II: H. inguinale indirecte avec OP large
Type III: H. avec altration du planch inguinal
IIIa: - H. inguinale directe
IIIb: - H. inguinale indirecte volumineuse avec OP trs
large (H. inguinoscrotale, par glissement, mixte.)
IIIc: - H. crurale
Type IV: H. rcidive
IVa: - H. inguinale directe
IVb: - H. inguinale indirecte
IVc: - H. crurale
IVd: - H. mixte
- Il existe d'autres classification comme celle de GILBERT.

DIAGNOSTIC POSITIF
CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE: souvent tumfaction inguinale
INTERROGATOIRE: prcise les modalit d'apparition (rcente, ancienne),
le mode (brutal ou progressif), facteurs favorisants (effort physique, toux,
dysurie) et le retentissement (gne, douleur l'effort.)
EXAMEN PHYSIQUE: se fait en position debout puis couche en faisant
tousser le malade. Il doit tre bilatral.
- L'inspection recherche une tumfaction dont elle apprcie le volume et
l'impulsivit la toux et apprcie l'tat de la peau en regard.
- La palpation recherche les repres anatomiques et la ligne de MALGAIGNE
(ligne virtuelle tendue de l'EIAS l'pine du pubis, projection cutane
du ligament inguinal) et les vaissaux fmoraux dont les battement
sont perus juste en dehors du milieu de l'arcade) et apprcie les
caractres de la masse: rductibilit, reproductibilit et impulsivit la
toux, contenu du sac (entrocle molle ou piploocle gremu)
A/ H. inguinale: plus frquente chez l'homme, comprend 2 types
1- H.I indirecte: touche sujet jeune, c'est une tumfaction qui descend
vers les bourses, refoulable par le pouce coiffant le scrotum jusqu'
l'orifice profond.
2- H.I directe: touche le sujet adulte, c'est une tumfaction peu tonique
ne descendant pas vers les bourses, elle est en dedans d'un OP libre.
B/ H. fmorale: moins frquente que l'inguinale, elle est plus frquente
chez les femmes (>75%), c'est une tumfaction de la racine de la
cuisse, en dedans des vaisseaux fmoraux. Difficile objectiver chez
l'obse, elle est recherche en abduction-rotation externe de la cuisse
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
Devant une H. inguinale, liminer 1) une hydrocle vaginale (non
impulsivit la toux, manuvre de transillumination) 2) une varicocle
3) une tumeur de rgion inguinale et 4) une ventration de l'extrmit
d'une cicatrice sus-pubienne type PFANENSTIEL.
Devant une H. crurale, liminer 1) une dilatation ou thrombose de la
crosse de la saphne interne, 2) un lipome, 3) un anvrisme fmoral
ou 4) une adnopathie.

COMPLICATIONS
1/ Etranglement herniaire = striction serre et permanente du contenu
herniaire par le collet. C'est une urgence chirurgicale responsable de
10% des Sd occlusifs. Parfois rvlateur, le risque d'tranglement est
10 sup. pour les H. crurales. Il se traduit au dbut par des signes
locaux ou phase procclusi ve avec 1- douleur brutale ou progressive
au niveau de la hernie (connue ou non) type de colique abdominale
avec 2- nauses vomissements, 3- Arrt des matires et des gaz et
un tat gnral conserv, l'examen rvle une tumfaction bien limite
dure, tendue, douloureuse surtout au niveau du collet, irrductible et
non impulsive la toux. Plus tardivment, par des signes abdominaux
et gnraux ou phase occlusi ve avec 1- douleurs, 2- vomissements,
3- arrt des MG, 4- mtorisme abdominal, 5- tat gnral altr selon
la prcocit de prise en charge. En l'absence d'intervention d'urgence
l'volution se fait vers la phase pritonale par diffusion partir d'un
sphacle pritonal ou perforation d'anse ou phlegmon pyostercoral
par rupture d'anse sphacle la peau avec inflammation cutane en
regard et Sd occlusif net.
2/ Engouement herniaire: tranglement mineur souvent rductible.
3/ Pincement latral de RICHTER: survient sur H. petit orifice (souvent
crurale), le bord antimsentrique du grle s'engage dans le collet et
induit une occlusion incomplte aboutissant la ncrose-perforation.
4/ Hernie en "W" de MAYDL: survient surtout sur H. indirecte avec orifice
dilat, elle contient une anse grle en "W". Elle constitue un pige car
les 2 anses latrales sont normales alors que l'anse intermdiaire
incarcre peut tre ncrose.

TRAITEMENT
HERNIE DE L'AINE NON COMPLIQUE
Ne peut tre que chirurgical, respectant les mcanismes de protection
physiologiques de la paroi sans dgradation supplmentaire des lsions.
Le rsultat dpend de la qualit de l'hmostase, l'asepsie, la dissection
et la prcision de l'isolement des plan suturer.
BUT: 1- rparer la paroi aprs suppression du sac et rintgration de
son contenu et 2- viter les complications et rcidives.
MODALIT ANESTHSIQUE: l'A/L est utilise dans l'abord inguinal, elle ne
donne pas de relchement musculaire. L'A/LR est utilise chez le sujet
tar (abord inguinal ou postrieur.) L'A/G assure de meilleurs conditions
de dissection et permet le relchement pour la rfection paritale.
VOIE D'ABORD:
1- Voie inguinale: la plus utilise, elle permet 1. la dissection de tous les
lments anatomiques de la rgion, 2. le bilan prcis des lsions, 3. la
cure du sac herniair et 4. la rfection paritale.
2- Voie prpritonale (postrieure): permet 1. l'exploration de l'orifice
herniaire, 2. l'abord direct de la paroi inguinale postrieure et 3. idale
pour le renforcement prothtique.
3- Cliochirurgie par voie trans- ou prpritonale, sous A/G.
RFECTION PARITALE: par raphie ou plastie
A/ HERNIORRAPHIES: les plus utilises, l'avantage est de ne pas utiliser
de prothse risque de sepsis sur matriel tranger. l'inconvnient est
1. l'abord antrieur risque de lsion des nerfs superficiels, vaisseaux
et lments du cordon, 2. la ralisation de suture sous tension source
de douleur post-op et de dchirure.
INCISION CUTANE: oblique suivant la direction du canal inguinal sur la
ligne joignant l'EIAS l'pine du pubis, d'une longueur de 6-8cm.
URGENCES
LA HERNIE INGUINO-CRURALE ET COMPLICATIONS

Dr BELLAL A

le risque est 1-de rintgrer un contenu dj ncros, 2-de rintgrer
le sac avec son contenu restant trangl par un collet sclreux.
Dans la hernie crurale, le taxis est proscrit car rarement couronn de
succs avec risque de rintgrer un contenu ncros.
TRAITEMENT CHIRURGICAL:
BUT: 1- lever la striction, 2- valuer et traiter les lsions viscrales et 3-
traiter la hernie pour viter les rcidives.
MODALIT ANESTHSIQUES: souvent sous A/G, l'A/LR n'est indique
qu'en cas de contre-indication de l'A/G.
VOIE D'ABORD:
1- Local par incision inguinale.
2- Double, local + laparotomie mdiane si panchement intrapritonal
septique ou hmorragique associ.
MTHODES:
LEVER LA STRICTION: par 1-dissection du sac herniaire jusqu'au collet,
2-ouverture du sac et 3-section du collet en maintenant le sac pour
viter sa rintgration avant vrification.
BILAN ET TRAITEMENT DES LSIONS VISCRALES:
1/ Si piploocle, rintgrer ou rsquer si ncrose.
2/ Si entrocle (grle ou clon), de couleur normale avec rapparition
des battements du msentre: rintgration, si de couleur violace,
noirtre ou perfor avec abcs pyostercoral: rsection-anastomose
puis rintgration. Si doute sur la viabilit: rsection.
CURE DE LA HERNIE: par herniorraphie, l'hernioplastie est contre-indiqu
car risque septique lev.
RSULTATS-PRONOSTIC:
L'volution immdiate est souvent favorable.
Les complications immdiates peuvent imposer la rintervention, type
1-pritonite (par perforation intestinale), 2-hmorragie (chute d'escarre
et/ou infarctus msentrique), 3-persistance de l'occlusion (pouvant
relever de cause mconnue durant la 1
e
intervention.)
Les complications distance sont de type 1-occlusion tardive (sur
cicatrisation vicieuse ou ulcration muqueuse.)
Le pronostic de l'tranglement reste grave avec mortalit =10%

CONCLUSION
La comprhension de la hernie impose une connaissance prcise de
l'anatomie et de la physiopathologie.
Le traitement est exclusivement chirurgical.
Les complications sont domines par l'tranglement, vraie urgence
chirurgicale dont la prvention repose sur la cure de toute hernie.









