Promoo da sade: viagem entre dois

paradigmas
1 SN iA TERRA FERRAZ
*
SUMRIO: 1. Introduo; 2. Evoluo do conceito de promoo da sade;
3. Concluso.
PALAVRAS-CHAVE: sade; doena; promoo da sade; preveno; para-
digma biotecnolgico; paradigma holstico.
Este artigo discute os paradigmas de promoo de sade, demonstrando sua
estreita ligao com o conceito de sade e doena. analisada a transio
do paradigma biotecnolgico at o holstico, chegando-se concluso de
que, dentro do novo paradigma da sade, a tendncia que as estratgias
sejam englobadas por setores mais abrangentes que o de sade propria-
mente dito.
Health promotion under a changing paradigm
This paper discusses health promotion paradigms, showing the close con-
nection between health promotion and the concept of health and disease. It
analyzes the transition from the biotechnological paradigm to the holistic
one, concluding that, under the changing paradigm, health strategies will be
covered by sectors which are wider than that of health itself.
1. Introduo
Existe uma grande confuso de interpretaes a respeito do conceito de pro-
moo da sade. Esta confuso, na opinio de alguns autores (Noack, 1987;
Terris, 1992), tem origem nas diferentes concepes das teorias e causas das
doenas e, obviamente, no conceito de sade delas derivado .
Mdica especialista em sade pblica, mestre em administrao de servios de sade pela Uni-
versidade de Montreal, Canad, e consultora em sade pblica.
RAP Rio dE JANEiRO n(2):49-60, MAR./AbR. 1998
Noack (1987) opina que os conceitos de doena, cuidados mdicos,
sade e promoo da sade no existem em um vazio sociocultural, institu-
cional e poltico. Ao contrrio, eles refletem os valores, crenas, conhecimen-
tos e prticas aceitas pelo conjunto da sociedade. Nos ltimos 100 anos, a
sade vem sendo definida mundialmente em termos de ausncia de doenas
em conseqncia do acmulo e do avano de uma imensa produo de co-
nhecimento mdico e tecnolgico que consolidou uma referncia paradigm-
tica biotecnolgica.
Um paradigma, segundo Kuhn (1968), se define como um conjunto de
conceitos que determina a legitimao do ponto de vista cientfico de situa-
es ou questes tericas formuladas no seio da sociedade. De acordo com a
teoria de Kuhn sobre a evoluo da cincia, as disciplinas cientficas passam
por estgios denominados de "cincia normal", na qual a comunidade cient-
fica aceita um paradigma particular (estgio paradigmtico), e estgios onde
os paradigmas esto se transformando ("estgio pr-normal", "crise" e "revo-
luo").
Ao considerar que assistimos a uma verdadeira crise paradigmtica da
sade, Noack (1987) observa que: "como inmeros autores analisam, esta-
mos assistindo ao incio de um movimento que caminha de um estgio da ci-
ncia biomdica normal para o estgio de uma perspectiva global, o
paradigma scio-ecolgico, que pode substituir o paradigma biolgico porm
de maneira integr-lo". Ele considera que enquanto a "promoo" da sade
est relacionada com os aspectos globais da comunidade, tendo maior expres-
sividade fora da prtica mdica, a "preveno" das doenas uma atividade
eminentemente mdica; principalmente onde indivduos de alto risco podem
ser identificados e colocados sob cuidados preventivos especiais.
Para Stachtchencko e Jenicek (1990), as noes de promoo da sade
e preveno das doenas esto de fato baseadas em paradigmas diferentes. A
preveno se baseia, a maior parte do tempo, sobre a concepo de risco ou
probabilidade de se tomar doente, e os estudos clnicos e as intervenes vi-
sam em geral a grupos restritos. Por outro lado, a noo de promoo da sa-
de se preocupa mais freqentemente com os mltiplos aspectos ligados a
estilos de vida, e os programas so baseados na educao que visa a mudan-
as de hbitos individuais como a reduo do uso de lcool e cigarro, o exer-
ccio, a mudana de alimentao, o controle do estresse etc. Sabemos,
porm, que do ponto de vista operacional bastante difcil separar estas duas
noes, principalmente nos pases subdesenvolvidos.
A incorporao da importncia do impacto das dimenses sociais, eco-
nmicas, polticas e culturais provocou a transformao do conceito de edu-
cao sanitria no de promoo de sade. A partir da segunda metade dos
anos 70, numerosos estudos norte-americanos favoreceram a elaborao da
autocrtica da educao sanitria baseada na noo psicossocial de mudan-
as de hbitos de vida individuais. Em conseqncia, houve uma progressiva
....... -_ .................. __ .... _-_ .................. -..... __................... -_ ................................. -......................... -......................... --_ ................. .
! 50 RAP 2/98
ampliao do conceito de educao sanitria que contribuiu para a transfor-
mao desta em uma nova viso de promoo de sade na Amrica do Norte.
Na realidade, assistimos na atualidade a uma crise paradigmtica que
se reflete em todas as reas do conhecimento humano. Alguns autores descre-
vem a emergncia de um novo paradigma, holstico (Capra, 1987; Weil,
1988; Crema, 1988; Negret, 1994) ou hologrfico (Wilber, 1990). No mbito
da medicina, esta transio de paradigma vem-se dando desde algumas dca-
das, com o questionamento do paradigma cartesiano biomdico (McKeown,
1996). O denominado paradigma scio-ecolgico (Hancock & Perkins, 1985;
Kickbusch, 1986) pressupe uma nova concepo de sade e, conseqente-
mente, de promoo da sade, na qual existe uma interao de dois aspectos
inter-relacionados, que Noack (1987) denomina estabilidade da sade e po-
tencial da sade. Enquanto a estabilidade da sade se refere ao equilbrio fsi-
co, psicolgico e social de um determinado grupo social ou indivduo, o
potencial de sade se refere capacidade destes grupos ou indivduos convi-
verem com as mudanas e o estresse do meio ambiente fsico e psicossocial.
O potencial de sade um aspecto subjetivo de difcil avaliao, enquanto a
estabilidade da sade pode ser avaliada por uma gama de indicadores clni-
cos, epidemiolgicos ou sociolgicos.
Analisaremos a seguir a evoluo do conceito de promoo da sade
em uma perspectiva histrica.
2. Evoluo do conceito de promoo da sade
Do ponto de vista histrico, a evoluo do conceito de promoo de sade
acompanha a prpria evoluo do conceito de sade-doena. Terris (1992)
destaca que a expresso promoo da sade foi utilizada pela primeira vez,
em 1945, pelo historiador mdico Henry Sigerist, que definiu quatro grandes
tarefas para a medicina:
T a promoo da sade;
T a preveno da doena;
T o restabelecimento do doente;
T a reabilitao.
Sigerist considerava que "a sade se promove quando se facilita um n-
vel de vida decente, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica, des-
canso e recreao" e defendia uma ao integrada entre estadistas e lderes
de trabalho, da indstria, da educao e dos mdicos. Decorridos cerca de 40
PROMOO dA SAdE: ViAGEM ENTRE Dois PARAdiGMAS 51
anos, estas mesmas recomendaes vieram a ser reiteradas pela Carta de Ot-
tawa em 1986, como veremos adiante.
Em 1820, na Esccia, William P. Alison, professor de jurisprudncia
mdica da Universidade de Edimburgo, j associava pobreza a doena, a par-
tir de suas observaes efetuadas nas epidemias de tifo e clera. Contradizen-
do a teoria dos mias mas, ele apontou a importncia de se corrigir o estado de
indigncia da populao para controlar as epidemias, o que foi posteriormen-
te aceito pela classe mdica. Na Frana, em 1826, Lois Ren Villerme, em
seus estudos sobre a mortalidade em diferentes setores de Paris, demonstrou
a relao entre pobreza e doena. Rudolf Virchow, na Alemanha, ao investi-
gar uma epidemia nos distritos industriais da Silsia em 1847, chegou con-
cluso de que as "causas da epidemia eram mais sociais que fsicas".
Finalmente, temos os estudos epidemiolgicos clssicos de John Snow sobre
o clera, demonstrando a interao entre causas especficas: hospedeiro e
meio ambiente (denominada rede de causalidade).