INCISION SOUS-CUTANE: au ciseau ou au bistouri, avec hmostase des
vaisseaux sous-cutans.
EXPOSITION DU CANAL INGUINAL: par incision de l'aponvrose du GO dans
le sens des fibre, depuis l'OS jusqu' 3cm en dehors de l'OP
DISSECTION-RSECTION DU CRMASTER: facilite la recherche du sac et la
mise du cordon sur lac pour mieux explorer la paroi postrieure.
TRAITEMENT DU SAC: par 1. dissection totale et libration des lments du
cordon, 2. ouverture du sac et vrification du contenu qui sera rintgr
dans la cavit abdominale puis 3. ligature et rsection du sac (dont le
moignon se rtracte dans l'orifice profond.)
EXPLORATION INGUINALE: aprs 1 incision du fascia transversalis 2. explorer
au doigt la recherche d'hernies associes.
RFECTION PARITALE:
1/ Mthode de BASSINI suture l'arcade crurale du plan muscolufasciale
form du bord inf. du petit oblique et du transverse et de la lvre sup. du
fascia transversalis incis, en rtrofuniculaire par 6-8 points spars au fil
non rsorbable.
2/ Mthode de SHOULDICE 3 surjets aller-retour qui retendent le fascia
transversalis avec abaissement du tendon conjoint l'arcade crurale
- 1
er
paletot = surjet aller unissant le feuillet infro-ext. du f. transversalis
au feuillet supro-int. depuis l'pine du pubis et en chargeant la fin le
moignon du crmaster (sectionn). Le surjet retour unissant le bord libre
du feuillet supro-int. du fascia l'arcade crurale.
- 2
e
paletot = surjet aller unissant le tendon conjoint l'arcade crurale
depuis l'OP. Le surjet retour unissant le PO l'aponvrose du GO.
- 3
e
paletot = surjet aller-retour unissant les 2 feuillets de l'aponvrose du
GO en avant du cordon.
3/ Mthode de MACVAY fermeture de l'orifice fmoral par abaissement
du tendon conjoint au ligament de COOPER. Permet de traiter la fois les
H. inguinales et fmorales. L'incision de dcharge verticale sur le feuillet
antrieur de la gaine des droits permet de rduire la tension des sutures.
B/ HERNIOPLASTIES: c'est l'interposition d'une prothse entre les plans
musculaire et pritonal, l'avantage est 1. la suppression de la tension et
2. la diminution des rcidives et de la douleur post-op. L'inconvnient est
1. le cot plus lev, 2. le risque de migration et 3. d'infection de prothse.
1/ Procd de LICHTENSTEIN renforcement du f. transversalis,qui n'est pas
ouvert, par une prothse tendue entre le PO et l'aponvrose du GO et
fixe l'arcade crurale, la gaine des droit et l'aponvrose du PO, elle est
fendue en cravatant l'orifice inguinal profond.
2/ Le "plug" enfoncement d'une prothse oblitrant l'orifice herniaire sans
rapprochement des berges.
3/ Procd de RIVES inguinal mise en place d'une prothse en situation
rtromusculaire prpritonale aprs ouverture du f. transversalis, fixe
au grand droit en dedans, PO et transverse en haut et fendu pour livrer
passage au cordon, abaissement du tendon conjoint l'arcade crurale
puis suture de l'aponvrose du GO en avant du cordon.
4/ Opration de RIVES prpritonal: indiqu dans les H. bilatrales mise
en place de 2 prothses spares dans l'espace prpritonal, fendues
pour livrer passage au cordon.
5/ Opration de STOPPA abord par laparotomie mdiane sus-pubienne ou
horizontale (PFANNENSTIEL), mise en place dans l'espace prpritonal
d'une prothse large bilatrale couvrant largement les 2 rgions inguino-
fmorales, les lments du cordon tant paritaliss pou viter de fendre
la prothse.
CLIOSCOPIE: permet la pose de prothse dans l'espace prpritonal
par voie trans-abdominale prpritonale (TAPP) ou totalement extra-
abdominale (TEP), les contre-indications sont: 1. les volumineuses H.
inguinoscrotales, 2. ATCD de chirurgie abdominopelvienne, 3. insuffisance
cardiaque, 4. emphysme bulleux et 5. hypertension intracrnienne.

INDICATIONS: selon l'age, tares associes, tat de la paroi abdominale
mais surtout le sige et volume de la H., son caractre uni ou bilatral,
primaire ou rcidivant en plus des habitudes et exprience du chirurgien.
1) Si H. primaire unilatrale prfrer un abord inguinal avec raphie ou
plastie sous clioscopie.
2) Si H. bilatrale rcidivante prfrer un abord prpritonal au mieux sous
clioscopie.
COMPLICATIONS:
PEROPRATOIRES: 1-lsions nerveuses, 2-hmorragie par lsion de la
branche pubienne de l'A. obturatrice, 3-plaie de la vessie, clon ou grle,
et 4-plaie du canal dfrent.
POST-OPRATOIRES: 1-infection, 2-srome, 3-hmatome, 4-squelles de type
hydrocle vaginale, atrophie testiculaire ou algie rsiduelle.
RCDIVES: dpendent du type d'intervention et saqualit, le taux =2-15%
avec 25% de rcidive la 1
e
anne, 50% les 5 et 90% les 10 1
es
annes.
TRANGLEMENT HERNIAIRE
NON CHIRURGICAL: actuellement abondonn, c'est la tentative douce de
pression-expression de la tumfaction (taxis) aboutissant la rintgration
soulageant immdiatement le malade et diffrant l'intervention. Cependant;






































































La pancratite aigu "PA" est l'inflammation aigu du pancreas, qui
entrane son autodigestion.
C'est une urgence mdicochirurgicale.
Le diagnostic est affirm par l'histologie mais en pratique, il est pos sur
un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et/ou morphologiques.

PHYSIOPATHOLOGIE
Encore mal connue. A l'tat physiologique, l'entrokinase active dans le
duodnum le trypsinogne en trypsine, qui active son tour les autres
zymognes (enzymes inactives.)
A l'tat pathologique, la trypsine est active dans le pancras et active
les autres zymognes, provoquant des lsions d'autodigestion: dme,
ncrose et hmorragie (trypsine), lsions endothliales avec hmorragie
(lastase) ncrose parenchymateuse (phospholipase) et graisseuse (lipase)
La PA est alors responsable d'une dfaillance viscrale: cardiovasculaire
avec tat de choc (hypotension, tachycardie) par hypovolmie, rnale avec
insuffisance aigu par hypovolmie et respiratoire avec SDRA par lsions
alvolocapillaires entranant un dme avec microthromboses vasculaires
De plus, la ncrose peut s'infecter par des germes surtout intestinaux par
voie transparitale ou sanguine et est alors souvent polymicrobienne (E. coli
35%, Entrocoque 23%, streptocoque 18%, Klebsielle 19%, Entrobacter
9%, Anarobies 9%)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1- PA dmateuse: domine par l'dme et l'hyperhmie, avec parfois
des tches blanchtres "de bougie" de cyto-sthatoncrose au niveau du
pritoine.
2- PA ncrotico-hmorragique: domine par l'dme et la ncrose qui
peut tre partielle ou totale avec prdominance graisseuse. L'volution se
fait vers la sclrose ou l'enkystement (faux-kyste ncrotique.)

TIOLOGIES
01/ Lithiase biliaire microcalculeuse par migration transpapillaire, favorise
par un canal cystique large, un angle choldoco-wirsungien ouvert et/ou
un canal commun long.
02/ Hypercholestrolmie et hyperlipidmie favorisent le dpt de cristaux
de bile.
03/ Ethylisme chronique o la PA est l'une de ses complications.
04/ CPRE et sphinctrotomie endoscopique: par reflux du PC contraste.
05/ Post-traumatique: la PA peut survenir aprs trauma ouvert ou ferm de
l'abdomen par extravasations du suc pancratique.
06/ Post-opratoire: grave, survient aprs chirurgie de l"tage sus-
msocolique, surtout gastrique et des VBEH.
07/ Hypercalcmie, surtout l'hyperparathyrodie.
08/ Tumorale: tumeurs du confluent biliopancratique.
09/ Pancras di visum et autres malformations canalaires (pancras
annulaire, ectasie, stnose)
10/ Infections (oreillons), parasitoses (ascaridiose) et sida.
11/ Transplantation rnale, causes vasculaires.
12/ Mdicamenteuse: diagnostic d'limination (acide valproque,
azathioprine, furosmide, strognes, mtronidazole.)
13/ PA idiopathique: diagnostic d'limination.

DIAGNOSTIC POSITIF
La douleur est le matre symptme, d'installation brutale, variable en
intensit (de la modre cdant sous antalgiques au drame pancratique de
DIEULAFOY), de sige souvent pigastrique et transfixiante, irradiation
multiple (dorsale, scapulaire) et soulage par la position en chien de fusil,
avec nauses et vomissements.
Les signes gnraux sont de type fbricule (<38.5) avec tat de choc.
L'examen initial est pauvre, hormis un mtorisme modr, contrastant
avec la svrit de la douleur. Dans les formes graves, il peut retrouver une
infiltration hmatique du flanc gauche (signe de TURNER), en pri-ombilical
(signe de CULLEN) et en pigastrique (signe de HALSTEAD.)
Les examens biologiques rvlent une hyperamylasmie aprs 2-12h,
non spcifique avec prsence de macro-amylases (peu filtres par le rein)
L'hyperamylasmie peut tre dissocie de l'hyperamylasurie des les 1
eres

heures. La lipasmie est plus souvent leve mais non spcifique, elle a un
intrt volutif. L'lvation du rapport des clairances de l'amylase et de la
cratinine (U
AM
P
CR
/P
AM
U
CR
=0.2) est plus sensible et plus spcifique.
Les examens radiologiques: l'ASP exclue un pneumopritoine ou des
calcifications pancratiques; il peut rvler un ilus rflexe et/ou un
panchement pritonal ou pleural gauche. L'chographie est peu
spcifique, dans les formes bnignes le parenchyme peut tre normal ou
htrogne avec limites nettes, contrairement aux formes svres, elle
permet la recherche d'une lithiase biliaire et des panchements. Le
scanner +++ un intrt diagnostique par analyse fine du parenchyme et
de la graisse pripancratique, pronostique par le score de RANSON et
BALTHAZAR et thrapeutique; permettant la ponction scanno-guide.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1/ Ulcre perfor (pneumopritoine.) 2/ Appendicite aigu perfore
3/ Occlusion intestinale du grle. 4/ Rupture de GEU.
5/ Infarctus msentrique (ATCD, TDM)
6/ Infarctus du myocarde (ECG, CPK leve)
7/ Dissection aortique. 8/ Embolie pulmonaire.
En pratique, devant une forte prsomption clinique avec une
amylasmie normale ou lgrement leve, la TDM avec injection de PC
permet de faire le diagnostic.

VOLUTION - PRONOSTIC
Le plus souvent, l'pisode rgrsse: la douleur s'amande, le transit
reprend et les enzymes se normalisent. Il s'agit presque toujours d'une
forme dmateuse.
L'volution dfavorable intresse les formes svres, le plus souvent
ncrotico-hmorragique.
La gravit d'une PA est value par les scores suivants:
1/ Scores clinico-biologiques spcifiques:
1- Score de RANSON: comporte 11 variables, 5 l'admission et 6 dans
les 48h, modifi en cas de PA biliaire.
Critres RANSON RANSON biliaire
Age >55ans >70ans
Leucocytes >16.000 >18/000
Glycmie >11mmol.l (2g/l) >12mmol/l
LDH >1.5norm >1.7norm
A
d
m
i
s
s
i
o
n

ASAT >6norm >9norm
Hmatocrite >10% >10%
Ure >1.8mmol/l >0.7
Calcmie <2mmol/l <2mmol/l
PaO
2
<60mmHg <60mmHg
Bicarbonates >4mEq/l >5mEq/l
A
p
r

s

4
8
h

Ascite >6L >4L
PA bnigne si <3, grave si 3critres (RANSON biliaire grave si 5)
2- Score d'IMRIE modifi ou GLASGOW: comporte 8 critres tablis dans
les 48h d'hospitalisation: ge >55ans, leucocytes >15.000, glycmie
>10mmol/l, LDH>600UI/L (1.5n), Ure>16mmol/l, Calcmie<2mmol/l,
PaO
2
<60mmHg et albumine<32g/l (transaminases supprimes.)
3- Score d'OSBORN: bas sur celui d'IMRIE avec ASAT/ALAT >4norm et
en supprimant l'ge.
4- Score de BLAMEY: base sur celui d'OSBORN en supprimant les
transaminases.
5- Score d'AGARWAL: 5 critres tablis dans les 48h d'hospitalisation,
cardiaque (PA systolique<90mmHg et/ou pouls>130/mn), respiratoire
(dyspne et/ou PaO
2
<60mmHg), urinaire (diurse<50cc/h), biologique
(Calcmie<2mmol/l, Albumine<32g/l); il est compar au score RANSON
(1-33-5, 46-7 de RANSON.)
Si ces scores sont utiles, ils presentent de nombreux inconvenients: le
nombre lev de critres, l'influence du traitement sur ces variables, le
temps long de 48h et l'absence de validation pour la PA biliaire et non
alcoolique. C'est pour cela qu'ont t tablis:
2/ Scores clinico-biologiques non spcifiques:
6- Score APACHE II: comprend 12 variables valuant l'atteinte des 7
systmes physiologiques majeurs: temperature, PA moyenne, pouls,
F
R
, PaO
2
, pH artriel, natrmie, kalimie, cratininmie, hmatocrite et
GLASGOW coma score.
7- Score SAPS: comprend 14 variables: ge, temperature, PA, pouls, F
R
,
diurse, hmatocrite, leucocytose, glycmie, urmie, natrmie kalimie
basmie et GLASGOW coma score.
8- Score OSF: comprend 15 variables; cardiovasculaire (pouls54/mn,
PA moyenne<48mmHg, tachycardie ou FV, pH<7.24, PaO
2
<49mmHg)
respiratoire (F
R
5 ou 49/mn, PaCO
2
50mmHg, A-aDO
2
350mmHg,
ventilation assiste au 4
e
jr) rnale (diurse<479mg/24h, cratininmie
3.5mg/dl), hmatologique (leucocytose<1000, Plaquette20.000/mm
3
,
hmatocrite<20%) et neurologiques (GLASGOW coma score.)
Ces scores presentent tous une precision diangostique gale d'autant
plus marque pour la prediction des complications.
3/ Scores tomodensitomtriques:
9- score de RANSON et BALTHAZAR:
Stade A (0) pancras normal
Stade B (1) pancras augment de volume.
Stade C (2) inflammation du pancras et de la graisse
pripancratique.
Stade D (3) une collection pripancratique (coule de ncrose.)
Stade E (4) au moins 2 collections pripancratiques ou gaz au
sein de la collection

URGENCES
LA PANCRATITE AIGU

Dr BELLAL A

Cette classification ne prenant pas en compte la prsence de ncrose
pancratique, un score de ncrose lui a t adjoint
0 pas de ncrose parenchymateuse
2 ncrose < du parenchyme
4 ncrose du la du parenchyme
6 ncrose > du parenchyme
La somme des 2 scores varie de 0-10points, si <3, la mortalit =3% et la
morbidit =8%, si entre 7-10 la mortalit =17% et la morbidit =92%
4/ Evaluation biologique:
1- Marqueurs de la ncrose pancratique: notamment la mthalbumine,
l'activit ribonuclasique srique, le TAP (trypsinogen activation peptide
dans les urines >2nmol/l) qui est le plus spcifique et le plus sensible.
2- Marqueurs de la rponse inflammatoire: notamment la CRP (>300ng/l
ds la premire 24h ou >120ng/l aprs 72h permet de suspecter une
forme severe), l'interleukine 6.
5/ Evaluation clinique: le pronostic est li l'tat de choc, dyspne,
ncessit d'une ventilation assiste, syndrome occlusif, signes
pritonaux, hmorragie digestive, encephalopathie pancratique. Le
score pritonal est tabli selon l'aspect et la teneur en enzymes, de
plus, la prsence de plus de 20cc de liquide de lavage ou son aspect
fonc tmoignent d'une PA grave.
Les complications gnrales peuvent raliser un SDMV (syndrome de
dfaillance multiviscrale) avec atteinte 1/ rnale: insuffisance rnale, de
pronostic sombre, 2/ pulmonaire: pleursie souvent gauche, atlectasie,
voire SDRA si PA grave, 3/ cardiovasculaie: possibilit d'association d'un
IDM 4/ neuropsychique: encphalopathie pancratique prcoce (rare, entre
le 1
e
et 5
e
jour, se trduisant par une confusion, dsorientation, dysarthrie ou
agitation avec hallucination, d'volution cyclique avec rmission.) et
rtinopathie de PURTSCHER, 5/ sthatoncrose systmique (se traduit par des
nodules cutans et des lsions osseuses radiologiques) et 6/ choc septique
(infection systmique avec modification de la TA.)
Les complications locales sont de type 1/ Ncrose pancratique (se
traduisant par CRP>120mg/l, dont la prsence influe sur la morbidit)
2/ Faux kyste du pancras (c'est une cavit contenu liquidien et paroi
dpourvue de revtement pithlial, communiquant avec les canaux
pancratiques, se traduisant par une douleur avec vomissements,
amaigrissement, masse grossissant chaque pousse et persistance de
l'hyperamylasmie + hyperleucocytose, la radiologie permet de localiser le
kyste.) 3/ Infection des foyers de ncrose (apparat aprs 1-3smn, pouvant
entrainer un abcs intrapancratique ou de la loge ou s'tendre aux
espaces rtropritonaux et prirnaux, se traduisant par une fivre>38,
hyperleucocytose, thrombocytose>450.000, hmatocrite<35%, basmie
<4mmol/l, PaO
2
<60mmHg, PaCO
2
<30mmHg, la prsence de bulles de gaz
rare, traduit les anarobies.) 4/ Fistules, ncrose et perforation digestives
(souvent par diffusion de la ncrose, ralisant une paniculite fbrile
nodulaire non suppurative Sd de CHRISTIAN WEBER.) 5/ Hmorragies
(extriorises ou internes, parfois cataclysmiques, dues aux troubles de la
coagulation, ulcrations digestives ou l'atteinte de la paroi vasculaire.)
6/ Occlusion (secondaire aux stnoses organiques.) et 7/ insuffisance
pancratique avec hyperglycmie (complication prcoce par glucagon,
surtout dans les PA alcooliques.)

TRAITEMENT
BUT: traiter les symptmes puis l'tiologie et enfin les complications.
Traitement mdical non spcifique:
1- Dans les formes bnignes, l'hospitalisation se fait en unit de soins
courants o seront recueillis les paramtres cliniques et biologiques pour
tablir le score de RANSON. Dans les formes graves, elle se fera en unit
de soins intensifs voire de ranimation pour assurer une surveillance
active avec sonde urinaire, sonde nasogastrique, abord veineux central
et surveillance de la PVC et TA, ECG continu, gazomtrie, bilan
biologique /jr, chographie et TDM /smn.
2- Corriger l'hypovolmie avec maintient d'une hmatocrite>30% par
remplissage vasculaire avec drogues vasoactives si persistance du choc
3- Maintenir l'hmatose par oxygnothrapie, systmatique, voire intubation
et ventilation pression positive.
4- Maintenir la diurse (IRA voire atteinte tubulaire), par les diurtiques,
aprs correction de la volmie, sinon par hmodialyse.
5- Corriger le trouble mtabolique, surtout l'hypomagnsmie secondaire
l'hypocalcmie, elle repose sur le Ca
2+
ionis. L'hyperglycmie impose
l'insulinothrapie IV.
6- Lutter contre la douleur par les opiacs voire un bloc analgsique
cliaque ou une pridurale.
7- Maintenir l'quilibre nutritionnel: la mise au repos du pancras par le
jene est indique durant la phase aigu. La ralimentation, dans la PA
modre, se fait entre le 4
e
-7
e
jr (aprs disparition de la douleur, aprs
dosage de la lipasmie la veille.) Si le jene dpasse 5jr o que l'tat
initial le justifie, l'alimentation artificielle est entame, les besoins
nergtiques dpendent de la gravit de la PA et de la prsence de choc
septique et les besoins spcifiques incluent le glucose, lipides, AA, P,
Mg, Zn, H
3
CO
-
, vitamines A, E et C. La voie reste discute mais prfrer

la voie entrale (en site jjunal.)