Nas primeiras dcadas do sculo XX, se desenvolveram na Europa os
conceitos de higiene social e medicina social. Terris (1992) chama de "segun-
da revoluo epidemiolgica" a incorporao da importncia dos fatores s-
cio-econmicos no s no mbito das doenas transmissveis como tambm
no das crnico-degenerativas. Em Viena, por exemplo, Ludwig Teleky decla-
rou a necessidade de se "investigar as relaes entre estado de sade de um
grupo populacional e suas condies de vida que esto condicionadas por sua
insero social". Na Inglaterra, John A. Ryle, o primeiro professor de medici-
na social na Universidade de Oxford, em 1943 afirmava que "a sade pblica
(. .. ) tem estado preocupada com as doenas transmissveis, suas causas, a dis-
tribuio e a preservao. A medicina social est interessada em todas as do-
enas prevalentes, incluindo a febre reumtica, a lcera pptica, as doenas
cardiovasculares, cncer, psiconeuroses, traumas acidentais, as quais tam-
bm tm suas epidemiologias e suas correlaes com as condies sociais e
ocupacionais e eventualmente devem ser consideradas em maior ou menor
grau prevenveis".
A influncia dos conhecimentos cientficos e valores da sociedade in-
glesa no campo da sade se fez sentir principalmente no Canad, com a
consagrao dos princpios de universalizao da assistncia mdica e da
importncia das aes de preveno e de promoo da sade na organizao
do sistema de sade. Marc Lalonde, eminente epidemilogo canadense, quan-
do ministro da Sade de seu pas, criticou o estabelecimento de prioridades a
partir somente das estatsticas de mortalidade que ele chama de "anos potenci-
almente perdidos". Ele analisou o desencanto do Canad com o fato de que a
universalizao da assistncia mdica no foi por si s a grande responsvel
pelo declnio dos indicadores de mortalidade infantil ou de esperana de vida,
pois as diferenas entre estes indicadores persistem conforme a insero soci-
al dos indivduos, independentemente do acesso universal aos servios de sa-
., h -. ., .......................... ., ................................. .
152 RAP 2/98
As conferncias de Ottawa e Ade/aide: da promoo da sade s
polticas pblicas favorveis sade
De uma perspectiva histrica, a realizao da I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade, em Ottawa, em 1986, patrocinada pela OMS, Ministrio
da Sade e Bem-Estar do Canad e Associao Canadense de Sade Pblica,
foi um marco fundamental. A Carta de Ottawa reconheceu como ''pr-requisi-
tos fundamentais para a sade, a paz, a educao, a habitao, o poder aquisiti-
vo, um ecossistema estvel, a conservao dos recursos naturais, a justia
social e a eqidade". A partir da se estabeleceu a definio mais amplamente
consagrada sobre a promoo da sade: o processo que confere s popula-
es os meios de assegurar um grande controle sobre sua prpria sade.
A Carta de Ottawa significou a ampliao da concepo de promoo de
sade, incorporando a importncia e o impacto das dimenses sociais, econmi-
cas, polticas e culturais sobre as condies de sade. Houve um reconhecimen-
to de que a promoo de sade no concerne exclusivamente ao setor sade,
mas, ao contrrio, constitui uma atividade eminentemente intersetorial. As estra-
tgias propostas pela Carta de Ottawa para atingir os objetivos propostos foram:
f) estabelecer polticas pblicas saudveis;
g) criar os meios favorveis;
h) reforar a ao comunitria;
i) desenvolver atitudes pessoais;
j) reorientar os servios de sade.
Um outro evento muito importante dentro da evoluo do conceito de
promoo de sade foi a 11 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade,
realizada em Adelaide (Austrlia) em 1988. Esta foi exclusivamente consagrada
pesquisa de meios para coordenar estratgias concretas de promoo de sade
segundo os preceitos da Carta de Ottawa, visando qualidade de vida atravs da
adoo de polticas pblicas favorveis sade (Hancock & Duhl, 1986). Esta
noo considera que os determinantes da sade e suas repercusses dependem
de uma ao integrada do conjunto de polticas pblicas (O'Neill, 1990).