Traitement mdical des complications:
1- Prvenir la sirinfection par antibioprophylaxie systmique, non
systmatique sauf si PA grave: Cefuroxime en IV1.5g4/jr jusqu'
normalisation de la CRP, sinon Ceftazidime 2g4/jr + Amikacine
7.5mg/kg2/jr + Mtronidazole 500mg4/jr durant 10jrs, ou Imipnem
500mgx3/jr dbut dans les 5jrs et poursuivi durant 10jrs.
2- Dcontaminer le tube digestif en associant Colistine, Emphotricine et
Norfloxacine.
3- Traiter la ncrose diffuse infecte par drainage percutan (associant
antibiothrapie adapte avec drainage) ou chirurgical (par ablation de
la ncrose avec drainage abdominal ou irrigation continue ou
laparostomie.)
4- Traiter la ncrose localise infecte (abcs) par drainage percutan si
collection individualise avec remaniement mineur, sinon chirurgical.
Modalits du drainage chirurgical:
- Voie d'abord: transpritonale antrieure ou rtropritonale
- Ncrosctomie, aussi complte que possible.
- Drainage: utiliser d'abord un drainage capillaire (sac de VON MIKULICZ)
pour assurer l'hmostase locale et viter les accidents d'ulcration
artrielle) puis systme d'irrigation continu.
- Aspiration digestive par sonde nasogastrique, rserve en cas de
vomissements, d'ilus ou de signes de gravit.

Traitement mdical spcifique:
1- Rduire la scrtion pancratique endocrine par apport de glucagon et
de calcitonine, peu efficaces.
2- Rduire la scrtion exocrine par la somatostatine (ACROTIDE

)
3- Prvenir les consquences viscrales du sepsis par un antagoniste du
PAF, institu 48-72hr aprs le dbut de la PA (LEXIPAFANT

)
4- Rduire la scrtion gastrique par les anti-H
2
ou les IPP, peu efficace

Traitement endoscopique: il s'agit de la place de la CPRE combine
la SE dans la PA biliaire, qui, ralise dans les premires 24h dans la
PA svre diminue les complications biliaires (angiocholite.) Cependant,
la SE doit tre rserve aux complications biliaires videntes sur le plan
clinique et doit tre prcoce.
Traitement chirurgical:
Methodes:
1- Pancratectomie rgle = exrse du parenchyme, abandonne.
2- Ncrosectomie avec drainage = exrse du tissu dvitalis en
respectant le parenchyme sain. Le drainage peut tre:
- Ferm par voie mdiane sus-ombilicale, dbridement + ncrosectomie
lavage puis drainage par des drains silastie double lumire.
- Ouvert: par voie sous-costale largie droite, dbridement avec
ncrosectomie, fermeture lche de la paroi sur un packing puis reprise
pour dbridement aprs 2-3jrs.
- Intermdiaire: par voie mdiane ou bi-sous-costale, ncrosectomie
puis drainage actif prolong par sac de MIKULICZ (risque de fistules
digestive =10-20%)
3- En fonction des complications:
1. Si perforation d'organe creux: rsection conomique (estomac) ou
rsection avec stomie (clon.)
2. Si stnose colique gauche: colectomie segmentaire.
3. Si PKP: l'indication opratoire se pose aprs 6smn d'volution, avec
un diamtre >6cm, en l'absence de rgression 2 TDM successives.
Par drainage percutan, traitement endoscopique ou chirurgical.
Indications:
1/ Les complications type perforation, fistule ou stnose sont discutes
au cas par cas, il faut s'acharner traiter les lsions responsables de
l'chec du traitement mdical (infection de ncrose et abcs.)
2/ La ncrose strile dgage une attitude non interventionnelle, le
drainage chirurgical n'est pas consensuel.
3/ La lithiase biliaire au cours de la PA relve de la chirurgie mais il faut
choisir le moment optimal si elle est prsum ou reconnue. Au mieux
par clioscopie avec exploration pr et perop de la VBP.
4/ La PA bnigne ne justifie pas une intervention chirurgicale. Alors
qu'en cas de PA grave, la priorit est donne au traitement.

CONCLUSION
Le pronostic de la PA dpend de sa svrit. La mortalit globale est
de 30% mais 80% des dcs surviennent sur des PA avec surinfection
de ncrose. Le traitement repose sur une stratgie mdicochirurgicale.













































































L'ulcre est anatomiquement une perte de substance localise de la paroi
gastroduodnale touchant la muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse.
L'ulcre est cliniquement un Sd douloureux pigastrique, rythm par les
repas, priodique dans l'anne et d'volution chronique avec rmission.
Il est trs frquent en Algrie.
Il est bnin mais peut tre grave par ses complications.
Le diagnostic a t rvolutionn par l'avnement de l'endoscopie.
Le traitement est mdical, la chirurgie n'est indique qu'en cas d'chec du
traitement mdical ou de complications.
Il survient surtout chez l'adulte jeune avec prdominance masculine.
Il est favoris par des facteurs type 1.prise d'anti-inflammatoires (AINS et
corticodes), 2.prise d'alcool, 3.stress et 4.reflux de sels biliaires.

PHYSIOPATHOLOGIE
L'tiologie reste inconnue mais l'ulcre duodnal incrimine l'hyperacidit
alors que le gastrique incrimine une dfaillance de la barrire de protection,
plurifactorielle mais surtout lie la prsence d'Hlicobacter pylori.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Sige: l'UD est plus frquent que l'UG. L'UD peut tre ant. ou post. Alors
que l'UG touche surtout l'antre, la petite courbure puis le corps gastrique.
Taille: variable, de 2mm l'ulcre gant.
Nombre: solitaire ou multiple.
Profondeur: superficiel (ne dpasse pas la sous-muqueuse) ou profond
(atteint la musculeuse.)

DIAGNOSTIC POSITIF
INTERROGATOIRE: rvle une douleur ulcreuse (1.type de crampe, 2.sige
pigastrique, 3.irradie aux hypochondres ou au dos, 4.rythme post-prandial
tardif, 5.volution chronique priodique dans l'anne avec rmission,
6.calme par le repos, la prise d'aliments et d'anti-acides.) avec/sans Sd
dyspeptique, vomissements, hmatmse, mlna et constipation.
EXAMEN CLINIQUE: pauvre, hormis une palpation profonde douloureuse.
EXAMENS RADIOLOGIQUES: La fibroscopie digestive haute est l'examen
cl, elle rvle l'ulcre, prcise ses caractristiques, recherche une lsion
associe (gastrite, sophagite) et affirme sa nature bnigne par biopsies
(systmatiques si UG.) Le TOGD permet une tude morphologique (niche
+ encoche spasmodique) et dynamique (dformation du bulbe en trfle.)
EXAMENS SPCIFIQUES: L'tude du chimisme gastrique permet l'tude de
la scrtion gastrique basale et aprs stimulation la pentagastrine et de
la gastrinmie basale et aprs test la scrtine (freinage de l'activit)
Cette preuve permet le diagnostic du Sd de ZOLLINGER ELLISON.

VOLUTION
L'volution sous traitement mdical est souvent favorable.
L'volution spontane se fait vers les complications type hmorragie,
perforation ou stnose.

TRAITEMENT
BUT: 1- calmer la douleur, 2- assurer la cicatrisation et 3- prvenir les
complications et rcidives.
MOYENS:
Traitement mdical
1/ Rgles hygino-dittiques: suppression du tabac, alcool, excitants.
2/ Anti-acides: Hydroxyde d'Al ou Mg: PHOSPHALUGEL

ou MAALOX

1h
aprs les repas.
3/ Antiscrtoires: Anti-H
2
type Cimtidine 200mg3 + 400mg au coucher
ou Ranitidine 300mg/jr en 1 prise aprs le dernier repas. Ou IPP type
Omprazole 20mg/jr.
4/ Cytoprotecteurs: Bismuth collodal et Sucralfate.
5/ Antibiotiques: Amoxicilline et FLAGYL