Observa-se que nos pases do Hemisfrio Norte a evoluo de paradig-
mas vem sendo vivenciada de uma maneira muito mais evidente. Por um
lado, as pesquisas cientficas e a produo acadmica, principalmente nos
campos da fsica atmica, da engenharia gentica e da neurofisiologia, emba-
sam novas referncias tericas. Por outro, observa-se mesmo uma mudana
concreta de comportamento da sociedade, que questiona a medicina "ofi-
cial". Por exemplo, os inmeros processos por impercia mdica nos EUA co-
locam a classe mdica em uma situao bastante defensiva, influenciando
negativamente a relao mdico-paciente. Estima-se que atualmente cerca
................................................................ H. ........ ., ....... ..... " ... . ................................... ., ........... ., ........................... .
i 54 RAP 2/98
de 30% da populao canadense procuram algum tipo de tratamento alterna-
tivo (denominada por eles de "medicina doce") paralelamente ao tratamento
mdico-hospitalar. O direjto de morrer tambm uma questo polmica que
vem sendo debatida abertamente no seio da sociedade, criando jurisprudn-
cia. Os altos ndices de mortalidade por suicdio e violncia associados limi-
tao dos tratamentos quimioterpicos do cncer e da Aids vm colocando,
para os mdicos e demais profissionais de sade, a crescente preocupao
com a qualidade de vida dos pacientes.
Por outro lado, no campo da sade pblica, partindo da constatao de
que a concepo da sade calcada no modelo biomdico se mostrava impo-
tente para enfrentar os enormes desafios e problemas advindos do fenmeno
de urbanizao, como a exploso da violncia urbana nos pases desenvolvi-
dos, Hancock e Duhl (1986) conceberam um modelo de compreenso dos
mltiplos determinantes da sade, denominado ecossistema humano, segun-
do o qual a promoo da sade exige a cooperao de mltiplos setores inde-
pendentes dos servios de sade.
O fenmeno de envolvimento crescente da comunidade e da participa-
o progressiva dos municpios na formulao de polticas sociais deu nasci-
mento, na Amrica do Norte, concepo de cidades e comunidades saud-
veis. Passaremos em seguida a analisar esta concepo e seu significado em
termos de promoo de sade.
Municpios ou comunidades saudveis: uma evoluo de promoo
da sade baseada em um novo paradigma
A concepo de cidades saudveis surgiu como uma evoluo no interior do
movimento de promoo de sade na Amrica do Norte, que vinha fazendo,
desde a dcada de 70, a autocrtica do conceito de educao sanitria calca-
da nos conceitos psicossociais de mudana de comportamentos individuais.
Duhl e Hancock, em 1984, formularam idias precisas sobre o papel dos mu-
nicpios na promoo da sade, em termos de polticas pblicas favorveis
sade. Esses municpios foram denominados "cidades saudveis" (Ferraz,
1994).
A partir deste conceito, o escritrio da OMS/Europa em Copenhague
apoiou a elaborao de projetos em algumas cidades europias que se interes-
saram pela idia, como Rennes, Milo, Liege, Copenhague (Tsouros, 1990).
A OMS (1992) considera uma cidade saudvel aquela em que os dirigentes
municipais enfatizam a sade de seus cidados dentro de uma tica amplia-
da de qualidade de vida, de acordo com a proposta de promoo da sade re-
ferida na Carta de Ottawa. O movimento de cidades saudveis atualmente
um fenmeno que se difundiu em inmeras cidades da Europa e Amrica do
Norte, especialmente o Canad, com a formao de redes (networks) de cida-
................ __..... -..... __ ............ __ .... _-_ .... __ ................... -................................ __ ................... -.......................... __ ............................ .
PROMOO dA SAdE: ViAGEM ENTRE Dois PARAdiGMAS 55 i
des que adotaram sua concepo e desenvolveram projetos. Na Europa exis-
tem atualmente 18 redes de cidades saudveis, entre as quais a Rede de
Cidades Saudveis de Lngua Francesa, que uma das mais ativas, extrapo-
lando fronteiras e continentes com a participao de cidades da Europa, Ca-
nad (provncia de Quebec) e frica de lngua francesa.