.
Schma: Omprazole durant 4smn et Amoxicilline+FLAGYL

durant 2smn
puis contrle par FDH (+ biopsie si UG), si chec: 2
e
cure de 4smn avec
contrle par FDH, si chec: 3
e
cure de 4smn sinon chirurgie.
Traitement chirurgical
BUT: en plus des buts communs, il vise 4-avoir le minimum de squelles
post-op et 5-rduire le taux de rcidives.
MOYENS:
Voie d'abord: mdiane sus-ombilicale (avantages: 1.agrandissable,
2.facile raliser, 3.offrant une bonne exposition et 4.non dnervante), la
bi-sous-costale est abandonne.
1/ Vagotomies: suppriment la commande vagale et dprime la commande
hormonale de la scrtion acide.
1- Vagotomie tronculaire bilatrale de DRAGSTEDT: 1.dissection de tout
l'sophage abdominal, et 2.section des 2 X, gauche en avant et droit
en arrire, leur origine hiatale et des filets surnumraires, surtout le
nerf criminel de GRASSI, entranant une dnervation de l'estomac et de
tous les viscres (complications: spasme pylorique, estomac de stase,
lithiase biliaire) imposant un geste de 3.drainage gastrique par
pyloroplastie, sinon par gastro-entro-anastomose.
Pyloroplastie sans rsection tissulaire:
1) Mthode de HEINEKE-MIKULICZ, la plus simple, incision longitudinale
antrieure antropylorobulbaire suture transversale par points spars.
2) Mthode de FINNEY, incision antrieure antropylorobulbaire en "fer
cheval" (U renvers) avec suture en 2 plans antrieur et postrieur
(inconvnients: risque de protrusion endoluminal du bord interne.)
3) Mthode de MOSCHEL-MURAT, incision antrieure antropylorobulbaire
en "Y" avec suture en "V" (inconvnients: agrandissement insuffisant.)
Pyloroplastie avec rsection tissulaire:
4) Mthode de JUDD, rsection ant. pylorique losangique emportant
l'ulcre avec suture transversale.
5) Variante de RICHARDSON et de HORSLEY, incision losangique prolonge
resp. au versant antral ou duodnal selon le sige de l'ulcre.
Gastro-entro-anastomose "GEA": gastrojjunale, postrieure, pr-
pyloriques et isopristaltiques.
Le geste se termine par 4.reconstitution simple de l'angle de HISS avec
5.suture des piliers du diaphragme.
2- Vagotomie slecti ve: 1.dissection de l'sophage, 2.section des nerfs
X en respectant les branches hpatobiliaires et intestinales, 3.drainage
par pyloroplastie ou GEA. Abandonne.
3- Vagotomie supraslecti ve: 1.dissection de l'sophage abdominal,
2.effondrement de la pars flacida, 3.dissection.section des X au dessus
de la patte d'oie (branches terminales) du nerf de LATARJET jusqu' la
rgion hiatale, entranant une dnervation du fundus et pargnant la
rgion antropylorique et les autres viscres (Avantages: pas de geste
de drainage, Inconvnients: difficile si obsit, risque de dvasculariser
la petite courbule.) 4.les tests perop vrifient le caractre complet de la
vagotomie: test de BURGE (stimulation lectrique du bas sophage
la recherche d'une pression intragastrique traduisant la dnervation
incomplte), test de GRASSI (perfusion IV de prostaglandines, recherche
via une lectrode pH intragastrique de zones pH<5), test au rouge
congo, plus simple (application endoscopique de RC colorant la
muqueuse dnerv en rouge et innerve en noir.)
4- Sromyotomie antrieure avec vagotomie postrieure de TEYLOR:
1.vagotomie tronculaire postrieure avec 2.section du X gauche dans la
paroi, par incision antrieure de la petite courbure et section de la
sreuse et musculeuse de l'angle cardiotubrositaire, suivant 15mm
de distance exactement la petite courbure, jusqu' la trifurcation de la
patte d'oie (avantages: rapide, facile chez l'obse, risque moindre de
dvasculariser la petite courbure et pas de geste de drainage.)
5- Vagotomie avec antrectomie: vagotomie tronculaire bilatrale avec
antrectomie, supprimant la commande nerveuse et hormonale, et
rtablissement de la continuit par anastomose gastro-duodnale ou
gastro-jjunale.
2/ Gastrectomies: principallement la gastrectomie partielle infrieure
des , ou sub-totale des , supprimant la commande hormonale,
1.emportant l'antre et une partie du fundus, parfois ulcrectomie. 2.Le
rtablissement de la continuit digestive par
Anastomose gastroduodnale: type PAN (termino-terminale bouche
infrieure) ou BILLROTH I (termino-terminale bouche suprieure et
queue de raquette infrieure.)
Anastomose gastrojjunale: type POLYA (termino-latrale bouche
totale), FINSTERER (termino-latrale bouche partielle) ou BILLROTH II
(latro-latrale.)
INDICATIONS:
1/ Traitement mdical, dans les ulcres duodnal et gastrique confirm
(anat-path) et non compliqus.
2/ Traitement chirurgical de l'ulcre duodnal: si 1.chec d'un traitement
mdical bien conduit (ulcre rsistant), 2.rechutes frquentes, 3.prsence
de maladie ncessitant un traitement anti-inflammatoire, 4.conditions
conomiques dfavorables et 5.survenue de complications.
Le choix de la mthode dpend de 1.l'exprience du chirurgien, 2.terrain
(ge, obsit, athrosclrose)
1) Vagotomie tronculaire bilatrale, plus simple et plus rapide, en urgence
si complication.
2) Vagotomie supraslective et mthode de TEYLOR sont indiqus dans
l'UD rsistant en 1
e
intention car rsultats fonctionnels trs suprieurs.
3) Vagotomie antrectomie, indiqu dans l'UD rcidivant.
RSULTATS:
- La mortalit varie selon le type de chirurgie, 0.3% pour la VTB, 0.5%
pour la VSS et TEYLOR, 1% pour la VA et 2% pour la gastrectomie.
- La morbidit est leve, reprsente par



URGENCES
LA MALADIE ULCREUSE

Dr BELLAL A




1/ Complications per-op: 1)plaie de l'sophage, 2)plaie de la rate et foie
gauche si vagotomie, 3)plaie de la VBP si gastrectomie.
2/ Complications post-op: surtout si VA (VSS et TEYLOR: taux ),
1)dumping Sd, 2)diarrhes (TVB) 3)anmie, 4) Sd du petit estomac, 5)Sd de
l'anse affrente, 6)reflux biliaire, 7)cancer sur moignon gastrique.
3/ Rcidives en 15-20ans: VA =1%, Gastrectomie =5%, VTB =20% et
VSS =30%.
Ces rsultats sont apprcis par la classification de VISICK
Stade I Parfait
Stade II Bons rsultats avec troubles intermitents imposant
rgime et/ou mdicaments
Stade III Troubles permanents imposant des mdicaments
Stade IV Rcidive ou Ncessit de chirurgie
3/ Traitement chirurgical de ulcre gastrique, d'indication plus large avec en
plus des indication de l'UD; 6.suspicion ou prsence de dysplasie de haut
grade.
Le choix de la mthode repose sur la classification de JOHNSEN
- Type I: ulcre antral gastrectomie partielle, si possible antrectomie
avec vagotomie associe
- Type II: ulcre multiple (gastroduodnal) antrectomie + VTB.
- Type III: ulcre prpylorique ulcrectomie + vagotomie (VSS ou TEYLOR)
car il se comporte comme l'ulcre duodnal.
- Si ulcre haut-situ (sous-cardiale et tubrositaire) gastrectomie totale,
sinon tenter une gastrectomie atypique ou ulcrectomie avec vagotomie.
RSULTATS:
- Mortalit leve, 1% si VA et 1-3% si G
Ces rsultats sont galement classs en 4 selon VISICK.

CONCLUSION
La maladie ulcreuse reste frquente et conomiquement lourde.
L'ulcre, surtout gastrique, doit tre pos par la clinique, affirm par
l'endoscopie et confirm par l'histologie.
Le traitement de l'ulcre est d'abord mdical. Le recours la chirurgie est
limit pour l'ulcre duodnal et plus large pour l'ulcre gastrique.















+





































































La perforation d'UGD est une complication frquente et grave, ralisant
une pritonite aigu.
- C'est une urgence chirurgicale (diagnostic prcoce et traitement urgent)
- Grave par la septicit et l'abondance de l'panchement et le dlai coul
entre la perforation et la mise en uvre du traitement.
- Frquente, 10-15% des UGD.
- Survient tout ge, surtout de 20-40ans avec prdominance masculine.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La perforation survient aprs franchissement de l'ulcre de la totalit de
l'paisseur de la paroi digestive, mettant en communication la lumire
digestive avec la cavit pritonale et ralisant une pritonite chimique
aseptique puis rapidement surinfecte aprs 6hr.
Sige: surtout duodnale (4/1) et souvent antrieur, unique ou multiple.
Taille: souvent minime (3-6mm) mais toujours plus large en endoluminal.
Berges: souples si l'ulcre est jeune, sclreuses s'il est ancien.
Epanchement: pneumopritoine avec panchement liquidien chimique
avant 6hr puis septique.
Types de perforation:
- P. pritoine libre: donne une pritonite aigu gnralise avec
panchement d'abord sus-msocolique qui descend ensuite le long de la
gouttire parito-colique droite vers la FID et le cul-de-sac de DOUGLAS.
- P. en pritoine cloisonn: c'est une perforation postrieure dans
l'arrire cavit des piploons.
Evolution: se fait vers la persistance de la brche alimentant la pritonite
ou vers l'obstruction spontane par un organe voisin (foie, piploon)