Em termos operacionais, as atividades desenvolvidas por inmeros pro-
jetos de cidades saudveis nos pases desenvolvidos incluem resumidamente:
... aes centradas sobre o meio ambiente, sobretudo o saneamento de re-
gies carentes, o tratamento dos resduos slidos e a qualidade do ar;
... desenvolvimento de servios de sade dos distritos e regies carentes;
... aes de controle e de preveno de doenas especficas no cobertas pe-
los programas do sistema nacional de sade;
... promoo de modos de vida sadios - defesa de polticas de sade mais
saudveis -, o que significa promover a elaborao de polticas munici-
pais baseadas no econmico que produzam um impacto
potencial para a sade e a proteo das populaes.
Na Amrica Latina, esta concepo vem sendo difundida com dificulda-
de para a exata compreenso de seu significado e aplicao no campo da sa-
de pblica. Isto se deve a inmeros fatores, entre os quais se destaca o fato
de a cultura sanitria estar ainda referenciada no paradigma fragmentado e
biotecnolgico; que se traduz na estratgia de programas verticais. Ou seja, a
compreenso dos determinantes globais da sade ainda no foi incorporada
pelas prticas quotidianas de organizao dos servios de sade a ponto de
se criar uma nova cultura. Outros fatores apontados como desfavorveis so
os interesses poltico-eleitoreiros manipula dores e clientelistas e a instabilida-
de poltica principalmente municipal (Ferraz, 1993).
A Opas (1992) elaborou um documento informativo sobre o movimen-
to de municpios saudveis contextualizando-o dentro do novo paradigma da
. sade. Restrepo (1992), ao analisar as estratgias de promoo de sade na
Amrica Latina, considerou que: "o movimento de municpios saudveis que
est sendo gestado em alguns pases com o acompanhamento da Opas um
exemplo claro de espaos de trabalho em promoo de sade que conduzem
a novas formas de conceber e desenvolver aes de sade pblica".
Da Carta de Bogot, esboo de um novo marco referencial de
promoo de sade para a Amrica Latina, Agenda 21
Na Amrica Latina, vem ocorrendo um movimento progressivo de tentativa
de incorporao do conceito de promoo da sade nos moldes assinalados
___ __ _ ___ __ ___ .................. __ __ _ _ ___ o_ .................. ___ _ u __ ........... .
i 56 RAP 2/98
na Carta de Ottawa. Nesse sentido, a realizao da Conferncia de Promoo
de Sade, em 1993, em Bogot, sob os auspcios da Opas e do Ministrio da
Sade da Colmbia, constituiu um evento importante. Com a presena de
550 representantes de 21 pases pan-americanos, debateu-se sobre o signifi-
cado da promoo da sade na Amrica Latina e estabeleceram-se princpios,
estratgias e compromissos para o alcance da sade da populao da regio.
A Carta de Bogot intitulou-se Promoo de sade e igualdade e seu pre-
mbulo assinala que: "A promoo de sade na Amrica Latina busca a criao
de condies que garantam o bem-estar geral como propsito fundamental do
desenvolvimento, assumindo a relao mtua de determinao entre sade e
desenvolvimento" .
O programa de sade da Opas (1992) assinalou no documento de im-
plementao de estratgias de promoo de sade que: "existe uma tendn-
cia a reduzir problemas sanitrios sumamente complicados conduta do
indivduo, especialmente no que se refere conduta que implica riscos, como
beber, fumar e alimentar-se mal. Como se sabe, tem-se conseguido modificar
a forma de vida com medidas de interveno de conduta. Isso ajuda a expli-
car por que tantos programas de promoo de sade orientam suas estrat-
gias para a promoo de uma conduta sadia. Por outro lado, atingir a meta
de sade para todos em todos os pases, em especial nos pases em desenvol-
vimento, depende, como se assinala na Carta de Ottawa, da melhoria de con-
dies sociais tais como educao, habitao e salrios. Ademais, so estas
condies sociais que influem na modificao do estilo de vida. De fato, di-
fcil modificar a forma de vida quando faltam sistemas educativos completos
e adequados, a higiene pessoal no factvel nas casas que carecem de gua
encanada e difcil explicar uma dieta saudvel a pessoas que passam fome.