DIAGNOSTIC POSITIF
Perforation d'ulcre en pritoine libre prcoce (avant 6hr)
L'interrogatoire retrouve une douleur, matre symptme, dbut brutal,
atroce, en coup de poignard, de sige pigastrique ou l'HCD, irradiant
en arrire ou en bas vers la FID puis diffusant tout l'abdomen avec un
max pigastrique Les vomissements sont rares. Il prcise galement les
circonstances de survenue, les ATCD et la prise de mdicaments
gastrotoxiques.
L'examen peut retrouver un tat de choc transitoire (pleur, angoisse,
sueurs froides, tachycardie), la temprature est normale +++ avec une
contracture abdominale +++ (ventre de bois) douloureuse, permanente,
tonique, involontaire et invincible et un TR douloureux.
Le bilan radiologique se borne l'ASP qui rvle un pneumopritoine
(croissant gazeux inter-hpatodiaphragmatique souvent droite.)
Le bilan biologique d'urgence comprend une FNS, Gr-Rh, ure et
cratinine, glycmie et ionogramme.
Formes cliniques:
- Formes symptomatiques:
1/ F. attnue: de diagnostic radiologique.
2/ F. suraigu: ilus paralytique associ au Sd pritonal, ralisant un Sd
pritono-occlusif avec AEG, fivre et troubles hydrolectrolytiques.
- Formes trompeuses:
1/ F. appendiculaire: douleur max au niveau de la FID.
2/ F. thoracique: douleur sous-phrnique gauche avec polypne et hoquet
3/ F. occlusive: surtout chez le vieillard.
- Formes volutives:
1/ P. couverte: aprs un dbut brutal et bruyant, les signes s'estompent en
quelques heures avec douleur la dcompression.
2/ P. en pritoine cloisonn: donne une douleur avec contracture localise
l'pigastre, le TOGD (gastrografine) rvle la perforation. L'volution
se fait vers l'abcs sous-phrnique.
- Formes topographiques:
1/ P. duodnale: la plus frquente, surtout la face antrieure du bulbe.
2/ P. gastrique: surtout le pylore et la petite courbure.
- Formes itratives: Sd de ZOLLINGER ELLISSON, ulcre grave, rebelle,
multiple et rcidivant avec hyperscrtion acide et diarrhe motrice.
- Formes tiologiques:
1/ P. mdicamenteuse: agression par des mdicaments gastrotoxiques
(corticodes et AINS) d'un ulcre aigu ou ancien.
2/ P. d'ulcre peptique: chez les gastrectomiss.
3/ P. d'ulcre de stress: chez les malades de ranimation, ralise une
pritonite asthnique avec douleur modre et mtorisme abdominal,
de diagnostic souvent tardif d'o l'intrt des anti-H
2
chez ces malades.
- Formes associes: perforation avec hmorragie, imposant l'intervention
d'urgence.
Diagnostic diffrentiel: se pose avec
- Les affections mdicales: 1) crise hyperalgique d'ulcre.
2) affections basithoraciques droites. 3) IDM expression abdominale.
- Les affections chirurgicales:
4) pancratite aigu (amylasmie, amylasurie, cho, TDM)
5) occlusion intestinale aigu ventre plat.
6) infarctus ilomsentrique.
7) pritonite appendiculaire (max des signes au niveau de la FID)
8) pritonite biliaire (surtout aux ATCD biliaires avec subictre et un
max des signes au niveau de l'HCD, l'chographie pose le diagnotic)
9) perforation d'un cancer gastrique, du grle (typhode ou diverticule de
MECKEL) ou du sigmode (sigmodite.)

TRAITEMENT
BUT: triple 1- traiter la complication septique (pritonite), 2- traiter la
perforation et 3- traiter la maladie ulcreuse.
MTHODES:
Traitement mdical par mthode de TAYLOR
1/ Hospitalisation.
2/ Mise en condition: dite absolue, aspiration gastrique et ranimation
hydrolectrolytique.
3/ Traitement anti-ulcreux (anti-H
2
.)
Ce procd est maintenu durant 5-7jr jusqu' la reprise du transit, il
impose une surveillance stricte par des examens rpts (disparition
de la douleur et la contracture sans fivre ++), FNS et ionogramme.
Avantages: 1) vite la chirurgie chez des patients haut risque.
Inconvnients: 1) Risque d'erreur diagnostique avec d'autres Sd
pritonaux. 2) Ne traite ni l'ulcre, ni la cavit abdominale. 3) Expose
aux complications rsiduelles (abcs sous-phrnique)
Traitement chirurgical:
Modalit d'anesthsie: sous AG.
Voie d'abord: laparotomie mdiane.
Traitement conservateur: ne traite que la complication par 1/ Suture
simple avec/sans piplooplastie et 2/ Anti-H
2
.
Traitement radical: traite l'ulcre et la perforation
- Si UD:
1/ Vagotomie tronculaire bilatrale + drainage par gastro-entro-
anastomose ou pyloroplastie parfois la JUDD (rsection de l'ulcre.)
2/ Vagotomie hyperslective + suture de l'ulcre.
3/ Vagotomie tronculaire bilatrale + antrectomie.
4/ TAYLOR chirurgical: sromyotomie + vagotomie postrieure.
5/ Gastrectomie des : abondonne.
- Si UG:
1/ Gastrectomie.
2/ Rsection de l'ulcre + suture avec/sans vagotomie.
Toujours associer une toilette abdominale soigneuse avec drainage.
INDICATIONS:
Mthode de TAYLOR: 1- perforation vue tt (<6hr)
2- perforation distance d'un repas 3- certitude diagnostique.
4- patient haut risque opratoire. 5- ulcre perfor bouch.
Suture simple: 1- patient haut risque chirurgical, ncessitant
un geste simple et rapide. 2- P. mdicamenteuse inaugurale
Traitement radical: idal.
1/ UD chez le sujet jeune ventre propre: la toilette abdominale avant
la vagotomie prvient le risque infectieux. La VTB + pyloroplastie est
la plus utilise et la plus facile en urgence.
2/ UG: gastrectomie chez le sujet jeune avec 1- ulcre ancien, 2- P. avec
hmorragie, 3- doute sur la malignit de la lsion 4- remaniement local.
La rsection avec suture est indique chez les patients HRO
RSULTATS:
Mortalit =5-10%, elle augmente avec 1) l'ge, 2) les tares associes
et 3) le retard du traitement.
Morbidit:
1/ Complications gnrales post-op: embolie, infection urinaire
2/ Si mthode de TAYLOR: collection rsiduelle, abcs sous-phrnique.
3/ Si chirurgie: abcs parital, visceration, OIA, hmorragie post-op.
4/ Complications spcifiques: fistule digestive par lchage des sutures
et pritonite post-opratoire.

CONCLUSION
La perforation d'ulcre gastroduodnal est une complication svre.
La mthode de TAYLOR reste trs utile chez les patients HRO.
Le traitement chirurgical en 1 temps de la perforation et de l'ulcre
reste le traitement idal.






URGENCES
LA PERFORATION D'ULCRE GASTRODUODNAL

Dr BELLAL A






































































La stnose dfinit la gne l'vacuation du contenu gastrique
Frquente, elle complique 6-10% et est inaugurale dans 20% des UGD.
Touche surtout l'homme.

PHYSIOPATHOLOGIE
Il faut diffrentier la stnose inflammatoire de l'ulcre jeune, rversible
par dme pri-ulcreux et spasme pylorique de la stnose organique
de l'ulcre ancien par fibrose cicatricielle.
Elle induit des troubles mtaboliques type hypokalimie, hypochlormie et
alcalose mtabolique.

DIAGNOSTIC POSITIF
INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE: 2 phases
Phase de lutte: les 1.vomissements post-prandiaux sont le matre signe,
calmant la douleur pigastrique avec un examen souvent normal.
Phase d'atonie: les 1.vomissements post-prandiaux tardifs contiennent
des aliment ingrs 24-48hr auparavant avec l'examen, une 2.voussure
pigastrique et 3.clapotage jeun.
Les signes gnraux traduisent le retentissement de l'affection, type de
1.dshydratation (pli cutan), 2.amaigrissement et 3.asthnie.
EXAMENS RADIOLOGIQUES: confirment le diagnostic.
La fibroscopie digestive haute rvle 1.une stase gastrique avec 2.stnose
dont elle prcise le sige, le caractre franchissable, la prsence d'ulcre
et la nature par les biopsies (bnigne/maligne.)
Le transit sogastroduodnal rvle au dbut une 1.hyperkinsie antrale
avec 2.retard de la vidange, puis une 3.distension gastrique progressive
avec 4.dcalage de l'antre en bas et droite puis enfin un 1.estomac de
stase avec atonie, distension (estomac pelvien) et dfaut de vidange.
EXAMENS BIOLOGIQUES: prcisent le retentissement des vomissements
rpts. L'ionogramme sanguin rvle une hypokalimie, hyponatrmie,
hypochlormie avec alcalose mtabolique.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL: se pose avec 1) la S. d'origine cancreuse
(FDH avec biopsie), 2) la S. sur corps tranger (profil psychiatrique, type
phytobzoard), 3) la S. caustique (ATCD d'ingestion de produits caustiques)
4) la S. sur calcul biliaire du Sd de BOUVERET (fistule cholcystobulbaire),
5) le diaphragme muqueux de l'estomac et 6) la compression extrinsque
par une masse pancratique (PKP, cancer.)

VOLUTION
L'volution spontane d'une stnose inflammatoire se fait vers la fibrose
irrversible.
Sous traitement mdical, la pousse ulcreuse cde en mme temps que
l'dme et le spasme

TRAITEMENT
BUT: 1-corriger le dsordre mtabolique, 2-lever la gne l'vacuation et
assurer la vidange gastrique et 3-traiter la maladie ulcreuse.
METHODES:
Traitement mdical
1/ Dite absolue.
2/ Sonde gastrique avec aspiration.
3/ Anti-H
2
ou IPP.
4/ Rquilibration mtabolique: 1000cc de SG + 3000cc de SS + 30mEq de
chlorure de potassium.
Traitement chirurgical
Ulcre duodnal:
1/ Vagotomie hyperslective avec dilatation par bougie de HGAR jusqu' la
N18, introduite par voie nasogastrique ou gastrotomie.
2/ Vagotomie tronculaire bilatrale avec drainage (GEA ou pyloroplastie.)
3/ Vagotomie tronculaire bilatrale avec antrectomie.
4/ Gastro-entro-anastomose simple sans vagotomie.
Ulcre gastrique:
1/ Gastrectomie des
INDICATIONS:
UD:
1. le traitement mdical peut aboutir la rgression de la stnose si ulcre
rcent avec phnomnes inflammatoires important.
2. le traitement chirurgical est indiqu si ulcre ancien (fibrose) en prenant
la prcaution de vider l'estomac avant l'intervention (risque d'inhalation.)
1/ Si stnose rcente sans dilatation gastrique: VSH+calibrage par bougie
de HEGAR.
2/ Si chec du calibrage, vagotomie hyperslective avec pyloroplastie, sinon
vagotomie tronculaire bilatrale avec drainage.
3/ Si stnose serre avec distension atone chez le sujet en BEG: vagotomie
tronculaire bilatrale avec antrectomie
4/ Si stnose serre avec distension atone chez le sujet en mauvais tat
gnral, GEA sans vagotomie (car risque de gastroplgie.)
UG:
1/ Gastrectomie des , donnant d'excellents rsultats.
2/ Si ulcre haut situ, gastrectomie atypique (en gouttire.)
















URGENCES
LA STNOSE D'ORIGINE ULCREUSE

Dr BELLAL A






































































La lithiase biliaire (LB) se dfinit par la prsence de calculs dans les voies
biliaires.
C'est une affection frquente, touchant 10-20% des adultes.
C'est une affection souvent asymptomatique et longtemps tolre, son
diagnostic a t amlior par l'chographie. Cependant, elle peut se
compliquer d'affection parfois grave.
Le traitement repose sur l'abstention et la surveillance mais la prsence
de complications peut imposer la chirurgie, au mieux sous clioscopie.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La bile est un milieu aqueux form d'eau (85-95%), de substances prcipitantes
(cholestrol et pigments biliaires = bilirubine) et de substances solubilisantes
(sels ou acides biliaires et phospholipides, surtout lcithine.)
Les sels biliaires secrts dans la bile sont forms dans l'hpatocyte partir du
cholestrol (sels primaires), ils seront rabsorbs dans l'ilon terminal et regagnent
le foie par cycle entrohpatique pour tre resecrts dans la bile (sels secondaires)
Le maintient de la bile l'tat liquide est conditionn par l'quilibre entre substances
prcipitantes et solubilisantes. Donc par la [cholestrol], [pigments biliaires], [sels
biliaires], [lcithine] et du temps de sjour dans la vsicule biliaire (stase)

LITHIASE CHOLESTROLIQUE
PIDMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE
La plus frquente, 80% des cas.
C'est un calcul blanc jauntre, fait de cholestrol et radiotransparent.
Les facteurs de risques sont 1.l'ge (40-60ans, rarement avec 10ans), 2.le
sexe (prdominance fminine), 3.l'obsit (frquence2 si surpoids>20%)
4.facteurs hormonaux; stroprogestatifs (sursaturation en cholestrol +
hypomotilit vsiculaire), 5.facteurs alimentaires; alimentation riche en
glucides et lipides et pauvre en fibres, 6.les mdicaments hypolipmiants;
Clofibrate, contraceptifs oraux et Cholestiramine, 7.la grossesse (baisse
de scrtion des acides biliaires et hypomotilit vsiculaire), 8.certaines
affections digestives; rsection de l'ilon terminal, maladie de CROHN,
vagotomie tronculaire et gastrectomie, et 9.les facteurs gntiques.
LITHOGENSE
1/ Stade chimique de saturation de la bile: o la bile est sursature en
cholestrol par augmentation de la scrtion de cholestrol et/ou par
diminution de la concentration des substances solubilisantes.
2/ Stade physique de nuclation: prsence de cristaux microscopiques de
cholestrol.
3/ Stade de croissance: prsence de calculs macroscopiques par addition et
agglomration successives, favorise par l'hypotonie vsiculaire.

LITHIASE PIGMENTAIRE
PIDMIOLOGIE FACTEURS FAVORISANTS
Frquence =20%.
C'est un calcul vert noirtre, fait de bilirubinate de Ca
2+
et radiotransparent
Les facteurs prdisposant: 1.l'hmolyse chronique, 2.cirrhose alcoolique,
3.infections chroniques des voies biliaires (bactriennes ou parasitaires.)
LITHOGENSE
L'excs de bilirubine est limin sous forme non conjugue dans la bile,
favorisant sa prcipitation.

LITHIASE CALCIQUE
PIDMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE
C'est un calcul blanchtre et friable, fait de sels de Ca
2+
et radio-opaque.
Les facteurs de risques sont: 1.l'hyperparathyrodie.
LITHOGENSE
L'hypercalcmie induit l'augmentation de l'limination du Ca
2+
dans la bile,
favorisant sa prcipitation.





























URGENCES
LA LITHIASE BILIAIRE

Dr BELLAL A









































































CHIRURGIE PAR LAPAROTOMIE
BUTS:
1- Tuer et vacuer le parasite. 2- Traiter la cavit rsiduelle.
3- Eviter sinon traiter les complications (biliaires +++)
MODALITS D'ANESTHSIE: sous anesthsie gnrale
VOIES D'ABORD:
1/ L. sous-costale droite ++: offre un excellent jour sur le foie
2/ L. mdiane sus-ombilicale: offre un excellent jour sur le foie gauche et
la vsicule biliaire mais insuffisant dans les KHF postro-suprieurs
(segments VII et VIII)
3/ Thoracotomie droite (6
e
EICD): utilise dans le KH du poumon et des
segments VII et VIII du foie (dme.)
4/ Thoraco-phrno-laparotomie: abandonne car dlabrante.
EXPLORATION PEROPRATOIRE: permet d'apprcie le nombre, le sige et les
rapports vasculaires du kyste
1. explorer toute la cavit abdominale la recherche d'autres localisations.
2. mobiliser le foie aprs section des ligaments et palpation minutieuse.
3. vrifier la vsicule et les voies biliaires (lithiase, dilatation.)
4. chographie peropratoire.
PRCAUTIONS PEROPRATOIRES: protger la cavit abdominale par des
champs imbibs de parasiticide: H
2
O
2
10 volumes +++, SSH 20%,
ctrimide 0.5%, formol 2% (abandonn car risque de cholangite) et isoler
le foie pour viter le risque d'ecchinococcose secondaire.
TRAITEMENT DU KYSTE:
1- Ponction l'apex du kyste par trocart piston de LEUGEU (=15-20mm),
2- Aspiration du contenu.
3- Strilisation: injecter le parasiticide, laisser durant 10mn puis agrandir
l'orifice et vacuer le contenu par une cuillre soupe puis nettoyer le
prikyste par compresse imbibe de parasiticide.
RECHERCHE DE FISTULES BILIAIRES: par cholangiographie per-op (CPO par
voie trans-cystique si cholecystectomie associe ou via un drain de KEHR
"DDK" si choldocotomie associe) ou preuve au bleu de mthylne
(inject par ponction directe de la vsicule) aprs clampage de la VBP.
La prsence d'une fistule doit faire explorer la totalit des voies biliaires
car l'obtention d'une VBP libre est une imprative de la chirurgie du KHF.
TRAITEMENT DU PRIKYSTE: 2 mthodes
CONSERVATEUR:
Avantages: 1. ralisation facile + 2. risque opraotire immdiat moindre
Inconvenients: 1. risque de complications biliaires et infectieuses
1/ Rsection du dme saillant de NABIT-LAGROT = rsection de la partie
saillante du prikyste la surface hpatique au bistouri lectrique en
laissant 1mm de bordure + hmostase de la tranche de section par surjet
au fil rsorbable + drainage de la cavit par sonde double courant type
SALEM permettant l'irrigation-lavage
2/ Technique de GOINARD: base sur celle de NABIT avec piplooplastie
(comblement de la cavit par le grand piploon qui sera phagocyt et
rsorb) fix aux bords du prikyste
3/ Drainage interne kystojjunal sur anse monte en "Y"
4/ Marsupialisation = mise en contact avec l'extrieur, abandonne
5/ Technique de POSADAS: abandonne = fermeture simple de la cavit
sans drainage. Risque de collection purulente
6/ Technique de PAYET = capitonage par suture des parois adventicielles
7/ Technique de GUEDJ = tunnelisation enroulant les parois sur un drain
- ces 2 dernires techniques visent prvenir les complications lies la
persistance de la cavit rsiduelle
RADICAL:
Buts: 1. supprimer les complications lies la persistance du prikyste
et 2. diminuer les rcidives
Principe: rsection du prikyste
1/ Kystectomie totale, sans ouverture du kyste
2/ Prikystectomie totale kyste ouvert = rsection de tout le prikyste
au plan de clivage avec le parenchyme sain
3/ Prikystectomie partielle, laissant une pastille de prikyste au
voisinage des pdicules importants (veine porte ou sus-hpatique)
4/ Prikysto-rsection de TON-THANG = rsection par digitoclasie d'une
couronne de prikyste qui achve une rsection hpatique amorce par
le kyste lui-mme
5/ Hpatectomie rgle = rsection d'une partie du foie contenant le
prikyste, type segmentectomie ou lobectomie. Elle est de gravit
disproportionne pour un traitement d'une affection bnigne.
SURVEILLANCE POST-OPRATOIRE: en dehors de la surveillance habituelle de
tout opr de l'abdomen, il faut s'enqurir de l'volution des drainages:
- Drainage biliaire: quantit de bile
- Drainage de la cavit rsiduelle: recherche une fistule biliaire ou une
suppuration de la cavit rsiduelle.
TRAITEMENTPERCUTAN: Le risque de raction anaphylactique et de
dissmination ont longtemps contre-indiques ce type de traitement.
PRINCIPE: ponction aspiration alcoolisation percutane choguide par
de l'alcool lipiodol 95%.
TRAITEMENTPAR LAPAROSCOPIE
Avantages: baisse de la dure d'hospitalisation + baisse des possibilits

PATHOLOGIE GNRALE
KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

HYDATIDOSE = parasitose lente due Tnia Echinococcus granulosus
Endmique dans les zones d'levage de mouton (mditerrane, Afrique
de l'est, Amrique du sud)
Le traitement le plus efficace est chirurgical.