Em conseqncia, a promoo da sade deve visar promoo de condies
de vida saudvel; esta uma questo central que devem enfrentar os organis-
mos internacionais e nacionais que se ocupam da promoo da sade".
Restrepo (1992) expressa de maneira lcida essa nova viso de promo-
o de sade para a Amrica Latina, ao considerar que: "a promoo da sa-
de se refere sade dentro de um amplo contexto social e ecolgico como
uma estratgia que permite buscar um maior compromisso de todos para di-
minuir as desigualdades sociais e aumentar o bem-estar coletivo".
Porm, para a realidade latino-americana, resta o impasse do acmulo
de problemas que vo desde aos altos ndices de morbidade de doenas trans-
missveis, associados aos crescentes coeficientes de mortalidade por cncer e
Aids, passando pela violncia advinda da urbanizao catica associada aos
problemas sociais, como a fome, permeados pelas imensas desigualdades so-
ciais.
Sem pretenses de nos aprofundar, citamos a importncia atual do ape-
lo global deflagrado pela Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambien-
te e Desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro em 1992. O documento
0.0 0# 0 __ _ 0_ __ __ 0# __ ___ __
PROMOO dA SAdE: ViACjEM ENTRE Dois PARAdiGMAS 5 7
oficial desta conferncia, conhecido como Agenda 21 (1996), parte de um ex-
tenso diagnstico das desigualdades sociais e econmicas mundiais e suas re-
percusses para o planeta e seus habitantes. Aborda a dimenso da sade
dentro de uma lgica integradora de meio ambiente e desenvolvimento sus-
tentvel, enfatizando a importncia das estratgias de promoo da sade,
configurando, sem dvida, a grande agenda intersetorial da atualidade.
3. Concluso
Vimos que o conceito de promoo da sade evolui de acordo com o prprio
conceito de sade e, conseqentemente, de doena. Assistimos a uma mudan-
a paradigmtica global. No mbito da sade, a "crise da sade" aparece
como reflexo dos limites do paradigma cartesiano, fragmentado e biotecnol-
gico.
Estamos convivendo ao mesmo tempo com novos e antigos conceitos,
porm, conforme bem assinalou Noack (1987), o novo paradigma integra-
dor e no-excludente. Portanto, no campo operativo, faz-se necessrio com-
patibilizar e conviver ao mesmo tempo com o velho, abrindo espao para o
novo. Em termos da promoo da sade, isso significa continuar apoiando
aes preventivas e de controle de sade que esto afetas aos cuidados mdi-
cos e grupos de risco, abrindo espaos, concomitantemente, para novas inter-
venes de efetiva promoo de sade, intervenes estas intersetoriais, fora
do sistema de sade propriamente dito.
Se, por um lado, o relatrio Lalonde significou um avano em termos
do questionamento das limitaes do impacto da assistncia mdica sobre as
condies de sade, a Carta de Ottawa, por outro, consagrou um novo marco
conceitual no qual a promoo de sade considera que a sade ''vai mais
alm dos estilos de vida". Desde ento observa-se que novas estratgias e in-
tervenes vm sendo mundialmente experimentadas.
Em termos dessas novas estratgias de promoo de sade, a concep-
o de cidades saudveis vem significando na prtica a incorporao do novo
paradigma no campo da sade.
Entretanto, em termos do contexto mundial, a grande agenda interse-
torial da atualidade , sem sombra de dvida, influenciada pela Conferncia
das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Eco-92, e sua
respectiva Agenda 21. Apesar de pouco percebidos pelo setor sade, indiscuti-
velmente o apelo ecolgico e das questes relativas ao meio ambiente e a no-
o de desenvolvimento sustentvel so os portadores de uma nova
mensagem que integradora. Esta tende a apontar a direo das novas estra-
tgias que colocam a sade na sua verdadeira dimenso intersetorial, tendo
como eixo a qualidade de vida.
-..... ---.... __ ................... -..................................................................................................................................... __.............. " .. .
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