PARASITOLOGIE
TEG: ver plat segment de la classe des Cestodes, =1.5-6mm de long,
form d'un scolex (tte) et de 3 proglottis (anneaux contenant les ufs)
COMPOSITION DU KYSTE: form d'une membrane proligre
(germinative, souple 20), une cuticule (rsistante 1-
2mm membrane d'change avec l'hte) et une
adventice (prikyste ou pseudo-paroi parenchyme
fibros de l'hte) et contient un liquide hydatique rempli
de protoscolex (400.000/ml, trs antigniques) l'origine
du ver adulte (HD) ou d'autres kystes (HI)
CYCLE PARASITAIRE:
1- limination des ufs dans les selles du chien contamin (hte dfinitif)
2- ingestion d'herbe souilles d'ufs par le mouton (hte intermdiaire)
3- l'Homme est un hte intermdiaire "accidentel" en ingrant des lgumes
ou fruits souills: l'uf entour d'embryophore (coquille) rejoint l'intestin
o il se libre, traverse la muqueuse intestinale puis la circulation porte
pour s'arrter dans le foie ++ ou le poumon (autres organes rares)

PHYSIOPATHOLOGIE
la croissance du kyste hydatique est lente, il finit cependant par 1/ tirer les
pdicules portaux et sus-hpatiques et peut entraner 2/ la rupture d'un
canal biliaire (fistule biliokystique) ou plus exceptionnellement 3/ l'ouverture
d'un vaisseau important dans le kyste.

DIAGNOSTIC POSITIF (KHF NON COMPLIQU)
CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE: dbut insidieux avec 1. sensation de
pesanteur de l'HCD douleurs vagues, 2. troubles dyspeptiques mais
Jamais d'atteinte de l'tat gnral
EXAMEN PHYSIQUE: pauvre, peut rvler une tumfaction de l'HCD, lisse,
rgulire, indolore et mobile la respiration.
Il peut objectiver une hpatomgalie isole
FORMES CLINIQUES
Selon le sige: antrieur, postrieur (= signes rtropritonaux),
suprieur (= signes thoraciques), infrieur (rare = ictre avec syndrome
d'HTP par compression du pdicule hpatique), gauche (rare, simule une
tumeur de la queue qu pancras ou une splnomgalie) ou intrahpatique
(rare, de diagnostic trs difficile = hpatomgalie isole)
Selon le nombre: polykystose hpatique et/ou extrahpatique.
BIOLOGIE: 1/ FNS rvle une hyperosinophilie, 2/ VS normale (acclre
si KHF infect) 3/ La srologie hydatique confirme le diagnostic
RADIOLOGIE: 1/ L'CHOGRAPHIE HPATIQUE +++ = classification de GHORBI
Type I: masse anchogne, arrondie, uniloculaire
Type II: masse anchogne avec ddoublement parital localis
Type III: masse anchogne multivsiculaire en "nid d'abeille"
Type IV: masse htrogne prdominance solide (pseudotumorale)
Type V: masse htrogne en coquille avec cne d'ombre (calcifie)
2/ La TDM abdominale prcise les rapports du kyste avec le pdicule
hpatique

VOLUTION
Spontanment imprvisible, vers la calcification, la rupture, la
quiescence ou la rgression
Complications possibles type de
1. Compression biliaire
2. Compression veineuse: syndrome de BUDD-CHIARI (veines sus-
hpatiques) ou syndrome d'HTP (veine porte)
3. Fistule biliokystique: souvent torpide.
4. Fissuration dans le pritoine ou la plvre.
5. Rupture, spontane ou traumatique (effort, ponction)
- dans le pritoine, les bronches ou la plvre: l'origine de dissmination
parasitaire avec risque de choc anaphylactique
- dans la voie biliaire: l'origine d'angiocholite
- dans un organe creux (exceptionelle)
- dans un vaisseaux important (exceptionnelle): entrane une hmorragie
intrakystique

TRAITEMENT
MDICAL: peu efficace, bas sur les drivs benzimidazols: Albendazol
5mg/kg2/jr en cures de 28jrs.

CHIRURGICAL: seul traitement efficace +++.
Dr BELLAL A

de suites opratoires + diminution de l'incapacit socio-professionnelle.
PRINCIPE: ponction aspiration strilisation du kyste + rsection du
dme saillant piplooplastie.

INDICATIONS
Selon 1) le nombre de kystes, 2) le sige, 3) le stade volutif, 4) les
complications, surtout biliaires, et 5) l'exprience du chirurgien
1/ Abstention thraputique: en cas de KHF momifi (calcifi) ne dpassant
pas 5cm avec tests immunologiques , cependant, un contrle
chographique + srologie hydatique annuels s'imposent
2/ Traitement mdical: en cas de kyste jeune et/ou multiples et/ou
dissmins. Il est contre-indiqu en cas de gros kyste.
3/ Traitement laparoscopique: en cas de kyste jeune sans communication
biliaire avec une cavit affaisse
4/ Traitement percutan: si kyste compliqu composante liquidienne
prdominente. Il impose une surveillance stricte
5/ Traitement par laparotomie +++ = de rfrence, avec tendance largir
les indications du traitement radical (prikystectomie).
1. La marsupialisation, la technique de POSADAS et de PAYET ont t
abandonnes du fait du risque de complications
2. Le comblement piplooque est utile pour les kystes suprieurs qui ne se
drainent pas spontanment de faon dclive.
3. La rsection du dme saillant: en cas de kyste jeune, priphrique,
paroi souple et sans communication biliaire majeure. C'est le traitement
de routine dans les hopitaux peu quips et peu expriments.
4. La prikystectomie: est le traitement idal +++, si kyste priphrique
unique, multivsiculaire, prikyste pais et restant distance des
pdicules vasculaires importants
5. L'hpatectomie rgle: en cas de 1) kyste volumineux ou multiples,
2) groups dans un lobe
INDICATIONS PARTICULIRES:
1- Kyste priphrique (segment II, III et IV) dveloppement superficiel:
prikystectomie totale.
2- Kyste volumineux du lobe gauche: lobectomie gauche.
3- Kyste postro-suprieur (segments VII et VIII): abord et rsection difficile
chirurgie conservatrice type NABIT ou prikystectomie (risque de lsion
VCI ou VSH)
4- Kyste central: prikystojjunostomie (atteinte du pdicule glissonien.)
5- Kyste calcifi: si vivant (srologie +) prikystectomie, si mort: abstention
thrapeutique sauf si compression: prikystectomie.
6- Kyste de l'enfant: souvent jeune et superficiel: traitement conservateur.
7- Kyste hydatique du foie et poumon: la priorit est au poumon, craignant
la rupture peropratoire.
8- Kyste compliqu:
1/ Fistule biliaire: la coloration jaune brun du liquide aspir signe la
communication kysto-biliaire, qui peut exister mme si le contenu est
limpide. Elle est recherche par test au bleu de mthylne ou au mieux
par CPO. Les fistules de petit calibre sont aveugles par des points en
"X" au fil rsorption lente. Les fistules larges doivent faire rechercher
des vsicules filles dans la voie biliaire principale "VBP" qui seront
extraits par choldocotomie avec lavage et drainage:
- Drainage par DDK dont, parfois, la branche montante (laisse longue),
est mise dans le trajet fistuleux.
- Si la fistule est faite au dpend d'un gros canal (segmentaire ou
sectoriel), il faut pratiquer une dconnexion kystobiliaire (mise en place
d'un DDK directement travers l'orifice d'ouverture dans la cavit
kystique, la communication biliaire est referme autour du drain) ou une
technique de PERDOMO (introduction du DDK en trans-hpatique au
travers du parenchyme sain jusqu'au canal fistulis)
2/ Fistule bronchique: si fistule de petit calibre, il faut faire une rsection du
trajet fistuleux + suture du diaphragme + traitement du kyste, si elle est
de gros calibre, il faut faire une thoracotomie pour exrse pulmonaire.
3/ Rupture dans la VBP: suture partielle de la communication puis CPO, si
VBP libre; drainage trans-cystique ou par DDK, sinon dsobstruction
voire sphinctrotomie si oddite associe.
4/ Rupture intrapritonale: impose au moment de l'accident le traitement
du kyste avfec toilette pritonale par un parasiticide et distance,
traitement soit d'une ecchinococcose secondaire du pritoine par en
liminant tous les kystes, soit d'une pritonite biliaire (cholpritoine) en
extirpant ce qui reste du kyste avec drainage pritonal.
5/ Rupture dans un organe creux: sparation des viscres, exrse du
kyste et suture de la paroi en zone saine voire stomie d'amont.
RESULTATS
Mortalit opratoire de 5-13%
Complications post-op type hmorragie (rare, sauf si prikystectomie),
troubles hydro-lectrolytiques, angiocholite, oddite, ictre post-op
(obstruction de la VBP par des dbris kystiques migrants) et suppuration
de la cavit rsiduelle.
Rcidi ves: souvent dues des kystes passs inaperus, diffrentis
d'une vacuation incomplete aprs 6-12mois par la srologie qui se
ngative aprrs 2-3mois puis se repositive.

TRAITEMENTPROPHYLACTIQUE (PRVENTION)
3 niveaux
1) Sur le chien: loigner des abatoires
2) Sur le mouton par les mthodes d'levage moderne (parcage)
3) Sur l'homme par lavage correct des crudits, viction des chiens
errants et l'hygine individuelle.

CONCLUSION
Le KHF demeure un vritable problme de sant publique en zone
d'endmie, touchant 2/100 habitants au Maghreb.
Le traitement chirurgical est le seul traitement de gurison, la rsection
du dme saillant est largement ralise mais la prikystectomie reste le
traitement idal dont les indications tendent s'largir